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FIG. 18. — Fièvre typhoïde probable; très longue durée; allures rémittentes de la fièvre avec périodes d’apyrexic sans amélioration franche; anémie et gonflement de la rate.

per par des rémissions complètes en pleine période d’état? Nous nous sommes posé cette question, en présence de certains faits d’une détermination difficile, auxquels vraisemblablement a été souvent appliquée la dénomination vague de fièvres subcontinues.

Le tracé thermographique, comme en témoigne la figurelS, nous montrait des périodes de fièvre continue ou faiblement rémittente (accès prolongés ou subintrants), variant de quatre à dix jours, séparées les unes des autres par des rémissions

SYMPTOMATOLOGIE.

complètes d’un à plusieurs jours, sans amélioration franche; et cette pyrexie se prolongeait pendant Lrois à quatre septénaires, malgré le large emploi du sulfate de quinine, et accompagnée de l’ensemble des symptômes typhoïdes.

Lorsque, comme dans beaucoup de faits de ce genre, la fièvre est de première invasion, exempte des complications viscérales de l’impaludisme subaigu, des états généraux tels que l’alcoolisme ou la vieillesse, qui prolongent et aggravent les fièvres paludéennes, on peut se demander si la fièvre palustre est réellement dure, et si quelque cause spécifique n’y introduit pas un élément étranger de continuité et de durée, si une fièvre typhoïde modifiée par l’impaludisme, comme scindée sous son influence en poussées successives, n’évolue pas sous ce masque emprunté.

Il est impossible, sans le contrôle anatomique, de dissiper l’incertitude de pareils faits; le type de la fièvre et les autres symptômes sont, en effet, insuffisants à la caractériser; les insuccès mêmes de la médication spécifique n’ont aucune signification décisive.

On peut affirmer cependant que la fièvre typhoïde se dissimule parfois complètement sous les traits d’accès plus ou moins rebelles, pendant lesquels surviennent rapidement de l’anémie, de la faiblesse, et de l’alanguissement général. Cet état, que présentent d’ailleurs beaucoup de sujets à la suite de lièvres ordinaires, est brusquement interrompu par une péritonite mortelle due à une perforation intestinale. Un fait de ce genre est consigné dans l’intéressant mémoire de M. Abeille (10). Un jeune artilleur en garnison à Ajaccio, ayant une diarrhée simple depuis le 12 août, contracte une fièvre intermittente dans la nuit du 18-19 août, en montant la garde au fort, oû généralement tous les soldats prennent la fièvre. Des accès complets ont lieu les 20, 22, 24, 25 et 27 août; la diarrhée disparaît avec 1 invasion de la fièvre et celle-ci cède à son tour au sulfate de quinine administré énergiquement. Bien que très faible, le malade se promenait chaque jour, lorsque dans la nuit du 30-31 août, il fut atteint d’une péritonite qui l’emporta le l'r septembre. On trouva dans l’intestin grêle plusieurs ulcères typhiques dont l’un était ouvert dans le péritoine.

b. Des accidents malins et pernicieux. — Une deuxième question à examiner est celle de l’influence réciproque

qu’exercent l’une sur l’autre les deux maladies au point de vue de leur gravité respective. L’association des deux fièvres favorise-t-elle la malignité de l’une et la perniciosité de l’autre?

Torti est très explicite sur ce point : « Nulla febris aptior eril malignitati suspiciendæ quam febris quælibet proportionata continua » (H). La plupart des auteurs modernes déposent dans le môme sens. D’après les recherches de M. Moursou (12), la gravité de la fièvre typhoïde est plus grande dans les pays à fièvre palustre que dans les régions qui sont exemptes de ces dernières. Dans la moitié des cas observés parM. Frison, les symptômes nerveux se sont élevés à un degré excessif. Enfin, dans la double épidémie observée par l’un d’entre nous à Philippeville, à l’exception des lièvres proportionnées, les deux épidémies paludéenne et typhique qui leur avaient donné naissance, se montrèrent également bénignes.

D’autre part, la fièvre typhoïde est susceptible de susciter l’apparition de vrais accès pernicieux. Les observations de MM. Frison, Philippe et Colin, celles de quelques médecins de la marine, de M. Bonnescuelle entre autres, ne laissent aucun doute à cet égard. Les accidents consistent dans le délire, le coma, les convulsions, l’algidité, les congestions pulmonaires, Piclère, et se distinguent par leur intensité, et la soudaineté de leur explosion des symptômes graves analogues qui peuvent surgir dans la fièvre typhoïde simple.

Il semble toutefois que les accidents pernicieux survenant dans le cours d’une fièvre continue se présentent avec un appareil symptomatique moins bruyant que dans les fièvres intermittentes. Le coma, l’algïdilé, le délire, sont de plus courte durée, moins violents, comme ébauchés (obs. Guichaoua).

On peut remarquer aussi que l’action simultanée des deux poisons sur certains organes peut faire naître des accidents imputables aussi bien à la fièvre typhoïde qu’àl’impaludisme: telles sonL les syncopes, les morts subiLcset les hémorrhagies. La fréquence des syncopes et des morts subites est signalée dans la plupart des rapports de la campagne de Tunisie ou l’impaludisme s’est si souvent trouvé uni à la lièvre typhoïde. Les hémorrhagies paraissent plus directement liées encore à

SYMPTOMATOLOGIE.

l’action combinéedcs deux poisons. M. Moursou arelcvédans plusieurs observations de fièvre typho-palustre consignées dans les feuilles de elinique de l’hôpital Saint-Mandrier, des épistaxis qui ne laissaient pas d’être graves par leur abondance et leur répétition. Dans d’autres cas de ce genre, les hémorrhagies se sont produites sous la peau, sur les muqueuses intestinale et bronchique, dans l’appareil urinaire, et parfois dans tous ces sièges à la fois. Elles s’observent plus particulièrement avec cette profusion dans les fièvres typhoïdes associées à l’impaludisme chronique. Nous trouvons dans la thèse de M. Galliol (13) (ohs.VI), l’histoire d’un cachectique qui après avoir présenté de la diarrhée, des accès fébriles le soir, des pétéchies, des épistaxis rebelles, de l’entérorrhagie presque continue, et des lipothymies incessantes, succomba le dixième jour à l’abondance des pertes sanguines. A l’autopsie, on trouva les lésions ordinaires de la dothiénentérie, seulement à l’état d’infiltration. Les plaques étaient mamelonnées, rougeâtres, infiltrées d’une matière gris jaunâtre, mais aucune n’était ulcérée. La rate très volumineuse renfermait un vaste abcès.

Des observations semblables ont été faites par M. Bérenger- Féraud (14) à l’hôpital Saint-Mandrier. En 1878, pendant une épidémie de fièvre typhoïde à la caserne de l’infanterie de marine à Toulon, plusieurs soldats récemment arrivés de Cayenne dans un étal voisin de la cachexie palustre, furent touchés par l'influence épidémique; deux d’entre eux présentèrent, au milieu d’un état typhique profond, les symptômes d’un véritable accès bilieux hématurique qui cédèrent à la quinine administrée vigoureusement.

Peut-être ces hémorrhagies sont-elles favorisées dans certains cas par 1 adjonction d’un troisième facteur, l’élément septicémique; c est du moins à ce dernier qu’il faut rapporter les phlegmons, les érysipèles (15), les gangrènes (16) qui surviennent parfois au cours de la fièvre typhoïde greffée sur 1 état cachectique; dans de pareilles conditions, ces lésions se produiront d autant plus facilement que chacune des deux maladies réunies prépare l’organisme, à un degré inégal, il est vrai, à l’envahissement par les germes de la septicémie.

c. De la lésion. — L’intoxication palustre et l’intoxication typhique ont 1 une et 1 autre une lésion d’une valeur que l’on

358 PYRÉTOLOGIE DES PAYS CHAUDS. — FIÈVRE TYPIIO-MALARIENNE.

peut considérer dans l’état de la science comme pathognomonique : c’est pour la fièvre typhoïde le gonflement et l’ulcération des plaques de Peyer; pour la malaria, la présence du pigment mélanémique dans le sang et les tissus et des congestions viscérales.

Nos observations montrent que dans les fièvres typho-paludéennes, les deux ordres de lésions se rencontrent associées sur le cadavre. De quelle influence cette association pèse-t-elle sur l’évolution de la fièvre typhoïde?

La lésion intestinale de cette dernière ne rend témoignage que dans les cas mortels; or, si le nombre d’autopsies de typhomalariennes que nous avons pu réunir n’est pas suffisant pour nous permettre de fournir une solution définitive à cette question, nous pouvons du moins mettre en relief quelques données qui paraissent caractéristiques dans l’espèce.

Dans presque touLes les observations personnelles rapportées plus haut, les lésions dothiénentériques étaient exiguës, suffisamment accusées cependant pour que leur signification ne laissât pas de doute, et qu’elles pussent se passer au besoin des témoignages fournis par la clinique et la concomitance des deux épidémies.

Les rares faits de ce genre, épars dans la littérature médicale, déposent dans le même sens. Dans un intéressant récit d’une épidémie de fièvre ataxo-adynamique survenue à bord du Renciudin, en exploration dans la rivière du Congo, M. Dumay rapporte l’observation (obs. I, loc. cit.) d’un sujet qui succomba au onzième jour d’une fièvre typhique, traversée par de violents paroxysmes, et à l’autopsie duquel on trouva seulement deux groupes folliculeux de Peyer légèrement ulcérés, et les ganglions mésentériques tuméfiés, rouge lie de vin, et entièrement ramollis. Telles sont encore l’observation citée plus haut de M. Abeille, où trois plaques seulement et quelques follicules étaient ulcérés, la première de M. Frison et celle de M. Galliot, où l’on ne constate que l’infiltration des follicules agminés sans ulcération. Il importe de noter que cette exiguïté des lésions ne tient pas à la courte durée du processus, cardans plusieurs de ces cas, comme dans l’observation de Bertrand, la mort est survenue le vingtième jour et même plus tard.

La valeur de ces faits particuliers est corroborée par l’impression générale des médecins qui ont observé la fièvre

SYMPTOMATOLOGIE.

typhoïde dans les régions palustres. M. Laure (17) rapporte qu’à la Guyane les lésions dothiénentériques ne sont jamais, à temps égal, aussi avancées que dans les régions tempérées. En Cochinchine, d’après Linquette (18), la fièvre typhoïde ne montre à l’autopsie que des altérations frustes ; dans trois autopsies, les glandes de Peyer hypertrophiées offraient à peine quelques points ulcérés. Enfin, F. Jacquot (19) a remarqué, en 1849, à Rome, qu’on trouvait les glandes du petit intestin tuméfiées, mais non ulcérées chez les individus ayant présenté simultanément les signes de fièvre palustre et d’affection typhique.

Le témoignage de Woodward est conforme à ces observations. L’historien médical de la guerre américaine fait ressortir que dans les typho-palustres, où prédominait l’élément palustre , l’autopsie ne révélait le plus souvent que l’hypertrophie et la pigmentation des follicules clos et agminés.

Il n’est pas sans intérêt de rappeler que telles paraissent avoir été les lésions dominantes de la fameuse fièvre muqueuse de Gôttingen en 1762. C’est en vain que l’on cherche dans les autopsies de Rœderer et Wagler les caractères classiques de la fièvre typhoïde. Les trois planches où ces médecins ont représenté les désordres les plus habituels de l’intestin grêle montrent simplement des follicules hypertrophiés sans ulcération. 11 est donc vraisemblable que ces dernières étaient assez rares ou assez exiguës pour ne s’être point imposées à l’attention d’observateurs d’ailleurs très minutieux. Neserait-ce point parce que les médecins de Gôtlingen avaient fréquemment affaire à des fièvres mixtes, proportionnées? Ils nous apprennent, en eflet, que la maladie décrite par eux fut précédée d une épidémie de fièvres intermittentes graves, qu’elle débutait et se terminait souvent par des fièvres d’accès, que les hémorrhagies intestinales, les vomissements muco-bilieux étaient fréquemment observés, et qu’enfm l’écorce du Pérou se montrait très ellicace dans beaucoup de cas.

Nous ne nous dissimulons pas que cette exiguïté de la lésion intestinale îend 1 interprétation de certains faits douteuse, ceux du moins dans lesquels l’ulcération fait défaut, et constitue dans l’espèce une difficulté réelle. M. Maillot rapporte plusieuis obseï vations de fièvres subcontinues terminées par la