ET ALLAITEMENT. I I

que cette tumeur pouvait dépendre tout aussi bien du foie que du rein ; l'urine était naturelle, ou au moins ne contenait pas de pus; l'uretère du rein malade était dans un point complètement oblitéré. La mort paraît avoir été déterminée non-seulement par l'inflammation de la poche rénale, mais encore par l'inflammation du péritoine et de la portion contiguë du foie. Obs. XIV. — Dyspnée et diarrhée; urines naturelles, non chargées do pus;

pyélite calculeusedu rein droit; affection de la portion contiguë du foie;

péritonite ; mort.

Glinet, née Pillon (Louise-Antoinette), âgée de 27 ans, balayeuse, épuisée parle travail et la misèrej nourrissant un enfant de huit mois, entra à l'hôpital Cochin le 3o juillet i84o. Elle était malade depuis huit jours sans pouvoir assigner aucune cause de dérangement de la santé. Interrogée à plusieurs reprises, elle persiste toujours à assurer qu'elle se portait encore très bien il y a quelques jours. La physionomie exprime la douleur et l'angoisse; les yeux sont brillans, les pommettes fortement colorées. Le symptôme le plus apparent est une ex-r cessive dyspnée. La malade se plaint d'une douleur très vive à la base de la poitrine, du côté droit, en arrière, vers la sixième côte; la respiration est un peu sifflante au sommet du poumon. La maladea craché du sang en très petite quantité à une époque qu'elle ne peut préciser. Le ventre est le siège d'une vive douleur. Quand on palpe les parois abdominales, le foie paraît considérablement augmenté de volumej il remonte jusqu'à la quatrième côte et déborde de 56 millimètres les cartilages des fausses côtes. Tout cet espace est rénitent au toucher et très sensible à la pression. Depuis quatre jours, la malade a une diarrhée presque continuelle; le pouls est à 102 pulsations, assez plein encore [Saignée de deux palettes). Le soir, la douleur du côté est beaucoup moindre; la dyspnée persiste encore ainsi que le dévoiement {Saignée d'une palette et demie; lavement latidaiiise).

Le 3i juillet, la dyspnée a considérablement diminué ; mais la rénitence douloureuse que l'on a remarquée dans Je flanc droit, est toujours la même. La diarrhée, qui avait disparu, reparaît le malin (i 5 sangsues à l'anus). Le 1" août, la malade

1 20 PYJÉLlTfiS

ne pouvant continuer de soigner son enfant on le lui retire; elle est excessivement faible. Le 2 août, on sent manifestement, dans le flanc droit une tumeur dure, circonscrite, douloureuse à la pression, légèrement saillante en avant, se prolongeant en arrière vers le rein ; en bas on ne peut isoler le foie delà tumeur. La poitrine ne présente à noter qu'un peu de râle sibilant. Les urines, acides, sont naturelles, au moins en apparence; elles sont peu abondantes. La diarrhée persiste. Pouls donnant ii4 pulsations (Lrtveme7ii; cataplasme ; lains). Les jours suivans, la fièvre et le dévoiement continuent; la dyspnée reparaît; la figure prend de plus en plus une expression d'anxiété; les urines paraissent naturelles ; la tumeur du flanc devient de plus en plus distincte; on pense que c'est une tumeur phlegmoneuse du foie, ou plutôt une tumeur rénale {Décoction blanche j bains jriz). Le fi, la malade est prise du hocquet; diarrhée; fièvre; nausées suivies de quelques vomissemens [Bains ; glace; x5 sangsues A l'a7ius). Le 7, frisson court et passager; l'état général est le même. L'aflTaiblissement est toujours croissant; les bains causent beaucoup de fatigue. Le 8, nouveaux frissons; sur les membres, le cou, les épaules, larges plaques érythémateuses qui disparaissent le soir. Le 9, on sent, à n'en pas douter, de la fluctuation dans le tumeur. Le hocquet est de plus en plus fort. Les yeux sont ternes; au sortir du bain, la malade est prise d'un frisson violent; au bout de quelque lemps on voit reparaître, sur tout le corps, de larges taches d'un rouge livide. A huit heures, la malade succombe sans avoir présenté aucuns symptômes cérébraux.

Autopsie du cadavre dix-huit heures après la mort. — Etat extérieur. La rigidité cadavérique est extrême; çà et là on remarque des marbrures violacées.

Cavité thoracique. — Les plèvres et les deux poumons sont sains dans toute leur étendue; point de tubercules. L'oreillette droite du cœur contient un caillot très •volumineux, en partie décoloré, assez adhérent.

Cavité aldominale. — L'ouverture du péritoine donne issue à une petite quantité de sérosité trouble. Cette membrane présente de faibles traces d'inflammation; un peu d'injec-

ET ÂLLAlTEMliNT. 1^1

tion sur les intestins; un peu de pus dans le petit bassin.

Dans le flanc droit, on découvre une tumeur bornée en haut par le foie, en dedans par le duodénum, et en bas par le cœcum et le colon. Une incision pratiquée en arrière de cette tumeur en fait sortir plus d'un demi-litre de pus crémeux, jauneverdâtre , semblable à celui que l'on voit dans le bassin. Après avoir isolé cette tumeur des portions du tube digestif qui lui sont faiblement adhérentes et qui toutes sont saines, on reconnaît que cette poche , à parois épaisses et injectées de vaisseaux nombreux, est formée par le rein droit, qui, par la disparition de sa substance propre, le déplissement etl'énorme distension deses calices, se trouve transforméenune cavité multiloculaire, remplie de pus. La membrane interne du bassinet est villeuse et épaissie; on remarque trois loges à-peuprès d'égale grandeur, séparées les unes des autres par une cloison. Chacune de ces loges est subdivisée et traversée par des brides qui y forment des anfractuosilés plus ou moins profondes. Dans la troisième loge, celle qui correspond au bassinet, ou découvre un fragment solide, irrégulièrement brisé, provenant d'un calcul de la grosseur d'une noisette, et présentant la structure suivante : l'extérieur est formé par une substance inorganique, stratifiée, qui enveloppe une autre partie molle et spongieuse. On trouve, dans la même loge, quatre autres petits calculs rhomboïdaux. L'uretère aboutit à cette poche. Un stylet introduit par le bout inférieur de ce conduit, ne peut pénétrer dans le bassinet. A son origine, l'uretère est oblitéré; disposition qui explique les résultats tout -à-fait négatifs fournis par l'inspection des urines; ses parois se confondent avec le tissu cellulo-graisseux de la scissure épaissi par l'inflammation. Il ne reste plus de trace des substances rénales.

Le foie adhère , en plusieurs points , aux parois de la tumeur rénale sans communiquer avec elle. A sa partie inférieure, vers l'extrémité droite de son bord libre, il est ramolli, à une assez grande distance, par le pus qui en infiltre le tissu. Dans le reste de son étendue, le foie est d'un brun grisâtre et a perdu sa consistance, comme s'il eût déjà subi une putréfaction assez avancée. La vésicule de fiel, qui n'est que très faiblement

laa PYÉLITES COMPLIQUÉES

unie au rein malade , renferme de la bile sans caractère particulier, et quatre calculs de cholestérine, chacun du volume d'un gros pois. Les fibres superficielles du muscle carré des lombes et du psoas , qui sont en rapport avec la paroi postérieure de la tumeur rénale, sont ramollies.

Le rein du côté gauche est considérablement hypertrophié; il a à-peu-près le double de son volume normal. L'hypertrophie porte surtout sur la substance corticale qui, dans l'inter-r valle des cônes, a jusqu'à 3a millimètres d'épaisseur. Il est ua peu mou, mais sain d'ailleurs.

La vessie n'est pas malade ; elle contient un peu d'urine très légèrement trouble.

Le tube digestif est sain dans toutes ses parties.

§ 6gi. L'observation suivante est remarquable à plusieurs égards. La coïncidence d'un cancer de Cutèrus et du va ginet, dans les derniers temps, celle d'une fistule vésico-vaginale , avaient dû éloigner jusqu'à la pensée d'attaquer la tumeur rénale, soit par les caustiques, soit par l'instrument tranchant. Mais il est bon de remarquer que, dans ce cas, toute tentative de ce genre eût été inutile ou fâcheuse; car il s'était opéré dans la tumeur rénale un phénomène des plus extraordinaires: le rein s'était atrophié, la scissure et les espaces inlerlobulaires avaient été envahis par la graisse, et le bassinet et les calices (un seul excepté, qui était occupé par un calcul), s'étaient obli-» térés complètement.

Obs. XV. — Tumeur fluctuante dans la région du rein droit; urines purulentes; distension et affaissement alternatifs de la tumeur; plus tard, diminution du Tolnme de la tumeur, — Atrophie du rein droit et conversion en cordons fibreux du bassinet et des calices; développement considérablo du tissu cellulaire graisseux extra-rénal (Atlas, Pl. lu, fig. i).

Marie Charpentier, âgée de 60 ans, couturière, aiitrefois garde-malade, entra à l'hôpital de la Charité, le 6 octobre i855, pour y être traitée d'une douleur qu'elle éprouvait depuis long-temps dans le flanc droit et le rein du même côté.

Cette femme a eu quatre enfans, et une fausse couche à l'âge de 26 ans. Elle a eu une légère attaque d'hémiplégie , il y a sept ans.

DE CANCER DE l'uTÉRUS. ia3

Il y a plus de six ans qu'elle a ressenti, pour la première fois, des douleurs rénales ; et depuis trois ans elle a souvent rendu des urines blanches ou laiteuses. Elle a déjà fait un premier séjour à l'hôpital, d'oii elle est sortie soulagée; mais depuis quelques jours elle a dû renoncer à ses occupations et reprendre le lit.

Elle n'a point de fièvre ; il n'y a ni vomisaemens, ni diarrhée ; la digestion n'est pas dérangée. La malade accuse, dans le flanc droit , une douleur que la pression augmente. La main appliquée sur la région du rein droit, sent une grosse tumeur qui occupe tout le flanc , s'avance à deux travers de doigt de l'ombilic, et descend jusqu'à la crête iliaque. Après avoir fait coucher la malade sur les coudes et les genoux, on peut constater que la région du rein droit est saillante, arrondie, surtout en la comparant à celle du côté opposé; l'intervalle compris entre les apophyses épineuses, lombaires, et la ligne extérieure du tronc, est plus considérable du côté droit que du côté gauche, d'oii résulte une esjjèce de renflement du flanc droit. La main appliquée sur cette voussure est soutenue par une tumeur assez résistante, sans bosselure. Celte tumeur, qu'on limite facilement par la percussion, rend un son mat. Le cœcum est un peu refoulé en bas et en dedans, et le colon as-< ceudant projeté au côté interne de la tumeur est assez près de l'ombilic Cette portion du gros intestin s'infléchit probable^, ment ensuite pour remonter à la partie supérieure de la tumeur, entre elle et le foie; car, en percutant sur les fausses oôtes, on obtient le son mat que rend le foie à la percussion. Du côté droit, les dernières côtes ne se rapprochent pas autant de la ligue médiane que celles du côté opposé. Pas de tumeur de la rate, ni du rein gauche. La vessie n'est pas distendue par l'urine ; explorée par la sonde, elle ne contient pas de calculs.

Depuis quelques jours, les urines, qui sont ordinairement lai^ teuses (expression de la malade), l'ontété moins, et elle croit sentir plus de tension dans le côlé droit qu'à l'ordinaire. La tumeur est douloureuse dans tous les points , mais surtout à sa partie antérieure, à trois travers de doigt du nombril.

la/i PYÉLITES COMPLIQUÉES

Le lieu occupé par la tumeur, l'absence des signes propres aux maladies du foie (il ne déborde pas les fausses côtes, et la percussion au-dessous du rebord costal donne le son clair du gros intestin rempli par des gaz) , la coïncidence d'urines purulentes, tout nous fit penser que la tumeur était produite par la distension du rein droit.

Cette femme n'a jamais rendu de calculs ; cependant , tout porte à croire que Jes accidens proviennent de la présence d'une pierre dans le bassinet ou dans l'uretère.

Si l'écoulement des urines purulentes n'a pas été continu, cela peut tenir à ce que le calcul l'intercepte parfois, mais il se rétablit du moment oli la masse du liquide est assez considérable pour opérer le déplacement de ce corps étranger.

Chaque jour la malade prenait un bain. Pour combattre la douleur ressentie vers l'ombilic, on fit, en outre, une application de quinze sangsues , et on prescrivit des cataplasmes émolliens.

Les urines, laissées en repos , présentaient un dépôt purulent, composé de flocons blancs assez mal lies. La partie qui surnage le dépôt est acide et jaunâtre comme l'urine ordinaire. Elle contient eu dissolution un peu d'albumine, et elle est coagulable par la chaleur et l'acide nitrique. Le dépôt forme avec l'ammoniaque une masse glaireuse ei filante ; un excès d'ammoniaque aidé par la chaleur en opère complètement la dissolution. Une partie du dépôt mise daus l'eau et chauffée se concrète tout-à-fait.

La malade n'a jamais souffert dans le rein gauche {Bains, ii-carbonate de sottde, gr. XX, émulsion; un quart d^alimens). Vers le i6 octobre , augmentation de la douleur vers l'ombilic ; un peu de fièvre , pas de nausées ( Calaplames , hains ) ; soulagement. Vers le 3o octobre, retour de la douleur (i5 sangsues qui donnent peu de sang)- Le 3i {quarante sangsues), soulagement complet qui s'est maintenu.

On a gardé la malade à l'hôpital, et la tumeur rénale s'est affaissée; mais les urines ont toujours conservé la même apparence purulente au moment de l'émission. Elles sont restées acides; leur quantité n'a pas offert de variations nota-

DE CANCER DE l'uTÉRUS, ia5

bles. La douleur n'a pas reparu depuis la dernière application de sangsues. La santé générale a peu souffert. Il y a un peu de dévoieraent ; la malade mange la demi-portion et reste levée une grande partie du jour ; elle ne souffre pas en urinant et n'urine plus aussi souvent qu'autrefois ; elle se plaint seulement de sentir dans le flanc une pesanteur et \me faiblesse. C'est ainsi qu'elle exprime la gêne que lui cause sa tumeur (i).

Cette malade sortit de l'hôpital, et elle y rentra quelques temps après. Indépendamment de la tumeur rénale, je constatai qu'elle avait un cancer de l'utérus et une altération du cerveau.

Cette femme fut admise de nouveau à la Charité, le i5 juillet j836. Elle avait conservé assez d'embonpoint, bien qu'elle portât sur sa figure, pâle et jaune, les traces d'une affection chronique.

Comme lors de son premier séjour à l'hôpital, on rencontre, dans le flanc droit, une tumeur volumineuse qui descend jusqu'à la crête iliaque, tumeur qui élargit manifestement le côté droit et forme voussure. Cette tumeur, trop molle pour être confondue avec le foie, trop dure et surtout finissant trop haut pour qu'on la prenne pour un kyste de l'ovaire, est un peu fluctuante; elle ne peut être attribuée à des scybales, ni à une affection organique du colon et des ganglions lymphatiques, puisque les digestions sont assez bonnes et qu'il n'y a aucun signe de rétention des matières fécales. Du reste, les signes fournis par l'examen des urines ôtent toute espèce de doute : ces urines, d'une couleur jaune sont acides et troubles; elles contiennent une quantité notable de pus qui forme un sédiment de deux à quatre lignes d'épaisseur. Aucun signe de maladie à la vessie, pas de douleur dans la région rénale. Le toucher fait reconnaître une affection organique de l'utérus. Le doigt arrivé sur l'ouverture du col utérin, cherche en vain sa

(i) Il faut rapprocher de ce cas un antre extrait de la clinique de M. Chomel {Tumeur de la région iliaque droite; disparition subite et complete de celle tumeur; présence simultanée du pus dans les urines, — Gazelle Médicale deParis, in.4, t. 11, p. 347, l83l).

ia6 PYJÉLITES COMPLIQUÉES

lèvre postérieure; elle a été détruite : la lèvre antérieure est inégale , et ses bords sont taillés à pic et d'une dureté anomale. Le col de l'utérus semble plus volumineux qu'à l'ordinaire; l'orifice du museau de tanche n'est ni largement ouvert, lU creusé profondément.

La sonorité de la poitrine est bonne, et la respiration est pure dans tous les points. Il n'y a point de fièvre. Le cœur régu* lier pour l'impulsion et le rhythme , ne fait point entendre de bruit anomal. A part un peu d'inappétence et de constipation, il n'y a point de dérangement des fonctions digestives.

Pendant six semaines que la malade resta à l'hôpital, les urines, à de légères modifications près, offrirent les mêmes caractères : urines purulentes, acides (une fois, on en constata l'acidité, même après huit jours d'exposition à l'air), donnant un dépôt compacte, dont la couleur ressemble à celle de la cire blanche. Parfois, au-dessous de cette couche , il en existe une autre d'une à deux lignes de hauteur, formée par des sels. Pendant quelques jours les urines parurent sanguinolentes j mais on constata l'existence simultanée d'une métrorrhagie. De plus, la malade se plaignit d'éprouver desaccidens nerveux, étourdisseniens , céphalalgie, vertiges, engourdissemeus et Ireiubleinens dans les extrémités supérieures et inférieures , avec nécessité de s'asseoir, mais sans embarras dans la parole. Ces accidens duraient cinq minutes environ, et se renouv&> laienl plusieurs fois par jour^ sans cause connue.

Au bout de six semaines de séjour, Charpentier sortit de l'hô'^ pit;il, le 5 septembre, à-peu-près dans le même état.

Celte femme entra une troisième fois à l'hôpital de la Charité, le i3 novembre i838, dans l'état suivant: face pâle et jaunâtre , œdème considérable des extrémités inférieures et des parois abdominales. Le péritoine ne paraît pas contenir de sérosité, et le volume du ventre est dû non-seulement à l'œdème de ses parois, mais encore à la présence d'une tumeur fixée dans le flanc droit, qui est plus bombé que le flanc gauche. Lorsque la malade est assise sur son lit, on constate que la largeui' de la région lombaire droite est f^lus considérable que celle de la région lombaire gauche.

DE CANCER DE l'uTÉRUS. I27

La percussion exercée sur cette région donne un son mat que l'on perçoit aussi en devant jusqu'à trois travers de doigt de l'ombilic, et depuis le bord des fausses côtes, jusqu'aux environs de la crête iliaque.

Si l'on palpe avec soin le flanc, on y sent une tumeur arrondie , résistante, douloureuse à la pression et qui ne paraît pas faire suite au foie ; car au niveau du bord inférieur de cet organe, caché sous les fausses côtes, la main perçoit une ligne de démarcation entre lui et le contour arrondi de la tumeur. Celle-ci est immobile , résistante, et la pression ne détermine pas de gargouillement. Entre son extrémité inférieure et la région sus-pubienne, la percussion donne un son tympanique comme dans tous les autres points de l'abdomen , occupés par l'intestin. Matité naturelle au niveau de la rate et au niveau du rein gauche, dont la pression n'est point douloureuse.

L'émission des urines est involontaire, et la malade n'en est avertie que par l'humidité des parties génitales et des cuisses ; Charpentier mouille plusieurs alèzes dans la journée.

Lorsque, pour constater l'état des organes génitaux , j'écartai les grandes lèvres œdémaliées, je donnai issue à un flot de liquide blanchâtre mêlé de grumeaux purulens et d'une odeur très (élide , tenant à-la- fois de l'odeur de l'urine et de celle des mucosités sécrétées par les ulcérations cancéreuses de la matrice; et, en effet, c'était un mélange d'urine et d'ichor cancéreux. Il fut impossible de reconnaître le col utérin; le doigt se perdait au milieu de végétations fongueuses , de saillies dures et squirrheuses. En explorant la face antérieure du vagin, on constala l'existence d'une large fistule vésico-vaginale.

La malade mange sans appétit, et digère difficilement; elle a deux selles liquides dans les vingt-quatre heures. La respiration est lente. Le pouls est petit et régulier. La faiblesse de la malade est telle qu'elle ne peut se lever sur son séant , sans le secouis de l'infirmière.

Depuis deux mois l'œdème des extrémités inférieures existe, et la malade a été obligée de garder le lit. Pendant son séjour à l'hôpital, depuis le i3 novembre jusqu'au 3o du mèmemo%

îaS PYÉLiTES compliqui5es

jour de sa înort, les symptômes de cachexie ont fait des progrès rapides : les extrémités supérieures et la face ont été envahies par l'œdème, qui n'a pas cessé d'augmenter aux membres inférieurs, ainsi qu'aux parois abdominales et thoraciques. Le décubitus sur le côté droit ayant favorisé l'accumulation de la sérosité dans le flanc droit , et augmenté considérablement le volume de cette région , ou aurait pu croire à l'accroissement de volume de la tumeur rénale; mais, en comprimant les parties œdéraatiées , on parvenait à sentir profondément la tumeur, qui paraissait toujours à-peu-près dans le même état. La malade fut traitée, sans espoir de succès, par les toniques. Un dévoiement colliquatif, survenu dans les derniers jours de la maladie et que les opiacés à haute dose ne purent calmer, fut le symptôme précurseur de la mort.

Autopsie du cadavre, — Habitude extérieure. Cadavre d'une femme bien conformée. La peau d'un jaune-paille, est distendue par une anasarque générale.

Abdomen. La cavité péritonéale ne contient que quelques onces d'une sérosité citrine. L'intestin grêle est refoulé en grande partie dans la moitié gauche de la cavité abdominale , et deux de ses circonvolutions adhèrent intimement à une masse solide qui paraît remplir la cavité du petit bassin; toutefois , ces adhérences n'ont déterminé aucun étranglement des autres portions de l'intestin. Le colon ascendant et le cœcum , refoulés du côté de la ligue blanche, adhèrent postérieurement à une tumeur qui remplit le flanc droit et présente un aspect des plus bizarres. Quelques ganglions indurés et deux kystes gros comme des noix , font saillie sur un premierplan , au-dessous d'une membrane blanchâtre celluleuse, opaque en quelques points, transparente en d'autres, et qui n'est autre chose que le péritoine. Au centre de ce plan , existe un relief hémisphérique , blanchâtre, élastique, que l'on prend tout d'abord pour la saillie du bassinet épaissi et distendu. Mais une incision profonde prouve qu'il n'y a là que du tissu graisseux, traversé en difFérens sens par des prolongemens cellulo-fibreux; d'autres incisions donnent le même résultat. Les deux kystes sont ouverts, et l'on voit sortir de

DE CANCER DE l'utÉROS. laç)

leui' cavité un liquide transparent , tenant en suspension une infinité de paillettes molles, nacrées (cliolestérine) qui donnent au liquide un reflet argentin. La forme de cette tumeur est celle d'un ovoïde ; le volume en est égal à celui d'une tête de fœtus à terme. L'extrémité inférieure de l'uretère est oblitérée au niveau du détroit supérieur du petit bassin ; elle ne peut être suivie plus bas , confondue qu'elle est avec la masse inextricable qui remplit le petit bassin. Au-dessus de cette oblitération, la cavité de l'uretère, dont le diamètre est doublé, est remplie par un liquide séro-purulent, et ses parois épaissies sont converties en un tissu blanc de contexture fibreuse. L'extrémité supérieure ou rénale de l'uretère , enveloppée par un prolongement de la tumeur graisseuse dans lequel elle s'en^. fonce , se termine en cul-de-sac par un petit godet infun-I dibuliforme, oii l'on ne découvre pas la plus petite ouverture. La section de l'uretère, continuée dans la direction présumée du bassinet, fait voir à sa place un cordon blanc fibreux, continu à l'uretère, et envoyant çà et là des prolongemens qui se perdent au milieu du tissu graisseux. On aperçoit , à la partie supérieure de la coupe , quelques lignes au-dessous de la surface de la tumeur, une bande irrégulière, d'une ligne d'épaisseiir, qui rappelle l'aspect du parenchyme rénal. Entre ce tissu rénal et le tissu fibreux du bassinet, ou voit des faisceaux fibreux, séparés par des pelotons graisseux, et un calice qui a dû sa conservation à la présence d'un calcul dans sa cavité. Ce calcul jaune-brun, à surface chagrinée, et formé de trois branches, avait son extrémité la plus longue dirigée vers le bassinet; les deux autres étaient logées dans un cul-de-sac biloculé, représentant sous de grandes dimensions l'évasement d'un calice.

Il résulte clairement de l'examen de toutes ces parties, que le tissu cellulaire graisseux qui , à l'état normal, existe en petite quantité entre le bassinet , les calices et le rein , a subi ici une hypertrophie considérable; que le parenchyme rénal est atrophié ou converti en tissu fibreux, comme le bassinet et l'extremilé de l'uretère, et qu'enfin le tissu cellulaire graisseux extra-rénal , hypertrophié , entre à-peu-près pour une bonne

l3o PYIÎLITES 001\rPT,[Qnî<rf5

moitié dans le volume total de In tumeur. Nous n'avons trouvé que quelques petits vaisseaux artériels et veineux en dehors du bassinet.

La capsule surrénale, droite, était adhérente au foie.

Le rein gauche, d'un volume normal , avait , à sa surface , une foule de petites dépressions. La substance corticale , d'une teinte grisa Ir , présentait des plaques hypérémiées, très prononcées , sui tout autour des dépressions. La substance tubuleuse était saine ; le bassinet et l'uretère étaient sains.

La vessie , cachée derrière le pubis , adhérait de toutes parts à la masse qui remplissait le petit bassin. La vessie, dont la capacité était considérablenionl diminuée, communiquait avec le vagin par deux ouvertures ; la postérieure, à Contour irréguliiir. el paraomé de végétations fongueuses, était assez large* pour permettre l'introduction du doigt indicateur. Les parois de la vessie, généralement épaissies, paraissaient , en ce point, converties en cancer. La membrane muqueuse , d'un gris aî*-^ do)sé,. présentait, en quelques points , des arborisations va«^' oulaires très prononcées.

La oavilé du vagin était sillonnée par d'énormes végétations^! d'oii l'on faisait suinter, par la pression, du pus mêlé d'une* palpo encéphaloïde.

La dégénérescence cancéreuse du col et du corps de la matricè était loUemeHl avancée , qu'il était impossible d'en recounaîtrë la forme. L'utérus formait la majeure partie de la masse solidi qui remplissait lé petit bassin. Diverses incisions , pratiquées dans celle masse , mettaient h découvert des noyaux squirrheux ou encéphaloïdes, des kystes séreux ou purulens, el une grande quantité de graisse et de tissu fibreux. Au milieu de ces productions pathologiques, l'uretère gauche et le rectum avaient conservé leur calibre.

L'intestin , examiné dans toute son étendue , n'offrait extérieurement d'autres altérations que les adhérences dont nous avons parlé. A. l'intérieur, la membrane muqueuse était ramollie dans presque tout le gros intestin. Lefoie et la rate étaient sains. Il en était de même des org&nes contenus dans les cavité» thoraciques et crâniennes.

DE CANCER BV. l'ùTiJrUS. i3i

S flga. J'ai déjà publié quelques observations sur les rapports des maladies des reins avec celles de l'utérus et de ses annexes (§422); ces ob3prvalions , les deux suivantes, et plusieurs autres que je pourrais citer, montrent que, si les maladies de l'utérus engendrent généralement les inflammations chroniques des bassinets et des reins, c'est par suite de l'obstacle qu'elles apportent au passage de l'urine , des uretères dans la vessie. Dans ce cas, les douleurs des reins sont souvent attribuées, à tort, exclusivement aux lésions utérines. L'inflammation du bassinet et des reins est le plus souvent indiquée par des urines muqueuses , légèrement acides ou alcalines : la persistance de la cause qui la détermine rend la giiérison difficile et inipossible lors même qu'on parvient à la reconnaître ou à la soupçonner pendant la vie.

Obs. XVI. — Cancer de l'utérn» et des parois du ▼agin ; oyatite avec iacontinencc d'urine; inflammation chronique des bassinets et des reins.

Garu, âgée de 44 ans, dame de comptoir, entra à l'hôpital de ia Charité le 27 mars i836.

Constitution épuisée; symptômes d'une mort prochaine.

Cette femme avait eu cinq enfans en cinq couches heureuses; elle n'avait jamais eu de dartres, ni éprouvé d'accidens d» côté des voies urinaii-es. Les premiers symptômes de sa maladie i-eraontaient à six mois environ ; elle avait eu une perte fe cette époque , et depuis elle avait alternativement des héiraorrhagies et des pertes blanches, fort abondantes. Depuis un mois , vomissemens opiniâtres qui ont résisté à toute espèce de traitement.

Le doigt, introduit dans le vagin, ne trouve plus les lèvre» du col utérin; il pénètre directement dans une cavité à parois rugueùses et ramollies ; odeur fétide dans le vagin j au niveau de l'orifice de l'urèlhre on sent des duretés , et on y voit des ulcérations.

La malade, depuis trois ou quatre jours, urine peu; il est, du reste , impossible d'apprécier la quantité d'urine, car il y a mconlinence. L'uriue extraite de la vessie est alcaline et

l3a PYÉLITES COMPLIQdlÎKS

chargée de mucus ; elles ramène au bleu le papier de tour-

lu'sol rougi par un acide ; douleurs aux lombes. Celle femme mourut le 3i mars i836.

Autopsie du cadavre. — Le col de l'utérus est détruit; quaul au corps , plus volumineux d'un tiers que dans l'état natui el, il représente une espèce de coque , à l'intérieur de laquelle est un détritus d'un brun sale. Incisé, il offre les caractères du cancer; il est dur et squirrlieux dans son fond et à l'état de j amollissement dans la moitié voisine du col; toute la paroi vagino-vésicale et vagino - urélhrale est indurée; l'orifice de l'urèlhre est cancéreux et au pourtour, ou voit des ulcérations arrondies, molles, à fond grisâtre et jaunâtre. Les parois de la vessie sont épaissies et rouges; les uretères sont sains, mais la membrane interne des bassinets et des calices est rouge; les parois en sont épaissies. Les reins présenlent de l'anémie avec de petites arborisations en étoiles.

Obs. XVII. — Cancer du rectum ët de l'atcrus ; péritonite; cystite cbroniqup; dilatation des deux uretères; néphrite double avec pyclite et dilatation du bassinet.

Lecointe (Marie-Madeleine), âgée de (5; ans, sans profession, demeurant rue de Grenelle, entra i l'hôpital de la Charité, le ni novembre i836.

Cette femme offrait les principaux traits de la cachexie can*céreuse; peau sèche, terne et terreuse; amaigrissement considérable; douleurs vives, habituelles dans l'abdomen, suivies de vomissemens, tantôt muqueux, tantôt verdâtres ; dégoût absolu pour toute espèce de nourriture, le bouillon même ne pouvait être pris qu'avec une extrême répugnance; le plus souvent il était rejeté par le vomissement [Eau de Seltz; bouil~ ion froid j lait).

Cette pauvre femme ne déclara point avoir eu des pertes, ni ■d'hémorrhagies utérines , et la fréquence des vomissemens , jointe à l'apparence cachectique , fit supposer l'existence d'un ■cancer de l'estomac.

Elle mourut le 9 décembre, après une agonie très douloureuse, précédée de cris et de gémissemens.

DE CANCER DE l'uTÉRTJS. J 33

A l'ouverture du cadavre , on trouva un cancer du rectum et de l'utérus ; il n'y avait pas de perforation de la paroi rectovnginale, mais toutes ces parties étaient unies entre elles par du tissu cellulaire cancéreux. L'utérus avait un tiers en plus de son volume ordinaire ; à part sa coque extérieure, qui était dureetsquirrheuse, toute son épaisseur était ramollie et formait un putrilage infect. Dans le petit bassin, le tissu cellulaire était épaissi et enflammé. La masse cancéreuse comprimait les deux uretères j ces deux tuyaux, extraordinairement dilatés et aussi volumineux que l'intestin grêle, étaient distendus par de l'urine; cette i-étention de l'urine avait déterminé une double pyélile.

Le rein gauche est plus volumineux qu'à l'état naturel; sa face antérieure, d'une teinte brune verdâtre, offre de nombreux mamelons séparés par des dépressions; le tiers inférieur de cette face est alternativement rouge et blanc; la face postérieure, beaucoup plus injectée, est rouge presque partout. Le bassinet, très dilaté, pourrait loger un œuf de povile ; sa membrane interne, légèrement jaunâtre, est parsemée d'arborisations et de pétéchies. Les mamelons sont affaissés par suite de la rétention de l'urine; plusieurs cônes de la substance tubuleuse sont décolorés et circonscrits à leurs bords par une ligne rouge très marquée; d'autres, au contraire, sont très injectés. La substance corticale, profondément altérée, présente une augmentation notable de densité et un mélange irrégulier d'anémie et d'hypérémie.

Le rein droit, d'une teinte ardoisée, offre extérieurement une foule de dépressions; le bassinet dilaté pourrait contenir un gros œuf de poule; les mamelons sont tellement affaissés, que le rein paraît réduit à vine coque de deux à trois lignes d'épaisseur, formée par la substance corticale, indurée, anémique; les cônes sont remplacés par des loges remplies d'urine muqueuse.

La vessie, contractée, offre des traces évidentes de pblegmasie chronique : teinte ardoisée de la membrane muqueuse avec epaississement des parois. Liquide séreux et fausses membranes flottantes dans le petit bassin ; rate et foie sains en ap-

i34 ptiSlités compliquées

parcnce; estomac dilaté, criblé à l'intérieur de pétéchies arrondies ou triangulaires d'un rouqe brun j orifice pyloriquo un peu rétréci , mais sans altération organique; quelques ganglions de l'abdomen squirrheux, d'autres hypertrophiés.

Le poumon , le cœur, le cerveau ne présentent aucune lésion.

§693. Onvoitquelquefoisles malades éprouver danslapyélile aiguô calculeuse une douleur vive et subite dans le iestioule correspondant, et qui se propage soit dans la direction de l'uretère, soit dans celle du cordon sperniatique du môme côté. Cette douleur est presque toujours accompagnée de spasmes et d'envies de vomir. M. Reveillé Parise a publié, sous le nom de névralgie siicrmatiqite y un exemple remarque de douleurs testicuiaires, qui, après avoir résisté à une foule de remèdes, disparurent après la sortie spontanée d'un petit calcul urinaire(i). Je n'ai pas noté chez les femmes l'existence d'une semblable douleur dans l'ovaire, et, dans le petit nombre cas oii j'ai observé de la douleur vers le détroit supérieur du bassin , il m'a été impossible de déterminer si elle avait son siège dans l'ovaire ou dans l'uretère.

Quelques auteurs disent avoir observé Vatrophte du testicule à la suite d'une pyélite calculeuse.

§ 694. Rapports dt la py élite avec les maladies de l'appareil

digestif.

Les nausées et les vomissemens sont un des symptômes les plus frappans des coliques néphrétiques et de la pyélite calculeuse, aiguë.

II est très ordinaire d'observer un dérangement des fonctions digestives, la perte ou la diminution de l'appétit, la constipation ou d'autres symptômes qui simulent la gastrite chronique. Dans la pyélite calculeuse, ces accidens doivent être distingués d'autres symptômes qu'on observe quelquefois dans l'ischurie goutteuse, sans qu'il y ait de corps étranger

^i) Revue médicale, 1886, t. 11, p. ^oij.

d'une AFJiEGTIOJV DE l'eSTOMAC. i35

dans les voies uriiiaires ; je veux parler de ces douleurs néphrétiques avec suppression d'urine, dysurie et conslipalion des plus opiniâtres, qui cessent lorsque la goutte vient à se déclarer aux extrémités et surtout aux membres inférieurs*

$ 6y5. Toutes les fois qu'il existe une incontinence d'urint, ou bien encore toutes les fois que les malades ne peuvent prendre le soin de recevoir dans un vase leur urine, le médecin doit l'extraire de la vessie pour en faire l'examen ; faute de cette simple précaution, l'état des voies urinaires peut être mal apprécié pendant la vie. Dans l'observation suivante, les vomisaemens furent attribués à une aflection des organes digestifs: bien qu'il y eût de la douleur dans l'hypogastre, comme il en existait en même temps à l'épigastre , nous ne soupçonnâmes pas l'existence d'une cystite purulente , et encore moins celle d'une pyélite calculeuse.

Qbs. XVIII. — Symptômes gastro-intestinaux ; Tomissemens ; diarrhée ; incoii'i tinence d'urine ; pyélite calculeuse non soupçonnée pendant la vie.

Douriot, cuisinière, âgée de 4^ ans , fut apportée à l'hôpital de la Charité, le 3 juin i838, pour y être traitéei disait-on, de» suites d'une affection gastro-intestinale, avec complication d'accidens cérébraux, pour laquelle elle était déjà restée près de deux mois au lit.

Abandonnée à l'hôpital par les personnes qui l'y avaient amenée, incapable de rendre compte de sa maladie , cette malheureuse femme ne put donner de renseignemens suffisans Sur son état antérieur.

Maigreur squelettiquoi décubitus dorsal , prostration , faiblesse extrême qui ne permet pas la progression, ni même la position assise sur le lit> la face est livide et exprime la stupeur j le regard est hébété; la langue humide et saburrale ; la malade entend les questions qu'on lui adresse ; mais elle répond lentement et toujours d'une manière plus ou moins incomplète; il^ l»i arrive môme quelquefois de se contredire.

Lesbattemens du cœur sont faibles et précipités.

La région épigaslrique et la région hypogastrique sont les

j36 PyÉLITES COMPLIQUÉES

seuls points de l'abdomen ou la pression paraisse déterminer quelque douleur. De temps en temps, le matin surtout, la malade a des nausées, mais elle ne voinit pas. Les selles sont rares et les Jiiatières rendues sont consistantes. Les urines, excrétées involontairement, et, pour ainsi dire, goutte à goutte, ne sont point examinées. Soif peu vive. Un ou deux bouillons dans la joiu'née.

Cet état a persisté pendant une quinzaine de jours ( Lavemens laxatifs ; limonade 'vineuse). Faiblesse progressive.

Lorsqu'on a voulu augmenter les alimens , il est survenu des voraissemens. Lorsque les vomisseraens ont été calmés par la diminution des alimens et l'emploi de l'eau de Seltz , un dévoiemenl coUiquatif s'est déclaré ; bientôt la malade a perdu la faculté de s'exprimer autrement que par de faibles gémissemens. De très larges eschares se sont formées au niveau du sacrum et des trochanters. Le travail d'élimination a donné lieu à une suppuration abondante. L'agonie a été lente et a duré cinq jours.

La malade s'est éteinte le 9 juillet.

Autopsie du cadavre. — Le cerveau et ses membranes sont anémiques. La substance cérébrale, d'une mollesse remarquable , ne présente d'ailleurs aucune autre altération.

Les viscères thoraciques sont très pâles ; les vaisseaux ne contiennent que très peu de sang liquide ; il n'y a pas de caillots dans les cavités du cœur.

Abdomen. L'estomac est contracté au point que la cavité en est l'éduite à la capacité du duodénum. La membrane muqueuse, hérissée de plis que séparent de profondes anfracluosités, est vivement injectée. On ne trouve aucune lésion dans l'intestin ; la rougeur de la valvule iléo-cœcale contraste avec la pâleur des portions contiguès du gros et du petit intestin.

Le foie et la rate participent à l'anémie générale.

Le rein droit, au moins une fois plus gros qu'à l'état normal, pèse sept onces. Il est d'un rouge brun et fortement congestionné. Le bassinet et les calices, dilatés, forment une cavité qui contiendrait aisément un petit œuf de poule.

Le rein gauche, alrophic, très aplati d'avant en arrière, et flas-

J)Ë DIARKHÉJE. ^^'J

que comme une poche vide, est au moins d'un tiers plus petit qu'à l'état normal. Il est converti en une véritable poche, dont les parois , épaisses de trois lignes , sont formées par les substances corticale et tubuleuse atrophiées, et dont la cavité, constituée par le bassinet et les calices , est une fois plus grande que celle du rein droit. La surface interne de cette poche, très injectée, est encroûtée d'une poussière jaune, qu'on détache facilement. On voit, entre les faisceaux des tubulures , quelques stries salines de même aspect et probablement de même nature. Enfin, on découvre, à l'orifice d'un des calices, une petite pierre, grosse comme une lentille, jaune comme les grains dont je viens de parler, et formée d'acide urique. Les uretères, dont la membrane interne est injectée, ont leur volume naturel , et ne contiennent point de calculs. Il a fallu suivre ces conduits excréteurs ,pour trouver la vessie; car elle était si petite et si bien collée derrière le pubis, qu'au premier abord , on aurait pu croire qu'elle n'existait pas. Elle est contractée au point d'égaler tout au plus le volume d'un œuf do pigeon. Sa membrane muqueuse a tout-à-fait l'aspect de la membrane pyogénique d'un abcès. La vessie est remplie d'un pus jaune , bien lié, et que l'on pourrait croire sans mélange d'urine.

L'urèthre est rouge, ainsi que toute la membrane muqueuse du vagin. Le col utérin offre six ulcérations lenticulaires, superficielles.

Obs. XIX. — Pyélite calculeuse du rein gaucb«; pus dans le bassinet, atrophie du rein gauche; hypertrophie du rein droit; diarrhée chronique.

Chartrude, âgée de 62 ans, journalière , née à Vimeux (département de la Somme), entra à l'hôpital de la Charité, le i3 septembre i836.

Cette femme, dont le teint était d'un jaune-paille , présentait tous les signes des états cachectiques. Elle avait la diarrhée depuis long-temps. Comme elle n'urinait qu'en allant à k garde-robe, on ne put examiner les urines. Une mort prochaine paraissait inévitable , et cette femme succomba le 19 du même mois. L'ouverture du corps fut faite avec peu de soin ;

l38 PYJÎLITES COMPLIQUÉES

on me remit seulement les reins; celui du côte gauche était atrophié et ne pesait que deux onces. Le bassinet et les caUccB dilatés contenaient un pus verdâlre très épais, et un calcul était engagé dans le goulot du bassinet. Les mamelons des py ramide» de la substance médullaire étaient affaissés; la substance corticale était atrophiée.

Le rein droit, hypertrophié, pesait cinq onces et demie e( n'offrait point de traces d'inflammation.

S 6g6. J'ai déjà dit à quels signes on pouvait généralement distinguer les tumeurs formées dans la région lombaire par le pus accumulé dans les calices et le bassinet dilatés, des tumeur» hépatiques 65 1), Le diagnostic de ces tumeurs offre cependant de telles difficultés dans certaines circonstances, que des médecins et des chirurgiens du plus grand mérite se sont mépris sur le siège et la nature de semblables tumeurs. Billebault(i) rapporte que Winslow, Morand père et plusieurs autres médecins et chirurgiens avaient été unanimes pour déclarer qu'une femme dont il rapporte l'histoire, était atteinte d'un abcès du foie. Cette femme étant venue à succomber un an après, Billebault fit l'ouverture du corps, et il reconnut que le foie était parfaitement sain et que la tumeur était constituée par le rein transformé en une espèce de kyste rempli de pus, et qui contenait des calculs de couleur ardoisée.

5 697, M. Lebkuchner (a) rapporte avoir ouvert le corps d'un jeune homme mort d'ictère, à la suite d'une hépatite devenuë chronique. Pendant les derniers jours de son existence, ce malade se plaignait de violentes coliques, dont l'intensité augmentait encore pendant l'émission d'une urine rare, trouble et d'un rouge foncé. Les deux reins étaient transformés en des sacs membraneux parsemés de vaisseaux variqueux et sans nulle trace de substance rénale. Ces sacs contenaient beaucoup de pierres enveloppées de caillots de sang et dont les plus grosses bouchaient les uretères; outre plusieurs calculs du volume

(1) Déscriptlôn d'an nitès aa rein drxAt, tnicànnu pendant le rnitttfttHt (lonrûBl de Médecino de Roux, in-ia, 1762, tom. itii, p. a47). (a) fFàrtemi. madUin, Gorrespondenzblatt, t834, n. 7.