COMPLICATIONS NÉCROSIQUES, KTC, DES ABCÈS DU FOIE

étudiés liislologiquemenL, nous en avons rencontré deux, dans lesquels la paroi d'un abcès, au lieu de présenter la structure libreuse précédemment décrite, était constituée par une couche épaisse de tissu hépatique décoloré, blanchâtre, friable, offrant tous les caractères de cette nécrose sèche, dite coagulative par Weigert et Cohnheim.

Ces faits ont été brièvement résumés dans notre mémoire des Archives de physiologie. Le premier se rapporte à un ancien fébricitant nommé Boudé, qui succomba à une dysenterie datant de cinq semaines et accompagnée de fièvre et de symptômes typhoïdes. Le foie renfermait deux abcès clos; l'un, du volume du poing, avait la structure ordinaire des abcès (ibreux; l'autre, beaucoup plus vaste, semblait creusé dans un tissu blanchâtre et friable, tomenteux. mais non villeux. Le gros intestin était parsemé d'ulcères dysentériques; la rate était grosse etmélanique; le foie, outre les abcès, présentait l'hépatite parenchymateuse et la mélanémie, caractéristiques de rimpaludisme chronique; les poumons et les reins étaient sains; aucun organe ne présentait d'infarctus. Dans le deuxième cas, il s'agit d'un nommé Gabula, qui succomba également à une dysenterie fébrile et lyphoïde; le bulletin nécropsique a été égaré, mais nous possédons deux séries de préparations du foie se rapportant l'un à un abcès fibreux ordinaire, l'autre à un abcès nécrosique.

Dans les deux cas, les lésions sont très comparables entre elles, et le dessin que nous donnons de la paroi d'un de ces abcès (planche II, f]g.4)peut s'appliquer, sauf quelques détails de structure, à l'un et à l'autre. On y distingue, de droite à gauche, trois zones : la zone E montre le parenchyme hypérémié, avec des travées cellulaires élargies, dont les noyaux plus nombreux qu'à l'état normal, sont vivement colorés par le carmin. La zone N (figurée très étroite dans le dessin) montre le réseau trabéculaire conservé dans sa forme, mais coloré en jaune pâle et absolument privé de noyaux; les réseaux capillaires sont obstrués par une substance granuleuse et grisâtre, sans vestiges de globules sanguins; les espaces conjonctifs conservent seuls les caractères de la vie ; les vaisseaux portes sont perméables à la circulalion, et les leucocytes infiltrés dans le tissu fibreux sont bien colorés. En A est iignré un petit abcès, bordé par un réticulum diphthéritique coloré en rose

206 ABCÈS DYSKNTlilUQUES DU FOIE. ^ ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

vil' et renfennanL des leucocyles décolorés et agglutinés entre eux. Enfin la zone R, qui confine à la cavité centrale, ne montre plus qu'un détritus granuleux et décoloré, dans lequel tous les éléments sont détruits et confondus.

Dans toute l'étendue de la zone nécrosée N, et, exclusivement dans cette zone, sont disséminés des amas granuleux M ayant tous les caractères de micrococci réunis en zooglées. Les plus petits de ces amas sont circulaires et mesurent de 20 à 30 en diamètre; avec un fort grossissement et un bon éclairage, on les voit composés de petites granulations bien distmctes, bien égales, serrées les unes contre les autres au centre de l'amas qui est opaque, plus espacées à la périphérie ou la petite masse se diffuse insensiblement sans contour précis. Le picro-carmin leur donne une coloration rougeâtre terne; le bleu de méthylène et le violet de gentiane les colorent vivement, et cette coloration persiste après que le reste delà préparation a été complètement décoloré par le lavage à l'alcool absolu et

à l'eau distillée. -i, • „e

Ces zooglées occupent de préférence la lumière des capillau es intra-acineux, mais empiètent parfois sur les trabécules hépatiques avoisinantes. Lorsqu'elles sont agglomérées, comme il arrive souvent, en plus ou moins grand nombre sur un même noint elles forment des taches visibles à l'œil nu, intéressant tout un petit réseau capillaire et les trabécules hépatiques

correspondantes. , . • u ;i r,».

Dans toutes les préparations les micrococci sont si abondants, et leur distribution coïncide si exactement avec l étendue de la nécrose, que l'idée de leur attribuer une action pathogeninue sur les tissus nécrosés s'impose en quelque sorte. L histoire des abcès dysentériques ne nous a montré aucun autre exemple d'une telle nécrose, atteignant d'emblée sans caractère inflammatoire les éléments du tissu hépatique presque normaux, et les conservant dans leur forme, tandis qu un pareil mode d'action est connu pour diverses variété de m crococci. il ne s'agit point évidemment des agents specifiq^^^^^ de l'abcès dysentérique, puisque ces organismes V^^^^^^^^^^ faciles à reconnaître avec la technique la plus simple, ont c e

Tn ont -és dans deux abcès seulement et font défaut dans On est ainsi amené à les considérer comme des agen

ce ndaires et éventuels, ayant trouvé dans la paroi de 1 abcès

COMPLICATIONS NÉCKOSIQLIES, liïC, DES AHCfcS DU FOlli. H)l

ilyseolérique un lei'iaiii lavomble à leur inulliplicaLioii et motlKianl révolulion de ce dernier par leur rapide aclion destructive.

On peut se demander par quelle voie ils sont arrivés dans le loyer de suppuration hépatique : comme il s'agit d'abcès clos, ne communiquant pas avec l'extérieur, ils n'ont pu être apportés que par l'intermédiaire de la circulation artérielle ou de la circulation portale. L'absence d'infarctus dans les autres organes donne peu de probabilité à la première hypothèse; tandis que les ulcères du gros intestin peuvent être considérés comme une porte ouverte à la pénétration des organismes étrangers dans les veines mésaraïques. L'intestin n'a malheureusement pas été examiné dans les deux cas en question; mais nous rappellerons que, chez d'autres dysentériques, nous avons rencontré parfois des nécroses diffuses et non inflammatoires, manifestement liées à la présence de micrococci à la surface et dans l'épaisseur de la muqueuse intestinale.

Gangrène primitive du foie. — Existe-t-il une gangrène primitive du foie, comparable à la gangrène primitive de l'intestin, chez les dysentériques? — D'après Dutroulau, la coïncidence de la gangrène du foie avec celle de l'intestin serait constante. Toutefois, il semble résulter de la lecture des observations consignées dans son ouvrage, que cet auteur, ordinairement si sagace, a eu plutôt sous les yeux des abcès à pus putride que de véritables gangrènes. L'odeur putride ou aigre du pus qui s'écoule à l'incision d'un abcès, le mélange de gaz fétides avec ce pus, le ramollissement grisâtre de la paroi des abcès, sont fréquemment mentionnés parles auteurs. Dans l'observation XVI de Rouis, on voit un abcès à pus fétide s'ouvrir spontanément à l'hypochondre, tout en produisant un vaste décollement phlcgmoneux, étendu jusqu'à l'aisselle. Nous ne méconnaissons nullement la gravité de la complication qui résulte de la présence d'un élément septique dans l'abcès dysentérique, mais l'étude de cet ordre de faits trouvera mieux sa place dans le chapitre suivant, consacré à la clinique.

D'abcès dysentériques, ayant primitivement et franchement le caractère gangreneux, nous ne connaissons qu'un exemple authentique, l'observation LI de Cambay, que nous résumons brièvement :

208 ABCiîS DYSENTÉRIQUES DU FOIE. - ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

Ov^^^iwnoH. Abcès avec gangrène des parois. — Dysciileric grave ,,ui au bout (le six semaines, diminue d'intensité pour faire place à une douleur bépalique, avec fièvre, agitation, somnolence. Mort huit jours après le début de ces derniers accidents.

Autopsie, trente heures après la mort.

Signes de putréfaction commençante.

Le foie offre un volume ordinaire: il est d'un brun violacé et dense. Au milieu de la partie supérieure du lobe droit, on voit une surface fluctuante, transparente, arrondie et presque plane, de 8 centimètres de diamètre, à travers laquelle on reconnaît un liquide roussâtre. Une ponction donne issue, d'abord à un liquide roussâire, exhalant l'odeur de gangrène, puis à quelques points gris du volume d'une tète d'epingle a celui d'un pois. En incisant en croix la membrane qui recouvre la phlyctène on trouve une cavité presque arrondie de 6 centimètres de profondeur'et de 8 de largeur, dont les parois sont formées par un tissu mou, d'un brun noir, semblable aux membranes sphacélées de l'intestin, exhalant l'odeur de gangrène et ayant perdu toute apparence d'organisation. Ce tissu noir sphacélé est circonscrit par un tissu jaune, mêle de stries rouges, d'un cenliinctre d'épaisseur, qui la sépare partout du parenchyme hépatique sain . . „ . i

Ulcérations profondes et cicatrices dans l'intestin. Engorgement hypostatique des poumons. Rate petite; reins normaux.

Malgré les signes de la putréfaction commençante, la phlyclène le liquide roussâtre, l'odeur gangreneuse, la colorolion noire des tissus ramollis nous paraissent caractériser suffisamment la nature gangreneuse de cette lésion.

Gangrènes secondaires. - Si la gangrène primitive est rare, celle qui se déclare secondairement dans un abcès ouvert a l'extérieur ou dans l'intestin, est, au contraire, un acc.dent relativement commun. Lorsque l'abcès est otivert à l'extérieur la aangrène commence oi^dinairement à l'orifice de la plaie et s'étend ensuite aux parois de l'abcès. Une observation rapportée par Cabaud (11) montre bien l'évolution et les caractères analomiques de cette grave complication :

Observation. Gangrène développée dans les parois d'un abcès oti- J~Zri, entré à l'hôpiial de Tlemcen le 8 -ptembre 8 . a eint de dysenterie hépatique depuis un mois Le 8 octobre u nb s fluc uant est ponctionné et donne issue à un demi-litre de pus I-c de u ,

e^t placée . — ^ ^^i/:

amélioration progressive, tout a coup le pus ^ " , ,.,,es

fétide, icboreux, rougeatre puis "^^'^Lé.^. delà plaie se gangrènent, la , °' ° ^ . „e ,^ l'autopsie,

selles involontaires; prostration. Mort le 10 novembre. A 1

LÉSIONS DU PARENCHYME HÉPATIQUE, ETC. 209 iarge plaie îles légumeiils noirâtre et fongueuse; huitième et neuvième côtes dénudées; dans le foie, vaste foyer d'où l'on peut détacher des lambeaux gangreneux grisâtres; pus fétide, ichoreux.

On trouvera des faits analogues rapportés par Annesley (obs. CLXI), par Moreliead (17) (obs. GLYIII, CLXI, CLXIII à CLXVllI), par Rouis (obs. XV), par Haspel (p. 165), etc. Nous avons nous-même observé une vaste gangrène des parois de Tabdomen, consécutive à l'incision d'un abcès dysentériquel'observation trouvei^a sa place dans un autre chapitre.

Abcès stercoral. — La gaagrène secondaire peut encore se déclarer dans un abcès communiquant avec le gros intestin, ainsi qu'en témoignent deux observations, dont une assez précise, rapportées par Eon (12).

Observation. Gangrène d'un abcès communiquant avec le côlon - Chez un malade atteint de dysenterie chronique, un abcès fluctuani fut ouvert a 1 hypochondre ; il donna issue à un pus sanieux, grisâtre mélange de gaz d'une odeur gangreneuse et stercorale. Le malade mourut SIX jours après. L'autopsie permit de constater dans le lobe droit clu fo.e un vaste abcès, communiquant avec le côlon transverse par une étroite perforation; il avait détruit la moitié du lobe droit et renfvirrnT ' parenchyme hépatique ramolli et de pus,

ayant 1 odeur caractéristique de la gangrène et des matières slercorales:

§4. - LÉSIONS DU PARENCHYME HÉPATIQUE ET DES AUTRES ORGANES QUI PEUVENT ACCOMPAGNER l'ABCÉS DU FOIE.

Il nous reste à passer en revue les lésions du parenchyme hépatique et des autres organes, communément rencontrées à

1 autopsie des sujets qui sont atteints d'abcès du foie

La marche envahissante des abcès, dans un orqane de siè^re aussi central et de structure aussi vasculaire qu'est le foie e^.t une menace pour toute l'économie. Elle occasionne des ^ccimTcanilt' ^^^^"daires de divers ordres et de divers

^• Lésions du parenchyme hépatique, en dehors des abcès i^pSs e.n ' '''''' l^ypérémique, dont

2 eu tr'" T-r'''' ' ''''' ^^"^^-ètre, le S d n ^'''t f 0- V^ulmêrne dire que c^lte

'^^s':^^:::::^'''' '''''''' ^'^^"^ certain\ombre

210 ABCÈS DYSENTÉRIUUES DU FOlli. - ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

de cas cependant, le foie est hypérémié et augmenté volume ; plus rarement il est atrophié.

Sur 101 autopsies, Rouis a constaté que le volume du foie était sensiblement normal chez 28 individus, augmenté chez 70, diminué chez â. Mais il fait justement remarquer que l'augmentation de volume dépend le plus souvent de la distension de l'organe par le pus accumulé dans les abcès. Sur U cas, en effet, l'augmentation de volume était due 7 fois au refoulement seul, 3 fois à l'hypertrophie seule, 4 fois aux deux causes réunies. D'où l'on peut conclure que les variations du volume réel de la substance du foie peuvent être indiquées par les chiffres suivants :

Volume normal 28 + 35 = 63 fois.

Volume augmente "2 — "'"^

Volume diminué 3 =^ —

Cette statistique, ainsi corrigée, nous semble assez conforme à la vérité; le chiffre qui correspond à l'augmentation de volume peut cependant encore être abaissé, si l'on en déduit les cas où l'hypérémie était due à une complication paludéenne; nous croyons aussi que l'atrophie est un peu plus commune que ne l'indique ce tableau.

L'hypertrophie du foie se rencontre de préférence dans a dysenterie aiguë et lorsque les abcès sont multiples et delà variété phlegmoneuse; histologiquement, elle est caractérisée par une hypérémié plus ou moins intense et plus ou moins Généralisée, à laquelle se joint ordinairement un léger degré d'hépatite parenchymateuse. L'hypérémie n'est soumise a aucune distribution systématique; suivant les points, elle prédomine au centre de l'acinus ou à sa périphérie; 1 hepali e parenchymateuse, caractérisée par l'élargissement des travée, cellulaires et la multiplication des noyaux, est de même irrégulièrement disséminée, et prédomine nécessairement^ dan. les districts où les réseaux capillaires sont moins dilates. Un n'observe point ici l'endo-capiUarite ni la distribution nodj laire des trabécules que nous décrirons plus tard dans 1 engoi gement paludéen du foie. , L'atrophie du foie, comme nous l'avons vu a propos de la