I. — THÉRAPEUTIQUE

Le quinquina est le remède spécifique de la malaria, au point que la thérapeutique a pu concourir à fonder la nosographie de cette affection.

C'est l'action héroïque de l'écorce du Pérou qui a fait entrevoir à Torti l'existence de la dothiénentérie confondue avec les fièvres palustres, c'est grâce à elle qu'il a été possible d'établir, presque sans données anatomo-pathologiques, l'unité de nature de ces processus fébriles si divers quant à leur type ou leur expression symptomatique qui forment le groupe des fièvres simples ou pernicieuses (voy. livre 111, chap. f).

Avant de formuler les principes qui doivent guider le praticien dans l'administration du quinquina ou de ses dérivés, nous rappellerons sommairement ses propriétés physiologiques, ainsi que les interprétations qui en ont été déduites pour expliquer son action thérapeutique dans la malaria.

§ 4". — De l'action du quinquina.

Action physiologique. — L'expérimentation a réalisé, dans le cours de ces soixante dernières années, un grand nombre de travaux sur l'action physiologique du quinquina et des sels de quinine. Aux recherches déjà anciennes de Magendie (1) et de Briquet (2), sont venus s'ajouter les travaux de G. Sée-Bochefontainc (r3) et de Laborde (4). Malheureusement les conclusions formulées d'après ces investigations répétées sont le plus

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souvenl contradictoires. Tandis que, selon Briquet, IcsuHalcde quinine ralentit la circulation, diminue la pression artérielle, déprime les fonctions du système nerveux encéphalo-racliidicn, G. Sée et Bocliefontaine lui attribuent au contraire une action excitante sur la circulation et les fonctions de sensibilité et de motricité. Ces divergences tiennent sans doute en grande partie à la différence des doses et à l'espèce des animaux employés dans les expériences. Toujours est-il que les données qui se dégagent de ces recherches ne peuvent être acceptées qu'avec réserve; si elles jettent quelque jour sur les propriétés thérapeutiques générales de la quinine, elles sont insuffisantes à nous fixer sur son action spécifique dans la malaria.

Action spécifique. — C'est en vain, en effet, que certains médecins ont essayé de donner une interprétation de cette action. Briquet, concevant l'accès de fièvre comme une série d'actes produits par l'exaltation fonctionnelle du système nerveux sous l'influence de la cause pathologique, conclut de ses recherches que les alcaloïdes du quinquina coupaient les accès de fièvre, en hyposthénisant la portion du système nerveux qui est mise enjeu dans ces accès.

Mais la malaria nous présente les syndromes cliniques les plus divers et les plus opposés. Ici le coma, le collapsus, l'état syncopal indiquent une profonde déchéance des fonctions nerveuses; ailleurs le délire, l'excitation maniaque, les convulsions, la douleur précordiale manifestent au contraire une exaltation extrême des centres nerveux; tantôt l'algidité imprime au tableau clinique son cachet caractéristique, d'autresfois l'élévation de la température ajoute au danger de la situation par ses degrés excessifs. Or, au milieu de ces désordres fonctionnels si opposés, la quinine conserve toujours la même puissance. Celle-ci ne tient donc pas à ses propriétés physiologiques qui agissent dans un sens déterminé et constant, mais à une action spécifique.

L'action dépressive exercée par le quinquina sur les fonctions de calorification et de circulation explique sans doute et justifie son emploi comme antipyrétique dans les fièvres on général; mais, si le remède diminue la température dans les pyrexies, il n'arrête pas le cours de ces dernières, il n'y montre point la vertu curative qu'il déploie dans la malaria, il n'y joue point le rôle d'un agent spécifique.

DE L'ACTION DU QUINQUINA. «r.T

L'action curativc des agonis spécifiques ne saurait êlre déduite de leur action physiologique. La première est absolument indépendante de la seconde, et aucune explication ne peut conduire de l'une à l'autre. Le salicylate de soude est un antipyrétique comme la quinine, mais cette propriété suffit-elle à expliquer son efficacité puissante contre la douleur rhumatismale? L'action altérante des sels de mercure nous fait-elle comprendre les héroïques propriétés antisyphilitiques de ce dernier?

L'action spéciale du quinquina dans les fièvres, comme celle de tous les remèdes spécifiques, ne se conçoit qu'autant que l'on admet qu'elle s'exerce directement ou indirectement sur la cause morbigène, et dans ses célèbres expériences sur les propriétés antifermentescibles du quinquina, Pringie posait déjà le problème qui nous occupe sur son vrai terrain.

On peut admettre, en effet, que l'agent curatif s'attaque directement au germe et le détruit, ou qu'il s'oppose à son développement en modifiant le miheu intérieur. Les observations microbiologiques de Binz(5), Baxter (6), Laveran(7), rendent vraisemblable la première alternative; l'action prophylactique de la quinine, donnée comme moyen préventif, témoignerait en faveur de la seconde.

L'effet salutaire de la quinine dans beaucoup d'affections intermittentes (névroses, névralgies, hémoptysies, hypérémies, etc.) est pour Briquet un témoignage que le quinquina n'agit pas sur la cause des fièvres, car il est impossible, selon lui, de concevoir « qu'une propriété aussi déterminée et aussi constante que l'est la vertu antipériodique du quinquina soit engendrée par des procédés différents )>, c'est-à-dire soit mise en jeu par des causes aussi variables.

Nous ne saurions élever, avec l'auteur, l'intermittence au rang d'une sorte d'entité distincte de la maladie dans laquelle elle se rencontre, entité contre laquelle le quinquina serait souverain. Ce moyen est surtout héroïque dans les maladies périodiques palustres, il détruit non pas la périodicité, mais la cause de la périodicité (Trousseau), et son efficacité, plus ou moins marquée dans d'autres affections, ne témoigne en aucune façon contre la spécificité de son action dans la malaria.

En résumé, le quinquina et les sels de quinine ont une double action : l'une antipyrétique, qui recommande leur emploi dans

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toutes les affections hyperlhermiqnes, l'autre spécifique qui ne se noanifcste que dans les maladies palustres.

L'interprétation de ce dernier mode d'action nous échappe; aussi conclurons -nous avec M. Colin, que c'estuniquemcnt sur les résultats cliniques qu'est fondée la valeur thérapeutique du quinquina, et celte base d'appréciation est de toutes la plus sûre.

Mais le quinquina, pour être l'agent curatif fondamental de la malaria, ne satisfait cependant point à toutes les indicalions thérapeutiques de cette affection. Celle-ci réclame en outre des moyens variés, en rapport avec les différentes phases de l'intoxication, les lésions secondaires qu'elle suscite et enfin les maladies intercurrentes qu'elle appelle.

Nous suivrons dans l'énumération de ces moyens curatifs l'ordre que nous avons adopté dans notre étude clinique. Ce chapitre traitera donc successivement de la thérapeutique dans la malaria aiguë, dans la malaria chronique et dans la cachexie.

§ 2. — Traitement de la malaria aiguë.

A. Traitement spécifique. — C'est dans le traitement des manifestations aiguës de la malaria que le quinquina révèle surtout sa haute puissance curative : il est le remède spécifique et à peu près exclusif des fièvres. Deux siècles d'observations faites sur les points les plus différents du globe ont confirmé cette héroïque propriété. Des divergences ont pu se produire relativement au mode d'action du médicament, aucun doute ne s'est élevé contre sa propriété fébrifuge ellemême.

Mode d'administralion du quinquina. — Depuis la découverte des alcaloïdes du quinquina, les sels de quinine sont presque exclusivement employés dans le traitement des fièvres palustres. Leur substitution au quinquina brut, qui devait être administré à doses massives (8-30 grammes), difficiles à supporter pour certains malades, a réalisé un nouveau progrès dans la thérapeutique des fièvres. Dansées derniers temps, le sulfate de quinine, d'un emploi si général pendant de longues années, a été remplacé presque partout par le chlorhydrate, justement