III. T

4 PYÉLiTF. {carnet., généraux).

Dans les pyélites chroniques, avec distension du bassinet et des calices par du pus ou de l'urine purulente, le bassinet et les espèces de loges formées par les calices dilatés, ont intérieurement un aspect d'un blanc mat, bien dilTérent de la teinte blanche, légèrement bleuâtre, demi transparente, naturelle à ces parties. La membrane muqueuse, sensiblement épaissie, ne laisse entrevoir à sa surface ou derrière elle aucune trace de vaisseaux (Atlas ,P1. xir, fig. 8 ; Pl. xiii, fig. a; Pl. xv,

fig- 4)-

L'épaississement de la membrane muqueuse est quelquefois si considérable que les ouvertures des calices dans le bassinet sontextrêmementrélrécies ; quelquefois même ces conduits sont transformés en des cordons fibreux (Atlas, Pl. xii, fig. 8).

J'ai quelquefois observé dans la pyélite chronique et plus rarement dans la pyélile aiguë, à la surface de la membrane muqueuse enflammée, une éruption de vésicules transparentes, du volume d'une tète d'épingle, contenant un liquide aqueux, semblables à des sudamina (Atlas, Pl. xi, fig. a); on en rencontre aussi dans d'autres circonstances.

J'ai fait représenter (Atlas , Pl. x, fig. i) un cas de néphrite albumineuse, dans lequel le bassinet offrait plusieurs petites ulcérations, et contenait des graviers d'acide urique. J'ai également observé un assez grand nombre d'ulcérations dans le bassinet et les calices d'un rein dont les mamelons eux-mêmes étaient le siège d'une altération très remarquable (Atl \s, PI. xi, fig. 6). Plusieurs de, ces mamelons avaient éprouvé une dégénérescence analogue à celle qu'on désigne sous le nom de colloïde. En effet , ils étaient transformés en une matière jaunâtre , opaque, mélangée d'une autre substance d'apparence vésiculeuse et semi-transparente. Le dépôt de ces matières accidentelles se prolongeait dans la direction des fibres de la substance tubuleuse, et les stries voisines de l'altération offraient une teinte rouge, morbide, très prononcée; le sommet de plusieurs mamelons était complètement détruit et ulcéré. Je n'ai rencontré qu'une seule fois cette altération chez l'homme, mais je l'ai plusieurs fois observée dans les reins de bœuf (Atlas, pl. xxxv, fig. 6 et 7).

PYELiTE (caract. généraux). 5

A la suité des ulcérations du bassinet et des calices, les parois de ces conduits peuvent être détruites dans toute leur épaisseur, en un ou plusieurs points, comme lorsqu'ils sont frappés de gangrène. Il s'établit alors une ou plusieurs fistules rénales qui communiquent, soit dans le tissu cellulaire ambiant souspéritonéal, soit dans la cavité du péritoine, soit dans le duodénum ou le gros intestin, etc. L'urine en s'épanchant provoque, soit une périnéphrite , soit une péritonite, soit des vomissemens urineux, soit enlin des selles mélangées de pus et d'urine.

Ces accidens peuvent avoir lieu sans que les calices et le bassinet aient éprouvé une dilatation véritable, et sans que le rein ait acquis des dimensions plus considérables que dans l'état sain (Atlas, Pl. xx, fig. i). Toutefois , c'est presque toujours à la suite de l'atrophie des substances rénales et de la transformation du bassinet et des calices en une pocho multiloculaire, remplie de pus ou d'urine purulente, que les perforations rénales s'opèrent et que les fistules rénales s'établissent (Voyez: Fistules rénales).

Les ulcérations des calices et du bassinet sont susceptibles de se cicatriser. Quelques cicatrices apparaissent comme de simples dépressions à surface grenue et irrégulière , d'une teinte grisâtre, et qu'on pourrait couvrir avec la tête d'une épingle; d'autres cicatrices, d'une plus grande dimension, sont d'un blanc mat ou nacré , et présentent des dépressions et des lignes saillantes , convergentes ou disposées en étoile (Atlas, Pl. xlii, fig. 9).

Dans la pyélite chronique, avec obstacle au cours de l'urine, les calices et le bassinet se dilatent, et les substances rénales s'atrophient. Le bassinet et les calices, distendus de plus en plus, finissent par être transformés en une poche multiloculaire dont les loges ne communiquent entre elles que par l'intermédiaire du bassinet quelquefois énormément dilaté. Les rapports de cette poche avec les parties environnantes varient suivant les dimensions qu'elle a pu acquérir. Le rein droit, dilaté, peut refouler le foie vers la poitrine, et contracter des adhérences avec cet organe; le pus ou Purine purulente contenue dans la poche rénale peut a'épauchcr par une ou plu-

^ pyélitî; {caract. généraux).

sieurs ouvertures au-dessous du foie, et ce dépôt peut communiquer avec des abcès situés dans l'intérieur de cet organe (Atlas, Pl. xx, fig. i et 2) et ipême dans l'intérieur des bronches. En dedans, la tumeur rénale, contiguë au duodénum, peut s'ouvrir également dans celle portion de l'intestin grêle. En bas, elle peut s'étendre de manière à soulever au devant d'elle le cœcum (Atlas, PJ. xiii, fig. n), et se faire sentir vers l'arcade crurale. Dans quelques cas, les dimensions de ces poches rénales peuvent être asse? exactement appréciées à l'aide du palper et de la percussion.

Lorsque l'inflammation attaque le bassinet elles calices du rein gauche , il peut se dilater supérieurement , contracter des adhérej^pe? avec la iVce inférieure du diaphragme, en même temps que la face supérieure de ce muscle s'unit avec la base du poumon. A la suite d'un semblable travail , on a vu de l'urine purulente et du pus^ provenant du rein gauche , rendus par expectoration (Atlas , Pl. pi).

Les matières contenues dans le Jjassinet se fraient ordinairement d'autres issues : souvent la poche rénale se perfpre à sa partie postérieure ; le pus et l'urine purulente s'épanchent daps le tissu cellplairpextprpéritquégl (voyez :PÉnrNÉPHRiTE)j d?ns quelques cas , ils ftjsenl vers l'arcade crurale , et plus fréquemment ils forment un abcès urineux dans la région lombaire. Lqrsqu'on n'ouvre point ces collections urineuses et purulentes, s'il np survient pas d'inflammatiqn du péritoine ou d'autres parties voisines qui hâtent la mort, il s'établit une ou plusieurs fistules aux lombes, à moins que le pus ne se fasse jour dans le colon, mode de terminaison qui n'est pa? très r^re (Atl^s, Pl. xix) (Voyez: Fistules rénales).

Les matières qu'on peut rencontrer dans le bassinet et les calices entlammés sont :

1° De l'urine trouble , plus ou moins chargée de mucus. Abandonnée à elle-même, elle donne un sédiment formé, en grande partie, d'une matière qui, au microscope, offre un grand, nombre de globules muqueux ou purulens , lors même qu'elle a l'apparence d'une gelée demi transparente.

a" Du pus mélangé en plus ou moins grande quantité avec

PYÉLiTE {caract. générçiusç). ^

l'urine el quelquefois avec une certaine quantité de sang, presque sans trace d'urine. Il est plus ou moins filant ou glaireux, lorsqu'il est devenu très alcalin parla putréfaction ou le développement de l'ammoniaque. Dans d'autres circonstances, le pus, par un séjour long-temps prolongé dans le bassine| et les calices , se transforme en une matière d'un blanc laiteux pu jaunâtre, ayant la consistance des fromages nious. 3i, après avoir délayé cette matière dans l'eau, on l'examine au microscope, on distingue dans cette hinneur des globules purulens , en petit nombre , et une bien plus grande quantité de granulations provenant probablement d'une sorte de détritus des globules de pus (i).

3° Du sang ou plusieurs de sesélémensen proportion variable. Dans quelques cas on reconnaît, par l'inspection microscopique, l'existence des globules sanguins, lorsque la présence du sang ne peut être soupçonnée à l'œil nu.

4° Des calculs dont la forme se moule sur celle des cavités

(i) Dans un cas de pyélite calcnleuse, j'ai trouvé le rein gauche énormément distendu, pesant 5oo grammes environ. Sa surface était rouge, surmontée de gros mamelons du volume d'une noisette. La capsule fibreuse était extrêmement adhérente an tissn du rein et paraissait comme confondue avec Ini. Les mamelons présentaient une sorte de fluctuation au toucher. Le bassinet et les calices contenaient une matière d'un jaune »ale, semblable à une bouillie très épaisse, ^ui recouvrait un calcul de forme jrf égulière , do.nt \^ surface était noire, ^es calices , 'énorjnément dilatés , communiquaient avec le bassinet au moyen d'une ouverture large dans qnelques-uns, et ayant seulement les dimensions d'une grosse plume à écrire dans quelques antres. Les memliranes des calices, denses, résistantes, épaisses et comme cartilagineuses daus quelques points, étaient contfguës les uns aux autres, et les substances rénales complètement atrophiées. Le bassinet, très distendu et rempli de pus solide, pouvait loger un œuf. Sa membrane interne était blanchâtre, épaissie, résistante, comme un fibro-cartilage. Un calcul noir, irrégulicr, du volume d'une noix, était engagé dans l'orifice dç l'uretère, qui, au-dessous, était oblitéré, dans l'espace de six lignes environ. Plus bas, les parois de ce conduit étaient épaissies, et son calibre rétréci. Do petits calculs noirs, s'écrasaut pour la plupart asscjs facilement, variant pour le volume entre celui d'un grain do millet et celui d'un gros pois, se trouvaient ap î^îl'f" b-issinet et dans les calices.'

8 PT^LITE (caract. généraux).

qu'ils remplissent; ils présentent des branches plus ou moins considérables , et sont presque tous terminés par un renflement (Atlas, Pl.xiv). La partie la plus volumineuse de ces calculs est presque toujours située dans la cavité du bassinet,

5" La cavité du bassinet peut aussi contenir des sables ou des graviers , le plus souvent libres , et en suspension dans le pus ou dans l'urine purulente; ces sables forment quelquefois , à la face interne de la poche rénale, de véritables dépôts ou des espèces d'incrustations de diverse nature , mais le plus souvent phosphatiques (Atlas, Pl. xvii; Pl. xviii,fig. 5, et Pl. xix). Ces matières salines forment aussi quelquefois , avec du pus, du mucus ou du sang altéré, une espèce de bouillie noirâtre, étendue sur les calculs ou sur les parois de la poche (Atlas, Pl. xii, fig. a).

6° Dans d'autres circonstances, la cavité du bassinet et de» calices dilatés renferme une espèce de bouillie blanchâtre qui est formée principalement par une matière saline amorphe ( phosphate de chaux ) , mélangée avec quelques matières animales; dans uu cas particulier, Brande a reconnu que cette bouillie blanchâtre était du carbonate de chaux presque pur. Lorsqu'on brûle cette matière blanche , elle noircit d'abord , et le résidu, lorsqu'il est incinéré au contact de l'air, offre une couleur blanchâtre.

7° D'autres corps étrangers, des acéphalocysles , des slrongles, etc., existent quelquefois, mais bien plus rarement que des calculs, dans la cavité du bassinet dilaté et enflammé.

Dans la pyélite chronique , les substances corticale et tubuleuse sont quelquefois enflammées (Voyez : PxÉLO-NÉrHRiTJj).

Par suite de l'accumulation du pus ou de l'urine purulente dans la cavité du bassinet et des calices , les substances rénales éprouvent une atrophie qui peut être bornée à une d'elles ou les atteindre toutes les deux, de manière que le rein semble transformé en une poche membraneuse sur laquelle on dislingue parfois encore quelques débris de substance corticale. Ce sont ces cas qui ont été considérés comme des fontes purulentes des reins par suite d'ulcérations de ces organes.

Enfin , la pyélite chronique peut déterminer une autre es-

PYÉLiTE {carnet, généraux). 9

pèce d'atrophie rénale : le rein d'un adulte, tout en conservant sa forme naturelle , se trouve réduit à des dimensions moindres que celles d'un rein de nouveau-né , tandis que le bassinet dilaté présente les caractères de la pyélite chronique et notamment un épaisissement considérable de ses membranes (Atlas, Pl. XXVI, fig. a).

La pyélite peut èlre produite par une affection cancéreuse du rein, ou coïncider avec elle (Atlas, Pl. xin , fig. lo). Elle accompagne quelquefois la dégénérescence tuberculeuse (Atlas , Pl. xLiv, fig. i). Dans de semblables cas , après qu'on a enlevé, par le lavage, la matière purulente, mélangée ou non de détritus de tubercules , déposés dans la cavité du bassinet ou de» calices , il reste une certaine quantité de matière tuberculeuse, adhérente à la membrane muqueuse de ces conduits, qui le plus souvent est ulcérée en plusieurs points.

§ 637. 11 est rare que les individus qui meurent avec une pyélite aiguë ou chronique, ne présentent pas d'autres altérations des voies urinaires. Dans les pyéliles consécutives aux lésions de la vessie , de l'urèlhre , ou de la prostate, les deui bassinets sont presque toujours affectés ; mais, ordinairement, il y a une différence remarquable dans l'altération des deux conduits excréteurs. L'altération est toujours plus ancienne ou plus considérable dans l'un d'eux , sans qu'il soit possible , dans un grand nombre de cas, d'assigner la cause de celle différence. Dans les cas de pyélite calculeuse, l'un des reins est souvent profondément altéré , tandis que celui du côté opposié, et son conduit excréteur, sont sains, mais hypertrophiés.

Quant aux lésions des autres parties du corps, la péritonite (qu'il y ait ou non perforation des calices ou du bassinet) est de toutes les lésions consécutives , la plus commune. Les inflammations du gros intestin sont aussi très fréquentes dans la dernière période de la maladie.

De même encore, on voit survenir des pleurésies, des bronchites ultimes et des hépatites.

On observe rarement des altérations notables du cerveau ou de ses membranes, quoiqu'il survienne quelquefois, dans la dernière période de la maladie , des symptômes cérébraux. Le

10 PYÉLiTE CA.LCULEUSE {curac^. généraux).

fleyeloppemcnt de ces symptômes paraît lié à une altération du sang , consécutiyp au déi-angeraenl de la sécrétjon urinaire.

§ 638, Caractères spéciaux. — Les symptômes de la pyélite et les accidens plus ou moins variés qu'elle peut présenter dans son cours, soit à l'état aigu, soit à l'état chronique, ont un rapport si direct et si intime avec la nature de la cause de l'inflammation du bassinet et des calices, que, au point de vue de la pratique, c'est une nécessité de rattacher la description des diverses espèces de cette inflammation à une condition étiologique. Or, les pyélites peuvent être rangées en deux séries, bien distinctes. La première comprend les cas d'inflammation du basi^jnet et des calices produite par des corps étrangers : par un qu plusieurs calculs, par des vers, par des acéphalocystes, pu par la rétention de l'urine. Dans la seconde, je range tous les cas d'inflammation du bassinet et des calices, indépendq^s de lapré^ence d^un corps étranger appréciable à nos sens; telles sont les pyélites consécutives aux inflammations spécifiques de l'urèflif^ et dç la vessie; telles sont certaines inflammations du bassinet produites par l'absorption des canthal'id^s, et celles, beaucQup plus graves et dont la terminaison egf soiiyent gaijgféneuse, qui surviennent quelquefois dafls les |naladies charbonuçiises^ ou dans les cas de résprplion purUlenfe chez les nouvelles accouchées. Sans doute les pyélites comprises dans ce dernjer groupe sont bien diflTérentes les pijes des autres par leur nature et par leur inégale gravité : en les réunissant dans un seul groupe , je n'ai eu d'autre but qug de les séparer ^es pyélites produites par des corps étrangers.

Pyélites produites par des corps étrangers.

% 639. De toutes ces espèce? de pyélite, celle qui offre sans contredit le plus d'intérêt est la pyélite calctilciisc {iicphritis cç^lçî/losa, des auteurs).

PyéJi^te calculeuse.

§ «4?. Du ^abl^ > des grayiei s ou dj; véritable^ calcul?^ df

pTÇLiTi: CALCULEUSE {cavact, anatomiques). \ i

diverse nature, contenus dans les calices ou le bassinet^ sont les causes de cette inflammation.

A l'ouverture du corps d'individus qui , dans le cours d'une maladie étrangère aux voies urinaires à laquelle ils avaient succombé, avaient offert, indépendamment des symptômes de l'affection principale, les symptômes de la pyélite aiguë (douleur dans la région d'un des reins ou des deux reins , avep excrétion d'une urine chargée de mucus, sans lésion de la vessie pu de l'urèthre), j'ai plusieurs fois trouvé, dans les calices et dans le bassinet notablement élargis et dpnt les parois étaient rouges et vasculaires, un sahle fin , le plus souvent d'un jaune rougeâtre.

Ordinairement , quand du sable est ainsi déposé dans ces conduits, un ou plusieurs petits calculs existent, soit dans un calice , soit daps le tiassinet pu dans l'uretère, dont ils rétrécissent ou oblitèrent la cayifé.

P'avitres fois (surtout dans des cgs où, pendant la vie, on a observé des symptômes de pyélite chronique), aulievi de sable urique, on trouve, dans le bassinet , un dépôt blanc , amorphe, semblable à de 1^ craie délayée dans de l'oau, et qui, le plus souvent ^ est fprrpé de phosphate de chaux. Celte matière est quelquefois en quantité assez CQnsidérable pour remplir, avec une pptite quantité de pus, le basginet distendu. En ce cas , presque toujours un calcul oblitère ou rétrécit nptablement, dans un point , le conduit excréteur de l'urine , et ce calcul est presque toujours formé d'un mélange de phos|)hate amnioniaco- ^agnésien et de phosphate de chaux.

5 De petites agglomérations plus ou moins denses de cristaux ou de matières amorphes, ipsolubles {graviers), Arretées dans les calice^ ^ le bassinet ou l'uretère, sont une des causes fréquentes de la pyélite. Le plus souvent , ces graviers sopt irrégulièrement arrondis, de manière à offrir deux faces sur lesquelles ils se reposent plus facilement quand on les met sur un plan légèrerpent incliné. Souvent aussi ces graviers paraissent composés de plusieurs noyaux agglomérés (AtIiAS^ Pl. XIV, fjg. i5, iG et 20). Tantôt ils sont lisses et comme vernis; d'^utrpa ^(jis, ib apnj irréguliprs çj, lî^éri^séa d'une fou}e de

12 PYÉLiTE CALCULEUSE {caract. anatomiques).

petites aspérités cristallines , sensibles au doigt et visibles à l'œil nu ou à la loupe. Quand on regarde leur circonférence au microscope et à un faible grossissement, on voit que ces aspérités sont dues à de très petits cristaux. Ces graviers sont presque toujours composés d'acide urique lorsqu'ils sont jaunes, et de phosphate ammoniaco-magnésien, lorsqu'ils sont blancs> grisâtres et brillans. Les gros graviers très rudes au toucher sont presque toujours formés de phosphate ammoniaco-magnésieu ou d'oxalate de chaux, ou de graviers uriques encroûtés de ces sels.

Les graviers de cystine sont jaunes et légèrement transparens.

Dans la pyélile chronique, les graviers, ou au moins leurs couches extérieures , sont souvent composés de phosphate de chaux ou de phosphate ammoniaco-magnésien, ou de ces deux sels réunis, lorsque l'urine est alcaline.

Les graviers bruns, ou d'un brun grisâtre, sont souvent composés d'oxalate de chaux coloré par du sang ou des matières animales.

Les autres qualités physiques des graviers sont très variées , même dans une même espèce. Ainsi, les graviers d'acide urique sont quelquefois formés de cristaux si faiblement agglomérés, qu'une pression un peu forte peut les briser; le centre de ces graviers est creux ou moins compacte que leur circonférence. D'autres fois , ces mêmes graviers sont extrêmement durs et solides, et sur une coupe faite avec soin on distingue un certain nombre de couches concentriques composées souvent d'une même matière plus ou moins pure , ayant des teintes plus ou moins foncées. Quand les diverses couches ont une composition différente , presque toujours le noyau est formé par un très petit gravier d'acide urique, et les autres couches, par des phosphates amorphes ou cristallisés. On peut souvent reconnaître , dans ces graviers , des couches alternatives d'acide urique et de phosphates. On voit aussi , mais rarement, ces graviers avoir, pour noyau, un petit caillot de sang altéré, uu de l'oxalate de chaux.

§ 642. Les calculs rénaux, comme les graviers, peuvent oc-

PYÉLiTE CA.LCDLETISF. [cctract. anatomîques). i3

cuperles calices, le bassinet ou le goulot de l'uretère. Ces calculs offrent une grande variété dans leur volume , dans leur forme et dans leur couleur.

Les petits calculs qu'on trouve dans les calices sont le plus souvent arrondis ouovalaires. Souvent, une de leurs extrémités est plus volumineuse que l'autre. Le plus souvent lisses et polis à leur surface, les calculs rénaux peuvent présenter des inégalités plus ou moins prononcées et des prolongemens semblables à des apophyses (Atlas, Pl. xiv, fig. aa, 29 et ii).

A mesure que les calculs rénaux augmentent de volume, et que les calices se dilatent , la substance tubuleuse contiguë s'aplatit contre le calcul, qui prend une forme tellement caractéristique , qu'on peut affirmer que telle ou telle portion s'est développée dans un calice. L'extrémité du calcul appliquée contre le mamelon est aplatie et présente parfois plusieurs facettes, qui forment, les unes avec les autres, des angles obtus. Ces facettes sont souvent entourées par une sorte de rebord, ou, au moins, elles offrent une circonférence nettement dessinée, supportée par un rétrécissement ou col , qui correspond à r^xlrémité du calice. Ces facettes, le plus souvent légèrement convexes, sont quelquefois irrégulièrement concaves, lorsqu'elles se sont adaptées de bonne heure à la convexité de la substance mamelonnée, non encore affaissée (Atlas, Pl. xiv, fig- 7)-

Une fois qu'un calcul a pris cet accroissement dans un calice, il est à-peu-près impossible qu'il passe dans le bassinet, et il continue de s'accroître. Quand plusieurs mamelons sont embrassés par un même calice, presque toujours le calcul, augmentant de volume et s'opposant au libre cours de l'urine, comprime ces mamelons, et présente des renflemens qui correspondent à chaque cône de la substance tubuleuse, déprimée. Ces mamelons des calculs rénaux sont supportés par un rétrécissement ou col; celui-ci se termine par une espèce de queue qui fait une petite saillie dans le bassinet (ArLAS, Pl. xiv, fig. 1 1 et 16}.

A mesure qu'un calice se distend, en se remplissant d'urine ou de matière calculeusc , d'autres calices, sous rinduciicc

l4 i^TÈLiTE cALCULiEu'sÉ [càtact. àhiitomïqûès).

<Sè là mêmb cause , s'affectent quelquefois à leur toiir. La compression exercée sur un calice par un calcul situé dans un calice voisin , contribue parfois à la formation d'un riouveaù calbul; ce nouveau calcul étant formé dans un second calice, les petits prolongeinens ou queues que ces calculs envoient dans le bassiiiet , finissent par se toucher et par se réunir. Le plus souvent, ce sont deiax calculs qui se réunissent aiiiâi; d'autres fois, un plus grand nombre dé concrétions calciileuses des calices s'agglomèrent ainsi en une seule masse dans le bassinet. Ces calculs ont le plus souvent une espèce de pédicule arrondi, d'autres fois aplati , sur lequel se réunissent, à angle droit ou plus ou moins aigu, deux ou trois lèles, qui offrent quelquefois Une analogie frappante avec les extrémités de certains os d'animaux (A.TLAS, Pl. XIV, fig. 8, 9, :o, 1 1 et ta). On voit aussi parfois les calculs de deux calices , placés l'un vis-à-vis de l'autre, àé réirnir ensemble d'une ihanière différente: les prolongeinens qu'ils enVoieiit dans le bassinet se rencontrent, et les calculs se confondent sans offrir de queue dans la cavité du bassinet (Atlas, Pl. xiv, fig. i4). Ces calculs ne peuvent jamais être rendus spontanérhent pendant la vie ; c'est même avec là plus grande difllcullé qu'on peut les extraire après la mort, en coupant le tissii rénal atrophié et induré; ils se rompent, surtout dails leurs cols embrassés étroitement par les calices épaissis : circonstance que j'aurai l'occasion de rappeler lorsque je traiterai de la rié^hrotornie.

Enfin, il arrive quelquefois que le bassinet est lui-même templi par un calcul qui , en s'agglomérant avec d'àUtres calculs des taUces, fbrriie un tout très irrégulier, ayant diverses apparences, selon là position respective des calices affectés. Tantôt c'est un prolongement conique terminé en pointe inférieurement , et sur lequel on voit s'enter, à angle droit, une sbrte d'appendice aussi volumineux que l'autre branche du calcul. Sùr l'extrérhité de «et appendice , on aperçoit des facettes plus ou moins nombreuses , en tout semblables à celles que j'ai décrites comme s'étant formées dans les goulots des calices (Atlas, Pl. xiv, fig. 2, 3, 4 et 5).

D'autres fois, au lieu d'offrir un seul prolongement, les cal-

PY^LitE cALCULÈUsis [caràct. ànatorhiqùèî). î5

Ctals du bassinet s'étendent dans lin où plusieurs calices ; U prennent alors les apparences les plus extraordinaireâ ; apparences qui les ont fait comparer àxix branches de coràil , au bois des cerfs , etc. Dans tous ces cas , une ][iortion du calcul, dont les dimensions soiit ordinairement plus considérablfes que celles d' aucune autre portion dii calcul prise sépàrërtieriti est disposée plus ou moins verticalement. Cette portion, qiil occupe la cavité du bassinet et le commencement de l'iiretère; présente souvent une sorte de rigole ou de canal creiisé dans son épaisseur. On a même vu cette portion du calcul eiiigàgée dans le goulot de l'uretère être perforée , comme pour laisser plus facilement couler l'urine et le pus qui se sécr-ète dAtià le bassinet enflammé.

Cette portion du calcul est quelquefois assez régulièrement cylindrique et ne présente pas.d'étrànglemeht notable ; d'aùtrës fois, elle en offre un bien marqué qui correspond à l'endroit oii le bassinet , d'abord plus ou moins horizontalement placé ; se contourne pour se continuer avec le commencement de l'uretère. Presque tdujours, dans cet endroit, l'uretère est très ample et dilaté , au point que ses dimensions sont pliïs cbhsidérables que celles du bassinet lùi-mêmë (Ati>às, Pl. kiv, fig.6).

Quelquefois les extrémités correspondantes des calculs du bassinet et des calculs des calices, bien que contiguës , ne forment pas corps ensemble , et sont comme articulées ; l'une d'elles offre une cavité dans laquelle se trouve logée l'extrémité convexe de l'autre (Atlas , Pl. xiv, fig. i3).

Enfin lorsque les calculs rénaux ont acquis des diinerisions énormes et pèsent plusieurs onces , ils offrent moins distinctement (Atlas, Pl. xiv, fig. i el 34), que daiis les cas dii ils sont moins volumineux, la forme branchue, qui rend ces calculs facilement reconnaissables. La substance rénale s'atropliiant de plus en plus, sans se dilater , le rein prend la forme d'une poche irrégulière que remplit complètement le calcul.

Les calculs renfermés dans l'uretère sont ordinairement petits , allongés et irrégulièrement cylindriques. Souvent ils obstruent plus complètement le passage de l'urine qu'un calcul

i6 PYÉLiTE CALcnLf.usTî (caracl. anatomiq.)

plus volumino.ux situé dans le bassinet et les calices. La couche extérieure de ces calculs est souvent noire.

La structure et la composition cliimique des calculs rénaux sont très variées {Voyez : Calculs). A la coupe, ils offrent presque toujours des couches irrégulièrement concentriques. Quelquefois une portion d'un calcul a une composition tout-à-fait différente d'une autre portion du même calcul (Atlas , Pl. xiv, iîg. 5]. La couche la plus interne, ou noyau, est souvent composée d'acide urique ; des phosphates occupent très communément les couches extérieures des calculs un peu volumineux.

Les calculs phosphatiques sont souvent friables et offrent quelquefois des creux ou des interstices dans leur intérieur.

^ 643. J'exposerai avec détails, dans une autre partie de cet ouvrage, les causes àcs calculs rénaux; pour le moment, je me bornerai à faire remarquer, d'une part, que la diathèse urique ou goutteuse, et d'autre part, les inflammations des diverses parties des voies urinaircs , de l'urèthre, de la prostate , de la vessie qui se propagent si facilement aux reins , sont les causes les plus fréquentes de la pyélite calculeuse.

La pyélite calculeuse a été observée à tous les âges, chez le foetus (i), chez les enfans (1), les adultes et les vieillards,- mais

(i) Pierre Frank dit qu'un médecin boiIaDd.iis a tronvédes calculs rcnaut dans des fœtus de cinq à six mois {Epilome, trad. frauç., t. y, p. 4^3, Rétentions hétérogènes) ; et il ajoute qu'un de ses prédécesseurs, dans l'Académie de Gocltingue, rapporte l'bistoire de deux cufans , l'un Âgé de deux jours, l'autre de huit, qui moururent au milieu des convulsions excitées par la sortie de petits calculs. Waltlier {Journ.de Grœfe.t. i, p. 407) a trouvé de petits calculs dans les reins d'un fœtus de Luit mois.

(a) Liiseke {Obs, anat, cliir. med. nov, et rarior., p. ôo) a trouvé un calcul rénal chez un enfant nouveau-né. Riedlin {Liueœ medica;, 1G94) ons. xxx, p. 3i2) a trouvé au»si un calcul chez un enfant d'uu an cntiron. Le docteur Prael de Braunsch^Teig a rencontré plusieurs calculs dans les deux reins d'une fille de six mois {Bulletin de Fcrussac, t. x, p. 328). Hardcr (cité par Lieutaud, Hist.med., t. t, c. 371) fait mention d'un enfant de trois mois qui éprouvait des symptômes de néphrite : cet eufant mourut à l'âge de deux ans , on trouva beaucoup de sable dans lo rein gauche et un calcul à l'entrée

PYÉLITE CALCULETISE (caUSes). I7

plus souvent dans un âge avancé qu'à toute autre époque de la vie. On a dit que le rein gauche était plus souvent affecté que le rein droit, ce qui, pour moi , n'est pas démontré (i).

Le dépôt et l'agrégation des sels dans les calices et le bassinet sont rendus plus faciles, non-seulement par certaines constitutions de l'urine, mais encore parla présence accidentelle, dans cette humeur, de matières animales étrangères, telles que du sang, du mucus , du pus, etc. Aussi £-t-on vu des pyélites calculeuses survenir après les blessures du bassinet, des coups sur la région rénale ou après de fortes contractions des muscles de la région lombaire , etc.

Les calculs (et sous ce nom je comprends aussi les graviers) peuvent occuper un ou plusieurs calices sans être réunis et sans apporter obstacle au passage de l'urine dans l'uretère ; dans ce cas, l'inflammation est ordinairement bornée aux parties contiguës aux calculs. Tantôt, au contraire, le calcul pourvu

de l'uretère. M. Wackearoder {ISeue Jahrbuecher der Chemie und Pharmacie, B. vm, S. 407 ; B. IX, S. 7 et 67), a fait l'analyse d'un calcul trouvé dans le rein d'un enfant de sept semaines. On lit dans les Ephémérides des curieux de la nature (t. iv, p. 544) que des calculs rénaux furent trouvés chez «n enfant de trente semaines.

(i) Boerliaave {Prœlectiones ad instit., § SSa) a pensé que , lorsqu'un seul rein était affecté, c'était le plus ordinairement celui du côté gauche. Charles Lepois ( Ohs, de morbis a seras, colluvie, t. iv, c. 2, obs. c ) dit que, sur cent sujets atteints de néphrite calculeuse, quatre-vingts et plus souffrent du rein gauche; proportion qui paraît très esagérée. Hoffmann (F.), (Med. ration., ■ t. IV, p. i,sect. 3, cap. 8, § 7, de fehre nephritica), Morgagni (Z>e sed. et causis morb., Epist. xl, .art. 1 3), P. Frank {Traité de médecine pratique, Irad. franc, de Goudareau, tom. v, p. 474), Kiesewetter {De lithiasi sinistro qiiamdextro rem magis in/estd. Halle, 1776), Earle (Med. chir. Trans., t. XI, p. at6, 217 et 227), Richter {Spéciale Thérapie, t. iv, p. 483), Haller {Elemcnta Phjrsiologiai , t. vir, p. 368), Voigtel {Palhol. Anat, B. m, S. 188 et 207), ont aussi pensé que le rein gauche était plus souvent affecté que le droit. Coiter avait prétendu au contraire {Extern, et intern. princip.,etc., ohservationesçfue a,ariœ. Ous. xxni, § 3) que le rein droit était plus souvent affecté que le gauche. Je répète que je m'abstiens d'émettre une opinion n cet fgard, le chiffre des cas que je pourrais soumettre au calcul n'étant pas assez élevé pour donner une solution.

i8 pyi^LiTE cALCDLrusE {symptômes).

<lc plusieurs brandies occupe les calices et le bassinet , et gêne ou intercepte le cours de l'urine.

Lorsqu'un calcul rénal, situé clans le voisinage du commencement de l'uretère, présente une rigole, l'urine et les matières sécrétées par la membrane muqueuse enflammée pouvant, avec plus ou moins de facilité, passer par l'uretère dans la vessie, le rein conserve son volume naturel ou au moins n'acquiert point de dimensions considérables. Si le calcul, situé dans le goulot même du bassinet ou dans l'uretère k une distance plus ou moins considérable de son embouchure, l'obstrue complètement, la pyélite est le plus souvent générale ; toute la partie de l'uretère située au-dessus du calcul et de l'obstruction , est elle-même plus ou moins enflammée et distendue par l'urine mélangée de mucus, de pus ou de sang. Alors, il y a le plus souvent une augmentation très considérable du volume du rein, lorsque la maladie existe depuis plusieurs mois.

Suivant que telle ou telle de ces dispositions des graviers ou des calculs existe, la pyélite offi-e des symptômes particuliers.

§ 644- Symptômes, Lorsque des graviers ou de très petits calculs passent des calices dans le bassinet , et sans trop d'efforts dubassinet dans les uretères, et plus tard dans la vessie, les malades éprouvent ordinairement des douleurs plus ou moins vives et quelquefois des douleurs très aiguës, bien avant qu'aucun travail inflammatoire ait pu se développer (voyez: Ghavelle). Mais, si un calcul est trop volumineux pour s'engager dans l'uretère on pour passer rapidement de ce conduit dans la vessie, il occasionne des désordres qui, suivant leur acuité ou leur ancienneté, présentent quatre formes principales :

Premier èialifioliques néphrétiques et suppression de l'urine). — Douleur vive, aiguë ou pongitive dans la région du rein affecté, descendant de cette région à la vessie, et quelquefois accompagnée d'un frisson plus ou moins intense. Urine rare et rendue goutte à goutte, avec un sentiment d'ardeur, parfois avec de petits graviers et une petite quantité de sang.

Le pouls, d'abord petit, déprimé, devient ensuite fréquent et plus développé, le plus souvent après un ou plusieurs vomissemens et un sentiment de défaillance. Si le gravier n'est point ex-

PYI2LITR CjVlctileuse {symptômes). 19

puisé lo lendemain elles jours suivans, la plupai'l de ces symptômes continuent ; et si le calcul n'apporte pas enlièi'emenl obstacle au cours de l'urine, elle contient toujours une certaine quantité de sang et de mucus. Par le refroidissement, le mucus apparaît dans l'urine sous la forme de petits grumeaux ou de flocons, comme cotonneux, qui se déposent plus tard au fond du vase. Les globules sanguins, facilement recounaissables au raicroscope, ftu-ment une légère coucbe à la surface du sédiment.

Ces premiers accidens peuvent cesser tout-à-coup lorsque le calcul a passé de l'uretère dans la vessie ; l'urine, qui a été momentanément chargée de sang ou de mucus , redevient naturelle, si elle ne se charge pas de mucus ou de pus en traversant la vessie oul'urèthre.

Deuxième état {urine mnqtieiise). — Si, au contraire , un ou plusieurs calculs , même très peu volumineux, séjournent dans le bassinet ou les calices, l'inflammation , combattue ou non par l'art, passe presque inévitablement à l'état chronique. Dans cet état, la douleur n'est plus aussi vive qu'à son début; les malades se plaignent seulement d'un sentiment de pesanteur dans la région du rein aflecté. Plus tard, la douleur, quelquefois nulle, le plus souvent obtuse , peut devenir toutà-coup très vive, à la suite d'un efl'ort ou d'un mouvement du tronc. Elle augmente quelquefois après le repas; elle augjuente surtout par les secousses qu'occasionnent l'équitation et les courses en voiture; une pression, même légèr-e, suflit souvent pour la provoquer ou la rendre plus vive. Elle dimi- .nue parfois , ou devient même tout-à-fait nulle , lorsque le malade se couche sur le dos ou sur le flanc ; elle se propage quelquefois dans la direction de l'uretère et jusque dans le testicule et le membre abdominal correspondant, qui est parfois comme engourdi.

Ces douleurs sourdes, habituelles, souvent indépendantes de tout mouvement fébrile, sont quelquefois remplacées par des douleurs vives , accompagnées d'autres phénomènes propres aux exacerbulions des affections chroniques. Ces douleurs, quelquefois analogues à celles de la colique néphrétique, s'étendent souvent alors dans la direction de l'uretère, avec

ao PYjÎLiTE CA.LCDLEUSE {symptômcs).

rétraction du testicule et engourdissement de la cuisse du même côté. Dans ces exacerbations , l'urine se charge souvent de sang, devient rougeâtre et coagiilable par la chaleur.

L'urine, moins rouge que dans le premier état, contient presque toujours, au moins dans certaines émissions, une quantité notable de mucus ^ qui se dépose par le repos et le refroidissement.

Parfois l'urine est sanguinolente , d'autres fois parfaitement transparente, surtout après des boissons aqueuses prises en abondance. Ces difTérens aspects de l'urine peuvent quelquefois être observés , chez la même personne , dans l'espace de vingt-quatre heures, si l'on recueille séparément l'urine des diverses émissions. Par le refroidissement, diverses matières, de l'acide urique ou des sels , se déposent avec le sang et le mucus j le sang et le mucus sont le plus souvent à la surface du sédiment.

Le décubitus sur le ventre ou sur le côté opposé au siège du mal, lorsqu'un seul rein est affecté, la station, les efforts pour aller à la selle , la toux , l'éternuement , une grande inspiration, etc., et quelquefois la chaleur du lit, augmentent la douleur rénale. Toutefois , cette douleur peut être très légère, lors même qu'il existe un ou plusieurs calculs dans le bassinet ou les calices.

Lorsque les graviers qui déterminent ces accidens sont composés d'acide urique (et c'est le cas le plus ordinaire) , l'urine est acide , et le sédiment offre des cristaux rhomboïdaux d'un jaune rougeâtre. Filtrée , elle devient légèrement louche lorsqu'on la traite par l'acide nitrique, qui précipite une certaine quantité d'acide urique ou d'albumine , mélangée ou non de globules sanguins.

Lorsque les graviers sont phospha tiques, l'urine, alcaline et louche, au moment de l'émission, s'éclaircit d'abord par l'addition de l'acide nitrique, et elle se trouble quelquefois ensuite par l'addition d'une plus grande quantité de cet acide, si elle contient de l'albumine , du sang ou du pus.

Troisième état {sécrétion purulente sans tumeur rénale). — Aux deux premiers états que je viens d'indiquer, succède

PYÉLITE CALCULEUSE {sflUptÔmes). 1\

un troisième plus grave, lorsqu'un ou plusieurs calculs se trouvent retenus dans le bassinet ou les calices. Il se déclare des frissons irréguliers, qui augmentent vers le soir, et se renouvellent fréquemment, surtout après les repas. Les malades éprouvent , dans la région des reins , diverses sensations morbides, un sentiment de pulsation, d'engourdissement et de tension, quelquefois même de froid, qui se prolonge souvent dans le membre correspondant.

L'urine , quelquefois sanguinolente , plus souvent blanchâtre et troiible , laisse déposer, par le repos, un sédiment purulent, d'un blaac de lait ou d'un blanc légèrement verdâlre, principalement composé de pus et de sels précipités de l'urine (i).

Un pissement de sang est quelquefois le premier symptôme frappant de la maladie, surtout lorsque les bassinets des deux reins contiennent des calculs ; plus tard, les urines deviennent troubles et purulentes, et elles sont rendues fréquemment et en petite quantité dans chaque émission ; parfois les malades semblent se rétablir, mais les urines restent purulentes , avec ou sans mélange de graviers. Enfin, à des époques plus ou moins éloignées, les malades éprouvent des exacerhations , principalement caractérisées par une augmentation des douleurs rénales, parla diminution ou la suppression de l'excrétion de l'urine, par des envies de vomir, des vomisseraens, delà fièvre, avec sécheresse de la langue, etc. Lorsque la maladie doit se terminer par la mort, les vomissemens continuent, le pouls s'aflfaiblit déplus en plus , les membres se refroidissent. La cessation des vomissemens et la diminution des douleurs rénales, coïncidant avec une moindre prostalion et le rétablissement de l'excrétion de l'urine , annoncent, au contraire, qu'une sorte de convales-

(t) Pcmberlon {^A piactical treatise on 'various diseuses of the abdominal wcera. Lond., i8i4) dit que, lorsque l'urine dépose un sédiment purulent d'une mauvaise odeur et mêlé avec du sang, on peut toujours être certain qne le pus vient des reins. Cette assertion est inexacte ou au moins beaucoup trop générale; on observe de semblables sédimens dans d'autres conditions, notamment dans des cas de cancer de la vessie.

22 PYlîLTTE CA-LCULEBSE {sjmpiômcs).

cence tuccédera à l'allaque; mais les accidens se renouvelleront inévitablement plus tard et finiront par amener la morti

§ 64'>. Un quatrième état {urine pia-ulente et tvtneur rénale) est caractérisé par l'existence ^ dans une des régions lombaires (lorsqu'un seul rein est affecté), d'une tumeur ordinairement bosselée , fluctuante , produite par l'accumulation du pus dans la cavité du bassinet et des calices distendus. La tumeur, située dans un des flancs, correspond (lorsqu'elle s'est développée au côté droit}, par sa partie supérieure à la face inférieure du foie, sous lequel elle s'enfonce. Lorsque cette tumeur a acquis un volume considérable, sa partie inférieure peut toucher à la crête de l'os des îles, s'étendre à la fosse iliaque et même dans riiypogastre. On a vu de ces tumeurs, formées par le bassinet (Et les calices dilatés et remplis de matières purulentes, peser depuis dix jusqu'à cinquante livres.

Par suite du développement de ces tumeurs, la région lombaire est déformée et plus ou moins élargie du côté affecté. Cet élargissement, sensible au premier coup-d'œil, dans le plus grand nombre des cas , peut être facilement apprécié dans tous, én comparant la largeur du flanc (indiquée de chaque côté par une ligne qui, de la colonne vertébrale, s'étend à la limite externe du tronc), avec celle du côté opposé.

A la percussion, la tumeuiTcnd un son mat en arrière, et, presque toujours, en avant, à moins que le colon, situé au devant et en dedans de la poche du côté droit, et en dehors du côté gauctie, ne soit distendu par des gaz. Lorsque le colon transverse sépare, au Inoins dans une certaine étendue, l'extrémité supérieure de la tumeur du bord libre du foie (ou lorsqu'elle n'est pas encore très volumineuse), le toucher et la percussion permettent d'en reconnaître les limites et de constater qu'elle est indépendante du foie ; mais, lorsque, par suite d'un plus grand développement de la tumeur^ le colon transverse a été refoulé et abaissé, lorsque la tumeur a contracté des adhérences avec la face inférieure et le bord libre du foie, alors elle fait corps avec cet organe, dont elle simule, soit un développement morbide, soit une augmentation de volume occasionée par le développement d'une tumeur enkystée dans son épaisseur.

PYÉLITE CALCULEUSE (s/Uiploniesy 23

Lorsque la tumeur rénale a acquis un certain volume, elle paraît presque toujours bosselée, et comme composée de plusieurs lobes. Dans cet état, la fluctuation est manifeste, et il est Sicile de reconnaître que la tumeur est formée par une poche distendue par uu liquide.

La douleur n'est jamais vive dans ce quatrième état, hors le temps des exacerbations ; mais elle augmente par la pression des vètemens, et par celle de la main, appliquée à la surface du reia. La douleur est encore plus facilement réveillée , lorsque, après avoir placé une des mains sur la face antérieure de la tumeur, on la pousse en avant avec l'autre main appliquée sur la région lombaire. Parfois la pression diminue la douleur en arrière, tandis qu'elle l'augmente en avant. La douleur augmente parla marche, surtout lorsqu'elle est rapide, et par certains mouveinens du tronc. Quelques malades assurent avoir senti les pierres ballotter dans de semblables tumeurs formées par le rein distendu , et des médecins croient avoir perçu un choc particulier , ou une sorte de frémissement dans tes tumeurs , quand on les pressait avec la main (i).

(i) F.-J. Rollet (^Dîssert. sur la néphrite calculeusé. Paris, 1829, p. ay) cite le fait suivant: « Marie Pétronille Leclerc , âgée de 26 ans, ouvrière en linge, a été reçue à la Charité le 8 mai 1828 , salle Saint- Vincent, n. 34 (M. Fouquier, médecin). Cette femme était, depuis cinq ans , à la suite d'un rhume, sujette à des crachcmens dé saiig. Bien réglée de 10 à 21 ans, elle le fut moins bien depuis. La suppression des règles a eu lieu pendant plusieurs mois] et à plusieurs reprises ; elles n'avaient pas paru depuis trois mois, lorsque la malade est entrée à l'hôpital. Les crachcmens de sang avaient lieu à chaque suppression. Il y a trois mois aiissi que cette fille ressentit des douleurs dans les reins, surtout à gauclie, où elle éprouva, dit-elle, une sensation de barre et de cuisson ; pesanteur dans les jambes, somnolence ; elle s'aperçu alors qu'elle avilit une tumeur, du volume d'une noisette, dans la région du rein gauchs. Elle cessa de cracher du sang, mais elle en rendit par les urines. Il survint un gonflement du ventre, une constipation opiniâtre, perte d'appétit. Pendant trois jours l'urine cesse d'être excrétée; elle s'écoule ensuite par regorgement. Elle a souvent rendu des graviers, dont les plus gros avaient le voltime d'une téte d'épingle, et des caillots de sang. Cette expulsion était précédée de douléurs dans le trajet de l'uretère gauche;

24 PYÉLiTE CALCULEUSE {sytnptônies).

Daus cequatriènie état, l'urine est sanguinolente ou purulente dans toutes les émissions, à moins que le passage de l'urine

douleurs pcrsistaules à l'aine. A son entrée ù l'hôpital, la malade porte, à la partie natcrieurc du rein gaucLe, une tumeur du volume d'une pomme d'apis, bosselée et dure en plusieurs endroits, moins résistante en d'autres, icj frictions sur cette tumeur y font éprouver une espèce de Jrémissement et de déplacement de petits calculs; la malnde dit éprouver ce frémissement sans y porter la main, lorsque la vessie est distendue par l'urine; plusieurs élèves m'ont dit avoir entendu ce bruit : j'avoue n'avoir pas été aussi heureux. Lorsque la malade rend volontairement ses urines, elles sont claires, quoique un peu rouges; mais, si elle urine par regorgement, ou y voit des caillots et des graviers. Les douleurs sont les mêmes que celles que nous avons indiquées plus liant. Le i3 et 14 mai, on fait deux applications de sangsues à l'anus et au périace (.orge miellée ; lait; potion gomm.; sirop diacode'); pas d'amendement; la constipation persiste. i5 mai, la sensibilité est augmentée dans le rein ganche; pouls plein et fréquent; peau chaude; en faisant un effort pour uriner, elle a eu un vomissement de matières bilieuses, verdâtres etamcres; agitation continuelle, décubitus impossible sur le dos, supportable sur le c6té droit, qui devient douloureux (ijuinze sangsues à faine). Amélioration pendant le jour; les douleurs reparaissent pendant la nuit. Le 17, un bain, dans lequel la malade a beaucoup uriné sans douleurs, apporte une grande amélioration dans son état; constipation. Le 22, deux lavemens purgatifs, deux cataplasmes narcotiques sur le ventre, gomme deux pots. Le calme se rétablit peu-à-peu sous l'influence de ce traitement; au bout de quelques jours, les urines ne contiennent plus de sang, mais elles déposent toujours des graviers. Le 27, réapparition des symptômes (quinze sangsues à la région lombaire gauche; même presciiption). Le 3t, la malade est bien. Depuis cette époque , cette fille a eu continuellement des alternatives de mieux et de rechutes. Mais une affection cérébrale est venue compliquer sa maladie. Cette fille est actuellement au n. 22 de la même salle, dans un état d'imbécillité. Ses urines déposent toujours un peu ; la tumeur qu'elle portait au rein, semble avoir disparu. »

Le fait d'un frottement de calculs, perceptible au toucher ou à l'ouïe, est loin d'être établi par cette observation, dans laquelle les dimensions de la tumeur rénale ne paraissent pas avoir été exactement, prises. Je ne connais pas d'ailleurs d'observation analogue plus concluante. J'ajoute que, chez nu malade, dont M. le docteur Willam Howison a rapporté l'Iiistoire avec beaucoup de détails, on percevait aussi, en explorant la tumeur rénale, une certaine crépitation, et cependant à l'ouverture du corps, ou ne trouva qu un

PYÉLtTE CALCULEUSE {sjmptÔmes). 2 5

provenant du rein malade, ne vienne à être complètement ou incomplètement intercepté. L'urine est plus souvent purulente que sanguinolente ; elle n'offre ordinairement ce caractère que dans les exacerbations (Voyez : Hémoruhagie rénale).

Cependant on remarque, dans l'émission de l'urine et dans ses qualités physiques et chimiques, d'assez grandes variations. Lorsque l'urine purulente , provenant du bassinet enflammé , n'est qu'incomplètement retenue dans sa cavité , elle se mélange, en proportion variable, avec celle qui est fournie par l'autre rein. Ce liquide peut, dans une même journée, offrir des apparences très différentes; de sorte que, si on se bornait à examiner une ou deux émissions d'urine , on s'exposerait à des erreurs graves. J'ai vu quelquefois, dans la pyélite calculeuse, de l'urine très chargée de pus ou de sang être rendue à certaine heure de la journée, et plus tard, chez la même personne, l'urine avoir ses apparences naturelles j ce qui ne peut guère s'expliquer qu'en supposant que l'urine versée dans la vessie provenait alternativement du rein malade et du rein sain. Toujours est-il qu'il faut être prévenu de cette circonstance , afin de ne pas porter un jugement erroné sur l'état des voies urinaires, d'après un seul examen de l'urine dans les vingt-quatre heures.

J'ai déjà noté que l'urine était coagulable par la chaleur et l'acide nitrique j lorsqu'elle contenait une certaine quantité de pus; mais la proportion du coagulum alburaineux n'est pas toujours en j apport avec celle de la quantité de pus mélangé avec l'urine. Dans certaines pyéliles calculeuses, on voit quelquefois l'urine contenir une quantité très notable d'albumine, bien que la proportion des globules du pus soit comparativement très minime ; tandis que , d'un autre côté , des urines très chargées de pus sont très peu coagulables et prennent seu-

seul calcul, en forme de clou, qui s'adaptait exactement au goulot du bassinet (EdM. med. and surgic. Journal, octob. 1822, vol. xvirr, p. 557). Enfin, nne sorte de crépitation peut être produite par le frottement de la paroi antenenre du bas-ventre à la surface de la tumeur recouverte ou non de fausbes membranes.

20 PY^LIT£ CALCULEUSE (sjmptomes).

lement une légère teinte louche laiteuse , lorsqu'on les traite par la chaleur et l'acide nitrique, après les avoir filtrées.

Lorsque tout passage entre le bassinet distendu par le pus et l'urine, est entièrement fermé, l'urine rendue par le malade peut être naturelle ou au moins exempte de mélange du pus, pendant quelques jours, en même temps que la tumeur rénale augmente de volume. Alors, la douleur rénale est plus vive; la fièvre s'allume; il survient des envies de vomir et parfois des vomissemens. Si l'urine et le pus se font jour à ti-avers l'uretère, les malades rendent en quelques heui-es une grande quantité d'urine purulente, et en même temps on remarque un afiaisseraent plus ou moins considérable de la tumeui-. Si, au contraire, la rétention complète du pus et de l'urine se prolonge, le rein se perfore à sa partie postérieure ou dans le péritoine, ou dans l'intestin, etc. (Voyez : Périnèphrite, fistules IlÉNAIiES ).

Dans d'autres cas plus graves encore, l'émission de l'urine peut être complètement suspendue pendant plusieurs jours. Lorsque celle rétention complète de l'urine se prolonge, les malades ne tardent pas à succomber , soit à une double pyélonéphrite, soit à des perforations rénales, soit à desaccidens cérébraux. Cette anurie a été observée dans des pyélites calculeuses doubles, et dans des cas oii les deux uretères étaient obstrués par un ou plusieurs calculs.

§ 646. Cinquième eiai {atrophie du rein, sans sécrèlion purulente). — Enfin dans la pyélite calculeuse, il peut arriver que la membrane muqueuse du bassinet et des calices, en contact avec un calcul volumineux, finisse par s'épaissir et tellement s'endurcir, qu'elle ne sécrète plus ou presque plus de matière purulente. Dans ce cas (Atlas, Pl. xir, fig. 5), le bassinet et les calices dilatés forment, avec les substances rénales atrophiées , une sorte de coque qui s'applique plus ou moins exactement sur le calcul. Si le rein du côté opposé est en bon état, une telle altération, quelque profonde qu'elle soit, ne peut être le plus ordinairement soupçonnée pendant la vie. Les malades n'éprouvent que peu ou point de douleur, et les urines ne sont pas chargées de pus. Mais ces malades peuvent succomber en quel-

PYÉLiTE CA.LCULEUSE {sy?Jiptomes): 27

ques jours, si un calcul vient à obstruer l'uretère du côté opposé, et donner lieu à une anurie ou plutôt à une rétention complète de l'urine dans les reins (i).

(i) Dans un cas observé par M. Gaultier-de-Claubry , la suppression d'urine fut subite et complète, elle succéda à beaucoup d'erreurs de régime, d'excès de tous genres, de cliagrius, d'imprudences, et à plusieurs attaques de coliques néphrétiques, avec exiialsion de petits calculs et quelquefois rétention d'urine. Elle a duré deux cent vingt-quatre heures, n'a été accompagnée ni de fièvre, ni de) douleurs vives à l'intérienr, ni d'envies d'uriner, ni (au moins d'une manière prononcée) de ces phénomènes graves qui, dans les rétentions d'urine , signalent le transport de ce fluide dans tontes les parties de l'économie : point de fièvre urineuse, de symptômes putrides, de lésion des facultés intellectuelles, d'épanchement séreux considérable. Au lieu de tout cela, peu ou point de sommeil, du malaise, de l'inappétence; un froid aux jambes avec douleurs intolérables aux genoux et aux mollets surtout, qui alternent quelquefois, avec des douleurs momentanées de l'abdomen, des flatuosités, une bouffissure du ventre, enfin une faiblesse qui, extrême dès le début, s'est accrue chaque jour, et à laquelle s'est jointe, de l'oppression pendant les vingt-quatre dernières heures de la vie du malade.

A l'ouverture du cadavre, l'épiploon , mollasse et fluant sous les doigts, a paru dans un état de décomposition; l'abdomen contenait une chppine de Sérosité, mais aucune trace d'infiltration ne se retnarquait aux environs des rems : cenx-ci, ensevelis dans uiie graisse comme squirrheuse par sa dureté, avaient leurs veines extrêmement dilatées par un sang noir et épais, très foncé en couleur et d'une consistance qui les faisait crier sous le bistouri, à la manière des cartilages (phénoniènes moins marqués à l'égard du rein droit): 'ils n'ont pas fourni à la pression une seule goutte d'urine. Tous deux avaient leurs calices exactement remplis par des calculs qui variaient de telle sorte , que le seul qui existât à droite , était formé d'acide urique et de sous-phosphate de ehanx intimement mêlés, tandis que chacun des quatre trouvés du côté gauche offrait un noyau d'oxalate de chaux, enveloppé d'une couche d'acide urique. Les uretères , aussi bien que la vessie, étaient fort resserres sur eux-mêmes et parfaitement vides d'urine ; un demi-dé seulement de ce fluide, se voyait entre les calculs du rein gauche et à la surface des mamelons : ceux-ci , dans hs dcUx reins, étaient hérissés de quelques grains «^alculeux [Obs. d'une suppression totale de la sécrétion de l'urine dans les reins. Bibl. médic, t. xi.viii, p. 388). Consultez des faits analogues, publiés par Frcd. Browu {Case of Ischuria

28 PYÉLiTK CALCULEUSE (diagnostic).

J'ajoute que la mort survient, dans d'autres cas, sans tfu'il y ait réellement rétention d'urine, et probablement par suite d'ua dérangement profond de la sécrétion urinaire, ou de la suspension de cette fonction [Ischurie rénale). Il paraît même que la suppression complète de la sécrétion urinaire peut avoir lieu dans des cas oii un seul des uretères est obstrué par un calcul (i).

Dans plusieurs cas même oii les substances corticale et tubuleuse d'un des reins étaient presque entièrement détruites , on a vu la sécrétion urinaire être presque aussi abondante que dans l'état naturel , par suite de l'hypertrophie ou de l'augmentation d'activité de l'autre rein (a).

§ 647. Je ne dirai qu'un mot de quelques variétés rares de la pyélile calculeuse. Seulement il est bon d'être prévenu que, par suite de vices de situation des reins, le siège de la douleur, dans la pyélite calculeuse, peut se trouver dans la réyion ombilicale (3) ou dans l'excavation du bassin {/^).

renaUs. ^ Edinb. mcd. and snrg. Jouru., vol. xix, p. 253). — Abercrombit- [Obs, on Ischuria renulis. — Edinb. med. and surg. Journ., vol. xvii, p. ai 5), etc.

(1) Brodie. Obs. on calculons diseuses (Lond. med. Gaz., vol. viir, p. 70).

(2) J'ai TU plusieurs exemples semblables, et Haller en cite quelqucs-uus {Elementa phjsio!., lom. vu, p. 25 1). — Littrc, ayant ouvert un bomme de 60 ans, mort subitement d'apoplexie, observa que le rein gauche était presque entièrement consumé par un abcès, et que le droit, qui était sain, était beaucoup plus gros qu'à l'ordinaire (/Tfj^ojre de l'Académie rojrale des Sciences, 1702, p. 16).

Horst {Hufelands Journal, B. xxxv), cite un cas fort extraordinaire dans lequel les deux reins étaient transformés en sacs remplis de pus; les uretères n'élaieut plus en communication avec ces poches, et cependant la sécrétion et l'excrétion de l'urine avaient continué. Horst pense que la sécrétion de l'urine a pu se faire à la surface interne de la vessie.

(3) M. Guéneau de Mussy m'a montré un cas de fusion des reins, dans lequel les bassinets enflammés contenaient plusieurs calculs. Ces reins étaient placés en fera cheval au devant de la colonne vertébrale (§ 386).

(4) M. Cruvcilhier, dans son Anatomie descriptive, cite le cas d'un rein en suppuration, contenant plusieurs calculs, «t qui était situé dans le petit bassin (§ 5S7).

PTiÉLiTE CALCULEUSE {diagnGStic). 29

Ênfin, quelques auteurs assurent avoir vu les accidens de la pyèlite calculeuse se reproduire d'une manière périodique (i).

§ 648. La pyélite calculeuse existe rarement seule; elle est presque toujours associée, soit à d'autres lésions de l'appareil urinaire, soit à des états morbides d'autres appareils. J'indiquerai plus loin les plus importantes et les plus fréquentes de ces complications.

§ C/jg. Diagnostic. La pyélite calculeuse, vu la variété de ses formes, peut être confondue avec un grand nombre d'autres maladies. Plusieurs symptômes de l'inflammation du bassinet se voient , en effet, dans d'autres affections : ainsi , une sécrétion muqueuse ou purulente s'opère dans l'inflammation des ui'elèrcs, de la vessie et de l'urèlhre ; la douleur lombaire existe dans l'afieclion rhumatismale des lombes, dans la néphralgie, etc. ; enfin , si une tumeur dans la région des lombes est un des signes de l'accumulation du pus dans le bassinet et les calices dilatés , d'autres tumeurs lombaires n'ont ni la même origine, ni le même siège.

1' La douleur lombaire se rencontre dans diverses espèces de néphrites aiguës , dans les hydatides du rein et de l'uretère, dans les coliques néphrétiques, dans la rétention d'urine sans inflammation, duns le rhumatisme lombaire {lumbago), dans certaines maladies de la colonne vertébrale , dans le psoïtis, dans des anévrysmes de l'aorte descendante, dans la grossesse, dans quelques maladies de l'utérus et de ses annexes, dans certaines péritonites partielles et dans des inflammations du tissu cellulaire exlra-péritonéal de cette région.

(i) Une d,ime,âgéc de 5o ans, d'un tempérament cbnud et sec, était sujette aux douleurs ncpbrétitjues causées par des sables et des pierres dans les uriDcs. Elle a été dans ces souffrances environ l'espace de trois ans; mais ce qu'il y a de surprenant, c'est que ces douleurs l'attaquaient tous les mois au même jour, même à la même beurc ; de sorte que, quand elle n'était point tourmentée, elle prédisait toujours le jour et l'bcure où les douleurs retiendraient; ce qui ne manquait pas d'arriver; et avant que les petites pierres fussent sorties avec l'urine, les douleurs étaient si vives, qu'elle tombait dans des monvemens convulsifs {Ejihem. cur, nat. Dec. m, an vu et Tiii, oba. cxc, p. 3o8).

3o PYiÎLiTE CALCULEUSE {cliagnoslic).

a''Dana la néphrite, la douleur est souvent si analogue à colle qui a lieu dans la pyélile calculeuse, qu'il faut avoir recours à d'autres caractères pour distinguer ces deux affections; toutefois, dans la pyélite calculeuse, les douleurs sont généralement plus vives. Dans les cas douteux, il faut avoir égard à la présence ou à l'absence de matières muqueuses ou purulentes dans l'urine, et à la présence ou l'absence d'une tumeur dans la région lombaire- Cependant, lorsque ces deux signes manquent, on peut croire encore à l'existence d'une pyélite calculeuse, quand une douleur lombaire, avec fièvre, offre des exacerbations, des accès et des accidens semblables à ceux qu'on observe habituellement dans les coliques néphrétiques.

3* Les hydatidcs des reins , lorsque leur kyste communique dans le bassinet, sont souvent accompagnées de douleurs rénales qui, comme dans les coliques calculeuses , s'étendent le long de l'uretère jusque dans la vessie. II y a souvent rétention passagère de l'urine avec efforts violens pour la rendre, efl'orts quelquefois suivis de l'issue de pellicules hyda- (iques par l'urèlhre. S'il existe en même temps des hydatides dans la cavité du bassinet et une inflammation de ce conduit excréteur, il y a à-la-fois excrétion d'hydalides, douleurs rénales et urines purulentes. Toutefois, l'excrétion d'hydatides et d'une urine purulente peut avoir lieu dans les cas oii les hydatides proviennent de kystes accolés à la vessie enflammée. J'ai vu des kystes acéplialocystiques , indépendans du rein, s'ouvrir simultanément dans les voies urinaires et dans le canal intestinal, et les hydatides être excrétées en même temps par l'anus et par l'urèthre.

4° l'a pyélite calculeuse avec colique néphrétique se distingue de la nèphralgic , en ce que, dans la première, la douleur est, le plus souvent, beaucoup plus aiguë et plus insupportable et qu'elle cesse instantanément après l'émission d'un gravier ou lorsqu'il tombe dans la vessie après avoir parcouru le trajet de l'uretère.

5° Dans les cas de rèlenlion ù! urine, soit complète^ soit incomplète , il n'est pas très rare de voir les malades se plaindre d'une douleur dans une ou dans los deux régions lombaires;

PYÉLTTE cA-LCiiLEtisE (cUagnostic). 3f

douleurs assez aiguës pour faire croire quelquefois à l'exislence d'une néphrite o\\ d'une pyélite calculeuse; et pourtant, après la mort, on n'observe pas le moindre signe d'inflammation; les reins, plutôt pâles que rouges, paraissent sains , à l'exception d'un alFaissement plus ou moins marqué des mamelons. Dans ce cas, la mort arrive quelquefois assez promptement après des accidens cérébraux.

6° Dans le lumbago, la douleur affecte ordinairement les deux côtés à-la-fois et à-peu-près avec la même intensité ; elle est toujours exaspérée par les mouvemens du tronc; le plus souvent, elle est apyrétique, et quelquefois précédée d'autres douleurs musculaires ou articulaires ; dans la pyélite , la douleur se fait sentir presque toujours d'un seul côté (les pyélites calculeuses doubles sont rares), ou au moins avec une inégale intensité à droite et à gauche; elle augmente bien par la contraction des muscles des lombes , mais cette augmentation n'est pas comparable à la douleur vive occasionée par la contraction des muscles rhumatisés. Cependant il n'est pas toujours facile de distinguer une douleur rhumatismale lombaire d'une douleur rénale. Le jugement porté par Boerliaave sur la nature d'une douleur qu'il éprouva dans la région des reins, me paraît même contestable (i).

(i) Dum Boerhaavius de rlieumatismo loquebatur corain auditoribus suis, dixit, qiiod circa nicdium mcnsis Augusti, dum hora quarta matutina obser- Viitionibus in borto botanico facicndis occupabatur,senserit dolorem quasi tiopliriticum, quem mirabatur ; dolor, a renis sinistri regione incipiens, seruiidum diîcursnm uretcris ad os pubis usquo tanta cuai vobemcntia pergeliat, ut crederct, calculum de rené per ureterem ia vesicam descendere : iiinul adcrat xjropensio in TOmitum. Utebatur copia mollissiini decoctl , es farina scminum lini parati; oriebatur ingens tenesmus, ita ut calculus praescns esse videretur quem sperabat exiturum; unde pergcbat animose in codcm remcdio, ut laxaret et lubriciiret viam : sumpsit eodem lempore aliqiiot guttulas AropU Paracelsi, extractum nempe croci ope alcobolis puris - !>imi paratuin, quod tauti fecerunt cbemicoruni principes, ut aroma pbilosopliorum appcllaverint, perque primas iitleras vocabulorum ^ro/j/i. Paulo po5t aberatoranis dolor; scd sequenti die immanis aderat in luinbis, qui durant pcr très mcnses, cadera vcbcmentia; postquam parum remittcrc in-

32 PYÉLITE CALCLLEDSE {diagnostic).

8° On peut difficilement confondre la pyélite avecles névralgies lombaires , dans lesquelles la douleur suit le trajet des nerfs des parois abdominales ou longe les derniers côtes. Il faut aussi distinguer les douleurs rénales qu'on observe dans la pyélite calculeuse, des douleurs dorsales ou lombaires qui s'étendent autour du tronc, en ceignant la base de la poitrine ou de l'abdomen, et qui sont quelquefois accompagnées de la paralysie du sphincter de l'anus, de la vessie et des membres inférieurs.

9° Dans la cffl/nedM'rcrie'ArM lombaires, la douleur est sourde et en général bien moins intense que dans la pyélite calculeuse. Cette carie se distingue, en outre, par la déformation de la colonne lombaire et souvent par des abcès par congestion , soit vers le pli de l'aine, soit vers la fesse ; enfin par une paraplégie complète ou incomplète, quelquefois avec absence de mucus ou de muco-pus dans l'urine. Cependant la paraplégie finit souvent par entraîner à sa suite une rétention d'urine qui détermine une inflammation chronique de la vessie et parfois des uretères et des bassinets; complication dans laquelle on retrouve à-la-fois les caractères de la carie des verlèbi es et de la pyélite.

10° Dans \e psoïtis , le malade éprouve d'abord une douleur sourde dans le côté affecté ; cette douleur devient plus tard assez aiguë, s'étend de la colonne lombaire vers le pubis, et le corps est infléchi en avant et du même côté que la maladie ; les mouvemens de la cuisse sont très douloureux, et il est extrêmement difficile , pour ne pas dire impossible de redresser le tronc, le corps étant debout. Plus lard, les ganglions de l'aine s'engorgent; puis il se produit, sous le péritoine et dans l'épaisseur du muscle, une collection purulente , souvent avec œdème du membre. Lorsque cette collection de pus est considérable, elle forme quelquefois sur un des côtés du bassin une tumeur reconnaissable au toucher et à la percussion. On a pu confondre, avec la pyélite calculeuse, de semblables dépôts

' cipiebat illud tormentum, evolvlt auctores, et vidit Sydenhamum notasse illa, qn.-e passusfuerat (Gerardi Van Snieten, Commentariain Uermanni Boerhaave Aphorismos,i, v, p. 597. Apli. i4go, rlicumatismus, in-4. Parisiis, 1773).

py:élïte CALcriLuusF. (diagnostic). 3 H

de pus, provenant du psoab onllammé, el s'ouvrant dans la vessie (i).

Il" On a vu des anévri/smes de l'aorle donner lieu à des douleurs lombaires et simuler des douleurs rénales. Tantôt, la tumeur anévrysmale s'était développée du côté de la cavité du ventre sans altérer la colonne vertébrale (cas dans lequel il est extrêmement difficile de la reconnaître); tantôt elle avait usé les vertèbres lombaires et déterminé la formation d'une tumeur pulsatile dans cette région.

iQ'Rien n'est plus commun que d'entendre, vers la fin de la grossesse , les femmes se plaindre de douleurs de reins. Mais ces douleurs , qui ont lieu beaucoup plus bas que la région lombaire, ne peuvent être confondues avec celles de la pyélite calculeuse. J'ai déjà noté {§ 420) que la néphrite et la pyélite calculeuse coïncident quelquefois avec la grossesse et qu'elles étaient une cause d'avorteraent : l'examen de l'urine peut mettre sur la voie de cette complication.

i3° Certaines maladies de Vovaire et des peritoniies partielles dans la région lombaire peuvent faire croire à une maladie du rein, et en particulier à une pyélite calculeuse, surtout si elles coexistent avec une cystite aiguë ou chronique ; il est très facile de se tromper dans ces circonstances.

i4° La même remarque peut être faite, à plus forte raison, à l'égard de Vinflammaiioii du tissu cellulaire extra-pèritonéal, dans les environs du rein. Cette affection peut être confondue avec la pyélite, quand l'urine n'est plus chargée de pus, ou, lorsqu'il y a rétention de la matière sécrétée. D'un autre côté, lorsque la membrane interne de la vessie est plus ou moins euilaramée, l'existence de globules purulens dans l'xirine peut

(i) M. Howship rapporte que chez un homme qui rendait des urines purulentes, et qu'on avait des fortes raisons de croire atteint d'une suppuration des rcius, il trouva, apri» la mort, contre sou attente, les reins et les uretères sains. Le pus provenait d'un abcès formé dans le muscle psoas, qni avait contracté des adhérences avec la vessie, dans l'intérieur de laquelle l'abcès communiquait par une petite ouverture (Howship. A praccical treattse, etc., of some of the most important eomplaints thaï affect the sécrétion andthe excrétion of the «n/w, page 67).