I. — Des récidives de fièvre

Si dans certains cas, le poison palustre s'en prend exclusivement au globule rouge, et détermine cette malaria chronique à froid mentionnée plus haut, le plus souvent il manifeste sa présence par son action pyrogène, et produit l'interminable série de rechutes de fièvres qui sont le trait le plus saillant de l'intoxication chronique.

Ces rechutes sont provoquées par des variations brusques de l'atmosphère, le règne du sirocco, les irrégularités dans le ré-.

558 INÏOXIC. PALtJD. CHRONlQtÎE. — HYPÉRÉMIES PHLEGMASlQUES.

gime, les fatigues, les changements de résidence, même lorsqu'ils ont pour résultat de transporter le malade dans un pays salubre, l'exposition au soleil, les excès alcooliques ou autres, les moindres perturbations de l'économie, les maladies intercurrentes; enfin dans nombre de cas il est impossible de leur assigner une circonstance déterminante.

Nous avons suivi maintes fois celte longue évolution des fièvres malariennes chez des sujets conservés à l'hôpital pendant plusieurs mois, depuis la saison endémo-épidémique jusqu'au cœur de l'hiver. Les tracés construits avec les températures relevées chaque jour mettent en évidence avec une grande précision les allures de ces fièvres tenaces. Il s'en faut qu'elles récidivent ordinairement sous la forme d'accès isolés ou irréguliers; ceux-ci appartiennent plutôt aux états cachectiques. Dans la plupart de nos faits, ces rechutes ont consisté en accès sériés, au type rémittent, quotidien ou tierce, rarement au type quarte : sur plusieurs centaines d'observations, celui-ci n'a été relevé qu'un petit nombre de fois. Plus rarement encore nous avons constaté le type septane qui paraît assez commun aux colonies, au Sénégal (7), à la Guyane (8), à Mayotte (9). Ces séries s'échelonnent à des intervalles de plus en plus longs; il est rare que les accès y reviennent toujours avec le même type, comme nous avons pu le constater dans quelques cas. Le plus souvent les différents types s'y succèdent sans qu'il soit possible de saisir quelque loi dans leur mode d'apparition. Si la forme rémittente ouvre très fréquemment ce long cycle, elle s'y montre souvent encore ultérieurement, à toutes les périodes de l'intoxication chronique, précédant ou suivant une série d'accès tierces ou quotidiens. Dans quelquesunes de nos observations, presque toutes les rechutes affectaient la forme rémittente; souvent même elles se montraient sous ce type en hiver.

Généralement au fur et à mesure de ces récidives, la fièvre perd de son intensité première; elle n'atteint plus dans les séries tardives les degrés excessifs du début et, dans l'intervalle apyrélique, la température tombe au-dessous de la norme. Le pouls est petit, mou, sans résistance, les réactions sont moins franches, la pâleur et l'atonie font place à l'éréthisme vasculaire initial. Très souvent, le mouvement fébrile est obscur, la chaleur anormale n'est plus ressentie, ou n'impressionne que

faiblement le malade, et l'accès échapperait à l'observateur qui s'en rapporterait exclusivement aux sensations subjectives. Que de fois il nous est arrivé de trouver le soir une température de 39 à 40 degrés chez des malades se promenant, conservant parfois de l'appétit, et se plaignant seulement d'un peu de malaise.

La faible élévation de la température fébrile, la tendance à l'hypothermie entre les accès se rattachent manifestement à la diminution quantitative et qualitative des hématies.

Une pareille situation peut se prolonger pendant fort longtemps sans apporter une notable aggravation dans l'état des malades. Au bout de longs mois marqués par de nombreuses séries d'accès, on les retrouve tels qu'ils étaient au début. On peut se rendre compte du peu de retentissement de la fièvre sur l'organisme dans ces faits, en admettant que le poison palustre, épargnant les globules rouges, s'épuise sur les centres calorificateurs, et ne manifeste son action que par ses propriétés pyrogènes. Cette interprétation est justifiée par l'invariabilité numérique des hématies, maintes fois constatée au cours de ces accès rebelles, par l'absence de l'ictère, de l'hémoglobinémie, etc. La faiblesse, l'apathie, l'amaigrissement sont les seuls symptômes généraux liés à cet état.

Mais souvent, au milieu de cette série d'accès non graves, on voit survenir des paroxysmes marqués par des phénomènes multiples et sévères, par une haute élévation de la température, par l'ictère el l'hémaphéisme, par de l'hémoglobinurie et des épistaxis rebelles, par des selles diarrhéiques fortement bilieuses et parfois sanglantes. L'examen du sang révèle, avec la mélanéraie, une diminution rapide des globules rouges, et démontre ainsi qu'à l'action pyrogène du poison est venue brusquement s'associer son action toxique sur les hématies.

Inversement, nous avons relevé un certain nombre de faits où cette dernière prédomine : pendant de longues semaines, les malades ne présentent guère que de l'anémie, des épistaxis rebelles, de l'ictère plus ou moins chronique, des selles fréquemment diarrhéiques et très bilieuses; la fièvre fait défaut, ou n'est marquée que par des accès insignifiants.

L'observation suivante peut être donnée comme un type de ces faits.

Obseuvation I. Fièvres intenniltentes rebelles depuis six ans; actuellement, accès légers , ictère, épistaxis répétées, tuméfaction

560 INTOXIC. PALUD. CHftONIQUE. — HYPÉIIÉMIES IMILEGMASIQUES.

considérable du foie et de la rate, — Joelner, civil européen, quarante- (|iiatre ans, entré à l'hôpital de Conslanlinc le 2 novembre 1867. Il est en Algérie depuis 1847, et y a fait les douze premières années comme militaire. Libéré en 1861, il travaille depuis celte époque comme terrassier dans les environs de Constanline, et souffre chaque année de fièvres dont il fut atteint, pour la première fois, six mois après avoir quitté le service.

Travaille actuellement sur la route de Constantine à Thébessa ; est mal nourri et couche dans un mauvais gourbi. Depuis le mois d'avril, fièvres irrégulières, ictère léger mais persistant. Les fièvres ont récidivé depuis quinze jours, suivant le type quotidien et la teinte jaune terreux de la peau s'est accentuée davantage; tuméfaction considérable du foie et de Ja rate, qui débordent de deux travers de doigt le rebord costal. La rate surtout dessine à travers la paroi abdominale une saillie volumineuse et dure. Les urines donnent faiblement la réaction de Gmelin, mais sont très hémaphéiques. Il n'y a ni vomissements r.i diarrhée. La fièvre, d'ailleurs modérée, tombe le quatrième jour après l'admission, c'est-àdire le 4- novembre.

- Nous assistons ensuite, durant plus de deux mois, à plusieurs séries d'accès marqués par l'exiguïté des symptômes fébriles, et par l'aggravation progressive des autres phénomènes morbides.

Du 9 au 16 novembre, trois légers accès tierces (38 degrés à 39 degrés le soir).

Uu 18 au 26 novembre, fièvre quotidienne ; léger mouvement fébrile chaque soir (38 degrés et 38°,5).

Du 29 décembre au 8 janvier, nouvelle série d'accès tierces, toujours très légers.

L'ictère persiste pendant tout cet intervalle; l'hémoglobinurie n'est pas observée, mais les urines présentent toujours la réaction bilieuse et hémaphéique. A plusieurs reprises, le malade a eu des selles diarrhéiques et bilieuses, et des épistaxis abondantes; sou affaiblissement a fait des progrès qui ne sont pas en rapport avec l'exiguïté du mouvement fébrile.

Indocile et désespérant de guérir, il quitte l'hôpital le 10 janvier, bien que peu apte à reprendre sou travail.

L'observation suivante est encoi^e plus précise : sans aucune élévation de teiTipérature, il y a eu, pendant deux mois, une anémie et une faiblesse progressives, avec des vomissements bilieux pour ainsi dire incessants.

Odservation 11. Impaludisme datant d'un mois. Accès pernicieux adynamique ; ensuite vomissements bilieux incoercibles pendant deux mois avec hypothermie, faiblesse croissante, sans accès de fièvre. — Goellinger, zouave, vingt-cinq ans, sept ans de séjour on Algérie ; a contracté les fièvres sous forme tierce, en revenant des mois-

sons, il y a un mois. Est apporté à l'hôpital de Plulippeville, le 8 octobre 187/i., sans connaissance; apyrexie, pâleur terreuse, coma, tuméfaction de la rate.

Le 9 octobre, au matin, a recouvré connaissance ; grande faiblesse, appétit.

Du 10 au "28 octobre, apyrexie constante, bon appétit. Mais en dépit d'un régime très réconfortant, l'anémie, la faiblesse et la tuméfaction hépato-splénique persistent sans aucune amélioration.

Du 29 octoljre au 4 novembre, vomissements bilieux chaque jour, à l'exception du 31 octobre. Les vomissements rappellent, parleur abondance, ceux du choléra bilieux ; ils durent parfois la journée tout entière et laissent à peine du répit au malade pendant la nuit.

Du 4 au 10 novembre, les évacuations cessent, sans que l'état général s'améliore. Elles réapparaissent le iO novembre et durent cette fois jusqu'au 3 décembre, survenant plusieurs fois par jour et même dans la nuit. Dans leur intervalle, le malade accuse de l'appétit, il prend des aliments, mais les rejette tout aussitôt avec des flots de bile. Les vomissements se produisent parfois pendant le repas même, brusquement, sans nausées préalables ; puis, débarrassé de ce qu'il appelle lui-même son « excès de bile î, le malade continue son repas.

Pendant cette longue et cruelle période de deux mois, la rate et le foie acquièrent des dimensions considérables, le chiffre des globules rouges tombe à 1 615 202 par millimètre cube, la pâleur terreuse initiale prend une nuance ictérique de plus en plus marquée. On ne note pas un seul accès de fièvre ; la température oscille constamment entre 36 et 37 degrés et s'abaisse parfois jusqu'à 35 degrés. La faiblesse est très grande, le malade se tient difficilement debout, il s'avance en chancelant et en se tenant aux murs : sa parole est lente et traînante et sa mémoire affaiblie.

Des recherches faites à différentes reprises, au point de vue de la mélanémie, ont constamment donné des résultats négatifs. — Les urines n'ont malheureusement pas été examinées.

A partir du 3 décembre, les vomissements no se produisent plus qu'à de rares intervalles ; une lenle amélioration a lieu. A l'exception du 20 décembre, où survient un accès de fièvre sans frisson (40 degrés), la température reste toujours au-dessous de la normale.

Le malade quitte l'hôpital le 21 janvier pour jouir d'un congé de convalescence : il peut à peine se tenir debout; la rate et le foie sont toujours tuméfiés, et la numération des globules rouges donne le faible chiffre de 2 780 708.

Sans épfOLiver d'accès de fièvre, ce sujet n'en a pas moins présenté des désordres graves et caractéristiques. L'action incessante du poison sur les éléments figurés du sang s'est traduite par l'oligocythémie extrême, par l'hypothermie et radynamie, et surtout par l'ictère et cette polycholie excessive,

KELSCU et KIENER. oc

562 INTOXIC. PALUD. CHRONIQUE. - IIYPÉRÉMIES PULEGMASIQUES.

indices des décharges hématiques dont le foie était incessamment le siège.

On conçoit que sous l'empire de conditions individuelles difficiles à préciser, mais parmi lesquelles la misère et les défectuosités de l'hygiène en général nous paraissent avoir une influence réelle, le poison puisse pendant toute la durée de l'affection impressionner exclusivement le sang : son action lente, insidieuse et continue sur les hématies, l'imprégnation incessante par l'hémoglobine du foie, de la rate et des reins, nous font comprendre ces anémies et ces engorgements viscéraux d'emblée, sans fièvre, que nous avons mentionnés plus haut.

En réalité, dans la majorité des cas d'intoxication chronique, on a affaire à des accès marqués par des pertes globulaires peu copieuses, pouvant aller cependant parfois jusqu'à l'hémoglobuminurie; mais ces pertes sont tellement répétées, qu'il n'y a pour ainsi dire aucun intervalle de repos pour les organes : la nécessité pour le foie, les reins, la rate de transformer ou d'éliminer l'hémoglobine qui est incessamment déposée dans ces viscères, y entretient une suractivité fonctionnelle permanente et développe peu à peu leur hypérémie chronique et leur hypertrophie habituelle.