FIÈVRE BILIEUSE I1ÉM0GL0RINURIQUE

tournesol est le plus souvent acide, quelquefois neutre, quelquefois alcaline.

Indépendamment de l’hémoglobine, dont la présence est sûrement et rapidement reconnue par l’examen spectroscopique, l’urine renferme encore d’autres matières colorantes, notamment le pigment biliaire. Nous ne saurions dire à quel moment de l’accès apparaît ce pigment; il est possible que l’urine rosée du début n’en renferme pas. Dans l’urine devenue brune, la réaction de Gmelin est ordinairement masquée par une intense coloration brune qui se produit au contact de l’acide nitrique (réaction hémaphéique). Le jeu de couleurs biliaire est plus aisément reconnu dans le décours ou le lendemain de l’accès, lorsque l’urine commence à s’éclaircir. Les urines brunes renferment encore, probablement d’une manière constante, de l’urobiline.

L’action de la chaleur produit un coagulum rougeâtre tant que l’urine renferme de l’hémoglobine. Lorsque l’hémoglobinurie a cessé, on n’observe pas ordinairement d’albuminurie dans ces accès légers, ou du moins est-elle faible et passagère.

L’examen du sédiment est très important. Dès le début de l’accès, les urines sont troubles et laissent déposer un sédiment gris rougeâtre; au moment de l’acmé, ce sédiment a souvent plusieurs centimètres d’épaisseur. Il est composé presque exclusivement de cylindres hyalins très pâles et d’une substance granuleuse jaunâtre, brunâtre en couche épaisse, libre ou incorporée dans les cylindres. On rencontre aussi en petit nombre des globules rouges, des leucocytes et diverses cellules épithéliales, colorées en jaune vif par le pigment biliaire.

Les phénomènes bilieux ont, en général, une grande intensité, comme dans les accès bilieux forts. Les vomissements se déclarent en même temps que le frisson et continuent pendant le stade de chaleur, abondants, incessants, accompagnés d’une douleur cuisante à l’épigastre et dans la région hépatique. Les matières vomies, d’abord jaunes, deviennent ensuite vertes, composées d’une partie liquide mousseuse et de flocons verts, presque noirs (Pellarin).

Les évacuations bilieuses ont souvent lieu aussi par l’intestin; les selles sont liquides, vertes ou brunes; d’autres fois il y a constipation.

L’ictère devient ordinairement apparent dans le cours du stade de chaleur, il présente alors cette nuance safranée qu’on observe toujours lorsque les téguments sont hypérémiés. Le ton jaune devient plus intense après la cessation de la fièvre et persiste souvent plusieurs jours.

Les phénomènes bilieux n’ont pas, dans tous les cas, la môme intensité. On a vu dans l’observation précédente que les vomissements bilieux et l’ictère, très prononcés lors du premier accès, sont devenus de plus en plus faibles dans les accès hémoglobinuriques subséquents. Cette circonstance se présente assez souvent dans les rechutes hémoglobinuriques. Il semble que l’activité sécrétoire de la glande hépatique, épuisée par le premier effort, ne réponde plus à de nouvelles excitations, lorsque la dissolution globulaire se reproduit à intervalles rapprochés.

Les phénomènes nerveux sont, comme dans l’accès bilieux ordinaire , peu prononcés. L’intelligence reste complète. L’agitation, l’anxiété, la céphalalgie sont des symptômes de second rang. La douleur épigastrique est proportionnée à la fréquence des efforts de vomissement. La rachialgie lombaire paraît symptomatique de la congestion rénale, car elle est souvent irradiée sur le trajet des uretères.

b. Formes graves. — Les éléments de gravite sont multiples dans la bilieuse hémoglobinurique , car aux conséquences directes de la dissolution du sang peuvent s’ajouter toutes les autres manifestations pernicieuses de la malaria.

Nous décrirons d’abord les formes relativement pures dont la gravité dépend de l’hémoglobinurie seule; nous distinguerons trois cas.

Forme grave ordinaire. — Dans un premier groupe de faits, les symptômes ne diffèrent que par leur persistance et leur intensité de ceux qui caractérisent la forme bénigne. La maladie s’annonce ordinairement par des prodromes, tels que l’anorexie, la langue saburrale, les renvois amers, la teinte jaune des conjonctives, un certain degré d’accablement. Puis apparaissent un ou deux accès simples ou bilieux. Enfin l’accès hémoglobinurique se déclare avec ses symptômes ordinaires : frisson, rachialgie, hémoglobinurie, vomissements. Ces symptômes ont quelquefois dès le début une violence

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inaccoutumée, d’autres fois ils s’aggravent peu à peu dans le cours de la maladie. Le stade de chaleur se prolonge, il est suivi d’une rémission incomplète; la lièvre prend décidément le type rémittent. Les vomissements, loin de s’arrêter, deviennent plus fréquents, porracés, presque noirs; l’ictère est intense, la diarrhée forte, les urines noires. Les urines peuvent s’éclaircir à certains moments; mais de nouvelles décharges hémoglobinuriques accompagnent les retours subintrants de la fièvre. Dans les cas les plus graves, l’urine devient rare et dense.

Épuisé par des évacuations incessantes, empoisonné par la rétention des excreta urinaires, le malade perd de jour en jour ses forces ; le faciès s’altère ; la face est pâle et grippée, l’anxiété, l’agitation empêchent le sommeil, la langue se sèche, les yeux s’excavent, le hoquet survient et la mort a lieu par épuisement, sans agonie, ordinairement dans le deuxième septénaire. Néanmoins la guérison peut encore être attendue au summum de ces accidents; elle est annoncée par la cessation de la fièvre, une sueur bienfaisante, le rétablissement de la diurèse, la cessation des vomissements.

Forme sidérante. — L’évolution de la maladie, dans des cas heureusement rares, est rapide et fatale. Un frisson prolongé, une rachialgie cruelle, irradiant des lombes vers le trajet des uretères, des vomissements ininterrompus, annoncent l’invasion. Une urine fortement sanglante, mais parcimonieuse, est émise; quelquefois même l’anurie est complète et quelques gouttes seulement d’urine sanglante apparaissent au méat. L’ictère est quelquefois intense (Leroy de Méricourl) (31), plus souvent à peine marqué. La peau est brûlante et aride ; l’anxiété, l’agitation, le sentiment de la gravité de son état tourmentent le malade. De bonne heure les forces sont brisées, anéanties. Quelquefois, vers la fin, les vomissements s’arrêtent; un sentiment de bien-être trompeur est accusé par le malade, mais le cours de l’urine ne s’établit point, la prostration augmente, le pouls faiblit, et le malade s’éteint, ayant gardé toute sa connaissance. La durée de cette forme sidérante, anurique, est de trois à cinq jours.

Forme urémique. — A celte forme suraiguë, dans laquelle la fonction urinaire est immédiatement et profondément en-

travée, probablement par suite de l’obstruction des tubes urinifères par l’hémoglobine et ses dérivés, s’oppose par différents traits une troisième forme, non moins grave, mais de marche plus lente, qui est liée à des troubles inflammatoires de la glande rénale consécutifs au passage de l’hémoglobine.

Cette forme néphritique ou urémique a été très bien décrite par M. Guillaud (40), qui en a donné trois observations intéressantes; celle que nous reproduisons plus loin leur est très comparable. D’après ce petit nombre de laits, l’évolution de la maladie peut être tracée comme il suit:

Après un premier accès hémoglobinurique dans lequel on a pu remarquer que l’urine très riche en hémoglobine était peu abondante, la diurèse ne se rétablit pas; l’urine reste rare, fortement albumineuse et trouble, avec un sédiment composé de matière granuleuse pigmentaire, de cylindres hyalins ou vitreux, de leucocytes et de globules rouges. Les jours suivants elle s’éclaircit, l’albumine devient moins abondante et finit par disparaître ; la quantité augmente un peu, mais la densité et le contenu en urée restent très faibles; à certains jours, il n’y a que quelques grammes d’urine émise. Cette période est apyrétique, ou traversée de courts accès fébriles; mais la convalescence ne se prononce pas; les vomissements bilieux se reproduisent de temps à autre ainsi que la diarrhée; l’ictère persiste. Puis un fort accès fébrile ou une série d’accès amènent une rechute hémoglobinurique, de nouveau suivie d’albuminurie et d’anurie. Graduellement les forces du malade déclinent, la langue se sèche, les vomissements bilieux deviennentplus abondants; une céphalalgie gravative ouunedyspnée sans cause matérielle reviennent par accès; parfois, l’intelligence se trouble, il y a de la somnolence ou un délire calme; enfin des mouvements convulsifs suivis de coma amènent la mort. La durée est de dix-sept, vingt-trois et vingt-deux jours.

Dans tous les cas, l'autopsie montra une néphrite intense; les reins volumineux, mous, blanchâtres, parsemés de taches acajou, pesaient jusqu’à 510 et 530 grammes.

M. Guillaud n’hésite pas à rapporter tous ces symptômes à l’urémie; l’existence d’une forte néphrite, l’albuminurie, la làiblc densité et la faible quantité de l’urine rendent celte hy-

fièvre BILIEUSE HÉMOGLOBINURIQUE. 527

pothèse très plausible. Quelques symptômes ont aussi une valeur significative, notamment la céphalalgie, la somnolence, la dyspnée. M. Grcnet (41) dit avoir observé dans quelques cas de fièvre ictéro-hémorrhagique la contraction permanente de la pupille, réduite à un point noir dans tout le cours de la maladie, sans coïncidence de troubles cérébraux notables; ce symptôme a ôté indiquée par Bouchard (Congrès de Grenoble, 1885), et par Dieulafoy (Soc. méd. des hôp., 1886) comme un signe important d’urémie ; mais il n’est pas signalé dans les laits que nous analysons. La démonstration de l’ urémie serait certainement plus complète si l’on avait constaté la diminution du chiffre de l’urée dans l’urine, et la présence de cette substance dans les matières vomies.

Comme contribution à l’étude encore imparfaite de cette forme urémique, le fait que nous allons rapporter n’est pas sans intérêt :

Observation XIX. Accès hémoglobinurique suivi (le néphrite. — Flottes, cavalier de remonte, vingt-quatre ans. Trois ans de séjour en Algérie. Admis à l’hôpital de Constantine le 30 novembre 1878. Est atteint de fièvres intermittentes depuis deux mois et demi. Actuellement, accès irréguliers, forte anémie, teint jaunâtre, rate et foie légèrement hypertrophiés.

Le 1er décembre, accès de fièvre simple.

Le 3 décembre. Accès vers neuf heures du matin. Pendant le frisson, émission d’une urine rouge brun, ressemblant à une solution foncée d’hémoglobine, précipitant abondamment par la chaleur et l’acide nitrique, et laissant déposer un sédiment gris brun, formé de cylindres hyalins et de granules pigmentaires jaunâtres avec très peu de globules rouges.

Le 4 décembre. Apyrexie ; urine fortement albumineuse, sans traces d’hémoglobine; ictère plus prononcé que les jours précédents. Grande faiblesse.

Du 5 au 13 décembre. Urines de moins en moins albumineuses ; apyrexie ; teint sombre, mélanémique ; faiblesse toujours grande.

Du 13 au 17 décembre. Un peu d’amélioration ; le teint s’éclaircit ; les urines sont pâles, alcalines, exemptes d’albumine.

Le 20 décembre, frisson suivi de chaleur ; 39°, 2 le soir.

21 décembre. La fièvre continue, 38°, 2 le malin ; 40°, 8 le soir. Grande prostration des forces, somnolence ; sclérotiques jaunâtres, diarrhée bilieuse.

22 décembre. Matin, 38°, 4 ; soir, 39°, 4. L’examen du sang donne : globules rouges, 1 186 750 ; richesse en hémoglobine par millimèlre cube, 0,0347 pp.; globules blancs en quantité considérable; quelques cellules mélanifères.

23 décembre. Température, 36°,8. Affaissement complet; dans la

matinée, plus de vingt selles bilieuses, foncées en couleur; vomissements bilieux. Urines très rares, couleur bière claire, traces de réaction biliaire, fortement albumineuse. Soir, 39°, 5 ; môme état. Vomissements incessants porracés; i|uelqucs grammes d’urine seulement dans la journée. Intelligence intacte.

24 décembre. Température, 38°, 5. Adynamie profonde ; deux selles bilieuses ; vomissements plus rares. Respiration précipitée, laborieuse (40 respirations à la minute) ; téguments très pâles, d’une nuance terreuse, un peu jaunâtre; pouls, 104. Langue sèche. On extrait de la vessie, par la sonde, 200 grammes d’une urine acide, couleur de bière claire, fortement albumineuse, sans dépôt, sans réaction biliaire appréciable. Le sang obtenu par une piqûre au doigt est tout à fait aqueux, pâle et lluide ; il contient énormément de globules blancs:

Globules rouges G18 802 | 1

Globules blancs Il 280 (r,aPPorl: 54

Quelques corpuscules mélanifères. Mort à minuit.

Autopsie. — Poumons. — Excessivement pâles, sans traces d'inflammation.

Cœur. —420 grammes; hypertrophie notable du ventricule gauche; caillots mi-partis cruoriques et fibrineux.

Le sang des gros vaisseaux est séreux et d’une coloration jaune, manifestement ictérique.

Foie. — 1930 grammes ; un peu mou ; acini hypertrophiés, très distincts, d’une couleur jaune chamois subictérique.

Ilate. — 480 grammes; capsule épaissie; parenchyme très mou, sans diffluence, rouge brun sombre; cellules mélanifères peu nombreuses, mais beaucoup de granules pigmentaires d’un jaune brun foncé.

Reins. — 510 grammes, volumineux ; substance corticale très pâle, couleur jaune chamois, parsemée de petites taches brun sombre; pyramides congestionnées, striées de filets brunâtres. Consistance générale très molle.

L’examen histologique du rein montre une néphrite intense caractérisée . par l’infiltration de leucocytes dans le tissu interstitiel et par la tuméfaction des épithéliums. Dans les endroits correspondant aux taches brunes mentionnées plus haut, des groupes de tubes contournés sont obstrués par des amas de granulations pigmentaires, les unes petites et brunes, les autres grosses, jaunes et réfringentes; en partie contenues dans les épithéliums, en partie libres dans la lumière. Dans les tubes droits ces granulations sont conglomérées et moulées en forme de cylindres. Ces granulations sont en voie de transformation en pigment ferrugineux, comme le démontre l’action du sulfure ammonique, qui noircit les unes, donne à d’autres une nuance noir verdâtre, et laisse le plus grand nombre intactes (pl. IV, fig. 1, Te, Tcn, go, goc.).

Indépendamment des accidents dont nous venons de rendre compte, et qui lui sont particuliers, la fièvre bilieuse hémo-

FIÈVRE BILIEUSE 1IÉM0GL0BINURIQUE. 529

globinurique pcuL encore être accompagnée de lout le cortège des autres manifestations graves de la malaria; il nous suffira de mentionner ces phénomènes déjà connus.

Tantôt, vers le quatrième ou cinquième jour de la maladie, commencent à se dessiner les symptômes typhoïdes, la stupeur, la somnolence, les rêvasseries, le subdélire. Sans que les phénomènes bilieux soient interrompus, l’état typhoïde se prononce de plus en plus, et bientôt les symptômes ataxo-adynamiques, coma et délire, pouls précipité et dicrote, embarras de la respiration, soubresauts de tendons et contractures, sueurs, cyanose, terminent la scène.

D’autres fois la terminaison est amenée par un accès pernicieux algide, ou un accès cérébral délirant, convulsif ou comateux.

Enfin toutes ces formes cliniques peuvent aboutir à cet état d’anémie profonde, avec hypothermie, faiblesse cardiaque, apathie intellectuelle, que nous avons décrit sous le nom d’état adynamique, et qui retarde longtemps la convalescence s’il ne se termine pas par la mort.

G. Complication». — Fièvre bilieuse hémorrhagique. — Nous nous bornerons à mentionner parmi les complications éventuelles de la fièvre bilieuse hémoglobinurique la pneumonie, la dysenterie, la parotidite, l’érysipèle, qui ne paraissent pas fréquentes et n’offrent pas un intérêt clinique particulier.

Une autre complication, que quelques auteurs ont décrite à tort parmi les symptômes de la fièvre bilieuse hémoglobinurique, consiste en hémorrhagies multiples qui ont lieu à la surface des muqueuses, dans la peau, dans les muscles, dans le tissu cellulaire sous-cutané.

Ces hémorrhagies ont été observées dans le cours de fièvres bilieuses graves, accompagnées ou non d’hémoglobinurie. On ne saurait leur attribuer la même signification qu’à ce dernier phénomène; la dissolution desglobules dans le plasma sanguin ne produit pas l’hémorrhagie; celle-ci est plutôt en rapport avec une altération de la paroi des capillaires, le plus souvent avec une stéatose. En parlant des hémorrhagies profuses qui sont parfois liées à la dysenterie, nous avons émis l’opinion qu’elles devaient être rapportées à l’action, secondaire ou

KELSC1I Ct KIENEIt. 04

concomitante d’un poison septique. Cette explication nous paraît également justifiée pour les hémorrhagies qui se joignent aux fièvres paludéennes. Elles ont été quelquefois observées épidémiquemenl; c’est ainsi que M. Loupy (4 2) rapporte avoir observé en 1857 àKéniéba, poste créé sur laFalémé, principal affluent du Sénégal, à deux cent trente lieues de Saint-Louis, une épidémie de fièvres bilieuses, dont quelques-unes hémoglobinuriques, au cours desquelles se déclarèrent des hémorrhaghies graves par la bouche, l’anus, le nez. Les troupes étaient campées au milieu de marais où s’accumulaient les débris végétaux et animaux amenés par la rivière. Nous avons nousmême observé en Algérie quelques cas de fièvres bilieuses typhoïdes, accompagnées d’hémorrhagies incoercibles, chez des individus occupés au creusement de canaux dans les marais. On peut admettre, dans de pareilles conditions, que l’infection résultant de la décomposition putride s’est associée à l’infection maremma tique.

D. Analyse tics symptômes. — L’étude de la fièvre bilieuse hémoglobinurique aune importance particulière, parce qu’elle met en évidence, dans son expression la plus complète la propriété toxique du poison malarien que l’on peut considérer comme la plus générale et la plus féconde en conséquences, son action dissolvante sur le globule sanguin.

Le phénomène le plus caractéristique de cette pyrexie est l’émission d’une urine chargée des produits de la destruction globulaire qui lui donnent une coloration tantôt rosée, tantôt rutilante, tantôt brune, tantôt presque noire. Ce sont ces produits qu’il importe de déterminer tout d’abord.

Produits de la destruction globulaire dans l'urine. — 1° Hémoglobine. — On ne peut plus douter aujourd’hui que l’urine dos fièvres bilieuses dites hématuriques ou mélanuriques, ne renferme, dans la majorité des cas, sinon dans tous, la matière colorante du sang à l’état de solution ; les examens spectroscopiques de Venturini (43), de Corre, de Karamitsas, le nôtre en ont donné la démonstration irrécusable. C’est à l’hémoglobine que sont dues les colorations rosée ou rutilante que l’urine présente parfois au début de l’accès. Mais la présence de l’hémoglobine ne suffit pas à rendre compte des colorations brunes el noires que l’on observe presque toujours dans le

FIÈVRE BILIEUSE 1IÉM0GL0BINURIQUK. 531

stade d’étal de l’accès, car le mélange à l’urine normale d’une solution concentrée d’hémoglohine ne les produit pas. Il tant donc qu’à la matière colorante du sang s’ajoutent d’autres substances de nuance brune.

2° Méthémoglobine ; hématine. — On pourrait songer aux dérivés immédiats de l’hémoglobine, la méthémoglobine et l’hématine, qui se produisent fréquemment sous l’influence des poisons du sang. Mais aucun des observateurs mentionnés plus haut n’a reconnu dans le spectre de l’urine les bandes d’absorption qui caractérisent ces deux substances, et qui sont bien faciles à distinguer de celles de l’hémoglobine, comme on peut le voir dans le tableau ci-dessus (fig. 25). Le docteur Heinemann (44) dit bien avoir constaté à la Yera-Cruz la présence de la méthémoglobine dans l’urine et dans le sang d’un malade atteint de fièvre hémoglobinurique ; mais on peut révoquer en doute l’habileté opératoire d’un observateur qui affirme avoir constaté que le sang pris au doigt pendant la vie ne renfermait aucun globule intact, et que quarante-huit heures plus tard la régénération était complète. Les résultats négatifs obtenus par des observateurs sérieux ne permettent pas d’ailleurs de nier absolument l’existence d’une certaine quantité de méthémoglobine dans le sang et dans l’urine ; car, pour examiner au spectroscope ces liquides très colorés, il faut les amener à un degré de dilution dans lequel la raie spectrale de la méthémoglobine peut bien n’être plus visible. M. Hayem a pu mélanger à du sang une proportion de méthémoglobine équivalente au dixième de sa quantité d’hémoglobine, sans parvenir à rendre apparente la bande si caractéristique dans le rouge (45). Si l’on veut faire celte recherche avec quelque chance de succès, il faudra donc examiner l’urine ou le sang au plus haut degré de concentration qui laisse encore voir la portion rouge du spectre. Tout en faisant ces réserves sur la possibilité de la présence de la méthémoglobine dans l’urine, nous pouvons cependant conclure qu’elle n’y existe pas en quantité suffisante pour rendre compte de la coloration brune de ce liquide.

3 ” Matière color unie biliaire. — La présence de la matière colorante biliaire dans l’urine a été constatée dans un certain nombre de cas, et l’eût été plus souvent sans doute si l’on eût eu recours pour la déceler au procédé de lluppcrt. Car le fait

de la stase et de la résorption biliaire est'suffisamment prouvé par l’ictère. Mais, si cette matière colorante existait en quantité considérable dans l’urine, on ne s’expliquerait pas les opinions contradictoires qui ont été émises au sujet de sa présence; car dans une urine fortement bilieuse, la réaction de Gmelin est toujours ^facile à obtenir, si l’on a soin d’étendre l’urine d’une quantité d’eau suffisante. On peut donc admettre que la matière colorante biliaire se trouve souvent dans l’urine, qu’elle contribue à la coloration sombre de cette sécrétion, mais qu’elle n’en est pas la cause principale.

4° Urobiline. — C’est donc à un autre dérivé de l’hémoglobine que l’urine doit sa coloration spéciale. Telle est aussi la conclusion de M. Corre, qui, s’appuyant sur les recherches chimiques peu lucides de M. Louvet, pharmacien de la marine (46), pense qu’il s’agit de l’hémaphéine. Nous avons montré ailleurs que celte dénomination ne correspond à aucune substance définie, mais que certains des caractères assignés à l’hémaphéine sont ceux de l’urobiline. La présence de ce dernier produit dans l’urine de la fièvre bilieuse hématurique a déjà été signalée en 1880 par Venturini; nous l’avons également constaté dans le cas que nous avons pu observer au Valde-Grâce. Nul autre principe colorant ne pourrait mieux rendre compte de ces nuances brunes, vin de Malaga, qui persistent quelquefois plusieurs jours après la cessation de l’hémoglobinurie.

5° Matière granuleuse du sédiment. — Les urines renferment encore un produit coloré solide qui se dépose lentement sous la forme d’un sédiment gris brun, assez abondant parfois pour occuper le tiers ou Je quart de la capacité du vase; ce pigment, dont la signification a été indiquée ailleurs (Anat. path.) contribue aussi à renforcer l’aspect sombre et foncé de l’urine.

On voit donc que les colorations variées que présente cette sécrétion sont dues à une série de substances que nous connaissons toutes pour être des produits de la destruction des globules du sang.

Dans les fièvres bilieuses bénignes, les déchets globulaires ne passent dans l’urine qu’après avoir subi une première élaboration dans le foie (bilirubine), et une deuxième dans les tissus (urobiline). Dans la pyrexie que nous venons d’étudier,

fièvre bilieuse iiémoglobinurique.

ce ne sont pas seulement ces dérivés, mais encore l’hémoglobine elle-même qui se présentent à l’émonctoire rénal; cette substance est éliminée en partie en nature, en partie sous forme de granulations pigmentaires élaborées dans le protoplasma des cellules éphithéliales du rein.

Les problèmes pathogéniques que soulève l’étude de cette pyrexie sont donc : 1° les causes de l’hémoglobinurie ; 2“ ses conséquences ; 3° ses rapports avec l’ictère et l’urobilinurie.

Conditions pathogéniques de l' hémoglobinurie. — L’esquisse générale du processus de la destruction globulaire que nous avons exposée dans un précédent chapitre (Anat. pathol., Introd.) nous a montré que l’hémoglobinurie est toujours le signe d’une rapide et abondante dissolution de globules, que Ponlick évalue au sixième environ de la masse totale des hématies. Cette donnée est confirmée par l’étude clinique que nous venons de faire de la malaria. Bien que l’évaluation quantitative de l’hémoglobine éliminée dans le cours d’un accès n’ait pas été faite, on peut juger que la quantité en est grande par l’abondance de l’urine, et par la coagulation massive déterminée par l’ébullition; l’hémoglobine éliminée par le rein n’est d’ailleurs qu’une minime partie de celle qui a été dissoute dans le plasma, puisqu’une autre partie est transformée en pigments fixes ou diffusibles, qui sont aussi éliminés par l’urine ou restent dans l’économie.

La destruction globulaire est non seulement abondante, mais rapide; nous avons vu, en effet, que le phénomène de l’hémoglobinurie dure peu ; il atteint son maximum d’intensité en quelques heures ou même en quelques instants ; il dure rarement plus de vingt-quatre heures, à moins de rechute. Une destruction d’un à deux millions de globules, équivalente au cinquième ou au tiers de la masse totale des hématies, n’est pas suivie d’hémoglobinurie lorsqu’elle s’accomplit dans l’espace de quelques jours, comme nous en avons donné plusieurs exemples propos des fièvres rémittentes graves.

Deux conditions paraissent avoir une influence prédisposante sur la production de l’hémoglobinurie : d’une part, le séjour prolongé de l’individu dans les pays chauds et l’ancienneté de son intoxication palustre, qui diminuent sans doute la vitalité générale de ses globules ; d’autre part, la qualité parti-

culière que le poison doit à son origine tropicale. Sur l’importance de ces deux conditions, qui ne sont d’ailleurs pas nécessaires, tous les témoignages s’accordent.

Quant à l’influence du froid, à laquelle M. Corre fait jouer un rôle essentiel, elle nous paraît peu justifiée; l’accès hémoglobinurique est ordinairement précédé d’accès simples ; il se déclare chez des malades en traitement à l’hôpital et souvent dans le cours de fièvres graves ; si on l’observe en France chez des personnes venant des pays chauds, c’est quelquefois à une époque où l’accoutumance a déjà pu s’établir (trois mois après le retour dans l’observ. ci-dessus). On ne voit pas dans ces faits, comme dans V hémoglobinurie paroxystique, l’action manifeste et immédiate du refroidissement.

La cause immédiate et déterminante du phénomène nous paraît encore inconnue. Dans l’action des poisons, tels que la toluylendiamine, le développement de l’hémoglobinurie est une question de dose et de mode d’administration. Mais dans la malaria, il n’est pas nécessaire que le poison soit très toxique et agisse à haute dose, puisque la fièvre hémoglobinurique n’est pas une des formes les plus graves de l’intoxication, et que dans les formes les plus graves, telles que les cérébrales, les algides, etc., l’hémoglobinurie est relativement rare. Il est aussi à remarquer que la mélanémie est en général peu prononcée dans les fièvres hémoglobinuriques. Il nous paraît inutile de faire des hypothèses pour l’explication de ces faits, qui deviendront peut-être plus clairs lorsque la biologie de l’agent parasitaire de la malaria sera plus avancée.

Conséquences de V hémoglobinurie. — Lorsque l’hémoglobinurie paludéenne n’est pas accompagnée d’autres accidents pernicieux, sa marche et ses modes de terminaison rappellent par des analogies frappantes les phénomènes observés dans l’hémoglobinurie expérimentale. Qu’il s’agisse de brûlures, de transfusion, d’intoxication par les champignons, par la toluylendiamine ou par la malaria, la dissolution globulaire entraîne une série de conséquences qui paraissent se rattacher à la difficulté de l’excrétion de l’hémoglobine par la voie rénale. Il est des cas où le premier passage de l'hémoglobine à travers le rein compromet gravement la sécrétion de l’urine et détermine l’anurie; d’autres cas où l’jschurie et l’anurie ne s’étq-

FIÈVRE BILIEUSE HÉMOGLOBINURIQUE.

Missent que progressivement après une série de décharges hémoglobiniques. Dans les uns et les autres, la mort arrive très rapidement ou un peu plus lentement, au milieu de symptômes mal définis, tels que la faiblesse profonde, l’altération des traits, la sécheresse des muqueuses, l’affaiblissement, de l'action du cœur, qu’à défaut d’explication plus plausible, on a généralement rattachés à ]’aulo-intoxication résultant de l’insuffisance de la dépuration rénale. Si ,1e malade échappe à ces dangers immédiats, il est encore exposé à ceux qui résultent de la néphrite consécutive ; la marche de la maladie est alors plus prolongée et les symptômes së rapprochent davantage de ceux qui caractérisent l’urémie brightienne.

Les cas favorables sont ceux où l’afflux de l’hémoglobine dans le rein stimule l’activité sécrétoire de la glande, et produit une diurèse abondante. L’hémoglobine diluée passe alors plus aisément; les granulations pigmentaires qu’elle laisse comme résidus dans les cellules épithéliales sont entraînées par le flot de l’urine; et les fâcheux effets de l’obstruction des tubuli sont ainsi prévenus.

Rapports de l'Iiémoglobimcne avec l'ictère, la polycholie et Vurobilinurie. — On connaît des intoxications dans lesquelles la destruction globulaire se manifeste immédiatement par l’hémoglobinurie et ne détermine que secondairement et faiblement l’ictère; telles sont l’hémoglobinurie paroxystique, l’empoisonnement par la glycérine, etc.

Il est d’autres intoxicat ions qui déterminent aux plus petites doses la polycholie et l’ictère, et dans lesquels l’hémoglobinurie ne se déclare que tardivement et par l’action des doses massives, comme l’empoisonnement par la toluylendiamine chez les chiens. La malaria appartient évidemment à celte dernière catégorie de poisons ; l’intoxication faible produit la fièvre bilieuse ordinaire, l’intoxication forte produit la bilieuse hémoglobinurique. En général, l’accès hémoglobinurique ne se produit pas d’emblée, il est précédé de manifestations bilieuses; la stimulation fonctionnelle de la glande hépatique est le premier effet de la destruction globulaire; le rein n’entre en action que tardivement, comme un organe de réserve, au moment où la dissolution des globules atteint son apogée.

Cette règle générale ne rend pas compte cependant des fêla-

tions assez variables qui peuvent exister entre les deux ordres de phénomènes.

Il est des cas où l’accès hémoglobinurique est réellement isolé et n’a pas été précédé de manifestations bilieuses ; les vomissements bilieux et l’hémoglobinurie apparaissent simultanément au début de l’accès, c’est dans ces cas que la première urine est souvent rosée ou rutilante. L’ictère apparaît quelques heures plus tard, quelquefois seulement le lendemain, accompagné de l’émission d’une urine brune qui renferme de l’hémoglobine, de l’urobiline et une quantité variable de matière colorante biliaire. Cet intervalle de temps a été nécessaire pour que la stase biliaire, la résorption de la bilirubine, sa fixation dans les tissus et sa transformation en urobiline aient pu s’accomplir. Si l’accès se termine franchement, l’ictère se dissipe et l’urine reprend rapidement ses caractères normaux. Si, au contraire, l’élimination de l’hémoglobine a été incomplète, ou si la destruction globulaire continue, la polycholie, l’ictère, l’urobilinurie peuvent continuer plusieurs jours après que l’urine a cessé de contenir de l’hémoglobine.

Il est d’autres cas où les phénomènes biliaires font défaut, ou du moins ne sont que très faiblement prononcés; cette circonstance peut se présenter aussi bien dans les cas légers que dans les cas graves. Dans l’observation XVIII, nous avons donné le récit de trois accès hémoglobinuriques légers; le premier était accompagné d’évacuation bilieuse abondante et d’ictère; dans le deuxième, ces phénomènes biliaires étaient peu prononcés; dans le troisième, ils faisaient défaut. Inversement, l’observation XIX montre une bilieuse hémoglobinurique grave; le premier accès n’est pas accompagné de phénomènes bilieux notables; dans le deuxième, au contraire, les évacuations bilieuses sont incoercibles, et l’urine reste cependant limpide et peu colorée. Dans les accès anuriques à marche rapide, les phénomènes biliaires sont tantôt très intenses, tantôt à peine indiqués, sans qu’on puisse tirer aucune indication pronostique de l’une ou l’autre circonstance.

Cette participation si variable du foie et du rein à l’élimination de l’hémoglobine, non seulement chez des individus différents, mais encore chez le même individu, dans des accès séparés par de courts intervalles de temps, ne nous paraît assu-

FIÈVRE BILIEUSE IIÉMOGLOBINURIQUE. 537

jettie à aucune règle. Nous ne saurions expliquer pourquoi le rein dans certains cas se refuse à laisser passer l’hémoglobine et d’autres fois la laisse passer aisément; pourquoi le foie reste silencieux ou est vivement surexcité; pourquoi la matière colorante biliaire tantôt reste fixée dans les tissus, tantôt se transforme rapidement en urobiline, tantôt surcharge les cellules épithéliales du rein; pourquoi enfin la rate et la moelle osseuse sont, suivant les cas, très inégalement chargées de pigment. Ces apparentes contradictions dépendent apparemment des variations de l’innervation vaso-motrice des organes aussi bien que de la marche plus ou moins précipitée de la destruction globulaire. Les lois physiologiques n’ont pas la rigueur des formules mathématiques; il convient de laisser une grande élasticité à leur énoncé.

I 7. — Conclusions.

La clinique, confirmant et complétant les données anatomopathologiques, nous permet de rapporter les manifestations de l’intoxication paludéenne aiguë à un petit nombre de lésions fondamentales :

\° La fièvre. — La manifestation la plus commune, la plus précoce, la plus simple, est une fièvre ayant pour caractère essentiel la périodicité. L’intoxication aiguë est très rarement apyrétique dans ses débuts et dans ses formes légères; c’est seulement dans les formes graves que la fièvre tend à céder à l’infiuence hypothermisante des grandes pertes globulaires.

2° La destruction globulaire. — Au point de vue de la fréquence, cette lésion vient immédiatement après la fièvre. Elle entraîne une double série d’accidents, se rapportant soit à l’anémie, soit à l’élimination des déchets globulaires. Les désordres qui résultent de l’élaboration et de l’élimination des produits solides, pigment noir et pigment ocre, sont principalement du domaine de l’anatomie pathologique. La formation et l’élimination des pigments solubles, hémoglobine, bilirubine, urobiline, intéresse particulièrement la clinique. Au point de vue clinique, la destruction globulaire comporte plusieurs degrés de gravité correspondant à la fièvre bilieuse bénigne, à la fièvre bilieuse grave, à la fièvre bilieuse hémoglobinurique.

3° Les troubles cérébraux sont aussi très communs ; ils consistent en coma ou en délire, en paralysies ou en convulsions, mais la dépression psychique comateuse est la forme la plus ordinaire. Ces accidents sont quelquefois confondus avec ceux de l’insolation auxquels ils peuvent d’ailleurs être associés. Ils ne paraissent pas dépendre d’une lésion matérielle, mais expriment l’action directe et topique du poison palustre sur les centres nerveux.

4° L'algidité. — L’ischémie et la réfrigération périphériques qui caractérisent l’état algide sont ordinairement des accidents secondaires liés à une violente irritation de la muqueuse gastro-intestinale qui se manifeste par l’hypersécrétion, la diapédèse, les vomissements, les flux intestinaux, la cardialgie, etc.

5° Les troubles cardiaques. — La faiblesse du cœur, la lipothymie, la syncope, la mort subite sont des accidents fréquents dans les fièvres paludénnes, mais rarement isolés ; ils accompagnent ordinairement d’autres manifestations graves, telles que le coma, la cardialgie, les grandes déperditions globulaires, le collapsus hypothermique.

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