CHAPITRE II

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

§ \eT^ Historique.

L'hépatite suppurée dysentérique nous paraît aujourd'hui un des sujets les mieux circonscrits de la pathologie; elle ne s'est pas cependant imposée dès l'abord comme un processus nettement distinct à l'attention des observateurs, et son historique met en évidence deux sources de confusion. Dans nos climats elle est restée longtemps confondue avec les suppurations hépatiques de nature différente; et dans les climats chauds, elle a eu grand'peine à se dégager de l'hépatite paludéenne. ^ . . -

La collection de l'Académie royale de chirurgie renferme deux mémoires sur les apostèmes ou abcès du foie, dont la lecture est encore attrayante aujourd'hui. Dans le mémoire posthume de Petit le fils (21), se trouvent huit observations, et des remarques curieuses sur la marche, les suites, le traitement et les causes de ces abcès. On peut observer, dit ce chirurgien, qu'ils ont une marche lente et insidieuse, « que non seulement tous les endroits obstrués ne se résolvent m ne suppurent point en même temps, mais encore qu ils subsistent durs et ne se terminent par résolution ou par suppuration que plusieurs mois et même plusieurs années après ». Ils peuvent aussi, lorsqu'ils se sont ouverts dans le côlon, laisser des iistules interminables; comme il arriva chez deux malades qui étaient sujets, l'un depuis cinq ans, l'autre depuis quinze an. à des évacuations purulentes intermittentes, ordinairemeiu précédées de fièvre et de douleur hépatique. Petit le i s a observé que ces apostèmes sont souvent liés a la dysenteiie, niais qu'ils peuvent aussi se déclarer à l'occasion de contusion..

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Le fait cité A l'appui de celle origine Lraumatique peut laisser (les doutes, car les signes de la suppuration ne se déclarèrent que deux ans après une chute sur l'hypocliondre droit, et la malade ayant guéri après évacuation de pus par les selles, il n'y eut pas d'autopsie.

Le mémoire de Morand (22) ne renferme pas d'observations, et ne dit mot sur les causes des abcès du foie, dont il distingue deux catégories : les abcès par fluxion sont ordinairement multiples, « épars en divers endroits, s et sont la suite d'une inflammation subite et vive. Les abcès par congestion sont l'effet de quelque obstruction longue dans les couloirs de la bile, n'arrivent que lentement à suppuration, et sont ordinairement solitaires.

Ce premier essai de différenciation entre l'abcès aigu et l'abcès froid de la glande hépatique resta longtemps oublié. Les recherches de Louis et d'Andral, bien que beaucoup plus récentes et dues à des anatomo-palhologistes, n'apportèrent aucune lumière dans la question ; mais elles peuvent servir à montrer combien les abcès du foie nostras sont, suivant les cas, d'origine et de nature dissemblables. Les dix-sept observations, que nous avons analysées ailleurs, se rapportent, en effet, les unes à des maladies infectieuses aiguës telles que la phlébite, la fièvre puerpérale, la pleuro-pneumonie suppurée ; d'autres à l'affection calculeuse du foie ; d'autres, enfin, sont des abcès froids qui peuvent, chez les tuberculeux, se développer dans la glande hépatique comme dans d'autres organes.

Quelques années plus tard, Budd, utilisant ces matériaux disparates, et les comparant avec les abcès de provenance tropicale qu'il avait occasion de rencontrer dans les hôpitaux de Londres, fut amené à une distinction qui n'est pas sans analogie avec celle proposée par Morand. Il admit, en effet, que les abcès du foie, lorsqu'ils ne reconnaissent point une cause lraumatique, sont de deux ordres : les uns, liés à la phlébite et de nature pyémique, seraient ordinairement petits et multiples; les autres, liés à la dysenterie et de nature septicémique, seraient plus communément vastes et solitaires.

Ces travaux ont, en somme, médiocrement servi à l'analomie pathologique de l'hépatite dysentérique, qui, ainsi que nous le verrons, est tantôt aiguë, tantôt chronique, et dont les foyers sont aussi souvent multiples que solitaires. — ïl semble que

la question, éludiée sur son véritable terrain d'observation, c'est-à-dire dans les pays chauds, dût offrir plus de simplicité et, par conséquent, réaliser de plus rapides progrès; mais ici encore elle rencontra de sérieuses difficultés.

Les médecins qui, dans les siècles passés, depuis Lind jusqu'à Annesley, ont écrit sur les maladies des pays chauds, apportèrent sans doute une utile contribution à l'histoire générale des abcès du foie, faisant connaître leur marche, leur ouverture dans les divers organes voisins, leur nombre, leur configuration et leur contenu. Les nombreuses observations et les belles planches dont est enrichi le grand ouvrage d' Annesley sont encore aujourd'hui un répertoire utile à consulter sur ces divers points. Mais Fhépatite suppurée reste confondue dans les descriptions de ces auteurs avec les lésions les plus étrangères au sujet, hypérémies et cirrhoses, hydalides, calculs, cancers, etc. On peut juger de la confusion qui existait encore au commencement de ce siècle sur ces matières par ce passage emprunté au traité, très scientifique pour l'époque, de Saunders : « La fièvre et la dysenterie, qui paraissent endémiques dans l'Inde, y sont fréquemment accompagnées de diverses affections du foie. Toute la substance de ce viscère présente tantôt un état squirrheux, tantôt des abcès, et tantôt l'apparence ordinaire de l'hépatitis. Ce fait est bien avéré, quoique les rapports de dépendance de C€S maladies soient encore en discussion. »

La détermination anatomique est encore bien indécise dans les ouvrages de Catteloup, Haspel et Garabay. Ces observateurs, comme ceux de l'Inde anglaise, étudièrent en bloc les maladies endémiques du foie, et ne songèrent pas à faire le départ entre la série paludéenne et la série dysentérique; les abcès du foie, sans doute en raison de leur aspect plus saisissant, absorbèrent toute leur attention; la plupart des autres lésions furent groupées autour de celle-ci, et considérées comme les degrés divers de l'hépatite. On ne savait au juste ce qu'il fallait entendre par hépatite : le caractère le plus certain de l'innammation du foie, dit chacun de ces auteurs, est assurément la présence du pus. Dans un certain nombre de cas, le pus ne se présentait pas avec ses caractères habituels de liquide crémeux. P^rmi les douze observations qui servent de base au premier mémoire d'IIaspel (1), la dixième et la onzième se rapportent

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à des foies volumineux, parsemés de granul.ilions brunes ou jaunûlres, quelquefois logées dans des alvéoles fibreuses, eL présentant, les divers degrés du ramollissement*. La sixième observation du mémoire de Gatteloup (2) se rapporte également à un foie mélanémique et granuleux. Nous reconnaissons aisément à ces traits l'hépatite nodulaire paludéenne. Haspel et Gatteloup y voyaient une hépatite diffuse avec infiltration de pus, forme diffuse ou premier degré de l'abcès du foie. « Cette apparence granulée, dit Haspel, que je crois produite uniquement par le développement anormal du tissu cellulaire, m'a paru, dans presque tous les cas, précéder la suppuration; et dans les nombreux abcès du foie que j'ai observés, presque toujours j'ai rencontré cette apparence granulée, soit autour de l'abcès seulement, soit, comme ici, dans toute l'étendue du parenchyme hépatique (3). » Ailleurs (p. 233), le même auteur indique que les granulations peuvent, suivant les cas, aboutir à l'induration ou au ramollissement, chacun de ces deux états pouvant exister avec une coloration rouge, noire, ardoisée. — Gatteloup s'exprime à peu près dans les mêmes termes. Cambay, un peu moins explicite, décrit cependant le début de l'abcès sous forme de granulations jaunâtres, qui bientôt deviennent confluentes et se ramollissent.

Il faut arriver à la monographie de Rouis (4) pour voir enfin l'abcès endémique décrit avec précision, et pourvu d'un ensemble de caractères qui ne permettent de le confondre ni avec les suppurations hépatiques d'autre nature, ni avec les hépatites paludéennes. Une quarantaine d'observations bien choisies et minutiéusement étudiées, permettent de suivre cet abcès dans tout son développement, depuis son début sous forme de nodosité friable ou ferme jusqu'à son ouverture à l'extérieur etsacicatrisation. Gette étude anatomique, àlaquelle on ne saurait reprocher que d'avoir voulu être trop clairvoyante quelquefois dans l'analyse de détails invisibles à l'œil nu, clôt le cycle des recherches macroscopiques sur notre sujet.

L'histologie pouvait seule réaliser de nouveaux progrès dans cette étude. La littérature n'est pas riche en travaux de ce genre; antérieurement à l'étude que nous avons publiée dans

* Ces observations sont reproduites dans le traité des maladies de rAlgcrie sous la (lônomination de ramollissement avec infiltration de pus et accoiiipagnées des mûmes commentaires que dans le mémoire de 1843.

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les Archives de physiologie en 1884 (19), nous ne connaissons qu'un mémoire intéressant de M. Laveran, publié dans le même recueil en 1879 et donnant Tétudc histologique de deux faits, qui seront analysés dans le cours de ce chapitre (18).

§ 2. — Caractères généraux des abcès du foie;

LEURS principales VARIÉTÉS.

L'hépatite dysentérique, constatée à l'aulopsie, n'a qu'une forme anatomique, la suppuration. L'inflammation peut-elle, dans certains cas, se borner au stade d'hypérémie et se terminer par résolution sans laisser aucun dépôt purulent dans la glande. La question n'est pas du ressort de l'anatomie pathologique et sera examinée dans le chapitre consacré à la clinique.

La suppuration est toujours circonscrite et tend à former un abcès ; ce que Haspel a décrit sous le nom d'hépatite suppurée diffuse n'est que l'abcès en voie de formation et dans son stade d'infiltration purulente.

On peut, en effet, distinguer trois périodes dans l'évolution des abcès : une période dans laquelle le territoire hypérémié et enflammé est encore solide ou seulement ramolli à son centre; une deuxième période dans laquelle l'abcès déjà formé et pourvu d'une membrane propre, s'agrandit progressivement par l'ulcération de la paroi et la formation de petits abcès dans l'épaisseur de celle-ci; enfin, une période de réparation, succédant le plus souvent à l'ouverture de l'abcès à l'extérieur ou dans une cavité naturelle.

Les abcès sont tantôt très volumineux, tantôt très petits, tantôt solitaires, tantôt multiples; ils évoluent rapidement ou lentement, suivant les cas ; leur pus est parfois crémeux et homogène, d'autres fois séreux et grumeleux; il peut être blanc, vert, chocolat, lie de vin; leurs parois ont une consistance, une épaisseur, une structure des plus variables. Nous essayerons de rendre compte par l'histologie de ces aspects si dissemblables, et de mettre en évidence les caractères particuliers et fondamentaux du processus, autant que le petit nombre de faits dont nous avons pu disposer nous le permettra.

Les faits que nous avons étudiés nous ont paru se rapporter à deux types principaux : abcès phlegmoneux, abcès fibreux.

ABCKS PIILEGMONIÎUX. l»?

Quelques observations, choisies dans la littérature parnni les plus explicites, nous aideront à esquisser l'histoire de chacune de ces deux formes.

Nous montrerons ensuite que l'évolution régulière des abcès peut être modifiée par l'intervention de processus secondaires, aboutissant à la nécrose sèche ou gangreneuse de portions plus ou moins étendues de leur paroi.

Nous terminerons ce chapitre en examinant les altérations les plus communément observées, soit dans la glande hépatique elle-même, en dehors des abcès, soit dans les autres organes.