CHAPITRE PREMIER

HISTORIQUE DES FIÈVRES DE MALARIA

Los fièvres, que les anciens appelaient essentielles, pour les distinguer des maladies aiguës à détermination locale bien apparente, sont réduites dans la pyrétologie moderne à un petit nombre d’espèces : la fièvre paludéenne, la fièvre typhoïde, les typhus exanthématique et récurrent, la fièvre jaune, toutes maladies définies par leurs causes que l’on suppose être des poisons spécifiques. Quelques auteurs ajoutent à cette liste, sous le nom de fièvre simple continue ou fièvre climatique, une pyrexie variable dans ses symptômes, suivant les saisons et les climats (gastrique, bilieuse, ardente) et dépendant exclusivement, des influences météoriques.

Il a fallu plusieurs siècles d’observation et de discussion pour distinguer ces fièvres les unes des autres et les individualiser. L’historique de la malaria n’est autre chose que le récit de la lente et progressive séparation de cette maladie avec les autres fièvres essentielles et, notamment, avec la fièvre typhoïde. Nous essayerons de rendre compte des causes qui retardèrent ce résultat ; elles nous paraissent tenir en partie aux difficultés du sujet lui-même et, plus encore, à l’impuissance des méthodes qui furent appliquées successivement à son élude.

PYRÉTOLOGIE DES PAYS CHAUDS

La malaria, répandue autrefois dans toute l’Europe, comme elle l’est encore aujourd’hui dans les contrées méditerranéennes, constituait, avec la fièvre typhoïde, la grande et permanente endémie de notre continent. Les recrudescences épidémiques des deux maladies ont lieu chaque année dans la môme saison. Le type de la fièvre, intermittent dans l’une, continu dans l’autre, n’est plus qu’un caractère équivoque dans les cas nombreux où l’intermittente devient subcontinue, où la continue devient rémittente; parfois aussi les deux maladies, s’unissant chez un môme individu, produisent une pyrexie hybride dont les allures indécises devaient entretenir le doute.

Bien qu’aujourd’hui nous ayons une notion très précise de la spécificité étiologique de chacune de ces maladies, bien que leurs symptômes et leurs lésions nous aient été révélés par des méthodes perfectionnées, nous devons reconnaître que les questions soulevées par nos devanciers n’ont pas toutes reçu une solution satisfaisante; il ne sera donc pas sans utilité de remonter à l’origine de ces débats et de mesurer les efforts accomplis. Nous distinguerons dans cet historique quatre périodes.

I. — Période ancienne, d’Hippocrate à Torti : la médecine est purement clinique.

Hippocrate ( ;1). — Durant une longue série de siècles, la médecine ne connut les maladies que par leurs symptômes. D’après leur caractère le plus apparent, Hippocrate divisa les fièvres qu’il observait en Grèce en intermittentes et continues (auvayÉEç); mais, comme le fait remarquer son commentateur Bosquillon, il n’établissait point entre les deux ordres une démarcation absolue. Sans s’arrêter aux distinctions subtiles des mots, il désigne indifféremment sous le nom d’intermittentes ou sous le nom de continues les fièvres qui présentent des rémissions et exacerbations marquées. C’est parmi ces dernières que se rencontrent les maladies les plus aiguës, les plus considérables, les plus pénibles, les plus funestes. Toute lièvre continue qui prend un caractère franchement intermittent perd en même temps toute gravité.

Qu’étaient ces fièvres continues de la Grèce antique? Dans un

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commentaire bien connu, modèle de pénétration, de logique et de clarté, Littré établit que les fièvres décrites aux premier et troisième livres des Épidémies étaient identiques à celles que Maillot avait observées récemment en Algérie, et Twining au Bengale, et présentaient les caractères généraux des fièvres de malaria : marche rapide, intermissions et redoublements de la fièvre, gonflement de la rate, tension douloureuse des hypochondres, fréquence des phénomènes d’algidité succédant à la fièvre chaude.

Mais, pour d’autres lièvres, désignées sous les noms d’hémitritées et de tritéophyes, le tableau est différent. Elles s’annoncent d’une manière bénigne, avec une rémission peu sensible un jour et un paroxysme violent le lendemain; peu à peu les symptômes s’aggravent, et les redoublements deviennent obscurs. De toutes les fièvres, elles sont les plus longues et les plus graves; on y observe la diarrhée, le tympanisme, la douleur abdominale, la somnolence et le délire; elles laissent, à leur suite une grande émaciation. Galien considère cette fièvre comme composée d’une continue à exacerbations quotidiennes et d’une intermittente tierce, et s’élève avec force contre ceux qui la rangent dans la classe des intermittentes. Parmi les modernes, plusieurs auteurs, notamment Bosquillon et Murchison, y ont reconnu les traits de la fièvre entéromésentérique ou fièvre typhoïde.

Mercatus (2). — La question ne fit aucun progrès jusqu’à la fin du seizième siècle, époque à laquelle Mercatus, médecin des rois Philippe II et Philippe III, enseignait àValladolid la pure doctrine galénique. Dans le traité De febribus, les fièvres sont divisées en éphémères, hectiques, putrides et pestilentielles ou malignes. C’est dans le groupe des putrides que sont comprises les fièvres dont nous nous occupons. D’après la marche de la fièvre, elles sont divisées en continentes ou synoques (cuvo/ôç), qui ont une marche uniforme, sans périodicité appréciable; en continues ou synèques (auve/^ç), qui présentent des exacerbations el des rémissions à jours fixes, et en intermittentes. Toutes ces fièvres sont de même nature, en ce sens qu’elles dépendent d’une altération putride des humeurs.

Le grand mérite de Mercatus est d’avoir reconnu qu’au type intermittent sont fréquemment liés des accidents particuliers, soudains et graves, qu’il appelle pernicieux pour les distin-

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guer de ceux qu’on observe dans les autres fièvres, où la gravité s’établit graduellement et par des symptômes multiples. Alercatus croyait que la perniciosité est surtout liée au type tierce, et il distingue cinq catégories de tierces pernicieuses, suivant les altérations humorales dont elles procèdent. Le point de vue doctrinal prédomine tellement sur l’observation, que l’analyse de ces formes serait de médiocre intérêt; ce qu’on en peut dire de plus avantageux, c’est qu’elles ont servi d’ébauches aux descriptions beaucoup plus précises de Torti.

Torti (3). — Vers le milieu du dix-septième siècle, se répandit, d’abord en Espagne, puis en Italie, en France et enfin en Angleterre, l’usage du quinquina, qui fut non seulement un immense bienfait thérapeutique, mais amena aussi un notable progrès dans la pyrétologie. C’est, en effet, grâce à l’emploi de l’écorce du Pérou que R. Morton et Torti purent reconnaître que les fièvres dites essentielles n’étaient pas toutes de même nature, puisque les unes étaient traitées avantageusement par ce moyen et d’autres non.

Les fièvres justiciables du quinquina sont divisées par Torti en deux groupes, les intermittentes et la subconlinue.

Les intermittentes forment un groupe naturel, défini par le retour périodique d’accès séparés les uns des autres; elles ont, en outre, un deuxième caractère, bien mis en évidence par Mercatus, c’est d’être accompagnées parfois ( comitatœ ) de symptômes graves et particuliers, désignés sous le nom de pernicieux; ces accidents pernicieux peuvent être rapportés à sept formes principales :

i° La cholérique ou dysentérique; 2° l’hémorrhagique ou atrabilaire; cette forme, dit Torti, peut à la rigueur être confondue avec la première, parce que le fiux hépatique ou atrabilaire qui la caractérise n’est qu’une variété du flux dysentérique; 3° la cardiaque; 4° la diaphonique. Ces quatre formes sont dites colliquatives, parce qu’elles sont attribuées à l’étal de dilution ou de colliquation des humeurs;

5° La syncopale; 6° l’algide; 7° la léthargique. Ces trois formes sont appelées coagulatives, parce qu’elles sont attribuées à l’épaississement ou concrétion des humeurs.

Torti déclare s’être borné à la description des formes qu’il a observées lui-même et qu’il considère comme usuelles; c’est pour cette raison qu’il a négligé de parler d’un certain nombre

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d’accidents rares mentionnés par Mercalus ( pern . ob aliquoil accidens quod succrescit). Celle omission est peu regrettable, car c’est précisément à ce caractère d’observation personnelle que la description des fièvres pernicieuses de Torti doit la vigueur et la précision qui en ont fait la célébrité.

La subintrante ou subcontinue est une fièvre périodique dont les accès ne sont plus séparés par des intermissions complètes; chaque accès débute avant que le précédent soit terminé, de telle sorte que la lièvre est réellement continue, mais présente des rémissions et exacerbations à jours fixes.

Elle ne comprend qu’une seule espèce, bien qu’elle soit très fréquente et protéiforme dans ses manifestations; elle est souvent grave et sa léthalité n’est pas moindre que celle des fièvres intermittentes; mais, en général, la gravité lui vient, non d’un seul symptôme, mais de plusieurs symptômes dont aucun ne prédomine, et qui sont communs à toutes les fièvres continues malignes (parotides, furoncles, eschares, angines à croûte blanche, etc.) ; c’est pourquoi Torti l’appelle subcontinua maligna ou solitaria.

Dans cette excellente description de la fièvre subconlinue maligne, il est facile de reconnaître les traits de notre rémittente paludéenne typhoïde. La lecture des observations rapportées au livre IV peut cependant laisser quelques doutes sur la légitimité du diagnostic dans certains cas : les observations XII, XIV, XV, par exemple, où les exacerbations sont tout à fait obscures et où les accidents pernicieux ne sont pas notés, ne sont-elles pas de véritables fièvres typhoïdes, guéries spontanément pendant l’usage du quinquina?

La difficulté du diagnostic différentiel entre ces fièvres subcontinues et les continues n’avait pas échappé à Torti, et il eut le mérite d’en poser très nettement le problème dans sa théorie de la fièvre proportionnée.

Nous rappellerons ici en quelques mots la signification donnée par Torti à cette dénomination dont il a été fait et dont il sera fait encore une large application dans notre ouvrage.

Il appelle proportionnées des fièvres hybrides composées d’une fièvre périodique subintrante et d’une continue rémittente. Torti n’imagine pas que cette fièvre continue, surajoutée à la fièvre périodique, puisse être produite par quelque poi-

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son venu du dehors et joignant ses effets à ceux du poison paludéen; une pareille notion est étrangère à la pathologie humorale. La cause matérielle de la fièvre continue est supposée se développer dans l’économie elle-même : lorsque, dans une fièvre intermittente, les accès deviennent subintrants, le sang se charge, à chaque nouvel accès, d’une certaine quantité de ferment fébrile qui n’a pas subi la coclion et n’a pu être éliminé par les crises; alors, par suite de l’altération du sang, se développe une fièvre secondaire, continue, qui se surajoute à la fièvre intermittente et en obscurcit plus ou moins les rémissions.

Ayant remarqué que ces pyrexies, très communes à Modènc, étaient les unes curables par l’écorce du Pérou, et les autres non, Torti jugea que les deux éléments morbides devaient être associés, suivant les cas, en 'proportion variable. Lorsque la périodicité est le caractère prédominant et essentiel, le quinquina réussit bien ; lorsque au contraire l’élément continu prédomine, le quinquina est sans effet. Torti fait la remarque intéressante que les fièvres proportionnées qui régnent en hiver (ce sont les plus nombreuses) tiennent beaucoup plus de la nature des continues, tandis que les proportionnées qui régnent en été et en automne tiennent plutôt de la nature des subintrantes et sont curables par le quinquina. La lecture des observations rapportées au livre V, chapitre iv nous fait penser que ces proportionnées non curables étaient ou bien des lièvres typhoïdes pures (obs. I), ou bien des fièvres typhoïdes compliquées de malaria (obs. III), ou bien des fièvres symptomatiques de lésions organiques avec élément palustre douteux (obs. II et IV). La prédominance des proportionnées curables en été a peut-être son explication dans le fait que les fièvres paludéennes sont bien plus saisonnières que la fièvre typhoïde. On conçoit que le problème posé par le médecin de Modène ne pouvait être résolu à une époque où la fièvre typhoïde était complètement inconnue. L’épreuve thérapeutique du quinquina n’était pas un critérium infaillible, parce que la fièvre paludéenne ne guérit pas toujours par ce moyen et que la fièvre typhoïde guérit souvent, même avec ce moyen.

Malgré les obscurités que nous avons dû relever, la division des fièvres à quinquina de Torti est restée à bon droit classique; le cadre en est excellent et comprend à peu près tout

Historique des fièvres de malaria.

ce que nous embrassons aujourd’hui sous le nom de fièvres paludéennes. 11 est assurément remarquable que l’observation clinique, telle qu’on la pratiquait au dix-septième siècle, c’està-dire sans thermomètre, sans plessimétrie, sans examen microscopique du sang, sans examen chimique des urines, ne s’appuyant sur aucune notion anatomo-pathologique ni étiologique, trompée au contraire par la décevante physiologie pathologique de la doctrine humorale, ait réussi à dessiner et à délimiter d’un trait aussi sûr une pyrexie multiple dans ses aspects comme est la fièvre paludéenne.