PROVINCE DE

COSSTANTINE

Fièvres (sans design, de type.).

Bronchite et catarrhe piilmon..

Les statistiques rapportées à 1000 décès donnent une idée fausse de la mortalité proportionnelle due aux différentes maladies endémiques, parce que la mortalité générale qui est un des termes du rapport est fonction de l'autre terme du rapport. i Aussi, pour comprendre la signification du tableau donné par Laecger, est-il nécessaire d'en rechercher le commenlaire dnns les intéressants travaux publiés dans le Recueil des Mémoires de médecine militaire de 1840 à 1850, notamment ceux de

COiNClDENCE HlSTOniCO-nÉOCnAIMlIQUE DK L'niî:PATlTR, KTG. 27:i

Cambay et Callcloup (Topographie de Tlemcen), de Finot (0), de Casimir Broussais (10) et plusieurs autres. ^ ^ .

Cliaque année invariablement, du 15 juin au U juillet, tantôt avant, tantôt après le début des fièvres, la dysenterie se déclarait à l'état épidémiquc, atteignait son apogée dans les mois d'aoïil et de septembre, et décroissait graduellement dans le quatrième trimestre; mais ce trimestre ainsi que le premier de l'année suivante étaient les plus chargés de deces parce que les cas chroniques dont la mortalité est très grande devenaient relativement plus nombreux.

L'importance de cette épidémie annuelle était très variable suivant les lieux, et dans un même lieu suivant les années. On voit par la statistique citée plus haut que la province d'Oran faisait en 18/i7-1848 plus de pertes relatives parla dysenterie que les deux autres provinces et notamment que la province de Constantine ; l'écart avait été plus grand encore dans les années antérieures. Mais dans chaque province la malaria et la dysenterie avaient des foyers d'élection. Ainsi dan« la province de Constantine, tandis que la garnison de Bône était décimée par les fièvres (11, 12), Constantine était le siège d'une endémie dysentérique dont la gravité était comparable à celle des postes les plus éprouvés de la province d'Oran (43, 14). Parfois chacune des deux maladies prédominait alternativement dans un même Heu. Catteloup rend très bien compte des circonstances qui favorisaient l'une ou l'autre épidémie. A Tlemcen, les affections paludéennes tenaient le premier rang pendant les années de paix et, de tranquillité; la dysenterie prédominait lorsque les opérations de guerre devenaient plus actives. Ainsi en 1843 et 1844, années pendant lesquelles les troupes avaient été sans cesse en mouvement dans la subdivision, les cas de dysenterie étaient trois fois plus nombreux que les cas de fièvre, et donnaient une mortaUté cinq fois plus grande, tandis que l'année 1847, qui suivit la prise d'Abd-el-Kader et qui jouit d'un calme à peu près complet, laissa la prédominance numérique aux fièvres, pendant que la dysenterie tombait de moitié, tout en conservant une mortalité supérieure, comme on voit dans le tableau ci-dessus.

Mais tandis que la malaria et la dysenterie montraient cette indépendance dans leurs manifestations épidémiques, l'hépa-

i8(l f.TlULOUlli KT l'ATHOGÉNlK.

tite suppurce restait subordonnée ù loutcs les IlucUuilions de l'épidémie dysentérique soit dans les saisons, soit dans les années, soit dans les localités. Toutefois, en consultant les tables de mortalité données ci-dessus, on peut voir que la décroissance a été plus rapide pour la dysenterie que pour l'hépatite, circonstance déjà signalée pour les Antilles et pour le Sénégal et que nous aurons à interpréter plus loin.

b. Egypte. — En Egypte, les choses se sont passées comme en Algérie. Pendant l'occupation française sous la République, Desgenettes signalait la dysenterie comme ayant fait plus de victimes que la peste ; et le mémoire de Larrey sur l'hépatite consacrait la fréquence des abcès du foie. Aujourd'hui encore, et dans l'état de paix, la double endémie persiste et paraît un peu plus forte qu'en Algérie. De Castro, à l'hôpital grec d'Alexandrie, compte sur o69 entrants, 15 cas pour 100 de dysenterie et 1,98 cas pour 100 d'abcès du foie.

De Vendémie dysentérico-hépatique en Europe. — Nous avons étudié, dans le chapitre : Étiologie de la dysenterie, la distribution de l'endémie dysentérique en France. Nous avons vu qu'elle est répandue à un degré très faible sur tout le territoire, ainsi qu'en témoignent les cas sporadiques de dysenterie chronique observés partout ; et qu'elle paraît se renforcer dans certains départements, dans certains cantons, où ses épidémies se renouvellent chaque été, non sans un caractère de gravité. Nous ignorons dans quelle proportion les abcès du foie se produisent dans les épidéinies rurales de l'Europe; mais ils ont été signalés par Abercrombie et par Cheyne dans les épidémies d'Irlande de 1818 et 1822. Nous savons aussi que l'hépatite suppurée dysentérique fournit dans la plupart des contrées de l'Europe un contingent appréciable à la mortalité générale. Les leçons de Gallard et de Béhier (15), la thèse de Bergès (16) et celle de Gliick (17), le mémoire de Cristowe, les témoignages de Dickinson et de Moxon montrent suffisamment que la coïncidence des deux affections s'est imposée à l'attention des observateurs, même dans nos climats.

Enfin, lorsque les événements de guerre développent de graves épidémies dysentériques, les abcès du Ibie sont fréquemment signalés dans une proportion insolite; c'est ainsi que Pringle les a rencontrés à l'armée de Flandre, Lyons à

COÏNClDENCli UlSTORlCO-OÉOlinAl'HlUllK DE L UI^IPATITI-:. OC ^«1

l'armée ancrlaise pendant la guerre de Crimée (18), Woodward à l'armée l\jdérale dans la guerre de sécession.

Ces exemples nous paraissent suffire à la démonstration que nous avons en vue ; et nous ne pensons pas avoir négligé de faits importants qui lui soient contradictoires.

Envisagées aux points de vue géographique et historique, la dysenterie et l'hépatite sont deux affections inséparables. Dans les contrées où la dysenterie est gravement endémique, l'hépatite figure à côté d'elle parmi les maladies communes et populaires. Lorsque l'endémie dysentérique s'affaiblit et devient sporadicité, les abcès du foie apparaissent également rares et disséminés.

En général, dans un même lieu, la fréquence et la gravité de la dvsenterie donnent la mesure de la fréquence des abcès du foie.

Lorsque la dysenterie règne à l'état endémo-épidémique, comme dans les contrées limitrophes du Sahara (Sénégal, Algérie), l'hépatite suit la dysenterie dans ses recrudescences saisonnières.

Enfin, dans toutes les latitudes, les circonstances accidentelles, telles que la guerre, qui déterminent les grandes expansions épidémiques ou les recrudescences de la dysenterie, sont aussi l'occasion de la multiplication inusitée des abcès du foie.

Ainsi l'hépatite suppurée n'a ni foyer endémique ni épidémies propres ; partout et toujours elle accompagne la dysenterie. Est-il parmi les maladies connues une seule qui montre à l'égard d'une autre une pareille subordination historico-géographique? Maintes maladies sont sujettes à s'associer dans leurs manifestations cndémo-épidémiques. La rougeole s'unit épidémiquement à la scarlatine; la malaria, la dysenterie et la fièvre typhoïde ont dans nos climats des épidémies contemporaines; — la malaria, la dysenterie et le choléra, dans l'Inde, — la malaria, la dysenterie, la fièvre jaune aux Antilles, constituent des trinités indissolubles pour les médecins confinés dans l'observation locale. Mais si l'on élargit l'horizon, le lien factice qui unissait ces maladies entre elles se dénoue ; le choléra fait le tour du monde, la fièvre jaune fait (les incursions sur les deux rives de l'océan Atlanti(iue, la dysenterie cesse avec la guerre, la malaria s'atténue avec le

282 l'TlOl.Or.IK r,T PATIlOCflNIK.

progrès des cultures; — seules l'hépatile et la dysenterie restent des compagnes inséparables.

B. Vféquciicc €lc la dysciUcric chex les «ujet« atteints «l'abcès du foie. — Quelque décisives que nous paraissent les considérations épidémiologiques exposées plus haut, elles ne devaient point détourner notre attention des difficultés que l'on peut rencontrer dans l'examen des cas individuels. Nous ne pouvions douter que nombre d'auteurs, parmi lesquels plusieurs des plus compétents et des plus modernes, n'eussent été amenés à une conclusion différente de la nôtre, précisément par l'étude directe des laits cliniques. Nous avons en conséquence apporté à cette partie de nos recherches un soin particuher. Pour fixer notre opinion sur la fréquence de la dysenterie chez les sujets atteints d'abcès du foie, nous avons examiné, discuté, médité dans ce qu'elles disent et ce qu'elles ne disent pas, classé suivant leur provenance et leur signification, 429 observations d'hépatite, choisies de préférence dans les recueils publiés par les auteurs qui se refusent à admettre l'identité spécifique des deux maladies.

La revision que nous avons faite comprend toutes les observations d'hépatite suppurée contenues dans les recueils classiques, fréquemment consultés, d'Annesley, Morehead, Murchison, Gambay, Ilaspel, Catteloup et Rouis; de plus un certain nombre de faits provenant de nos colonies du Sénégal, des Antilles, de la Cochinchine, et publiés dans diverses thèses et mémoires. Ces cas, provenant des pays tropicaux et de fAlgérie, se décomposent en :

Faits positifs, c'est-à-dire où la coïncidence de l'iiépatite avec la dysenterie est démontrée anatomiquement 246 cas.

Faits négatifs ou douteux, dans laquelle la démonstration anatomique manque . . 131 —

Total 377 -

Nous avons, d'autre part, recueilli dans la littérature périodique des vingt dei^nières années un certain nombre de faits

DE LA DYSENTERIE r.HRZ LES SUJETS ATTEINTS D'ABCES DU FOIE. 281!

nostras (France, Angleterre, Allemagne), qui se décompo^ sent en :

Faits positifs

Faits négatifs ou douteux 30

Total 5-2 —

Il résulte de ce premier classement que la proportion des faits négatifs ou douteux est plus forte dans nos climats que dans les pays chauds, circonstance qui trouvera son explication plus loin. Si l'on réunit les deux ordres de faits, on obtient :

Pour l'hépatite dysentérique 268 cas.

Pour l'hépatite indépendante de la dysenterie ^ ~~

Total 429 —

Une analyse plus détaillée nous a bientôt convaincus que ces chiffres ne représentent pas la véritable proportion des deux ordres de faits.

Il convient d'abord d'écarter un certain nombre d'observations incomplètes ou obscures. Parfois il s'agit d'observations volontairement écourtées, rapportées seulement pour quelque démonstration thérapeutique ou clinique relative à l'abcès et dans laquelle il n'est fait nulle mention ni de la nature des évacuations alvines ni de l'état de la muqueuse intestinale. D'autres observations mentionnent que la constipation ou la diarrhée ont été persistantes, passagères ou ullimes, mais ne disent mot de l'état de la muqueuse intestinale, soit que le malade ait guéi^i, soit que l'autopsie soit restée incomplète. Parfois même l'observation peu lucide laisse au lecteur le doute, s'il s'agit réellement d'un abcès du foie ou d'une pleurésie diaphragmatique, d'un abcès pulmonaire, etc. De pareilles observations, que nous avons trouvées au nombre de CI, la critique ne saurait réellement tirer un parti, et il est juste de les déduire des 101 cas supposés négatifs dans un premier décompte.

Il convient aussi d'écarter les faits qui ont été indûment rapprochés des abcès tropicaux, et qui dépendent de causes faciles h déterminer. De ce nombre sont les kystes hydatiques suppu-

281 fyrioiJx.iL; i;t l'ATHOfiiïMii:.

rés, les abcès par cholAlilliiase ou par pyléplilébilo, el los abcès pyémiques, qui comptent pour une grande part dans le bilan des hépatites de nos climats, quelques cas rares d'abcès Iraiimatiques, et surtout les hépatites paludéennes qui, dans les pays chauds, sont au moins quatre ou cinq fois plus communes que les hépatites dysentéi'iques. Lorsqu'il s'agit d'une hépatite terminée parla mort, l'examen des lésions ne peimet aucune hésitation, car l'hépatite paludéenne ne suppure jamais; et l'on ne trouve d'exemple d'une pareille confusion que dans des ouvrages anciens ; mais aujourd'hui encore le diagnostic est difficile pour les tuméfactions aiguës du foie, accompagnées de douleurs et de fièvre, qui se terminent par résolution; cependant les anamnestiques et les symptômes concomitants nous ont permis de rapporter à la malaria plusieurs faits de cet ordre, désignés comme hépatites idiopathiques. Ces diverses observations, complètement étrangères à la question que nous cherchons à résoudre, forment un total de 32, qui doit encore être déduit des 161 cas supposés négatifs.

Les faits qui semblent témoigner contre la coïncidence sont ainsi ramenés à 68; mais il serait inexact de les considérer tous comme étrangers à la dysenterie. Dans 22 de ces observations, en effet, bien que la démonstration anatomique des lésions intestinales fasse défaut, la dysenterie est cependant probable, on peut dire démontrée cliniquement. Dans telle, il est mentionné que le malade a eu une dysenterie intense, des selles sanglantes et du téncsme, mais que l'intestin a élé trouvé sain; dans telle autre, on signale des flux sanglants passagers, au début ou dans le cours do la maladie ; dans d'autres, une diarrhée persistante ou une constipation opiniâtre interrompue par des diarrhées transitoires ; mais le malade guérit, ou, s'il meurt, une indication sommaire mentionne qu'il n'a été trouvé aucune lésion dans les organes, en dehors de celle du foie. Il est permis de se demander si dans tous les cas l'intestin a été bien développé surla table de l'amphithéâtre, lavé à grande eau et examiné en plein jour, comme le conseille judicieusement Moxon; car une cicatrice, un ulcère solitaire échappent aisément ;\ l'attention ; mais, à la rigueur, le diagnostic de dysenterie peut se passer du contrôle anatomique, et comme nous l'ayons vu dans l'étude de

DE LA DVSENTlilUE CHEZ LES SUJETS ATTEINTS U'ABCliS DU FOIE. 285

celte maladie,, un Ilux spécilique peut se produire et guérir sans être lié à la présence d'cschares et d'ulcères.

Il ne resterait en dernière analyse que W cas d'hépatite non soumis à la loi de coïncidence, parmi ceux dont nous avons lait la revision. Nous pourrions l'aire remarquer que si l'hépatite est, comme on n'en peut douter, souvent initiale, et si les lésions dysentériques peuvent apparaître seulement à une époque tardive de son évolution, il n'est pas inadmissible que certains cas se terminent par la mort, avant que les déterminations intestinales qui donnent la signature de la maladie, aient eu occasion de se produire. Mais il est loin de notre pensée de vouloir rattacher tous ces faits mal déterminés à la dysenterie. Nous désirons au contraire Taire remarquer que des processus de nature dissemblable peuvent aboutir à la suppuration du foie; et qu'indépendamment des hydatides, des calculs biliaires, du poison pyémique, il est peut-être d'autres agents morbides capables de produire le môme résultat. C'est ainsi que, d'après notre propre observation, la tuberculose peut développer dans la glande hépatique des abcès froids analogues à ceux du tissu cellulaire; que la pleuro-pneumonie suppurée peut se compliquer d'abcès aigus du foie (Andral) ; et que d'autres observations d'Andral et plusieurs analogues publiées dans la thèse de Dubain (21), permettent de soupçonner qu'il existe une maladie infectieuse, à symptômes typhoïdes, ayant pour lésion principale des abcès multiples du foie.

Mais, en vérité, le soin d'expliquer ces faits mal connus ne nous incombe nullement; car il suffit à notre démonstration d'avoir établi combien ils sont peu nombreux. De la revision dont nous venons de rendre compte, il résulte que sur 314 faits complets d'abcès hépatiques, utilisables pour la statistique, il y a eu coïncidence de dysenterie 260 fois, c'est-à-dire dans 75 cas pour 100. Cette proportion eût pu être grossie encore, si nous avions tenu compte des 22 faits dans lesquels la dysenterie est très probable d'après la clinique. Il nous a scml)lé inutile d'étendre davantage cette enquête ; les faits qui ont passé sous nos yeux, depuis qu'elle est terminée, ne nous ont pas paru propres à en modifier les résultats.

Rappelons en terminant que, dans ses célèbres recherches fiur le rhumatisme nrliculaire et rendorardile, Ro\iillaud a

28ti ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE.

l'onde sur un rapport plus laible (50 à 60 pour 100) la loi de la coïncidence et l'idenlité de nature des deux alleclions.

Quelle est donc la signification de cette coïncidence si constante'? Exprime-t-elle une simple relation pathologique, analogue, par exemple, à celle qui rattache les infarctus viscéraux aux thromboses des veines périphériques ; ou bien le lien étant plus étroit encore, les deux processus ne doivent-ils pas plutôt être considérés comme la double manifestationn d'une seule et môme cause ?

Nous avons déjà rejeté la première hypothèse parce que les abcès du foie sont souvent antérieurs aux lésions intestinales, parce que les ulcères intestinaux non dysentériques ne déterminent pas de pareilles conséquences (voy. l'examen de la théorie de Budd au chap. I), et parce que les caractères histologiques dillërencient ces abcès des suppurations pyémiqueset septicémiques aussi bien que des simples infarctus (chap. II).

L'identité de nature des deux affections est, au contraire, clairement démontrée par la clinique (chap. III). On a vu qu'elles naissent souvent simultanément; que si elles apparaissent à des époques différentes, c'est tantôt la dysenterie, tantôt l'hépatite qui ouvre la scène; que souvent la rétrocession de Tune est le signal de l'apparition de l'autre; que ces alternances peuvent se présenter plusieurs fois dans le cours de la maladie chronique ; que dans le cours d'une hépatite en apparenceidiopathique peutsurvenir transitoirement, quelquefois dans les derniers jours seulement, un flux dysentérique, ou que, si elle se termine par la mort, l'autopsie révèle des ulcères intestinaux inattendus; que, de même, le cours de la dysenterie est souvent traversé par des points de côté hépatiques terminés par des résolutions, ou que, si elle se termine par la mort, l'autopsie révèle des abcès du foie méconnus pendant la vie.

Lorsque l'on voit, dans les oreillons, l'orchite succéder à la parotidite ; dans le rhumatisme, les troubles cérébraux interrompre le cours de l'arthropathie; dans la goutte, les manifestations viscérales suspendre l'accès de goutte articulaire, — qui ne reconnaîtrait l'action d'une seule et môme cause portant ses effets alternativement sur divers organes, quittant l'un pour attaquer l'autre, et revenant ensuite à son siège pri-

l-RÉQUENCE DE L'HÉPATITE CHEZ LES DVSENTÉUlQUËS. 28?

milif? — Telles sonl aussi les relalions qui unissent rhépalile à la dysenterie.