CACHEXIE H Y DROÉM IQU E ET GANGRÈNE

La cachexie palustre marque la dernière étape de l’intoxication paludéenne chronique. Bien plus grave que l’état morbide que nous venons de décrire, elle est caractérisée, d’une manière générale, par une oligocythémie profonde, par l’hydrémie, l’anasarque, des hémorrhagies, des complications diverses telles que des phlegmons, des grangrènes, enfin par la dégénérescence de tous les tissus. Ces désordres fonctionnels et anatomiques se rapportent à la rupture de cette compensation qui, dans la période précédente, maintenait Téquilibre, malgré les attaques incessantes de la fièvre : ils indiquent que l’organisme fléchit sous l’action maîtresse du poison destructeur.

Les faits que nous avons à envisager dans cette étude ne sont pas tous comparables entre eux : ils peuvent être rangés en deux catégories. Dans la première, la cachexie est rapide et précoce, les symptômes redoutables, la vie est immédiate ment menacée : c’est la cachexie aiguë ou hydroémique et gangreneuse. Dans la seconde, les symptômes se développenl plus lentement , ils ne compromettent pas brusquement l’existence, la mort survient ordinairement par les progrès du marasme, c’csL la cachexie chronique.

La différence réelle dans la physionomie clinique de ces deux groupes de faits nous a engagés à les étudier dans deux chapitres distincts. Nous commençons celle exposition par la cachexie hydroémique et gangreneuse.

581 INTOXICATION PAL (JD. CHRONIQUE. — CACHEXIE HYDROÉMIQUE.

Cette forme est caractérisée par une anémie globulaire rapide el profonde, par l’hydroémie et les hydropisies aiguës, par l’anéantissement prompt des forces, par des hémorrhagies multiples, des phlegmons envahissants et des gangrènes ; en un mot par des symptômes qui expriment une brusque dégradation de l’organisme, une déchéance rapide des grandes fonctions.

Dans certains cas, cette cachexie aiguë est précoce, elle se développe à la suite des premiers accès de fièvre, comme dans les observations XVIII et XXV de M. le professeur Colin (loc. cit.). Plus souvent nous l’avons vue survenir dans les périodes plus avancées de l’empoisonnement malarien, à la suite d’accès de fièvre fréquemment répétés, ou au milieu d’une lente intoxication. Le plus communément, elle succède aux fièvres graves, et notamment à la fièvre adynamique, qui y aboutit parfois par des transitions si insensibles, qu’il est difficile de tracer la ligne de démarcation entre les deux étals.

La cachexie hydroémique et la gangrène se développent surtout chez les hommes épuisés par les fatigues et les privations. En Algérie, elles étaienl très communes à l’époque des grandes opérations militaires, et Iiaspel, qui, à leur summum de gravité, les désignait du nom de fièvres putrides scorbutiques épidémiques, leur a consacré un remarquable chapitre dans son livre (1). D’autre part, d’après le témoignage de Félix Jacquot, elles figuraient en grand nombre dans les hôpitaux pendant la période active de l’occupation romaine, notamment aux confins des deux années 1849 et 1850 (2). Enfin, des observations que nous avons recueillies, bon nombre se rapportent à des militaires condamnés aux travaux publics, ou à des colons voués à la misère et à l’alcoolisme.

S 1er. — Description des symptômes.

La cachexie aiguë se caractérise moins par la prédominance des lésions viscérales que par l’atteinte brusque de l’innervation, el la déchéance profonde et rapide de la nutrition.

En peu de temps, la proportion des globules rouges est réduite au 1/5 ou au 1/0 du chiffre normal; c’est dans ces faits que nos numérations nous ont montré le plus haut degré

de l’oligocylhémie (7 à 800000 par millimètre cube). La physionomie prend rapidement une teinte terreuse et les muqueuses se décolorent.

Les fonctions intellectuelles s’engourdissent; les malades, indifférents à ce qui les entoure, ou plongés dans une somnolence continuelle, sont tourmentés par des rêves pénibles et par une céphalée opiniâtre. La prostration des forces devient extrême; la démarche est vacillante ; quelques sujets éprouvent des vertiges, des douleurs vagues dans les membres, des anesthésies partielles, des paralysies, des tremblements continuels comme choréiques.

Le pouls est petit, irrégulier, dépressible, en rapport avec la faiblesse des contractions du cœur; des souffles sont entendus à la base du cœur et dans les vaisseaux du cou; il y a de la tendance aux défaillances et des menaces de syncope à chaque mouvement un peu vif.

La respiration est courte, essoufflée ; la dyspnée s’accompagne d’une toux grasse avec expectoration de liquide visqueux, peu aéré. La température du corps est ordinairement inférieure à 37 degrés et le malade accuse une sensibilité excessive au froid.

L’appétit est nul, les selles irrégulières, peu colorées, souvent diarrhéiques, le météorisme habituel. Des douleurs vagues sont ressenties à l’épigastre et dans diverses régions du ventre. La rate et le foie sont ordinairement tuméfiés.

La sécrétion cutanée est le plus souvent tarie. Les urines sont peu copieuses, fortement hémaphéiques, souvent albumineuses, quelquefois mêlées de sang.

Au milieu de ce profond anéantissement de toutes les fonctions, se développe brusquement une anasarque générale et une ascite indépendantes de toute lésion rénale. Tantôt celle hydropisie aiguë persiste, s’aggrave et amène la mort par l’œdème pulmonaire. D’autres fois, elle disparaît ou s’amende assez rapidement pour faire place à d’autres accidents. Ceux-ci consistent en hémorrhagies multiples et variées, notamment en épistaxis incoercibles et en suffusions sanguines sousculanées. Aux hémorrhagies s’associent des parotidites, des éi ysipèles, des abcès à vaste décollement, des phlegmasies pui ulentes des séreuses, des eschares au sacrum, enfin' des gangienes aux differentes parties du corps, et notamment à

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la bouche. — Dans certains cas, la gangrène précède l’anasarque, et c’est au moment où les eschares s’éliminent, où la lésion locale est en voie de réparation, que surviennent tout à coup un œdème excessif des membres inférieurs, de la bouffissure de la face, de l’ascite, etc.

Des récidives de fièvre ont lieu de temps à autre, évoluant suivant les types à longue intermission. Les paroxysmes sont irréguliers, incomplets, les stades intervertis; le frisson fait défaut et souvent la chaleur, bien que forte, n’est point perçue par le malade ; ou les accès se prolongent en traînées fébriles irrégulières avec sueurs nocturnes, rappelant les allures de la fièvre hectique. Quelquefois ce sont des accès pernicieux qui surviennent, notamment les formes algides et adynamiques. C’est souvent au cours ou à la suite de ces rechutes de fièvres que se développent l’anasarque et les gangrènes.

La durée de ces états est courte : elle embrasse un intervalle de quelques jours à quelques semaines. La mort arrive par les progrès de l’anasarque, par les hémorrhagies répétées, par la multiplicité ou l’étendue des foyers de suppuration, ou enfin au milieu des symptômes qui accompagnent, la gangrène. Quelquefois c’est un accès pernicieux, une fièvre rémittente adynamique prolongée ou une pneumonie intercurrente qui enlève le malade; d’autres fois, c’est une syncope qui termine brusquement ses jours.

A l’autopsie, les tissus apparaissent décolorés, comme macérés au milieu de la sérosité qui les baigne. Le sang est fluide, sans caillots. On constate des épanchements séreux en quantité variable dans les différentes cavités, de l’œdème pulmonaire, de la pneumonie catarrhale et hypostatique, des noyaux infarctiques pulmonaires. Le tissu du cœur est ramolli et flétri, souvent stéatosé. Les organes du bas-ventre sont quelquefois atrophiés, plus ordinairement tuméfiés, et dans certains cas très rnélanotiques.

L’observation suivante réunit les principaux traits de celte description.

Observation I. Malaria datant de huit mois. Nécrose alveolodentaire avec gangrène de la bouche. Anasarque rapidement croissante. Mort subite. Autopsie : adhérences du péricarde au cœur, dilatation et ramollissement du cœur. Congestion énorme et stéatose des viscères. — Colombi, quarante ans, tapissier, deux ans de séjour en

Algérie, a contracté les lièvres intermittentes à Bône, il y a dix-huit mois ; depuis lors, séries d’accès se succédant à intervalles irréguliers, presque tous les mois. Entré à l’hôpital de Philippeville le 8 mars 1878, pour une fluxion dentaire.

Cette fluxion, occasionnée par deux dents cariées (lre et 2e molaires de la mâchoire supérieure à droite), dure, rénitente, remonte jusqu’au bord inférieur de l’arcade zygomatique et s’accompagne d’œdème des paupières. Elle aboutit, au bout de quelques jours, à une gangrène de la gencive qui s’étend à une notable portion de la muqueuse de la joue et à tout le tissu cellulaire de la région sous-orbitaire.

Après élimination de l’eschare, on constate la dénudation du maxillaire supérieur sur une grande étendue, au-dessus des alvéoles nécrosés.

Le 5 avril, tandis que la lésion buccale était en bonne voie de réparation, la suppuration continuant encore avec élimination successive de petits fragments des alvéoles nécrosés, apparut une anasarque occupant les membres inférieurs, avec bouffissure de la face. L’urine examinée à ce moment ne renfermait pas trace d’albumine. L’examen du cœur n’y découvrit aucune lésion valvulaire. La rate, très volumineuse, descendait usqu’à l’ombilic ; le foie était également augmenté de volume, mais sans douleur à la pression.

L’anasarque fit de rapides progrès, amenant une distension des téguments des membres inférieurs et des bourses, un instant inquiétante.

Cependant une diurèse abondante, obtenue à l’aide du vin scillilique, la ramena au bout de quelques jours à des proportions modérées.

Le 30 avril, se déclara, sans frisson initial, un mouvement de lièvre assez intense, qui se prolongea au 1" mai.

Le 2 mai, le malade se plaignit d’un malaise général et d’un sentiment d’angoisse, sans gêne appréciable de la respiration. On remarqua que les extrémités étaient froides, le pouls petit, les lèvres un peu brunes, la température du corps élevée. Le malade mourut subitement à dix heures du matin, ayant parlé quelques instants avant la mort. L’urine du matin était fortement albumineuse, avec sédiment blanchâtre, d’apparence épithéliale.

Autopsie le 3 mai. — Cœur. — Adhérences cellulo-fibreuses du péricarde au cœur, généralisées, mais assez faciles à rompre. Le cœur est volumineux, 385 grammes, avec prédominance du diamètre transverse ; dilatation considérable et amincissement des parois du ventricule droit et des oreillettes. Celles-ci étant enlevées, on constate un agrandissement énorme des orifices mitral et tricuspide, sans lésion valvulaire. Le ventricule gauche dilaté a une paroi d’épaisseur normale, présentant à un haut degré une décoloration feuille morte; son tissu est tellement ramolli, qu’il s’écrase sous une faible pression du doigt, et se déchire avec la plus grande facilité. L’examen microscopique révèle une stéatose modérée des libres ; celles-ci, en outre des fines granulations graisseuses, contiennent du pigment jaune en assez grande quantité.

Poumons. — Pigmentés ; congestion et œdème des parties déclives ; emphysème uniforme des parties antérieures.

Foie. — Très volumineux, pesant 2940 grammes, lisse, à bords mousses, de couleur rouge sombre. Très mou, se laissant écraser et déchirer avec la plus grande facilité. Les coupes montrent une congestion intense ; le parenchyme est bombé et déborde la capsule; la couleur est lie de vin, avec taches rouge sombre.

Les cellules glandulaires sont en voie de prolifération active. Un grand nombre d’entre elles sont infiltrées de grosses gouttelettes de graisse. La plupart renferment en outre du pigment hématique de couleur ocre.

Rate. — Énorme, 1490 grammes, capsule lisse et mince; substance splénique noire (mélanotique), très molle, sans diffluence.

Reins. — Très volumineux, pesant ensemble 490 grammes, lisses, rouge sombre, d’une consistance très ramollie, se laissant écraser et déchirer sans effort. La surface des coupes montre une congestion intense et générale ; la substance corticale épaissie est striée de filets rouges et de filets jaunâtres.

Au microscope, l’épithélium des tubes contournés apparaît tuméfié, infiltré de fines granulations graisseuses : les noyaux sont hypertrophiés et en voie de multiplication.

L 'épiploon, assez fortement graisseux, a une coloration un peu grisâtre.

Le tableau que nous venons d’esquisser serait incomplet si nous n’en reprenions les symptômes les plus saillants pour les étudier chacun en particulier au double point de vue de ses modalités cliniques et de ses conditions palhogéniques. Cette analyse portera sur l’hydropisie, les hémorrhagies, les phlegmons et les gangrènes.

§ 2. — Analyse des symptômes.