C. Fréquence «le l’hépatite clic* les dysentériques

Celte question n’est pas moins intéressante que la précédente, parce qu’elle nous amène à apprécier l’importance de ces causes, pour nous secondaires, auxquelles la plupart des auteurs ont attribué un rôle prépondérant dans l’étiologie des abcès du foie. La mesure la plus exacte qu’on puisse donner de l’importance de chacune de ces causes est, en effet, le taux auquel s’élève sous son influence la fréquence des abcès dans la dysenterie.

Les données utilisables pour une pareille détermination ne sont pas nombreuses. Généralement les statistiques se bornent à indiquer, pour un lieu et une période d’années déterminés, • la fréquence relative ou absolue de la dysenterie et de l’hépatite. Mais comme la dénomination d’hépatite, ainsi que nous l’avons vu, s’applique souvent à des objets différents de l’hépatite dysentérique, et comme, d’autre part, les abcès secondaires sont souvent méconnus pendant la vie et ne sont pas toujours recherchés après la mort, il est présumable que ces statistiques donnent des chiffres ou trop forts ou trop faibles. On ne peut donc avoir une conliance absolue que dans les données obtenues par des recherches nécroscopiques entreprises spécialement dans le but de déterminer la fréquence de la complication hépatique chez les dysentériques. Nous ne ferons usage, autant que possible, que de ces dernières.

Parmi les causes secondes étudiées au chapitre I, il en est qui sont accidentelles ou qui consistent en infractions à l’hygiène individuelle, et dont les effets, pour cette raison, échappent à toute appréciation numérique; tels sont : le refroidissement du corps, les écarts de régime, l’alcoolisme, les médications inopportunes, le traumatisme, enfin les privations, les peines morales et les fatigues physiques lorsqu’elles ne résultent pas de faits de guerre. Nous ne pourrons nous occuper ici que des causes d’ordre plus général, s’exerçant sur une région géographique ou sur un groupe de population, telles que les influences tropicales, endémiques et épidémiques, la race et l’acclimatement.

1° Influence de la température, — Les hautes températures

288 ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE.

favorisent, comme nous l’avons montré en étudiant les causes de la dysenterie, le développement des germes de cette maladie, et déplus modifient leurs propriétés pathologiques dans le sens de la gravité et de la chronicité. Un autre effet de la chaleur est d’augmenter la fréquence proportionnelle des ahcès du foie; ou peut s’en convaincre en comparant entre elles les fortes endémies tropicales (Sénégal, Martinique, Inde anglaise), l’endémie algérienne et l’endémie noslras, dans des conditions similaires, c’est-à-dire à l’état de paix.

Dutroulau relève à l’hôpital de Saint-Pierre (Martinique), pour la période 1846-51 , 347 décès par dysenterie, 70 décès par hépatite; à l’hôpital de Saint-Louis (Sénégal), pour la période 1853-58, 186 décès par dysenterie et 30 décès par hépatite. Le rapport de la mortalité serait donc pour ces deux colonies exprimé par 1/4,0 el 1/0.

Ces chiffres ne donnent qu’une valeur approximative du rapport de fréquence de l’hépatite chez les sujets morts de dysenterie, parce qu’il n’est pas spécifié si tous les sujets morts d’hépatite étaient atteints de dysenterie, ni si parmi les dysentériques quelques-uns n’étaient point porteurs d’abcès du foie.

Pour l’Inde les documents sont plus précis; nous les empruntons à Woodward :

Waring (Madras), dans

259 aut. de dys

. compte 69

Moore (Bombay), —

Macpherson (Calcutta)

Marshall (Ceylan), dans

Le rapport moyen résultant de ces statistiques est un quart environ.

Morehead donne les chiffres suivants :

A Calcutta, sur 160 aut. de dys., on a rencontré 21 fois l’abcès du foie.

A Madras,

A Bombay,

Le rapport de ces deux nombres est d’un cinquième environ. La proportion numérique des abcès du foie chez les dysen-

FRÉQUENCE DE L’HÉPATITE CHEZ LES DYSENTÉRIQUES

tériques paraît donc cire d'un quart à un cinquième dans les endémies tropicales fortes.

Pour l’Algérie, à l’époque actuelle et en temps de paix, nous ne possédons pas de statistique exacte; mais les tables de mortalité des hôpitaux dç la Galle, Philippeville et Bougie, citées plus haut, donnent le rapport d’un sixième, qui ne doit pas s’éloigner beaucoup de la vérité, puisque, d’après notre observation personnelle, les abcès du foie, dans la province de Conslantine, sont 14 fois sur 18 liés à la dysenterie.

Il serait difficile d’apprécier par un chiffre même approximatif la fréquence des abcès du foie dans la dysenterie en Europe. Des recherches entreprises à ce sujet donneraient probablement des résultats très dissemblables pour la dysenterie sporadique cl pour l’épidémique. Dans la dysenterie sporadique, ordinairement chronique, l’hépatite ne paraît pas très rare, si l’on en juge par les observations assez nombreuses disséminées dans la littérature. Peut-être trouveraiton une proportion plus forte qu’on ne le croit généralement, si l’on prenait le soin de consulter les registres d’autopsies des grands hôpitaux pour une période de quelques années, comme l’ont fait Bristowe à l’hôpital Saint-Thomas de Londres (4 abcès chez 32 sujets atteints de dysenterie, soit 1/8), et Gliïck à l’hôpital de Bukarest (16 cas d’abcès dans 151 autopsies de dysentériques, soit 1/9).

Les variations dues à l’influence de la chaleur paraissent donc être comprises entre 1/4 et 1/9.

2° Influence des conditions endémiques spéciales. — Indépendamment de la chaleur, il est d’autres conditions climatériques, propres à certaines localités, qui modifient également les propriétés du poison dysentérique. Ces conditions, sur lesquelles Dutroulau a justement appelé l’attention, échappent jusqu’à présent à toute analyse, mais elles se manifestent, par les résultats.

On peut mettre en évidence ce facteur inconnu, en comparant entre elles diverses endémies, à l’état de paix, situées à peu près sous la même latitude, telles que sont la Gochinchine, la Guyane, la Réunion et Taïli.

Nous avons fait plus haut des réserves au sujeL de l’opinion souvent exprimée que les abcès du foie sont rares en Gocbinchine-. En réalité la fréquence proportionnelle des abcès dans

KELSCIl et KIENE1I. 19

290 ÉTIOLOGIE ET PATIIOGÉNIE.

la dysenterie paraît être un peu plus faible pour cette colonie que pour l’Inde et les Antilles. Julien rencontre 8 fois l’hépatite suppurée sur 108 autopsies de dysentériques, et Bourgarel, 7 fois sur 22. En réunissant les chiffres donnés par ces deux observateurs, on trouve un rapport de 1/9 environ, qui ne peut cependant être considéré comme définitif, parce que les séries sont très faibles.

Les résultats si dissemblables, auxquels on arrive en consultant, d’une part les statistiques générales de mortalité, et d’autre part les recherches nécroscopiques directes, ne permettent pas d’accepter pour la Guyane le rapport de 1/34, cité plus haut d’après Dutroulau, comme exprimant la fréquence proportionnelle des abcès hépatiques chez les dysentériques dans cette colonie. Mais le témoignage des médecins qui ont séjourné dans nos diverses colonies, constate trop unanimement pour qu’on en puisse douter, la gradation décroissante de l’endémie dysentérico-hépatique en Cochinchine, à la Guyane, à la Réunion et à Taïti, c’est-à-dire dans des climats peu différents au point de vue de la température moyenne.

Peut-être aussi une enquête, dont les éléments manquent actuellement, trouverait-elle en Europe des foyers endémiques d’inégale intensité, car les chiffres cités plus haut, d’après Bristowe et Glück, pour Londres et pour Bukarest, paraissent trop élevés pour exprimer la fréquence moyenne des abcès dysentériques dans nos climats.

3° Influence de V acclimatement. — Cette question et la suivante ont été l’objet, dans le chapitre I de ce livre, d’un examen assez détaillé pour qu’il nous suffise d’en rappeler les conclusions. Désignant par acclimatement les modifications qui s’établissent dans l’organisme humain sous l’influence deg changements de climat, nous avons distingué trois cas : la prolongation du séjour de l’Européen dans les pays chauds, l’arrivée récente dans les colonies et le retour dans la mère patrie.

Anncsley disait que la dysenterie hépatique est la forme de la dysentérie propre aux anciens résidents. Il y a une part de vérité dans cette proposition, qui ne doit cependant pas être prise à la lettre. Nous avons vu que l’ancienneté de la résidence augmente, en effet, les chances du dysentérique à contracter l’hépatite suppurée, et que Thévenot avait donné une appréciation numérique de ces chances, déduite, il est vrai, d’un petit

FRÉQUENCE DE L’HÉPATITE CHEZ LES DYSENTÉRIQUES! 291

nombre de cas, en constatant que le rapport des décès par hépatite à l’effectif des troupes au Sénégal était comme 1/3200 pour les hommes récemment arrivés au Sénégal (deux à dix huit mois), et comme 1/2200 pour les hommes ayant de deux à sept ans de séjour. .

La prédisposition résultant de l’arrivée récente aux colonies ou du retour récent en Europe ne peut être évaluée numériquement, mais nous avons montré que ces deux circonstances sont fréquemment l’occasion du développement de l’hépatite chez les dysentériques, et nous en avons donné des exemples.

4° Influence de la race. — Les races indigènes, dans les foyers endémiques de la dysenterie, paraissent jouir, à l’égard de celte maladie, d’une immunité comparable à celle des sujets vaccinés à l’égard de la variole, mais plus faible et plus précaire. La dysenterie est chez elles un peu moins fréquente que chez l’Européen, moins grave en général et, surtout, moins souvent compliquée d’abcès du foie.

Chez les soldats noirs du Sénégal, au temps de Thévenot, la dysenterie causait 1 /5 des décès, tandis qu’elle complaitpour 3/5 dans la mortalité générale des Européens ; quant aux abcès du foie, Thévenot les déclare très rares.

D’après les relevés de Morehead, à l’hôpital européen et à l’hôpital indien de Bombay, les décès par dysenterie et par hépatite seraient représentés dans la mortalité générale des deux groupes de population par les chiffres suivants :

D’où l’on pourrait conclure, avec toutes les réserves nécessitées par ce mode de supputation, que chez la race indienne à Bombay, la dysenterie est un peu moins commune ou moins grave que chez les Européens, et que surtout les abcès du foie y sont beaucoup plus rares, opinion partagée par plusieurs notabilités médicales des Indes, Annesley, Twining, B. Martin et autres.

Le privilège acquis à la race consisterait donc en ce qu’elle est affranchie de la complication hépatique, plutôt que de la

Décès par dysenterie rapportés

à la mortalité générale.

Décès par hépatite rapportés

à la mortalité générale.

Hôpital européen. 24,1 pour 100

Hôpital indien. . . 21,8 —

7,8 pour 100

ÉTIOLOGIE ET l'ATHOGÉNIE.

dysenterie elle-même. Ce privilège est d’ailleurs précaire; l’alcoolisme, le changement de climat suffisent à en annihiler les effets. On a remarqué, en effet, que l’indigène n’en conserve pas le bénéfice, lorsqu’il quitte le sol de sa patrie, lorsqu’il prend des habitudes nouvelles sous un ciel nouveau, alors même que son déplacement s’effectue dans les limites des régions tropicales. C’est ainsi que les soldats noirs recrutés en Afrique, et transportés à Mayotte, aux Antilles françaises, à la Jamaïque, à Gibraltar ont souvent fourni plus d’abcès du foie que les troupes européennes partageant leurs garnisons.

5° Influences épidémiques. — Les causes qui déterminent l’expansion épidémique de la dysenterie n’influent pas dans la même mesure sur la fréquence des abcès du foie.

Bien que la dysenterie sporadique et chronique de nos climats ait un coefficient hépatique assez élevé, il est bien reconnu que la complication hépatique est très rare dans les épidémies saisonnières qui apparaissent chaque été sur divers points de noLre territoire. Elle n’est pas mentionnée dans les épidémies décrites par Thomas, Guéretin, Masselot et Follet, etc. On a souvent cité les résultats négatifs obtenus par Baly, à la prison de Milbank (aucun abcès sur plusieurs centaines de cas de dysenterie?) et par Finger à l’hôpital de Prague (aucun abcès sur 381 cas de dysenterie). En Algérie, où cependant les abcès du foie sont plus communs, nous n’avons également rencontré aucune complication hépatique dans une petite épidémie estivale qui se développa en 1878 sur la garnison de Constanline, et qui donna lieu à 3 décès sur 5G hommes atteints.

La proportion augmente un peu dans les graves épidémies suscitées par la guerre; mais le taux reste faible comparativement à celui des dysenteries tropicales, alors même que la mortalité est considérable. Ainsi, dans la guerre de la sécession, où la dysenterie donnait une mortalité de 1/5 des hommes atteints, Woodward ne compte que 16 cas d’abcès sur 396 décès par dysenterie, soit 1/24.

Une remarque analogue s’applique à la dysenterie tropicale elle-même, qui dans ses recrudescences épidémiques au Sénégal, à la Martinique, en Algérie pendant les guerres de la conquête, n’a pas donné un nombre d’abcès du foie proportionné au chiffre de scs décès.

CONCLUSIONS

En résumé, si l’on étudie la dysenterie au point de vue spécial de la proportion des cas d’hépatite qu’elle fournit dans les circonstances variées de lieu, de temps et de personnes, on lui reconnaît les deux manières d’être, les deux éléments de gravité que nous avons signalés dans son histoire au livre I. Tantôt, liée aux privations et aux efforts que nécessitent la guerre et la lutte contre les obstacles naturels, l’infection dysentérique manifeste sa gravité par la marche aiguë et le pouvoir contagieux. Tantôt, acquise par l’exposition prolongée aux lentes influences endémiques des pays chauds, elle marque sa qualité propre par une fixité plus grande, la tendance aux récidives et, tout particulièrement, par lafréquencedessuppurations hépatiques. Mais ces deux formes typiques sont liées l’une à l’autre par une série de formes de transition, et la diversité des effets pathologiques n’est pas si grande que la pathologie actuelle n’en puisse rendre compte par la genèse du même poison dans des milieux différents.

Le double caractère de la dysenterie a été l’occasion de bien des malentendus dans les débats relatifs à la nature des abcès du foie; ramené à sa véritable signification, il nous paraît devoir, au contraire, éclaircir toutes les obscurités.

CONCLUSIONS

Nous résumerons en quelques propositions la pathogénie des abcès du foie, telle qu’elle nousparaiL résulter de la quadruple étude historique, anatomo-pathologique, clinique et étiologique, que nous venons de faire de celte affection.

î° La dysenterie est la cause spécifique des abcès du foie.

D’une part, l’hépatite n’a pas d’autonomie nosographique. L’étiologie établit qu’elle se présente exclusivement dans les foyers endémiques et épidémiques de la dysenterie et que, dans la grande majorité des cas, les lésions intestinales sont concomitantes de la lésion du foie.

D autre part, la clinique et l’anatomie pathologique ne permettent pas d’expliquer cette coïncidence autrement que par l’unité de la cause qui engendre les deux affections.

2° Certaines causes d'ordre inferieur favorisent le développement de V hépatite chez les dysentériques ; elles peuvent être

294 ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE.

divisées en causes secondaires, causes prédisposantes et causes occasionnelles.

La localisation hépatique n’ayanl pas lieu dans tous les cas de dysenterie, sa fréquence étant variable suivant des conditions qui ne paraissent pas arbitraires, il y a lieu d’assigner à chacune de ces conditions le rôle qui lui appartient dans la genèse des abcès du foie. Ces conditions ont été appréciées dans leur importance relative au paragraphe C de ce chapitre, et étudiées dans leur mode d’action au chapitre I de ce livre. Les unes ont une influence générale et constante, s’exerçant sur un groupe de population ou sur une région géographique; suivant leur mode d’action, on peut les diviser en causes secondaires qui renforcent l’action de la cause spécifique, et en causes prédisposantes qui augmentent la réceptivité de l’individu. Les autres ont une action plus individuelle et plus contingente, et déterminent l’opportunité morbide chez l’individu : nous les appellerons causes occasionnelles.

a. Causes secondaires . — Les conditions auxquelles on peut attribuer la propriété de modifier la qualité du poison dysentérique, sont: \° la température élevée, ainsi qu’il résulte de la la prédominance de l’hépatite dans les climats torrides, relativement aux climats tempérés et froids, en général; 2° Y endémie, c’est-à-dire un ensemble de conditions climatériques encore inconnues, mais qu’on est obligé d’admettre pour expliquer la fréquence variable de l’affection dysenlérico-hépalique dans divers lieux, sous une même latitude; 3° Y épidémie, qui, dans un même climat, dans un même lieu, suivant les circonstances de paix ou de guerre, d’abondance ou de disette, exagère ou amoindrit la gravité de la dysenterie et, dans une faible mesure, le taux proportionnel de l’hépatite.

b. Causes prédisposantes . — Les conditions qui paraissent modifier la réceptivité de l’individu, dans les pays chauds, sont en première ligne, 1° la race, la qualité d'indigène ou d’étranger dans le foyer endémique de la dysenterie; 2° à un plus faible degré, Y ancienneté de la résidence , s’il s’agit d’un Européen vivant dans les pays chauds, ou bien le passage brusque d'un climat froid à un climat chaud, et inversement.

c. Causes occasionnelles. — Ces causes, qui modifient le cours régulier de la dysenterie et appellent sur le foie la détermination morbide, peuvent agir soit en apportant une per-

BIBLIOGRAPHIE

turbation dans l’équilibre général des fondions, soit en exerçant une irritation passagère ou prolongée sur les organes digestifs, et en particulier sur le foie. 11 serait difficile de les énumérer toutes.; nous mentionnerons : le refroidissement du corps, surtout efficace dans les pays chauds ; la suppression brusque du flux dysentérique par une médication astringente intempestive; l’usage de boissons alcooliques et d’aliments épicés; les fatigues excessives; enfin, le traumatisme de la région hépatique.

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(19) Ouvrages consultés et non cités dans le texte. — Hépatites observées en Algérie. — Duhautiers, De l’hépatite (Thèse de Paris, 1851); — Gauvérit, Recherches sur les difficultés que présente, etc. (Thèse de Paris, 1849); — Simon, Obs. d’abcès du foie, conséc. à une gastro-col. (Rec. de mém. de méd. et de chirurgie mil., t. LV, 1843); — Jourdain, Obs. d’hépat. chronique (Rec. de mém. de méd. et de chirurgie mil., t. LV, 1843); — Laveran, Documents pour servir à l’hist. des maladies du nord de l’Afrique (Rec. de mém. de méd. et de chirurgie, t. L1I, 1842); — Guipon, Plus, abcès du foie, etc. (Rec. de mém. de méd. et de chir., 1855, t. XVI); — Périer, Des abcès du foie (Rec. de mém. de méd. et de chirurgie, t. XIX, 2* série, 1857); — Larivière, Étude clinique des abcès du foie (Rec. de mém. de méd. et de chirurgie mil., t. XX, 1868); — Sistach, Abcès du foie guéri par la ponction (Rec. de mém. de méd. et de chirurgie mil., t. XX, 1868); — Vedel, De la diffic. du diagnostic des abcès du foie, etc. (Rec. de mém. de méd. et de chirurgie mil., t. XXXVI, 1880); — Arnould, Abcès et infarctus du foie et de la rate (Gaz. méd., Paris, 1872); — Carof, Thèse de Paris, 1857; — Noël, Quelques réflexions sur l’hépat. aiguë (Thèse de Montpellier, 1837) ; — Arnaud, Thèse de Paris, 1873.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE.

(20) Hépatites observées en France, mais contractées aux colonies. — Lavigerie, De l’hépatite et des abcès du foie (Thèse de Paris, 1866); — Marroin, Abcès du foie; obs. et réllex. (Arch. gén. de méd., 1862); — Gazet, Quelques considérations sur les abcès du foie (Thèse de Montp., 1869); — Bernard, Quelques consid. sur l’hépat. sup. (Thèse de Montp,, 1872); — Féréol, Hépatite suppurée, etc. (Union méd., 1857); — Murchison, Leçons cliniques. Trad. de J. Cyr, 1878.

(21) Hépatites noslras. — Lancereaux, Allas d’anatomie pathologique; — Lan- GLE’r, Dys. chron., abcès du foie (Bull, de la Soc. anat. de Paris, 1873); — Gueneau de Mussy, Contrib. à l’hist. des abcès du foie (France méd., 1875); — Kollner und Schlossberger, Beitrag zur Casuitik der Lebcrabscess (Dcut. Arch. f. Klin. med.. 1883, t. XXXII); — Sergent, De l’hépat. aiguë spont. (Thèse de Paris, 1862); — Dubain, Essai sur l’hépatite supp. de nos climats (Thèse de Paris, 1876); — Maurel, Étude clinique sur les abcès du foie (Thèse de Paris, 1881); — Borius, Hépatite. Abcès du foie (Gaz. des hôpit., 1866); — Prodhomme, Abcès du foie (Gaz. des hôpit., 1869); — Dieulafoy, Abcès du foie (Gaz. des hôpit., 1867); — Bénard, Rec. de méd. et de chir. mil., 1813, t. LV; — Rivet, Abcès volum. du lobe g. ouvert dans l’estomac (Rec. de méd. et de chir. mil., 1878, t. XXXIV); — Descroizilles, Hépatite aiguë, suivie de supp. (Bull. soc. anat., 1861); — Hirtz, Abcès du foie (Bull. soc. anat., 1875); — Auger, Abcès du foie pris pour une pleur, purul. (Bull. soc. anat., 1875).