TIIIÎRAPKUTIQUI': KT I>H0I'IIYLAXIK DK LA MALAHIA

nous d'excollenls résultats, qui ont ôté consignés dans un mémoire inséré aux Archives de 'physiologie (^-i).

Lo l)romure de potassium (45) et l'iode ont été également vantés comme agents locaux et comme modificateurs généraux. C'est dans ce double but aussi que Fleury (47) préconisait et que l'on emploie depuis lui l'hydrothérapie. Les douches générales et locales sur la rate constituent une ressource assurément puissante, mais d'un emploi délicat, en raison de la facilité avec laquelle le froid provoque le retour des accès de lièvre. Nous en dirons autant des bains de mer, qui ne nous paraissent réellement utiles que chez les malades qui ont quitté les foyers endémiques. Nous les avons largement expérimentés à Philippeville, dans l'automne de 1875. L'épreuve ne nous a pas satisfaits ; chez bon nombre de sujets, les bains ont été suivis de rechutes de fièvre; chez d'autres, les résultats ont été au moins douteux.

Enfin, rappelons que les eaux thermales, si efficaces contre l'engorgement des viscères, réveillent parfois les fièvres palustres par leur action stimulante sur l'organisme.

Quelle que soit d'ailleurs la médication dirigée contre l'hypertrophie spléno-hépatique, le succès est d'autant plus assuré que les modifications morbides sont moins profondes. Dans la période purement congestive, le retour à l'état normal du foie et de la rate et, parallèlement, la restauration des fonctions hémato-poïétiques qui relèvent de ces organes, peuvent être obtenus promptement. Il n'en saurait être de même, si à l'hypérémie chronique se sont associées des lésions hyperplasiques ; la résolution de ces lésions est toujours lente, elle ne s'obtient qu'au prix d'une médication prolongée et variée. La fièvre subcontinue qui en est souvent la manifestation, cédera aux moyens dirigés contre elles ; par elle-même, elle est rarement source d'indication thérapeutique; elle n'est, en aucune façon, justiciable de la quinine.

Les troubles fonctionnels des organes thoraciques sont parfois plus pénibles que ceux des viscères de l'abdomen. Les palpitations de cœur, les symptômes de congestion pulmonaire réclament les sédatifs variés de la circulation, la digitale, le bromure et l'iodure de potassium, les révulsifs périphériques, enfin une hygiène qui n'est pas différente de celle des affections organiques du cœur. La bronchite est justiciable

TRAITEMENT DE LA MALARIA GimONIQUE. 875

des mômes moyens : sa Icnacité, sa tendance aux récidives réclament des précautions sévères, et notamment une vigilante sollicitude pendant les mois froids et pluvieux de l'hiver.

Le traitement des phlegmasies plus profondes, telles que la pneumonie et la néphrite brightique, qui surviennent si communément au cours de cette période, sera réglé d'après les principes généraux qui régissent la thérapeutique de ces affections.

Nous nous bornerons seulement à mettre en garde contre les dangers de la saignée dans la plus fréquente de ces complications, la pneumonie. Les déplétions sanguines y sont à redouter, à. cause de la dépression extrême des forces qu'elles produisent dans des organismes déjà gravement atteints par la maladie primitive. L'action sédative à exercer sur les fonctions de calorification et de circulation devra être demandée à des médications non spoliatrices. Le tartre stibié ne convient guère, à cause de son action hyposthéuisante excessive ; la digitale lui est intîniment préférable ; elle a été employée avec succès par nos prédécesseurs en Algérie (48). Le remède par excellence est encore la quinine, dont on connaît l'heureuse influence sur la pneumonie ordinaire. On peut s'en tenir presque exclusivement à son seul usage ; elle répond parfaitement aux deux indications fondamentales à remplir, traiter la fièvre pneumonique et combattre les manifestations paludéennes aiguës, réveillées souvent par la maladie intercurrente.

B, Cachexie. — Les récidives de fièvre, les lésions viscérales, les maladies intercurrentes se retrouvent naturellement dans cette forme de l'intoxication chronique et y restent soumises aux règles thérapeutiques formulées plus haut. Mais la déchéance des fonctions nutritives, la dégradation profonde des forces, l'altération des humeurs dominent ici la situation et fournissent des indications thérapeutiques fondamentales.

Cachexie aiguë. — Par sa gravité et la rapidité de son évolution, la cachexie aiguë d4fie souvent toute médication. La facilité avec laquelle les moindres traumatismes provoquent des phlegmons diffus ou des gangrènes, devra mettre en garde contre les vésicatoires, les sangsues et même les simples piqûres à injections hypodermiques. Ces terribles accidents seront d'ailleurs combattus par les moyens ordinaires, l'anti-

87G TIllïlUl'EUTIQUE ET PROPHYLAXIE DE LA MALARIA.

sepsie rigoureuse el, la quinine à haute dose. Les diurétiques et les purgatifs végétaux devront être employés à tout prix contre les hydropisies et les œdèmes rapides et excessifs, surtout si ces épanchements se portent vers le poumon ou le cerveau.

Cachexie chronique. — Les allures plus lentes de la cachexie chronique laissent plus de prise à la médication. Quelle que soit d'ailleurs la forme anatomique de cette dernière étape de l'intoxication, cette médication emprunte ses moyens essentiels aux préparations du quinquina, aux toniques, aux amers, aux reconstituants généraux, aux acides minéraux; ces agents thérapeutiques tiennent ici un rang bien plus important que dans l'intoxication chronique simple. — Le fer est généralemenl associé au quinquina, et vanté comme un modificateur précieux du sang dont les altérations semblent commander tous les symptômes. Il ne nous est pas bien démontré par l'expérience que les préparations martiales possèdent l'efficacité qu'on leur attribue, et d'autre part les dépôts de pigment ferrugineux que nous avons trouvés dans les viscères du bas-ventre justifieni peu la croyance générale à la nécessité d'introduire du fer dans l'organisme.

Tels sont les moyens à opposer à la cachexie. Ils sont malheureusement plus faciles à indiquer qu'à appliquer. L'estomac des cachectiques, livré à toutes les perversions de la dyspepsie, admet souvent diflicilement les agents médicamenteux. Les toniques, les excitants, la quinine, sont mal supportés ; ils donnent lieu à des digestions laborieuses, à des vomissements fréquents, à des diarrhées rebelles. Aussi, tout bien considéré, l'hygiène nous paraît-elle jouer dans le traitement de la cachexie un rôle plus important que la thérapeutique proprement dite. Du moins est-il de la plus haute importance d'associer à celle dernière une alimentation réparatrice et sagement conduite, une habitation choisie dans les meilleures conditions possibles d'élévation au-dessus du sol, de sécheresse, d'aération et d'égalité de température, enfin des exercices modérés, si l'état des forces le permet encore.

• Mais, lorsque ces moyens n'amènent aucune amélioration, il importe de ne pas perdre un lemps précieux en efforts stériles; il faut recourir sans tarder à la suprême ressource, au changement de climat : « Toule tentative de guérison sur place, quand

la cachexie est confinnée, est aussi condamnable de la part du médecin qu'imprudente de la part du malade, lorsque le changement de lieu est possible. » (Dutroulau, loc. cit., p. 360.)

La prophylaxie est à la l'ois offensive et défensive : elle a pour objet d'éteindre la cause du mal dans sa source productrice, le sol, et de prémunir l'homme contre elle, tant que ce résultat n'est pas atteint.

A. Prophylaxie appli(|tiéc an sol. — Il est peu de maladies infectieuses qui soient aussi accessibles à l'hygiène prophylactique que la malaria. De nombreuses et vastes régions fébrigènes, devenues salubres et fertiles par les efforts de l'homme, témoignent de la puissance de ce dernier contre les sources de la fièvre. Les prodiges accomplis sous ce rapport en France et surtout en Algérie montrent avec quelle rapidité peuvent s'opérer les transformations du sol, qui ont pour résultat de rendre à ses habitants à la fois la santé et la richesse.

Le traitement du sol palustre varie, suivant qu'il s'agit d'un marais ou d'un terrain devenu insalubre pour être resté abandonné à lui-même.

Marais. — La suppression des masses liquides stagnantes s'obtient, soit par leur dessiccation au moyen du drainage à ciel ouvert ou dans les entrailles de la terre, soit par l'inondation qui transforme en étangs permanents des surfaces vaseuses régulièrement mises à découvert par les chaleurs de l'été; enfin, on est arrivé à supprimer les marais en comblant leur lit, soit par le déversement direct de la terre dans ce dernier (enterrissemcnt), soit au moyen de dépôts d'alluvions naturelles amenés par les Ilots ou les rivières limoneuses détournées de leur cours (colmatage)..

L'endiguement préviendra d'ailleurs les marais accidentels déterminés par les inondations des cours d'eau, ou par les flots de la mer envahissant des plages dont le niveau est inférieur au sien. L'endiguement sera également opposé aux étangs et aux marais que l'on conserve dans un but industriel (pisciculture).

878 TIIIÏIUPKUTIQUK liT l'UOIMl YLAXlli DE LA MALAlllA.

QiianlMux marais salanls, leur bon eiitrelien est de i-igueur, puisqu'ils ne deviennent insahibies que lorsqu'ils sont abandonnés à eux-mêmes ou négligés. Ils sont d'ailleurs appelés à disparaître, en France du moins, où les mines de sel gemme suHisent largement aux besoins de la consommation.

Terres incultes. — Les sources d'émanations fébrigènes les plus étendues de la surface du globe sont, comme on l'a vu plus haut, les terres incultes, riches en matières organiques végétales, notamment lorsqu'elles reposent sur un sous-sol imperméable. L'assainissement s'obtient par le drainage qui, non seulement soutire l'eau du sol, mais y appelle l'air nécessaire à la nitrification des matières organiques. Le forage du sous-sol imperméable suffit parfois pour assécher les dépôts alluvionnaires superficiels. Inversement, l'oblitération de la couche superficielle par le pavage et l'installation des habitations, protège efficacement l'homme contre les émanations du sol, et celui-ci contre les infiltrations des souillures fournies par les habitations. Le pavage est la prophylaxie par excellence des villes où la malaria est endémique.

Les marais desséchés ou comblés, les terres drainées ne deviennent réellement salubres que lorsque le sol est ensuite épuisé par la culture et que celle-ci y est entretenue. Cette dernière condition est si rigoureuse, qu'elle devrait être imposée, au nom de l'hygiène publique, à tout propriétaire d'un champ, au même titre que l'entretien des marais salants aux compagnies ou aux individus qui les exploitent (4-9).

Sous l'influence de ces traitements divers, de vastes conirées ravagées jadis par les fièvres palustres sont devenues de riches centres d'exploitation agricole ou industrielle. Telles sont, en France, la Sologne, les landes de la Gascogne, les Bombes, où la transformation du sol sous la puissante impulsion de l'État a remplacé la maladie par la santé et la misère par l'abondance.

Lorsqu'il s'agit d'épuiser un marais unique, bien limité, ou de transformer le sol inculte sur une surface de peu d'étendue, l'œuvre d'assainissement sera relativement facile. Mais, quand ces travaux devront embrasser des régions tout entières, la tâche sera longue et laborieuse. Souvent cependant, on triomphera des difficultés par l'énergie de la volonté et la persévérance des efforts, surtout si de puissantes machines hydrauliques mues par la vapeur viennent à seconder la main de

l'homme. On sait avec quelle lénacité et quelle puissance de moyens les Hollandais ont disputé leur sol aux Ilots de la mer et poursuivi son assainissement pendant des siècles.

Lorsque les méthodes précédentes ont été jugées inapplicables, en raison de l'étendue des surfaces à modifier et des frais considérables qu'entraîneraient les travaux, on a essayé de tourner la difficulté par une culture intensive appliquée d'emblée, et notamment par la plantation de certains arbres avides d'eau et de matières nutritives du sol. L'eucalyptus est assurément la plante qui, grâce à son grand et rapide développement, épuise le plus vite ce dernier. On connaît les résultats favorables obtenus en Algérie, en Corse, en Italie, par son introduction dans ces pays. On s'accorde, en général, â reconnaître que son influence salutaire est moins due à une action préservatrice spécifique, qu'à la prompte transformation du sol opérée par sa croissance si rapide et si puissante. Malheureusement l'eucalyptus ne réussit en pleine terre que dans le bassin de la Méditerranée.

Aussi bien, les méthodes d'assainissement, quelles qu'elles soient, ne sauraient-elles être appliquées sur une large échelle qu'aux climats situés en dehors de la zone torride. Il est permis, en eftet, de douter que les immenses marigots de la côte occidentale de l'Afrique et de la Guyane, placés sous un ciel de feu, puissent jamais être rendus habitables. Tout au plus, quelques points de ces vastes zones ont-ils pu devenir des centres de colonisation au prix de sacrifices énormes.

B. Prophylaxie appliquée à rhominc. — En attendant qu'on tarisse les sources de finfection malarienne, il faut se défendre contre cette dernière, soit en diminuant les rapports de l'homme avec la cause morbide, soit en -aflaiblissant sa réceptivité vis-à-vis d'elle.

Diminuer les rapports de lliomme avec les foyers. — Les habitants des pays fiévreux atteindront le premier de ces résultats, en s'installant sur les hauteurs ou derrière des barrières naturelles, susceptibles d'arrêter les émanations fébrigènes du voisinage.

Contrairement à la prophylaxie de la plupart des maladies infectieuses, la réunion des habitations sur un espace restreint est préférable à leur dissémination, la densité de la population

881) TllliltAPEUTlUUli ET PUOl'Il YLAXli: UE l.A MALAHIA.

consliliiant une véritable sauvegarde contre la malaria. La même raison doit faire préférer les quartiers centraux à ceux de la périphérie, dans les villes entourées d'une zone d'insalubrité.

C'est un précepte élémentaire que d'abréger autant que possible la durée du séjour dans les plaines niarécageuses , et surtout de les fuir pendant la période la plus dangereuse du nycthémère, pendant la nuit.

Les masses mobiles, telles que les corps de troupes, les émigrants, n'aborderont les foyers fébrigènes qu'en dehors de la période épidémique. Forcées de traverser ou d'habiter temporairement les plaines insalubres pendant cette période, elles devront se réfugier dans les centres de population, s'établir chez l'habitant plutôt que de camper dans la plaine, au bivouac ou sous la tente. Une fois établis dans les foyers insalubres, colons et soldats ne devront être assujettis aux travaux de défrichement, aux expéditions militaires, que pendant la saison où les influences épidémiques sont réduites à leur minimum d'énergie. Ils trouveront, d'ailleurs, d'excellents refuges contre les atteintes de la malaria sur les hauteurs qui bordent les plaines insalubres : l'émigration au camp Jacob à la Guadeloupe, aux sanatoria de l'Himalaya dans les Indes, équivaut presque au rapatriement.

Plus efficace encore est le séjour en mer, à une certaine distance des côtes. Tous nos confrères de la flotte ont signalé l'immunité des équipages à bord des navires formant la station navale au Gabon. Dans leur dernière guerre contre les Ashantis, les Anglais ont échappé en partie aux terribles fièvres de la Côte-d'Or, en n'opérant le débarquement des troupes qu'au moment précis d'entrer en campagne; et, depuis de longues années, les hôpitaux flottants en rade de Bombay leur rendent d'inappréciables services dans la prophylaxie des fièvres palustres des Indes.

Des lies salubres situées en face des côtes malsaines, Gorce au Sénégal, les îles du Salut à la Guyane, fournissent, à l'occasion, des refuges équivalents aux navires.

Nous avons montré plus haut combien nous paraissait problématique la puissance fébrigène de l'eau de boisson puisée dans les foyers palustres mêmes. Toutefois, la question n'ayant pas encore reçu une solution définitive, il convient, dans le

doute, de proscrire l'usage de ces eaux pour leur substituer l'eau de pluie conservée dans les citernes, ou celle d'une source ou d'une rivière reconnue pure. Qu'elles servent ou non de véhicule au germe de la malaria, les eaux stagnantes et saumûtres sont à rejeter de l'alimentation, comme augmentant la réceptivité de l'organisme par les troubles qu'elles provoquent du côté du tube digestif.

Les travaux d'assainissement du sol palustre augmentent le danger de ses émanations, et compromettent gravement l'état sanitaire des ouvriers qui y sont employés. Il n'est pas d'entreprise de ce genre qui ne rappelle de cruels sacrifices, et beaucoup même ont échoué devant la gravité des atteintes de la malaria. Aussi une prophylaxie rigoureuse s'impose-t-elle ici comme une des premières conditions du succès. M. le professeur Colin en a tracé les règles, dans un remarquable rapport soumis à l'Académie de médecine, à l'occasion des travaux à effectuer sur le littoral maritime de notre pays (49). Ces règles consistent, en ce qu'elles ont d'essentiel, dans la fragmentation du travail, c'est-cà-dire dans la nécessité de procéder par des assainissements partiels, au lieu d'attaquer d'emblée toute la surface du terrain infecté, dans la réduction du nombre des travailleurs par la substitution des machines aux bras des ouvriers, dans le choix d'hommes robustes n'ayant pas encore eu la fièvre, dans la suppression des travaux aux époques de l'année et aux heures du nychthémère où le danger des émanations est à son maximum, enfin dans l'installation des ouvriers non pas sur le sol m^ême qu'ils transforment, mais dans les villes ou les villages voisins.

Affaiblir la réceptivité individuelle. — On n'y arrive guère que par la stricte observation des règles de l'hygiène. Les causes occasionnelles les plus efficaces de l'infection ou des rechutes, telles que le refroidissement, l'exposition prolongée au soleil, les fatigues, les excès alcooliques, doivent être so\gneusement évitées. L'organisme trouvera une sauvegarde puissante contre la malaria dans une alimentai ion réparatrice; toutes les causes de débilitation, au contraire, telles que l'insuffisance du régime, les maladies antérieures, une médication spoliatrice, augmenteront sa susceptibilité morbide.

On a conçu l'espoir d'anéantir celte dernière et de rendre l'homme réfractaire au miasme palustre par une médication

KELSCH et KIENER. ^

882 TIlÉRAl'EUTIQUE ET PKOPUYLAXiE DE LA MALAIUA.

préventive. Des essais Lenlcs dans ce sens en Italie, pendant les années 1883 et 1884, avec l'arsenic, n'ont donné que des résultats douteux. La quinine surtout devait s'imposer comme médication propre à conjurer la fièvre. De nombreux observateurs l'ont donnée dans ce but chaque jour, à petite dose, aux individus exposés aux émanations malariennes.

Beaucoup de nos collègues de la flotte portent témoignage en faveur de cette pratique, et des faits rapportés par des médecins de la marine anglaise et américaine plaideraient également pour elle. Mais, d'autre part, dans l'expédition du Niger (1841), l'usage prophylactique de la quinine longtemps prolongé n'empêcha pas l'explosion de fièvres graves ; et les médecins militaires autrichiens et russes, pratiquant dans les districts insalubres du Danube et du Caucase, n'ont retiré aucun avantage des distributions journalières de faibles doses de quinine.

Ces résultats contradictoires nous imposent une prudente réserve, et, jusqu'à plus ample informé, nous nous rangerions volontiers parmi les médecins qui préfèrent à la quinine des moyens prophylactiques plus simples et d'une réelle efficacité, tels que l'habitude de ne pas s'exposer aux émanations fébrigènes à jeun et fusage des boissons toniques, café, thé, alcool à petites doses.

Cette pratique a donné en Algérie des résultats plus certains qu'ailleurs l'usage préventif de la quinine, usage qui n'est pas sans inconvénient et auquel on peut reprocher, entre autres, d'habituer l'organisme au remède dont la puissance spécifique sera diminuée au moment où son emploi deviendra absolument rationnel.

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PROPRYLAXEE. — BIlJLIOGKAPHll!;. 883

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nèvTr..*;/ f;*^"'"-' 1"'"'""^ ^'«"^ le trait, des

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187? ^'"'"'"''^ ''^"'^ (E'I-^- Journ.

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::i?:r(B:rx^^

norm. et le

884 thérapp:utique et prophylaxie de la malaria.

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