‹ Traité des maladies des reins et des altérations de la sécrétion urinaire [electronic resource] (volume 2)Chapitre 12 sur 46 · RÉSORPTION PURULENTE · texte numérisé non relu

RÉSORPTION PURULENTE

teurReynaud(i) a remarqué qu'à la suite des grandes opérations chirurgicales , lorsque des foyers de suppuration plus ou moins étendus avaient existé en un point quelconque, et que la mort en avait été le résultat, on trouvait souvent la substance des reins décolorée ou d'une couleur un peu jaune, en même temps que par expression on faisait sourdre, du sommet des cônes, un liquide analogue à du pus. J'ai vu moi-même un cas semblable dans lequel on pouvait exprimer du pus des mamelons (Atlas. Pl. m, fig . 6). Il existait en même temps de petites stries purulentes dans la substance corticale. Sur deux reins qui provenaient d'un amputé , j'ai observé un décollement de la membrane fibreuse, une apparence tomenteuse de la substance corticale lorsqu'on les plongeait sous l'eau, et, sur chacun d'eux, deux ou trois points purulens, sans rougeur. M. Lélut (2) a trouvé, dans les reins d'un aliéné , mort de phlébite, sept à huit petits foyers puriilens.

§ 474. Quelques observations tendent à faire admettre que le pus, déposé dans les viscères ou leurs membranes, peut, dans quelques cas rares, être excrété avec rurine(5). Mais de tels faits doivent être revus et étudiés de nouveau, avant d'ètie admis définitivement dans la science. J'ai été dans le cas de soigner un grand nombre d'individus atteints de pleurésies séreuses ou purulentes, et je n'ai jamais vu le pus ou l'humeur albumineuse des plèvres être évacuée avec l'urine. M. Velpeau et M. Sanson m'ont dit n'avoir jamais vu, non plus, d'épanchement de pus dans les plèvres, évacué par les voies urinaires.

§ 475. Dans l'observation suivante, il existe malheureusement plusieurs lacunes. Je regrette surtout que les qualités de l'ui'ine •rendue par le malade n'aient pas été indiquées. Notre attention fut alors trop exclusivement fixée sur l'état des articula-

(1) Rcynaud. Propositions d'anaiomie pathologique, in-4. 1S29.

(2) Lclut. Observations de phlébite chez un aliéné paralytique (Journ. des progrès. 2® série, t. r. p. ni. i83o),

(3) Vallisnieri, Ant. ( Ephem. nat. car. cent. x. Obs. tr. Empycma per urinain sanatum). — Monat. Purulent discharges froin the bladder and rec tum in hepatic diseases ( The medico-cliirurg. ruviovf, by James JoLiMon. i838. p. 3i). Voyez au8«i t. i.p. 586, Obs. lxkxix.

4o NÉPHftlïi: PAR POISONS MORBIDES,

tious et des membres, qui étaient le siège de vives douleurs. En examinant et en comparant attentivement toutes les circonstances de ce fait , il me paraît difficile de dire si le pus trouvé dans les reins , et qui gorgeait les mamelons, s'y trouvait par suite d'une résorption purulente, ou s'il était le produit d'une inflammation des conduits urinifères, développée sous l'influence de la cause générale qui avait donné lieu à la formation du pus dans un si grand nombre d'articulations et entre les fibres des muscles voisins.

Obs. I. — l'ic-vre typhoïde; gucrisou. Pendant la convalescence douleurs très aiguës dans les articulations des membres; mort; pus dans les iirticulations et dans les muscles voisins ; pus dans les reins ; point de pus dans les poumons, ni dans le foie.

Descot , Bernard , âgé de 23 ans, tailleur, entré à l'hôpital de la Charité, le 7 juin i83i, y fut traité d'une fièvre typhoïde assez grave. Vers le trentième jour de la maladie, il était en convalescence, et tout annonçait une guérison prochaine, lorsqu'il fut pris d'un érysipèle, auquel succéda une varioloïde. A peine débarrassé de cette dernière éruption , il éprouva toul-à-coup des douleurs très aiguus dans les articulations des membres supérieurs j douleurs qui, malgré quelques émissions sanguines, devinrent tellement vives, que le malade ne cessait de se plaindre et de crier, jour et nuit. Ces douleurs étaient accompagnées de beaucoup de fièvre, et le pouls était très fréquent et faible. La constitution du malade ayant été profondément affaiblie par la fièvre typhoïde et la diète qu'elle avait exigée, le malheureux jeune homme mourut, le 8 août i83i, après avoir éprouvé les plus horribles soufiVances.

Autopsie du cadavre , trcnlc-denx heures après la mort. — État extérieur. Maigreur; au coude droit cschare de la dimension d'une pièce de trois francs; au-dessous, tissu cellulaire ecchymosé, et, dans le voisinage, tissu cellulaire infiltré de sérosité. Dans le voisinage de l'eschare du sacrum, pus dans l'épaisseur des muscles fessiers.

Articulation huinéro-cubilale du bras droit contenant du pus. En arrière de l'articulation , à la partie inférieure de l'hu-

HÉSORPTION PUHULENTE. 4»

mérus, le périoste est détaché dans une assez grande étendue et baigné par le pus. L'os, percuté avec la pointe du scalpel, rend un son clair : la substance de l'os est à nu. A la partie inférieure du muscle triceps , petit foyer de pus jaunâtre ; point de pus dans l'articulation huraéro-scapulaire ; synovie purulente dans l'articulation sterno-claviculaire ; érosion de la tête delà clavicule. La capsule synoviale est trouée; abcès dans le muscle peaucier. Articulations du genou et de la hanche droite saines.

Du côté gauche, foyer de pus dans le muscle deltoïde. L'articulation scapulo-humérale saine ; deux foyers de pus dans le muscle brachial antérieur , et se px'olongeant assez haut. Pus jaune dans les bourses synoviales du grand trochanter; foyers purulens dans le muscle fessier, dont les fibres sont ramollies. Point de pus dans les articulations du poignet, de la hanche, du genou, du coude-pied. En dehors de la bourse synoviale sur laquelle glissent le psoas, petits dépôts de pus pseudo-membraneux; les fibres musculaires voisines des foyers purvilens, infiltrées de sérosité.

Poitrine, Bronches rouges ; poumons légèrement engoués à la base. Le tissu du poumon droit est compacte et résiste sous le doigt; membrane muqueuse du larynx et de la trachée offrant un peu de rougeur; sérosité dans le péricarde; légère hypertrophie concentrique du ventricule gauche; teinte violacée de la membrane interne de l'oreillette droite , qui contient du sangliquide; caillot fibrineux dans l'aorte ; foie compacte, gorgé de sang, et dont la substance jaune est à peine apercevable.

Abdomen. Commencement de putréfaction des muscles du bassin. La membrane muqueuse de l'estomac est saine , excepté dans quelques points oli elle offre des taches et des lignes blanches, opaques. Celte apparence est peut-être due à ce que la presque totaUté de cette membrane, étant devenue grisâtre et verdâtre par suite d'un commencement de putréfaction, a conservé à-peu-près sa teinte naturelle dans certains points, restés blanchâtres. Rate assez volumineuse et molle.

Dans l'intestin grêle, plaques de Peyer plus marquées que dans l'état sain et offrant une teinte brune ardoisée, mais point

43 NiPHIlITE GOUTTEUSE

de cicatrices , comme on en observe quelquefois à la suite de la dolhinentérite. On remarque de petites dépressions d'un gris ardoisé, vers la fin de l'iléon.

Reins offrant de petits points blancs ou des stries de pus dans la substance tubuleuse ; la plupart des mamelons , d'un blanc jaunâtre , font saillie dans les calices et sont tellement imprégnés de pus qu'on peut l'exprimer par la pression. Autour de ces mamelons, la membrane des calices est très injectée. Les uretères sont un peu rouges. Vessie saine.

Tête. Cerveau sain ; sérosité dans les ventricules ; moelle épinière saine.

% 476. J'ai rapporté, ailleurs (i), plusieurs exemples de néphrites consécutives à la rétention de l'urine, déterminée par des maladies de la moelle épinière. Dans un cas de fracture de la colonne vertébrale, recueilli par M. Gilette , dans le service de MM. Marjolin et Blandin, l'inflammation des reins, quoique survenue après la rétention de l'urine , paraît cependant avoir été la suite d'une résorption purulente après une inflammation des veines lombaires et rénales (voyez : Phlébite rénale). Car j non-seulement les petits dépôts de pus observés dans les reins ressemblaient à ceux qu'on trouve dans d'autres résorptions purulentes, mais il existait un grand nombre de petits noyaux inflammatoires dans le poumon gauche.

Néphrite goutteuse.

§ 477. La goutte peut-elle donner lieu à une affection des reins? Cette affection est-elle toujours , ou dans quelques cas seulement , de nature inflammatoire?

Après une indication sommaire, mais très exacte, des principaux caractères de la goutte , Arétée(2) ajoute : a Item communicatur renibus et vesicae. O rem admirabilem ! »

(1) Traité des maladies des reins, t. I. p. 627.

(2) Aret«i Cappadocis : De causis et signis acutorum et diiUuntontm mor-

JJ^PHRITE GOUTTEUSE. 4^

Marcel Donati(i) signale l'existence des maladies des reins chez les goutteux.

Sydenham (2) dit que les goutteux sont sujets aux douleurs néphrétiques.

Musgrave rapporte trois exemples d'affections rénales goutteuses. La première observation (3) est celle d'un sexagénaire qui était à-la-fois atteint de la chiragre et de douleur» néphrétiques. « Illara oslenderunt turaor, rubor arliculorum, aliaque arthrilidis indicia , ordine et concursu pathognomico apparere visa. Hune in dorsi regione lumbari dolor, ut et intestinorum quasi colicus, quodque lidelissimum hac in re symptomala arenulœ sub id tempus excrelœ. » Dans un autre cas, il s'agit d'un homme atteint de la goutte^ delà gravelle et de chaleur dans le dos. Le troisième cas est celui d'un goutteux qui, après avoir éprouvé des douleurs rénales, rendit des calculs.

Fasch (4) 3 aussi étudié les effets de la goutte sur les reins.

Frédéric Hoffman (5) rapporte qu'un homme , après de légères attaques de goutte, fut pris de douleurs au dos et aux lombes. Plus tard, il rendit du sable et des calculs avec l'urine; la goutte et les symptômes néphrétiques se succédèrent régulièrement; ces derniers accidens devinrent de plus en plus graves avec excrétion de graviers rougeâtres et quelquefois avec du sang.

borunu Lib. iv. in-fol. Lugduni Batavor, ed. Boerhaave. lySS. p. 66. cap. xri. de arthrUide.

(1) Marcclli Donati. De histor, medic. Lib. iv. C. 19. p. 414.

(2) Hic porro Dotandum quod podagrici fere omnes, postquam cum hoo morbo diu coaflixere, ralcnio renum sintobnoxii, proindeque vel statu vel declinatione sa;pius paroxysmi generalis nephretico dolore laboraresoleant, idque cum magno a;grorum non tantùm cruciatu, sed et virium dispendio, cum jam plus satis attritse fractaeque eae fuerint (Sydenbam. Oper. omrùa, in-4. t. I. p. 328. Geneva;. 1769).

(3) Musgrave (G.). De arthritide anoniatâ, sive interna, lib. iV. cap. ig. p. 404. {in Oper. med. Sydenham. 1. 11. Genevœ. 1769. in-4).

(4) Fasch, Consultât, medica proponens cegrum arthriticwn nephrilicum, Jcnœ. 1675.

(5) Hoffman (F.) ConsuUationes et respons. p. a63. in-4. 1734. Voyez aussi: Opéra omnia, t. 11, p.34i.

44 WlîPHRrTE GOUTTEUSE.

Wepfer (i) a vu survenir des symptômes de néphrite chez une femme qui avait éprouvé une héraicranie, des douleurs au-dessus de l'orbite , au col, dans le dos et d'autres accidens qui, autant que j'ai pu en juger, dépendaient probablement d'une affection goutteuse ou rhumatismale.

Specht (a) cite le cas d'un goutteux, mort après une attaque de djsurie; les reins avaient un aspect extraordinaire : le droit contenait un calcul gris et rameux qui remplissait presque tous les calices.

De Haen(3) rapporteun cas de néphrite goutteuse des plus remarquables; «Arthriticum hominem nosocomium i5 mensium spatio aluit, qui ab annis quindecim tum colli vertebris, lum pedum manuumque ambarum articulis calcaream niateriem excreverat et eliamnum excernebat. Primo tempore uriuam pallidnm et admodum fiirfuraceam emittere solebat, ultime semianno, multo semper pure, una cum furfuribus onustam ; denique multis ante obitum diebus, et limpidam, et paucissimam. In cadavere nuUus ullibi puris fomes ; verum ipse sanguis, qui incredibililer paucus in corpore supererat, ideo polyposus fuit, ut vix guttula ejus inter secandum prodierit j quod, ulobiter notem, clare ea confirmât, quae Part, ii, cap. a de puogenia scripseram. Quod autem maxime ad rem uostram, renés ambo in corlicaii sua substantia crassi et ampli, omnino arenosi erant, ita ut quacumque in parte Jiitido semper cultro secarentur, novem semper arenam proferrent. Quippe calcarea maleries hujus podagrici, partim ad renés delata, videbatur jam urinam calcaream produclura fuisse, nisi eadem vasorum urinam seccrnenlium ora obstruxisset, hincque tum urinœ secrelionem fere impedivisset , lum ipsam corticalem renum subslantiam reddidisset arenosam. Calculosus cœterum nunquam fuit. »

On lit dans Bonet (4) l'observation d'un goutteux scorbuti-

(1) Wepfer. Obs. medico-practicœ, Obs. 54. p. 147. Scli.ifiisii, in-4. 1727.

(2) Spcclit (J.). Eph. nat. cur. an. ix et x. p. 274. Obs. cxiii.

(3) De Haen. Ratio medendi, t. ii. p. 334- in-12. Parisiis. 1782.

(4) Bouet. Sfiiulcretnm sive aiiat. piact. t. i. p. 492. in-fol. Lugdani.

que qui succomba après des épistaxis abondantes ; les reins présentaient du sable, comme dans le cas de De Haen : a Ren dexter minor sinistro , arenulis tenellulis et subtilibus conspersus, sinister major in quo et arenulae subtilissimœ etlapillus ex eis concretus triangularis, friabilis. »

Morgagni (i) cite le cas d'un prêtre , âgé de 5o ans, qui, après avoir long-temps souffert de la goutte , fut atteint de douleurs néphrétiques , et à l'ouverture du corps duquel on reconnut que les reins contenaient de petits calculs ; mais il ne dit pas si les reins étaient ou non enflammés. Dans un autre passage (a) , Morgagni rapporte l'observation d'un évêque de Padoue, sujet à la goutte et à la gravelle , et chez lequel on trouva, après la mort, des calculs dans les reins, qui étaient lésés : «Renum substantia dura erat et callosa. » Plus bas il ajoute : « Nec me, inquam, fugit, ut sœpè renura calculi cum arthritide conjungantur. »

StoU (3), sans s'expliquer sur l'état des reins, remarque que les goutteux deviennent souvent calculeux.

Yan Swieten (4) s'exprime ainsi à l'occasion d'une attaque de goutte , survenue chez un homme sujet à des douleurs néphrétiques: « Vidi in homine obeso, antea nephritidis doloribus obnoxio, postrudem in curru vectionem, ortum doloreni circa renem dextrum, cum nausea; urina erat tenuis, decolor, alvus stricta j dum in lecto jacebat, dolor augebatur, somnum impediens. Dura illa tentabantur quœ antea in eodem, ut credebatur, morbo profuerant, poslaliquot dies subito dolor migravitexlumbis in pollicem pedis dextri, et primum, sed acrera satis, podagrœ paroxysmum fecit. Nemo, ut puto, in hoc casu suspicatus fuisset podagrara, cujus tamen semen, nondura germinans, subdole lalebat in corpore. »

(1) Morgagni. De ted. et caus. morlor. Epist. xt. § a.

(2) Morgagni. Op. cit. Epist. Lvii. § 10.

(3) Stoll. Ratio medendi. t. v. 8". p. 288.

(4) Gerardi Yan Swieten. Commeniaria in JT, Boerhamç aphorismot, t. ly p. 3i2. § 1272. in-/,. Parisiis. 1773,

Schroeder (i), Van Priesleren (ï), Heim (3), etc., ont étudié les calculs rénaux dans leurs rapports avec la goutte , sans s'enquérir spécialement de l'état des reins.

Un fait cité par Chopart (4), prouve que, chez les goutteux, les reins peuvent être altérés, lors même qu'il n'existe, dans la substance des reins, dans les calices ou le bassinet, ni calculs, ni graviers uriques :

«■ Un vieillard mourutle neuvième jour de l'irruption de la goutte sur les reins. Il a eu de la fièvre, des douleurs aiguës aux lombes; les urines ont été brûlantes, rougeâlres, en petite quantité, et se sont supprimées le cinquième jour de cet accès de goutte. J'ai ouvert son cadaVre : sa vessie était épaisse et ne contenait point d'urine. Ses reins avaient beaucoup de volume, étaient rouges, livides avec des taches noirâtres et se déchiraient aisément. Il n'y avait point de pierres. »

Murray Forbes (5) considère les affections néphrétiques comme liées quelquefois à la goutte anomale et pense que cette dernière affection n'est autre chose que les suites d'une diathèse urique.

Home (6) rapporte un cas d'ischurie rénale qu'il attribue à une goutte anomale; le sang tiré de la veine fut constamment inflammatoire. Après la mort, on trouva du sable dans les reins, et un d'eux enflammé.

Barlhez (7) pense que la goutte peut affecter les reins indépendamment de l'existence d'un calcul dans ces organes ; mais

•(i) Schroed«r. Dûs. rie cognilione inter arthritidem et calcuîum, Goett.

(2} Vaa Priestereo. Dûs. caloutorwn generis et convenienlia cum topfiit podagricis. 1788.

(3) Hcim. Diss. de origine calculi quatenus est arthritidis affectus, Haix. 177a.

(/() C}iopart. Traité des maladies des /voies urinaires, t. i. p. t2S.

(5) Murray Forbes. A ireatise upon gravel aud upon gout, etc., edidon p.'igc III. London. in-3. 1793.

(6) Home (Francis). Clinical experinïents, etc. Page 288. 8". London. 1783.

(7) Bnrthez (P.-J.). Traité des maladies goutteuses, t. ii. p. 3 12. in-S, Paris, 1802.

HBPHRITE GOUTTEUSE. 4?

il ajoute : « H est certain que ce calcul survient à la goutte plus souvent qu'à aucune autre maladie , et il paraît que la goutte ne peut rester long-tempe fixée dans les reins, sans y produire cette concrétion ».

Guilbert{t) a supposé que la membrane fibreuse des reins pouvait être le siège de la goutte ; mais les faits qu'il cite ne sont point concluans. Il admet, avec Sydenham , HofFman et Musgrave, l'affection goutteuse des reins, (a)

M. Prout (5) reconnaît la liaison qui existe souvent entre la goutte et les attaques néphrétiques.

Le docteur Feeling (4) a publié un cas de pyélite calculeuse survenue chez un goutteux.

M. Scudamore (5) dit que les personnes goutteuses sans aucune exception , sont , à une époque ou une autre , affectées de gravelle ou de dépôts de sédiraens couleur rose ou de brique pilée.

M. Howship (6) rapporte plusieurs îaits très intéressans d'affections néphi étiques, chez des goutteux, liées le plus souvent à des calculs développés dans les reins ou dans leurs conduits excréteurs. M. Brodie (7) a aussi fait mention des affections goutteuses des reins.

En somme, il résulte de ces témoignages, et l'observation me l'a également démontré, que des dépôts de sable dans les substances rénales, de ,graviers ou de calculs dams les calicesiet

{i) Guilbert. Dictionnaire des sciences médicales, àrt.GoDTTE. t. xvi. p*>99. {2) Ibidem, p. laS.

(3) Prout. An inquiry inlo the nature and trealment qf diabètes, calcukui, etc., oA édition, p. iS;. ia-8. London. iSaS.

(4) Transactions of the association oj fdlows and liceniiaie», ■etc., ht Ireland. vol. iv. p. 169. in-8. Dublin. 1824.

(5) Scudamore , Traité sur la nature et le traitement de da igoutte èt idu rhumatisme, trad. franc, p. 100, in-8. Paris. i8a6.

(6) Howship (John). A practical treatise on the symptoms , etc. of the most important complaints that affect tlie sécrétion and excrétion of the ■urine. p. 9. i3. Lond. 8". 1823.

(7) Brodie , Lectures of the discases on the nrinary organs, p. 177, in-8i London, i83a.

48 NÉPHRITK GOUTTEUSE.

le bassinet, sont une cause assez fréquente de l'inflaminaliou

lies reins chez les goutteux.

§ [478. On peut ainsi résumer les principaux caractères de cette affection goutteuse des reins.

Les lésions anatomiques sont les suivantes : 1° Tanlôt on remarque , à la surface de la substance corticale, et quelquefois dans son épaisseur, de petits grains de sable, qui, vus au microscope ou traités par des réactifs convenables, sont facilement reconnaissables pour être de l'acide urique. Lorsque ces dépôts de sable sont considérables, la substance corticale est plus ou moins altérée là oii ils se sont opérés. Quant à l'apparence de l'altération des substances des reins, elle varie suivant les cas; mais elle correspond toujours à une de celles qui caractérisent la néphrite chronique fi). Souvent les grains de sable urique sont rares et on ne peut les apercevoir qu'en examinant les reins avec beaucoup d'attention.

ï° En même temps qu'on observe un certain nombre de

(i) A l 'ouverture du corps d'un goutteux , j'ai trouvé les deux reins profondément altérés. Ils présentaient, leur surface, de gros mamelons blanchâtres , séparés par des dépressions dont le fond, parcouru par un très grand uoroI)rc de vaisseaux capillaires, était rougcùtrc. Les mamelons, plus durs que la substance rénale, adhéraient fortement aux membranes extérieures des reins. Toute la surface du rein gauche était généralement mamelonnée, et ses extrémités étaient comme hérissées d'un grand nombre de petites aspérités. Le rein droit était moins déformé; sur une des faces, les mamelons disposés en circonvolutions dégénéraient en des clevures plus petites, irréguïières; surl'antre face, les espèces de circonvolutions formées par les gros mamelons , s'arrêtaient à un sillon qui semblaient continuer l'angle inférieur de la scissure du rein, dont le lobe inférieur était presque lisse. A la coupe, la substance cqrticale était très pâle, et, par endroits, d'une teinte jaunâtre et légèrement transparente, à-peu-près comme dans un des états de la néphrite albnminense; on ne découvrait point de granulations.

Les bassinets, un peu dilatés et arborisés, contenaient un assez grand nombre de petits graviers jaunes , d'acide urique ; on voyait en outre , à la Eurfacc interne du bassinet du rein gauche, un petit nombre de vésicules jaunâtres, transparentes , du volume d'une tête d'épingle.

Il existait aussi un certain nombre de petits graviers jaunes dans la T«ssie, dont la membrane muqueuse était saine.

NÉPHRITE GOUTTEUSK. 4^

grains d'acide urique dans la substance corticale, on en voit quelquefois un plus grand nombre dans l'intérieur des mamelons ou dans les calices. Les graviers des calices sont, en général, plus volumineux que ceux qui sont déposés dans les substances des reins.

3' Enfin on trouve quelquefois , dans les calices ou dans le bassinet, non-seulement des grains de gravelle, mais encore de véritables calculs d'acide urique, ou des calculs dont le noyau est formé de cet acide.

L'urine contenue dans les bassinets et la vessie offre des qualités particulières que j'indiquerai plus loin, (§ 479).

Dans le petit nombre de cas oii j'ai constaté cette altération des reins chez les goutteux, les membranes extérieures des reins n'offraient pas d'altération particulière. Tout ce qu'on a écrit sur l'affection de ces membranes dans la goutte , est fort incertain et a besoin d'être établi par de nouvelles observations.

S 479" Quant aux symptômes qui annoncent ces diverses lésions,des reins, pendant la vie, ils varient suivant les cas et surtout suivant le siège et l'étendue de ces lésions. Ainsi , il paraît qu'une certaine quantité de sable ui'ique, dans la substance corticale des reins, peut exister sans douleur lombaire, sans douleur suivant le trajet de l'uretère, sans engourdissement du membre correspondant; tandis que, si un gravier ou un calcul urique , développé chez un goutteux, s'engage dans l'uretère et en obstrue plus ou moins le calibre , on observe les acciden s connus sous le nom de coliques nophréliques (voyez: Gravelle et calculs). Alors l'urine peut être plus ou moins chargée de sang ou d'albumine et de globules sanguins; ordinairement, (îes accidens cessent lorsqxie le gravier ou le calcul est passé de l'uretère dans la vessie ou expulsé par celle-ci audehors avec l'urine. D'autres fois, les malades éprouvent une douleur plus ou moins vive dans une des régions lombaires; douleur qui , quelquefois, est accompagnée d'engourdissement dans le testicule ou dans le membre abdominal correspondant.

5 480. Dans toutes les formes de l'affection goutlevisedes reins, l'urine a des caractères particuliers dont la connaissance est ne la plus haute importance pour le diagnostic : elle est acide, et

5o NÉPHRITE GOUTTEUSE.

le plus souvent d'une acidité assez prononcée , lors même que sa couleur est peu foncée. Quelquefois , au mo)uent de l'émission , elle offre, en suspension, de petits grains d'acide urique cristallisé. Abandonnée à elle-même, dans un tube, elle dépose, au bout de quelques heures, un certain nombre de ces crisiHUx sur les parois du tube. Dans les cas même oii la diatbèse goutteuse est peu marquée, le sédiment, vu au microscope, souvent paraît entièrement composé de ces cristaux ^ quelquefois mélangés de sang, de mucus ou de pus. Cette condition de l'urine des goutteux, souffrant ou non de douleurs rénales, est tellement inhérente à cette diatbèse , que j'ai vu plusieurs goutteux dont l'urine chariait de semblables cristaux après deux ans de l'usage de bains alcalins et de boissons alcalines.

§ 481. La présence du sang , de globules sanguins , de l'albumine dans l'urine d'un goutteux , indique souvent qu'un gravier, plus volumineux que le sable qu'il rend habituellement, doit être prochainement expulsé.

Cependant chez les goutteux, une légère hématurie peut exister, sans qu'ils éprouvent de douleurs rénales, et sans qu'ils rendent de graviers d'un certain volume, lorsque l'urine contient de l'acide urique cristallisé. Il paraît même que, dans les paroxymes de goutte, l'urine contient quelquefois une quantité assez considérable d'albumine, sans que les malades souffrent notablement dans les région'S rénales. M. Scudamore dit(i) que, sur huit cas de goutte où il a recherché l'albumine dans l'urine, il l'y a rencontrée cinq fois, et il ajoute que plusieurs de ces malades étaient, en même temps atteints d'anasarque (voyez : Néphrtlc albiimineuse).

§482 . Lorsque la vessie et le canal de l'urèlhre sont sains, s'il y a en même temps une douleur aiguë ou sourde dans une des régions lombaires, la présence habituelle de globules muqueux ou purulens dans l'urine doit faire craindre qu'il n'existe des graviers volumineux dans les calices , ou un ou plusieurs calculs dans le bassinet.

(l) Scudamore (C.). Traité sur la nature et le traitement delà goutte et du rhumatisme, trad. de Descbamps, p. 9.95. in-8. Paris. i8'AO.

NÉPHRITE GOUTTEUSE. 5l

Quant à la proportion de cristaux d'acide urique dans l'urine des goutteux, elle n'est pas la même dans toutes les émissions; eu général, elle est plus faible après l'usage des boissons aqueuses ou alcalines, et après les bains tièdes long-temps prolongés.

Je renvoie à un autre article {Gravelle urique) l'exposé de recherches qui ont été faites et celles que j'ai entreprises moi-même dans le but de déterminer les conditions dans lesquelles l'acide urique se précipite spontanément, à l'état cristallin , dans l'urine. J'indiquerai également les calculs qu'on a faits pour déterminer la proportion, dans l'urine des goutteux, de l'acide urique cristallisé ou combiné, comparée à celle de l'acide urique à l'état d'urate, dans l'urine des personnes en bonne santé.

§485' Lesdouleui-s rénales, chez les goutteux, sont ordinairementpassagères loi'squ'elles ne sont pas entretenues par la présence d'un calcul.

L'existence d'une douleur plus ou moins vive dans une des régions lombaires, l'extension de la douleur dans la direction de l'uretère et quelquefois dans le testicule et la cuisse du côté correspondant , sont dessymptômes communs aux attaques de néphrite simple et de néphrite goutteuse ; mais l'examen attentif de l'urine pourra lever les incertitudes du diagnostic. Dans la néphrite simple ordinaire, l'urine est peu acide , neutre ou alcaline; le sédiment est généralement composé de poudres amorphes, de phosphate de chaux oud'urates, ou de cristaux de phosphate ammoniaco-inagnésien. Si ce dépôt contient quelquefois des cristaux d'acide urique , ils sont toujours en très pelitnombre, et jamais, comme chez les goutteux, ils neconstiluent, en totalité ou presque en totalité, le dépôt de l'ui'ine. En outre la néphrite goutteuse est toujours précédée, accompagnée ou suivie d'autres phénomènes de la diathèse goutteuse. Enfin certaines circonstances telles que l'existence antérieure de la goutte chez les parens du malade , son régime de vie habituel, etc., peuvent encore rendre plus facile la détermination de la nature de l'affection rénale.

Quant à la néphrite rhumatismale, si elle se rapproche plus de la néphrite goutteuse que la néphrite simple, on verra qu'elle en diffère par plusieurs caractères imporlans, déduits

52 NÉPHRITK GOUTTEUSE.

de l'apparence et des propriétés de l'urine, et de la coïncidence fréquente de lésions du cœur que le rhumatisme général (i) (dont la néphrite n'est qu'un des rares accidens), entraîne si souvent à sa suite.

§ 484. Chez un goutteux, il n'est pas rare de voir disparaître spontanément les symptômes d'une attaque de colique néphrétique et de néphrite aiguë après l'expulsion d'un ou de plusieurs graviers. Si la douleur rénale se prolonge ou devient plus aiguë, et s'il survient un mouvement fébrile, une saignée locale par les sangsues ou mieux par les ventouses scarifiées, ou une saignée générale peut devenir nécessaire. La persistance de la doulour dans la région du rein, api ès l'expulsion des graviers, est souvent encore une indication de la nécessité de recourir de nouveau awit émissions sanguines, aux émnlsions , aux bains lièdes et plus tard aux vésicatoires volans.

Si, après la cessation du mouvement fébrile, et après l'emploi des anliphlogistiques, le rein reste un peu douloureux, ou s'il l'est à la pression; si l'urine est chargée de pus ou d'une grande quantité de mucus mélangé ou non d'une certaine quantité de sang ; il est probable alors que les accidens sont entretenus par la présence d'un ou de plusieurs calculs dans le bassinet ou les calices. Dans tels cas, on a vu la sécrétion morbide de mucus ou de pus être notablement diminuée par l'usage des balsamiques et notamment par celui de la térébenthine (Voyez : Pyeliie calculcuxe ).

Lorsqu'il n'existe pas d'obstacle au cours de l'urine , les goutteux atteints de douleurs néphrétiques doivent user largement des boissons aqueuses. L'urine , sécrétée plus abondamment , entraîne plus facilement les graviers déposés dans les canaux excréteurs des reins.

L'usage de la magnésie, du bi-carbonate de soude, de l'eau de chaux, de l'eau de Yichy, etc., est généralement indiqué. Ces substances introduites dans nos humeurs tendent à transformer

(i) Voyez les belles recherches de M. Bouillaud, sur 1r péricardite et l'endocardite {EouûUnd. Traité clinique des malad, du c(tur,% vol. in-8. fig. f aris, 18 35).

en urates plus solubles l'acide urique , cristallisé , que contient l'urine goutteuse. Il semble même l'ésuller d'un certain nombre d'observations que les graviers d'acide urique et les calculs constitués par cet acide , sont susceptibles d'être dissous ou de diminuer de volume par l'action del'urine devenue alcaline, après l'ingestion d'une certaine quantité de substances alcalines. Toutefois on a exagéré, dans ces derniers temps, l'efficacité des eaux alcalines contre la gravelle et les calculs d'acide xirique (Voyez : Calctds). J'ai constaté, chez des goutteux qui avaient fait un long usage des eaux de Vichy, que le sédiment de l'urine, quelques jours après la cessation de la cure, et à certaines heures du jour, pendant la cure elle-même, continuait d'être presque exclusivement formé d'acide urique cristallisé. J'ai également observé que d'autres substances, telles que la décoction depareira brava, recommandées dans la gi'avelle urique des goutteux, étaient le plus souvent impuissantes pour ramener la sécrétion urinaire à l'état normal. C'est- faute de n'avoir pas examiné assez attentivement les sédimens de l'urine qu'on a été conduit à penser que sa sécrétion, après l'usage de ces substances, était rodevenue naturelle dans des cas où les malades ne i-endaient plus de graviers assez volumineux pour produire des coliques néphrétiques ou assez appareus dans les sédimens pour être facilement visibles à l'œil nu.

En résumé, une fois les symptômes aigus de l'inflammation des reins calmés, le médecin, pour en prévenir un nouveau développement chez un goutteux, doit s'attacher à combattre, par uu régime et un traitement appi-oprié, la diathèse goutteuse ou la diathèse urique (Voyez : Gravelle et calculs uriques).

Observations pariiculièt es.

§ 4^5- Le fait suivant est un exemple des plus cai'actérisés de la goutte héréditaire, et un des plus frappans de la persistance de l'altération de la sécrétion urinaire, chez un goulteuic , malgré l'usage prolongé des alcalis ; les douleurs néphrétiques n'ont été qu'un accident rare, peu grave cl de peu de durée.

NEPHRITE GOUTTEUSE.

Ods, I. — A. l'âge (le 25 ans luemicre attaque de goutte licrt^ditaire; attaques de goutte les années suivantes ; Iiuit ans après la première attaque do goutte, attaque de gravcllc d'acide urique avec symptômes de néphrite; plus tard nouveaux accès de goutte suivis de nouvelles attaques do douleur néphrétique à des intervalles éloignés ; nouveaux accès de goutte et de gravellej en 1837, cure d'eau de Vichy; nouvelle cure en i838; après la cure à la source, usage de l'eau de Vichy en boisson pendant environ trois mois; une centaine de bains artificiels d'eau de Vichy, pris à Paris de 18373 i838, et de i838 à 1839; attaques do goutte, plus rares et beaucoup moins sévères que les deux années précédentes; l'urine continue de charier de l'acide urique cristallisé.

P..,., d'un tempérament bilieux et sanguin, Espagnol ^ âgé de 39 ans, habitait la Vera-Cruz, lorsqu'il fut atteint, à l'âge de 25 ans, d'une première attaque de goutte, dans le mois de mai 1826, à la suite d'une entorse. Son père avait souffert lui-même de la goutte, et un de ses frères en a été également atteint. L'attaque fut courte; elle dura à-peu-près six jours, pendant lesquels on fit sur la partie douloureuse quelques frictions avec le baume opodeldoch. P.... fit un voyage en Europe; sa santé n'éprouva aucun dérangement; il retourna à la Vera-Cruz, et deux ans après la première attaque il en éprouva une seconde (il était rentré à la Vera-Cruz depuis un an). Comme la première fois, la maladie se déclara dans le pied droit; elle dura huit jours, et pour tout remède on eut recours à une application de sangsues qui fournit beaucoup de sang. Cette dernière attaque eut lieu dans l'été; l'automne, l'hiver et le printemps suivans se passèrent bien ; mais l'été suivant, à la même époque, P... éprouva une troisième attaque d'abord au même pied droit, la douleur passa en» suite dans le pied gauche ; en 1829, l'attaque eut lieu dans le mois d'août. P.... s'embarqua, souffrant, pour la Nouvelle- Orléans ; les accidens persistèrent pendant toute la traversée, et ils se prolongèrent à la Nouvelle-Orléans pendant dix jours encore, durant lesquels on appliqua sur la partie doulourevise trente sangsues et des cataplasmes de farine de lin. P... prit aussi des bains de vapeur, cl depuis quinze jours il parais-

sait convalescent lorsqu'il fut atteint d'une maladie assez sérieuse, qu'on désigna sous le nom de fièvre bilieuse. Après quinze jours de durée, cette maladie se termina par une attaque de goutte, au pied, dont la durée fut de huit jours. P... passa l'hiver à la Nouvelle-Orléans, et malgré l'humidité de la température, il se porta bien jusqu'au mois de juillet suivant, époque à laquelle il éprouva une nou.velle attaque de goutte qui dura une quinzaine de jours. Celte attaque fut conibattue par des sangsues, des cataplasmes de farine de lin, des fomentations narcotiques , et à l'intérieur par l'acétate de morphine. P... continua d'habiter la Nouvelle-Orléans. En i83i, à la même époque que les années précédentes, il eut une nouvelle attaque qui commença par le pied droite et atteignit ensuite le pied gauche; elle fut combattue par les mêmes remèdes.

En i832, l'attaque goutteuse eut lieu dans le mois de septembre; sa durée fut plus longue, d'un mois environ; l'on employa toujours les mêmes remèdes. Dans le mois de novembre de la même année , le choléra se déclara à la Nouvelle-Orléans ; P... fut obligé de se donner beaucoup de mouvement de corps et d'esprit, de s'exposer fréquemment à l'action du froid et de l'humidité, et cependant, pendant toute la durée de l'épidémie, il se porta très bien; mais au mois de mai suivant (i833), après avoir passé une grande partie du jour à la chaleur ardente du soleil, il éprouva une première attaque de gravelle. Après avoir rendu du sang ou une urine sanguinolente, il ressentit, dans le rein droit, une douleur vive qui, de là, s'étendait dans le testicule correspondant. Cette douleur persista pendant plusieurs heures; une saignée du bras fut pratiquée, des sangsues furent appliquées au périnée , un demi-bain fut administré : la douleur se calma, mais l'urine ne cessa pas d'être sanguinolente. Le lendemain, P... prit un bain de trois heures; le pissement de sang dura trois jours environ; on ne remarqua point de gravelle dans l'urine, soit qu'on ne la cherchât pas avec assez de soin , soit qu'il n'y en eût point réellement. Yingt jours après, il eut une seconde attaque , à la suite de laquelle il rendit ,

56 NÉPHRITE GOUTTEUSli.

ètaul au bain , un gravier. Pendant six mois^ à compter de celle époque, il éprouva, tous les viugt jours environ, une légère attaque de douleur néphrétique ou de pissement de sang, à la suite de laquelle il rendait toujours un ou plusieurs graviers. Plus tard , les urines continuèrent d'être chargées de «ablc qui était rendu sans douleur. P.... fut exempt d'attaques de goulle jusqu'au mois de septembre, où il en éprouva une qui s'annonça d'une manière peu grave : on le saigna du pied; bientôt après les douleurs devinrent plus vives qu'elles n'avaient jamais été; l'attaque dura vingt-trois jours. Depuis lors, le pied gauche et le gros orteil du pied droit sont restés plus ou moins douloureux. P... quitta la Nouvelle-Orléans, et se rendit à Philadelphie, et en juillet 1834, il eut une attaque de goutte dans le genou droit : cinquante sangsues furent appliquées sur le genou, et on pratiqua une saignée du bras; au bout de huit jours, le mal avait cédé. La santé n'éprouva pas

de dérangement jusqu'au mois de février i835. P était

alors à New- York ; il soulTrit toujours plus ou moins jusqu'au mois de mai, avec de courts intervalles de repos, de temps à autre. Dans cette dernière attaque, la goutte, après avoir attaqué les pieds, gagna les genoux, les coudes, les mains, etc. : soixante sangsues furent appliquées, et trois saignées furent pratiquées. Lorsque P.... fut rétabli , il lit un voyage (160 lieues), pour aller voir la chute du Niagara; en revenant , il crut s'être fatigué le bras dans la voilure, et quaUe jours après son retour à Nevr-York, la goutte se déclara dans l'articulation du doigt indicateur de la main droite avec le deuxième métacarpien : l'articulation se gonfla beaucoup et devint très douloureuse. Huit jours après, la douleur avait cessé, mais le gonflement persista beaucoup plus longtemps, et il en reste encore des traces : on appliqua des sangsues et de l'huile camphrée sur la partie douloureuse. Le 8 juillet i835 , P.... s'embarqua à Nev*r-York pour l'Angleterre. A son arrivée à Londres, quoiqu'il ne souflrît ni de la gravelle, ni de la goutte, il consulta le docteur Arnott,qui lui conseilla les bains chauds à 90 degrés Farenheit, l'usage de la magnésie et de l'extrait de salsepareille. Sous l'iu-

iluence de ce traitement , le gonflement de l'articulation du doigt indicateur diminua beaucoup. Dans le mois d'octobre suivant. P.... vint à Paris ; et au mois de novembre, il eut une forte attaque de goutte qui affecta d'abord le pied droit, puis le pied gauche, puis le genou, puis la main : elle dura environ trente jours. Le malade , qui, depuis dix ans, a l'habitude de prendre un lavement tous les jours, prit, en outre, de lui-même, quelques doses de magnésie, et se purgea avec de l'eau de Sedlitz. En février i836, une forte attaque de goutte eut lieu; les pieds, et successivement les genoux, les coudes furent attaqués. P.... appela un médecin qui lui fit frictionner tout le corps, six fois par jour, avec une liqueur dont j'ignore la composition , mais qui avait une forte odeur de térébenthine. L'attaque dura soixante jours. Indépendamment des frictions avec le Uniment, ce médecin fit faire sur le gros orteil, qui était douloureux, des frictions avec l'onguent mercuriel. Il fit entourer cet orteil de bandelettes de flanelle, très serrées, auquelles le malade a atlribué une augmentation de souffrance. Vers la fin de cette attaque de goutte, au mois d'avril, P... eut une attaque de colique néphrétique ; il se mit au bain et rendit deux graviers. Depuis cette époque, P... a fait un voyage en Espagne, au mois de juillet; ayant été obligé de monler à cheval pendant cinq jours de suite, il a éprouvé une attaque de goutte dans le genou droit; il s'est ensuite rendu aux eaux minérales de Las Caldas d'Oviedo, dans les Asturies ; il a pris les bains à 28 ou 3o degrés Réaumur, c'est-à-dire au-dessous de leur température naturelle, qui est de 55 degrés; après troij bains la douleur passa à la plante du pied.

P s'embarqua pour la France et ne tarda pas à éprouver un dérangement des fonctions digestives qui tenait , soit à l'action des eaux, soit à la goutte, et qui dura une quinzaine de jours. Sa santé fut assez bonne jusqu'au 22 septembre i836, époque à laquelle il éprouva un torticolis goutteux. L'on fit, sans aucun soulagement, des frictions avec de la flanelle et de l'eau de Cologne. La douleur augmentant , on me fit appeler, le a4. On appliqua quinze sangsues sur le point douloureux. La douleur persistant , j'ordonnai une saignée

d'une livre qui fut pratiquée le lendemain malin, et procura uu grand soulagement. La fièvre, qui s'était déclarée dans la nuit précédente, avait cessé. La boisson ordinaire était de l'eau sucrée ou de l'eau de chiendent. Le bouillon était la seule nourriture- L'urine était fortement acide. Les jours suivans, la douleur du cou diminua , et le 5o septembre i836, elle avait presque entièrement cessé.

Dans les mois de février et mars de l'année iSîy, P... éprouva une attaque de goutte des plus sévères, qui, malgré d'abondantes émissions sanguines et l'usage de l'opium et de la magnésie, dura quarante jours. Toutes les articulations petites et grandes furent successivement affectées. Une attaque beaucoup moins forte eut lieu dans le mois de mai suivant. Deux

mois après P partit pour Vichy, oii il fit une cure de

trente jours. Chaque jour, il prenait un bain d'une heure à une heure et demie , et il buvait neuf verres d'eau minérale, cinq de la Grande-Grille et quatre des Célestins. De retour à Paris, pendant deux mois, il continua de boire deux bouteilles d'eau de Vichy, par jour. A la suite de cette cure ainsi prolongée, il rendit, pendant trois mois environ, chaque jour, une certaine quantité de sang avec les garderobes. L'urine, après le bain, contenait peu d'acide urique cristallisé; il en existait toujours une quantité notable dans l'urine du matin. La perte du sang par l'anus amenait un affaiblissement progressif ; le visage était pâle, les gencives décolorées; et en écoutant les battemens du cœur on entendait un bruit de soufBe très prononcé- J'engageai formellement P a suspendre l'eau de Vichy dont il avait évidemment abusé; il prit des préparations ferrugineuses et usa pour alimens delà viande de bœuf et de mouton; chaque jour il fil un léger exercice à cheval: sa santé s'améliora; cependant l'urine était toujours chargée d'acide urique cristallisé. En i838, P... a fait une nouvelle cure à Vichy; peu de temps après son retour à Paris il a eu une attaque de douleurs néphrétiques bientôt suivie de l'expulsion de plusieurs graviers d'acide urique. Pendant trois mois, il a repris l'usage de l'eau de Vichy et deux bains de Vichy par semaine, sans éprouver de fatigue; depuis lors il n'a eu que

deux très légères attaques de goutte; toutefois, plusieurs articulations des doigts se sont déformées par suite de tophus, et l'urine a continué de charier l'acide urique cristallisé ; et aujourd'hui 3o mars iSBg, le sédiment de l'urine est uniquement composé de ces cristaux.

§486. Dans l'observation que je viens de rapporter, les douleurs néphrétiques sont survenues après plusieurs accès de goutte j il arrive quelquefois au contraire que les phénomènes de la goutte ne se développent qu'après une ou plusieurs attaques goutteuses sùr les reins.

Obs. il — Suppression de la sécrétion de l'urine ; symptômes d'influiuiuation du rein droit, chez un goutteux (A practical treatise on the sj-mptomt, causes, etc., that affect the sécrétion and excrétion oj the urine, etc., etc. By JoLnHowsbip. London 1823. p. i3).

Le 12 août i8i5, je visitai un homme, âgé de 60 ans, qui avait été attaqué tout-à-coup , vers minuit , de violentes douleurs dans le rein droit, douleurs qui s'étendaient dans la direction de l'urelèi-e, et qui étaient accompagnées de maux de cœur, de vomissemens et d'envies d'uriner. Il éprouvait , en outre , un sentiment d'engourdissement dans la partie antérieure de la cuisse et une sensation douloureuse dans le testicule du même côté. Le pouls, petit et dur, donnait cent pulsations ; la langue était blanchâtre, la soif vive; l'urine était foncée en couleur, trouble et en petite quantité. Pour rendre le diagnostic plus sùr, on introduisit une sonde d'argent dans la vessie, et on relira à-peu-près une once d'urine. On donna toutes les quatre heures une potion saline avec de la teinture d'opium 5 on appliqua aux lombes quelques sangsues et puis des fomentations. Par ce traitement l'état du malade s'améliora; au bout de quelques jours il put marcher dans sa chambre et prendre une légère nourriture. Sans cause évidente, le mal de cœur et les vomissemens se renouvelèrent. Les matières vomies étaient aqueuses. La base du gros orteil était sensible, douloureuse, rouge et gonflée. Je pensai dès-lors que tout ce qui s'était passé avait été une attaque de goutte. J'appris que celte alFeclion existait dans la famille du malade; mais, comme il n'en

6o NiPHRITE GOUTTEUSE.

avait jamais en d'alleintes , il croyait difficilement que ce fût la cause de ses souffrances ; cependant, moi j'en étais tellement convaincu que je lui ordonnai un régime de vie plus substantiel et de boire, tous les jours, quelques verres de vin. Un léger tonique fut prescrit, et la potion indiquée plus haut fut continuée, tous les soirs. Ce traitement fut favorable; à mesure que l'orteil s'enflamma , les douleurs dans les lombes disparurent, et la santé et les forces s'améliorèrent. L'inflammation de l'orteil fut passagère ; la douleur s'étendait à la plante du pied, avec œdème. Au bout d'une semaine, l'orteil était presque guéri. L'affection générale cessa bientôt presque entièrement, et le malade se trouva dans un état de santé plus satisfaisant que celui dans lequel il avait été plusieurs mois avant l'attaque.

Le 3o aoîit, cet homme rendit un petit calcul d'acide urique par l'urèthre ; la santé était bonne, si ce n'est que le malade rendait quelquefois , avec l'urine, un sable rougeâtre : il prit des médecines et fut soulagé.

Le la mai I1817, il vint me voir ayant une violente attaque de chaleur et de douleur dans l'orteil ; cette attaque avait été précédée de dyspepsie. Au bout de quelques jours, l'attaque cessa laissant le malade mieux portant qu'auparavant.

Le i" avril 1819, le malade rendait toujours du sable rouge; il était quelquefois sujet à une irritation semblable à celle que fait éprouver un calcul, et l'urine était sanguinolente lorsqu'il avait fait de l'exercice. Pour remédier à ces accidens , le malade prit des alcalis et particulièrement delà soude, et il en obtint un grand soulagement.

§ 487. L'observation suivante est un exemple remarquable des effets variés de la diathèse goutteuse.

Obs. m. — Douleurs goutteuses suivies d'une affection du cœur et d'une apoplexie pulmonaire ; acide urique cristallisé d.-,ns l'urine; traces de néphrite goutteuse ; cristaux d'acide urique dans le bassinet et dans la substance corticale d'un des reins.

Niclot, André, entra, le 6 juillet i85i, à l'hôpital de la Charité. Cet homme avait souffert, pendant long-temps, de

NÉPHRITE GOIITTÈUSË. 6l

douleurs goutteuses dans les petites et les grandes articulations. Plusieurs des articulations des doigts étaient déformées. Pendant le séjour de Niclot à l'hôpital, les symptômes les plus frappans furent ceux d'une hypertrophie du cœur , et ceux d'une apoplexie pulmonaire. L'urine, fortement colorée, déposait, abandonnée à elle-même, des cristaux d'acide urique, visibles à l'œil nu. Cet homme avait eu des douleurs lombaires, mais il ne se rappelait pas avoir jamais éprouvé de coliques néphrétiques. Il mourut le 17 septembre i83i.

Autopste du cadavre vingt-deux heures après la mort. Elat extérieur. Le membre thoracique droit est infiltré. La veine médiane céphalique est remplie d'un caillot volumineux, noir, et adhérent à ses parois ; cette veine, comparée à celle du côté opposé, était plus épaisse, et présentait, d'une manière distincte, l'état indiqué par quelques auteurs sous le nom d'artérialisation. Les veines du bras du côté opposé contenaient du sang liquide.

Tête. Dans la région frontale, de petites granulations osseuses existent à la face interne de la dure-mère. En détachant la pie-mère des circonvolutions cérébrales, il s'en écoule une certaine quantité de sérosité ; le cerveau est très humide , les ventricules latéraux contiennent, chacun, une forte cuillerée abouche de sérosité limpide; le cerveau et le cervelet sont sains. Une grande quantité de sang s'est écoulée des veines jugulaires.

Poitrine. Le cœur, très volumineux, est deux fois plus gros que le poing; l'oreilletle droite est un peu dilatée; le ventricule droit est un peu plus large que dans l'état sain ; le venricule gauche est hypertrophié ; les valvules de l'artère pulmonaire sont saines; les valvules de l'aorte offrent quelques ossifications j la valvule auriculo-venlriculaire droite est saine; la valvule auriculo-ventriculaire gauche offre quelques ossifications; on remarque plusieurs plaques blanches à la surface du cœur ; point de sérosité dans le péricarde ; l'aorte est saine.

La plèvre droite contient une très grande quantité de sérosité; il n'y en a pas dans la gauche. Le poumon droit est engoué; dans le lobe inférieur existent des dépôts de sang

et plusieurs lobules infiUrés et imbibés de sang forment des espèces de noyaux noirâtres (apoplexie pulmonaii'e). Les bronches sont rouges et violacées. Le poumon gauche, crépilant à sa base, est légèrement engoué à son sommet j les bronches sont violacées. Les cartilages du larynx sont la plupart ossifiés ; cet organe est sain d'ailleurs. La li-achée est rouge.

Abdomen. Le foie n'est pas gorgé de sang comme cela a lieu ordinairement dans les maladies du cœur ; son tissu est assez ferme. La vésicule du fiel présente, à sa face interne, de petites dépressions verdâtres , qui, examinées avec soin , sont reconnues pour de petites ulcérations- La face interne de l'estomac est rouge et très ramollie.

Dans l'intestin grêle, une petite tumeur noire, de la grosseur d'une groseille, faisait saillie sur la membrane muqueuse. Cette petite tumeur était formée par une veine dilatée qui contenait du sangcoagulé ; l'intestin étailunpeuinjectédansquelquespoints.

Petits kystes à la surface du rein gauche; un autre kysle dans la substance corticale : gravelle jaune d'acide urique en grains dans la substance corticale, dans le bassinet et les calices; légère arborisation dans le bassinet.

Le rein droit, lobule, présentait un étranglement qui allait du bord convexe à la scissure, et le partageait en deux parties inégales. Au fond de cet étranglement et sur le bord convexe du rein , ou remarquait une matière jaune qui pénétrait uu peu dans la substance corticale. Le tissu du rein était ferme et parsemé de grains d'acide urique; uu point cartilagineux existait dans un des cônes de la substance tubuleuse ; le bassinet était large. Petits kystes dans la substance tubuleuse j un d'eux de la grosseur d'un grain de raisin, contenait une matière jaune comme la bile, et filante comme la mélasse.

La vessie était distendue par beaucoup d'urine ; le canal de l'urèlhre et la prostate étaient dans l'état sain.

Au devant de la rotule droite, la bourse muqueuse souscutanée contient une demi-cuillerée à bouche de sang liquide.

§ L'observation suivante est un exemple de développement de la goutte chez une jeune femme du peuple. Les accès " de dyspnée étaient évidemment symplomatiques d\iue afl'ec-

tion du cœiir et d'un emphysème pulmonaire qui se compliquèrent plus tard d'une liydropisie générale. Ce que je dois noter, ici, c'est l'existence d'une altération ancienne et profonde des reins, sans que la malade eût accusé de douleurs aux lombes, pendant la vie.

Obs. IV. — Goutte ; hypertrophie du cœur; emphysème pulmonaire ethydropisie consécutive ; double néphrite chronique.

Piroux, Joséphine, âgée de 29 ans, ouvrière en dentelle, entra à l'hôpital de la Charité, le 28 novembre i836. Celte femme était déjà venue une première fois à l'hôpital, au mois de sep- \ tembre.

Elle avait des palpitations depuis long-temps; l'impulsion du cœur était très forte, les battemens fort irréguliers sans bruit anomal; il existait un double emphysème pulmonaire. Piroux avait des accès de dyspnée; elle était hydropique. Plusieurs fois , elle avait eu des attaques de goutte, et ses mains, grosses, raides, déformées, portaient les traces de cette maladie- Pendant son séjour à l'hôpital, elle ne se plaignit point du côté des voies uriuaii'es. Une saignée, le repos et la digitale firent disparaître l'hydropisie, calmèrent les accidens, et la malade sortit fort soulagée.

Cette femme revint avec un nouvel accès de dyspnée fort violent j face anxieuse et bleuâtre; battemens du cœur extrêmement rapides et irréguliers, sans bruit morbide; sonorité exagérée du côté droit de la poitrine ; respiration rude en haut, en bas beaucoup de râle muqueux. Au côté gauche, liquide dans la plèvre, matité complète, absence delà respiration. Les mains , déformées par la goutte , étaient très douloureuses ; œdème des jambes et ascite. On obtint un peu de soulagement; mais l'altération profonde de l'organe central de la circulalion, et le trouble de la respiration occasioné par une triple cause , amenèrent la mort.

Autopsie du cadavre. — Tête- Cerveau : rien à noter.

Poitrine. Le cœur a plus du double de son volume ordinaire. L'hypertrophie a porté principalement sur le venti'icule gauche, qui est épaissi et dilaté. Les valvules sont peu allé-

rées: il y a seulement un peu d'épaississement de ces replis membraneux (valvules milrale et aortique) ; mais leur jeu ne devait pas être gêné. Le péricarde contient quatre à cinq onces de sérosité, sans fausses membranes.

Le lobe inférieur du poumon gauche est comprimé par la sérosité; le lobe supérieur présente de l'emphysème.

L'emphysème est plus prononcé dans le poumon droit; point de tubercules.

Abdomen. Les deux reins étaient profondément altérés par une inflammation chronique. Au lieu d'être lisses à l'extérieur, comme dans l'état sain, les reins, très déformés, arrondis, présentaient des aspérités qui leur donnaient l'aspect d'un gros calcul mural. La lésion existait surtout au bord convexe; le tissu des reins, dur et serré comme dans quelques néphrites chroniques, était parsemé de grains d'acide urique.

Les autres organes étaient sains.

0ns. V. — Reins Icgèrcaient gonfles, anémiques en quelqoes points, injeetéa en quelques .lutres; grains de sable urique dans la substance corticale (néphrite cliruniquc arthritique); péricardite et péritonite générale chez une femme goutteuse.

Lainé, âgée de 67 ans, ouvrière en tabac, entra à la Chàrité le 12 octobre i836.

Cette femme fut apportée dans un état trop grave pour qu'on insistât long-temps sur ses antécédens ; on sut seulement qu'elle avait eu des attaques fréquentes de goutte, et que ses urines étaient souvent chargées : maigreur, face souffrante, décubitus dorsal; immobilité dans le lit, et douleur au moindre mouvement. Douleur atroce et générale dans le ventre, exaspérée par la plus légère pression. Langue un peu sèche, point de hoquet, nausées, quelques vomissemens de matières semblables à celles des vomissemens cholériques , diarrhée sans ballonnement. Point de bruits morbides au cœur; pouls extrêmement petit, filiforme, très accéléré; froid du nez, des extrémités et plus tard de tout le corps ; respiration normale. La malade assure n'avoir point uriné depuis deux jours. On constate par la percussion qu'il n'y a point "d'urine dans la vessie.

NÉPHRITE GOUTTF.ITSE. 65

Dans la pensée d'une péritonite générale , on prescrit des friclions mercurielles à haute dose, et une application de vingt sangsues. La mort a lieu deux jours après, le 1 4 octobre au soir.

Le i5, autopsie du cadavre. — Tête. Le cerveau et le cervelet n'offrent rien de remarqixable.

Poitrine. Adhérences anciennes des plèvres au sommet des poumons 5 des deux côtés, pseudo-rasmbranes à la lace interne des poumons, près du cœur. Point de tubercules dans les poumons', qui sont légèrement engoués à leur partie postérieure. Le péricarde contient deux à trois cuillerées de pus, mélangées avec du sang et des débris de fausses membranes. La partie inférieure de cette enveloppe est adhérente à la pointe du cœur, dans l'étendue de deux pouces; fausses membranes récentes sur les deux faces du péricarde. Le tissu du cœur et sa membrane interne sont sains.

Abdomen. Péritonite générale, purulente ; pus sanguinolent dans le petit bassin et dans les fosses iliaques; intestins fortement injectés en rouge et réunis par des adhérences blanches jaunâtres -, flocons de fausses membranes récentes sur le foie, sur la rate, sur le diaphragme; pas de perforation intestinale ; foie petit, dur , avec prédominance delà substance jaune ; rougeurs par intervalle à l'intérieur de l'intestin, surtout dans le colon; rate d'un volume ordinaire.

Les reins sont allongés; leur volume est un peu au-dessus du volume normal de cet âge. L'injection du réseau vasculaire extérieur est assez vive en certains points; dans d'autres, au contraire , non-seulement elle n'existe pas , mais il y a une anémie jaune remarquable. En examinant avec soin la substance corticale, à l'extérieur et à l'intérieur, on aperçoit de petits grains de sable jaunâtre (cristaux d'acide urique) ; en regardant avec plus d'attention encoi-e, on voit que ces grains uriques sont extrêmement nombreux et que la superficie du rein en est criblée. A l'intérieur, déformation des inhnli rGÏowlés par la substance corticale légèrement gonflée; point d'inflammation du bassinet; vessie saine.

Quatre à cinq articulations des doigts, gondécs, sont ouvertes, et ou trouve la membrane synoviale injectée et rouge; II. 5

dans l'articulation du pouce, il y a une légère érosion de la partie interne du cartilage.

Obs. Vr. — Attaque de néphrite chez un goutteux; douleurs des reins alternant avec celles des articulations ; graviers rendus avec l'urine (Godilloa* Diss, sur la néphrite. Paris, in-4. n» i35. lo juillet 1824).

Charles G. , âgé de 60 ans, d'un tempérament sanguin, menant une vie sobre, atteint de la goutte depuis l'âge de 18 ans, au mois de mai 1822 , fut pris d'une attaque de goutte, qui commença par le gros orteil et se porta ensuite sur les genoux. Elle occupait ces parties depuis huit jours, lorsqu'un malin, en se réveillant, G. s'aperçut, non sans une vive inquiétude, que la goutte avait disparu; ses craintes n'étaient que trop fondées, car le soir du même jour tous les symptômes de la néphrite se déclarèrent ; le malade ressentait des douleui s vives dans la région des reins , il éprouvait de fréquentes envies d'uriner, rendait peu d'urine à chaque fois; le pouls était fréquent et dur. A onze heures du soir , l'anxiété élait extrême (Stnapismes aux pieds, trente sangsues sur les reins; hoissons èmollienies , hain tiède). Deuxième jour, le malade se sent mieux et l'urine coule plus librement; à midi, le malade éprouve tous les symptômes de la veille, mais à un degré plus violent ; l'urine ne coule plus, les reins semblent traversés par une vrille, il y rétraction du testicule droit, le pouls est fréquent et dur, la face rouge, la peau brûlante et humide ; le malade éprouve des envies de vomir [Saignée de huit OJices, douze sangsues aux reins , cataplasmes èmolliens , hain tiède, hoisson èmolliente). Troisième jour, la douleur des reins est très vive; elle présente des inlermissions ; les autres symptômes persévèrent , le malade est constipé [Continuation des bains, des cataplasmes, des stnapismes, des botsso?is èmollienies; lavemcns laxatifs , potions calmantes potir le joîV). Quatrième jour, sentiment de douleur dans les orteils ; retour de la goutte, diminution dans les douleurs des reins, urines abondantes déposant un sédiment muqueux, parmi lequel se trouvaient plusieurs petits graviers à facettes [Boisson èmolliente avec addition de quelques grains denitre, hain tiède). Cinquième jour,

le malade ne souffre plus de sa goutte, qui se dissipa peu-àpeu. Le malade a rendu, depuis cette époque et après de violens efforts, deux graviers plus gros, mais ayant la même forme que ceux qu'il rendit lors de son accès néphrétique.

§ 489. Dans les observations que je viens de rapporter, ou remarque, soit, pendant la vie, une douleur vive dans la région d'un des reins, avec ou sans coliques néphrétiques, quelquefois avec douleur ou engourdissement dans le testicule et le membre correspondans ; soit, après la mort, des altérations de la substance rénale semblables à celles qu'on rencontre dans la néphrite chronique, mais qui en diffèrent par l'existence très fréquente, sinon constante, d'un dépôt plus ou moins considérable de grains d'acide urique cristallisé dans la substance corticale des reins. Dans d'autres cas , on observe, chez les goutteux, une autre lésion des reins ou de la sécrétion urinaire, très voisine de la précédente {Ischitrie goutteuse). Quoiqu'il ne soit puUement démontré que, dans cette dernière affection, les reius soient le siège d'une véritable inflammation goutteuse, je crois devoir en faire mention ici.

§ 490. Je n'ai point encore eu l'occasion d'examiner les reins après la mort, en de semblables cas {Ischurie go7iUe7ise), et je ne sache pas que cet examen ait été fait, avec soin, par personne.

J'ai vu cette espèce d'ischui'ie, portée au plus haut degré, accompagnée de vomissemens et de symptômes cérébraux, revenir par accès ou alterner avec des douleurs articulaires sans que les malades éprouvassent spontanément des douleurs dans les reins, sans même que la pression provoquât une sensation plus vive aux lombes que dans les autres régions du bas-ventre. Il est vrai que, dans d'autres cas, j'ai noté l'exislence de douleurs rénales et même l'engourdissement des membres inférieurs; mais celte circonstance ne prouve pas rigoureusement que les reins fussent lésés matériellement et d'une manière inflammatoire.

Je rapporte les deux observations suivantes (Obs. VU» VIFI) pour qu'on ne néglige pas, en de tels cas, d'examiner avec soin les reins, après la mort, si l'occasion s'en présente, lors même

68 NÉPHRITE GOUTTEUSK.

que les malades n'auraient éprouvé aucune douleur dans les reins ; d'autant plus que j'ai rencontré des lésions rénales profondes et anciennes chez des goutteux qui , dans les derniers temps de leur vie, n'avaient accusé aucune douleur aux reins.

Obs. VII. — Attaque d'ischuiie goutteuse après un exercice violent et une grande agitalion de l'esprit; à la fin delà crise, sédiment entièrement composé d'acide urique cristallisé.

M. V. , âgé de 48 ans , sujet à de légères attaques de goutte, et que j'avais soigné, l'année précédente, d'une inflammation du gros intestin, dont la guérison fut obtenue par l'emploi journalier de petites doses d'opium et de thériaque, me fit appeler le a8 juillet i838. Il était dans un très violent accès de J èvre. Il me raconta que, depuis plusieurs mois, sa santé était de- VI nue excellente ; que non-seulement il avait depuis long-temps cessé le régime doux auquel je l'avais astreint pendant le cours de l'inflammation intestinale, mais même qu'il faisait assez habituellement usage de viandes noires, de vin de Bordeaux, etc.; pour me servir de ses expressions , la maladie actuelle l'avait pris en pleine santé, et il l'attribuait aux circonstances suivantes. Un procès politique, fort grave, subi par une personne de sa connaissance, était devenu pour lui l'occasion de fatigues morales et physiques. Le 2G juillet , api-ès une longue course qui l'avait mis en sueur, il avait pris froid à la Conciergerie ; cette course , il l'avait répétée trois ou quatre fois dans le même jour. Le 26, il se coucha cependant sans être incommodé, et le lendemain 27, il se leva se sentant seulement fatigue. La nuit du in au 28 fut mauvaise; il éprouva de la chaleur et des envies fréquentes d'uriner. Il prit un bain et parlit pour la campagne. La nuit fut encore plus agitée que

.a précédente; V eut beaucoup de fièvre, un grand mal

de tête; les urines étaient presque complètement supprimées, et la petite quantité qui en était rendue l'était avec douleur. Le 29 , au milieu du jour, lorsque je le vis, il était très accablé ; la fièvre était considérable , la peau très chaude, il se sentait si lourd qu'il répondait difficilement aux questions qu'on lui adressait. Il médit que, depuis vingt-quatre

NÉPHRITE GOUTTEUSf. 69

hetires, il avait peut-être tenté d'uriner une trentaine de fois, mais qu'il ne rendait que cinq à six gouttes d'urine à-la-fois et avec beaucoup de douleur : en même temps il se plaignait d'avoir les deux jambes comme engourdies ; sensation qu'il n'éprouvait pas dans les membres supérieurs. Les régions rénales étaient sensibles à la pression, mais il n'y accusait aucune douleur lorsqu'on ne les comprimait pas. Dans la nuit, il eut une sueur abondante qui ne le soulagea point; on lui appliqua vingt sangsues, et il prit un bain; la bouche était sèche et chaude, la salive épaisse, écumeuse : le bain fut renouvelé. Le lendemain 3o, on répéta les lavemens émolliens qui avaient été administrés la veille ; les boissons émollientes furent continuées. L'ischurie et les aiitres accidens persistèrent avec la même intensité. Le 3r, même état. On applique de nouveau douze sangsues; on répèle le bain, dans la journée. L'urine, très rouge, coule, pour la première fois, sans douleur, et elle est moins rares Les douleurs et l'engourdissement qu'il éprouvait dans les cuisses, cessent également; la bouche est toujours très mauvaise. Le r, le 2 et le 3 août, tous les accidens se calment; l'urine devient plus abondante, mais elle continue à être d'un rouge très foncé et à donner un sédiment très abondant, qui, examiné au microscope, parut entièrement composé de cristaux d'acide urique. La santé s'améliora graduellement, mais l'urine resta colorée pendant quelques jours; le sédiment, au lieu d'être composé uniquement d'acide urique cristallisé, était mélangé d'une poudre amorphe, qui traitée par l'acide nitrique, au huitième, donnait un grand nombre de cristaux d'acide xirique.

Le 17 août, l'urine avait repris les qualités et les apparences de l'urine saine, et toutes les fonctions s'exécutaient régulièrement.

§ 491. Dans l'observation suivante, on voit, sans cause accidentelle appréciable, des symptômes analogues se développer chez une femme qui souffrait de la goutte depuis long-temps.

Madame , âgée d'une quarantaine d'années , d'un embonpoint considérable, est atteinte depuis long-temps de la goutte qui lui a déformé les articulations des doigts, et d'un eczéma chronique qui s'est montré successivement à la

partie supérieure des cuisses et au nombril. Chaque année , madame... a éprouvé des attaques irrégulières de goutte, mais elle n'a jamais eu d'attaque de gravelle ou de colique néphrétique. Elle a fait plusieurs cures contre la goutte et contre sa dartre ; elle a eu recours successivement au régime , au vin de colchique, aux sudorifiques, aux bains de Barèges, aux poudres et aux boissons alcalines , à l'eau de Yichy en boisson et en bains, etc. Cette dame, dont la vie a été traversée par des peines de touto nature qu'une grande force d'âme a pu seule lui faire surmonter, fut, après de nouveaux chagrins, attaquée d'une ischiiric go%iUeusb des plus caractérisées , dans l'automne de l'année .1837. Les douleurs goutteuses avaient presque toutà-coup quitté les articulations, et vingt-quatre heures après l'invasion d'un mouvement fébrile qui marqua le début de la maladie, la sécrétion urinaire était presque complètement supprimée, sans que la malade accusât spontanément de douleurs dans les régions rénales. Ce qui la fatiguait le plus, c'étaient des envies continuelles de vomir et de fréquens vomissemens ; l'épigastre était peu douloureux, la pression dans les régions ombilicale , hypogastrique , latérales du ventre , et même dans les régions rénales, était peu douloureuse ; le pouls était assez fréquent, la chaleur de la peau très peu augmentée. Une application de sangsues à l'épigastre ne fut suivie d'aucun soulagement; les envies de vomir continuèrent , la sécrétion urinaire ne se rétablit point; la sonde introduite dans la vessie ne donna issue qu'à quelques gouttes d'urine ; une selle fut provoquée par un lavement purgatif. Le lendemain et le surlendemain les vomissemens furent plus rares, et il y eut, dans les vingt-quatre heures, deux émissions d'une très petite quantité d'urine.

Le quatrième jour, l'excrétion de l'urine fut absolument nulle , et la malade tomba dans un état comateux, dans lequel elle resta pendant plusieurs heures, et qui ne cessa qu'après une forte saignée du bras, et l'application de cataplasmes sinapisés sur plusieurs articulations. L'eau de Seltz artificielle était la boisson ordinaire; la malade prit, en outre, quelques doses de magnésie calcinée.

Les jours sulvans , l'excrétion de l'urine fut très rare et très peu abondante : la vessie était vide et contractée ; la langue se couvrit d'un limon blanchâtre, les envies de vomir se montrèrent de temps à autre , et la malade éprouva encore trois accès comateux, mais beaucoup moins longs que le premier. Bientôt elle put prendre, pour nourriture, du bouillon de poulet et du lait, et pour boisson de légères émulsions nitrées. On prescrivit des maniluves et des bains de pied irritans , et des lavemens de pariétaire ; plus tard deux ou trois bains tièdes par semaine. La sécrétion de l'urine se rétablit graduellement; mais, un mois après l'invasion de l'attaque, l'urine donnait encore un sédiment considérable , principalement composé d'acide urique cristallisé.

§ 493. M. Naumann(i) rapporte brièvement un cas d'ischurie tout-à-fait analogue au précédent , et qu'il a observé chez un homme affecté de la goutte depuis un grand nombre d'années. Après une diminution très notable de la sécrétion de l'urine, il survint des vomissemens abondans d'une matière muqueuse, acide, de couleur verdàtre, et qui durèrent pendant plusieurs jours. Ces vomissemens ne cessèrent que lorsqu'il se fit une excrétion abondante d'une urine très acide, brune et trouble. Deux ou trois fois par an cet homme éprouvait de semblables attaques, M. Naumann ne dit pas si la région des reins était ou non douloureuse.

M. Brodie avait également observé qu'on rencontrait de temps en temps , dans la pratique , surtout dans les classes élevées de k société , des affections dont les symptômes ressemblent beaucoup à ceux des coliques néphrétiques quoiqu'elles en diffèrent à quelques égards. La maladie, dit M. Brodie, attaque ordinairement les personnes qui ont mené une vie agitée {luxurious) el qui paraissent être dans des conditions favorables au développement de la goutte. Le malade se plaint d'abord d'une douleur dans les régions rénales; cette douleur s'étend ensuite vers l'aine dans la direction du cordon spermatique; plus lard encore, sans diminution des autres symptômes,

(i) Naumann (M.E. k.). Handbuch der medicinischen KUnik, B. vi.S. 80.

72 KÉPHftITfi GOUTTEUSE.

le malade éprouve de fréquentes envies d'uriner, et ses efforts pour opérer l'excrétion de l'urine sont accompagnés de vives douleurs. L'urine, sécrétée en petite quantité, d'une couleur rose foncé , est très acide et rougit fortement le papier de tournesol. Si les accldens ne sont point combattus, ils peuvent persister pendant plusieurs jours; mais souvent ils disparaissent en quelques heures par l'application de ventouses scarifiées aux lombes et par l'administration du vin de colchique à la dose d'un gros, un gros et demi , suivie d'une nouvelle dose d'un demi-gros, quatre heures après la première, et qu'on répète après le même intervalle , si les accidens sont très prononcés. Une potion composée avec l'infusion de séné, la teinture de jalap et le sulfate de magnésie complète ordinairement la cure.

§ 493- A ces observations de M. Brodic sur l'ischurie goutteuse (qu'il considère comme résultant d'une inflammation goutteuse des reins), j'ajoutei'ai que, dans cette affection, il existe le plus souvent un dérangement très remarquable des fonctions digestives; dérangement (]ui s'annonce parle sentiment d'une barre transversale à l'épigastre , par un dégoût très prononcé pour toute espèce d'aliment, quelquefois par des vomissemens et plus souvent par un crachotement continuel, quelquefois avec inflammation crémeuse de la bouche, et par l'expulsion de matières glaireuses provenant de l'œsophage ou de l'arrièregorge, et quelquefois de l'intestin. J'ajouterai que, toutes les fois que j'ai observé ces symptômes , la maladie , loin de céder en peu de jours, a toujours été longue d'un à trois mois, malgré les saignées locales et les remèdes adoucissans. Presque toujours les malades ont fini par ne pouvoir digérer que quelques tasses de lait de vache ou de lait d'ânesse ; la plus légère dose de vin de colchique eût certainement déterminé des vomissemens.

J'ajouterai enfin, qu'une dizuine de malades atteints de la goutte ou du rhumatisme goutteux, que j'ai soumis récemment à l'usage du vin de colchique, ont la plupart éprouvé (quoique l'estomac et les intestins fussent, en apparence, dans un état favorable) des évacuations alvines abondantes et des envies do vomir, sans que j'aie remarqué de modifications importantes

dans la sécrétion urinaire et en particulier sans qu'il soit résulté, de l'action de ce remède, une augmentation de la sécrétion de l'acide urique ou des urates.

Ces faits et les courtes remarques dont je les ai accompagnés, me semblent suffire pour donner une idée générale de cette affection goutteuse des reins, dont j'aurai encore occasion de parler (Voyez : Ischurie).

Néphrite rhumatismale.

§494. Si on consulte les auteurs anciens ou modernes qui ont écrit sur le rhumatisme et sur la péricardite rhumatismale,» peine trouve-l-on quelques faits qui conduisent à penser que les reins peuvent être le siège d'une inflammation ou de toute autre affection de nature rhumatismale; le plus souvent même il n'est point fait mention de l'état des reins , dans l'exposé des résultats des ouvertures de cadavres, lorsque la maladie s'est terminée par la mort.

Cependant je me crois autorisé à affirmer qu'il existe une néphrite rhumatismale , bien que le nombre d'exemples que je puisse citer de cette lésion, soit très, peu considérable, eu égard au- grand nombre d'affections rhumatismales que j'ai observées.

En examinant, après la mort, les divers organes d'individus, de différens âges , qui avaient succombé à des afieclions du cœur ou du péricarde , survenues à la suite de rhumatismes, j-'avais noté depuis long-temps que les reins étaient quelquefois altérés. Lorsque j'eus réuni un certain nombre de cas de ces lésions rénales , chez des ihumalisans , je fus frappé des apparences particulières qu'offraient ces lésions. Si l'alléralion était récente, la substance corticale des reins était infiltrée , en un ou plusieurs points^ de lymphe coagulable; ces dépôts solides faisaient presque toujours saillie à la surface extérieure du rein, oii ils apparaissaient comme des plaques légèrement jaunâtres , souvent entourés d'une ligne rouge plus ou moins foncée. Le volume de ces dépôts était très variable; à la coupe on voyait qu'ils se prolongeaient quelquefois très

74 IfÉPHRITE RHUMATISMALE.

profondément dans l'épaisseur de la substance corticale (Atlas, Pl. V, fig. 2); j'en ai vu qui avaient le volume d'une grosse noix , d'autres celui d'un grain de cassis ou d'un grain d'un plus petit volume encore; dans tous les cas, leur limite était exactement indiquée par une ligne rouge foncée, qui séparait ces dépôts des parties non altérées. Les membranes extérieures du rein, dans les parties correspondantes à ces dépôts, étaient généralement injectées ; quelquefois aussi la membrane muqueuse du bassinet offrait de belles arborisations vasculaires , et un pointillé rouge remarquable ; les reins étaient augmentés de poids et de volume; en outre, ils contenaient quelquefois de petits dépôts de pus.

Lorsque la maladie est anciienne, les lésions de la néphrite rhumatismale ont d'autres apparences: les éminences qu'on remarque, dans le premier état, à la surface des reins, sont remplacées par des dépressions plus ou moins profondes, en général d'une assez grande dimension, et dont le fond est jaune (Atlas, Pl. V, fig. 5. 6. 7 ). La coupe n'a plus la même apparence : à l'état aigu , la matière du dépôt ressemblait à la lymphe plastique des pseudo-m«mbranes; à l'état chronique, c'est une matière ferme , solide , et qui , à l'exception de sa couleur jaune, ressemble assez bien à du tissu cellulaire condensé. Là où sont les dépressions, les membranes fibreuse et celluleuse du rein sont tellement adhérentes qu'elles ne peuvent en être détachées , et souvent même, dans leur voisinage, elles sont si fortement unies avec la substance corticale des reins, qu'on ne peut les séparer qu'avec la plus grande difficulté. Quelquefois ces membranes sont généralement épaissies; mais le plus souvent il n'existe que des épaississemens partiels, reconnaissables à la saillie ou à l'opacité plus ou moins considérable de ces membranes, dans les points affectés. On rencontre quelquefois, en même temps, des kystes séreux dans la substance corticale, et de petits corps cartilagineux dans la substance tubuleuse.

§ 495. Ces lésions anatomiques sufiiraient, indépendamment de la cause qui les produit, pour caractériser la néphrite rhumatismale, si, dans certaines néphrites par poisons morbides,

on u'observait pas des lésions semblables à celles que j'ai rencontrées dans la période algue de la néphrite rhumalismale. Quant aux dépôts fibrineux, jaunes, qu'on obsei've quelquefois dans la substance corticale des reins , dans des cas d'apoplexie rénale, ces dépôts fibrineux diffèrent des dépôts rlmmatisraaux de lymphe plastique en ce qu'ils sont plus jaunes, souvent mélangés de lignes noirâtres, et accompagnés d'autres dépôts hémorrhagiques lout-à-fait noirs.

Les autres parties de l'appareil urinaire, chez les rhumatisans, étaient presque toujours saines, ou au moins elles ne m'ont point offert de lésions qui, pendant la vie, eussent pu déterminer les altérations rénales.

Il suffira de jeter un coup-d'œil sur le cas de néphrite rhumatismale que je rapporterai plus loin, pour se convaincre que les lésions du péricarde, les maladies du cœur et les allérations de ses valvules sont de toutes les lésions celles qui coïncident le plus fréquemment avec celles de la néphrite rhumatismale.

§ 496. Si la néphrite rhumatismale est suffisamment caractérisée, par la maladie générale dont elle est un des rares phénomènes, par l'apparence particulière des lésions rénales et par la coïncidence de lésions rhumatismales dans d'autres organes; pendant la vie, les symptômes de cette affection des reins sont tellement obscurs, dans la plupart des cas, que, dans l'état actuel de la science , il est à-peu-près impossible d'assigner les caractères à l'aide desquels on peut sûrement la reconnaître. Il est bien rare, en effet, que cette affection des reins s'annonce par line douleur dans la région d'un des reins, se propageant dans la direction de l'uretère, dans le testicule et dans la cuisse correspondante, après la disparition brusque de douleurs rhumatismales d'autres parties du corps (i). Et lorsque, dans un cas de rhumatisme, la douleur, après avoir parcouru succes-

(r) Un enfant de douze ans avait été logé, àson retour de nourrice , sur le derrière d'un magasin humide. Au bout de quelques années il était devenu sojctà des coliques qui paraissaient à des époques plus ou moins rapprochées. On appela successivemcut plusieurs médecins, et, d'après ce qu'on

^6 NÉPHRITE IIHUMATISMALE.

sivement plusieurs jointures , se déclare dans une des régions lombaires, on n'est pas aussi sûr qu'on l'a dit, de reconnaître que celte douleur est musculaire, à ce qu'elle augmente par les mouvemens du tronc ; car j'ai vu , dans des accès de coliques néphrétiques , des douleurs rénales singulièrement augmentées par des mouvemens analogues.

Quant à la coïncidence d'une douleur dans la cuisse correspondante , ce phénomène n'est point un signe positif de néphrite , puisque celte douleur est aussi un des symptômes d'une affection rhumatismale du membre.

La douleur dans le testicule du côté affecté est un signe de néphrite de plus de valeur; mais il manque dans un grand nombre de cas.

Une diminution très notable delà sécrétion urinaire ( /«cAm rie rhumatismale) est un des indices de l'affection rhiunalis-

leur rapporla, les coliques, qui ordinairement occupaient le ventre et quelquefois la vessie, avec difficulté d'uriner et rétraction des testicules, furent traitées tantôt pour des coliques vermincuses on Tentenses, tantôt pour le produit d'une humeur de racbc qui s'était portée sur les intestins. En i8o5, je le vis, à l'occasion d'une fièvre putride qui se termina au Vingttroisième jour. On s'aperçut que parfois il éprouvait dans la marche une géne qu'il rapportait à une douleur fixée, tantôt à un des genoux, tantôt aux deux jambes, mais on n'y fit pas attention. En 1807, je le revis pour un rhumatisme aigu qui parcourut toutes les articulations des extrémités, le cou, la poitrine et le bas-vButre; j'observai que la douleur revenait très souvent au côté dioit de la région rénale, çt qu'elle devait être précisément la même qu'avait précédemment éprouvée le malade , puisque toutes les fois qu'elle commençait à se porter sur cette partie, il s'écriait : Je reprends ma colique. Enfin, après tous les reuscignemens recueillis sur ce qui •ivait précédé, je ne pus méconnaître un transport rhumatismal sur le rein droit; je mis en nsage tous les moyens propres à rappeler le rhumatisme aux extrémités : il disparut entièrement. Cependant au mois de décembre, sous l'influence d'une température extrêmement humide , il reparut tout-àcoup , et sévit violemment sur les reins et le ventre , in»is je parvms promptcmcnt à le calmer et à le rappeler à son premier siège (Rosamcl, Traité du rhumatisme chronique sous la modification qu'il reçoit de fatmosphcrc, etdes circonstances locaks de la vUle de Lyon, p. tS^.in-S. Lyon,i8o8).

niale des reins j mais dans des cas de rhumatisme articulaire aigu, général, accompagnés de sueurs très abondantes, j'ai vu si souvent la sécrétion urinaire suspendue ou très diminuée (lorsqu'il n'existait ni douleurs aux lombes, ni d'autres signes d'affection des reins), qu'on ne peut rien inférer rigoureusement de la suspension momentanée de la sécrétion de l'urine, à moins que les sueurs ne soient rares et peu abondantes, et que les boissons n'aient été prises en quantité assez considérable.

J'ai plusieurs fois noté, pendant la vie, la présence d'une certaine quantité d'albumine dans l'urine de rhumatisans qui éprouvaient des douleurs aux lombes. S'ils eussent ressenti en même temps , une douleur dans le testicule correspondant, l'existence d'une néphrite ou au moins d'une hypérémie des reins m'eiit paru certaine ; dans tous ces cas la douleur de testicule manquait.

Quant aux propriétés physiques et chimiques de l'urine, étudiées comparativement chez les rhumatisans qui avaient des douleurs aux lombes et chez ceux qui n'en avaient pas, je n'ai point observé de différences qui pussent me faire soupçonner l'existence d'une affection des reins. Dans tous les cas de rhumatisme aigu, l'urine était d'un rouge foncé et très acide; le sédiment d'un rouge brique ou teint en rose , était composé, en très grande partie, d'urates en poudre amorphe, et quelquefois de rares cristaux d'acide urique. A cette occasion , je crois devoir faire remarquer que les sédimens de l'urine dans le rhumatisme diffèrent des sédimens de l'urine des goutteux. Chez ce» derniers, ces sédimens sont essentiellement formés d'acide urique cristallisé, hors le cas de paroxymes fébriles où ils sont souvent amorphes. Celte circonstance explique à-la-fois : la fréquence de la gravelle et de la colique néphrétique chez les goutteux, et la rareté de ces accidens chez les rhumatisans; et les différences qu'on observe entre les lésions anatomiques de la néphrite rhumatismale et celles de la néphrite goutteuse.

S 497. Je n'ai vu qu'une seule fois les lésions rhumatismales des reins occasioner la mort par elles-mêmes ; dans tous les autres cas que j'ai observés, il y avait en même temps d'autre» lésions et nolammienl des lésions du cœur oq de se» membranes.

78 n:éphrite rhumatismale.

Dans le cas où l'on reconnaîtrait, pendant la vie, une affection ihumatismale des reins , son traitement rentrerait inévitablement dans celui de la maladie générale dont elle ne serait qu'un des élémens: des émissions sanguines abondantes et rapprochées seraient nécessaires.

On a aussi conseillé d'appliquer des vésicatoires ou d'autres topiques excitans autour des articulations qui avaient été douloureuses dans le cours d'un rhumatisme , loi-squ'il paraissait s'être fixé sur les reins.

Observations particulières.

5 498. Je commencerai l'exposé de ces observations par quelques faits extraits de mes notes d'anatomie pathologique.

1° Le 26 septembre i83r, j'examinai deux reins volumineux provenant d'un vieillard rhumatisant, mort d'une ïualadie du cœur, dans le service de Lerminier. A l'extérieur, ces reins présentaient des plaques d'un blancjaunâtre entourées d'une arborisation vasculaire. Un de ces dépôts, incisé suivant son épaisseur, avait à-peu-près la teinte de la pommede-terre crue (Atlas, Pl. fig. 2) ; mais il n'en avait point la dureté. Chacun de ces dépôts jaunes était entouré par des lignes d'un rouge foncé ; dans les points correspondans à ces flaques, au-dessous de la membrane fibreuse, le tissu cellulaire élait épaissi et fortement adhérent à cette membrane. Là aussi le tissu cellulaire extérieur du rein élait pourvu de vaisseaux plus apparens et plus injectés que dans l'état sain. Dans le voisinage de ces dépôts les veinules du rein contenaient des concrétions fibrineuses. Cette altération des reins élait bornée à quelques points de la substance corticale. Il y avait, en outre, dans cette substance, des points d'un rouge brun , qui ne présentaient point à leur centre de décoloration. Un autre dépôt, très petit, d'un blancjaunâtre, élait entouré par deux ligues rouges, distinctes et très tranchées.

Les bassinets étaient légèrement injectés ; la substance corticale contenait, en outre, un assez grand nombre de petits kystes séreux qui faisaient saillie au-dessus de la surface de»

NÉPHRITE RHUMATTSMA.LE. 79

reins; la plupart avaient le volume d'un grain de raisin.

2° A l'ouverture du corps d'un autre vieillard atteint de rhumatisme, je remarquai que les membranes extérieures des reins étaient fortement injectées et que la membrane muqueuse du bassinet offrait de belles arborisations veineuses et une rougeur pointillée. Un de ces reins présentait dans la substance corticale \in petit cône d'un blanc jaunâtre , limité par dexxx lignes rouges ; cette altération avait tout-à-fait l'apparence d'un dépôt de lymphe plastique.

5° Quelque temps après ces premières observations, les deux reins d'une femme morte de péricardite et de pleurésie rhumatismales me présentèrent une autre altération : la surface externe du rein gauche offrait une large dépression jaunâtre au fond de laquelle la membrane fibreuse était très adhérente. A la coupe on voyait que l'altération se prolongeait dans la substance tubuleuse. En se dirigeant vers le mamelon, elle prenait une teinte blanche bleuâtre et une apparence fibreuse, et elle se terminait à une ligne et demie ou deux lignes de l'extrémité de la papille. La membrane muqueuse du bassinet était légèrement arborisée.

Dans un cône de la substance tuljuleuse du rein droit il y avait un petit corps cartilagineux , gros comme un grain de chènevis.

4" Chez un homme d'une trentaine d'années, mort d'une néphrite, survenue sans cause appréciable, dans la convalescence d'un rhumatisme articulaire aigu, général, les reins présentaient, à l'extérieur, un grand nombre de petits points blancs du volume de la tête d'une grosse épingle , entourés la plupart d'une auréole rouge. Ces points blancs, incisés, avaient la consistance et la couleur de la lymphe coagulable, et spécialement des granulations qu'on observe quelquefois à la surface du péritoine enflammé.

5" Sur le cadavre d'un rhumatisant , mort d'une maladie de la hanche [Morbits coxarins), avec grand délabrement des parties environnantes, décollement de la peau, et fistule à la fesse, j'ai trouvé les deux reins malades. Le rein droit contenait beaucoup de sang qui, à la coupe, sortait en abondance

8o NÉPHRITE RHUMATISMALE.

surtout par la pression. Ce rein était d'un rouge très foncé, mais, h l'exception de quelques vésicules, sa surface ne prcsenlait rien de remarquable. Le rein gauche en tout semblable à son congénère, offrait en outre, à sa partie supérieure, une masse blanche, légèrement jaunâtre, assez solide en quelques points, mais moins ferme à son centre, oii la pression du couteau la déchirait ; cette masse avait le volume d'une grosse noix. A la coupe on voyait des flocons blanchâtres irradiés du mamelon, en stries irrégulières, se dessinant comme une queue de paon ; le tissu environnant, d'une couleur grisrose en quelques points, était plus consistant que dans l'état sain ; la vessie était saine. Il n'y avait de tubercules ni dans les poumons, ni dans aucun autre organe, ni aucune trace d'affection cancéreuse.

6° Un garçon de la pharmacie de l'hôpital de la Charité, qui, à diverses époques, avait souffert de douleurs rhumatismales , mourut d'une maladie du cœur et d'une apoplexie pulmonaire. A la surface externe d'un des reins, nous observâinns un grand nombre de petits grains de sable jaune , dis- ■éminés dans lu substance corticale. Les membranes celluleuse et fibreuse des reins étaient tellement adhérentes, qu'on ne pouvait les détacher de la surface de ces organes, sans les déchirer. Les reins étaient fermes; envoyait de petits kystes séreux dans la substance corticale ; nous trouvâmes quelques graviers jaunes dans les calices. Sur le bord convexe d'un des reins existait une dépression large et profonde , tout le fond était occupé par une matière jaune qui paraissait avoir remplacé la substance corticale : la portion de cette substance qui avoisinait cette matière jaune offrait une teinte bleuâtre légèrement ardoisée.

7° Un homme âgé de 4^ ans, placé dans mon service, succomba dans le cours du mois de mars i834 (malgré les saignées , les vésicatoires et les évacuans), aux progrès toujours croissons d'un épanchement qui remplissait toute la cavité de la plèvre droite et qui remontait jusqu'au niveau de la clavicule. Ce malade avait long-temps souffert de rhumatisme; il se plaignait principalement, lorsqu'il fut admis à l'hôpital, d'une dou-

>;éPHRIT^ RHUMATISMALE,

leur à lu n^gion précordiale oîi l'on n'entendait point de bruits morbides. Bientôt se développa une pleuro-pneumonie ; puis un épanchernent qui arriva au point de causer une très forte dyspnée ; les extrémités inférieures , les mains , les lèvres avaient une coloration bleuâtre. Le malade qui conservait encore assez de force , et l'usage de ses facultés intellectuelles, mourut subitement au moment oti il venait de se lever et oii il remontait dans son lit. Je négligerai les détails de l'autopsie relatifs à l'affection principale , pour indiquer l'état particulier des reins: ils étaient volumineux, d'une grande dureté , et présentaient, à leurs surfaces, une arborisation vasculaire, fine et rosée; près du bord convexe et de leurs extrémités, au pourtour de la scissure rénale, la substance corticale avait une teinte anémique. Les reins étaient divisés par des sillons assez profonds , en lobes irréguliers. Ces sillons anguleux aboutissaient à des dépressions; dans Tune d'elles, plus marquée que les autres, située sur le bord convexe et près de l'extrémité du rein gauche, la substance corticale avait presque complèlementdisparujàla coupe, cette substance paraissait atrophiée, pâle, plus compacte que dans l'état sain , et recouverte d'une petite couche d'une matière jaune. A la face postérieure du rein droit, près le bord convexe, on voyait deux petites plaques jaunes, circulaires, de deux à trois ligues de diamètre ; si on incisait ces plaques, on remarquait qu'elles intéressaient to.ute l'épaisseur de la substance corticale. Elles s'étendaient jusqu'à la base des mamelons, et paraissaient formées par d© petits dépôts de lymphe plastique ou de fibrine, dépouillée, par l'absorption, de la matière colorante du sang et de ses parties liquides; autour de ce tissu jaune et solide, la substance corticale était plus dure que dans l'état sain, et légèrement injectée.

Oas. I. — Inflninmation rénale (gonfk-ment , liyperémie et anémie des reins); sécrétion moibidc d'acide uriquc tt de mucus chez un jeune ;liomnic aUeint de rliiimatisnic , de péricardite , d'hypertrophie du cœur ft d'iiUci'ation des v.tIvuIcs cardiaques; pijritouite ultime.

Rémy, âgé de 18 ans, sans profession , futadmjs à l'hôpital de la Charité, le iTi septembre r836.

fi

8a NÉPHRITE RHUMATISMALE.

Ce jeune homme avait déjà été traite à l'hôpital de la Charité, deux ans auparavant, pour un rhumatisme articulaire aigu, qui avait été suivi d'une péricardite, et d'une pleuropneumonie gauche. Cette maladie se termina favorablement, après onze saignées. Il y a quatre mois environ, ce jeune Iiomme était encore revenu à l'hôpital pour de légères douleurs rhumatismales et de l'oppression j après deux saignées, il était sorti soulagé. A cette époque, l'oreille appliquée sur la région du cœur entendait un bruit de souffle très prononcé et qui correspondait au second temps. De nouveaux accidens forcèrent Rémy à rentrer à l'hôpital, le 16 septembre i836 :

Fièvre (cent huit pulsations^ , pouls irrégulier, douleur à la région précordiale , palpitations , dyspnée , matité précordiale dans une plus grande étendue que la surface d'un cœur sain ; bruit de souffle très marqué au second temps ; point de douleurs de rhumatisme. Trois jours après, attaque de rhumatisme articulaire aigu; le poignet gauche est très gonflé et très douloureux. Le jour suivant, le rhumatisme attaque successivement d'autres articulations. Il y a toujours beaucoup de dyspnée; les bruits respiratoires sont naturels. Au bout de quelques jours , matité extraordinaire, avec voussure, à la région du cœur. Les batteraens du cœur et le bruit de souffle qui, les premiers jours, étaient très forts deviennent plus sourds. A la main et à l'oreille, l'impulsion du cœur paraît beaucoup moins forte.

Quelques jours après, les battemens du cœur redevinrent visibles, au-dessous du sein ; l'impulsion était très forte et soulevait l'oreille. Le bruit de souffle correspondait manifestement au second temps. Le malade était tourmenté par une forte céphalalgie; plusieurs saignées, des applications répétées de vcn-* louses scarifiées soulagèrent momentanément.

Les urines fortement acides, foncées en couleur, contenaient une quantité notable d'acide urique cristallisé et d'urates et une trame épaisse de mucus. Point de douleur aux reins. Quelques accidens de péritonite , des douleurs dans le ventre, des vomissemens verddtres , terminèrent la scène. Rémy mourut, le 3 octobre i836.

Autopsie du cadavre. — Tête. Cerveau volumineux; injection de ses membranes, état normal des substances cérébrales.

Poitrine. Légères et anciennes adhérences des poumons des deux côtés, surtout du côté gauche. Deux à trois cuillerée» de sérosité sanguinolente dans chaque plèvre; pas de tubercules dans les poumons; le lobe moyen du poumon droit est fortement engoué; c'est presque une hépatisation rouge. Le cœur a un volume double environ du volume ordinaire. Le péricarde est couvert de fausses membranes anciennes et récentes ; il est impossible de le détacher du cœur auquel il est partout adhérent. Lorsqu'on a isolé le péricarde parla dissection, on voit qvi'il est doublé de plusieurs couches pseudo-membraneuses qui représentent une épaisseur d'au moins deux lignes. L'hypertrophie affecte principalement le venlrictile gauche, dont les parois ont six lignes d'épaisseuf, Sa cavité est très augmentée ; la valvule mitralé, notablement rétrécie et fortement épaissie, est couverte de végétations d'un rouge jaune. Les valvules aortiques présentent des lésions absolument identiques , sauf le rétrécissement ; elles sont uti peu insuffisantes.

Abdomen. Il contient un peu de sérosité trouble au milieu de laquelle nagent de fausses membranes récentes. Les intestins sont un peu rouges extérieurement, sans adhérences. Le foie est volumineux, ainsi que la rate, dont le tissu est uri peu ramolli. Les intestins ne présentent rien de remarquable , si ce n'est quelques arborisations.

Le rein gauche, fortement hyperéraié, volumineux, pèâé cinq onces et demie; sa surface présente ùii fort beau réseau rougé bleuâtre. Dans quelques pointà plus colorés , celte teinté bleue pénètre dans l'épaisseur de la substance corticale. Celle-ci offre deux oti trois dépressions , à fond jatt-* nâtre, et une douzaine de points noirs qui paraissent être des dépôts sanguins. A l'intérieur, la substance corticale, épaissie, gorgée de sang et un peu molle, repousse et comprimé les tu<- Imli. La membrane interne du bassinet, doublée d'épaisseur, arborisée, et d'un blanc mat dans l'intervalle des arborisations, a perdu sa transparence.

Sf\ NÉPHniTJ£ RH(JMA.TISMALE,

Le rein droit, plus volumineux qu'à l'état normal, pèse cinq onces, un gros et demi. Il présente la même hyperémie que l'autre rein, dans quelques points; anémie en quelques autres; mêmes traces évidentes de pyélite, même changement de couleur et d'épaisseur dans la membrane muqueuse.

La vessie est un peu rouge à l'intérieur. Les capsules surrénales semblent à l'état normal.

Le poignet gauche n'ofire aucune trace d'inflammation.

Ob«. II. — Traces de néphrite (dépressions à fond jaune) chez un homme i anjet à de fréquens rhumatismes ; mort à la suite d'une péricardilr

chroniqiif? (irrégularité du pouls, point de bruits morbides), d'une hy-

dropisie et d'une pneumonie.

Baptiste Talipieux, cuisinier, âgé de quarante-huit ans^ ea- Ira à l'hôpital de la Charilé, le 4 juin i836. Tourmenté depuis long-lemps de rhumatisme et surtout de douleurs lombaires, cet homme avait une tournure précoce de vieillard; à trente ans, il marchait déjà tout courbé.

Il y à six mois, il eut une attaque rhumatismale très vive, et fut saigné largement. Avant celte époque il n'avait jamais eu de palpitations, et il n'était point essoullé quand il montait les escaliers. Jamais il n'a eu de dartres; s'il a eu des douleurs de néphrite, elles ont dit être masquées par les lumbago ; le malade n'a remarqué, dans ses urines, ni sang, ni graviers.

Marche courbée, anhélation, œdème des extrémités inférieures, cœur volumineux à la percussion , battemens tumultueux et irréguliers, mais sans bruits anomaux, impulsion forte, pouls radial, large et plein, point de douleurs au cœur, bruit respiratoire à- peu-près naturel; crachats muqueux épais; un peu de liquide dans le péritcine;le foie n'est ni volumineux, ni trop petit ; les urines ne sont point albumineuses.

Ainsi, en résumant les antécédens ; anciennes douleurs à la région du cœur, palpitations, essouflement très marqué, œdème des extrémités inférieures, qui, au dire du malade, ne date que depuis un mois {Sa t'y née ; vcntotises scarifiées à la région dit cœur).

Le malade resta un mois à l'hôpit;il sans qu'aurtm changement

JVÉPHIUTE llHOMATISMALK. 85

notable survînt en bien ou en mal ; vers le ao juillet, il rendit un peu de sang dans les crachats ; le lendemain l'cxpecloralion était encore plus sanguinolente, la dyspnée était très forte, le pouls était irrégulier, tumultueux; matité complète dans tout le poumon droit , souffle bronchique très prononcé , bronchophonie , quelques bulles de râle crépitant.

Après trois jours , pendant lesquels deux fortes saignées furent faites, les symptômes généraux s'amendèrent; le malade revint au même état, en apparence, oii il était avant cet accident. Toutefois, ce mieux n'était pas aussi réel qu'on aurait pu le croire; il y avait toujours malilé, bronchophonie et souffle bronchique dans les points affectés du poumon, avec gargouillement, gros râle et de véritables borborygmes bronchiques des plus manifestes.

Les crachats, qui avaient été tout-à-fait pneumoniques, perdirent ce caractère, et reprirent ceux de la bronchite chronii que. Pendant deux jours, à-peu-près , même état, puis la gène de la respiration devint plus considérable, et le malade mourut le huitième jour.

Le cœur, ausculté tous les jours avec soin, ne donnait aucun bi-uit morbide.

Autopsie du cadavre. Rien à noter dans le crâne. Poitrine. Quatre à cinq cuillerées de sérosité dans la plèvre gauche. Le poumon droit, partout recouvert de pseudo-membranes anciennes, a subi tout entier l'hépatisation grise; à •son sommet, il y a une petite caverne résultant du ramollissement de son tissu, qxii, dans ce point, est en détritus complet, mais sans odeur de gangrène. Un autre point du sommet du pDumon est ramolli, mais sans excavation; point de tubercules. Le péricarde, adhérent au cœur en beaucoup de points, est épaissi , recouvert de fausses membranes blanchâtres, molles, non résistantes (l'adhérence explique l'absence de tout bruit anomal); le cœur lui-même généralement hypertrophié est énorme ; il a an moins le double de son volume ordinaire ; les valvules sont un peu blanchâtres , mais aucune n'est épaissie , ni ossifiée , ni insuffisante.

Les reins sont gros, pesant chacun un peu plus de six onces.

86 NéPHltlïf; UIIUMATISMALE.

Le droit, en quelques ])oinls, a une couleur noii'âlre ; il esl un peu mamelonné, les lobes sont très niarqués. Sur sa surface antérieure, existent deux dépressions dont l'une est presque linéaire; l'autre a, à-peu-près, deux pouces en tout sens; c'est nne espèce de bassin, à fond blanc jaunâtre, dense, creusé dans la substance même du rein, de deux lignes de profondeur, autour duquel la substance corticale est rougeâtre et comme fongueuse. La couche jaunâtre a environ une ligne d'épaisseur. En résumé, il y a sur la face antérieure du rein Une large dépression tapissée par un tissu blanc jaunâtre , plus dur que la substance rénale ordinaire. Point de lésion au bassinet ; la membrane fibreuse des reins est plus adhérente qu'à l'ordinaire, et, sur la dépression, ne peut être détachée sans entraîner de la matière jaune.

Le rein gauche n'offre pas de dépression; mais il présente les principaux caractères de la néphrite chronique : augmentation de volume et de poids, induration du tissu hypertrophié, aspect mamelonné avec sillons noirâtres. Le bassinet n'est pas altéré. La vessie, le canal de l'urèthre et la prostate étaient sains.

Obs. Ht. — Népbrile latente (mamelons et dépressions, points purulens), dans un cas de rbumatisme articulaire général, suivi de péricardite, d'iiydropisic générale et de péritonite.

Louis-Pierre Laboire, maçon, âgé de 35 ans, eut une première attaque de rhumatisme articulaire en 1827; depuis, il en a eu trois autres. Vers le i5 mars, s'étant chargé de démolir un four de boulanger encore chaud , il eut les pieds presque brûlés; pour les refroidir, il les mit dans l'eau et il ressentit toutà-coup un refroidissement général. Depuis, il eut, de temps à autre, des douleurs assez vives dans le côté droit de la poitrine, surtout à la base; à plusieurs reprises , il éprouva des espèces de battemens dans la poitrine, précédés ou accompagnés d'élancemens derrière l'estomac et à la région du cœur. Alors il était obligé de s'asseoir, ou au moins de s'arrêter dans le travail ou la marche; la respiration lui manquait. Il resta près de vingt jours dans cet état, toussant un peu, ne crachant pas, conser-

Mjjl'UKlTJS lllllIMATISMALK. 07

yant uu peu d'appétit et capable encore de surveiller quelque» travaux; mais le 5 avril, plusieurs articulations (les genoux, les coudes, etc ) devinrent douloureuses, tuméfiées , et le malade , n'éprouvant pas de soulagement , entra à l'hôpital de la Charité le i5 avril.

Le 16 avril, douleur et gonflement aux articulations du membre supérieur droit ; douleur à la base de la poitrine dans le côté droit ; respiration naturelle. Le foie ne dépasse pas les fausses côtes; quelquefois il y a de la toux et de la douleur versl'épigaslre. Le teint est pâle et un peu jaune.

Le pouls est assez rapide et très irrégulier. De temps en temps, palpitations avec imminence de suffocation. Le premier bruit du cœur est prolongé, et il a le caractère du bruit de souffle ; raatité sur le sternum à partir de la deuxième côte, et matité dans la région précordiale presque jusque vers le bord libre des côtes; point d'appétit. Le malade n'accuse pas de douleurs aux reins {Saignée du bras de douze onces ; tisane de lourrache; lotiillon).

Le jg avril, le malade est un peu soulagé {Saignée de huit onces ; bourrache ; boitillon).

Le a8, la douleur, dans les membres, est bornée à l'articulation tibio-tarsienne du côté gauche; le pouls est toujours irrégulier. A plusieurs reprises dans la journée, le malade a des palpitations ; mais, comme il resle immobile au lit, il éprouve peu de gêne dans la respiration ; la douleur qu'il ressentait au côté droit de la poitrine a disparu.

Le 29, le malade accuse des douleurs au cœur et entre les épaules, surtout s'il fait un mouvement. Palpitations, anxiété, pouls irrégulier (FtViji sangsues sur la région du cœur,- bourrache ; bouillon).

Le 3o, douleurs plus vives. Le premier bruit du cœur est plus prolongé; matité précordiale dans une grande étendue; la main appliquée sur cette région ne sent pas les battemens du cœur.

Le 3 mai, depuis deux jours le coude et le poignet du côté gauche sont redevenus douloureux; la respiration est gênée, le malade ne peut se coucher sur le dos, ni sur les côtés. Il reste

88 JyÉPflUITK IIHUMATISMALE.

assis dans son lit. Le teint est d'un jaune-pâlc. Les gencives sont pâles; persistance des autres accidens {Saignée de douze onces; vésicatoirc à la région du cœur).

Le 7 mai, la gêne de la respiration est moins grande.

Le 10, à la base du cœur, on entend un peu ses baltemens. Pas de bruit morbide à la pointe du cœur. Les jambes s'œdénialient ; un peu de douleur au ventre, pas de diarrhée ; en faisant asseoir le malade et en percutant l'abdomen, on reconnaît qu'il y a un peu de liquide dans la cavité du péritoine.

Le i5 , dans la nuit , le malade est pris de toux , de douleurs dans le côté droit de la poitrine ; teint très jaune , affaissement, pouls toujours irrégulier, raide.

Le i8, riiydropisie est presque générale, le malade, pour peu qu'il se penche en avant ou en arrière, ne peut plus respirer.

Le 20, imminence de suffocation; cent trente pulsations; oedème de tout le corps, excepté le bras droit et la tête ; assoupissement.

Le jî, pendant la nuit, un grand nombre d'évacuations alvines; cent dix pulsations par minute.

Le î3, pouls irrégulier , veines jugulaires gonflées, beaucoup d'agitation, respiration gênée, afl'aissement , mort dans la nuit du 35 mai.

Autopsie du ctfdawre vingt-quatre heures après la mort. — Etat cxie'r/ci/r. Infiltration des extrémités inférieures, des parois du ventre et de la poitrine, ets'étendant un peu au membre supérieur gauche.

Têle. Sur la région pariétale gauche, on voit un enfoncemeiitoùles tégumenssont très adhérens à l'os. Le pariétal gauche paraît moins compacte que l'autre; à la face interne de l'os, point de saillie correspondant à l'enfoncement. Cerveau à l'état naturel; pas d'infiltration delà pie-mère, peu de liquide dans les ventricules latéraux; cervelet sain.

Poitrine. Quelques adhérences assez légères et sous forme de brides, entre le poumon droit et les parais de la poitrine; adhérences plus nombreuses du côté gauche. Los deux poumons, par Irur face interne, sont unis, dans toute leur longueur, »u »)ér}ia3tin.

NÉPHRITE KHUMATISMALE. 89

La moitié inférieure du lobe inférieur du poumon est engouée; le poumon gauche est sain.

Le péricarde ne contient pas de liquide; il est entièrement rempli par le cœur, auquel il est uni dans toute son étendue par des adhérences celluleuses faciles à déchirer avec le doigt ; on parvient ainsi à détacher le cœur entièrement de sa membrane. Le cœur, considérablement distendu par du sang liquide et du sang récemment coagulé, a pi-ès de deux fois le volume du poing du sujet. Lès oreillettes sont distendues et paraissent avoir une capacité double de l'état ordinaire; il en est de même des ventricules. Les parois de ces cavités n'ont ni augmenté, ni diminué d'épaisseur ; les valvules sont à l'état naturel, excepté celle de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche , qui , considérablement altérée à son bord libre , de manière à représenter un bourrelet, a près d'une ligne et demie d'épaisseur; l'orifice auriculo-ventriculaire permet seulement le passage du doigt indicateur. Toute la surface interne du cœur est rougeâtre, ainsi que les trois quarts supérieurs de l'aorte; celte coloration n'existe pas dans les autres artères, qui ne contiennent pas de sang; les valvules aortiques sont libres et saines.

Abdomen. Le péritoine contient cinq litres de sérosité roussâtrc ; dans le petit bassin et les flancs, il y a du pus et des fausses membranes adhérentes aux surfaces séreuses ; il n'y a pas de rougeur ni d'injection dans l'estomac et les intestins grêles ; la moitié inférieure du gros intestin est d'un rouge presque uniforme, peu intense, jusqu'à sa terminaison.

La rate a le volume et la consistance ordinaires.

Le foie , d'un volume plus petit que dans l'état sain , présente quelques dépressions dont le fond est occupé par des lignes blanchâtres plus ou moins épaisses, delà consistance du tissu cellulaire hypertrophié ; le tissu du foie paraît plus vasculaire que dans l'état sain.

Les tuniques des reins se détachent avec assez de facilité; la surface de ces organes, inégale, comme granuleuse, offre de petites .saillies et des enfonceiuons , des points Injectés et d'autres décoloré.-j ; elle est, en outi o, parsemée de points purulens

go JSIÎPHRITE BIIUMATISMALE.

blaucs, solides çomine de la lymphe coagulable. A Ja coupe, la substance corticale offre un mélange d'hyperéinie et d'auémic. Les uretères, la vessie et le canal de l'urèthre, à l'état sain.

Obs. IV. — Rhumatisme articulaire aigu, général, attaquant les membres, les parois thoraciques et abdominales et peut-être les enveloppes de la moelle épinière ; symptômes obscurs d'affection rLnmati«male de la vessie et des reins (rétention d'urine , urine très acide, douleurs rénales).

Vénout, âgée de quarante-deux ans. Sicilienne, sans profession, entra à la Charité, le aB juillet 1836.

Cette femme, au teint cuivré, aux cheveux noirs, d'une constitution très robuste , d'un embonpoint assez considérable, a presque toujours été d'une bonne santé. Dans son enfance, elle a eu la petite- vérole ; il y a seize ans, elle a eu un rhumatisme goutteux, qui dura vingl-et-un jours, et qui fut traité par des émissions sanguines; jamais de dartres, jamais d'urines sanguinolentes ou glaireuses^ jamais de rétention d'urine, point de douleur dans les reins, de coliques néphrétiques , ni de graviers.

Il y a cinq jours, sans cause connue, sans s'être exposée au froid, la malade a été prise d'un rhumatisme général. Décubitus dorsal , immobilité complète; les coudes, les épaules, les genoux sont chauds, gonflés, très douloureux,- douleur dans la poitrine au côté gauche, mais non fixée au cœur, et qui paraît siéger plutôt dans les parois thoraciques ; douleur dans les lombes et les parois abdominales ; la pression sur la région des reins n'est pas plus sensible que sur les autres points de la région lombaire; lièvre très forte, pouls plein, vibrant (cent trente pulsations); point de bruits morbides au cœur; langue biauche, soif, inappétence, constipation; sueurs abondantes , souffrance générale , abattement moral {Trois saignées de quatre jmletles , en trois jours). Un peu d'amélioration dans le rhumatisme articulaire, mais nouveaux symptômes ; la respiration , jusqu'alors très pure, donne, à gauche, en arrière, un peu de râle muqueux très fin; le troisième jour, bruit de soufHe au cœur, coïncidant avec le premieitemps et dont le maximum d'intensité est vers sa pointe; pas

NÉPIiniTE RHUMA-TISMALE. 91

de nialilé anomale à la région précordialc; le rhyllune des ballemens est régulier [Quatrième saignée ^ sangsues sur le sternum; maqnèsic).

Le i''"' août, pendant la nuit, la malade a eu des rêvasseries; elle souDTre beaucoup dans la région lombaire, et à la pression dans la région du rein; le frottement de la main sur la colonne vertébrale est un peu douloureux ; raideur du tronc et difficulté de se lever; point de crampes dans les jambes j le mouvement et la sensibilité des membres et du reste du corps sont conservés 5 rétention d'urine, la vessie dépasse le pubis. On retire par la sonde une énorme quantité d'urine fortement colorée et très acide ; râle muqueux dans la poitrine , pouls à cent vingt pulsations par minute; au cœur, bruit de souffle, ayant à-peu-près le même caractère que lors de son apparition (Ventouses scarifiées aux lombes ; magnésie).

Le 3 août, même état, sans les rêvasseries qui ont cessé, et déplus, engourdissement dans les jambes; langue blanche, bouche pâtèuse, constipation opiniâtre {Potion avec trois grains de tartre stilié et § ss, de sirop de diacode, à prendre par cuillorèe toutes les heures).

Le 4. Il y a eu plusieurs selles et vomissemens ; soulagement marqué, émission spontanée de l'urine.

Le II août, amélioration encore plus franche; les douleurs articulaires, qui avaient beaucoup diminué lorsque la moetle et les reins avaient été pris , ont presque cessé ; il y a seulement un peu de gonflement et de raideur dans les jointures; respiration pure, selles naturelles, pouls à quatre-vingts; le bruit de souffle du cœur persiste ; le lumbago a cessé, et la jnalade peut marcher si on la soutient un peu {Usage de la magnésie). Les urines, rendues volontairement , sont alcalines. ^

Cet état meilleur se soutint jusqu'au 17 août, jour oii la malade sortit de l'hôpital. Le bruit de souffle du cœur, au premier temps, existait toujours. Pendant les huit derniers jours de son séjour à l'hôpital, l'émission des urines a été volontaire ; une seule fois on a été obligé de recourir à la sonde,et ce retour momentané de la rétention n'a pas eu de suite.

Obs. V. • — Depuis quatre ans , douleur clans la région du rein gauche ; gonflement rbumatismal du genou; plusieurs mois après, douleurs dans la région lombaire gaiiclie; urine très acide; sédiment d'urates et d'acide uriquc cristallisé (saignée, sangsues, laxatifs), prompte guérison.

Godin, baigneuse, âgée de 4a ans, entra, le 8 novembre i836, à l'hôpital de la Charité. Cette femme, d'une constitution assez forte , n'a point eu une jeunesse maladive ; elle est seulement sujette à des douleurs et aux angines ; la dernière angine a pam l'année passée et a duré cinq semaines. Dans l'hiver de i835, G... a eu le genou gauche enflé et douloureux, pendant plus d'un mois.

Mère de cinq enfans, elle est accouchée du dernier il y a quatre ans. Ses trois premières couches furent heureuses, et ne furent suivies ni de cystite, ni de douleurs dans le ventre. Le dernier. travail fut plus lont que les autres, et, après l'accouchement, elle eut pendant plusieurs jours une rétention d'urine.

Elle dit n'avoir jamais uriné de sang, ni de glaires, ni de matière d'apparence laiteuse, ni de graviers.

Elle n'avait jamais souffert dans la région du rein gauche, lorsqu'il y a quatre ans, elle éprouva, dans ce côté, des douleurs vagues qui augmentaient lorsqu'elle restait long-temps assise et qui la forçaient, pour se soulager, de porter les mains vers le flanc du même côté ; rien du côté droit. Depuis cette époque, les douleurs ont été irrégulièrement intermittentes et accompagnées d'engourdissement dans la jambe gauche, surtout au moment des règles.

Ces douleurs dans la région du rein gauche existent actuellement; elles s'étendent suivant la direction du ligament rond, et sont très exagérées par la pression. II n'y a pas de déformation du flanc; pas de tumeur appréciable; pas de matilé anomale en ce point.

Les urines , transparentes au moment de l'émission et très acides, contiennent une grande quantité d'urates et d'acide urique cristallisé. Les fonctions digeslives sont régulières , sauf un peu de constipation , qui a cessé après l'administration d'une bouteille d'eau dcScdlitz arliflcicllc. Rien de morbide à

la poitrine j x'ien de notable au cœur; quelques varices aux jambes.

Une saignée fut pratiquée, des sangsues furent appliquées sur la région du rein gauche ; la tisane de raisin d'ours fut prescrite. Non-seulement la douleur a presque totalement disparu dans la région rénale j mais encore il s'est fait un changement très remarquable dans les urines. Elles sont moins foncées en couleur et ne contiennent presque plus d'acide urique cristallisé.

Après avoir pris quelques bains tièdes, la malade est sortie guérie, le i4 novembre de la même année.

§499. Dans l'observation suivante, la douleur que le malade a éprouvée dans la région lombaire gauche (après avoir ressenti d'autres douleurs dans divers parties du corps) , dépendait peut-être plus d'une inflammation de la fin du gros intestin, que d'une affection du rein. Toutefois, la douleur lombaire a persisté après la cessation de la diarrhée et d'autres accidens intestinaux 5 l'urine a présenté un dépôt qu'elle offre souvent dans les affections rhumatismales ; un abcès s'est formé autour du rein , sans causes extérieures appréciables , à la suite de l'inflammation du tissu cellulaire ambiant et peut-être des membranes extérieures du rein. J'ignore si de telles lésions peuvent être le résultat d'une influence rhumatismale, et je ne rapporte ici ce fait , que comme objet de doute et de recherches ultérieures (Voyez : Pèrinéphrite).

Obs. YI. — Douleurs dans diverses parties du corps , se fixant dan» la région lombaire gauche ; symptômes passagers d'inflammation du gro» intestin; urine acide donnant un sédiment principalement composé d'urates et d'acide urique cristallisé; abcès extra-rénal; guérison.

Le nomme Brame , âgé de 44 ans , journalier, né à Thionville (Moselle) , entra à l'hôpital de la Charité le 16 décembre i856. 11 en est sorti le 2 mars 1887,

Cet homme, qui est brun et d'un développement médiocre, sans avoir une constitution robuste, dit jouir habituellement d'une bonne santé.

Vers les premiers jours de décembre, après avoir éprouvé des douleurs assez vives dans le cou, la lianclie , les lombes, il les sentit se fixer dans cette dernière région , et bientôt occuper exclusivement le côté gauche; ce n'est que quinze jours après qu'il vint demander des soins à l'hôpital de là Charité. A cette époque la douleur était plus forte que jamais, les urines donnaient un sédiment abondant d'urates et d'acide urique cristallisé. Il y avait de la fièvre; deux sai-' gnées, plusieurs applications de ventouses, des cataplasmes, des bains , des boissons adoucissantes, etc., procurèrent un tel soulagement que l'on crut la guérison complète.

Vers la fin de décembre, réapparition de la douleur lombaire et delà fièvre; trois applications de ventouses ne furent pas suivies du même soulagement que les premières, et, peu de temps après cette récrudescence , survint une diarrhée, ac-> compagnée de chaleur à l'anus, avec douleur dans le trajet du colon, s'exaspérant pendant la défécation. La langue était sèche, il y avait de la soif.

Les bains, la diète, quelques lavemens amylacés et laudanisés , les boissons gommeuses font cesser les symptômes de colite, mais la douleur lombaire persiste.

Le 5 janvier, on est frappé de la sensibilité extrême de là région lombaire gauche. La pression du. doigt, sur cette région, fait pousser un cri au malade. Du reste la région lombaire n'est pas déformée ; comparée à celle du côté opposé, on la. trouve parfaitement symétrique. En avant, la région lombaire n'est pas douloureuse à la pression. Les urines sont transparentes, acides et ne se troublent ni par la chaleur, ni par l'acide nitrique. Elles sont rendues sans douleur. Fièvre légère, langue naturelle, peu de diarrhée, toux sans expectoration , légère bronchite (Tisane de riz èdulcorèc, cataplasmes landaniscs, houilion, soupe, lait).

Les jours suivans, la douleur persiste au même degré ; puis elle diminue un peu et permet au malade de se lever. Il n'y a plus de diarrhée. Quant aux urines, un jour elles olTrent un léger nuage d'urates et de mucus, un autre elles déposent des cristaux d'acide urique.

Le 11 janvier, le malade étant couché sur le véntre, on trouve la région lombaire gauche plus saillante que la droite. Du reste, aucun empâtement, aucun œdème , pas de fluctuation; d'autre part, la douleur a notablement diminué; on peut percuter cette région, avec le doigt, sans faire souffrir le malade. Celui-ci continue à se lever et paraît aller mieux. Les jours suivans, la région lombaire offre toujours cette saillie insolite qui ne paraît pas augmenter.

Les i6 et 17 janvier, la douleur devint plus vive et le malade eut un peu phis de fièvre. Le 18, il existait, au côté malade, une tumeur saillante, large, lisse, dans laquelle ott sentait de la fluctuation;

Je fis appeler M. Velpeau, qui plongea un bistouri au centre de la tumeur et le retira après avoir fait une incision d'un pouce. La plaie donna issue, d'abord à du pus sanguinolent , puis à du pus bien lié, sans odeur, et enfin à une petite quantité de sang. Le doigt, introduit dans la plaie, rencontra une bride qui paraissait devoir gêner l'écoulement ultérieur du pus, et qui fut incisée. Le foyer était très vaste, et le doigt n* pouvait en reconnaître les limites. Une demi-heure après cette opération , le pouls devint petit et très fréquent. Le visage s'altéra, une sueur abondante mouilla le corps du malade. Jl y eut du délire, et chose remarquable, ce délire était gai quoique le malade fût naturellement mélancolique. Ces accidens firent craindre une héraorrhagie intérieure. Une mèche fixée sur une sonde de femme fut introduite dans la plaie. Aussitôt on vit s'écouler par cet instrument une quantité nota** ble de sang liquide. L'écoulement cessa brusquement comme si un caillot bouchait les yeux de la sonde. Le malade fut pris de toux , et à chaque contraction du diaphragme , une certaine quantité de Sang s'échappait par la plaie. M. Velpeau, appelé de nouveau, porta un pronostic grave. La plaie fut recouverte de linge et de charpie maintenus par un bandage de corps. On donna du vin sucré au malade et un peu de bouillon.

Le soir, le pouls avait repris un peu de force, mais il donnait encore cent vingt pulsations. La peau était humide, le malade ne délirait plus ; il avait un peu uriné et il avait eu deux

^6 >)ÉPHR1TE IIHUMA-TISMALE.

heures de sommeil. Décubilus sur le côté droit, les jambes

fléchies sur les cuisses et celles-ci sur l'abdomeu.

Le 19 janvier , lendemain de l'opération, l'état du malade était devenu moins inquiétant; le pouls, quoique toujours à cent vingt, avait repris plus de force. Un peu de sommeil la nuit précédente ; une garde- robe ; pas de tuméfaction dans l'abdomen. La région lombaire n'est pas douloureuse; le sang qui sort par la plaie est mêlé de beaucoup de pus ( Bouillon et lait ).

Depuis ce moment, la maladie marcha assez régulièrement vers la guérison, et sans qu'aucun accident vînt la relarder. Le 21, seulement, un point de côté au-dessus de la région malade nous fit redouter l'invasion d'une pleurésie ; mais elle n'eut pas lieu. Pendant le pansement, chaque matin , le pus s'écoula d'abord en très grande abondance ; le linge et l'appareil en étaient traversés. Vers le 26 janvier, la suppuration commença à devenir moins abondante: mais les bords de la plaie étaient décollés. Le trajet sinueux qu'il fallait suivre pour faire arriver la mèche au fond du foyer, en contournant le bord externe de la portion lombaire des muscles vertébraux , faisait craindre que la cicatrisation ne se fît longtemps attendre; cependant il n'en fut pas ainsi. Au commencement de la seconde quinzaine de février, la plaie était entièrement fermée; une dépression légère, un peu de froncement de la peau indiquaient le lieu de l'incision.

La santé du malade s'améliora promptement; la bronchite guérit complètement ; l'embonpoint revint; le malade séjourna encore quinze jours à l'hôpital après sa guérison , et sortit le a mars 1837.

§ 5oo. Je terminerai ce chapitre en rappelant que M. Olivier, médecin vétérinaire, a publié l'observation curieuse (i) d'un mulet atteint d'une affection rhumatismale, et chez lequel on trouva, après la mort, des épanchemens séro-purulens, dans plusieurs gaines de tendons , et une double néphrite.

(l) Arthiitis suivie de colite et de néphrite, sur un mulet (Journ. dc méd. TPtPr. ot ooiiiporér, iSaO. t. iii. p. Hqçi).

Néphrite aibumineuse. (i)

$ £or. La néphrite alhumiiieiise est principalement caraclérisée, pendant la vie, par la présence d'une quantité notable

(i) On a fait plusieurs objections contre la dénomination de néphrite al- Inmineuse que j'ai imposée à cette maladie des reins.

On a, dit que le mot né^An'/e, employé comme terme générique, pouvait eiiipêcberde reconnaître la nature de la lésion rénale; que cette dcnoinination tranchait une question qui n'était pas complètement résolue ; qu'elle tendait à faire appliquer à cette maladie la médication antiplilogistique, qui ne lui était pas favorable dans un certain nombre de cas et qui lui était contraire dans ses périodes avancées ; enfin, on a ajouté que d'autres lésions inflammatoireo des reins étaient également accompagnées d'urines albumineuses. Je me bornerai à remarquer, ici, que l'analogie de cette maladie avec les autres inflammations rénales est frappante lorsqu'on les étudie comparativement dans leurs causes., dans leurs symptômes et leur traitement, et surtout dans les caractères anatomiques de leur première et de leur dernière période; que le mot tièphrite , appliqué comme terme générique à la néphrite albumiueuse, no peut empêcher de reconnaître cette maladie, analogue par plusieurs caractères importans, à la néphrite ordinaire; que, si la méthode antiplilogistique, telle que la comprennent les auteurs des objections (c'est-à-dire l'emploi de saignées locales et générales, la diète , etc.), n'est pas applicable à la néphrite albumineuse chronique, une foule d'inflammations chroniques et en particulier toutes les inflammations chroniques et non fébriles des reins et de la -vessie sont dans le même cas; enfin que, si l'urine contient quelquefois, et d'une manière passagère, de l'albumine mélangée ou non de pus ou de sang, dans d'autres affections rénales ou dans d'autres inflammations des reins (fait que j'ai signalé depuis long-temps), cela ne fait pas que le passage constant d'une quantité notable d'albumine dans l'urine ne soit un phénomène propre à caractériser une espèce particulière de néphrite.

On s'est fait assez généralement une idée peu exacte de la néphrite albumineuse, d'après la seule connaissance de ses formes lentes ou chroniques. Long-temps on a négligé l'étude des cas aigus qui surviennent après la scarlatine et pins rarement sous l'influence du froid et de l'humidité, et les cas plus communs où la maladie, à son début, a un caractère inflammatoire, noté par des médecins d'une époque déjà assez éloignée, qui , dans l'ignorance du siège primitif de la maladie, l'avaient considérée comme une hydropisie inflammatoire, pléthorique ou slhénique.

En résumé, la dénomination de néphrite albumineuse a l'av.nntagc de don-

II, r.

98 * WÉPHRITJi ALBUMINKUSE.

d'albumine, avec ou sans globules sanguins dans l'urine, par une moindre proportion des sels et de l'urée dans ce liquide, dont la pesanteur spécifique est presque toujours plus faible

ner une idée générale du caractère nosologiqiio de la maladie, de la rap. procher des lésions rénales avec lesquelles elle a le plus d'aualogle ; de faire pressentir la nécessité d'arrêter une maladie inflammatoire et desorganisatrice, dès son début, et avant qu'elle ne passe à l'état clironique, où elle Cit le plus souvent incurable.

J'ajoute que les dénominations qu'on a proposées pour désigner cette maladie sont loin d'être préférables {Diseased kidney in dmpsy , Briglit, 1827; Rénal discase accompanied with sécrétion 0/ alliuininous urine, Briglit, l836. — - Theniaricty 0/ dropsf w/iicli dépends on diseased kidncy, Christison. — TIte diseased states of tlie kidney connecled during li/e with albumiaous urine, Grogory); dénominations dont les unes ont l'inconvénient de rattacher la lésion rénale à l'hydropisie , laquelle n'existe pas toujours, et scmbfent supposer que l'bydropisio ne peut résulter d'autres affections rénales; et dont les autres semMcnt réunir, dans un même groupe, toutes les lési6ns rénales accompagnées d'urine alLumincuse pendant la vie, ce qui ne serait pas vrai et ce qui ne pourrait être fait sans une confusion fâcheuse- La dénomination de dégénérescence granuleuse (Granular degeneralion oj'lhe kidnies, Christison) a le grave inconvénient de donuer à entendre que les granulations sont le caractère anatomique essentiel de la maladie, tandis qu'elles n'en sont réellement qu'une des apparences. Aussi celte dénomination a-t-elle conduit à mcconnaître la maladie dans les cas où les granulations de M, Dright n'existaient pas , dans la première, la seconde et la troisième forme, pur exemple.

La dénomination de renul dmpsy {hydropisie dépendant des reins) présente l'hydropisic comme la maladie elle-même; et cependant l'hydropisie peut ne pas exister lorsque la lésion rénale existe, et elle peut disparaître complètement lorsque l'affection rénale persiste.

La dénomination d'albuntimiiie, proposée par M. Martin-Solon , est plus défectueuse encore. En employant un même mot {^albuminurie) pour désigner à-Ia-fois un phénomène commun à plusieurs maladies , et une affection parliculière des reins produisant l'hydropisie, il n été inévitablement conduit à jeter une sorte de confusion dans une étude qui offrait déjà par elle-même de graudes difficultés.

Enlln on a propose d'appeler cette affection maladie deBright, et j'aurais été très disposé à adopter cette dénomination , qui consacre la découverte de ce médecin célèbre, s'il ne m'eût paru préférable de donuer à la maladie un nom pathologique, significatif.

Ni'pfiRiTE ALBOMINEUSE {('(iract, ciiinlomîques). 99

que claus rélatsaiu ; enfin par la coïucideuce ou le dévelop^iement ultérieur d'une hydropisie particulièi'e du tissu cellulaire et des membraues séreuses.

La néphrite albumineuse peut être aitjuë ou chronique , fébrile ou apyrétique.

§ 5o2. Caractères anatomiques. — Les altérations des reins dans la néphrite albumineuse peuvent être rattachées à six formes (i) principales : les deux premières appartiennent à la néphrite albumineuse aiguë ; les dernières, à la néphrite albumineuse chronique. Toutefois, elles peuvent se trouvi'r réunies ou mélangées, dans un cas particulier, lorsque la maladie a attaqué, à des époques plus ou moins éloignées, et successivement, diverses portions des deux reins.

Jamais je n'ai vu la maladie n'attaqiier qu'un seul rein ; mais quelquefois, surtout dans la forme chronique , les deux reins sont quelquefois inégalement affectés.

Première forme (Atlas, Pl. vi , fîg. 1 , et Pl. x, fig. 3). Le volume des reins est augmenté : chez l'adulte, le poids peut s'élever, pour chacun d'eux, à 8 et même à 12 onces, au lieu de 4 onces, leur poids moyen ; leur consistance est assez ferme , sans dm elé, à-peu-près comme celle des reins gonflés par une injection aqueuse. Leur surface, d'un rouge morbide, plus ou moins vif; paraît piquetée d'un grand nombre de petits points rouges, plus foncés que la teinte générale de ces organes. A la coupe, on reconnaît que l'augmentation du volume du rein est due au gonflement de la substance corticale; intérieurement, cette substance présente un grand nombre de petits points rouges, semblables à ceux que l'on observé extérieurement, et qui, d'après mes recherches, correspondent la plupart aux glandules de Malpighi, fortement injectées de sang. La substance lubuleuse,

(i) M. Briglit en a décrit trois qui me paraissent correspondre à nos troisième, qiiiUrièine et sixième formes, et il eu a indiqué une autre (première forme). M. Martin-Solon a adopté mes divisions, seulement il a réuni en une seule la quatrième et la cinquième forme. M. CLristison a admis sept formes, mais il eu est une qui me paraît lout-à-fait étrangère à la maladie (Voyc'/i : Iliilnvique).

TOO NiiPHRiTE ALBUMINEUSE {curact. cinatomiques).

comin-imée entre les prolongemens tuméfiés de la substance corticale, qui s'étend entre les cônes, est d'un rouge plus mat, et ses stries sont moins apparentes, que dans l'état sain. La membrane muqueuse des calices et des bassinets est injectée , ol offre des arborisations vasculaires.

On observe rarement ce premier élat de la néphrite albumineuse, la mort arrivant, en général, à une époque plus avancée de la maladie. Cette altération doit être distinguée des bypérémies de ces organes qu'on observe quelquefois dans les malndies du cœur, et des néphrites simples dans lesquelles le rein est rouge et plus dur, et présente presque toujours quel- (|ues points purulens.

Deuxième forme (Atlas , Pl. vr, fig. ^ et 3, et Pl. vu, fig. 5). Lp volume et le poids des reins sont augmentés, comme dans la forme précédente. La consistance des reins est un peu moins ferme. Les lobules sont souvent plus prononcés que dans l'état .sain. Mais ce qui caractérise spécialement celle forme, c'est uu mélange d'anémie et d'hypérémie fort remarquable, un aspect inariiré delà surface des reins, produit par des taches rouges, disséminées sur un fond d'unblanc jaunâtre. Ala coupe, la substance corticale, gonflée , offre une teinte pâle jaxinâtre , tachetée de rouge, et se détache fortement de la substance tubuleuse dont la teinte est d'un rouge brun assez vif.

Troisième forme (Atlas, Pl. vi, fig- 4)- Le volume et le poids des reins sont augmentés comme dans les formes précédentes, mais on ne remarque plus ni taches rouges, ni marbrures; la substance corticale, à la surface du rein et à la coupe, offre une ' teinte pâle assez uniforme, d'un blanc rosé , légèrement jaunâtre ou tien une teinte plus pâle encore et analogue à celle de la'chair d'anguille (Atlas, Pl. X, fig. 5). Sur quelques points de ces reins décolorés, on remarque de petits vaisseaux injectés de sang (Atlas, Pl. vu, fig. 5; Pl. :x, fig. g; PI- ^. %• '°). plus rarement de petites taches arboisées ou brunes ou de ^rosses granulations blanches, provenant d'un ancien dépôt de îymphe plastique (Atlas, Pl. vi, fig. 6), ou des dépressions; on observe souvent des cndurcissemens rouges des mamelons de k substance tubuleuse, et tm léger cpaississement de la

KJÉPHRiTE ALBUMiNEUSE {camct. ancitomiques). loi

membrane muqueuse des bassinets et des calices, dont les vaisseaux sont quelquefois injectés. Ces lésions ne sont point caractéristiques et se voient quelquefois aussi dans la néphrite ordinaire.

Quatrième forme. Elle a été désignée par M. Briglit, sous le nom de texture granulée des reifis {granulated texture) (Atlas, Pl. vin, fig. I, 2, 3, 4, 5, 6; PI. ix, fig. i, 8). Comme dans les formes précédentes ; les reins sont plus volumineux et plus pesans que dans l'état sain ; leur surface extérieure, le plus souvent d'un jaune pâle, est parsemée et quelquefois couverte de petites taches à'wi blanc laiteux (0 , un peu jaunâtre, de là dimension , en surface, de la tête d'une très petite épingle , souvent allongées et ressemblant assez bien i de légers grumeaux de petit-lait qui seraient répandus irrégulièrement en plus ou moins grand nombre à la surface des reins. En général, ces granulations sont plus nombreuses et plus apparentes' aux extrémités des reins. Toutes sont voilées par une lanïe extrêmement mince, à travers laquelle elles paraissent comme sous un vernis ; la surface des reins est parfaitement lisse, d'un blanc laiteux; les granulations de M. Bright se retrouvent dans l'épaisseur de la substance corticale. Lorsqu'on divise les reins de leur bord convexe vers leur scissure, cette Substance offre, comme dans la seconde et la troisième forme, une teinte générale, pâle et jaunâtre qui contraste fortement avec la couleur rouge de la substance tubuleuse. La substance corticale, gonflée, occupe un espace plus considérable que dans l'état sain, surtout dans ses prolongemens entre les cônes. Les petits points, d'un blanc laiteux {granulations de M. Briglu) au lieu d'être plus ou moins arrondis et séparés les\in3 des autres comme cela a lieu le plus ordinairement à la surface extérieure des reins (Atlas, PI. ix, fig. i), apparaissent sous la forme de lignes irrégulières, comme floconneuses, qui semblent se continuer avec les stries divergentes des cônes

(0^ La dénomination de ydlo^vish gramdar malter {matière granuleuse jaunâtre), employée par la plupart desmédceins anglais, ne donne pn, „ne Idée «acte de l'apparence la plus ordinaire de ces granulation,.

102 NÉPHRITE ALBUMiNEUsE {cciract. aiiatomiques).

tubuleux {idem. Pl. viii, fig. i et 5); lorsque la coupe est bien faite dans la direction des stries de la substance tubuleuse, cette disposition est très apparente, surtout à la périphérie du rein et à la base des cônes, où l'altération granuleuse est, en général , plus fortement dessinée.

Quelquefois on observe peu ou point de granulations dans IV-paisseur de la subslauce corticale, tandis qu'elles sont assez nombreuses à sa surface. Dans d'autres cas, au contraire, l'altération graiiulfUse envahit toute la profondeur de celle substance et jusqu'aux petits prolongemens qui pénètrent dans la base des cônes tubuleux, dont les stries sont refoulées et aflaissées sur les côtés à-peu-près comme les extrémités flottantes d'une gerbe de blé (Atlas, Pl. ix, fig. 8).

Quand on fait macérer, dans l'eau, pendant quelque temps, un rein offrant des granulations de Bright , elles deviennent plus apparentes. Leur teinte, d'un blanc mat, se détache plus nettement de la substance corticale qui les entoure (Atlas,

Pl. IX, fig. I).

Deux reins d'enfans morts d'une hydropisie avec urine albumineuse m'ont offert des granulations plus volumineuses (A'J'LAS, Pl. IX, fig. 5), plus régulièrfement arrondies que celles que l'on observe ordinairement (Pl. viii, fig. a).

Cinquième forme. Plus rare que les précédentes, elle est, comme elles, souvent accompagnée, pendant la vie, d'Iiydropisie. Les reins sont également plus volumineux, plus pesans, et ont leUra lobules plus marqués que dans l'état sain. Je ne puis donner une image plus exacte de l'aspect particulier qu'ils présentent , qu'en disant qu'il semble qu'un grand faombre de petits grains de semoule sont déposés audessous de leur membrane celluleuse propre. Ces petits grains bien distincts des sables jaunes qu'on observe quelquefois dans la substance corticale , le sont aussi des petites granulations de lymphe plastique qu'on rencontre accidentellement dans celle espèce de néphrite et dans quelques autres.

Sixième forme. Elle paraît correspondre h la troisième variété décrite par M. Bright. Les reins quelquefois plus volumineux et souvent plus petits qi\c dans l'état sain (Atlas, Pl. vi,

NÉPHRITE ALBUMiNEUSE {canict. cmatomiques). to3

fig. 5; Pl. vn, fig. 6; PI. Xj fig. 8 et lo), sont durs et présentent des inégalités ou des mamelons à leur surface. On distingue peu ou point de taches laitevises {granulations de M. Briglil). Mais à la coupe , on en découvre presque toujours un certain nombre dans l'épaisseur de la substance corticale. J'ai même va un rein dans cet état d'induration et bizarrement déformé (Atlas, Pl. vii, fig. 6), présenter à sa surface un grand nombre de granulations de Bright.

Cependant, dans des cas tout- à-fait analogues^ observés chez des individus qui étaient morts plusieiirs mois ou plusieurs années même, après une première attaque de néphrite albumineuse, j'ai vainement cherché, sur ces reins indurés, rugueux ou mamelonnés, de véritables granulations de Bright, car il ne faut pas donner ce nom aux petits mamelons ou aux petites aspérités dont la surface des reins est ordinairement parsemée. Le plus souvent ils sont décolorés d'une manière générale ou partielle, et ils offrent quelquefois, sous le rapport anatoraique, une telle ressemblance avec les l'eins altérés parla néphrite simple chronique, que la distinction de tels cas serait impossible si on ne tenait compte de phénomènes observés pendant la vie.

Dans cette période avancée de la maladie, les membranes extérieures des reins sont presque toujours épaissies, au moins en plusieurs points , et très adhérentes à la surface de ces organes.

Il est quelques lésions que l'on rencontre dans la néphrite albumineuse comme dans d'autres néphrites; je me borne à citer les plus fréquentes,

I" Les glandules de Malpighi, rouges ou noirâtres etplus volumineuses que dans l'état sain (première forme de la néphrite albumineuse : Atlas, Pl. vi, fig. i ; Pl. fig. 5) se décolorent notablement en même temps que l'anémie de la substance corticale se prononce. Dans cet état avancé de la maladie, les glandules rénales ressemblent à de très petites vésicules séreuses (Atlas, PL jx, fig. fi et 7), entremêlées à d'autres qui sont un peu plus volumineuses, et qui plus tard deviennent de véritables kystes-

2° Les petites taches rouî^^es occhymotiques ou pétéchiales t|u'ou observe quelquel'ois dans la première forme, peuvent être

io4 NÉPHRITE ALBUMINEUSE [caract. atiatoiniques).

remplacées plus tard par des taches grisâtres ou ardoisées (Atlas. Pl. vi. fig. 6).

3» Les veines rénales peuvc ni présenter des concrétions fibrineuses, adhérentes à leurs parois (Atlas. Pl. vu, fig. 3), etqui s'étendent dans leurs principales ramifications. Dans ce cas, la substance corticale m'a paru plus humide, à la coupe, que dans ceux oii celte disposition des veines n'existait pas.

Les ganglions lymphatiques de la scissure rénale sont quelquefois engorgés; mais ce cas est tiès rare.

4° Les calices et le bassinet m'ont plusieurs fois ofTert des traces d'inflammation , savoir : à l'état aigu, des arborisations vasculaires ou un pointillé rouge, et à l'état chronique, un aspect blanc mat ou d'un blanc bleuâtre de la membrane muqueuse qui dans deux cas était parsemée d'ulcérations (Atlas, Pl. x, fig. I).

§ 5o3. Lorsque les lésions propres à la néphrite albumineuse sont accompagnées de maladies de la vessie , de la prostate ou de l'urèllire , ces dernières doivent être considérées comme de simples coïncidences, sans rapport avec l'afTection rénale; mais certaines lésions du cœur, des poumons, de l'estomac, de l'intestin, etc., sont tantôt des affections primaires, tantôt des afTeclions secondaires, dont les rapports avec la néphrite albumineuse ne sont point équivoques. L'étude de ces rapports étant im des points les plus importans de l'histoire de la néphrite albumineuse, il en sera traité ultérieurement, avec détail.

Quant à l'hydropisie , il en existe presque toujours des traces soit dans le tissu cellulaire, soit dans la cavité des membranes séreuses; et le plus souvent, la quantité de sérosité déposée est considérable. Au lieu de sérosité , le tissu cellulaire contient quelquefois une matière gélatiniforme.

§ 5o4. Symptôvics. — Les symptômes et la marche de la maladie varient dans la forme aiguë et dans la forme chronique.

Souvent, après avoir débuté d'une manière aiguë, la maladie prend, peu-à-peu, les caractères d'une afTection lente et apyrélique.

Loisquc la néphrite albumineuse est lente et non fébrile dès son début , lai cmeiil on obtcrve, dans son cours, des accès ou

NÉPHRITE ALBUMINEUSE {foriUe aïguë). Io5

des exacerbalions qui offrent les caractères de la forme aiguë fébrile; mais, lorsque la maladie , après avoir débuté d'une manière aiguëj a pris une marche chronique, elle peut présenter, de temps à autre, des exacerbalions fébriles , plus ou moins marquées.

On observe , dans l'expression symptomatique de la maladie, des différences indépendantes de sa marche, et qui résultent , soit de l'existence de maladies antérieures à son développement, soit d'aifections secondaires qu'elle a déterminées ou amenées à sa suite, soit enfin de complications provenant de lésions purement accidentelles.

§ 5o5. Néphrite alhumineussaigtië. — Cette espèce, assez commune chez les enfans après la scarlatine , surtout dans certaines épidémies, peut aussi se développer chez les hommes adultes, lorsqu'ils ont été exposés à des changemens brusques de température, et surtout à l'impression du froid et de l'humidité.

La néphrite albumineuse aiguë a ordinairement, pour caractères anatomiques , les lésions que j'ai décrites sous les noms de première et deuxième formes; rarement on observe celles qui correspondent à la troisième et à la quatrième , et toujours elles sont peu prononcées ; les cinquième et sixième formes appartiennent exclusivement à la néphrite albumineuse chronique.

La néphrite albumineuse aiguë débute souvent par un fris* son, suivi de chaleur à la peau, de soif, de fréquence et de dureté du pouls. Quelquefois le frisson manque, mais l'état fébrile, avec chaleur à la peau, est bien marqué. En même temps qu'on observe ces symptômes , il apparaît d'autres phénomènes plus significatifs. L'urine, rare ou peu abondante, contient une certaine quantité de sang. Elle a une teinte rougeâlre ou d'un brun foncé ; plusieurs observateurs l'ont comparée à la lavure de chair [lotiira sanguinis). Elle est toujours acide; sa pesanteur spécifique est souvent audessus et rarement au-dessous de celle de l'urine saine. Par le repos, elle dépose des flocons filamenteux, rougeâtres , qui semblent formés par la partie fibrineusc du sang.

L i quantité d'urine rendue en vingt-quatre heures est lou-

io6 NÉPHRITE ALBUMiNEUSE [forme ciîguè).

jours moins considérable que celle des boissons; elle est réduite souvent à une quantité qui varie entre 12 et 6 onces pai- jour.

L'odeur de l'urine est faiblement urineuse. Au Ijout do vingtquatre heures, l'urine a souvent une odeur particulière que j'ai U-ouvée plusieurs fois analogue à celle du bouillon de bœuf. Si , au moment de l'émission, on examine au microscope celte urine albumineuse et sanguinolente , ou reconnaît qu'elle tient en suspension un grand nombre de globules sanguins, parfois des globules niuqueux, et toujours de petites lamelles d'épi tbélium.

Abandonnée à elle-même, cette urine donne un sédiment presque entièrement composé de ces globules et de ces lamelles, et quelquefois de filamens fibrineux. Il est rare d'y, observer de petits cristaux d'acide urique , dont la présence dans l'urine est beaucoup plus fréquente dans le cours de la néphrite albumineuse, chronique.

Quoique celte urine rougeâtre et sanguinolente se voie plus souvent au début de la néphrite albumineuse aiguë qui survient à la suite de la scarlatine , que dans les cas où la maladie a été seulement causée par l'impression du froid et de l'humidité; cependant celte apparence de l'urine est un caractère assez constant pour qu'on y attache la plus grande importance.

L'urine peut être sanguinolente pendant deux ou trois jours et plus; mais j par fois aussi, elle ne tarde pas à prendre une teinte cilrine , et alors elle ne tient plus de globules sanguins en suspension.

Dans les paroxysmes qu'on observe durant le cours de la néphrite albumineuse aiguë, l'urine reprend souvent l'apparence sanguinolente, qu'elle perd de nouveau complètement daus les rémissions. Toutefois, la proportion des globules sanguins n'est pas toujours en rapport direct avec l'intensité du mouvement fébrile et des douleurs lombaires, et avec la terminaison heureuse ou funeste de la maladie.

La proportion des élémens de ces urines sanguinolentes est assez variable. Non-seulement la quantité d'albumine rendue avec l'urine en vingt-quatre heures , n'est pas la même dans les difl'érens cas, mais encore elle varie chez le mcnie malade, à différens jours et à différentes époques de la journée. La

NÉPHRITE ALBUMINEUSE {fovme aigllê). IO7

proportion de l'albumine n'est pas, non plus, en rapport direct avec le degré de coloration rouge ou brune de l'urine ; par fois, la proportion de l'albumine est beaucoup plus considérable lorsque l'urini; a une teinte rose , légère , ou citrine , que lorsqu'elle est d'un rouge brun foncé. J'ajoute que le coagulura albumineux est souvent beaucoup plus prononcé , dans les urines pâles et décolorées d'individus atteints de néphrite albumiueuse chronique, que dans les urines rouges j provenant d'individus affectés de néphrite albumineuse aiguë. Au reste, pour calculer la proportion de l'albumine dans l'urine et di'lrrmiuer la quantité qui est rejetée au dehors en vingtqualre heures, on a recours à des procédés déjà décrits (§ 211).

Dans la néphrite albumineuse aiguë , les élémens natui'els de l'urine éprouvent, en général, dans leur proportion, un changement moins remarquable que dans la néphrite albumineuse chronique. La proportion de l'urée (i) et celle des sels de l'urine sont quelquefois peu ou point diminuées , et, à cet égard , l'urine diffère peu de l'urine à l'état sain. Aussi h\ ])esanleur spécifique de cette urine albumineuse est-elle souvent à-peu-près la même que celle de l'urine dans l'état sain ( 2), quelquefois au-dessus et rarement au-dessous d'une manière notable.

Les inflammations des plèvres et des poumons ou d'autres organes, qui viennent quelquefois compliquer la néphrite al-

(i) Dans tin cas aigu, M. Gregory a constaté que l'urée était en proportion naturelle {EcUiib.med. and. surg.journ. vol. xxxvii. Obs. i.xxni).

(2) Dans quatre cas, j'ai noté qu'elle était de 102 '2 , loaS , 102G, 102g. M. Briglit cite un cas où la malade, après avoir eu plusieurs attaques d'auasarqnc, mourut d'une affection tlioracique avec épanchement, et dans lequel la pesanteur spécifique était de io32 (Reports on médical cases , etc. iii-4, Ijoud., 1827, p. 75). Dans un cas, je l'ai trouvée de lo34- Tout ce qu'on a écrit jusqu'à ce jour sur la diminution de la pesanteur spécifique de l'urine dans la maladie de Briglit , n'est applic.nhle qu'à la fovme chronique de cette maladie. Ainsi , lorsque M. Martin-Solon dit que la pesanteur spécifique de l'urine est le plus souvent de 1007 et de loii , lorsque la maladie est intense, cela doit s'entendre des forme» graves de la néphrite alliumincuse (•lironi'fuc , et non des cas graves de la forme aiguë.

I08 NÉPHRITE ALBUMINEUSE {forme ttiguê).

buinineuse aiguë, tendent, en général, à augmenter la pesanteur spécifique de l'urine, et nou à la diminuer.

Le nombre des émissions d'urine en vingt-quatre heures , varie selon l'abondance des boissons, et quelquefois selon le degré d'ejccitation de la vessie. Lorsque cette excitation est un peu vive, le nombre des émissions égale souvent celui qu'on observe dans l'état sain. L'émission a lieu sans douleur(i), excepté dans les cas rares oii il existe une affection concomitante de la vessie, et dans ceux plus rares encore , oii des concrétions fibrineuses passent dilEcilemenl de sa cavité dans le canal de l'urèlbre.

Les malades éprouvent presque toujours un sentiment de constriction, une douleur sourde ou au moins un malaise aux lombes , quelquefois plus marqué aux régions rénales. Le plus souvent, lorsque la douleur s'élend à la totalité des lombes , les malades , en général , disent qu'ils éprouvent une lourdeur, un sentiment de compression et de faiblesse aux reins. Cette douleur est par fois plus marquée d'un côté que de l'autre; mais elle n'est jamais aussi vive que dans la néphrite simple, aiguë. Je n'ai jamais vu la néphrite albumineuse accompagnée d'élancemens dans la direction des uretères, ni de rétraction des testicules (a). INon-seulement ces phénomènes (qu'on observe quelquefois dans la néphrite simple aiguë, et dans la pyélile calculeuse) manquent dans la néphrite albumineuse aiguë; mais dans les cas d'anasarque aiguë, accom-

(1) M. Cbrislison dit que presque tous les malades éprouvent des douleurs en urin.nnt, des envies fréquentes de rendre l'urine qui ue sort que àxîficWemcnt {On granular degeneralion oj' the kidnies . 8',p. aô.Lond. i83g. — EdM. med. and. surg. journ. vol. xxxvii. p. 26). Cette opinion, que je ne crois pas cxacle, lui a peut-être été suggérée par un petit nombre de cas d'hydropisie avec urine coagnlable (Gregory , Obs. , où ce phénomène a été observé , et par quelques autres cas de maladies des voies urinaircs, distinctes de la néphrite albumineuse, et qui, à tort, ont été considérées, comme appartenant a cette maladie.

(2) M. Christisou dit avoir vu des cas où il y avait une douleur qui s'étendait vers la partie interSe de la cuisse ou vers les parlics externes de la génération.

NÉPHRITK ALBUMINEUSE {Jovmc aigUe). IO9

pagnée d'épanchement séreux dans la cavité du péritoine, il est souvent difficile de constater le siège réel de la douleur. La distension du tissu cellulaire sous-cutané est une cause de douleur ou de malaise aux lombes , qui, comme la douleur rénale, est augmentée par la pression et certains mouvemens du corps.

Les femmes atteintes d'anasarque aiguë, avec urine coagulable, se plaignent quelquefois de douleurs aux lombes qui se propagent dans les cuisses; mais, dans des hydropisies sans lésions rénales, il existe quelquefois de semblables douleurs. Elles peuvent aussi dépendre de l'état de l'utérus.

A peine l'altération de la sécrétion urinaire s'esl-elle déclarée , qu'il se forme , quelquefois avec une rapidité extraordinaire, une ajiasarque (1) ou une hydropisie générale. Cette liydropisie commence par une bouffissure des paupières ou de tout le visage, surtout dans les cas qui surviennent à la suite de la scarlatine. D'autres fois, l'œdème se monti'e aux membres, puis s'étend rapidement aux autres parties du corps, ou disparaît quelquefois dans l'une d'elles pour se montrer dans une autre. La peau chaude, rénitente , ne se déprime que sous une forte pression du doigt, dont l'impression disparaît promptement.

Le pouls est loxijours plus ou moins fébrile; les premiers jours, il y a ordinairement de la chaleur et de la sécheresse à la peau. La langue est piquetée et couverte d'un enduit jauneblanchâtre; il y a souvent du dégoût ou des envies de vomir, de l'oppression, avec ou sans toux. L'anasarque s'arrête ou se développe de plus en plus; dans ce derpier cas, les membres et le tronc peuvent acquérir un volume énorme, qui rend les mouvemens du corps difficiles ou douloureux.

Le sang extrait de la veine est presque toujours couenneux (2),

(1) M. Cliristison .t eu tort, ce me semble , de classer l'aniisarque parmi les maladies secondaires! à Véiat aigu, cette hydropisie est un des phénomèncs les plus constans et les plus caractéristiques de la maladie.

(2) Cet état du sang a frappé les observateurs avant que les lésions ré- . nales eussent été décrites. Blackall avait remarqué plusieurs fois que le sang était aussi couenneux que dans la pleurésie. Comme MM. Bright, Bostock, Christison et Gregory, j'ai souvent noté l'état couenneux du sang.

i 1 0 NliPIIRITIv ALIÎUMUNEUSE {Jw'me lÙ^uë).

et souvent à un degré si prououcé , qu'au bout de vingtquatre heures , le caillot, par la retraite très considérable de la couenne j prend la forme d'un champignon.

Le sérum du sang est quelquefois lactescent. Cet aspect laiteux du sérum, qu'on obseiTe plus fréquemment dans la néphrite albumineuse chronique que dans l'aiguë, est dû à la présence d'une matière grasse qu'on peut isoler par l'élher sulfurique.

Au début de la maladie, le sérum coagulé par la chaleur ou par un acide, a sa consistance naturelle ; quelques jours après, le sérum du sang, traité de la même manière, donne un coagulum moins ferme que le sérum sain.

La pesanteur spécifique du sérum du sang est d'autant moindre que l'urine est, depuis plusieurs jours, plus chargée d'albumine; et il suffit que le passage de l'albumine dans l'urine diminue pendant quelque temps, pour que la pesanteur spécifique du séi'um au{,mente.

J'ai vu, quelques jours après une émission sanguiue, la pesanteur spécifique du sérum augmenter, lorsque, par l'efTet de celte émission , l'urine devenait moins albumineuse.

Par suite du passage de l'albumine du sang dans l'urine, la pesanteur spécifique du sérum est bientôt au-dessous de sa condition normale.

Dans deux analyses que j'ai faites avec M. Guibourt, du sang provenant d'un malade atteint de néphrite albumineuse aiguë , je n'ai pu en extraix'c d'urée à l'aide des procédés ordinaires (§ 298). Il paraît cependant que , dans quelques cas oîi la séci'étion urinaire est profondément altérée, le sang ne larde pas à se charger d'urée j car on l'a vu dès le neuvième jour (i)

(r) En effet , M. Christison rapporte une observation qui prouve que l'urce peut exister de très bonne bcurc dans le s.ing des individus atteints de cette maladie. Le neuvième jour d'une anasarque avec urine coagiilabic , survenue cbez un. homme qui avait eu antérieurement deux attaques d'iiydropisie (l'une «ngt ans auparavant , l'autre cinq ans sculomeut avant l'attaque observée par M. Christison) , il y avait déjà une diminution de 35 pour cent dans la proportion de l'allitimine dans le sang.

NÊPHRiTii: ALBTiMiiN-EUSE {formc mguë). 1 1 1

contenir une moindre proportion d'albumine et une certaine quantité d'urée. Au reste, il est probable que le sang s'altère d'autaut plus vile et d'autant plus profondément que la sécrétion urinaire est elle-même plus ou moins troublée.

§ 5o6. La néphrite albumineuse aiguë peut se terminer par la résolution , parla mort, ou bien, ce qui est assez ordinaire lorsqu'elle est abandonnée à elle-même, elle passe à l'état chronique.

Dans des cas survenus après la scarlatine ou dans les derniers mois de la grossesse, j'ai vu la guérison se déclarer d'une manière très rapide. Cette heurevise terminaison est annoncée par une sueur abondante , par des émissions d'urine plus copieuses (i) et supérieures à la quantité des boissons; par une diminution notable et progressive de la proportion de l'albumine dans l'urine, et par \me augmentation des sels et de l'urée, dont la proportion devient plus ou moins rapidement ce qu'elle est dans l'état sain ; enfin par la cessation du mouve-ment fébrile , par la diminution ou la disparition de la bouffissure du visage et des épanchemens séreux, thoraciques et abdominaux s'il s'en était formé. J'ai vu de semblables guérisons avoir lieu dans le cours du deuxième, troisième ou quatrième septénaire de la maladie.

Dans un certain nombre de cas, la néphrite albumineuse aiguë , et l'hydropisie générale, qui en est un des principaux phénomènes, se terminent par la mort. Le plus ordinairement celte fatale terminaison est annoncée par le développement rapide de symptômes cérébraux, ou par une dyspnée symptomatique d'une pleurésie , d'une pleuro-pneumonie sur-aiguë ou d'une péricardite (Voyez : Rapports de la néphrite albumineuse avec les autres maladies ).

Le saug contenait une quantité considéraljlc d'urée, et le sérum était légèrement lactescent (Christison. oiivr. cité. Obs. xx).

(t) Cotiigno a émis l'opinion que la guérison de l'hydropisie coïncidait avec nne urine albumineuse. Je prouverai plus loin (voyez : Historique) le peu de fondement de sa théorie , sur le passage do la sérosité des hydropiqiies dans riirinc

1 1 2 NÉPHRITE albumini:ust; {forme chronique ).

§507. Après avoir débuté et marché comme une maladie aiguë, la néphrite albumineuse peut offrir la physionomie d'une maladie chronique, ou en prendre sourdement le caractère, sous la fausse apparence d'une guérison. Tantôt, et ce cas est le plus simple, après la cessation du mouvement fébrile, après la disparition de l'hydropisie, le retour de l'appétit, du sommeil , etc. , et lorsque tout semble annoncer une guérison prochaine, l'altération de la sécrétion urinaire persiste. L'urine, rendue à-peu-près dans la proportion des boissons, comme chez un homme en santé, conserve le caractère albumineux qu'elle avait présenté dans la première période de la maladie. Quelquefois la proportion d'albumine reste à-peuprès la même , mais l'urine ne contient plus de globules sanguins en suspension : plus souvent l'urine est moins coagulablepar la chaleur et par l'acide nitrique ; les malades reprennent les apparences de la santé, et presque toujours ils demandent à vaquera leurs affaires ou à leurs occupations habituelles. Mais au bout d'un certain temps^ quelquefois de plusieurs mois ou de plusieurs années, le plus souvent avec des symptômes fébriles, et parfois d'une manière lenle et progressive, il se déclare une nouvelle hydropisie; ou bien, les malades sont frappés d'une mort presque subite, dont la cause reste le plus souvent ignorée du médecin, lorsqu'il n'a pas eu connaissance de l'altération de la sécrétion urinaire ou de l'hydropisie qui avait existé plusieurs mois auparavant.

§ 5o8. La néphrite alhwnineuse chronique est incomparablement plus fréquente que la néphrite albumineuse aiguë. Souvent elle est la suite de cette dernière; mais, bien plus souvent, dès le début, la maladie a le caractère d'une affection chronique.

Lorsque cette espèce grave de la maladie est consécutive à la néphrite albumineuse aiguë, elle est caractérisée anatomiquement par les altérations rénales que j'ai décrites sous le nom de troisième, quatrième, cinquième et sixième forme; mais, lorsqu'elle se déclare d'une manière lente et sans fièvre, surtout dans les scrofules, dans la phthisie, dans les maladies vénériennes invétérées, ou chez des individus atteints de cancer de l'estomac, ou dont la constitution a été, accidentellement, pro-

KliPHRiTE ALBUMiWEUSE {foruie chronique). ii3

fondement détériorée par des écarts de régime ou par défaut de nourriture suffisante , etc., les lésions rénales qu'on observe dans la première période de cette forme de la maladie ont àpeu-près les mêmes apparences , quoique moins prononcées, que celles qu'on rencontre dans la néphrite albumineuse aiguë, accompagnée de symptômes franchement inflammatoires.

En général, chez les individus bien constitués, une première attaque de néphrite albumineuse a ordinairement un caractère aigu , inflammatoire, bien tranché. Une seconde attaque, survenue à une époque plus ou moins éloignée de la première , se termine rarement par line guérison complète. Aussi la néphi'ite albumineuse prend-elle quelquefois, dès le début d'une invasion , un caractère chronique, lorsqu'elle se déclare chez des individus qui ont éprouvé antérieurement plusieurs attaques de néphrite albumineuse aiguë. Au reste, que la néphrite albumineuse soit chronique dès son début, ou qu'elle ne prenne que plus tard ce caractère , on la re-^ connaîtra toujours à sa marche, aune altération particulière de l'urine, devenue albumineuse et d'une faible pesanteur spécifique , à l'hydopisie générale qui l'accompagne ordinairement, et au développement de plusieurs lésions secondaires, suites ou conséquences de l'affection primitive des reins.

§ 609. La forme la plus simple de la néphrite albumùicus^ chronique est la suivante, dont l'unique symptôme est l'altération de la sécrétion urinaire :

- Chez des individus d'une constitution scrofuleuse, ou altérée pardes maladies antérieures, j'ai vu l'urine (que j'avais examinée comme celles de la plupart des malades confiés à mes soins, et qui n'avait point offert d'altération notable, et, en particulier, de li'ace d'albumine) prendre, en peu de temps , tous les caractères qu'on observe dans les cas de néphrite albumineuse chronique avec hydropisie générale. Souvent celle altération de la sécrétion urinaire s'est déclarée sous l'impression du froid et de l'humidité, et quelquefois sans cause appréciable. Au moment de l'émission, l'urine, presque toujours légèrement acide , était quelquefois neutre ou alcaline; toujours elle était pâle et souvent un peu trouble, quel- II. 8

ii4 NiîPnRiTE ALBUMiNEUSiî {/onue chronique).

quefois même comme du petit-lait dans lequel seraient suspendus de petits flocons blanchâtres. L'odeur de l'urine était fade et bleu distincte de celle de l'urine saine ; sa pesanteur spécifique était généralement au-dessous de l'état sain, et quelquefois très peu considérable ( ioo4-ioo5, 1006, etc.). Examinée au microscope, cette urine, louche et décolorée, offrait presque toujours de petites lamelles minces, blanchâtres , très légères , dont la quantité était souvent considérable. Souvent aussi ces lamelles étaient mélangées d'une matière muqueuse, amorphe, ou de globules inuqueux.

Le défaut de transparence de l'urine tient quelquefois aussi à la présence d'une matière grasse en suspension , qu'on peut enlever à l'aide de l'éther sulfurique, qui rend l'urine transparente.

Lorsqu'on examine un bocal rempli d'urine albumineùse , on voit presque toujours, à sa surface et contre ses parois, un certain nombre de huiles ; et, si on insuffle de l'air dans l'urine à l'aide d'un tube ou d'un chalumeau, il se forme à l'instant d'énormes bulles , semblables à celles que les enfans font dans l'eau de savon (§ 218).

Traitées par l'acide nitrique {% 207) ou par la chaleur {% ao6), ces urines donnent un précipité ou un coagulum albiimineux {i)

(i) Âpres nroir précipité, par l'acide nitri^e, l'albiimine contenue dans une urine, si on y ajoute un excès d'acide, mais en moindre proportion que l'urine, presque toujours les flocous albumineux se crispent, et le précipité parait moins abondant qu'auparavant. Lorsque la proportion d'albumine est peu considérable, et les flocons albumineux très divisés» si on ajoute un grand excès d'acide nitrique concentré (une partie et demie ou deux parties sur une d'urine), le précipité, formé par quelques gouttes de ce même acide , se dissout complètement ou presque complètement. Si on ajoute une certaine quantité d'eau au mélange, l'urine se trouble de nouveau, et les flocons albumineux reparaissent. Mais, lorsqu'on a d'abord coagulé par la cbaleur, l'albumine contenue dans ces urines, elles ne deviennent jamais complètement transparentes par un excès d'acide nitrique.

Après avoir ajouté du sérum du sang à de l'urine , jusqu'à ce que la liqueur précipite assez fortement par l'acide nitrique, si, après avoir obtenu cette précipitation, on ajoute un volume et demi ou doux volâmes d'acide

nïSphiiite albumineuse {forme chronique), i î5

plus ou moins considérable, dont la quantité est souvent supérieure à celle qu'on observe dans la néphrite alburaineuse aiguë.

nitrique conceutré , le mélange redevient presque transparent et s'éclaircit complètement par l'action de la chaleur. Par le refroidisiement , la liqueur se trouble et dépose des flocons,

Si l'on soumet à l'action de la clialeur un mélange d'urine et de sérum du sang, le liquide, aux approches de l'ébnllition , se trouble et forme des flocons abondons. Ces flocons ne disparaissent pas à froid par un excès d'acide nitrique, qui seulement les colore en jaune; mais, par l'action combinée de la chaleur et de l'acide nitrique, ils se dissolvent avec une grande facilité, et la liqueur devient complètement transparente. Elle se trouble un peu, en se refroidissant.

Si à de l'urine on mêle du blunc d'œuf dissous dans de l'can et filtré, jusqu'à ce que la liqueur précipite légèrement par l'acide nitrique, et qu'-ilors on .njoute au mélange deux volumes d'acide nitrique concentré, le mélange reste trouble et, par le repos, offre de petits flocons bien distincts d'albumine coagulée. Par la chaleur, la liqueur devient transparente; et elle se trouble par le refroidissement.

Si l'on soumet à l'action de la chaleur un mélange d'urine et d'une faible proportion de blanc d'œuf filtré, on observe que ce mélange s'épaissit beaucoup plus par la chaleur, qu'un mélange d'urine et de sérum du sang qui donnait un précipité plus abondant par l'action de l'acide nitrique à froid. La solution albumineuse, provenant du blanc d'œuf, tend aussi davantage à se projeter hors du tube ; son coagulum, au lieu de se présenter sous la forme de flocons divisés dans la liqueur, apparaît sous celle d'un coagulum, à la surface de la liqueur, ou attaché aux parois du tube. Ce coagulum ne se dissout pas à froid dans un excès d'acide nitrique, mais il se colore en jaune. Il se dissout , en très grande partie , dans l'acide nitrique bouillant; toutefois, la liqueur n'est pas parfaitement transparente, et par le repos elle donne un léger précipité blanc.

Les seules différences qu'on observe donc entre le sérum du sang et le blanc d'œuf filtré ajoutés à l'urine (la même chose a lieu dans l'eau) sont : i° qu'à froid, le sérum du sang se dissout plas facilement que le blanc d'œuf d.ins un excès d'acide nitrique concentré; 2° que, lorsque les deux matières ont été préalablement coagulées par la chaleur, le sérum se dissout complètement dans l'acide nitrique bouillant, et se trouble seulement en se refroidissant; tandis que la liqueur , rendue nlbnmineuse par le blanc d'œuf, ayant reçu une addition d'acide nitrique, reste opaline pendant l'ébnllition , et donne un précipité floconneux par le refroidissement.

ii6 NÉPHRITE ALBUMiNBUSE {/orme chronique).

J'ai vu l'urine , exposée à la chaleur, se prendre en masse , mais ce cas est rare. Le plus souvent il se forme, dans l'urine, traitée par la chaleur ou l'acide nitrique , de gros flocons blancs , laiteux, qui , après s'être précipités, occupent le quart, la moitié ou les trois quarts du tube ou du vase dans lequel on a fait l'expérience. Par fois les flocons sont plus nuageux et ne forment qu'une légère couche à la partie inférieure de la colonne du liquide ; ou bien ce dernier prend un aspect laiteux , ou seulement une teinte louche qui ne s'éclaircit qu'après plusieurs heures de repos, apparence due probablement à la ténuité des flocons albumineux.

L'acide nitrique précipite l'albumine, à-peu-près de la même manière que la chaleur ; mais cet acide agit en même temps sur d'aulies principes contenus dans l'urine, et lui donne souvent, ainsi qti'au précipité , des apparences particulières. Presque toujours l'urine se fonce , ou prend une teinte rougeâtre ou violette, surtout lorsque, après l'avoir traitée par l'acide nitrique, on la soumet à l'action de la chaleur. Plus rarement le précipité, d'abord blanc , prend insensiblement une teinte rose , laquelle, après avoir persisté pendant quelque temps, se change peu-à-peu en un jaune sale, (i)

Le cyanure jaune de potassium et de fer, ajouté à l'urine albumineuse, préalablement acidulée avec l'acide acétique, y détermine également un précipité analogue, pour le volume, à ceux qui sont produits par la chaleur et l'acide nitrique.

Le sédiment de ces urines albumineuses , ordinairement

(i) Quoique ce pliénomène puisse se produire dans des urines très p&les ou qui n'ont point une teinte jaune bien marquée, il est probable (d'après la manière dont se comporte l'acide nitrique avec le principe colorant de la bile) que c'est à ce principe on à un principe très analogue , qui existe également dans le sérum du sang sain , qu'est di ce changement de couleur de l'urine par l'action, à froid, de l'acide nitrique, et qui est quelquefois extrêmement remarquable. Lorsque la coloration rouge ou Tiolette de l'urine est produite par l'action combinée de l'acide nitrique et de la clialcur, cette coloration peut être due, au moins en grande partie , ^ la réaction do l'acide nitrique sur l'acide urique.

NÉPHRITE ALBUMiNEUSE (Jorme chwnique). [17

peu abondant, est en grande partie composé de petites lamelles d'épithélium , par fois de globules muqueux , mélangés de globules sanguins, et de petits cristaux d'acide urique. On y rencontre bien rarement des urates en poudre amorphe ; quelquefois même , ces urines, traitées par l'acide acétique, ne donnent presque aucune trace de ces sels. Les phosphates sont aussi en faible proportion , ainsi que je m'en suis souvent assuré.

§ 5 10. Dans cet état chronique de l'affection des reins, et avant le développement de l'hydropisie , il y a quelquefois àpeu près le même rapport entre la quantité des boissons et celle de l'urine que dans l'état sain. La région des reins est rarement douloureuse, ou ne l'est qu'à une forte pression.

J'ai remarqué, dans un assez grand nombre de cas pour en faire mention ici, que le nombre des émissions de l'urine en vingt- quatre heures, était supérieur à celui qu'on observe ordinairement dans l'état sain.

Celte altération de la sécrétion urinaire peut persister pendant plusieurs mois avant qu'il ne se forme des dépôts séreux dans le tissu cellulaire ou les membranes séreuses , et sans autres phénomènes appréciables qu'une diminution des forces musculaires et une moindre activité des fonctions digestives. Mais, si les malades ne sont point enlevés par quelque maladie accidentelle , ou par une des affections secondaires qu'on voit survenir si souvent dans le cours de la néphrite albumineuse chronique , ils deviennent hydropiques.

Il faut rapprocher de ces cas de néphrite albumineuse chronique sa7is hydropisîe , ceux assez nombreux dans lesquels la maladie, après avoir été accompagnée d'hydropisie dans sa période d'acuité , se trouve réduite , par un traitement convenable , au seul dérangement des fonctions urinaires ; dérangement qui persiste quelquefois fort long -temps après la disparition de l'hydropisie.

§ 5ii. Plus tôt ou plus tard, celte affection chronique des reins est ordinairement suivie d'unehydropisie et le plus souvent d'une anasarque. Le matin , au réveil > les paupières et la face Bont plus ou moins bouffies. Lorsque les malades ont passé une

ii8 NÉPHRITE ALBUMiisnEUSE {fome chrouique).

partie de la journée debout, les pieds et les malléoles sont tuméfiés le soir ; mais la boufGssure du visage ne disparaît pas complètement dans la station, ainsi que cela a lieu ordinairement cliez les individus a ITectés de maladies chroniques. L'œdème des membres inférieurs ne diminue pas, non plus , aussi sensiblement par le repos au lit et par la position horizontale que chez des individus aflfaiblis ou atteints de maladies du cœur. On observe, au reste, dans le court espace de plusieurs jours, des variations très sensibles dans le siège et l'étendue de l'hj'dropisie du tissu cellulaire sous-cutané, et dans son développement sur diverses régions.

J'ai vu l'anasarque augmenter considérablement dans l'espace de vingt-quatre heures chez des malades qui, malgré mes recommandations , avaient passé plusieurs heures dans le jardin ou dans la cour de l'hôpital , exposés à des courans d'air ou à l'impression du froid et de l'humidité.

Au début de celte anasarque de la néphrite albumineuse chronique , et quelquefois pendant tout son cours , surtout chez des individus cachectiques , l'infiltration séreuse aux malléoles , aux jambes, à la face, dans le tissu cellulaire des lombes, etc., a toutes les apparences d'une hydropisie froide, passive ou asthènique. Le tissu cellulaire sous-cutané n'est rénitent ou tendu que lorsque l'infiltration séreuse , devenue beaucoup plus considérable dans quelques parties, et le plus souvent aux membres inférieurs, y provoque un travail inflammatoire.

En général , dans la néphrite albumineuse chronique , plus l'hydropisie du tissu cellulaire , des plèvres ou du péritoine est considérable, moins il y a de chances pour la guérison ou plutôt pour l'arrêt ou le ralentissement de la marche de la maladie.

La diminution de l'hydropisie , spontanée ou provoquée par l'art, est en général d'un heureux augure j cependant j'ai vu l'hydropisie du tissu cellulaire diminuer d'une manière bien sensible aux approches de la mort.

§. 5ia. Dans un grand nombre de cas, indépendamment des dépôts séreux dans le tissu cellulaire sous-cutané, il s'en opère dans la cavité des membranes séreuses. Lorsque le malade est assis, debout ou couché sur l'un ou l'autre côté, on

NÉPHRITE aLbumineuse {fovme chroHique). 119

peut quelquefois reconnaître, dans la cavité du péritoine, à l'aide de la percussion, de légers épanchemens, dont l'existence ne pourrait être constatée à l'aide du palper, ou de la fluctuation qui est nulle ou douteuse, lorsque la collection est peu abottdante ou lorsque l'intestin est distendu par des gaz.

Dans certaines complications de la néphrite albumineuse chronique avec les maladies du cœur, et surtout avec la cirrhose du foie , l'épanchement séreux , dans la cavité du péritoine j peut devenir très abondant et tel qu'on l'observe dans les 05cites les plus considérables.

Il n'est pas rare, non plus, d'observer des collections séreuses dans les cavités àes plèvres et dans celle du ye'rîcarde. Pendant la vie, on les reconnaît surtout à l'aide de la percussion et de l'auscultation.

Enfin, on a quelquefois trouvé, après la mort, des épanche mens-plus ou moins considérables dans les ventricules cérébraux et dans le canal rachidien.

L'analyse chimique a démontré que la sérosité de ces épanchemens , indépendamment de l'albumine et des sels qui la composent ordinairement , contenait une certaine quantité d'urée (i); au moins, cela est-il prouvé pour la sérosité des épanchemens cérébraux et pour celle qui s'accumule dans la cavité du péritoine.

§ 5i3. Lorsque la maladie existe depuis long-temps, le sang présente lui-même des altérations remarquables. Les parties du sang qui se coagulent spontanément, lorsqu'il est extrait de la

(i) Sans un mémoire lu à l'Institut, en 1810, Nysten assure avoir constaté la présence de l'urée dans l'ascite {Joiirn. de chimie médicale, 2.^ série, t. m. p. 268^, mais il ne dit pas si l'urine était coagulable ou non. En i833, M. Guibourt a également constaté la présence de l'urée dans de la sérosité provenant de la cavité du péritoine d'un do mes malades , mort d'une néphrite albumineuse chronique, avec hydropisie. Le docteur Barlow, en 1834, a obtenu de l'urée de la sérosité contenue dans les ventricules cérébraux d'un malade chez lequel M. le docteur Babington avait constaté l'état coagul.-ible de l'urine , et qui mourut après avoir présenté des accidens épiteptiformes , niais sans hydropisie. Los reins ofl'raient l'altération granulcuscdcs mieux caractérisée.

120 NÉPHRITE ALBUMfNEUSE {forme chwnîque).

veine, sont en moindre proportion que dans l'état sain (i); le sang s'apauvrit, devient séreux; la pijoporlion du sérum est plus considérable que celle du cruor.

(i) M. Cliristison, qui s'est spécialcnjcnt occupé de rechercher la proporliou relative des élémcns organiques du sang des hydropiques dont l'urine est eoagulalile, indique le procédé suivant, comme celui à l'aide duquel on arrive le plus sûrement à cette détermination. On reçoit le sang, jaillissant de la veine, daus une bouteille qui contient un certain nombre de petits morceaux de plomb. Lorsque la bouteille est complètement remplie, on la bouche avec un bouchon à l'émeri et à rainures. On pèse pour s'assurer de la quantité de sang sur laquelle on opère. On agite ensuite la bouteille; on sépare la fibrine qui s'est rassemblée autour des fragmens de plomb, et, après l'avoir comprimée, lavée et comprimée de nouveau, on la pèse étaut encore humide. On la trempe ensuite, à plusieurs reprises, dans l'eau pour la débarrasser du sérum dont elle est encore imprégnée. On la dessèche au bain de vapeur jusqu'à ce qu'elle ne perde plus rien en poids. La différence entre le poids de la fibrine sèche et celui de la fibrine humide, représente le poids du sérum qui l'imprégnait et qui doit être ajouté plus tard au poids de ce dernier. La fibrine étant enlevée, on laisse la matière colorante et le sérum reposer pendant vingtquatre heures, afin qu'ils se séparent. On décante alors le sérum ; on le pèse, et on ajoute à ce poids celui du sérum qui imprégnait la fibrine. On détermine la proportion des matières solides en évaporant à loo degrés centigrades 200 grains de sérum, jusqu'à ce que la matière ne perde plus rieii en poids ; un calcul fort simple donne <ilors la quantité d'albumine et de sels contenus dans le sérum clair. La couche inférieure , formée d'un mélange de sérum et de matière colorante , peut être considérée comme de l'hcmatosine pure , imbibée de sérum. On évapore 200 grains de ce mélange pour s'assurer de la quantité de substances solides qu'il contient; le résidu est un mélange d'hématosine sèche et de sérum sec. En supposant que toute l'eau appartienne au sérum, on pent estimer la quantité de sérum sec par la perte que le mélange a éprouvée par l'évaporation, puisqu'on sait la proportion des parties solides et de la partie liquide du sérum clair. En .soustrayant le poids du sérum sec du poids total du mélange sec, on obtient, par la différence, le poids de l'hématosiuc.

Ces calculs de M. Christison , sur la proportion de l'hématosine , s'appliquent plus exactement aux globules sanguins.

M. Christison indique un autre procédé qu'il regarde, avec raison, comme beaucoup moins exact, mais auquel on est obligé de recourir, lorsque le sang a été recueilli dans une tasse ou dans une poèlette. On couvre le vase

NÉPHRITE ALBUMINEUSE {fome chroniqUc). 121

La proportion de matière solide (sels et albumine), et notamment de Valbnmïne dans le sérum , est sensiblement dirainuée, (i)

pour empêcher l'cynporation du liquide; on déciinte le sérum; on le pèse aiusi que le caillot. On détermine la proportion de l'eau et celle des matières solides dans le sérujn, par le procédé indiqué plus haut. On met ensuite le caillot dans un petit morceau de linge; on l'écrase et on le comprime jusqu'à ce qu'il n'en découle plus de matière colorante ; puis, avec de l'eau, on lave les doigts, le linge, et le caillot qu'on exprime de nouveau. On pèse alors la fibrine humide; puis on l'imbibe d'eau, on l'exprime, on la dessèche, et on la pèse. La différence entre le poids total du sang et la fibrine humide et le sérum clair, donne le poids du mélange du sérum et de l'Lcmatosine. Le poids du résidu sec de ce mélange permet de calculer la proportion de l'hématosine et celle du sérum.

(i) Cette diminution de la proportion de l'albumine a d'abord été constatée par MM. Bosicck, Christison et Gregory. M. Bright rapporte que dans un cas d'anasarque, avec urine coagulable , dont l'invasion avait eu lieu deux mois et demi auparavant, et qui, depuis quelque temps, s'était compliquée d'iiscite , M. Bostock constata que la pesanteur spécifique du sérum du sang était presque la même que celle de l'urine (ioi3). Expose a la chaleur de l'eau bouillante , ce sérum se convertit en une masse tellement molle qu'elle ne pouvait être coupée avec le couteau, et que sa consistance était analogue à celle du coagulum de l'urine de la malade- Dans un cas observé par M. Christison, la pesanteur spécifique du sérum était de 1019,2; dans un autre de 1024,8, et dans un troisième, de 1022,5. Dans tons ces cas, la pesanteur spécifique du sérum a été d'autant plus basse que Turine était plus chargée de sérum. Dans des cas d'hydropisie avec urine coagulable, le docteur Gregory a trouvé que la pesanteur spécifique du sérum variait entre 1018 et io25. En ajoutant ce cas et celui du docteur Bostock à deux autres de M. Christison , et à un du docteur Babingtou , la moyenne pour ces onze cas est de 102: et une fraction.

Plus récemment, M. Christison a émis l'opinion que cette diminution de la densité du sérum était très prononcée au début de la maladie (iii llie heginntng nf the disease); que la proportion des matières solides du sérum, au lieu d'être de roo à 102 pour mille, était réduite à 68 ou même à6r; que cette diminution cessait dans le cours de la maladie, et que, dans le milieu de son cours {in ike middle stage), la pesanteur spécifique du sérum était souvent de 1024 à i025, lorsque l'uriue était très coagulable; que la densité du sérum augmentait en général avec les progrès de la maladie {as t/te disease advances) , en même temps que l'albumine diminuait dans l'urine

122 NÉPHRITE ALEUMINEUSE {forme chronique).

J'ai vu la densilé moyenne du sérum, qui dans l'élat sain est de 1028 à 1029 (Gregory), réduite à ioi3, 1019, 1020, 1022.

Celte diminution de la densité du sérum paraît être en raison directe du passage de l'albumine dans l'urine.

Lorsqu'on traite ce sérum moins albumineux par l'acide nitrique, l'albumine, au lieu de se prendre en une masse homogène compacte , d'un beau blanc mat, forme souventune sorle de magma grisâtre, diflluent , gélatiniformc. Parla dessiccation, ce magma perd beaucoup plus de son volume que le coagulum du sérum sain.

Lorsqu'on examine, au microscope, le sang provenant d'individus liydropiques, atteints depuis long-temps de néphrite albumineuse chronique, les globules rouges du sang paraissent moins nombreux que dans le sang sain, et on y remarque en outre un certain nombre de globules blancs plus volumineux que les autres, (i)

{with ihe graduai diminution and disappearance oj albumen from the urine). Ces propositions de M. Cbristison sur la densité du scrnm du sang , au début, dans la seconde et la troisième période de la maladie, demandent une explication. En effet, le sérum n'a pas encore perdu sensiblement de sa densité , au début d'une népbrite albumineuse aiguë; sa' pesanteur spécifique est très faible au milieu de la maladie ou d.ms la seconde période; et même aux .-ipproches de la mort, dans la troisième, lorsque les malades continuent de perdre beaucoup d'albumine par l'urine. Ces faits, jé les al plusieurs fois constatés. Mais, si, par début de la maladie , M. Cbristison comprend la fin du premier ou le cours du deuxième mois de la maladie , il est certain qu'alors la diminution de la densité du sérum est quelquefois très considérable; si, par deuxième période, il indique les cas où, la maladie s'amendant , l'albumine, après un certain laps de temps, s'écoule de moins en moins par l'urine, sa remarque est également exacte. Quant .i la diminution do l'albumine dans l'urine, durant la troisième et dernière période de la maladie, avec augmentation de densité du sérum, ce fait, que M. Cbristison donne comme ordinaire, m'a paru tout-h-fait exceptionnel.

(1) Les analyses de M. Cbristison confirment le fait de la diminution do l'iiématosine ou plutôt des globules sanguins dans l'état cbronique de la néphrite albumineuse. Pour l'état sain, il a trouvé, sur 10,000 de sang, cliez la femme, Ï207 parties d'bématosine, et i537 cbez l'bommc. Dans l'état aigu de la maladie de Briglit, il a trouvé un, iSSg, 104G; et d.ius des états plus ou moins chroniques g55, 91G, 755, 721, 728,564,491, 427 parties d'hématosinc.

NÉPHRITE ALBUMINEUSE {fome chrOUiqUe). 123

§ 5i4. Plus souvent que dans la néphrite albumineuse aiguë, le sérum du sang a un aspect légèrement laiteux , ou plus ou moins analogue à celui du petit-lait, (i)

Plus souvent aussi que dans la néphrite albumineuse aiguë, on peut obtenir du sang une certaine quantité d'urée (2). La proportion est vai'iable et toujours très peu considérable. Tou-

(1) M. Blackall a observé cet aspect da sérum du sang dans plusieurs cas d'iiydropisie avec urine coagulable. MM. Bostock , Bright et Gregory l'ont noté dans plusieurs observations. M. Christison a étudié ce fait d'une manière plus particulière. Je crois avoir remarqué, comme je l'ai déjà dit, que ce phénomène est moins rare dans la népbrile albumineuse cbronique que dans l'aiguë.

(2) Aux détails que j'ai déjà donnés relativement à la recliercbe et à la découverte de l'urée dans le sang, soit dans la néphrite albumineuse, soit dans d'autres maladies (§ 298), j'ajouterai que M. Prout a trouve une matière analogue à l'urée dans le sang d'un malade dont l'urine était sanguinolente et coagulable, et qui était .attaqué d'une inflammation des reins avec suppression incomplète d'urine. Je rappelle, en outre, que c'est à M. Christison qu'on est redevable des recherclies les plus exactes et les plus complètes sur ce sujet. En i832, j'ai moi-même répété les expériences de M. Christison, avec M. Young et M. Tissot, et je les ai continuées depuis avec M. Guibourt (§ 298).

Pour la recherche de l'urée dans le sang, M. Christison a récemment indiqué un j'rocédé plus simple et moins sujet à erreur que celui que j'ai décrit plus haut (§ 298). On évapore le sérum à siccité parfaite, dans un bain de vapeur. On pulvérise le sérum sec, et on le fait bouillir dans l'alcool anhydre (pcs, spécif. 796). On filtre et on évapore la dissolution ; on dissout le résidu dans l'eau; on passe à travers un filtre humide pour séparer les matières grasses que la dissolution peut contenir ; on concentre la liqueur; on en met une certaine quantité dans un verre de montre, et on y ajoute la moitié de son volume d'acide nitrique. Quelquefois la liqueur se prend en une masse solide, de nitrate d'urée cristallisé; d'autres fois, une semblable cristallisation, mais moins abondante, se forme au bout de quelques minutes ou d'une heure au plus tard; parfois le seul indice de la présence de l'urée est une effervescence accompagnée de l'odeur particulière qui résulte de l'action de l'acido sur l'urée telle qu'elle existe dans l'urine. Deux ou trois cents grains do sérum suffisent ordinairement pour cette analyse, lorsque la proportioa do l'urée dans le sang n'est pas très minime.

la/f NÉPHRITE ALBUJiiNEUSE {forme cht'onîque).

tefois, il paraît que la proportion de l'urée dans le sang est d'autant plus considérable que la quantité d'urée dans l'urine est plus faible , et son excrétion moins abondante.

Quant à la proportion de hfibrijie (i) dans le sang, les recherclies faites sur ce sujet n'ont pas encore été assez nombreuses , ni assez variées pour qu'on en puisse rien conclure d'absolu. Dans la néphrite albumineuse chronique, le sang est souvent couenneux, quoique moins fréquemment que dans l'aiguë. Le volume du caillot est ordinairement peu considérable. Je l'ai vu retroussé sur les bords, comme dans le rhumatisme aigu.

L'aspect couenneux du sang peut aussi dépendre des inflammations secondaires ou concomitantes du bas-ventre ou de la poitrine, qui surviennent fréquemment dans les péiiodcs avancées de la maladie.

§ 5i5. Indépendamment de l'altération delà sécrétion urinaire qui caractérise spécialement la néphrite albumineuse chronique, indépendamment de l'hydropisie qui dans la plupart des cas envahit successivement le tissu cellulaire sous-cutané de la face , des membres et du tronc , et qui s'opère quelquefois dans les cavités des membranes séreuses 5 indépendamment des altérations du sang évidemment consécutives à l'altération de la sécrétion urinaire; ordinairement on observe, dans une ou plusieurs fonctions importantes, un trouble plus ou moins grave. Les plus constans, parmi ces symptômes, sont : la diminution ou la cessation presque complète de la transpiration cutanée ; une dyspnée habituelle, quelquefois accompagnée de vomissemens , et souvent de diarrhée , surtout dans les derniers

(i) Le calcul de la proportion de la fibrine est d'autant moins significatif dans un cas de maladie , qu'on a observé des différences notables dans l'état de santé. M. Cbristison a trouvé, dans l'état sain, de 25 à 02 parties de fibrine sèche sur 10,000 parties de sang ; dans l'affection granuleuse, cette proportion varie de 3o à 82. M. Cbristison pense que la proportion de la fibrine est en rapport direct avec la proportion de la couenne du ang. Toutefois, je crois devoir rappeler que, dans d'autres maladies, on a constaté que la proportion de la fibrine ne pouvait être calculée d'après celle de la couenne (Denis. Recli, expérim. sur le sang humain, p. aS3* Paris, in-8», i83o).

NÉPHRITE ALBUMiNEUSE {fovme chroîiique). laS

temps de la maladie ; diarrhée , qui, quelle que soit son abondance , n'amène jamais une diminution notable dans l'hydropisie. Presque toujours aussi la respiration est plus ou moins gênée par suite du développement d'une bronchite avec ou sans œdème piilmonaire , ou de la formation d'un épanchement séreux dans les plèvres; ou bien cette dyspnée est l'effet d'autres lésions pulmonaires ou cardiaques , antérieures ou consécutives à l'affection des reins. Enfin, il survient par fois des accidens cérébraux , dont l'invasion brusque est presque toujours l'indice d'une terminaison fatale de la maladie (Voyez: Rapports de la néphrite alhumineuse avec les appareils digestif, circulatoire, etc.).

La durée de la néphrite albumineuse chronique peut varier de plusieurs mois à plusieurs années.

Dans un grand nombre de cas , il est diflScile de fixer l'époque de l'invasion de la maladie. Généralement les malades se présentent à l'hôpital, lorsqu'ils sont déjà hydropiques et dans l'ignorance complète, non - seulement de l'époque à laquelle s'est déclarée l'altération de la sécrétion urinaire , mais même de celte altération. Aussi, est-il absolument impossible dë calculer, même approximativement, l'époque de l'invasion de la maladie, chez les individus atteints de néphrite albumineuse chronique avec ou sans hydropisie.

L'altération de la sécrétion urinaire une fois constatée , le médecin peut annoncer que, si les malades vivent un certain temps, ils présenteront, plus tôt ou plus tard, une hydropisie générale ; mais il ne peut dire , même à plusieurs mois près , l'époque à laquelle cette hydropisie apparaîtra. Je l'ai vue survenir quinze jours, un mois, et, dans d'autres cas, trois mois, quatre mois, et même six mois, après l'époque à laquelle j'avais constaté l'existence de l'albumine dans l'urine. Toutefois, lorsque les malades ne sont pas cachectiques avant le développement de l'hydropisie , le plus souvent ils deviennent hydropiques avant que les phénomènes dits de cachexie séreuse se déclarent.

Une fois l'hydropisie déclarée, la durée de la maladie est également incertaine. Il est des cas oii l'on voit l'hydropisie

120 NÉPHRITE ALBTJMTNFUSïï {fuvme chwnique )

disparaître au bout de quelques mois de traitement; il eu est d'autres oii elle résiste à toute espèce de médication. Dans la plupart des cas, l'hydropisie persiste jusqu'à la mort, oflrant, comme la maladie, des rémissions et des exacerbalions à des époques plus ou moins rapprochées , ou des améliorations tout-à-fait passagères ou assez durables pour que les malades puissent, comme les diabétiques, vaquera leurs affaires ou à leurs occupations habituelles , pendant plusieurs années et jusqu'à ce que la maladie, prenant un caractère aigu, les force de s'aliter, ou, se compliquant de lésions secondaires, graves, se termine plus ou moins rapidement par la mort.

Par sa nature, par l'incertitude de sa marche, et par l'inégale gravité des lésions qui existaient déjà avant son invasion ou qui peuvent survenir dans son cours, cette maladie, sous le rapport de la durée, échappe véritablement à tout calcul.

§ 5i6. Lorsque la maladie, à l'état aigu, se termine d'une manière favorable, les rechutes ou les récidives sonX. assez fréquentes ; cependant, le degré de probabilité de ces rechutes est subordonné, en grande partie , à la nature de la cause qui a produit la maladie. Ainsi , il est rare d'observer des rechutes chez les enfans ou les adultes qui ont été atteints de néphrite albumineuse aiguë, avec hydropisie, à la suite de la scarlatine. Les récidives sont très fréquentes , au contraire , lorsque la maladie s'est développée sous l'influence de certaines causes difficiles à éloigner , telles que l'action prolongée du froid et de l'humidité, chez les gens du peuple nécessiteux, ou de l'abus de liqueurs spiritueuses chez les ivrognes. Ces causes, agissant de nouveau, comme la première fois, sur l'économie, déterminent à-peu-près inévitablement de nouvelles attaques.

A la suite de chaque attaque de la maladie, surtout lorsqu'elle n'a pas été activement combattue dès son début, les reins s'altèrent de plus en plus, et à la suite de ces récidives, le mal finit par devenir incurable.

Les rechutes sont très fréquentes après les guérisons incomplètes. L'hydropisie dispai'ue, et lorsque les principales fonctions semblent régulières, souvent la maladie rénale persiste. Ces cas sont malheureusement beaucoup plus fréquens

NÉPHRITE ALECMINEUSE (cailSes). 11']

que ceux dans lesquels le dérangement de la sécrétion uriuaire cesse en même temps que l'hydropisie. Souvent alors on prend, pour une nouvelle attaque , des exacerbations d'une maladie simplifiée, mais qui n'avait point été guérie, et qui, quoique moins complexe, n'en est pas moins incurable, lorsque l'altération de la sécrétion urinaire persiste à un haut degré. En résumé, la durée de la néphrite albumineuse chronique peut varier de plusieurs mois à plusieurs années.

Dans les cas rares où. la maladie se termine d'une manièi'e favorable , la guérison est quelquefois annoncée par la diminution et par la disparition de l'hydi'opisie , suivie de la diminution de l'albumine dans l'urine, et accompagnée d'une amélioration sensible de la santé générale. Lorsque avec la diminution de l'hydropisie coïncide une diminution de la proportion de l'albumine dans l'urine , en général la durée de la maladie est moins longue, et son issue favorable plus certaine.

Lorsque la maladie se termine d'une manière fâcheuse , la mort a lieu tantôt d'une manière brusque à la suite d'un trouble profoud des fonctions cérébrales, d'une péricardite , d'une pleurésie, d'une pneumonie, d'un érysipèle phlegmoneux et gangreneux, etc. ; tantôt , au contraire, les malades meurent épuisés lentement par la diarrhée, les vomissemens , la fièvre et l'insomnie.

§ 517. Causes. — L'exposition du corps à un changement brusque de température, et surtout à Faction simultanée du, froid et de l'humidité , est la cause la plus fréquente de la néphrite albumineuse aiguë; aussi l'observe- t-on, plus fréquemment que dans d'autres professions , chez les boulangers , les ouvriers des verreries ou des distilleries, et les hommes de peine qui, habituellement exposés à l'action d'une température élevée , le sont accidentellement à un refroidissement subit du corps.

Cette action fâcheuse du froid et de l'humidité, évidente dans une foule de cas, est plus remarquable encore à la suite de la scarlatine.

J'ai nombre de fois constaté, et ce fait a été noté par presque tous les observateurs, que les individus qui, au début de la

laS NEPHRITE ALBUMINEUSK [caUSes).

maladie^ avaient éprouvé des frissons suivis d'une forte réaction fébrile , avaient été exposés, peu de temps auparavant, et souvent dans la même journée , à l'action réunie du froid el de l'humidité. Tantôt ils avaient eu le corps complètement trempé par la pluie, dans une saison froide, ou leurs pieds avaient été accidentellement mouillés et refroidis pendant assez longtemps; ou bien ils avaient passé une ou plusieurs nuits dans un lieu froid et humide ; ou bien encore ils avaient été saisis par le froid , le corps étant en transpiration , ou ils avaient bu une quantité considérable d'eau très froide, étant fatigués et en sueur.

Depuis long temps on a noté également que l'anasarque (symptôme de la lésion des reins) se déclarait presque toujours après l'exposition du corps au froid dans la période de la desquamation de la scarlatine, et on a cru pouvoir expliquer le développement de l'hydropisie, en disant que la peau, dépouillée de son épiderme, et revêtue seulement d'une pellicule mince , recevait par cela même plus facilement l'impression du froid el de l'humidité.

L'impression subite du froid et de l'humidité est aussi la cause la plus ordinaire des paroxysmes aigus et des recrudescences de la néphrite albumineuse , lorsque , par suite d'un traitement rationnel , elle semblait marcher vers une heureuse terminaison.

Un plus grand nombre de causes peuvent donner lieu au développement de la néphrite albumineuse chronique.

L'exposition habituelle ou long-temps continuée du corps , à l'action du froid el de l'humidité, est, en France , la cause la plus fréquente de cette maladie. La plupart des individus que j'ai traités avaient demeuré, pendant un ou plusieurs mois, dans une habitation froide et humide, et plusieurs étaient journellement exposés parleur état à l'action du froid et de l'humidité. C'étaient des tisserands, des blanchisseuses, des ouvriers imprimeurs occupés à mouiller le papier, des portiers habitant des loges basses, froides et humides; d'autres exerçaient des professions qui les obligeaient à avoir habituellement les pieds dans de l'eau (débardeurs, bateliers, elc.)i ou

NÉPHRITK AI.BUMINEUSF. (caUSes). 1 29

qui les exposaient, pendant la nuit, à l'inlenipérie des saisons ou à des habitudes d'ivrognerie (chiffonniers, cochers de fiacres, etc).

Uahiis des liqueurs spiritueuscs est une cause très commune delà néphrite albumineuse dans la Grande-Bretagne, où^ suivant M. Christison, cet abus produit les trois quarts ou même les quatre cinquièmes des cas de cette maladie; et non-seulement les ivrognes, proprement dits, en sont souvent atteints, mais encore les personnes qui font un usage habituel des boissons alcooliques, sans le porter ordinairement jusqu'à l'ivresse.

Dans certaines pi'ofessions , la maladie se développe sous l'influence des deux causes dont je viens de parler ^ l'impression du froid et de l'humidité, et l'abus des liqueurs spiritueuses (chez les chiffonniers, les cochers, les ouvriers des ports, etc.). L'impression du froid et de l'humidité est le plus souvent la cause déterminante de la maladie ; car, en général, c'est après un refroidissement plus ou moins prolongé que ces individus se plaignent des premiers symptômes de l'affection , ou bien ils rattachent à cette circonstance le développement de l'hydropisie.

Trois fois Yoiianisme m'a paru la seule cause appréciable à laquelle on pût attribuer le développement de la néphrite albumineuse chronique. Ces cas sont ceux de deux jeunes enfans et d'une jeune fille qui appartenaient à des familles aisées, et qui étaient bien logés, bien vêtus, bien nourris, et qui n'avaient pas eu la scarlatine.

J'ai vu plusieurs femmes ou filles qui indiquaient l'aménorrhée comme cause de leur maladie ; mais, après un examen approfondi de ces cas , il m'a semblé que la diminution ou la cessation du flux menstruel était un accident secondaire de la néphrite albumineuse, et non sa cause. Dansplusieurs cas, au contraire, la grossesse m'a paru avoir une influence réelle sur la développement de cette maladie.

J'ai vu plusieurs cas de néphrite albumineuse, lente et chronique, chez de malheureux ouvriei-s épuisés de faligiie ou afiaiblis par une mauvaise nourriture, ou par une nourriture insuffisante.

l3o NÉPHRITE ALBUMIMEUSE (caUSCs).

Plusieurs afl'ections constitutionnelles paraissent prédisposer à cette forme chronique de la maladie. Ce fait sera mis hors de doute lorsque je traiterai des rapports des scrofules et de la syphilis avec la néphrite albumineuse chronique. J'ai vu plusieurs malades atteints de cette espèce de néphrite qui avaient dos ulcères scrofuleux aux jambes, des inllammations chroniques aux articulations du genou, de la hanche, des os des pieds, des doigts, etc. ; d'autres offraient des symptômes non équivoques de syphilis ancienne el invétérée, des éruptions vénériennes, des exostoses, des ulcérations à la voûte palatine, etc. Toutefois, tous ces cas n'étaient pas également concluans; car plusieurs de ces malades avaient été exposés à l'influence d'autres causes , dont l'action sur le développemeiil de la néphrite albumineuse n'est pas douteuse, à l'impression du froid et de l'humidité , et à l'abus des liqueurs spiritueuses.

J'établirai plus loin que, si le purpura et le scorbut sont quelquefois accompagnes d'urine coagulable ou sanguinolente, ce lait ue prouve pas que ces maladies puissent déterminer la néphrite albumineuse.

La 2'filhisie pulmonaire, dans ses dernières périodes, exerce une influence réelle sur la production d'une forme lente de la néphrile albumineuse. Considérée au point de vue de son origine, l'affection des reins, dans ces cas, a peut-être quelque analogie avec les inflammations ultimes de la bouche, des plèvres, du péritoine , des veines iliaques et crurales, qui se déclarent quelquefois dans l'état très avancé de la plitliisie.

On a noté que, chez les goutteux, l'urine était quelquefois albumineuse ; mais, si j'en juge d'après mon expérience , chez de tels malades la néphrile albumineuse est très rare. Leur urine peut contenir du sang o\i de l'albumine lorsqu'ils souffrent de la gravelle, ce qui arrive fréquemment , oti bien lorsqu'ils sont atteints , dans un âge avancé, d'emphysème pulmonaire et de maladies du cœur, ce qui est très ordinaire.

Les maladies du coeur produisent des états morbides des reins qui peuvent être confondus avec la néphrite albumineuse ; souvent elles s'accompagnent d'une bydropisie qui rcs-

NÉPHRITE ALBITMINEUSE (caUSes). l3l

semble , à plusieurs égards , à celle que détermine la maladie de Briglil; mais souvent aussi elles sont évidemment une cause déterminante, non équivoque, de la néphrite albumineuse.

L'influence des maladies du foie est plus douteuse ; on trouve sans doute , dans des cas de néphrite albumineuse chronique , des lésions du foie, et en particulier des cirrhoses dont l'origine paraît aussi ancienne ou plus ancienne que celle de l'afFection des reins; mais, dans ces cas, la lésion des reins et la lésion du foie sont le plus souvent nées d'une même cause , l'abus de liqueurs spiritueuses.

Je ne ci'ois pas que les lésions de la vessie , de la prostate et de l'urèthre aient ime influence quelconque sur le développement de la néphrite albumineuse j cependant on a vu cette maladie survenir après une chute 9ur la région lombaire , et à la suite de l'opération de la taille.

L'influence si remarquable des maladies du cerveau et de la moelle épinière , sur la production de la rétention d'uriue et sur le développement de l'inflammation simple ou chronique des reins, est nulle ou complètement ignorée , en ce qui regarde la néphrite albumineuse.

On a accusé les jpreparafio^w mcrcurielles {\) de produire

(i) Après avoir examiné l'urine de quatre malades atteints de salivation mercurielle, Wells, ayant trouvé que l'urine de trois de ces malades contenait du sérum, observa ensuite l'urine de six autres personnes atteintes de- maladies vénériennes, et avant qu'elles eussent pris le mercure. Chez cinq, l'urine ne contenait pas de sérum j celle du sixième en offrait seulement des traces. Après quinze jours de salivation, la quantité du sérumétait tellement augmentée dans l'urine de celui chez lequel clic n'en avait offert d'abord que des traces, que la chaleur détermina un coagulum égal au cinquième du volume du mélange. Chez deux autres, dont l'urine n'avait point offert des traces de sérum , elle en contenait alors une quantité peu considérable. Chez un troisième, le coagulum occupait les deux tiers du mélange; l'urine de deux autres n'offrait pas de traces de sérum. Wells ajoute que d'autres malades qui étaient en traitement, dans son .service, pour des Iiydropisioe avec urine coagulable, avaient fait antérieurement des traitemens mercuriels; et il conclut de ces faits que le mercure, administré à haute dose, peut détcrmiuer le passage de scriim dans l'urine , et

l il NEPHRITE ALBUMINEUSE (caUSes).

l'hydropiaie avec urine coagulable; mais les cas dans lesquels ce fait a été observé sont en trop petit nombre, pour que je puisse admettre que le mercure, à moins qu'il ne soit porté à une très haute dose, et encore dans des cas exceptionnels, soit une cause de l'affection des reins. Depuis bien des années , j'ai employé une foule de préparations mercurielles dans le traitement des maladies de la peau et des maladies du foie , sans jamais avoir noté le développement d'une hydropisie comme accident de ce remède. Depuis neuf ans, j'ai traité, à l'hôpital de la Charité, un grand nombre de doreurs sur métaux, at-

l'Iiydropisle. Cependant il ajoute qu'ayant examiné l'urine de quatre autres malades devenus bydropiques peu de temps après avoir pris du mercure à haute dose, il ne trouva pas de sérum dans l'urine. Wells, On the présence of the red matter and sérum oj the hlood in thé urine of drofisy which has not originated in scarlet /ever (Transaction of a society for the improvement of médical aud chirurgical knowledge, vol. m).

Blackall rapporte quatre cas d'bydropisie , avec urine coagulable, causée parles mercuriaux, à haute dose; et cinq cas d'œdème peu considérable, avec urine peu coagulable, et qu'il attribue à la même cause ( Obseivations on the nature and cure of dropsies , 3" ed. p. gg, lia, etc., in-8, London. 1818).

M. Cbrj9ti.son cite un cas ( Ouvr. cité, Obs. xxix) qui, suivant lui, tend également à prouver que l'action mercurielle, portée à la salivation, a quelque influence sur le développemeut de la dégénérescence granuleuse des reins.

En i835, j'ai examiné avec M. le docteur Désir, à l'Hôpital des Vénériens, l'urine de i33 malades, dont 104 avaient des symptômes vénériens primitifs, et 27 des symptômes consécutifs; ga étaient soumis à un traitement local (émoUicns, cautérisations, excitans, etc.); 41 faisaient usage du mercure (solution de cyanure de mercure, pilules de SédiUot, frictions mercurielles, fumigations de cinnabre, etc.). Toutes ces urines furent traitées comparativement par la chaleur et par l'acide nitrique. Deux seulement donnèrent un léger coagulum : l'une était celle d'une femme grosse, atteinte de leucorrhée, avec ulcération du col de l'utérus; l'autre avait été rendue par un homme affecté d'une blennorrhagie et d'une orchite : or, daus l'un de ces cas, l'albumine provenait probablement de la matière de la leucorrhée, et dans l'autre de celle de la blennorrhagie, qui se mêlaient à l'urine, au moment de son émbsiou.

NÉPHRITE ALBUM INEUSE {diagnOStlc). 1 33

teints de tremblement mercuriel , parfois avec salivation , et je n'ai pas vu un seul cas d'hydropisie , avec urine coagulable, survenir en même temps que ce tremblement ou à sa suite.

La néphrite albumineuse n'attaque pas tous les âges. J'ignore si elle a été observée chez les fœtus et les enfans nouveau-nés (i). Chez les enfans, on l'observe surtout à la suite de la scarlatine, le plus souvent sous forme aiguë, ou dans les scrofules sous forme chronique. Chez les hommes, elle est plus fréquente que chez les femmes , et les attaque le plus souvent de vingt à quarante ans. Elle est rare dans un âge très avancé.

Elle paraît être plus commune dans les pays froids et humides, oii l'usage et l'abus des liqueurs spirilueuses sont plus répandus.

§ 5i8. Diagnostic. — Dans la plupart des cas, on reconnaît la néphrite albumineuse aiguë , à la coïncidence d'une urine albumineuse, etle plus souvent sanguinolente, avec le développement plus ou moins rapide d'une anasarque , accompagnée ou non d'épanchemens séreux dans le péritoine, les plèvres, le péricarde , etc. Nulle autre maladie aiguë n'offre la réunion de ces deux caractères.

Quant au très petit nombre de cas oii, l'hydropisie n'étant pas encore déclarée, l'urine albumineuse et sanguinolente, accompagnée d'un mouvement fébrile et d'un trouble plus ou moins marqué des principales fonctions, est le seul caractère dé- la maladie, le diagnostic peut être un moment incertain.

Cependant la principale affection avec laquelle on pourrait confondre la néphrite albumineuse aiguë est l'hématurie. Mais, dans l'hématurie, le sang passe généralement en nature; des concrétions fibrineuses, et quelquefois de véritables caillots de sang sont évacués avec l'urine par l'urèlhre, tandis qu'il

(i) En i832, j'ai dû à l'obligeance du docteur Cazalis, alors interne à l'hôpital des Enfans, de pouvoir examiner les reins d'un grand nombre de nouveau-ncs , morts de diverses maladies, et en particulier de l'endurcissement du tissu cellulaire,ct je n'ai pas observé un seul cas d'affection granuleuse des reins.

l34 NÉPHRITE AI.DUMINEUSE {diagnÔStîc).

n'en est pas ainsi dans la néplirile albuniineuse. Dans l'hématurie aiguë, une des régions rénales est habituellement plus douloureuse on beaucoup plus sensible que l'autre; il est rare que l'urine coule ou soit expulsée au-dehors , sans douleur , et qu'elle ofire à-peu -près la même apparence, à diverses heures du jour, ainsi que cela a lieu souvent dans la néphrite albumineuse. L'hématurie essentielle, et celle qui a quelquefois lieu dans le pourpre hémorrhagique aigu, fébrile, sont, au reste les seules formes d'hématurie qu'on puisse rapprocher de l'urine sanguinolente delà néphrite albuniineuse aiguë, sans hydropisie. Les hématuries symptomatiques d'une contusion aux lombes ou des calculs des reins, ont des caractères distinctifs qui ne permettent pas de les confondre avec l'urine sanguinolente de la néphrite albuniineuse.

Les hématuries aiguës, très abondantes, avec bouffissure du visage, œdème des pieds, et presque toujours avec bruit de souille au cœur, au premier temps , ne peuvent pas être confondues, non plus, avec le début de la néphrite albuniineuse aiguë, dans laquelle l'urine est albumineuse et sanguinolente, mais sans formation de véritables caillots.

Dans plusieurs autres maladies aiguës, dans la fièvre typhoïde, dans la variole et dans la rougeole hémorrhagiques, l'urine peut contenir, accidentellement et pendant quelques jours, de l'albumine ; mais, indépendamment des caractères généraux et distinctifs de ces maladies, l'urine offre, en général, une assez forte proportion d'uratcs, ce qui n'a pas lieu dans la néphrite albumineuse. Opposez à cela d'autres circonstances qui accompagnent souvent les cas de néphrite albumineuse, l'apparition d'une urine sanguinolente sans concrétions fibrineuscs, sans caillots, à la suite de la scarlatine ou de l'impression du froid et de l'humidité , chez une personne bien portante, et l'incertitude du diagnostic n'existe presque plus; que l'hydropisie se déclare quelques jours après, et le doute aura complètement cessé.

D'un autre côté, on voit quelquefois survenir, à la suite de la scarlatine , une anasarque aiguo , sans altération très nolablo de la sécréliou urinaire , et dans laquelle l'urine ne contient

NÉPHRITE ALBUMINEUSE (cUagnOStic). l35

ni globules sanguins, ni albumine. Ces cas sont excessivement rares , et cette espèce d'hydropisie est peu connue ; mais, quelle que soit la manièie dont elle s'opère, toujours estil que, pendant la vie, on la distingue de la néphrite albumineuse aiguë ou de l'anasarque avec urine coagulable , par l'absence de l'albumine, et pi'obableraent, après.la mort, par l'absence des lésions rénales.

J'ai déjà dit 367) que, dans la néphrite simple, aiguë, l'urine contenait quelquefois accidentellement et passagèrement de l'albumine ; on a aussi noté , dans quelques cas rares de néphrite albumincuse, que les malades se plaignaient, dans la région des reins, d'une douleur qui se propageait dans la direction des uretères , comme dans la néphrite simple aiguë; mais la marche ultérieure de ces deux maladies , et surtout le développement de l'hydropisie dans l'une d'elles , met à nu leur dissemblance.

§519. Le diagnostic de la néphrite alhuminetise chronique offre beaucoup plus d'incertitudes et de difficultés , soit qu'on compare les cas dans lesquels la maladie est accompagnée d'hydropisie, à ceux oii l'hydropisie est produite par d'autres causes; soit qu'on oppose les cas plus rares de néphrite albumineuse chronique sans hydropisie , à certaines maladies des i-eins ou d'autres organes dans lesquelles l'urine contienthabituellement ou accidentellement une quantité plus ou moins considérable d'albumine.

Lorsque, chez un malade, qui éprouve peu ou point de douleur aux régions rénales , l'urine , d'une faible pesanteui- spécifique, est en même temps chargée d'une quantité considérable d'albumine, et qu'elle contient peu d'urée etd'urates, l'existence d'une néphrite albumineuse chronique peut être regardée comme certaine , surtout s'il n'existe pas en même temps de maladie du, cœur. Dans ce dernier cas même, il n'y a que de faibles chances d'erreur. En effet, si, dans quelques maladies du cœur, du péricarde et des gros vaisseaux , ou des organes de la respiration , les reins , comme la plupart des viscères > éprouvent souvent une hyperémie, une congestion passive, à la suite de laquelle une certaine quantité d'albu-

l36 NKPHRIÏE ALBUMINEUSE (diagHOSltc).

mine, avec ou sans globules sanguins, passe dans l'urine, sans qu'il existe uae véritable néplirite albumineuse, il est cerla in que, dans la plupart de ces cas, la pesanteur spécilique de l'urine est, en général, voisine de celle de l'état sain, et que l'urée et les sels n'ont pas diminué dans une proportion notable. 11 est certain, eu outre , qu'en de tels cas , le passage de l'albumine a lieu souvent d'une manière très inégale dans unmême jour; qu'il cesse quelquefois par le repos au lit , ce qu'on n'observe pas dans la véritable néphrite albumineuse. Au reste, s'il y a, entre l'hyperéinie passive des reins , dans les maladies du cœur , et l'hyperémie de la néphrite albumineuse chronique , un phénomène commun , l'existence d'une certaine quantité d'albumine dans l'urine, il y a ordinairement, dans la composition de l'urine, dans l'origine et dans la marche ultérieure de ces deux maladies, des différences qui les séparent et les distinguent.

Chez les diabétiques, non hydropiques, on trouve quelquefois, dans l'urine, une certaine quantité d'albumine jamais en même temps, l'urine diabétique contient du sucre, ce qui la dislingue.

Lorsqu'il se forme du pus ou du mucus dans quelques parties des voies urinaires, l'urine se chargeant de ces matières lorsqu'on la traite par la chaleur ou par l'acide nitrique, on y découvre une certaine quantité d'albumine. Je ne me sei ais pas cru obligé de rappeler ce fait, si des cas de pyélite et de cystite n'avaient été pris et publiés comme des exemples de néphrite albumineuse, par cela seul qu'il y avait de l'albumine dans l'urine. Pour confondre de tels cas les uns avec les autres, il faut oublier, d'une part, que la présence de l'albumine dans l'urine est un phénomème qui n'appartient pas exclusivement à la néphrite albumineuse (§ îsc); et d'autre part, ne tenir •Tucun compte de la présence du pus ou du mucus dans l'urine, et des autres caractères qui distinguent ces maladies (Voyez : PyélUé).

Lorsque après plusieurs jours de malaise , un malade présente des symptômes cérébraux graves ou des vomisscmens répétés, sans hydropisie ; si l'urine est fortement chargée d'albumine et d'une faible pesanteur spécifique, et si on ne découvre

NÉPHRITE ALBUMINEUSE {diagnOStic).

ni lésion du cœur, ni lésion du bassinet, de la vessie ou de l'urèthre, l'exislence d'une néphrite albumineuse chronique peut être considérée comme plus probable que celle d'une affection cérébrale primitive. Et, s'il est établi, par les parens du malade ou par le médecin qui l'a soigné, que cet homme a été exposé long- temps au froid et à l'humidité, ou qu'il a abusé de liqueurs spiritueuses , ou qu'il avait eu une hydropisie générale quelques mois auparavant, le diagnostic de l'aflection rénale devient déplus en plus certain.

Si, l'urine présentantles caractères déjà indiqués, s'il n'existe ni affection du cœur ou des gros vaisseaux, ni affection du foie, ni étal de grossesse pouvant produire l'hydropisie, si cet état est acconipag?iè cV anasarq^ie, d'œdèmc ou d'hydropisie des membranes séreuses, la source du mal et en particulier celle de l'hydropisie ne peuvent être méconnues.

Mais il est des cas complexes dont le diagnostic offre des difficultés qu'il ne faut pas dissimuler. Dans les hypertrophies du cœur, avec ou sans insuffisance de ses valvules , les malades finissent souvent par présenter une hydropisie générale, analogue à l'hydropisie qui suit la néphrite albumineuse chronique. Or, il est certain qvie, dans un certain nombre de ces cas, l'urine, quelquefois moins pesante que dans l'état sain, contient une proportion plus ou moins considérable d'albumine, et qu'il est souvent difficile de dire si les reins sont simplement congestionnés ou atteints d'une véritable néphrite albumineuse j si l'hydropisie est simplement la conséquence de' l'affection du cœur, ou bien si elle dépend d'une affection des reins , ou de ces deux causes à-la-fois. Je reviendrai sur celte question ; pour le moment, je me borne à remarquer que, lorsqu'une véritable néphrite albumineuse se déclare dans le cours d'une maladie du cœur, cela a lieu quelquefois sans qu'il survienne , dans cet organe, de nouvelles lésions qui puissent expliquer le développement ultérieur de l'hydropisie; que les hydropisies dépendantes d'une maladie du cœur commencent ordinairement par un œdème des membres inférieurs, qui disparaît par la position horizontale et par le repos au lit, tandis que l'iiydropisie rénale débute souvent par un œdème

l38 NÉPHRITE ALÏ5TJMINETJSK [diagnostic).

qui se montre sur la face et les membres avant d'envahir les autres parties du corps; qu'il est rare enfin que l'anasarque soit aussi générale dans le cas de simple maladie du cœur que dans le cas ou une affection du cœur est compliquée avec la néphrite albumineuse.

Dans l'hydropisie consécutive à une maladie du foie, l'urine est ordinairement rare, rouge et briquetée, la sérosité est surtout épanchée dans la cavité du péritoine; cette dernière circonstance et surtout l'absence de l'albumine dans l'urine, suffisent pour distinguer ces deux espèces d'iiydropisie l'une de l'autre. Quant aux cas dans lesquels il existe à-la-fois une lésion rénale et une maladie du foie, j'ai constaté que, s'il est difficile défaire la part de leur influence individuelle dans la production de l'hydropisie , il est toujours possible, même dans ces cas complexes, de reconnaître l'existence de l'affection des reins, car l'urine est pâle, d'une faible pesanteur spécifique et albumineuse comme dans les cas simples.

Les hydropisies qu'on observe à la suite des fièvres ï?itermiltcntcs prolongées, et surtout de la fièvre quarte sont de deux sortes : les unes dépendent réellement de la lésion des reins, et dans ce cas, l'urine est toujours plus ou moins albumineuse ; les autres, dont le mode de production n'est pas bien connu, paraissent être plus immédiatement dans la dépendance de la fièvre intermittente ; l'urine n'est pas coagulable par la chaleur et par l'acide nitrique, et on les guérit ordinairement par l'action du sulfate du quinine ou d'autres fébrifuges.

Les hydropisies qui surviennent à la fin des maladies chroniques, et qu'on attribue généralement à l'appauvrissement du sang, dépendent quelquefois de l'affection des reins , mais aussi elles en sont souvent indépendantes. On distingue ces cas des autres par l'examen comparatif de l'urine , et par l'exploration attentive des principaux organes et des principales fonctions.

En résumé, pour établir le diagnostic de la néphrite albumineuse, accompagnée ou non d'hydropisie, avccles autres maladies , il faut comparer entre eux les symptômes les plus saillans

WlîPHRITE ALBUMINEUSE (dîagnOSfw). ï'5ç)

de ces maladies, à leur début et dans leurs diverses périodes, et surtout opposer les uns aux autres, les caractères que présente l'urine dans ces diverses affections, et, en particulier, dans les diverses espèces d'hydropisie ; car, pris isolément, et considéré indépendamment des conditions quiFaccompagnent ou qui l'ont précédé, il n'est peut-être pas un seul symptôme de la néplirite albumineuse aiguë ou chronique, qu'on ne rencontre dans plusieurs autres maladies. L'existence de l'albumine dans l'urine a été constatée dans un grand nombre d'affections la diminution de la pesanteur spécifique de l'urine parsuile de la diminution des sels ou d'urée, et dans quelques cas, la présence d'une certaine quantité de matière grasse dans ce liquide (§ 226); l'état couenneux du sang; la diminution du nombre de globules sanguins dans le sang; la diminution de la pesanteur spécifique du sérum et son aspect lactescent (2) ont été observés dans plusieurs autres maladies. L'urée a été trouvée dans le sang, à la suite d'extirpation des reins , de leur atrophie et même après des attaques de néphrite simple aiguë ou chronique (3) ou d'autres maladies (§ 296, 297); les dépôts sé-

(i) Deux de mes élèves, M. Tissot, en i833 {De l'hjdropisie causée par Vnffeciion granuleuse des reins), et surtout M. Désir, en i855 {De la présence de l'albumine dans l'ur-i/ie, considérée comme phénoinène et comme signe dans les maladies), ont signalé nettement ce fait , dans leurs thèses, à une époque à laquelle, en France et en Angleterre, il était peu connu ou mal interprété.

■(2) Trail a observé cet aspect du sang dans un cas de néphrite simple et dans un cas d'hépatite {Edinb, med. and siirg. journ., vol. xvir, p. 235); Hcwsou l'a observé dans un cas de rhumatisme aigu, dans une épistaxis aiguë, dans un cas d'asthme , etc. {Edinb. med. and, surg. journ, t. XXXIII, p. 125). Comparez ces observations avec celles de M. Christison, sur le sang laiteux dans des cas d'hydropisie avec urine coagulablc {On tlie cause oj ihe milky and wliey-Uke appeavance somelimes observed in t)ie blood (Edinb. med. and surg. journal, vol. xxxiii, p. 274)1 etc.

(3) Bright : Reports of medicalcases , p. 84. — Voyez aussi une observation citée par M. Christison , comme un exemple de l'état aigu de la maladie de Bright, et qui, à en juger par les symptômes observes pendant la vie, ot d'après l'état de la vossic, après la mort, mo pnratt être un ca« do néplirite simple avec symptômes typhoïdes , avec cystite et passage d'une

l4o NEPHRITE ALBUMINEUSE (prOflOStlc).

reux ou les hydropisies sont un symptôme commun à plusieurs autres affections (maladies du cœur, maladies du foie, maladies des veines, diabète, etc.); mais il est une série de symptômes qui n'appartiennent qu'à la néphrite albumineuse aiguë et à la néphrite albumineuse chronique, et ces maladies ne peuvent être méconnues lorsque ces symptômes existent.

§ 520. Pronostic. — En général , dans la néphrite albumineuse aiguë, une faible proportion d'albumine et de globules sanguins, dans l'urine, est im signe favorable. Cependant la gravité d'une attaque de néphrite albumineuse aiguë ne peut se mesurer exactement par le degré de l'altération de la sécrétion urinaire j car, dans des cas oii l'albumine n'était comparativement qu'en assez faible proportion dans l'urine, et dans lesquels la proportion des élémens naturels de l'urine était très peu modifiée, la maladie s'est promptemcnt terminée par la mort j et, dans d'autres, la guérison a été prompte, quoique la proportion d'albumine dans l'urine fût très considérable.

Ce sont presque toujours des affections secondaires du cerveau , des poumons, du péricarde, etc., qui déterminent la mort ; le pronostic est grave ou favorable, suivant qu'il existe ou non des indices de ces affections.

Dans le pronostic, il faut aussi tenir compte de la cause de la maladie. L'anasarque est moins grave lorsqu'elle survient, dtins les derniers mois de la grossesse ou à la suite de la scarlatine, que lorsqu'elle naît dans d'autres conditions. Si, dans le premier cas, des accidens extrêmement graves ne déterminent pas la mort dans les quinze premiers jours, la guérison est presque assurée, car il est rare que la maladie, au moins lorsqu'elle est traitée convenablement, passe à l'état chronique (Voyez : Néphrite alhumineusc , suite de scarlatine; néphrite-alhumineuse dans la grossesse). Il reste, au contraire, souvent beaucoup de doutes et d'incertitudes sur l'issue d'une

certaine quantité de sang dans l'urine (Cbristison. Ouvrage cité : 01)s. I. Sudden coma and convulsions in tite early stage of continued fever. Event Jatal. Kidnies enlarged and turgid. Muck urea in the blood).

NÉPHRITE ALBUMINF-USE (prOfïOStlc). I^I

néphrite albumineuse qui s'annonce par des symptômes aigus et inflammatoires, chez des personnes qui ont été long-temps exposées à l'action du froid et de l'humidité , ou qui ont abusé des liqueurs spiritueuses ; car la maladie a pu exister sourdement, pendant quelque temps, à l'état chronique, et apparaître ensuite avec tout le cortège d'une maladie aiguë.

Les cas de néphrite albumineuse dans lesquels l'urine reste albumineuse après la disparition de l'hydropisie, sont graves, sans cependant que les accidens qui peuvent survenir soient prochains ; car il se passe ordinairement plusieurs mois ou plusieurs années avant qu'il ne se déclare un paroxysme aigu ou une nouvelle attaque inflammatoire avec une nouvelle anasarque, nubien avant qu'une hydropisie générale ne se forme lentement et sans fièvre , en même temps que l'urine se charge de plus en plus d'albumine, et contient de moins en moins d'urée et de sels.

Lorsque l'albumine diminue d'une manière progressive dans l'urine, en même temps que l'hydropisie devient moins considérable ou disparaît complètement, si les malades ont été soustraits à l'action des causes qui ont produit l'affection des reins, il est rare d'observer une exacerbation passagère, et plus rare encore qu'elle se termine d'une manière fâcheuse. Cependant on a vu des accidens graves et même la mort survenir lorsque rien ne semblait devoir faire présager cette fatale terminaison.

§ 5a I . La néphrite albumineuse chronique se termine presque toujours par la mort. Mais, lorsqu'on peut soustraire lesmalades ^ l'action des causes qui ont altéré leur santé , lorsqu'à l'aide desoins convenables, on pai-vient à diminuer la perle de l'albumine, par l'urine, ou à réparer celte perte par un régime fortifiant; si l'hydropisie n'est pas encore déclarée ou si elle a disparu , les malades peuvent quelquefois vivre dans cet élat, avec des alternatives de santé apparente et d'hydropisie, pendant un assez grand nombre d'années, (i)

(i) Le docteur Gregory cite le fait suivant : Daniel Dornan, âgé de 55 ans, avait été sujet, pendant trente ans, a l'h^ydropisie, et pendant un «n à de»

l42 NÉPHRITE ALBUMINEUSE {pWnOS(lc).

L'abondan.ce de l'albumine dans l'urine , avec une diminution très notable d'urée , est un phénomène fâcheux, (i)

Une condition opposée de l'urine (lorsqu'elle ne contient que peu d'albumine) ne doit pas donner une sécurité complète^ car on a vu , dans de semblables cas , la mort avoir lieu assez rapidement par suite du développement de lésions secondaires du cerveau , des poumons , etc.

Une augmentation notable de l'urine en vingt-quatre heures,

affections de poitrine. Au moment de son admission à l'infirmerie royale d'Edimbourg, vers la fin de février i83i, il était atteint d'un catarrhe d'un emphysème pulmonaire , d'une légère ascite et d'un œdème assex marque des jambes et des bras. L'urine était fortement coagulable ; sa pesanteur spécifique de 1020; la quantité rendue en vingt-quatre lieures était de 12 onces, et sa couleur était naturelle. Avant l'admission du malade à i'hûpital, l'urine avait été d'un rouge de sang foncé. Le traitement consista en une saignée modérée, dans l'usage journalier de la crème de tartre, qui détermina une diarrhée aqueuse, iiboudante, sans douleur, ui autres accidcns , et une légère augmentation de la sécrétion de l'uriue. L'hydropisie disparut promptcmcnt, et les symptômes thoraciqucs diminuèrent aussi avec rxpidité. Onze jours après l'admission du malade à l'hôpital, la quantité d'urine rendue en vingt-quatre heures était de 44 onces; sa pesanteur spécifique était de 1018, et elle ne contenait plus d'albumine; cinq jours après, la pesanteur spécifique de l'urine était 1020, sa couleur naturelle, et le malade en rendait 60 onces dans les vingt-quatre heures. Il n'y avait plus d'œdème. Quinze jours plus tard, Dornan quitta l'hôpital; le catarrhe pulmonairè avait presque disparu, 80 onces d'urine étaient rendues en vingt-quatre heures. L'urine était légèrement trouble, et sa pesanteur spécifique était de 1016. JJans ce cas , le sang n'était pas couenneux ; l'amélioration de la santé du malade , pendant son séjour à l'iiôpital, fut des plus frappantes (Gregory, mém. cité. Obs. lxii).

(i) J'ai vu un si grand nombre de néphrites albumineases, chroniques, dans lesquelles l'urine était abondamment chargée d'albumine, que je regarde comme peu fondée l'induction que M. Chrisiison paraît disposé à tirer do l'abondance de l'albumine :

» Les chances de mort, dit M. Christison, ne sont nullement en proportion de la quantité de l'albumine dons l'urine. Le contraire même est vrai jusqu'à un certiiiu point, car, lorsque l'albumine abotide, le dérangement organique de la structure des reins est ordinairement dans son premier état {in ils early slage). » ( Ohv. ciVc, p. 18C).

NÉPHRITE ALBUMINEUSE (pwnOSUc).

eu égard à la quantité des boissons, coïncidant avec la diminution de riiydropisie et la diminution de l'albumine dans l'urine est, en général, d'un très beureux augure ; toutefois, il n'est pas rare de voir une telle amélioration s'arrêter presque tout-àcoup, au bout de quelques jours, ou être suivie d'une recrudescence plus ou moins grave.

Une diminutionlrès notable de la quantité ordinaire de l'urine est souvent l'indice de l'apparition prochaine de l'hydropisie ou de son aggravation.

Une diminution plus marquée de la sécrétion urinaire ou sa suspension, pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures, est quelquefois le symptôme précurseur des accidens cérébraux et d'une terminaison promptement fatale de la maladie.

Un retour de la pesanteur spécifique de l'urine vers l'état normal, par suite d'une augmentation de la proportion de l'urée et des sels contenus naturellement dans l'urine , coïncidant avec la diminution de la proportion de l'albumine, est un signe très favorable qu'on observe bien rarement dans la néphrite albumineuse chronique.

La diminution delà pesanteur spécifique de l'urine est , au contraire , un symptôme commun et d'un fâcheux augure, dans la néphrite albumineuse chronique , surtout si la quantité d'urine excrétée n'est pas augmentée.

La gravité de la néphrite albumineuse doit être calculée, non-seulement d'après la probabilité du degré d'ancienneté de la . maladie, mais encore d'après le nombre et la gravité des lésions concomitantes, primitives , secondaires ou accidentelles. Parmi ces affections, les unes (pneumonie, péricardite, affections cérébrales , etc. ) , sont aiguës et le plus souvent promptement mortellesj ; d'autres , telles que les scrofules , la phthisic , le cancer de l'estomac, la cachexie vénérienne, les maladies organiques du cœur, etc., impriment à la maladie un caractère d'incurabilité qui ne laisse plus à calculer que les chances d'une mort plus ou moins prochaine.'

L'inlluence que ces diverses alTeclions exercent sur la marche et la terminaison de la néphrite albumineuse chronique sera de nouveau étudiée et mieux appréciée, lorsque je traiterai

i44 NÉPHRITE ALBUMnvicusE {tmilemenC) .

de ses complications avec les maladies des autres appareils.

§ 5a». 2'raitement. — Deux causes principales développent, chez l'homme, la néphrite albumincuse et l'hydropisie qui en est la conséquence : l'abus do liqueurs spiritueuses et l'impression subite ou prolongée du froid et de l'humidité, surtout à la suite de la scarlatine. Si, dans la plupart des cas, le médecin n'est pas appelé à prévenir les effets de semblables causes, s'il n'est souvent consulté que lorsque la maladie, non-seulement est déjà déclarée , mais encore existe depuis assez long-temps ; il est cependant des cas dans lesquels ses recherches et ses soins peuvent prévenir le développement de celte affection. Ainsi, dans le cours et dans la desquamation de la scarlatine, il examinera soigneusement l'urine, afin de combattre l'afl'ection des reins dès son début, si elle se déclare, et avant le développement de Phydroi)isie. Dans la convalescence de la scarlatine, il veillera à ce que les cnfans soient préservés de l'impression du froid et de l'humidité. S'il a habituellement des rapports avec des ouvriers ou des artisans que leur état expose à l'impression du froid et de l'humidité, il les engagera à prendre toutes les précautions qui seront en leur pouvoir pour s'en préserver autant que possible; et un léger œdème de la face, survenu chez de tels individus, dans ces circonstances, exigei-a de sa part une grande attention.

On a beaucoup écrit sur l'abus de liqueurs spiritueuses, mais on n'a pas encore assez signalé, comme un de leurs effets les plus graves et les plus dangereux, le développement de l'affection des reins dont je traite ici. Quand un médecin sera appelé à soigner des personnes qui n'ont pu renoncer à cette funeste habitude, il examinera soigneusement leur urine, quel que soit le dérangement de la santé, dont elles se plaignent. Le médecin doit aller au-devant de l'observation des malades sur l'état de l'urine; dans ces cas, l'apparition d'un léger œdème ou d'un peu de bouffissure au visage est souvent l'indice d'une maladie grave, qui, à son début, doit êlre combattue d'une manière très active.

Toutefois, je conviens que, chez de tels sujets, les soins que le médecin a mis , soit à prévenir Jn développement

NÉPHRITE ALBUMiNEUSE {traitement). i45

âe la maladie, soit à épier le moment de son invasion, n'aboutit souvent qu'à faire reconnaître le mal à une époque oii il est déjà incurable , parce qu'il a débuté et long-temps marché sourdement avant de déterminer un trouble assez marqué dans la santé pour que des hommes, peu soucieux d'eux-mêmes, réclament des conseils. Et s'ils ne renoncent à leur funeste habitude, il est presque inutile d'ajouter qu'il n'existe aucune chance de succès pour le traitement de la maladie.

A d'autres égards , cette triste réflexion de l'incurabilité du mal s'applique aussi à un assez grand nombre de cas de néphrite albumineuse chronique que j'ai surpris à leur début, chez des individus atteints de phthisie pulmonaire , de maladie du cœur, de cachexie vénérienne, etc. En de tels cas, des ventouses , des vésicatoires et des cautères sur la région rénale n'arrêtent pas , dans leur développement et leur progrès , ces espèces de néphrite albumineuse, chronique, qui résistent à tout remède, à-peu-près comme ces stomatites pelliculaires ou ces érysipèles superficiels, lents et ambulans, qu'on voit quelquefois survenir à la fin des maladies chroniques.

Si, dans les cas que je viens d'indiquer, l'observation [la plus attentive et la plus sûre n'aboutit qu'à prévoir et à pronostiquer la mort à une époque plus ou moins éloignée, il en est d'autres oii un diagnostic positif est la base des plus heureuses applications de la thérapeutique.

Parmi les remèdes salutaires, il faut placer, en première ligne, la saignée générale et l'application de ventouses scarifiées aux lombes. Chez des individus bien constitués, la quantité de sang à évacuer doit être proportionnée à l'intensité du mouvement fébrile et à la rapidité avec laquelle l'hydropisie s'est développée. Et, suivant que le sang extrait de la veine, paraît plus ou moins riche , suivant que le caillot se couvre d'une couenne plus ou moins abondante, la saignée doit être répétée une ou plusieurs fois. En général, dans celte période de la maladie , en pratiquant la saignée, il faut plutôt s'exposer à aller au-delà que de rester en deçà des limites qu'il semble nécessaire d'atteindre.

Lorsque le mouvement fébrile est moins pwnoncé , la cha-

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