PYRÉTOLOGIE DES PAYS CHAUDS. — FIÈVRE TYPHO-M AL ARIENNE

mort aux deuxième, troisième et quatrième septénaires, dans lesquelles l’inLestin était parsemé de plaques à peine saillantes et pigmentées, de plaques molles et réticulées, ou, enfin, de plaques dures, blanches, mais sans ulcération. Nous avons nous-mêmes quelquefois rencontré à l’autopsie, dans des cas de fièvre intermittente pernicieuse, les plaques de Peyer un peu saillantes et pigmentées.

A quel degré d'évolution la lésion devient-elle caractéristique de la fièvre typhoïde? Nous n’avons point la prétention de résoudre un fait anatomique de cette importance. Nous croyons que, dans ces cas, il faut accorder une valeur décisive tout d’abord au degré de l’infiltration, à la tuméfaction des glandes mésentériques, puis à l’existence de certains symptômes plus spéciaux à la fièvre typhoïde, tels que l’hémorrhagie intestinale, enfin à la coïncidence épidémique des deux pyrexies.

Du reste, l’évolution incomplète de la lésion intestinale ne saurait être considérée comme la règle dans les fièvres lyphopaludéennes. Les observations de MM. Colin et Frison, et l’une de celles (ohs. III) que nous avons rapportées plus haut, montrent suffisamment combien l’entérite folliculeuse y peut être étendue et grave.

D’autre part, si le paludisme contrarie le développement des lésions typhiques, il semble favoriser dans beaucoup de cas leur tendance ulcéreuse. Johnston, cité par Corre, signale chez ces malades la fréquence des perforations intestinales, et nous-mêmes avons noté deux fois cet accident dans les quelques observations visées au cours de ce chapitre. Si, dans presque toutes nos autopsies qiersonnclles (ohs. I, II, IV, V), la lésion des plaques de Peyer n’était qu’ébauchée, on remarquera néanmoins à quel point la tendance ulcéreuse y était prononcée, puisque dans un cas (obs. II) des plaques à peine saillantes étaient devenues le siège d’une perforation intestinale.

Notons, pour compléter ce sujet, que des infiuences autres que la malaria paraissent également douées du pouvoir d’enrayer le développement des lésions dothiénentériques. Au début de la première épidémie de choléra à Vienne, Wagner a remarqué que les fièvres typhoïdes se caractérisaient par des ulcérations plus rares et par une infiltration moindre des follicules isolés; à la fin, on ne trouvait plus que des plaques

SYMPTOMATOLOGIE.

réticulées, et la tuméfaction dos ganglions lymphatiques était moins considérable.

Dans une épidémie de rougeole qui a frappé, en 1859, à Saint-Étienne, le 08° de ligne en même temps que ce corps était éprouvé par la fièvre typhoïde, M. Sonrier a observé des formes mixtes, des fièvres typhoïdes rubéoliques, dans lesquelles les plaques de Pcyer étaient légèrement saillantes, dures et réticulées, sans trace d’ulcération (20).

Les lésions caractéristiques de l’impaludisme, la mélanémie et les congestions viscérales, ont sur celles de la fièvre typhoïde l’avantage de pouvoir être reconnues pendant la vie.

Dans les observations que nous avons rapportées, on remarquera avec quelle précocité les fièvres de forme continue laissent apparaître ces lésions, telles que la coloration mélanémique des téguments, les engorgements viscéraux et l’anasarque. On comprend aisément que la fièvre typhoïde, donnant à la fièvre des marais le principe de continuité, et déterminant par elle-même un état permanent de congestion et d’irritation phlegmasique dans les viscères abdominaux, favorise les localisations paludéennes sur le foie, la rate, les reins, et prépare ainsi l’impaludisme chronique.

En résumé, l’association des deux poisons favorise l’apparition des accidents graves, malins ou pernicieux, propres à l’un et à l’autre.

D’autre part, si l’on considère la précocité d’apparition des altérations hématiques et viscérales dans les fièvres proportionnées, on peut conclure que l’action exercée par la fièvre typhoïde sur le poison palustre est de le fixer aux viscères, de le river pour ainsi dire à l’organisme.

Enfin, inversement, la longue durée des fièvres paludéennes, la lréquence des formes ambulatoires, nous donnent à penser que 1 élément palustre prolonge la fièvre typhoïde, soit en aggravant la lésion intestinale, soit en contrariant son évolution et. l’étendant en durée.

C. Ou diagnostic différentiel entre la fièvre typliopalustrc et la rémittente typhoïde palustre. — Nous nous sommes souvent demandé si les fièvres continues ou rémittentes palustres, avec symptômes typhoïdes, ne couvraient pas, dans certains cas, des fièvres typhoïdes modifiées et arrê-

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tées dans leur décours par leur étroite combinaison avec l’affection palustre.

On éprouve, dans certains cas, une difficulté réelle à séparer la fièvre rémittente typhoïde de la dothiénentérie ou de la typho-malarienne. A la vérité, la nécessité de cette distinction, sur laquelle F. Jacquot insistait dès 1851 (19), ne s’impose pas également à tous les observateurs, parce qu’ils ne sont pas d’accord sur la nature de la rémittente typhoïde palustre. Tandis que les uns admettent que les symptômes typhiques de cette fièvre relèvent de l’intoxication palustre seule, les autres font procéder ces symptômes de l’adjonction d’un élément étiologique nouveau, d’un miasme d’origine animale associé au poison tellurique : la rémittente typhoïde serait toujours un processus étiologiquement complexe. En se plaçant à ce point de vue, les médecins qui ne reconnaissent pas la spécificité distincte du miasme typhoïdique, qui n’y voient qu’un des termes de la série des poisons putrides ou septiques, sont amenés à confondre la typho-malarienne et la rémittente typhoïde en un seul et même processus, variable seulement dans son expression clinique et anatomique, suivant la prépondérance de l’un ou de l’autre des deux facteurs constituants : c’est la rémittente typhoïde, sans lésions intestinales, si l’élément palustre prédomine ; la fièvre typhoïde malarienne, avec l’altération caractéristique des plaques de Peyer, si c’est l’élément typhique qui l’emporte sur son congénère.

Nous n’avons pas à faire la preuve de la différence spécifique entre la fièvre typhoïde et la septicémie. L’opinion contraire, qui n’a jamais compté beaucoup d’adhérents, est démontrée, entre autres, par les recherches les plus récentes sur l’étiologie de ces deux processus.

A l’appui de la croyance à la complexité de nature des rémittentes typhoïdes, on peut citer quelques observations tendant à démontrer que ces fièvres se développent surtout au milieu des conditions qui favorisent le mélange des émanations palustres avec les miasmes putrides. D’après Torres-liomem ('21), elles sont devenues très fréquentes à Rio-de-Janeiro, à partir de l’époque (1865) où des égouts non étanches lurent percés dans le sol éminemment palustre de cette ville. On les signale dans les habitations insalubres situées au milieu de foyers marécageux (22), sur les navires dont l’hygiène est défectueuse, où des

SYMPTOMATOLOGIE.

malades atteints de fièvres contractées à terre ou à bord même (marais nautique) sont entassés dans l’entrepont ou dans des batteries trop étroites (Dumay, Dudon, Bonnaud, loc. cit.). Pendant deux ans d’observation à bord de la frégate Y Armorique, sur la côte occidentale d’Afrique, M. Dudon a remarqué que, tandis que les fièvres palustres développées à terre se compliquaient habituellement de l’élément bilieux, celles qui naissaient à bord s’associaient d’ordinaire l’élément muqueux, ou des accidents typhiques graves qui les rapprochaient singulièrement de notre fièvre typhoïde.

Nous reconnaissons volontiers que des conditions hygiéniques défectueuses, telles que l’encombrement, la putridité du sol ou de l’atmosphère peuvent aggraver les fièvres palustres en y ajoutant un élément septicémique, comme elles aggravent la pneumonie ou les fièvres éruptives. Mais nous croyons que cet élément naît le plus souvent dans l’organisme luimême, sous l’influence de la pyrexie palustre, ainsi que nous essayerons de l’établir au chapitre de la physiologie pathologique des fièvres graves. Mais, quelle que soit l’opinion que l’on se fait sur la nature des fièvres rémittentes typhoïdes, il est vraisemblable que beaucoup d’entre elles dissimulent des typho-malariennes ou des fièvres typhoïdes de courte durée : la différenciation, sans le contrôle anatomique, est, en effet, entourée des plus grandes difficultés.

Si, dans certains cas, la constatation de la mélanémie peut fixer le diagnostic entre la fièvre typhoïde simple et la rémittente palustre typhoïde, ce signe perd toute valeur quand il s’agit de se prononcer entre celle-ci et la typho-malarienne. L’analyse des phénomènes morbides dans leur mode d’apparition et de succession, et l’appréciation des conditions étiologiques peuvent seules nous mettre sur la voie de la vérité.

La provenance du sujet d’une localité marécageuse, où la fièvre typhoïde est rare, quelques atteintes antérieures de fièvre, la soudaineté avec laquelle se montrent les symplômes typhoïdiques et la rapidité avec laquelle ils acquièrent leur summum d intensité, sont, avec la prompte efficacité du sulfate de quinine, des témoignages en faveur d’une affection palustre pure.

L existence d une double epidemie de fièvres palustre et typhoïde, le développement progressif et en quelque sorte

3Gi PYRÉTOLOGIE DES PAYS CHAUDS. — FIÈVRE TYPIIO-MALARIENNE.

régulier des symptômes typhoïdiques, la persistance de ceux-ci après la suppression des paroxysmes au moyen de la quinine, impliquent, en général, une maladie complexe. Toutefois, il ne faut pas oublier que la diarrhée, le tympanisme, l’épistaxis, ne sont pas absolument étrangers à la rémittente palustre, et, d’autre part, les paroxysmes peuvent, dans certains cas, résister au remède spécifique, car, lorsque la fièvre intermittente se double d’une autre affection, la médication quinique perd souvent une partie de son empire, cette dernière tendant à réveiller incessamment l’influence palustre. En un mot, la duplicité de nature du processus n’est quelquefois établie qu’après la mort, par la constatation des doubles lésions du paludisme et de la dothiénentérie.

La fièvre palustre et la dothiénentérie des pays chauds s’identifient donc symptomatiquement dans leur forme grave, la fièvre rémittente typhoïde, de même que nous les avons vues, à propos des fièvres climatiques, se confondre dans leur expression atténuée, la fièvre gastrique simple.

11 serait assurément intéressant d’établir la part qui revient à l’élément typhique dans le groupe des rémittentes endémiques. En parcourant la série d’observations que nous avons recueillies pendant plusieurs années en Algérie, nous avons eu sous les yeux un nombre considérable de faits inscrits sous la dénomination de fièvre rémiltenle ou subcontinue typhoïde. Ne s’agissait-il pas, dans quelques-uns, de dothiénentérie avortée ou compliquée d’impaludisme, de typhus ambulatoire à poussées successives? Critique faite, nous sommes restés dans le doute, et nous avons dû reconnaître notre impuissance à établir dès aujourd’hui la démarcation absolue du domaine de la fièvre typhoïde dans l’endémie algérienne.

§ 3. — Nature des typii o-pa l u str es.

L’examen des relations réciproques des deux pyrexies paludéenne et typhique nous amène à dire quelques mots de la nature des fièvres proportionnées.

En soumettant, comme nous l’avons vu dans un autre chapitre, les fièvres continues de Modène à l’épreuve du quinquina, Torti avait reconnu que celles d’entre elles qui étaient justiciables de cette médication étaient toujours essentiellement

NATDRÉ DüS TYtMIO-PALUSTRKS.

périodiques, devenant subcontinues par le rapprochement des accès, et que les fièvres réfractaires au traitement spécifique présentaient dès l’invasion un élément de continuité. Ces dernières avaient donc une nature double : elles résultaient du concours de deux causes matérielles dislincLes, le ferment des continues et le ferment des périodiques. Cette union rappelle au médecin de Modène les hybrides du règne animal et du règne végétal. « Ainsi, de deux animaux de différente espèce en est engendré un troisième; ainsi encore, sur un môme tronc greffé, dont un rameau porte des oranges et l’autre des citrons, voit-on s’élever entre les deux un troisième rameau médian, sorte d’hermaphrodite, dont les fruits tiennent à la fois du citron et de l’orange... miraturque novas frondes et non sua poma. d

C’est ainsi qu’il les figure dans un dessin qui représente le lignage ou, comme on dit, la phylogénie des fièvres. Le rameau intermédiaire, issu de deux souches, correspond au groupe des fièvres que Torli appelle proportionnées, parce qu’elles sont fournies de deux éléments associés en proportion variable.

Il serait bien hasardeux d’affirmer que les observations de Torli se rapportent toutes à nos fièvres typho-paludéennes; il serait plus inexact encore de prêter à l’auteur l’interprétation que nous essayons de donner à son œuvre et qui ne pouvait être de son temps.

La notion clinique et anatomique de la fièvre typhoïde n’apparaît que plus tard; elle se dégage de la relation des épidémies observées à Gôttingue par Roederer et Wagler, à Naples par Sarcone, et devient assez nette dans l’École de Montpellier, à la fin du dernier siècle (23). De la notion étiologique, qui seule pouvait consacrer la synthèse de celle pyrexie fractionnée en scènes symptomatiques multiples, il ne pouvait être question dans les premières années du dix-huitième siècle.

Lorsque Torli parle des ferments de la fièvre périodique et de la fièvre continue, il n’est point question d’un agent extérieur, contagieux ou infectieux, s’introduisant dans l’économie et y exerçant des désordres en rapport avec son développement et sa pullulation. Le ferment de la fièvre périodique est une humeur morbide qui se développe dans les premières voies, s’emmagasine peut-être dans les ganglions mésentériques, et est ensuite versé par gouttes intermittentes dans le

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torrent sanguin, où son arrivée détermine l’accès de fièvre. Secondairement, la masse du sang, altérée au contact de cette substance toxique, donne naissance à une humeur morbide formée de ses propres éléments, et qui devient le ferment de la fièvre continue.

La fièvre continue naît ainsi de la fièvre intermittente, et l’on voit que Torti est partisan de cette théorie de la transformation, que M. Maillot devait renouveler plus tard sous une autre forme, devenue plus précise et plus plausible grâce à l’intervention d’une nouvelle donnée, la donnée anatomique. Suivant cet auteur, les lièvres subcontinues, prolongées par maintes causes, et notamment par un traitement mal approprié, dégénèrent en fièvres typhoïdes : « On néglige de combattre hardiment les congestions périodiques de la muqueuse digestive; celles-ci vont, laissant chaque jour quelques traces dans la membrane, qui finit par conserver l’irritation et s’altère (24). » Ainsi prend naissance, au cours de la fièvre paludéenne, l’entérite folliculeuse.

C’est encore la même théorie que M. le professeur Colin a rajeunie avec la contribution de faits e^d’arguments nouveaux. Dans un esprit éclectique, notre maître admet en principe la dualité étiologique de certaines épidémies typho-paludéennes; mais, s’appuyant sur les faits qu’il a observés à Rome, il établit qu’il ne faut pas chercher en dehors de l’organisme malade les conditions pathogéniques de l’ulcération des glandes de Peyer dans une fièvre paludéenne d’origine. Les arguments invoqués sont la banalité des lésions de l’entérite folliculeuse, et l’identité des circonstances étiologiques au milieu desquelles apparaissent les fièvres graves avec lésions intestinales et les fièvres sans lésion intestinale.

Nous nous sommes prononcés plus haut sur la signification des faits anatomiques; et en ce qui concerne les considérations étiologiques, nous savons, par la concomitance si commune des recrudescences épidémiques de fièvre palustre et de dothiénentérie dans le bassin méditerranéen, que celle-ci y est saisonnière et estivo-automnale comme celle-là; les observations rapportées plus haut sont empruntées à deux de ces épidémies; ces faits témoignent non pas de l’identité, mais du conflit de deux facteurs étiologiques indépendants dans la genèse des typho-paludéennes.

NA URE DES TYI’llO-PALUSTRES.

Peut-être l’observation dans les petites villes, où la fièvre typhoïde ne règne pas en permanence et conserve ses allures de petite épidémie, met-elle en évidence cette introduction temporaire d’un nouveau principe morbide dans le groupe des fièvres endémiques, avec un appareil plus saisissant qu’on ne l’observe dans les grandes cités.

Quelques observateurs, se refusant à voir dans la typhomalarienne une maladie complexe, l’ont considérée, soit comme une modalité spéciale de la fièvre typhoïde (Borelli), soit comme une forme grave de la fièvre paludéenne (Ailken, Obédénare) (25), ou comme une entité morbide distincte (Manson). Ces divergences tiennent sans doute à ce que l’on a confondu souvent sous cette dénomination des processus morbides d’essence différente; en pareille matière, la plus grande circonspection est nécessaire : le diagnostic doit être fondé à la fois sur les preuves étiologiques, cliniques et anatomopathologiques.

Nous pensons que les faits que nous avons réunis dans ce chapitre établissent sans conteste que l’organisme peut être impressionné à la même heure par les deux agents miasmatiques; on ne voit sans doute pas avec la même fréquence la rougeole s’unir à la scarlatine. Mais il faut songer que, dans les régions palustres, l’agent, maremmatiquc est répandu partout; l’air que nous respirons est chargé de malaria, et l’impression du froid comme celle du chaud provoque également l’invasion d’une fièvre paludéenne. C’est de la même façon, sans doute, que la fièvre typhoïde occasionne le développement d’une fièvre palustre chez les sujets prédisposés.

(1) Félix Jacquot, Rec. de mém. de méd. mil., 1854, et Études critiques sur l’École de Rome. — (2) Frison, Contribué à l’hist. de la flèv. typh. en Algérie (Rec. de mém. de méd. milit., 1867). — Cocuo, Des complic. de la diathèse palud. (Ibid., 1870). — Philippe, Rapport médico-chir. sur le camp de Lan-

nemezan (Rec. de mém. de méd. et de cliir. milit., 1869, 3° série, t. XXIII).

(3) Ronnaud, Fièvres périodiques compliquées d’état typhique. Épid. obs. à bord de la frégate la Constituante (Thèse de Paris, 1851). — Faluek, Consid. sur les ftèv. palud. des pays ifUertrop. (Thèse de Paris, 1861;. — Dumay,

Pyrexies ataxo-adyn. au Gabon (Thèse de Montpellier, 1868, n. 55). Dudon

Notes et obs. sur les affect, palud. à la côte occident. d’Afrique (Thèse de Pans, 186 ). — Bonnescuelle de Lespinois, Quelq. obs. sur les iièv. typh. des climats mtertrop. (Thèse de Paris, 1881). - Coure, Traité des flèv. bil et typh

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