II. — Altérations de la rate, du foie et des reins

Ces altérations, qui méritent surtout de fixer notre attention, procèdent de la suractivité fonctionnelle et de l'irritation anormale entretenue dans ces organes par d'incessantes décharge: pigmentaires. Elles consistent dans l'hypérémie phlegmasique diffuse des parenchymes, et sont précisément caractéristiques de cette période de l'intoxication chronique.

Rate. — Caractères macroscopiques. — C'est une lésion

544. INTOXIG. PALUD. CHRONIQUE. — I1Y1>ÉIIÉM1ES PHLEGMASIQUES.

banale dans la malaria chronique que l'augmentation de volume et de poids de la rate. Dans près de quatre-vingts autopsies, cet organe pesait au minimum de 400 à 600 grammes et très souvent son poids excédait i kilogramme et même 1 kilog ramme 1/2. Nos pesées nous donnent une moyenne de 914 grammes et nos mensurations des dimensions moyennes de 2 décimètres 1/2 de long sur 2 de large. Mais ces moyennes sont certainement exagérées. L'intoxication chronique n'entraîne jamais la mort par elle-même. La plupart des sujets qui nous ont fourni ces pesées avaient succombé à la pneumonie ou à l'accès pernicieux, c'est-à-dire à des accidents ultimes qui ne sont pas sans apporter leur contingent à l'hypertrophie : la réalité et le degré de cette dernière sont déduits plutôt de l'investigation clinique que des constatations cadavériques.

La tuméfaction splénique toutefois ne paraît pas être aussi constante dans tous les foyers palustres. Au Sénégal, d'après M. Thaly (2), la rate conserve en général son volume normal, tandis que le foie est toujours plus ou moins hypertrophié; d'autres observateurs, du même comptoir, parmi lesquels MM. Barthélémy-Benoît (3) et Gestin (4), ont formulé le même témoignage. Cette anomalie tient sans doute à ce que sous les tropiques l'intoxication chronique est peu commune : car, ou les accès pernicieux enlèvent de bonne heure les malades, ou le rapide rapatriement sur la France dérobe à l'observation médicale les sujets voués aux fièvres rebelles. Quoi qu'il en soit, de pareils faits, s'ils se rencontrent, doivent être considérés comme exceptionnels.

Les modifications de la surface ne sont pas moins communes que celles du volume. La capsule est inégalement épaissie, surtout à la convexité, où elle est parsemée de plaques épaisses et dures ou de granulations aplaties, de consistance fibreuse; fréquemment elle donne insertion à des brides fibreuses de formation nouvelle qui la rattachent lâchement au diaphragme ou aux organes voisins.

Dans cinq observations, nous avons noté un ou plusieurs infarctus sous-capsulaires à diverses périodes d'évolution, tranchant par leur couleur et leur consistance sur le parenchyme ambiant. Gomme les artères de la grande circulation étaient exemptes d'altération sur tout leur parcours, c'est à des bouchons formés sur place qu'il convient de rattacher cet

ANATO.VIIE PATHOLOGIQUE. 5i5

arrêt de la circulalion dans quelques artères terminales.

Le parenchyme est ordinairement ferme, quelquefois diminué de consistance, rarement au point de se laisser écraser par une pression légère. Sa teinte rappelle celle de la chair musculaire; toutefois, lorsque le sujet a été emporté par un accès de fièvre pernicieuse ou que des accès simples ont eu lieu quelque temps avant la mort, la coupe présente la coloration noirâtre caractéristique 'de la mélanose. Les grosses travées fibreuses sont manifestement épaissies, et les follicules de Malpighi tantôt plus apparents, d'autres fois effacés sur la coupe.

Caractères histologiques. — Les coupes colorées au picrocarmin présentent invariablement le même aspect : les follicules et les gaines lymphatiques périartérielles sont seuls sensibles au réactif colorant, les travées pulpaires et le contenu des sinus conservent leur teinte jaune brunâtre hématique habituelle, sur laquelle se détachent nettement les follicules colorés en rose. Ceux-ci, ainsi que les cordons pulpaires et les trabécules fibreuses, sont hypertrophiés, et les veines capillaires notablement élargies. Une mélanose plus ou moins intense est notée dans la plupart de nos faits. La répartition du pigment noir n'est pas sensiblement différente de ce qu'elle est dans la malaria aiguë : il se rencontre surtout dans la pulpe, dans les capillaires veineux, et en proportion beaucoup moindre dans les follicules, qui n'en présentent généralement qu'à la périphérie et dans les gaines périartérielles, où il est retranché dans une mince zone située immédiatement en dehors de la tunique moyenne.

Avec des grossissements forts, on distingue dans l'intérieur des cellules qui se pressent au milieu des mailles des trabécules, des granulations hématiques ocre ou d'un jaune brunâtre, mélangées, en cas de mélanose, aux grains noirs. Ces granulations, d'un millième de millimètre de diamètre à peine ou au-dessous, sont disséminées dans toute l'épaisseur de l'élément, ou groupées autour du noyau; peu d'entre elles noircissent par le sulChydrate d'ammoniaque, mais beaucoup prennent sous son action une teinte plus foncée. Même les éléments parcnchymateux qui sont dépourvus de granulations piomentaires, présentent cependant une coloration jaune brunâtre diffuse, comme si le pigment y était distribué ;\ l'état de divi-

KELSCU et KIENEll.

546 INTOXIC. PALUD. CliUONiQUK. — HYl'ÉRÉMIES PHLEGMASIQUES.

sion extrême. C'est à cette surcharge des cellules spléniques par le caput mortuum de l'hémoglobine détruite, que les trabécules sont redevables de leur teinte jaune brunâtre et de leur résistance à l'imprégnation par le carmin; elles sont d'ailleurs sillonnées par de nombreuses traînées de globules rouges, disposés en séries simples, et en contact immédiat avec les éléments parenchymateux. Ces images, qui sont surtout nettes sur des préparations traitées par le liquide de Muller, se rapportent vraisemblablement à la circulation lacunaire de l'organe.

Les veines capillaires sont dilatées, gorgées de sang riche en globules blancs et en grandes cellules oblongues ou arrondies, mesurant en moyenne de 14-20 de diamètre et pourvues de deux à quatre noyaux. Le protoplasma en est farci de granulations jaune-ocre auxquelles sont fréquemment associés des grains ou des amas de pigment mélanique. L'endothélium qui revêt la face interne des sinus veineux est ordinairement tuméfié et multinucléé; il présente la même infiltration pigmentairc que les éléments précédents.

Indépendamment de l'hypérémie générale, on rencontre çà et là des territoires plus ou moins étendus, où les désordres vasculaires atteignent un degré excessif : la dilatation des veines capillaires est énorme, les travées parenchymateuses sont amincies ou inondées dans toute leur épaisseur de globules rouges qui en dissimulent complètement les éléments propres. Sur de nombreux points, le parenchyme est désorganisé par l'hypérémie : les trabécules pulpaires amincies se sont déchirées sous la pression sanguine, et les veines capillaires, communiquant largement ensemble, forment de vastes nappes hémorrhagiques , au milieu desquelles flottent les débris du parenchyme.

Les travées fibreuses sont sensiblement épaissies, notamment dans le voisinage de leur insertion à la capsule. Cette hypertrophie se produit par la formation à leur surface d'une mince zone de tissu embryonnaire qui s'organise ultérieurement en un tissu tibroïde compact que l'on distingue aisément de l'ancienne travée par son impressionnabilité plus grande aux réactifs colorants.

En résumé, l'hypertrophie splénique est réafisée par le concours de trois lésions élémentaires : l'hypérémie, la tumé-

ANATOMiE PATHOLOGIQUE 547

faction de la pulpe et du tissu lymphatique, enfin l'hyperplasic des trabécules fibreuses. L'hypérémie constitue avec l'accroissement numérique des cellules parenchymateuses et leur imprégnation générale par du pigment ocre, l'altération caractéristique de cette phase de l'impaludisme.

Foie. — Les altérations du foie palustre ont été étudiées par nous dans un travail fait en commun (5), auquel nous empruntons les traits caractéristiques de cette description.

Caractères macroscopiques. — L'hypertrophie du foie est moins constante que celle de la rate, et elle n'atteint jamais, toute proportion gardée, le degré excessif de l'hypertrophie splénique. La différence provient sans doute de la grande vascularisation et de la structure spongieuse de la rate, dont le parenchyme très extensible se prête à un développement pour ainsi dire illimité. Toutefois, dans les nombreuses relations nécropsiques que nous avons sous les yeux, le foie pesait le plus souvent de 2-3 kilogrammes, et, dans certains cas, son poids s'élevait jusqu'à 4 kilogrammes. Il va sans dire que dans celte tuméfaction excessive une part doit être faite à la cause de la mort (pneumonie, accès pernicieux) ; mais on peut se faire une idée approximative de celle qui revient à la malaria, en se rappelant que le foie pneumonique de nos pays atteint tout au plus 2000 à 2200 grammes.

La capsule est tendue, la teinte rouge clair, rouge sombre ou noir mélanotique. Le parenchyme est gorgé de sang qui ruisselle à la surface des coupes, la consistance en est ferme, quelquefois un peu pâteuse, lorsque fhypérémie l'emporte sur les lésions phlegmasiques. La surface de section est uniforme, lisse, d'un rouge plus ou moins sombre, et montre la division acineuse comme à l'état normal.

Cet aspect typique comporte quelques variétés. Tantôt la glande, au lieu d'être lisse, a un aspect mamelonné à la surface et sur les coupes ; les mamelons, un peu jaunâtres, font saillie sur un fond hypérémié : c'est l'hépatite parenchymateuse qui commence à se dessiner. D'autres fois le foie est induré et la division acineuse exagérée, par suite de l'épaississement des gaines de Glisson et de l'existence de cloisons fibreuses inteiiobulaires : le foie est encore hypertrophié et hyéprémié, mais il présente déjà un léger degré de cirrhose.

Description histologique. — La description histolog^que

548 INTOXIC. PALUD. CHRONIQUE. — HYPÉUÉMIES PULEGMASIQUES.

de ce foie volumineux, que le langage usuel désigne souvent sous le nom de foie engorgé, montrera dans ses conditions les plus élémentaires les réactions pathologiques de la glande sous l'influence des décharges hémoglobiniques.

Sur des coupes examinées à un faible grossissement, il est facile de reconnaître que l'augmentation de volume de la glande est due à la tuméfaction individuelle de chaque acinus, et que cette tuméfaction dépend à la fois de l'épaississement des trabécules et de l'agrandissement des réseaux capillaires.

Les trabécules et les capillaires sanguins, uniformément élargis, conservent en général leur arrangement normal. Dans certains territoires, toutefois, les trabécules considérablement hypertrophiées tendent à se rapprocher les unes des autres et à resserrer les voies capillaires; dans d'autres, au contraire, l'hypérémie prédomine et entraîne des altérations atrophiques et destructives de l'épithélium glandulaire (planche V, fig. 1, Th et Ce).

Nous étudierons successivement le tissu épithélial, les réseaux capillaires et le squelette fibreux de la glande.

a. Altérations de Vépithélium glandulaire. — Les trabécules sont une fois et demie ou deux fois plus épaisses qu'à l'état normal. Quelquefois même, elles sont élargies au point de se toucher et de former des nappes épithéliales presque continues, sillonnées seulement par quelques fentes linéaires représentant les capillaires effacés par la compression (planche V, fig. 1, T/t).

L'épaississement est dû à l'hypertrophie, et aussi dans une certaine mesure à l'hyperplasie des cellules hépatiques.

L'épithélium est granuleux et trouble, les noyaux manifestement multipliés. Parmi ces noyaux, un certain nombre, ordinairement solitaires dans la cellule, ont acquis des dimensions deux à trois fois plus considérables qu'à l'état normal et renferment un ou deux larges nucléoles.

Des granulations pigmentaires arrondies, de couleur jauneocre ou brune, sont dispersées dans le protoplasma ou réunies en amas autour du noyau.

Ce pigment qui, indépendamment de son origine hémoglobinémique, provient peut-être aussi en partie de la stase sanguine, car il est surtout abondant dans les territoires où prédomine l'hypérémie, ce pigment est distribué de préférence à

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

la périphérie de l'acinus, dans les Irabéciiles qui sont en rapport avec les premières divisions des veines interacineuses. Le siilfhdyrate d'ammoniaque y fait apparaître des teintes variables depuis le rouge brun foncé jusqu'au noir; mais la sidérose est loin d'être constante, et elle est toujours très discrète quand elle existe.

b. Altération des réseaux capillaires. — Sur un grand nombre de points de nos préparations, les capillaires élargis contiennent, outre les globules sanguins, de nombreux éléments cellulaires colorés par le carmin. Tantôt épars et peu nombreux, ils sont sur d'autres points accumulés au point d'obstruer la lumière du vaisseau.

Quelques-uns de ces éléments ont tous les caractères physiques des globules blancs du sang; libres dans la lumière du vaisseau, isolés ou réunis par petits groupes, ils forment souvent dans les réseaux capillaires des accumulations plus ou moins considérables qui paraissent accuser l'embarras de la circulation capillaire dans les derniers temps de la vie.

Les autres éléments sont des cellules de forme et de dimensions variables.

Les unes sont fixées à la paroi du capillaire, à la façon d'un endothélium. Unies bout à bout, renHées à leur partie moyenne qui renferme un ou plusieurs noyaux, effilées à leur extrémité qui se confond avec la paroi, elles forment sur la section longitudinale deux rangées qui se touchent quelquefois au niveau des renflements nucléés ; sur les capillaires coupés transversalement, elles constituent une bordure circulaire qui peut en obstruer complètement la lumière.

Un certain nombre de ces cellules sont en parties détachées de la paroi à laquelle elles n'adhèrent que par une petite portion de leur contour.

D'autres cellules, libres dans la cavité vasculaire, se caractérisent par l'irrégularité de leur forme et de leurs dimensions :. les unes sont aplaties et rameuses, les autres allongées en boudin ou renflées en forme de massues ou de fuseaux; d'autres enfin sont ovoïdes ou sphériques; toutes renferment un pu plusieurs noyaux et sont imprégnées d'une fine poussière ocre, avec ou sans pigment noir, suivant qu'il y a ou non mélanémie. Quelques-unes, très volumineuses, semblent échouées dans le capillaire dont elles remplissent complète-

550 INTOXIC. PALUD. CHRONIQUE. - HYPÉRÉMIES PHLEGMASIQUES.

ment la lumière, et où elles se sont allongées comme dans une filière.

^ D'où proviennent ces cellules? La constatation des mêmes éléments dans la section des veines portes interacineuses et dans le sang fourni par la rate plaide en faveur de leur origine splénique. Nous avons admis, dans notre mémoire de 1878, qu'un grand nombre d'entre elles sont le produit de la prolifération et de la desquamation de l'endothélium des réseaux capillaires. Cette origine est encore à démontrer; nous n'avons pas trouvé, en effet, ni dans la rate ni dans les reins ces modifications de l'endothélium capillaire décrites dans le foie, et nous nous sommes demandé, devant ce résultat négatif, si les cellules en fuseaux tapissant les capillaires de ce dernier organe ne sont pas simplement des cellules spléniques momentanément arrêtées par l'étroitesse du réseau capillaire et accolées contre ses parois par le courant sanguin. Tout en laissant cette question indécise, nous inclinerions actuellement à adopter cette dernière interprétation.

Qu'elles proviennent de la rate ou qu'elles soient formées sur place, ces cellules finissent par traverser les réseaux capillaires du foie, car on en trouve quelques-unes sur le cadavre dans le sang de la veine sus-hépatique, sur les coupes histologiques dans les orifices de la veine intralobulaire, et parfois dans le sang examiné sur le vivant pendant les accès.

La cloison de séparation entre les capillaire et les trabécules conserve en général ses caractères normaux. Mais il n'en est pas de même dans les acini où l'hypérémie, atteignant un degré excessif, a produit une dilatation considérable des réseaux capillaires et un amoindrissement proportionnel des trabécules. Dans ces cas, la cloison, toujours adhérente au cylindre épithélial, est épaissie par places et forme des renflements très allongés qui dans leur partie la plus large peuvent atteindre jusqu'à trois et quatre [x de largeur.

Dans les degrés élevés de l'hypérémie, l'épithélium disparaissant graduellement par compression, les parois opposées de la cloison s'accolent et se confondent en une simple corde fibreuse qui peut s'amincir à son tour et se rompre sous l'influence de la pression sanguine (planche V, fîg. 1, Tf, Cé).

Dans certains cas, une lymphe transparente, contenant souvent quelques leucocytes, s'interpose peu à peu entre la paroi

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

propre et le cylindre épithélial, et finit par former un manchon complet autour de ce dernier.

Ainsi isolée, la cloison laisse voir sur quelques points de sa face interne des noyaux allongés, colorés par le carmin, qui sont masques à l'état normal par l'épithélium applique contre elle et qui appartiennent peut-être à un revêtement endolheliai analogue à celui que M. Debove a démontré comme sous-jacent aux épithéliums glandulaire et de revêtement.

Dans les cas extrêmes, l'œdème dissocie les cellules hépatiques elles-mêmes, et les isole sous forme de blocs déformés, atrophiés et surchargés de pigment jaune-ocre. Sur certams points, les cellules devenues vésiculeuses se dissolvent, laissant à nu le noyau quand celui-ci n'a pas lui-même subi cette dégénérescence. Dans les foyers où ces modifications se sont produites, le système trabéculaire est transformé en un réseau de canaux fermés à contenu non plus solide, mais liquide, dans lequel flottent des cellules atrophiées, des noyaux, des leucocytes, enfin quelques globules rouges qui ont dû pénétrer par diapédèse dans la cavité trabéculaire.

c. Altérations des gaines de Glisson. — Elles sont généralement épaissies par l'œdème et par l'interposition entre les fibres d'éléments embryonnaires accumulés au pourtour des orifices veineux, ou distribués également dans toute l'épaisseur de la gaine. Ces petites cellules sont en grande partie émigrées des vaisseaux; en cas de mélanose, elles sont çà et là infiltrées d'un peu de pigment noir.

Des grains de pigment jaune-ocre, noircissant par le suifhydrate d'ammoniaque, sont épars çà et là entre les faisceaux fibreux, ou inclus dans les veines inlerlobulaires; ils sont, dans ce dernier cas, ordinairement incorporés à de grandes cellules rondes ou fusiformes, probablement émigrées de la rate.

Les canaux biliaires sont en général exempts de toute altération; dans aucun cas, nous ne les avons trouvés obstrués.

En résumé, hypcrémie intense et générale, accumulation dans les vaisseaux capillaires de leucocyie.s et de cellules migratrices, hypertrophie et léger degré d nyperplasie des cellules glandulaires, surcharge lyraphoïde des gaines de Glisson, et quelquefois cirrhose commençante, telles sont les lésions multiples que l'on rencontre dans le foie engorgé, et

552 INTOXIC. PALUD. OIIRONIQUE. - HYPÉRÉMIES PIILECMASIQCES.

qui justifient la dénomination àliypérémie phlegmasique sous laquelle nous les avons désignées.

Mais l'observation faite plus haut relativemenl au poids de l'organe, est applicable également aux lésions histologiques.

Nous n'admettons point qu'elles soient toutes, telles que nous venons de les décrire, imputables à la malaria chronique. Celle-ci peut revendiquer l'accumulation du pigment dans les cellules glandulaires, l'byperti'ophie et l'hyperplasie de ces dernières, l'hypérémie et la sclérose naissante; tandis que l'œdème du parenchyme, l'engorgement des capillaires et du tissu conjonctif portai par des leucocytes, ressortissent plutôt au processus aigu qui a déterminé la mort.

Reins. — Nous résumerons d'après l'étude spéciale que nous avons faite du rein palustre (6), les lésions élémentaires qui caractérisentlapériodecongestive,rengorgemcntdecet organe.

Caractères macroscopiques. — Le volume et le poids des deux reins sont le plus souvent augmentés : ils pèsent de 400 à 500 grammes, et parfois au delà. Leur surface est lisse, la couleur d'un rouge plus ou moins sombre, la capsule tendue, la consistance normale, parfois légèrement augmentée. Sur la coupe, la substance corticale a une teinte gris rougeâlre, qui ne s'efface pas par le lavage et sur laquelle se détachent les glomérules injectés, et des macules hémorrhagiques rouge sombre ou ocreuses bien circonscrites. Les pyramides sont fortement hypérémiées. La teinte rouge générale atteint son maximum d'intensité à la limite des deux substances.

Description histologique. — Sur des coupes fines, colorées à l'hématoxyline et examinées à un faible grossissement, on reconnaît tout d'abord le même aspect brunâtre, opaque et terne de la substance corticale constaté à l'état frais, puis une hypérémie générale du système vasculaire et une extravasalion de globules rouges de diverses parties de l'appareil urinaire.

Nous décrirons successivement les altérations révélées par de plus forts grossissements dans le tissu glandulaire, le système vasculaire et le tissu conjonctif.

a. Tubes sécréteurs. — Les tubes contournés et les branches ascendantes de Henle sont régulièrement agrandis dans leur diamètre. L'épithelium tuméfié présente une teinte hématique brune ou sépia, réfractaire au carmin, due à la présence de très fines granulations jaune-ocre ou brunâtres.

ANATOMIE I>AT110L0GIQUE. obà

parfois à une sorte d'imprégnalion diffuse de la matière colorante extrêmement divisée. Tous ces produits, dérivés de l'hémoglobine que l'on observe çà et là dans quelques cellules épithéliales sous forme de petites goulteletles sphériques, sont en voie de digestion dans le protaplasma cellulaire, et dans certains tubes tellement abondants qu'ils en obstruent le passage (planche IV, fig. i, Tcel Th).

Malgré cette surcharge pigmentaire, Tépithélium sécrète activement des boules mucoïdes, qui soiil éliminées dans la cavité tubulaire avec les granulations brunes incorporées au protoplasma des cellules. Ces deux substances se fusionnent entre elles et forment des moules d'aspect variable suivant la prédominance de la matière hyaline ou des résidus pigmenlaires.

Traité par le sulfhydrate d'ammoniaque, le pigment conserve en général, à cette période, sa teinte jaune-ocre ou brunâtre; les granulations brunes prennent cependant sous son inlluence une nuance un peu plus sombre, et il est rare que quelques-unes, éparses çà et là, ne deviennent pas franchement noires (planche IV, fig. 1, Tcn).

Les taches brunes ou ocre signalées dans l'épaisseur de récorce se rapportent à des groupes de tubes obstrués par des amas de grosses granulations rondes ou anguleuses, d'un brun ocre ou brun noir. Des granulations de même aspect, mais plus petites, imprègnent l'épithélium qui tapisse les tubes au niveau de ces bouchons.

b. Tiihes excréteurs. — L'épithélium des tubes collecteurs est peu altéré. Il est en général d'une couleur rouge brun sombre qu'il doit à la présence, soit de fines granulations hématiques, soit de gros corpuscules anguleux, jaune brun ou de globules arrondis jaune-ocre, atteignant parfois le volume des hématies dont ils rappellent la forme. Çà et là, on trouve quelques cellules volumineuses se terminant par un renflement muqueux. Les cavités tubulaires contiennent de rares moules hyalins ou granuleux et quelques thrombus de globules rouges plus ou moins bien conservés dans leur forme, ce qui fait penser qu'ils ont été extravasés directement dans ces tubes. 11 n'y a point de desquamation; celle-ci ne s'observe guère que dans les branches grêles de lienle qui, par places, sont dépourvues d'épithélium et remplies de leucocytes.

c. Appareil vasculaire. — Étroitement rattachées à l'appa-

554 INTOXIC. PALIID. CHUONIQUE. - HYPÉRÉMIES PHLEGMASIQUES.

reil sécréteur, les capsules de Bowmann présentent des altérations identiques à celles des tubes cunlournés. L'épithclium tuméfié et imprégné de granulations jaune-ocre ou brunâtres, sécrète activement des globules muqueux qui s'accumulent entre la paroi et le peloton vasculaire. La congestion occupe uniformément tout le système artériel : les artères rénales situées à l'union des deux substances, les artères interlobulaires, les artères afférentes aux glomérules, les glomérules eux-mêmes et les vasa recta dans les pyramides sont uniformément dilatés et gorgés de sang. Les glomérules témoignent du raptus hémoglobinurique ou hémorrhagique dont ils sont habituellement le siège par un aspect opaque dû à de fines granulations pigmentaires déposées dans les cellules des parois vasculaires, par la dilatation partielle d'un lobule ou d'une anse vasculaire, et en cas de rupture, par des hémorrhagies interstitielles ou intracapsulaires. Dans ce dernier cas, le sang épanché remplit la capsule et refoule le giomérule vers son pédicule. Quelques glomérules se font remarquer par un pointillé rouge très serré, signe de la multiplication de leurs éléments cellulaires; d'autres fibroïdes à la périphérie, ont contracté des adhérences avec la capsule de Bowmann; enfin, on en rencontre un certain nombre qui, confondus avec cette dernière, sont devenus complètement fibreux. Sur le trajet des artères interlobulaires, on remarque en général un épaississement rosé de la tunique adventice (planche IV, fig. 1, Gl et ep).

Les réseaux capillaires sont gorgés de sang riche en globules blancs; leur dilatation est en général plus marquée dans les pyramides que dans la substance corticale, où la tuméfaction des tubes paraît s'opposer à leur remplissage. La mélanémie est toujours très discrète, alors même que le pigment noir se montre très abondant dans le foie et la rate.

d. Tissu conjonctif. — Il est en général peu modifié. Toutefois, çà et là, les cloisons intertubulaires, sensiblement épaissies, dessinent des traînées roses de 15 à 20 [x de largeur. Des leucocytes émigrés par diapédèse sont parfois répandus autour de la capsule de Bowmann, dans les espaces intertubulaires , et parfois même dans quelques tubes urinifères (planche IV, fig. 1, Se et L).

Si, au milieu de ces multiples altérations, on fait le départ

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 55

entre ce qui revient à la maladie ultime et ce qui ressortit à la malaria chronique, on trouvera que celle-ci est caractérisée dans le rein, comme dans le foie, par la tuméfaction plus ou moins marquée de l'organe, par l'iiypérémie, la pigmentation de l'épithélium glandulaire, par un léger degré de sclérose, et enfin par la transformation fibreuse d'un certain nombre de glomérules.

§ 2. — Description générale des symptômes.

Des récidives incessantes d'accès fébriles, l'engorgement persistant des viscères de l'abdomen, une anémie plus ou moins marquée, tels sont les caractères cliniques essentiels de l'intoxication chronique.

Les rechutes de fièvres ne manquent que dans les cas exceptionnels; elles constituent le symptôme le plus pénible pour le malade, et le motif ordinaire de ses admissions à l'hôpital. Les paroxysmes fébriles se produisent à des intervalles plus ou moins longs, suivant l'énergie de l'intoxication |ou l'influence d'autres conditions parmi lesquelles les défectuosités de l'hygiène tiennent le premier rang.

Dans l'intervalle des périodes fébriles proprement dites, les malades sont affligés de troubles fonctionnels divers, étrangers à la symptomatologie ordinaire de la fièvre, mais apparaissant périodiquement comme elle, et désignés pour cette raison du nom de fièvres larvées.

Ce sont principalement des névralgies, des céphalées atroces, des palpitations de cœur, exceptionnellement des flux sanguins ou muqueux.

Ordinairement le foie et surtout la rate, tuméfiés, soulèvent les deux hypochondreset agrandissent le volume de l'abdomen, sans empêcher toutefois le malade de circuler, et même de se livrer à des travaux pénibles. Le plus souvent cependant celuici ressent un malaise général et une pesanteur douloureuse dans les deux régions hépatique et splénique.

L'anémie est plus ou moins marquée, elle peut d'ailleurs faire défaut. La peau présente en eff'et souvent sa coloration normale, surtout dans les intervalles apyrétiques, et quelquefois même pendant que le sujet est sous le coup d'une série d'accès de fièvre. Ordinairement à la suite de ces derniers, le

556 INTOXIC. PALUD. CHRONIQUE. - HYPÉRÉMIES PHLEGMASIQOES.

leinl est plus ou moins pâle, les sclérotiques sont légèrement jaunûtres et les muqueuses décolorées. Mais à la faveur d'une apyrexie même courte, les globules se régénèrent, la teinte hcmoglobinémique se dissipe, et l'habitus extérieur redevient à peu près normal.

A ces manifestations cliniques, en quelque sorte essentielles, s'associent des désordres fonctionnels variés dans la plupart des appareils.

La circulation est en général plutôt activée que ralentie. Les battements du cœur sont plus énergiques; le pouls fort et vibrant bat quatre-vingts fois à la minute. Parfois il survient des palpitations accompagnées de céphalalgie et de vertiges. Quelquefois on observe des hémorrhagies, surtout des épistaxis répétées, plus rarement des hémoptysies ou des hérnatémèses, mais assez fréquemment de l'hématurie ou de l'hémoglobinurie.

Il est rare que l'on n'ait pas à enregistrer quelque trouble fonctionnel du côté de l'appareil respiratoire. Indépendamment de la dyspnée survenant pendant les efforts, ou au moment des palpitations, on note chez presque tous les malades des toux fatigantes, des bronchites tenaces, une susceptibilité extrême du parenchyme pulmonaire pour les phlegmasies.

Les altérations des fonctions digestives sont peu marquées et ne présentent rien de constant. L'appétit est en général conservé, le désir des aliments est cependant moins vif que dans la dysenterie chronique. Mais les digestions sont laborieuses, accompagnées de sensations douloureuses vers la région splénique ou hépatique. Fréquemment on observe des alternatives de constipation et de diarrhée. Celle-ci survient assez souvent vers la fin des accès; les selles sont fortement teintées par la bile et quelquefois mêlées de sang.

A part l'affaissement général qui suit certains accès, les fonctions intellectuelles ne sont guère troublées. Toutefois, quelques malades accusent, comme symptômes constants, de la pesanteur, de l'insomnie rebelle, et des étourdissements ou des sifflements dans les oreilles en rapport avec les palpitations.

Des maladies intermittentes viennent souvent compliquer cette situation et ajouter à la gravité des accidents ordinaires. Ce sont principalement des phlegmasies des voies respiratoires, la bronchite, la pneumonie catarrhale, la pneumonie lobaire a

DESCRIPTION GÉNÉHALli DES SYMPtOMES. 557

laquelle l'intoxication invétérée imprime des modifications particulières que nous aurons à étudier.

En résumé, les accidents fébriles ou les fièvres larvées, l'altération du sang et des organes du bas-ventre, enfin des désordres variés dans les grandes fonctions, tels sont les traits qui résument l'histoire de l'impaludisme chronique.

Cet état morbide n'est point grave par lui-même; mais il expose à l'accès pernicieux et surtout à la pneumonie qui enlève un grand nombre de ces malades. Il est très souvent compatible, en dehors des accès, avec l'accomplissement des devoirs professionnels et parfois même de labeurs très rudes. Il s'amende en général promptement par l'émigration vers des régions sa lubres, se prolonge au contraire indéfiniment si le sujet reste exposé aux émanations délétères. Sa durée dans ce dernier cas est subordonnée à la suractivité compensatrice des organes chargés de l'élimination des pigments et de la régénération des globules. Quand le travail de ces organes vient à se ralentir, le tableau que nous avons tracé tout à l'heure se rembrunit : l'anémie s'accuse de plus en plus, les forces se perdent, les mouvements deviennent faibles et lents, la circulation s'embarrasse, un œdème fugace se montre de temps h autre aux malléoles. Celte langueur progressive de toutes les fondions, cette diminution de l'énergie des actes de la vie, annoncent que la maladie va entrer dans une phase nouvelle de l'intoxication et que la cachexie va succéder à l'état précédent.

Il est indispensable de reprendre les principaux traits de cet ensemble et de consacrer à chacun un examen spécial.

§ 3. — Analyse des symptômes.