I. — De l'hydropisie

L'hydropisie survient dans les périodes de l'intoxication et les conditions étiologiques mentionnées à l'introduction. Elle frappe de préférence les sujets mal nouriis, les colons indigents, les militaires condamnés aux travaux, et notamment les troupes en marche. Dans ce dernier cas, elle peut même se développer chez un grand nombre d'individus et prendre les proportions d'une manifestation épidémique. Il en fut du moins ainsi dans cette colonne en marche pendant janvier 4846, entre Sidi-bel-Abbès et Aïn-Sidi-Aïa, colonne dont Jacquot nous a dépeint les vicissitudes pathologiques (3). Indépendamment d'une recrudescence dans les dysenteries et les fièvres, les troupes furent atteintes brusquement d'un œdème qui se

montra à peu près cpidémique. « Chez les uns, il clail général, mais peu considérable au tronc et s'accompagnait quelquefois de sérosité dans le péritoine; chez le plus grand nombre, il était bien plus marqué, mais local ; il siégeait à la face et au cou, aux avant-bras et aux mains, aux jambes et aux pieds. Tant de soldats se trouvèrent englobés dans l'épidémie, et les monstruosités passagères causées par leur affection étaient si visibles, même pour les personnes étrangères à l'art, qu'on comparait, dans la colonne, leurs mains aux feuilles charnues et épaisses des cactus, leurs jambes au tronc difforme des figuiers de Barbarie et leurs pieds aux pieds de chameaux. »

D'autre part, ces anasarques rapides et étendues paraissent très communes dans certaines épidémies. Nepple rapporte qu'en 1827, dans les Bombes, la plupart des fièvres intermittentes et rémittentes violentes qui se sont prolongées au delà de douze à quinze jours, ont été suivies ou compliquées d'infiltrations énormes et plus ou moins générales (4-).

Enfin, nous mentionnerons seulement pour mémoire ces œdèmes primitifs que certains médecins de l'Algérie (5) et même de nos climats (6) auraient observés dans les foyers palustres chez des sujets exempts jusqu'alors de fièvres, et qu'ils considèrent comme une manifestation directe de la malaria, comme un équivalent pathologique de l'accès fébrile. Ces faits sont trop peu nombreux et surtout trop peu étudiés pour que l'on puisse dès maintenant leur donner une signification précise.

Caractères cliniques. — Les signes qui indiquent l'apparition prochaine de l'hydropisie, sont la déglobulisation rapide du sang, constatée au numérateur, l'ictère hémaphéique, l'augmentation de la matière colorante et de la densité des urines avec la diminution de leur volume, enfin la grande dépression des forces.

D'ordinaire, l'hydropisie affecte la forme de l'anasarque; elle est d'emblée générale, ou elle s'étend très rapidement des extrémités inférieures aux bourses, aux parois abdominales, aux paupières, à la face, sans témoigner aucune tendance à la mobilité; parfois une quantité plus ou moins grande de liquide s'épanche également dans les cavités séreuses. Dans certains cas, ce symptôme acquiert un degré excessif : l'en-

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flure des membres devient telle, que la peau se gerce [mudonner issue à la sérosité extravasée.

Cette anasarquc si étendue disparaît souvent en très peu de temps, à la suite de sueurs ou d'évacuations diarrhéiques profuses, pour récidiver au premier accès de fièvre ou sous l'influence d'un refroidissement. La résorption du liquide s'effectue d'abord à la face et au tronc, et se termine par les parties les plus déclives. D'autres fois l'anasarque persiste, avec des alternatives variables, détermine des accès de suffocation et précipite l'issue fatale par l'œdème de la glotte ou du poumon. Par les entraves qu'elle oppose à la circulation périphérique, elle favorise le développement de la gangrène qui est imminente si un accès pernicieux intervient dans ces conditions.

Catteloup et Félix Jacquot (7) ont admis que des accidents comateux pouvaient se produire plus ou moins brusquement, par suite de l'accumulation de sérosité dans les méninges, et ils mettent en garde contre la confusion entre cette apoplexie séreuse et l'accès comateux. Une semblable préoccupation ne nous a point été suggérée par l'appréciation de nos faits personnels. Les raisons d'ailleurs sur lesquelles ces deux observateurs fondent leur interprétation, ne nous paraissent point suffisantes. L'œdème de la pie-mère entre autres, qu'ils ont noté dans leurs autopsies, se rencontre chez beaucoup de cachectiques qui n'ont point succombé dans le coma; et ce dernier, lorsqu'il se produit chez les hydropiques, s'accompagne de troubles de la calorification, et d'altérations caractéristiques du sang et des urines, symptômes qui, témoignant du réveil du poison malarien, assignent au désordre des fonctions cérébrales une cause autre que la simple compression.

Pathogénie. — La production de ces hydropisies cachectiques réclame le concours de plusieurs facteurs, qui sont l'hydrémie, la faiblesse du cœur, et l'altération des parois des petits vaisseaux.

Si nous ne possédons point d'analyse précise du plasma, l'hydrémie est suffisamment démontrée par les apparences physiques du sang sur le cadavre, telles que sa pâleur, sa fluidité, son aspect séreux et la rareté des caillots. Gomme clic est en raison directe de la diminution des matières albuniinoïdes du sang, elle doit atteindre en très peu de temps un

haut desré par suite de la rapide déglobulisation et de la brusquJ'insuffisance de l'alimentaLion. Ce changement soudain de la consLitulion du sang csL assurément la cause principale de la rapidité avec laquelle se produit l'œdème.

Depuis les célèbres recherches de Bright, l'hydrémie est considérée comme une cause suffisante et efficace de l'hydropisie, et jusque dans ces derniers temps aucune notion pathogénique ne paraissait mieux établie. De sérieuses objections "s'élèvent pourtant contre elle dans certains cas : le degré de l'œdème est loin d'être toujours en rapport avec celui de rhydrémie ; dans l'intoxication paludéenne récente, comme dans la néphrite aiguë de la scarlatine, ce symptôme peut en quelques jours atteindre un haut degré, alors que la constitution du sang est à peine entamée. D'autre part, en réalisant expérimentalement l'hydrémie dans un territoire organique circonscrit, l'oreille du lapin par exemple, comme l'a fait Cohnheim (8), on ne détermine jamais d'œdème.

L'affaiblissement du cœur, en favorisant la stase dans les petits vaisseaux, constitue un deuxième facteur d'une incontestable valeur, mais insuffisant également, même uni à l'altération du sang, à produire ce symptôme, d'après les recherches expérimentales de Cohnheim et Lichtheim (9).

Il résulte de ces recherches que l'hydrémie et la stase ne produisent l'anasarque que lorsqu'elles sont secondées par des modifications morbides survenues dans les parois des petits vaisseaux. Ce n'est qu'à la condition d'être altérées dans leur structure que celles-ci se prêtent à la diffusion du sérum, quelque dilué qu'il soit. Si l'on enflamme légèrement, par l'immersion dans l'eau chaude, une des pattes de derrière du chien, et qu'on infuse ensuite de l'eau salée dans la jug-ulaire, on verra survenir une transsudation séreuse du côté malade, tandis qu'aucun changement ne se produira du côté

sain

Mais rhydrémie elle-même suffit à la longue à produire cette modification intime de la paroi. Récente, elle est impuissante à faire naître l'œdème; ses effets sont même très inconstants lorsqu'elle est secondée par la ligature de la veine. Mais, si on l'entretient chez l'animal par la soustraction quotidienne d'une certaine quantité de sang que Ton remplace, au fur et à mesure, par du sérum artificiel, la ligature de la veine crurale

592 INTOXICATION PALUU. CllIlONIUUE. — CACIlEXIli IIYDHOÉMIUUK.

produira à coup sûr, au bout de peu de temps, un œdème considérable dans le membre correspondant (* ).

Si cette altération des petits vaisseaux n'est point démontrée dans la cachexie palustre, la profonde déchéance de la nutrition la rend du moins probable. On sait, par des expériences précises, combien les parois des petits capillaires et des petites veines sont sensibles aux modifications qui surviennent dans leur nutrition intime. Lorsqu'on place pendant quelques heures une ligature à la base de l'oreille du lapin, celle-ci devient rapidement le siège d'un œdème considérable, aussitôt que la circulation y est rétablie. On peut d'ailleurs suivre le phénomène dans ses détails intimes : si, après avoir soumis à une ischémie temporaire la langue de la grenouille par une ligature passée à la base, on observe ensuite cet organe au microscope au moment du retour du sang, on verra les vaisseaux se distendre, puis livrer passage par diapédèse à des globules blancs et rouges, et surtout à une énorme proportion d' exsudât liquide (10).

La privation momentanée de matériaux nutritifs entraîne donc comme conséquence immédiate pour les parois vasculaires leur relâchement et leur perméabilité plus grande aux différentes parties du contenu.

On est fondé à admettre qu'un effet semblable peut être réalisé, au degré près, par la déglobulisation et la désalbuminisation si rapide du sang dans les faits que nous avons en vue. C'est donc dans la triple lésion du sang, du cœur, et des vaisseaux que résident en dernière analyse les conditions pathogéniques essentielles de l'hydropisie. Toutefois, des causes secondaires pourront être l'occasion de son prompt développement : telles sont l'impression du froid, les brusques variations de la température, la défaillance subite du cœ.ur, les congestions liées aux accès, toutes circonstances qui, en suscitant des troubles plus ou moins marqués dans la circulation capillaire, ne restent certainement pas étrangères à la production rapide et générale de l'anasarque et des épanchements dans les cavités séreuses,

(*) La ligature de Ja veine crurale du chien sain ne produit jamais d'œdème. Mais si l'on inl'use à l'animal ayant subi cette opération une certaine quantité d'eau salée, on déterminera l'œdème dans beaucoup de cas, mais pas toujours Cohnheim, Vorlesungen uber allgem. PatlioL, p. 374).

ANALYSE DES SYMPTOMES. • ô'd'i II. — Dos héiuorihagies.

Caractères diniq lies. — Ce symptôme, que nous avons déjà rencontré dans la malaria chronique, prend ici une importance de premier ordre. Dépourvues de tout caractère périodique, les hémorrhagies, par leur répétition incessante, sont graves à la fois dans leur signification séméiotique et dans leurs effets sur l'organisme.

Elles se produisent par les voies les plus diverses : nous trouvons notés dans nos observations l'épistaxis, le saignement des gencives, les pétéchies, les suffusions sanguines sous-cutanées, l'hématurie, l'infiltration hémorrhagique dans les masses musculaires. Les muqueuses digestive et bronchique même sont parfois le siège d'extravasations sanguines abondantes, sans que l'autopsie y révèle quelque lésion apparente (II). Enfin des hémorrhagies incoercibles se produisent parfois à la suite des traumatismes les plus légers, ou au niveau des plaies les plus insignifiantes. Chez un militaire cachectique, évacué d'Oyapock, le sang coulait par les piqûres de sangsues, les vieilles cicatrices et même les boutons qui s'élevaient sur diverses parties de la peau (12).

Les formes les plus fréquentes sont l'épistaxis et les hémorrhagies sous-cutanées. Les premières durent parfois de longues semaines et nécessitent à plusieurs reprises le tamponnement; les secondes dessinent sous la peau des pétéchies ou des taches ecchymotiques qui peuvent acquérir une grande étendue, jusqu'à recouvrir toute la surface postérieure du tronc.

Pathogénie. — Les hémorrhagies indépendantes du traumatisme sont la plupart d'origine capillaire; il est impossible de décider si elles ont lieu par rupture de la paroi ou par diapédèse; vraisemblablement elles se produisent suivant l'un et l'autre mode pathogéniquc. Elles reconnaissent pour conditions déterminantes l'hydrémie et la friabilité ou la perméabilité anormale des parois des petits vaisseaux ; car quelque dilué qu'il soit, le sang ne transsude jamais à travers les tuniques intactes de ces derniers, c'est du moins ce qu'enseignent les recherches sur l'hydrémie et la pléthore séreuse artificielles. Peut-être faut-il ajouter à ces causes les troubles vaso-moteurs qui exagèrent la tension dans certains territoires vasculaires

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594 INTOXICATION l'ALUD. CIIHONIQUE. — CACHKXIE HYDROÉMIQUE.

et la dinpédèse plus facile des globules rouges par suite de leur altéralion (|ua]itative.

La nature de la lésion vnsculaire que nous avons déjà dû faire intervenir dans la pathogénie de l'œdème, n'est guère accessilile à l'analyse histologique et reste indéterminée. Mais quelle qu'elle soit, elle ressortit cerlainement à une cause générale; ce n'est point le poison malaricn, puisque dans les accès pernicieux où il agit avec son maximum d'énergie, il ménage les vaisseaux. Il faut incriminer encore l'atteinte profonde portée à la nutrition de ces derniers, et l'on peut au besoin invoquer certains faits qui justifient cette interprétation. Nous rappellerons, entre autres, que lorsque la circulation est rétablie dans un territoire ternpoi'airement iscliémié, comme l'oreille du lapin, les capillaires laissent échapper non seulement la partie séreuse du sang, mais aussi les globules rouges, au point que Fœdème en prend quelquefois une teinte rosée. D'autre part, chez des grenouilles captives et inanitiées, il se produit spontanément dans lapeau, iesmuqueuses, les muscles, des hémorrhagies punctiformes et linéaires qui reconnaissent vraisemblablement pour cause immédiate des altérations fines des vaisseaux, déterminées par la pauvreté des échanges nutritifs; car on réussit parfois à s'assurer de l'absence de toute solution de continuité des parois dans le voisisinage des petits foyers, et il n'existe d'ailleurs pour provoquer la diapédèse, aucune autre cause locale apparente (13).

Il n'est pas impossible enfin que dans certains cas ces hémorrhagies ne soient d'origine septicémique, comme la gangrène à laquelle elles sont associées ; les expériences de Gaspard ( U) nous apprennent en effet que l'injection dans le sang de liquides putrides détermine parfois une véritable diathèse hémorrhagique, analogue à celle que nous avons notée dans quelquesunes de nos observations.