I. — Abcès phlegmoneux

Période d'infiltration purulente et formation du pus. — ■ Les abcès phlegmoneux, lorsqu'on peut les étudier dans leur stade initial, ne se présentent pas toujours sous le même aspect; nous en décrirons les principales variétés, en commençant par la plus aiguë.

Première variété. — Le processus peut occuper d'emblée un territoire considérable, et évoluer avec la marche rapide du phlegmon, en sorte que la mort arrive avant que le pus soit complètement élaboré et réuni en foyer. L'abcès se présente alors sous la forme d'un foyer de ramollissement grisâtre, au niveau duquel la pression fait sourdre le pus à la surface des coupes sous forme de gouttelettes. Voici un exemple de cette variété grave et heureusement rare de la suppuration hépatique.

Observation 1. Abcès dysentérique du foie, au stade d'infiltration purulente. — Farjau, trenle-sept ans, journalier, enU'é à l'hôpital de Bôiic le 22 juin 1875, se disant malade depuis peu de jours; homme usé, sensiblement amaigri, de teint pâle et jaunâtre ; il souffre cruellement d'une douleur occupant la région hépatique, diffuse, ôxaspérée par la pression la plus superficielle (périhépatite) ; pas d'empâtement appréciable de la peau, pas de tuméfaction du foie; diarrhée incessante avec selles muqueuses et sanguinolentes; peu ou point de fièvre. Mort le 28 juin.

Foie, volume peu considérable; poids, 1110 grammes; coloration rouge assez claire; consistance normale. A la partie moyenne et latérale du côté droit, en rapport avec la paroi thoraci([ue latérale dont il est séparé par le diaphragme épaissi et œdémateux, existe un vaste foyer de suppuration. La surface externe, de ce foyer a l'étendue de la main;

elle intéresse principalement la face convexe du foie, et, contournant le bord libre, intéresse une petite portion de la l'ace concave. Sur une coupe, la lésion, assez bien circonscrite, présente trois zones : une zone extérieure de 2 centimètres d'épaisseur, rouge sombre; une zone moyenne, grise et ramollie, oii le doigt s'enfonce aisément; enfin une zone centrale, qui affleure à la surface convexe du foie, plus ramollie encore et réduite à une sorte de putrilage grisâtre. Toutes les parties ramollies donnent à la pression une sorte de crème semblable à celle qu'on obtient sur les coupes de l'bépalisation grise pulmonaire. Une nappe de pus enveloppe extérieurement le foyer; elle est limitée par une membrane pyogène molle et grisâtre reposant sur le rein droit, sur le côlon transverse et sur quelques anses intestinales conglomérées.

Gros intestin, muqueuse épaissie, gris rosé, parsemée dans toute son étendue de nombreux ulcères lenticulaires presque confluents, peu profonds, à bords rouges; rate normale, ainsi que le poumon et le cœur ; reins légèrement atrophiés avec petits kystes.

En examinant à l'état frais la pulpe i^amassée avec le dos du scalpel, dans les portions centrales de l'abcès hépatique, on la trouve principalement constituée par une matière amorphe, paraissant résulter de la fonte du protoplasma des cellules hépatiques. On rencontre, en eflet, au sein de cette substance, des noyaux ovoïdes disséiTiinés, des blocs de matière protoplasmique plus consistante parsemée de noyaux, et quelques cellules hépatiques encore reconnaissables, tuméfiées, à contour indécis et pourvues de plusieurs noyaux. Les autres éléments figurés sont de grosses gouttes huileuses, de rares leucocytes et des bactéries.

Les coupes faites dans des parties moins ramollies montrent que les lésions portent à la fois surlesacini et sur la charpente conjonctive. Il ne reste que des vestiges de la structure rayonnée de l'acinus ; les trabécules hépatiques élargies, sans contours cellulaires apparents, forment des traînées protoplasmiques riches en noyaux et infiltrées de gouttelettes huileuses ; par places elles se touchent et forment de vastes nappes demiliquides. Les espaces conjonctifs interacineux sont élargis, infiltrés de leucocytes et se transforment également en une substance demi-molle, au sein de laquelle les leucocytes, devenus granuleux, sont à peine reconnaissables.

Les coupes faites à la périphérie, dans la zone rouge sombre, montrent une hypérémie intense, avec amincissement des ti\abécules hépatiques qui sont fréquemment interrompues, et dont les cellules sont infil tirées de pigment sanguin.

ABCÈS PULEGMONEUX. 18!)

Le processus se i-ésume, comme ou le voit, en une hépatite à la fois parenchymateuse et inlersLitielle aboutissant à une fonte puriforme.

Deuxième variété. — Dans un deuxième ordre de faits, de beaucoup plus communs, l'évolution est plus lente, et l'abcès, mieux circonscrit, subit un ramollissement progressif du centre à la périphérie. L'observation suivante donne un exemple très net de cette variété.

Observation II. Abcès volumineux ouvert dans les bronches; plusieurs abcès plus petits en voie de ramollissement. — Un soldat de l'infanterie de marine contracta au Sénégal, en septembre 1879 une dysenterie compliquée de symptômes hépatiques. A la suite de plusieurs rechutes, il fut rapatrié et, peu de temps après son arrivée à Paris, le 26 mars 1880, eut une vomique de matières purulentes et sanguinolentes 11 entra à l'hôpital du Val-de-Grâce le 1- avril, dans le service de M. Villemin, très émacié, ayant la lièvre, crachant du pus, et, après plusieurs hémoptysies, succomba le i mai.

Le foie volumineux, pesant 1980 grammes, rouge brun, renfermait un vaste abcès ouvert dans les bronches dont la description n'importe point ICI. Outre cet abcès, le foie en renfermait cinq ou six autres, dont trois proéminents h la surface convexe avec une dépression centrale prononcée. Ces derniers, du volume d'une pomme d'api, sont creusés d'une cavité ayant a capacité d'une petite noix et renfermant un liquide séreux laiteux. Ils présentent une zone périphérique, rouge sombre, d'une épaisseur d un demi-centimètre, à laquelle succède assez brusquement une zone moyenne formée d'une substance blanc jaunâtre, d'abord ferme et montrant encore vaguement la structure acineuse, puis de plus en plus ramollie, jusqu a la cavité centrale, où elle s'effiloche en filaments ténus sans consistance, s'écrasant aisément sous les doigts.

Le pus de ces abcès récents consistait en une matière amorphe, granuleuse, colorable en rose pâle par le carmin, renfermant : r des leucocytes en petit nombre, dont les uns pâles granuleux, à contours indécis, et sans noyau coloi^able les autres mieux conservés dans leur forme et pourvus de noylux • j des blocs opaques, réfringents, sans noyaux, où l'on poulll''TT'' ^'"^^^^ hépatiques comprimées et nécroorme 1 g'-an»lations graisseuses; 4° des bactéries sous lorme de balonncts courts et immobiles.

DhértT''/''''' 'P''' ^"'^^''^'^'^^ montraient à la péri-

d faibli il r'°°%'°"^^' ''"^^''^ '''''' ^^ypé'-émiés avec laibles indices d'hepatite parenchymateuse (élargissement

mO ABCÈS UYSENTP-KIQUKS nu FOIK. - ANATOMIE PATIIOLOGIQUK.

des Utivces cellulaires el mulLiplication des noyaux) ; les espaces conjoncUls médiocreuicnl épaissis et infiltrés de leucocytes.

En se rapprochant de la zone pâle et anémiée, on voyait les réseaux capillaires des acini s'élargir et se remplir de leucocytes, formant de larges mailles circulaires, entre lesquelles les trabécules cellulaires comprimées s'amincissaient graduellement. Plus près de la cavité centrale, les leucocytes ainsi agglomérés dans les réseaux capillaires se fusionnaient entre eux pour former une masse granuleuse, demi-molle, au sem de laquelle quelques-uns conservaient leurs contours pâles et indécis. Ainsi prenaient naissance des foyers de ramollissement circulaires qui s'ouvraient dans la cavité anfractueuse de l'abcès; les travées cellulaires amincies, comprises dans ce foyer, se désagrégeaient en blocs réfringents opaques et sans noyaux. Les espaces conjonctifs ménagés entre ces foyers subissaient, d'autre part, une nécrose bientôt suivie de ramollissement, leurs vaisseaux apparaissaient obstrués par un thrombus fibrineux; les leucocytes accumulés dans les interstices du tissu fibreux se transformaient en blocs réfringents d'une couleur orangée, et se fusionnaient en un réticulum qui bientôt devenait opaque et granuleux.

Il ne s'agit plus ici, comme dans le cas précédent, d'une tuméfaction avec infiltration graisseuse et fonte rapide des protoplasmas, c'est-à-dire d'un processus confinant à la gangrène; l'hépatite parenchymateuse est à peine dessinée ; la nodosité est 'surtout formée par l'accumulation des leucocytes, soit dans le réseau capillaire, soit dans lacharpente conjonctive. Mais, dans un cas ni dans l'autre, il ne s'agit de suppuration vraie. La destruction du tissu est ici le résultat d'une de ces nécroses dites coagulatives ou fibrinoïdes que nous avons longuement étudiées à propos de l'eschare dysentérique du gros intestin. Les leucocytes se fusionnent entre eux, et se réduisent en un liquide puriformequi n'est pas sans analogie avec le thrombus fibrineux ramolli ; les îlots de tissu conjonctif subissent de leur côté une nécrose diphthéroïde.

Une certaine quantité de lymphe est habituellement épanchée dans la cavité et se mélange au détritus granuleux du parenchyme; de là cet aspect mi-parti séreux et grumeleux du contenu de l'abcès. Lorsque l'exsudation lymphatique est peu ■ibundantc, les parois de l'abcès s'affaissent à mesure que leui

AliCÈS PllLEC.MONliUX. l'Jl

partie centrale se ramollit, d'où résulte la dépression centrale que nous avons signalée plus haut dans les abcès superficiels.

Le ramollissement ne s'eiïectue pas toujours régulièrement du centre vers la périphérie; il n'est pas rare que des fragments nécrosés et conservant encore une consistance caséeuse soient éliminés par suite du ramollisement qui s'est produit à leur pourtour; et la cavité de l'abcès peut alors renfermer des masses solides assez volumineuses ; chez un de nos malades, portant un abcès fluctuant à l'épigaslre, une ponction capillaire resta sans effet, et l'incision donna issue à une masse blanchâtre, ferme et friable, du volume d'une noix.

Une autre circonstance, non moins digne d'intérêt, est la formation au centre de ces abcès d'un liquide plus ou moins épais, de couleur chocolat ou lie de vin. Nous n'avons pas eu occasion d'examiner histologiquement de pareils abcès. Nous pensons qu'en pareil cas l'accumulation des leucocytes a été moins serrée, et que le ramollissement s'est effectué à une époque où la tumeur n'était pas encore complètement anémique.

La coloration verte du contenu des abcès n'indique point une modification spéciale du processus, et dépend seulement de l'ouverture accidentelle dans la cavité de l'abcès d'un canal biliaire ulcéré avant d'être oblitéré.

Troisième variété. — Pour clore la série de ces processus phlegmoneux, nous devons encore signaler une variété qui évolue avec plus de lenteur et moins de dommage pour l'économie. L'observation III, rapportée plus loin, en donne un exemple. Dans un foie, dont le lobe droit renfermait un vaste abcès phlegmoneux à la période d'état, le lobe gauche montrait un petit abcès naissant, sous la forme d'un nodule du volume d'un gros noyau de cerise, arrondi, ferme, sec, blanchâtre avec une zone périphérique hypérémiée. Un de nos dessins (fig. 10) représente la section médiane de cet abcèson voit qu'il est bien circonscrit et que son apparence générale rappelle la section vue à un faible grossissement d'une glande en grappe; il est manifestement composé de plusieurs lobules dont l'aspect aréolaire est dû à l'accumulation de leucocytes dans les réseaux capillaires considérablement élarois Ues acini Entre ces lobules, et entre les aréoles de chaque lobule, les trabecules hépatiqùes amincies, comprimées.

192 AlîCf;S DYSKNTKIMUDi'.S DU l'Olli. - ANATOMIK l'ATHOLOGlQUE.

dessinenl un roseau de plus en plus grêle qui disparaît graduellement au centi-e de la tumeur. Dans celle partie centrale, on ne distingue plus qu'un mngiua granuleux, laiblement coloré par le carmin, résultant de la conglomération des leucocytes, comme dans un thrombus iibrineux encore ferme.

Fie 10 - Ahcès phlegmoneux naissant. - AS, foyer de Tabcès se présentant .ous lu forme d'un nodule sec et blanchâtre du volume d'un noyau de cer.se; GU, cellules hépatiques conservées au sein du foyer; TH, tissu hepat.que amliiaiU hypérémié. Grossissement linéaire.

Ce processus ne diffère pas essentiellement de celui que nous venons de décrire, mais il complète la physionomie typique des abcès dysentériques, en montrant leur développement insidieux sous forme d'une tumeur primitivement solide destinée à se ramollir par une nécrose moléculaire. Il est possible que celte variété de tumeur soit susceptible de la terminaison par inspissalion dont nous donnerons des exemples plus

loin.

Stade de délimitation de V abcès; formation de lamembrane vyoqenique et des villosités. - Que l'abcès soit petit ou volumineux, on voit qu'il se compose toujours, à son prcmiei stade, de deux parties, une centrale plus ou moins ancmiee,

ABCÈS PHLEGMONEUX."' 193

vouée à la nécrose et au ramoUissemenl, une périphérique hypérémiée. Sur la limite des deux zones, au bout d'un temps variable, se produisent les phénomènes ordinaires de la démarcation entre le mort et le vif; les leucocytes accumulés dans cette zone limite, au lieu de se nécroser, se transforment en tissu embryonnaire ; un réseau capillaire de nouvelle formation se dessine dans ce tissu, et la membrane granuleuse ou pyogénique prend naissance. L'abcès est alors délimité, et sa paroi sécrète du pus à la manière de celle des abcès froids.

Examinée sans le secours d'aucun instrument grossissant cette paroi paraît composée de deux parties : la plus externe épaisse au plus d'un demi à un centimètre, est hypérémiée tantôt un peu ramollie, tantôt, au contraire, indurée, et laisse voir encore la disposition acineuse; on peut souvent distinguer dans cette couche de petits abcès clos, gros comme une petite tête d'épingle, et d'autres un peu plus volumineux, sur le point de s'ouvrir dans la cavité centrale. Elle n'est point limitée intérieurement par une surface lisse, mais présente le plus ordinairement des crêtes et des villosités simples ou rameuses, longues quelquefois de plus d'un centimètre et nouant librement dans la cavité de l'abcès; ces villosités, bien différentes des effilochures molles décrites précédemment, ont une structure propre, renferment des vaisseaux et ne se 'laissent pas écraser par la pression.

La couche la plus interne, reposant sur cette gurface villeuse, est constituée par une membrane épaisse d'un millimètre, pâle après la mort, molle et demi-transparente, vaguement mamelonnée; celte membrane est le plus souvent tapissée d un dépôt blanchâtre, opaque et adhérent, que nous verrons être de nature fibrineuse.

Ces particularités sont nettement indiquées dans l'observa tion suivante, dont les pièces ont fourni les préparations représentées dans la figure 1 de la planche II '

Observation IIL Vaste abcès du foie ouvert dans le poumon r>arni.

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191 ABCÈS DYSIiNÏÉlUQUES DU FOIE. - ANATOMIE l'ATllOLOGIQUl!:. respiratoire à la base du poumon droit. Dans la nuit du 9 au iO juin, vomique; puis somnolence comateuse et mort le H.

Autopsie, sept heures après la mort. La cavité abdominale renferme un litre de sérosité citrine dans laquelle nagent quelques flocons ténus et transparents.

Foie, d'un volume considérable; occupe les deux hypochondres et dépassé de plusieurs travers de doigt le rebord costal. Dans l'épaisseur du lobe droit, et occupant à peu près la moitié postérieure de ce lobe, existe un énorme abcès du volume d'une tête de fœtus à terme, rempli de pus Eïrumeleux et visqueux, et communiquant avec le poumon droit. Les parois de celte cavité purulente sont constituées par du parenchyme hépatique pâle et ramolli, sans trace de membrane fibreuse; elles sont irrégulières, anfraclueuses, pourvues de lambeaux, de digilations, de viUosités grêles qui baignent dans le pus; un dépôt de substance blanche et opaque, friable, adhère à leur surface. Au pourtour de l'abcès, le parenchyme est hypérémié dans une zone peu étendue.

Dans l'épaisseur du lobe gauche se trouve un petit abcès naissant ; c'est un nodule du volume d'un gros noyau de cerise, arrondi, ferme, sec, limité par un contour festonné; sa partie centrale a une apparence gélatineuse, la périphérie a plutôt une apparence grenue. Le parenchyme environnant est vivement injecté (fig. 10).

Poumons, lobe inférieur droit adhérent au diaphragme, mdure et mlillré de pus, en communication avec l'abcès hépatique.

Gros intestin, ulcères et eschares dysentériques.

Eate, légèrement hypertrophiée, mais ferme, 2/3 grammes.

Reins normaux.

Cœur, 270 grammes ; caillot fibrineux, globuleux, un peu ramolh au centre dans l'oreillette droite.

Une coupe pratiquée sur la paroi du gi'and abcès montre, à la faveur d'un faible grossissement, les détails suivants. Le parenchyme environnant l'abcès, sur une épaisseur de 1 centimètre environ, est fortement hypérémié et présente en outre les déformations des acini et des espaces conjonctits résultant du t^efoulement et de la compression excentriques; mais il n'y a pas encore de sclérose appréciable. Du cote de la cavité centrale, ce tissu se termine par des expansions digitiformes larges à leur base d'implantation, effilochées a leur extrémité libre et longues de plus d'un centimètre. Il es facile de reconnaître que cette disposition anfractueuse e frangée résulte de l'ouverture dans la cavité centrale de petits abcès semblables à ceux que l'on voit dissemmes dans

l'épaisseur de la paroi. . , u„ n

Si l'on étudie à un plus fort grossissement (planche U, fio, 1), la structure de ces viUosités, on distingue dans Icui

ABCÈS PHLEGMONEUX. 195

partie centrale une languelle de tissu hépatique étiré, plus ou moins atrophié par compression, hypérémié et légèrement sclérosé G. De chaque côté de cette languette à structure glandulaire, existe une couche de tissu embryonnaire E, composé de cellules rondes bien colorées, et parcouru par un réseau vasculaire délicat ; c'est la membrane pyogénique. A la surface de celte membrane est déposé un lit de leucocytes grisâtres L, nécrosés, dont les rangées superficielles se disposent en un réticulum diphthéritique, et laissent découler la substance fibrineuse fluidifiée sous forme de stalactites ef, rappelant vaguement l'aspect d'un épithélium cylindrique ;'toute cette substance réticulée et fluidifiée a un éclat vitreux et est colorée d'une teinte vive orangée par le picro-carmin.

En examinant les petits abcès circonvoisins de la cavité centrale, on peut voir que les plus petits, en voie de formation, sont encore dépourvus de membrane pyogénique, et que cette membrane avec son revêtement diphthéritique commence à apparaître à la périphérie des abcès plus volumineux qui sont sur le point de s'ouvrir dans la cavité centrale.

Il résulte de cette étude histologique de la paroi que les abcès, une fois délimités et pourvus d'une membrane pyogénique, conservent le caractère nécrosique et diphthéritique que nous avons déjà signalé dans leur formation. La membrane pyogénique dont ils sont tapissés ne fournit pas de pus légitime, mais subit dans ses couches superficielles une transformation diphthéritique , dont les produits désagrégés se mélangent à la lymphe exsudée pour constituer le contenu de l'abcès. La cavilé s'agrandit, d'une part par la formation de petits abcès circonvoisins, d'autre part par cette nécrose superficielle qui use uniformément toutes les surfaces, amincit les villosités et détruit leurs extrémités effilées. Il peut ainsi, lorsque son siège primitif est bien central, atteindre des dimensions considérables; on a vu le grand lobe du foie être réduit à une coque mince, renfermant^'jusqu'à quatre et cinq litres de pus.

Les parois étaient restées molles, dans le cas qui a servi de type à notre description; cette circonstance est fréquemment notée dans les autopsies, mais l'existence d'un kyste fibreux ou du moins d'une induration atteignant quelques millimètres d épaisseur, est signalée dans quelques cas. Cette induration

196 ABCÈS DYSliNTlïUIQUKS DU FOlii. - ANATOMIK PATHOLOGIUUK-

peul être considérée comme le résiilLul de la sclérose qui s'éLabliL à la longue dans les tissus comprimés; dans noire cas, où la marche avail élé relalivemenl rapide, l'examen histologique ne montrait que les déformations résultant de la compression, sans vestiges de sclérose.

Stade de réparation. — L'abcès du foie peut-il rétrocéder et guérir sans que le pus se soit frayé une issue au dehors? — Dutroulau rapporte l'histoire d'un malade (obs. XIII), chez lequel il constata un abcès fluctuant à l'hypochondre droit, avec écartement des côtes, œdème de la paroi abdominale, et qui guérit sans qu'aucun phénomène permît de supposer que l'abcès se fût vidé dans les organes internes. De pareils cas doivent être rares ; les faits positifs de guérison d'abcès clos paraissent se rapporter non à des abcès fluctuants, mais à de petits foyers latents pendant la vie, du genre de ceux que nous avons décrits comme la troisième variété; en

voici des exemples :

Dans un cas de dysenterie aiguë, avec symptômes hépatiques peu prononcés, terminée par la mort trente-huit jours après le début de l'hépatite, Julien (5) trouva un abcès du foie de 4 centimètres de diamètre; en outre, à la surface convexe delà glande,, deux cicatrices déprimées, brunes et ridées, offrant^ la coupe un tissu inodulaire entouré d'un tissu brun, et de plus « la cavité en voie de rétrécissement d'un quatrième abcès renfermant du pus condensé ».

Les faits rapportés par Gambay sont plus explicites :

(Observation de Mesie, p. 223). Abcès en voie de cicatrisation. - Malade entré à l'hôpital de Tlemcen au mois de septembre avec les signes d'une hépatite aiguë; sorti guéri; revint à l'hôpital en décembre pour une phlhisie pulmonaire à laquelle il succomba le 2 mars. On trouva le foie d'un volume ordinaire, rouge orangé et non jaunâtre comme on le voit chez les phthisiques. Au cenire de la face convexe il y ^va.t une d pression de la largeur d'une pièce de 50 centimes ou le t.ssu etai 1 a^^^^^^ dense et comme fibreux; au-dessous de celte lame fibreuse, 1 in o'i découvrit un tissu hépatique dense, d'abord rouge fonce, pms enl ère ment jaune, et enfin, à un centimètre de profondeur un peU f^j purulent jaunâtre qui pouvait avoir 5 millimètres d'étendue. Le fo.e ne contenait aucun tubercule.

Le même auteur, chez un sujet ayant succombé à un abcès dysentérique ouvert dans les bronches (obs. XXXVIl), trouva

ABCÈS PIILEGMONEUX. 197

clans le foie « une masse dure, d'un jaune orangé, presque calcaire, entourée d'une large bride fibreuse très dense, autour de laquelle le tissu hépatique était rouge brun, plus dense et plus coloré que le reste de l'organe. »

Cette heureuse terminaison de l'abcès est, il faut bien le reconnaître, exceptionnelle. Dans la règle, lorsque la mort n'en arrête pas le progrès, l'abcès tend à s'ouvrir au dehors ou dans une cavité voisine.

Dans les abcès à marche aiguë, ouverts par l'incision ou spontanément, pourvu que le libre écoulement du pus soit assuré, la guérison peut être extrêmement rapide. Chez un de nos malades, un abcès fluctuant à l'épigastre fut ouvert par incision au vingtième jour environ, et donna issue à 200 grammes de pus et à une masse concrète du volume d'une noix; sa capacité, reconnue avec le doigt, eût pu loger une orange, la cicatrisation était achevée au bout de trois semaines, malgré un érysipèle intercurrent. Dutroulau cite un malade (obs. III) complètement guéri quatorze jours après l'ouverture d'un abcès aigu dans les bronches.

Dans un cas rapporté par Saux (6), un abcès incisé au vingt-quatrième jour était complètement cicatrisé huit jours après l'opération. Le malade fut pris, dans sa convalescence, de nouveaux symptômes hépatiques aigus, et succomba en sept jours à une péritonite, un deuxième abcès s'étant ouvert dans l'abdomen. On put ainsi examiner l'état de la cicatrice du premier abcès, à une époque rapprochée de sa formation. Le foie adhérait à la paroi abdominale antérieure, au niveau de la cicatrice ; « sa surface présentait une dépression blanchâtre, de 4 centimètres de diamètre, d'où partaient de nombreux faisceaux fibreux, pénétrant dans la substance glandulaire; au voisinage de la cicatrice, le parenchyme était consistant, avec une consistance de cartilage et une coloration jaunâtre ».

^ Une observation de Delord (7) nous permet de constater l'état de la cicatrice au bout d'un an. Le sujet, âgé de trentenuit ans, habitant le Sénégal, avait contracté, dans l'hivernage de '1836, un abcès du foie qui fut incisé entre la septième et la huitième côte, et qui était guéri au bout de six semaines. Il succomba l'année suivante à une rechute de dysenterie compliquée d'hépatite.

m ARCKS DYSENTIÏHIQUES DU FOIE. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

Dans le point correspondant à la cicatrice cutanée du premier abcès, le foie est adhérent dans une étendue de i2 à 3 centimètres. Les adhérences coupées, on aperçoit à leur niveau la cicatrice du foie. En pénétrant dans l'inlérieur de l'organe par ce point qui sem])le n'avoir éprouvé aucune perte de substance, malgré les flots de pus qui s'en écoulèrent l'an dernier, on trouve une lame fibreuse de 5 à 6 millimètres d'épaisseur, d'une largeur irrégulière de 2 à 5 centimètres environ. Le tissu hépatique qui l'entoure n'est endurci que tout à fait sur les limites.

Ces observations, très précises, montrent que dans les cas aigus, lorsque le tissu hépatique n'est pas profondément modifié au voisinage de l'abcès, de grandes pertes de substance peuvent se réparer rapidement, en donnant lieu à des cicatrices régulières et peu étendues. Ces faits s'expliquent par la structure vasculaire du tissu hépatique, son extensibihté presque indéfinie, et son élasticité qui lui permettent de revenir à ses conditions premières, dès que la cause de la compression a été levée. L'abcès étant vidé, ses parois se rapprochent, et la perte de substance, très amoindrie, est comblée en peu de jours par un tissu de cicatrice. L'exsudat inflammatoire, qui durant les premières semaines donne aux parois du foyer une consistance dure et une coloration jaunâtre, se résorbe à la longue, et la réparation s'effectue ainsi avec des désordres peu étendus.

Le travail de cicatrisation n'est pas toujours aussi régulier. A l'autopsie d'un sujet qui avait succombé à un abcès du foie ouvert dans le tissu cellulaire périnéphrétique, Foiret (8) constata à l'épigastre la cicatrice d'une ponction, nécessitée par un abcès antérieur actuellement guéri.

La face convexe du lobe gauche montre à 2 centimètres de son bord antérieur une trace de piqûre correspondant à la cicatrice cutanée. CeUe piqûre occupe le centre d'une dépression de la glande, et, en incisant ce tissu, on arrive sur 5 ou 6 noyaux d'un jaune blanchâtre très durs, criant sous'ie scalpel, lesquels doivent être constitués par du pus excessivement concrété. Le parenchyme ambiant paraît sain.

Dans ce cas, où les renseignements cliniques font défaiit, de nouveaux abcès s'étaient probablement formés au voisinage de l'abcès ponctionné pendant la cicatrisation de celui-ci, et leurs produits inspissés étaient restés inclus dans la cicatrice.

Des causes nombreuses peuvent s'opposer à la réparation des abcès du foie, à savoir : la formation de nouveaux abcès au

ABCÈS PllLEGMONEUX. 199

voisinage du premier, conslituanl autanL de rccliiUes qui épuisent le sujet; l'ouverture de l'abcès par un orifice trop étroit, ou par un trajet indirect, empêchant l'écoulement libre du pus, comme cela a lieu lorsque l'abcès, avant de s'ouvrir au dehors, fuse dans l'épaisseur de la paroi abdominale, ou, avant de se frayer une voie dans le poumon, s'épanche dans la plèvre ; la pénétration dans le foyer de matières fécales, d'ascarides, de corps étrangers, etc.; l'altération putride du pus et divers processus ulcéreux et nécrosiques de la paroi qui seront étudiés plus loin; enfin les dimensions excessives de l'abcès ou le mauvais état général du malade.

Dans ces diverses circonstances, lorsque la mort est survenue six semaines, deux mois, cinq mois après l'ouverture du foyer, comme les recueils d'observation de Rouis et de Cambay en renferment de nombreux exemples, on trouve dans le foie une cavité béante d'une capacité de 60 à 200 centimètres cubes ne renfermant parfois qu'une petite quantité de pus; cette cavité plus ou moins anfractueuse a une surface interne lisse, ou finement chagrinée, tapissée d'une mince couche grisâtre, pultacée ou concrète ; les villosités ont disparu; une paroi lardacée, rigide, résistante, épaisse d'un h plusieurs centimètres, limite cette cavité et se perd insensiblement dans le parenchyme environnant par des traînées concentriques au foyer; cette coque a ordinairement une teinte grisâtre, et quelquefois presque noire, due à l'accumulation de pigment hématique dansles interstices de son tissu fibreux.

De pareilles cavités fistuleuses peuvent persister plusieurs années. Martenot, cité par Casimir Broussais (9), aurait vu en Algérie un infirmier-major, en activité de service, porteur d'un abcès du foie qui s'était ouvert spontanément au-dessous des fausses côtes, en 1837, et qui se reformait tous les deux mois environ, donnait un verre de pus épais, puis se refermait au bout de deux ou trois jours. Martenot lui ouvrit son abcès pour la vingt-quatrième fois, à la fin de 18-40. Morcl (10) cite un fait] analogue; l'abcès, ouvert depuis trois ans, donnait à certaines époques une petite quantité de matière séropurulente.