III

34 PYÉLiTE CALCULEUSE {diagîiostic).

faire croire à une inflammation du bassinet, dans un cas de périnéplirite compliqué de cystite. Dans ce dernier cas , le diagnoslic n'est jamais rigoureux.

h' inflammation d'un point circonscrit du colon ascendant ou descendant peut , dans certains cas, simuler une pyélite calculeuse,- mais presque toujours il y a dérangement des fonctions intestinales et notamment des alternatives de diarrhée et de constipation avec développement et excrétion de gaz intestinaux. D'ailleurs , dans la pyélite calculeuse , l'urine est toujours mélangée d'une certaine quantité de pus , lorsque la çprninunication entre le bassinet et la vessie n'est pas complètement interceptée; dans la colite, les matières fécales sont le plus souvent mélangées de sang ou de mucus. Mais on observe quelquefois la coïncidence de ces deux afl'ec lions (Voyez : Fis-

TtlLES RÉNAI.ES-INTESTINALES).

iG" J'ai vu, u» petit nombre de fois, des femmes hystériques é[)rouver , dans la région des reins et d'un seul côté , une douleur qui simulait la colique néphrétique (i); mais, dans ce cas, l'urine était pâle, très aqueuse, et parfaitement transparente.

i7"'EuGn,lesiège do la douleur peut quelquefois induire en erreur sur le rein affecté. On a vu des malades dont la pierre était dans le rein droit et qui rapportaient la douleuraurein gauche (a).

On cite aussi un certain nombre de cas dans lesquels les n^alade^ pe se sont pas plaints de douleurs dans la région des reius {Pt/éiiies calculeuses latentes) (3).

(i) Sjdenkam a très bien expo;;é les caractères de cette affection (EpUtola De affeclione hfsterica, Opéra, t. ï, p, 258, m-4, Genevte, 1769).

(a) « Calculus magnitudine digiti poUicis incnrvatus, et partim in pelyi, •> partim in priacipio ureteris existeos in dextro rené inventas est; cùm « tamen dolor, quod sanè mirun:, et observa tione dignum est, sinistrum « dantaxat rcncra molestarct (Baglivi. Opéra, de anat. Cbrarnm.p. 4*0).

(3) On lit dans Baglivi : « Sunt qui calculum babcnt in renibus , nec ul- « liim iisdem dolorcm parit , quod in duobus observari, Bononia; scilicet et <t Patavii, quorum cadaveribus dissectis ingénies calcules in renibus vidi- » mus, nec uUis ante vexati fuerant renum doloribus » (Baglivi. Opéra, praxeos racdic. lib. i, p. 118). — Boulier {Prax. cap. de hydrope) avait fait une observation semblable : » In dissecto cadavere observavi renem sinbtrum

PYÉLiTE CALCULi-usE {fliagnostic). 35

§ 65o. La sécrétion et l'excrétion du jms ou du mucus purulent par les voies urinaires peut avoir lieu, non-seulement dans

« absnmptum et vomica plénum, dextrum autcm calculo obsessum, et tamea « aegcr non dc^ebat de cnlculo. » — Heurn (In not. ad Joan. Fernelii Univers, med. pathoL, lib. vr, cap. xti, p. 176) trouva, dans un des reins d'un garçon de 17 ans, et qui n'avait jamais éprouvé des douleurs rénales, quatre-vingts petits calculs et soixante-dix dans le rein du côté opposé. — Borelli {^JfJist. et obs. rar., cent, ii, obs. liXii, p. Ï62) parle d'un calcul grisâtre, rameux, du poids de sept onces, trouvé dans le rein droit d'un individu qui n'avait jamais eu ni douleur rénale, ni aucun autre signe de l'existence de ce corps étranger. — Ant. Pozzi {Miseel. nat. cur., dec. i, an iv, obs. xxiy) parie d'un homme dont le rein droit, gros comme la têie d'un eiif;int de deux ans et pesant deux livres et demie, contenait un calcul dont la pointe avait transpersé les parois du rein et occasioné la gangrène, et «û abcès profond. L'autre rein contenait au moins cent petits calculs. « Sed qnod mirum est, dit Pozzi, toto tempore vita: nunqnam conquestus est de doloribus nepLreticis, calculis, urinis sabulosis aut difficulter vel diminute fluentibus. « Le même auteur cite un autre cas de calculs volumineux dans les deux reins, sans douleur ni sentiment de pesanteur aux lombes et sans expulsion de graviers. Les urines, semblables à de l'eau, étaient très abondantes, et la soif était inextinguible (Ibid. Obs. xxxii). Prassins (G.) (cité parBonet, Sepiilc. t. III, sect. XXII, obs. xxiv), a trouvé, dans l'un des reins d'un vieillard, DU calcul gros comme une noix, avec deux apophyses, et dans l'autre rein deux autres calculs; l'un d'eux avait la grosseur d'un noyau de pêche, ei l'antre celle d'une amande. Le malade n'avait jamais éprouvé des douleuri du côté des reins. — Veirae {Ferhandeling. door het Genootscli. de FUssingen, Decl vir, p. i68) rapporte que chez une femme, il n'existait pas de traces <iu rein gauche; le rein droit, plus gros qu'à l'ordinaire, contenait trois pierres qui pesaient 58 grains, et qui n'avaient jamais donné de signes de leur existence. — Houstet, dans son beau mémoire sur les pierres enkystées et adhérentes a la messie {Mém. de l'Acad. de chirurg., t. i, p. 401), parle d'une femme morte d'une fièvre maligne, et chez laquelle le rein gauche était très altère; le bassinet contenait un calcul, cette femme ne s'était jamais plainte de douleurs rénales. — Voyez aussi Morgagni {De scdibus et causis mnrbor., epist. xi, § i5). — Hist. de l'Académie des Sciences de Paris, ^73o, p.4i. Dehaeu {D e rniraculis , cap. m, p. 77).— Van-Swieten {Corn. "» H. Docrhaave aplwrismos, t.v, p. 248 et 273. — Howship {loc. cit. p. io5). Quelques faits analogues ont été rapportés dans les journaux de médecine.

36 PYÉLiTE CA.LCULEUSE {diagnostic).

la pyélite, mais aussi dans d'autres maladies , soit de l'appareil urinaire, soit d'autres organes. Du pus provenant de l'inflammation du tissu cellulaire extra-péritonéal , du muscle psoas, de l'ovaire (i), etc., peut être versé , soit dans le bassinet, soit dans l'uretère, soit dans la vessie; l'urine se charge de pus dans la cystite aiguë ou chronique, et peut simuler une maladie du rein^ de même qu'une maladie du rein peut simuler une maladie de la vessie (a).

On a dit que, lorsqu'il n'y avait ni douleur, ni tumeur dans la région des reins, l'examen des urines pouvait servira distinguer la pyélite de la cystite ; que, dans l'inflammation du bassinet et des calices, il y avait dysurie avec dépôt de véritable pus; que, dans le catarrhe de vessie, l'urine était glaireuse et visqueuse. Cette remarque est vraie pour un certain nombre de cas; mais j'ai déjà fait observer que cette apparence glaifeusfe pouvait être donnée au pus rénal par un certain degré d'alcalinité de l'urine , et que le pus dans la cystite n'était pas toujours glaireux.

La présence du mucus ou du pus dans l'urine , lors même qu'il n'existe point de douleurs dans la vessie, ne suffit pas pour caractériser la pyélite calculeuse. Pour supposer que du pus provient du bassinet ou des calices , occupés par un ou plusieurs Calculs, il faut qu'il ait existé ou qu'il existe encore une douleur plus ou moins vive dans la région d'un des reins. On a prétendu que Ib pus descendant du rein ne sortait de

(i) M. le doctear Campagnac m'a fait voir un cas semblable et je l'ai figuré (ArtAs, PI. lx, Cg. 4)' Lassus mpporte aussi l'observation d'une femme qui, depuis fort long-temps, éprouvait dans la région lombaire droite des douleurs qu'on attribuait h l'inflammation du rein, parce que le pus était rendu avec l'urine. Après la mort, on trouva le rein parfaitement sain; mais il existait un abcès dans l'ovaire droit qui adhérait à la vessie et l'cnhmuniquait avec cet organe au milieu d'une ulcération, à travers laquelle le pus filtrait (Lassus. Patholng. chiruig., tom. i, p. i38).

(a) M. Martin jeune a rapporté un cas remarquable d'abcès de la fosse iliaque droite avec évacuation d'urine purulente {Des dépôts des annexes de la matrice. — Journal clinique des hôpitaux de Lyon, in-8, i83o, tom. ir.

PTÉLiTE cALCULEUsiî (diagnostic) , 3j

la vessie qu'après l'urine; mais il est certain que le pus est rendu mélangé avec l'urine , et en plus grande abondance à la fin de son émission , soit qu'il provienne de la vessie , de l'uretère ou du bassinet.

Je ne dirai rien , relativement au diagnostic des pyélites calculeuses purulentes , des excrétions critiques et métastatiques du pus par les urines; je renvoie à ce que j'ai déjà dit à cet égard (§§ 25i, 43 1).

II est plus difficile (à cause de la rareté des cas) de remonter à la véritable source de la suppuration , quand le pus, provenant d'une pyélite ou d'un abcès eXtra-rénal, se fait jour sous le ligament de Poupart, à la fesse ou dans le voisinage de l'anus. Quelquefois des calculs, des graviers ou au moins des urates, mélangés avec la matière purulente qui sort par la fistule, font connaître la lésion du rein.

La sortie d'un liquide purulent, ayant une odeur urineuse ou contenant de l'urée ou de l'acide urique, est un caractère pathognomonique des abcès rénaux des lombes.

On a vu le pus, provenant du bassinet enflammé, être évacué avec les selles , par suite d'une communication fistuleuse, établie entre le bassinet dilaté et le duodénum , ou le colon ascendant, ou le colon descendant, ou même le rectum loi'sque le rein est vicieusement placé dans le petit baSsin.

§1 65i, Après avoir indiqué la valeur de ces symptômes (douleur dans la région rénale et présence du mucus, du sang et du pus dans l'urine) , comme signes de la pyélite calculeûse , je vais faire ressortir les caractères distinclifs des tumeurs rénales formées par l'accumulation du pus dans le bassinet. J'insisterai sur le diagnostic de ces tumeurs d'une manière toute particulière, à cause des opérations qu'elles peuvent réclamer; opérations qui pourraient être nuisibles ou promptcraent mortelles si elles étaient pratiquées sur quelques autres tumeurs qu'on observe quelquefois dans les mêmes régions. Les tumeurs qui peuvent être confondues avec les tumeurs consficutives aux pyélites calculeuses, chroniques, sont : pour le côté gauche, toutes celles qui résultent d'un développement morbide de la rate ; pour le côté droit, les tumeurs du foie et de

38 PYÉLiTE CALCTJLETJSE (diagnostic).

la vésicule du fiel : pour les deux côtés, diverses tumeurs rénales d'une autre nature (hydronéphroses, hémorrhagies abondantes dans la cavité du bassinet, reins cancéreux, tuberculeux; reins contenant des kystes acéphalocysliques^ etc.); des abcès extrarénaux, soit idiopathiques , soit consécutifs à des perforations du rein ou de l'intestin colon et de la fin du cœcum ; des abcès par congestion, suite de caries de la colonne vertébrale ; des tumeurs propres aux capsules surrénales ; des anévrysmes de l'aorte ; des tumeurs enkystées , contenant différens liquides ou des acéplialocystes ; enfin, des tumeurs stercorales produites par l'accumulation des matières fécales dans le colon et dans le cœcum.

i°De toutes les tumeurs qu'on peut confondre avec celles qui résultent d'une collection de pus dans la cavité du bassiuet, les hydroiièjthroses sont, sans contredit, celles qui s'en rapprochent le plus par leur forme, par leur situation et par la sensation de fluctuation qu'elles donnent dans toute leur étendue. Dans les deux cas, la tumeur, formée par le rein dilaté, est ordinairement bosselée, fluctuante, mate à la percussion, et accompagnée d'un élargissement de la région lombaire. Mais les tumeurs formées par l'accumulation du pus dans la cavité du bassinet et les calices, sont le siège de douleurs plus ou moins vives , au moins de temps à autre; elles sont souvent accompagnées d'un mouvement fébrile ; et si elles sont indolentes , elles deviennent facilement douloureuses par une légère pression ou dans certains mouvemens du tronc. Dans l'hydronéphrose au contraire , la tumeur est indolente et n'apporte d'autre incommodité que celle qui résulte de son volume. Enfin, lorsque la communication entre la poche, formée par le rein distendu el l'uretère, n'est pas complètement interrompue, l'urine, dans la pyélile avec tumeur, est purulente Cl opaque, tandis que, dans l'hydronéphrose, elle est ordinairement transparente ou seulement obscurcie par du mucus.

40 II est plus difficile de disîinguer la tumeur formée par une collection purulente dans la cavité du bassinet, des aicM situés dans le tissu cellulaire qui environne le rein {périnèphrite) , soit que ces abcès soient survenus à la suite d'une contusion,

pYÊLTTE CAictJLEUSE (diagnostic). 39

ou qu'ils aient été déterminés par le passage du pus ou de Turinc à travers une fistule rénale, consécutive à une inflammation du bassinet ou du rein. Au reste , il est à noter que, dânS le cas de tumeur formée par une collection de pus dans la cavité du bassinet, la fluctuation est plus profonde^ aux lombes, que dans les cas d'abcès autour du rein. En outre, ceux-ci sont presque toujours suivis ou accompagnés d'un œdème du tissu cellulaire sous-cutané de la région lombaire; œdème que je n'ai point observé dans les cas de Collection purulente dàns la cavité du rein, sans abcès extra-rénal. Presque toujours aussi j les abcès situés entre la face postérieure du rein et les muscles de la région lombaire , finissent par soulever la peau dans un point oii la fluctuation est très superficielle ; et si on applique une des mains sur la partie antérieure de l'abdomen et l'autre sUr la région lombaire, la fluctuation eât plus sensible que dans les cas de collection purulente dans la cavité du bassinet et des calices. Le passage d'une certaine quantité de pus dans l'urine peut lever les doutes; mais ce signe manque lorsqu'il y a obstruction complète de l'uretère entre la vessie et le bassinet rempli d'urine et de pus.

3° C'est avec plus de difficulté encore qu'on parvient à distinguer les cas complexes dans lesquels il y a à -la-fois collection purulente dans la cavité du bassinet et des calices , et abcès autour du rein. Cependant, Si , après la formation d'i^ne collection purulente dans la cavité du bassinet, il est survenu plus tard une douleur aiguë à la partie poslirieure de la tumeur, et un oedèmfe au-dessous de la peaU, la succession de ces symptômes fera présumer une fistule réhale borgne et un abcès autour du rein. Mais il est des cas dans lesquels l'ordre de succession des accidens n'a pas été observé, oïl l'on manque même de renseignemens sur les symptômes qui ont précédé ou accompagné le développement de là tumeur lombaire; et, à moins qu'il ne soit établi que les malades ont éprouvé antérieurement soit des rétentions d'ttrine, soit des pissemens de sang ou des coliques néphrétiques , le diagnostic ne peut être sûrement établi. En de tels cas, une fois qu'il a été biên constaté que la tumeur lombaire n'est pas formée par d«

4o PYÉLiTE CALCULEUSE {diagnostic).

sang épanché , le moyen le plus sûr d'éclairer le diagnostic et en même temps de prévenir l'épanchement du liquide dans la cavité du ventre, ou au moins l'extension de l'abcès, est d'ouvrir la tumeur. La nature du liquide qui s'écoule après l'incision ne lève cependant pas immédiatement tous les doutes. Une odeur fétide, analogue à celle des abcès stercoraux, peut être fournie par les collections purulentes, développées autour des reins et près du colon, sans perforation de cet intestin. D'un autre côté , si une odeur stercorale n'exclut pas l'idée d'un abcès autour du rein, avec ou sans communication dans l'intérieur du bassinet, on doit se rappeler que les collections purulentes, formées dans l'intérieur du rein et qui se font jour à l'extérieur, n'ont pas d'odeur urineuse sensible dans un grand nombre de cas. Les flocons que le doigt rencontre dans la cavité de l'abcès n'autorisent pas non plus à le regarder comme nrinettx. J'ai vu, en effet , des abcès tuberculeux dans la région lombaire offrir de semblables filamens et une sorte de détritus organique. Mais, si le diagnostic n'a pas toute la certitude désirable au moment de l'ouverture de l'abcès, la marche et la nature des accidens ultérieurs lèvent, plus tard, tous les doutes.

4" Dans les abcès slcrcoraux, lombaires, des gaz et même des matières fécales se font jour par la fistule; la percussion et la pression sur le colon favorisent et augmentent le dégagement des gaz. Des vers ou des matières solides introduites avec les alimens, peuvent sortir par la plaie, etc., et du pus est quelquefois rendu par les selles avec les matières fécales.

Dans les abcès extra-rénaux, sans fistule stercorale, il ne s'écoule ni matières fécales, ni urine par la plaie. Dans les collections purulentes , consécutives à la pyélite calculeuse , de l'urine et quelquefois un ou plusieurs calculs sortent par la fistule, après l'évacuation du pus.

5° Les abcès autour du rein consécutifs à des ahcès du foie, ne peuvent être distingués des pyéliles et des autres abcès de cette région par les qualités du pus. La teinte lie de vin, que quelques auteurs ont assignée au pus provenant des abcès du foie, se rencontre rarement. La source de ces abcès peut être dé-

PYELITE CALCULEUSE [cUagHOStic). l^t

celée par un trouble plus ou moins considérable des fonctions du foie.

6° Les alcès par congcsLionj provenant d'une carie de la colonne vertébrale ou d'une affecUon tuberculeuse des vertèbres, peuvent être distingués de la distension du rein parle pus, en ce qu'ils sont presque toujours accompagnés delà saillie des apophyses épineuses des vertèbres afifeclées, et le plus souvent d'une paralysie plus ou moins complète des membres inférieurs, de la vessie et du rectum; en outre, ces sortes d'abcès, presque toujours bornés en dehors par le colon ascendant ou descendant, forment, dans le ventre, une tumeur plus rapprochée de la colonne vertébrale , plus allongée et dirigée obliquement de l'épine du dos vers l'arcade crurale. J'ai vu aussi la carie de l'os des îles donner lieu à des collections purulentes qui s'étaient élevées vers la région rénale; elles différaient des tumeurs purulentes des reins , en ce que la surface de ces dernières est ordinairement bosselée. Toutefois, ces abcès et les abcès consécutifs à la carie et aux affections tuberculeuses des dernières vertèbres dorsales et des vertèbres lombaires, forment quelquefois des tumeurs aux lombes qui par leur situation se rapprochent beaucoup des abcès extra-rénaux, consécutifs aux fistules rénales borgnes.

7° On a vu, à la suite d'une contusion aux lombes, le ia/ii/ être versé progressivement et retenu en assez grande quantité dans la cavité du bassinet pour entraîner une dilatation et une augmentation considérable du volume de ce conduit et du rein lui-même. Dans ce cas, qui est fort rare, la cause de la maladie et l'écoulement habituel d'une certaine quantité de sang sans mélange de pus par les voies urinaires , conduira plutôt à admettre l'existence d'une hémorrhagie que celle d'une py élite.

8° Les kystes séreux ou nrinaircs des reins sont rarement assez nombreux et assez volumineux pour imiter une collection purulente (Voyez : Kystes). Mais un kyste acéphalocystique, considérable, dans le rein, peut simuler une tumeur produite par une collection purulente dans le bassinet. Le frémissement propre aux tumeurs acéphalocystiques ne peut être

H PY^LITE CAtCTTLEUSE {diagnostic).

perçu que dans un petit nombre de cas , et l'évacuation des acéphalocysles avec les urines, symptôme qui lèverait toute l'incertitude du diagnostic , n'a lieu qu'après la rupture de ces kystes dans le bassinet.

«"Les retMifî^Acrcw/ewa? sont rarement assez volumineux pour simuler une distension du bassinet et du rein par du pus. La résistance que le rein farci de tubercules offre sous le doigt, est bien différente de celle des poches rénales, pleines de pus. Le ramollissement des tubercules rénaux peut être suivi d'un abcès fusiforme, vers l'arcade crurale , non-seulement difficile à distinguer d'une collection purulente dans le bassinet et le voisinage des reins, mais encore des abcès par congestion, provenant d'une carie de la colonne vertébrale.

10° Le rein atteint de cajicer peut être tellement augmenté de volume, qu'il pèse plusieurs livres et forme tumeur aux lombes. Cette tumeur peut présenter une fluctuation obscure , lorsqu'une grande partie de la masse s'est ramollie et infiltrée de sang (fongus bématode); mais des hématuries fréquentes et les caractères extérieurs de la cachexie cancéreuse ne permettent pas de confondre de semblables tumeurs avec les collections purulentes dans le bassinet.

Il" Les tumeurs formées T^ar les capsules surrénales, distendues par du sang et d'autres humeurs , sont larenieut assez volumineuses pour simuler une collection purulente dans le bassinet et les calices. Au reste, ces tumeurs (i) ne sont ni précédées, ni accompagnées d'urines purulentes.

12° On a vu des anèvrysmes de l'aorte abdominale s'établir dans le flanc et simuler un abcès (a) ou une collection purulente dans le bassinet et les calices dilatés. L'existence de battemens isochrones à ceux du pouls, la sensation d'un mouvement d'expansion éprouvé par la main , appliquée sur la tumeur, et, dans un grand nombre de cas , un bruit de souffle perceptible à l'auscultation, rendent impossible toute méprise.

(r) Rayer. Recherches anatomico-pathoîogiques sur les capsules surrénales. — L'expérience, tom. i, i837, p. 17.

(2) Morgagni. De sedibus et cousis, etc. Epist. XL, art. 26.

Ï'Y'ÉLTTÉ CALCULEUSE {diagHOStîc). 4^

'ï3*Lcs inhimescences delà raie ne peuvent être prise» pour le rein gauche, distendu par du pus. La tumeur formée par la rate, s'élève plus haut dans la région du bas-fond de l'estomac, et se porte plus en avant que les tumeurs rénales ; en outre, presque toujours, les intumescences de la rate se rencontrent chez des individus qui ont long-temps souffert des fièvres intermittentes ; lamatité, constatée par la percussion, s'étend de la partie supérieure de l'hypochondie gauche, vers le flanc et l'ombilic. La rate a d'ailleurs une consistance solide reconnaissable au toucher, soit quand on comprime la paroi antérieure de l'abdomen , les cuisses étant fléchies sur le bassin , soit quand on exerce une sorte de frottement avec la main à la surface de la tumeur.

i4*Un développement morbide du grand lobe du foie, ou son abaissement par suite d'un épancheraent séreux ou séropurulent dans la plèvre droite , peut simuler une tumeur formée aux dépens du rein droit distendu par du pusj et cela d'autant plus facilement que les tumeurs rénales finissent toujours par contracter adhérence avec le foie.

iS" Ties kystes acèphalocystiqnes du foie peuvent, jusqu'à un certain point, simuler une dilatation du rein droit devenu adhérent au foie; mais, outre que ces tumeurs acéphalocystiques du foie sont plus superficielles et donnent souvent sous le doigt, appliqué à leur surface et percuté , la sensation d'un frémissement particulier , elles ne sont point accompagnées d'urines sanguinolentes ou purulentes. La même remarque est applicable aux tumeurs de la vésicule biliaire (i) qui débordent le foie. Ces tumeurs en s'allongeant conservent une disposition pyriforme, et ne soulèvent en arrière les lombes que dans les cas très rares où elles acquièrent un volume très considérable.

160 J'ai vu des tumeurs, dépendantes d'un des ovaires, s'élever jusque dans la région lombaire; mais ces tumeurs, plus mo-

(0 Petit. Remarques sur les tumeurs formées par la bile {Mém. de l'Académie royale de 6'Air«r., in-4, tom. i, p. i55).

44 PYÉLiTE CALCULEUSE (diagnosUc).

biles que les tumeurs rénales , peuvent être généralement refoulées par la pression dans l'hjpogaslre,

iy°Les kystes du tissu cellulaire de l'abdomen elles grossesses extra-utérines sont des cas rares que le praticien doit avoir présens à l'esprit lorsqu'il établit son diagnostic , et qui n'ont que de faibles analogies avec les tumeurs formées par le rein distendu par du pus.

iS" Il n'est pas toujours possible de distinguer, à un premier examen, les tumeurs stercoralcs , occasionées par l'accumulation des matières fécales dans le colon ascendant et dans le colon descendant, des tumeurs rénales. Comme dans ces dernières, les régions lombaires sont mates à la percussion, au moins sur leurs parties latérales ; lorsque les matières sont rassemblées en masses plus ou moins considérables, de semblables accumulations de matières fécales peuvent être accompagnées d'une sensibilité morbide des portions de l'intestin correspondantes au rein; et, lorsqu'elles se sont formées chez des individus qui ont antérieurement présenté des désordres fonctionnels plus ou moins graves des voies urinaires, on comprend qu'il peut exister d'abord quelque incertitude dans le diagnostic. Toutefois les tumeurs que forme le colon ascendant ou le colon descendant obstrué par des matières fécales, sont ordinairement plus allongées , moins larges , d'une forme cylindrique plus marquée que les tumeurs rénales. A droite^ les tumeurs stercorales se prolongent le plus souvent vers le cœcum , qui est mat dans quelques points et sonore dans quelques autres oii il est distendu par des gaz. A gauche, la tumeur slercorale se dirige vers la fosse iliaque et vers l'excavation du bassin. Souvent on reconnaît en même temps que le colon transverse contient des matières fécales , dures et solides. Au reste, ces tumeurs stercorales sont plus communes du côté droit que du côté gauche, et, lorsqu'elles sont douloureuses au loucher ou à la pression, ce phénomène est ordinairement plus marqué en avant qu'en arrière; ce qui, dans la plupart des cas, est le contraire de ce qu'on observe dans les dilatations morbides du rein, lorsqu'il n'y a point d'inflammation de la portion correspondante du péritoine ; enfin les tumeurs

PYJÉLITE CALCULEUSE (pWîlOStic). 45

stercorales disparaissent après une ou plusieurs purgations.

§ 652, Après avoir reconnu qu'une tumeur lombaire est formée par l'accumulation d'une certaine quantité de pus dans le bassinet et les calices^ et parfois en même temps dans le tissu cellulaire extra-rénal, il faut rechercher quelle a éié la cause d'une semblable collection ; car, avant de procéder au traitement, il s'agit de déterminer si la suppuration et la distension du bassinet ont été consécutives à une rétention d'iirine, occasionéft elle-même par un rétrécissement de l'urèlhre , par une tuméfaction de la prostate, ou une paralysie de la vessie; ou bien si la distension du rein est la conséquence d'une occlusion de l'uretère occasionée par un champignon ou par un calcul engagé dans ce conduit, par une tumeur située dans son voisinage , ou bien enfin par des calculs formés dans le bassinet ou dans les calices.

Ce diagnostic des mdt]aà\es primitives et antérieures à la pyé- Hte calculeuse, exige qu'on procède d'abord à l'exploration de l'urèthre, de la prostate et de la vessie, et qu'on examine avec le plus grand soin les diverses régions de l'abdomen. Ce n'est pas tout encore : le diagnostic serait incomplet si on ne procédait avec le même soin à la recherche des maladies secondaires (Voyez : Rapports de la py élite avec les maladies des autres organes).

De toutes les complications de la pyélite calculeuse, la plus fréquente est celle de la néphrite. Dans la pyélite chronique, l'atrophie progressive delà substance du rein rend cette complication plus rare et moins importante. Viennent ensuite, dans l'ordre de leur fréquence, les maladies de la vessie, puis toutes celles de la prostate et de l'urèlhre qui occasionnent la rétention de l'urine dans la vessie, et par suite dans la cavité du bassinet et des calices.

§ 655. Pronostic. Quelque douloureuse que soit la pyélite calculeuse dans son premier état, elle est généralement peu grave, si un des reins seulement est affecté. Le pronostic est , au contraire, toujours grave dans le deuxième état et surtout dans les troisième et quatrième états de la pyélite calculeuse chronique, même lorsque les malades conservent les apparences de la santé , même lorsque l'urine n'est altérée que par i'augmen-

46 PYÉLITE CALCBLEUSE {pJVnOStic).

talion de la proportion du mucus. Car, en supposant que le bassinet s'accoutume, pour ainsi dire, à la présence d'un calcul rénal (et j'ai recueilli plusieurs exemples d'un semblable résultat), ce corps étranger, en augmentant progressivement de volume, finira par entraîner soit l'atrophie totale du rein, soit une rétention complète de l'urine et du pus dans le bassinet affecté; et, si, par malheur, le rein du cô té opposé vient à s'enflammer, ou si l'uretère vient à être obstrué, même momentanément, par un calcul, une mort rapide pourra en être la conséquence.

Dans la pyélite calculeuse avec sécrétion purulente, le pronostic, déjà grave lorsqu'un des reins est affecté, l'est beaucoup plus lorsqu'ils le sont tous les deux. Ce n'est pas seulement de l'atrophie progressive du rein, et par conséquent de la diminution et de la cessation même de la sécrétion urinaire qu'il faut calculer les suites ; d'autres dangers sont attachés à la suppuration de l'intérieur du bassinet et des parties contiguës du rein, savoir : la possibilité d'une perforation ou d'une résorption purulente, le développement d'une péritonite, celui de la phtilisie pulmonaire, etc. Toutefois, j'ai déjà remarqué qu'on avait vu, dans des cas heureux, l'autre rein, resté sain, acquérir plus de volume et suppléer par l'activité de sa sécrétion à la destruction de son congénère.

Le pronostic est aussi plus ou moins grave , suivant que le pw8 est retenu dans le bassinet ou qu'il s'écoule plus ou moins librement par l'uretère dans la vessie.

Chez les femmes grosses, la pyélite calculeuse chronique est une cause d'avortement ou d'accouchement prématuré.

Lorsque de semblables collections purulentes dans le bassinet et les calices se font jour dans le tissu cellulaire extrapérilonéal , ou à l'extérieur, par une ou plusieurs fistules à la région lombaire , cette terminaison doit être regardée comme lieureusc (Voyez : Fistules rénales).

Lorsque des voies de communication s'établissent entre ces dépôts purulens et le foie, les poumons, ou l'intestin, etc., cette terminaison est plus ou moins rapidement mortelle; elle l'est presque tout-à-coup lorsque le pus s'épanche abondamment dans la cavité du péritoine.

pyÉLiTE CALCULEUSE [traitement). 47

Lorsque, dans la pyélite calculeuse , le pus ou l'urine purulente ne peut se rendre dans la vessie par suite de l'occlusion complète de l'uretère , le pronostic est très grave si cet état se prolonge , et si on ne se hâte pas de frayer au pus une issue au-dehors.

Lorsque de semblables collections de pus dans bassinet sont suivies de fistules borgnes , les accidens qu'entraînent les vastes clapiers qui se forment autour du rein , sont beaucoup plus graves que ceux des simples dilatations du bassinet et des calices.

Le pronostic de la pyélite calculeuse peut être rendu beaucoup plus grave encore par d'autres lésions concomitantes des voies urinaires ou d'autres appareils.

§ 654. Traitement. Au début de la pyélite et dans son •premier élat, on réussit quelquefois à apaiser les douleurs néphrétiques par des bains tièdes prolongés et les boissons mucilagineuses , par de l'eau de lin , des émulsions, de la bière légère avec addition de laudanum, etc.; par l'application des sangsues et mieux encore par celle des ventouses scarifiées loco dolenti.

Lorsque la douleur est très aiguë et qu'elle est accompagnée de suppression d'urine , d'efforts violens et répétés pour vomir avec tendance à la syncope, les potions élhérées, les laveniens d'assa fœtida ou de feuilles de jusquiame, des frictions de camphre et d'opium dissous dans l'esprit-de-vin , ou bien encore les fumigations d'élher, remplissent une première indication, celle de calmer les spasmes ou de prévenLr les évanouissemens et les syncopes.

Le plus ordinairement ces accidens cessent au bout de quelques heures, soit après l'expulsion au-dehors du gravier, soit par le fait de son passage de l'urelère dans la vessie. En de tels cas, on a quelquefois eu recours au froid avec succès : les malades s'élant mis nus, les pieds sur le pavé, plusieurs fois cette pratique a été suivie de l'expulsion du gravier ou du rétablissement de la sécrétion urinaire (i). Cette expulsion a quelque-

(0 Bourguet. Obs, sur un cas remarquable d'ischurie rénale, Bibl. méd., tom. Lxxni, p. 89.

48 PYiîLiTE CAtcuLEiJSE {traitement).

fois aussi paru favorisée jjar l'application des ventouses sèches sur le trajet de l'uretère ou au périnée.

Lorsque les pretnrers accideiis ont cédé, si le malade n'a pas expulsé au-dehors des graviers, si l'urine se charge de mucus et prend les caractères indiqués dans les deuxième et troisième élatSj il faut explorer la vessie ; et, si on parvient à y découvrir un petit calcul, on cherchera à l'extraire ou à le briser, ou à en provoquer l'expulsion en faisant boire à jeun une grande quantité d'eau de fontaine ou d'eau minérale de Contrexeville.

Lorsqu'un gravier ou un calcul est engagé dans l'uretère et qu'il l'obstrue (circonstance indiquée par le siège de la douleur, la diminution de l'excrétion de l'urine , etc.), on a conseillé de susciter le vomissement, d'exciter le malade à tousser et à éternuer, et de lui faire faire des mouvemens brusques, de déterminer dans tout le corps de violentes secousses pour favoriser le passage du gravier dans la vessie. A ce sujet, je remarquerai que, dans les coliques néphrétiques, j'ai vu rarement l'expulsion des graviers suivre les vomisseniens spontanés ou provoqués j et les malades sont trop souffrans pour chercher à tousser ou à éternuer. Quant au cas d'obstruction d'un des uretères par un véritable calcul, de semblables tentatives seraient inutiles et dangereuses.

Lorsque des graviers ou des calculs sont restés engagés dans les calices, le goulot du bassinet ou l'uretère , les accidens inflammatoires, entretenus par la présence de ces corps étrangers, seront combattus par les bains tièdes , par l'eau de lin, l'eau de Contrexeville et par les ventouses scarifiées.

La station et l'attitude assise , prolongées pendant plusieurs heures , réveillent presque toujours les douleurs. C'est un fait que j'ai mainte fois constaté chez des hommes de cabinet, chez des graveurs et d'autres personnes que leur profession obligeait à rester assis , et le corps incliné en avant, dans leur travail. Presque toujours , au contraire, les malades apaisent ou font cesser leurs douleurs , en se couchant horizontalement sur un des côtés du corps, et en fléchissant la cuisse sur le bassin.

Les malades doivent s'abstenir de rapports sexuels.

Plusieurs fois, lorsque la douleur avait résisté aux ventouses,

PYÉLiTE CALCULEUSE {traitement). 49

j'ai appliqué, avec succès, des vésicatoires volans sur la région d'un des reins.

En agissant de la sorte , on parvient à calmer, pour un certain temps, les accidens inflammatoires produits par la présence des graviers ou par celle d'un calcul dans le bassinet ou les calices; mais l'urine continue toujours ou au moins presque toujours d'être chargée de mucus ou de muco-pus. Dans le but de diminuer celte sécrétion, on a essayé l'action de l'huile essentielle de térébenthine , à dose graduée, depuis douze gouttes jusqu'à un gros par jour, pour une adulte. J'ai également employé le baume de copahu, la térébenthine cuite, la tisane de bourgeons de sapin, le poivre cubèbe, et je dois dire que , si dans un certain nombre des cas la sécrétion du mucus ou du muco-pus a été évidemment moins abondante , presque toujours aussi les exacerbations de la douleur rénale ont été plus rapprochées. De sorte qu'en définitive , le lait d'à nesae et l'eau de lin me paraissent les boissons auxquelles les malades doivent avoir habituellement recours, dans la grande majorité des cas.

1° La deuxième indication est celle du traitement physicochimique de la gravelle ou des calculs rénaux. Certaines boissons qui peuvent être bues en grande abondance , telles que l'eau de fontaine, ou l'eau minérale de Contrexeville, agissent mécaniquement en lavant les calculs, en entraînant les petits graviers à travers les xiretères, et en facilitant, par la fréquence des émissions de l'urine, l'expulsion de ces corps étrangers.

L'action de ces boissons sur les calculs rénaux proprement dits est renfermée dans des limites si étroites que, malgré tout ce qu'on a pu dire et écrire, il y a peu de compte à faire sur leur efficacité. Il ne faut pas s'exagérer, non plus, les avantages qu'on peut obtenir de l'action chimique de certaines substances sur la gravelle elles calculs rénaux de diverses natures. Sans doute, l'expérience a démontré qxie les boissons alcalines étaient généralement favorables dans le traitement de la gravelle et des calculs uriques, et dans les pyélites produites par ces concrétions; mais l'observation attentive de l'action de ces boissons a prouvé également que, dans la goutte (condition pathologique m. 4

5o PTÉLiTE CA.LCULEUST: {fraitcment).

dans laquelle s'engendrent le plus ordinairement la gravelle et les calculs uriques), le dépôt d'acide urique persistait après plusieurs cures d'eaux minérales alcalines; et que, d'un autre côté, l'action prolongée de ces boissons avait quelquefois de graves inconvén iens (Voyez : Gravelle).

Lorsqu'il résulte de l'examen de l'urine que les graviers ou les calculs, situés dans les calices ou le bassinet, sont principalement composés de phosphates (au moins dans leurs couches extérieures), la chimie, proprement dite, offre peu de ressources contre ces calculs. Généralement on recommande les boissons chargées d'acide carbonique ; mais il est certain que ces boissons rendent bien rarement claires et transparentes les urines troublées par la précipitation des phosphates. D'ailleurs, l'observation d'un grand nombre de malades m'a démontré que la sécrétion d'une urine alcaline et trouble était, sinon toujours, au moins presque constamment le résultat d'une inflammation chronique des reins. Ce n'est pas à l'aide d'acides végétaux ou minéraux qu'on peut espérer de modifier la composition de telles urines; lorsqu'on atteint ce but, c'est en ayant recours au traitement que nous avons conseillé contre la néphrite chronique

(Voyez : NÉPHRITE CHRONIQUE ; GrAVELLE ÏHOSPnATIQDE). Je

renvoie également à d'autres paragraphes (Voyez : Gravelle OXALIQUE, CYSTIQUE, etc.) l'cxposé du traitement chimique des autres espèces de concrétions rénales qui peuvent déterminer l'inflammation des calices et du bassinet.

§ 655. Dans le quatrième étal de la py élite calculeuse, lorsque l'urine et le pus sont accumulés dans le bassinet et les calices, de manière à donner lieu à la formation d'une tumeur dans la région lombaire, on a conseillé, pour favoriser l'écoulement du pus par l'uretère, de chercher à déplacer le calcul par des pressions ou des secousses du tronc, par de longues promenades à cheval ou en voiture. Mais , à supposer qu'on pai'vînt ainsi à déplacer momentanément un calcul, de manière k ce que le pus se fit jour à travers l'uretère, l'inflammation n'en serait pas moins entretenue par la pi-ésence d'un corps étranger dont le passage dans la vessie serait devenu impossible. D'un autre côté, des pressions sur la tumeur rénale, lors-

PYÉLiTE CA.LCULEUSE (traîtemenf). Si

qu'elle est déjà douloureuse, pourraient être nuisibles. Par cette manœuvre, on allumerait rinflammalion, et on s'exposerait même à opérer la rupture de la tumeur dans la cavité du péritoine, ou dans le tissu cellulaire extra-péritonéal.

Lorsque le pus s'écoule en petite quantité, chaque jour, du bassinet dans l'uretère et dans la vessie , soit le long d'une rigole que le pus et l'urine se sont creusée sur les parois du calcul, soit par un intervalle entre le conduit et le calcul; si la suppuration du bassinet n'est pas très abondante et n'entretient pas une fièvre hectique ; si la tumeur rénale est peu douloureuse ; si, après s'être remplie et distendue, elle se vide facilement par l'uretère ; si les parties environnan' les, le péritoine, le foie, la rate, n'offrent pas, de temps à auU'e au moins, quelques signes d'inflammation ; si le malade n'a point de diarrhée et ne s'affaiblit pas sensiblement; il faut se borner à prévenir le développement d'une inflammation aiguë dans la tumeur et dans les parties environnantes , par le repos du corps, par l'usage habituel des bains , par les topi~ ques émolliens et par un régime doux et régulier. Il faut se hâter de réprimer par des émissions sanguines , proportionnées à l'intensité du mal et aux forces du malade , les recrudescences d'inflammation qu'on observe, de temps en temps, dans de semblables tumeurs.

D'autres circonstances, telles que l'âge avancé du malade, des lésions graves de la vessie , de l'utérus , etc. , peuvent d'ailleurs réduire le traitement à cette cure purement palliative.

§ 656. Mais il est d'autres conditions dans lesquelles la né-* phrotomie me semble devoir être pratiquée , ou au moins dans lesquelles l'ouverture de la poche formée par l'accumulalioii du pus dans les calices et le bassinet et dans le tissu cellulaire extra-réual ne peut être différée :

Ainsi, lorsqu'une semblable tumeur rénale existe chez un individu d'ailleurs bien constitué ; si elle est habituellement douloureuse, malgré l'emploi de boissons huileuses et émulsionnees, des bains et des émissions sanguines; si la fièvre est continue ou caractérisée par des paroxysmes nocturnes; si l'estomac cl l'intestin sont dans un état habituel de malaise et de dérau-

52 PYÉLiTE cALCULMisE {imilemenl).

geinent;sila tumeur, habituellement douloureuse, le devient davantage par la plus légère fatigue; si cette exacerbation delà douleur rénale est fréquente, et si elle est accompagnée d'une suppression complète de l'excrétion de l'urine purulente ou de symptômes d'inflammation des parties voisines ; l'opération de la néphrotomie , malgré ses difficultés et malgré ses mauvaises chances, doit être pratiquée.

A plus forte raison , si une fluctuation superficielle s'est manifestée dans une étendue plus ou moins considérable de la région lombaire ; s'il est évident qu'une accumulation de pus s'est faite entre le rein et le muscle carré des lombes , à plus forte raison, dis-je, une large ouverture doit être pratiquée, sans hésitation, à ces abcès, suites d'une inflammation secondaire du tissu Cellulaire de celte région, ou, ce qui est beaucoup plus ordinaire, d'une ou plusieurs perforations du rein disteudu par du pus (i). La profondeur de ces abcès, la lenteur avec laquelle les parties mollesse sont amincies et perforées dans les cas oii de semblables collections purulentes se sont fait jour d'elles-mêmes à l'extérieur, rendent dangereuse Vexpectaiion que quelques praticiens recommandent dans l'espérance d'une ouverture spontanée de ces collections purulentes.

Avant d'indiquer les différentes manières d'ouvrir ces collections purulentes , de procéder à la recherche des calculs dans le rein, et d'entretenir la fistule extérieure pendant le temps nécessaire à leur extraction ou à leur issue spontanée , je rappellerai sommairement les rapports de la tumeur avec les parties voisines.

(i) LaCitte ctPoutean ont pratiqué avec succès, dans de semblables con- i ditions, l'ouverture de tels abcès. Non-seulement ils ont été assez Iieureux ' pour que la santé des malades se soit sensiblement améliorée après l'évacuation du pus, mais encore pour que le calcul qui avait déterminé l'inflamma- j tion , se soit présenté an fond de la fistule, de manière à oc qu'ils ont pu ' en faire l'extraction, laquelle a été suivie d'une guérison complète.Tontefois, je crois devoir remarquer qu'ils ont à tort donné le nom de néphrotomie à la simple ouverture des abcès exlra-rénaux , suites de pyélite calcuieuse.

A mon invitation, M. Volpeau a fait, avec succès, une semblable opération, à une malade dont la mort était imminente.

PYÉLiTE CA.LCULEUSE (traitement). 53

Quand elle existe du côté droit, elle s'étend de haut en bas , depuis le bord inférieur du foie, dont elle est quelquefois séparée par une portion da colon transverse (lorsque la tumeur n'est pas très considérable), jusqu'à la crête iliaque. Il n'est pas même rare que la tumeur s'étende dans la fosse iliaque et même jusqu'au niveau de l'arcade crurale. Dans ce dernier cas, le colon ascendant est déjeté vers le bord interne de la tumeur, près de la colonne vertébrale. Le plus souvent cet intestin a contracté des adhérences intimes avec le rein. Lorsque la tumeur est très considérable , le cœcura , soulevé de la fosse iliaque , porté en dedans et en haut , se trouve vers le milieu de la tumeur et aplati contre elle et la paroi antérieure du ventre (Atlas, Pl. xiii, fig. n). La tumeur peut avoir contracté des adhérences intimes avec la face inférieure du foie, la vésicule du fiel, la portion pylorique de l'estomac, le colon transverse, les deux premières portions du duodénum et même avec le, pancréas et les portions correspondantes des parois de l'abdomen. Le colon et le cœcum peuvent se perforer et se metti-e en communication avec l'intérieur de la tumeur rénale.

Lorsque la tumeur est formée aux dépens du rein gauche, en haut elle a des rapports intimes avec la rate , qu'elle peut soulever de manière à simuler une augmentation du volume de cet organe ; en haut et en dedans avec la grande extrémité de l'estomac, et avec la tête du pancréas. On a vu la tumeur s'étendre déplus en plus en haut, s'appliquer immédiatement sur le diaphragme , contracter des adhérences avec sa face inférieure, et une communication fistuleuse s'établir avec les bronches. En bas, le rein, très dilaté, peut avoir contracté des adhérences avec l'S iliaque du colon et le commencement du rectum; enfin la poche rénale peut s'ouvrir dans l'intestin, ou bien encore le pus peut fuser le long des parois du rectum et déterminer un abcès ou une fistule au périnée.

Mais ce qu'il importe surtout de bien connaître, ce sont les rapports de la tumeur rénale avec les lombes. Si la tumeur n est pas encore considérable, on ne voit pas extérieurement de sailhe proprement dite, mais ou voit une déformation, une sorte de plénitude anomale du flanc, ou un défaut de cambrure

54 PYKUTE CALCLLEUSE (j/'aîtement).

de celte région. A mesure que le volume de la tumeur augmente, elle fait de plus en plus saillie au dehors, et une véritable tumeur se dessine extérieurement dans le flanc. Si la mort survient, et qu'on dissèque la region lombaire, après avoir détaché successivement la peau, les muscles obliques, externe et interne, et le muScle transverse, on découvre la poche rénale, et on reconnaît qù'on peut facilement attaquer de semblables tumcui'S avec l'instrument tranchant, sans intéresser le péritoine, ni aucune autre partie qu'il importerait de ménager. Toujours eu arrière, mais plus en dedans, la tumeur rénale correspond au muscle carré des lombes et aux masses musculaires épaisses qui remplissent les gouttières vertébrales ; en dehors , cette poche est contiguë supérieuiemeut à la face interne des dernières côtes, et à une portion de la face inférieure du foie. Ces dispositions conniies :

i" Premier procédé {incision). — \J incision est de tous les procédés opératoires celui qui me paraît applicable au plus giand nombre de cas»

Je Suppose d'abord le caâ le plus diflicile et le plus rare, celui dans lequel on est déterminé à ouvrir une poche rénale , sans abcès en arrière du rein. Le malade étant couché hoiùzontalenient sur le côté soin, le tronc étant légèrement arqué de manière à faire saillir la région lombaire, le chirurgien, après s'être assuré }>ar la percussion de la dimension et des rapports de la tumeur, qu'un aide fait saillir en arrière en la comprimant avec la main par sa face antérieiu'e, pratique de haut en bas une incision, à trois lignes du bord èxlerne de la masse sacro-lombaire, et parallèlement à la colonne vertébrale. Cette première incision, commencée près du bord intérieur de la dernière côte, doit être prolongée jusqu'au rebord do la ctête de l'os des îles et n'intéfcseer que la peftit et le tissu cellulaire sous-cutané. A l'aide d'autres incisions successives, on approche de plus enpliis do la tumeur rénale, et on porte, de temps à antre, le doigt au f&nd de là plaie pour recônftaîll-e si la {luctualion n'est pas plus sensible dans un point que dans un a«tre. Ce point reconnu j 01) y plonge l'instrument et on débride, à l'aide d'un blstotin boulonné , avant que le pus ne se soit écoulé. Puisj à

PYÉLiTE cALCULEUSE [iraitement). 55

l'aide d'un slylet mousse ou d'une sonde de femme , on cUerclie à reconnaître si on a réellement pénéti'é dans les calices et le bassinet dilatés, ou si on n'est parvenu que dans un abcès situé entre le rein et le muscle carré des lombes et dont ou n'aurait pas soupçonné l'existence. Dans cette exploration^ le chirurgien doit agir avec beaucoup de prudence. J'ai vu la déchirure d'une bride, ou plutôt d'un vaisseau, opérée par le doigt du cbirurgien, être suivie d'une hémorrhagie considérable.

Si le doigt indicateur d'une des mains, porté au fond delà plaie, tandis que l'autre main est appliquée sur la face antérieure de la tumeur , sent de la fluctuation dans une véritable tumeur interposée entre les deux mains, il est évident qu'on n'a pénétré que dans un abcès extra-rénal et non dans la cavité de la pocbe rénale elle-même. Alors, après avoir abstergésoigneusementle fond de la plaie, il faut porter de nouvcaulebistouri sur la tumeur et pénétrer dans l'intérieur des calices ou du bassinet, par une ouverture assez large pour pouvoir procéder à la reicherehe du calcul , et pour donner une libre issue au pus.

Ce qui importe le plus en de tels cas , est de fournir une large issue au pus qui distend le bassinet et les calices. Ce résultat obtenu, je conseille de ne point fatiguer les malades par des explorations douloureuses , prolongées dans l'espérance de rencontrer et de pouvoir extraire un ou plusieurs calculs. Leur situation dans l'ui-elère, dans le gowlot du bassinet ou dans un calice éloigné de l'ouverture pratiquée à la tumeur rénale, peut empêcher de les découvrir; et, fût-on d'ailleurs assez heureux pour que l'instrument, en divisant le rein, tombât sur une des branches du calcul (ils sont souvent rameux) , son extraction serait difficile ou même impossible après une exploration douloureuse. Mieux vaut retarder de plusieurs jours les tentatives de broiement ou d'extraction du calcul. Ce qui importe, c'est d'entreteair par un pansement convenable une large fistule , qui permette plue tard la sortie ou l'extraction des coi'ps étrangers contenus dans le rein.

Lorsque le pus fait saillie à la région lombaire, presque sou» la peau, l'opération offre, au premier abord^moins de difficulté». Lorsqu'il y a évidemment un abcès extra-rénal, consécutif à

56 PYÉUTE CALCDLEUSE {tTailemenl).

une pyélite calculeuse ou à une fistule rénale, l'instrument peut être plongé, dès le premier temps, dans le foyer. On agrandit ensuite l'ouverture à l'aide d'un bistouri boulonné. Le plus souvent, après la sortie d'une grande quantité de pus très fétide, le flanc s'affaisse, et le doigt, porté au fond de laplaie , ne rencontre pas de tumeur formée par le rein , qui s'est vidé par une ouverture fisluleusc, ou qui n'entre que pour une faible part dans le volume de la tumeur ; volume dû en très grande partie à l'abcès extra-rénal. Dans ce cas , il est inutile de procéder longuement à l'exploration du rein ou à la recherche du calcul ; il serait dangereux de plonger au hasard le bistouri dans un rein afl'aissé ou applati ; mais pour cela toutes les chances de succès et de guérison ne sont pas perdues. Plus tard , le rein peut se gonfler au fond du foyer; le calcul peut se rapprocher du fond de l'abcès extra-rénal, et son extraction peut être opérée à travers l'ouverture primitive, ou à l'aide de nouvelles incisions, comme dans un cas rapporté par Lafitte.

Si, à la suite d'une pyéiitc calculeuse et d'une fistule rénale borgne , il se forme une collection purulente très considérable aux lombes , et si le pus fuse derrière le péritoine et vient faire saillie au pli de l'aine, il faut se borner à ouvrir l'abcès audessus de l'arcade crurale par une incision parallèle au pli de l'aine et en coupant successivement, et couche par couche, les divers tissus situés au-devant de l'abcès.

En de tels cas, les malades succombent presque toujours aux progrès de la suppuration et de la fièvre hectique.

Les tumeurs formées par le bassinet et le rein que du pus distend , ne doivent jamais être attaquées par leur partie antérieure ; ce serait s'exposer à pénétrer dans la cavité du péritoine ou dans celle de l'intestin.

Deuxième procédé [incision ttjmnction). On a conseillé de ne recourir à l'incision que pour arriver aussi près que possible du foyer de l'abcès rénal ou extra-rénal ; de né donner à l'incision qu'un pouce et demi de longueur; d'enfoncer un trois-quarts dans la plaie, jusqu'à ce qu'on n'éprouve plus de résistance sous la pointe de l'instrument ; de retirer ensuite le trois-quart et de laisser écouler le pus par la canule. On a

PYÉLiïE cALCULEusE {traitement). 57

ajouté que, si la collection purulente était très-voisine delà peau, on pourrait, après avoir retiré la canule, élargir la plaie avec le bistouri, mais qu'il était préférable de laisser la canule ou de la remplacer par une sonde en gomme élastique, si l'abcès était profond et si on n'avait pas la certitude que le rein eût contracté des adhérences avec les parties voisines. Enfin, M. Howship a proposé de pourvoir le stylet du trois-quarts d'une rigole qui, donnant passage au pus, lorsque l'instrument aurait pénétré dans le foyer, indiquerait à l'opérateur le moment où il devrait le retirer.

Ce procédé, moins sûr que celui qui consiste en une incision méthodique des parois de la tumeur, a l'inconvénient de ne permettre qu'une exploration difficile el incomplète du foyer et de la poche rénale.

Troisième procédé ( cautérisation et incision). Ce procédé a été appliqué dans des cas oii les malades s'étaient refusés à l'emploi de l'instrument tranchant, et dans d'autres cas où les abcès rénaux et extra-rénaux faisaient saillie à l'aine ou dans la région iliaque. Ce procédé a l'avantage d'opérer une certaine perte de substance à la peau, de déterminer des adhérences au pourtour de l'incision, circonstance utile dans les cas rares où on est obligé d'inciser des parties voisines de l'intestin , ou bien lorsqu'on a la crainte de pénétrer dans la cayrité du péritoine. Toutefois cette crainte ne peut exister lorsqu'on pratique l'incision à la partie postérieure des lombes. En outre, la cautérisation, lente dans ses effets, n'est pas applicable lorsque la tumeur est très douloureuse et très distendue, ou lorsqu'il est à craindre qu'elle ne s'ouvre bientôt spontanément dans la cavité du péritoine ou dans une portion de l'intestin, etc.

L'incision est bien préférable dans d'autres cas encore où l'infiltration du pus et de l'urine dans le tissu cellulaire extrapéritonéal provoque de tels accidens qu'il importe de donner issue à ces liquides le plus promptement possible.

§ 657. Qu'on ait eu recours soit à l'incision, soit à la cautérisauou,soit à ces deux moyens à-la-fois pour pénétrer dans l'intérieur d'un abcès extra-rénal ou dans le bassinet distendu par du pus ; qu'on ait ou non ex trait ou détruit un calcul j il faut entre-

58 PYÉLiTB CALCULEUSE {traitement).

tenir l'ouverture exléi ieure à l'aide d'une mèche, afin de laisser un libre écoulement au pus.

Si, lors de l'opération, on n'a pu découvrir ni extraire de calcul ; si , après avoii' renouvelé les explorations pendant plusieurs semaines , on n'a pas été plus heureux dans les nouvelles recherches; il est bon d'entretenir la fistule plus long-temps encore au cas oîi l'existence d'un corps étranger dans le rein est probable. On a vu des calculs formés dans le bassinet et les calices n'être rejetés qu'au bout de plusieurs années ; et, d'un autre côté , la guérison momentanée de semblables fistules rénales a quelquefois été suivie d'accidens graves et même de la mort.

A cette occasion , je crois devoir rappeler une observation remarquable rapportée par Roonhuysen. Après avoir extrait d'un abcès extra - rénal ou du rein droit une pierre assez grosse , il conduisit le traitement de la plaie jusqu'à guérison. Le malade vécut en bonne santé pendant deux années entières j mais au bout de ce temps, il survint au même endroit des lombes une nouvelle inflammation. Ce chirurgien, ne doutant pas qu'elle n'eût pour cause un nouveau corps étranger, prit le parti d'ouvrir la cicatrice et trouva efi'ectivemenl une deuxième pien'e, plus petite que la première. La plaie se réunit, et le malade a toujours joui d'une parfaite santé.

§ 658. En donnant le conseil d'ouvrir les tumeurs formées par dos collections purulentes dans la cavité du bassinet et des calices, ou par des abcès secondaires autour du rein, j'ai été surtout déterminé par cette considération que de semblables abcès, abandonnés à eux-mêmes, sont presque constamment mortels s'ils ne s'ouvrent point spontanément au-dehors (Voyez : Fistules lombaires, RJÉNALiis). L'opération en elle-même n'offre point de dangers immédiats ; de gros vaisseaux ne peuvent être intéressés , surtout lorsqu'il ne s'agit que d'un abcès extrarénal ; point d'hémon hagies abondantes à craindi'e, au moins dans la grande majorité des cas ; nul danger d'intéresser le péritoine ou l'intestin. Il n'y a réellement contre l'opération que les difficultés inséparables de la recherclie des calculs rénaux , de leur broiement ou de leur extraction ; difficultés qui peu-

PYÉLiTE cALCULEUSE {traitement). Sg

vent être ajournées, l'opéra liou étant surtout motivée par la nécessité de donner une issue au pus et de prévenir la perforation dans le péritoine de l'espèce de kjste formé par les calices et le bassinet distendus.

Aujourd'hui que la sti ucture de semblables tumeurs est bien connue , que la chirurgie possède des instrumens plus commodes pour saisir, détruire ou extraire les pierres, on ne doit pas s'arrêter aux objections qu'on a faites contre la néphrotomie d'une manière générale. D'ailleurs , on peut opposer aux fâcheux résultats de la méthode expectante les succès aussi remarquables qu'incontestables obtenus par Gaspard Bauhin (i), Pouteau(a), Lafitte (3;, Labatle (4)^ Sauré(5), Roonhuysen (6), Colot(9), Ledran (8) , et d'autres praticiens. Sans doute, dans la plupart de ces cas, l'opération pratiquée n'a pas été rigoureusement une néphrotomie ; dans plusieurs, le calcul, extrait au moment de l'opération, était situé dans un abcès extra-rénal j consécutif à une fistule du rein ; et dans d'autres €ft» l'extraction du calcul n'a pas été faite au moment de l'opération, le chirurgien s'est borné à pénétrer dans l'abcès extra-rénal , et il a attendu que le calcul y fût entré spontanément (à la suite d'une perforation opéiée dans un point de la poche rénale) , pour en faire l'extraction.

SôSg.Maisonne doitpoint songer à pratiquer la néphrotomie:

(1) Une fille, nco de parcns calculcus, fat attaquée d'une tumeur à la région des lombes, à la suite d'une suppression totale d'uriiie. Un chirurgien appliqua inutilement, pendant deux mois, des cataplasmes nwturatifs sur cette tumonr, espérant qu'elle s'abcéderait. Il distingua enfin un point fort dur dans la tumeur, et pratiqua une incision par laquelle il fit l'extraction de deux calculs, et cette opération eut tout le succès possible (Voyez : Scbenck. Obs. medic, lib. m, de renibus,, Obs. vm).

(2) Pouteau. Mélanges de cltir. Lyon, 17C0, in-8, p. 456. (3j Lafitte. Mém. de l'Acad. royale de chintr., t. ir, p. 233.

(4) Labatte. Ibid., p. 3.37.

(5) Sauré. Ibid.,^. 236.

(<>) Roonhuysen. Obs. chirurg. Extraction de deux pierrcs.l

(î) Colot. Ih: la taille, p. 36 et 40.

(8) Ledran. Obs. de chirurg., xotti, ii,ol)S. J.avi. p. 87.

6o pyi^LlTE VERMINELSE.

i" Lorsqu'on a acquis la certitude, par la marche et le développement de la maladie , que les deux reins sont affectés et contiennent probablement des calculs, pourvu toutefois qu'il n'existe pas d'abcès extra-rénal, abcès dont l'ouverture ne doit jamais être négligée , ni même différée ;

a" Lorsque le pus s'écoule librement du bassinet dans l'uretère, lorsqu'il n'existe pas de tumeiu- rénale, ni de craintes immédiates de perforation du rein, et surtout lorsqu'un état satisfaisant de la constitution permet de supposer que le rein du côté opposé à celui qui est affecté, a pris un surcroît proportionnel d'activité;

3° Lorsqu'il existe, en même temps, des lésions incurables de la vessie ou de la prostate, ou des lésions très graves d'im ou de plusieurs viscères (Voyez : Uistorique).

Pyélite vermineuse.

§ 660, On trouve quelquefois des slrongles dans les reins des chiens et des loups; il est beaucoup plus rare d'en rencontrer dans les reins de l'homme (Voyez: Strongle, Atlas, Pl. xxix, fig. 6 et 7). Ces vers déterminent une inflammation chronique du bassinet et quelquefois une atrophie presque complète des substances rénales. Ils peuvent être rendus pendant la vie, avec les urines, ou même, d'après quelques observateurs, par une fistule rénale, lombaire, consécutive à la dilatation et à la perforation du bassinet. D'autres vers, tels que le spiroptèrc (Atlas, Pl. XXVJii, fig. 7), peuvent probablement aussi occasioner une inflammation chronique du bassinet; mais ces cas sont excessivement rares (Voyez : Spiroptères).

Pyélite acé^Tialocystique.

§ 66 r . La pyélite acéphalocystique est très rare, même comparativement à la rareté des kystes acéphalocystiques des reins de l'homme.

Les malades qui rendent des acéphalocystes avec les urines , éprouvent , lors du passage de ces vers à travers l'uretère , des

PYÉLITE P\Il RETENTION d'uAINE. 6i

douleurs très vives dnns un des reins, avec des élancemens dans la direction de son conduit excréteur. Ces accidens disparaissent ordinairement après l'expulsion des hydatidcs et sans qu'il s'établisse de sécrétion purulente. Cependant on a vu des malades rendre des pellicules hydatiques dans une urine trouble et purulente (Voyez : Kystes acéphalocystiqxjes).

Pyélite par rétention d'urine.

5 662. Non-seulement des matières solides , des calculs, des vers,desacéplialocystes peuvent, par leur présence, ou en gênant ou obstruant le cours del'urine dausle rein, enflammerle bassinet, mais l'urine elle-même, retenue et accumulée dans ce conduit par suite d'un rétrécissement ou d'une oblitération d'une partie des voies excrétoires , peut produire les mêmes effets et les mêmes désordres. Il est rare que, dans la pyélite par simple rétention d'urine, la membrane muqueuse du bassinet sécrète autant de pus que dans la pyélite calculeuse. Au reste, dans les pyéliles que produit une rétention d'urine déterminée par le rétrécissement ou la compression des uretères, par une tumeur dans la vessie , par un rétrécissement de l'urèthre, etc., la tumeur acquiert rarement des dimensions très considérables. Et, à supposer qu'on prît, pour une pyélite calculeuse, une pyélite occasionée par une simple rétention d'urine , le traitement serait à-peu-près le même ayant et après l'ouverture de la tumeur ; dans les deux cas , il serait indiqué d'entretenir, pendant quelque temps, une fistule qui permît une libre issue au pus et à l'urine.

Py élites par dépôts organiques.

§ 663. Il faut rapprocher des pyélites produites par dos corps étrangers, celles qui surviennent à la suite des dépôts de matières tuberculeuse , cancéreuse , etc. , dans les reins.

Lorsque la tlégénérescence luhcrculciisc est arrivée au plus haut degré dans ces organes, il se forme des tubercules dans la membrane muqueuse du bassinet et des calices et au-dessous

62 PY^LITE SANS CORPS KTnA.NGERS.

d'elle. Ces tubercules , quelquefois entourés d'une légère rougeur, se ramollissent et s'ulcèrent ; la surface du bassinet sécrète un liquide séro-purulent dans lequel nagent de petits flocons blanchâtres, formés par des parcelles de matière tuberculeuse, détachée (Voyez : Ttjbeiicui,es des rkins).

L'affection cancéreuse du bassinet ou de la substance des reins peut, en amenant un obstacle au cours de l'urine, déterminer une pyélite générale ou partielle. L'inflammation du bassinet est bien rarement occasionnée par l'infiltration de la matière cancéreuse.

Pyélites indépendantes de corps étrangers.

§ 664. La plujtarl des pyélites dont il nie reste à parler, sont indépendantes de la présence d'un corps étranger dans le bassinet et les calices. Il en est(pyélites traumatiques)(\và peuventrésuller d'une plaie ou d'une contusion dans la région rénale; d'autres inflammations du bassinet sont dues à l'action des cantharides appliquées à la surface delà peau dénudée, ou prises intérieurement. Dans le cours de la blennorrhagie et surtout après sa brusque suppression, il survient, et moins rarement que ne le pensent la plupart des praticiens , une inflammation légère, mais rebelle , de la membrane muqueuse de la vessie; inflammation qui desuretères se propage jusqu'au bassinet et s'accompagne de douleurs rénales.

J'ai déjà indiqué les symptômes et le traitement de la pyélonéphrite traumatique(i5)575).Jen'airienàajouteràcequej'aidéjà dit des inflammations du rein, des calices et dubassinet produites par les cantharides (§ 097). On reconnaît la pyclile bktinorrhagique a sa. cause et à son mode de développement (§4 «4, 4 10); elle doit être combattue dans sa première période par l'application des ventouses sur la région rénale, par les boissons mucilagineuses et huileuses, parles émolliens, etc. Dans la seconde période, lorsque la sécrétion du mucus est abondante, on emploie avec succès le baume de copahu à la dose d'un ou de deux gros dans les vingt-quatre heures. On administre ce remède mélange avec la magnésie, ou enveloppé dans des capsules; toutefois, son

PTÉLITE GA.]N"GR:ÉNEUSE. €3

action est plus certaine lorsque les malades peuvent le prendre dans un peu d'eau ou enveloppé dans un pain à chanter. II arrive quelquefois que le baume de copahu, loin de diminuer la sécrétion du mucus dans la cystite et la pyélite blennorrhagiques, semble au contraire l'augmenter; dans ce cas,' il faut suspendre l'usage du baume de copahu ou des autres balsamiques qui auront été employés, et les remplacer par l'eau de lin alternée avec la tisane A'uva tirsi. D'autres circonstances, telles que la coïncidence d'une inflammation du gros intestin, peuvent aussi s'opposer à l'emploi du baume de copahu.

Je n'ajouterai plus qu'une dernière remarque à l'occasion de ces pyélites blennorrhagiques : c'est à leur développement qu'il faut quelquefois attribuer la production de calculs rénaux chez des individus qui ont eu successivement plusieurs blennorrhagies, sans rétention d'urine.

5 665. Il me reste à parler de quelques autres espèces de pyélites généralement beaucoup plus graves, savoir : des pyélites hèmorrhagiques , pseudo-memhrancits es et gangreneuses.

Pyélite gangreneuse.

§666. La pyélite simple , la pyélite calculeuse, et surtout la pyélite qui sui-vient quelquefois dans les résorptions purulentes et les affections gangréneuses, peuvent se terminer par hémorrhagie et par gangrène. Le bassinet et les parties conliguës au rein offrent un ramollissement putrilagineux, des flocons et des filamens brunâtres, flottans comme un gazon quand on plonge le rein sous l'eau. Les parties affectées et le liquide urineux contenu dans le bassinet et les calices exhalent une odeur gangrèneicse , caractéristique.

Lorsque le bassinet est frappé de gangrène dans la pyélite calculeuse , le tissu rénal lui-même est presque toujours enflammé; parfois, il est réduit en une sorte de putrilage dans quelques points , et offre une ou plusieurs perforations dans quelques autres.

La gangrène du bassinet est-elle la suite d'une distension j le

64 PYÉLITE GAWGRliNEUSE.

plus souvent la membrane muqueuse de ce conduit a une couleur très foncée, analogue à celle qui résulterait de l'imbibition de cette membrane par du sang en putréfaction.

Dans d'autres cas, on voit à la surface interne du bassinet de fausses membranes d'une couleur livide; au-dessous de ces fausses membranes, la membrane muqueuse, déchiquetée par places, paraît rude quand on promène le doigt à sa surface; sous l'eau, elle offre de légers filamens, flotlans comme un gazon. L'urine contenue dans le bassinet exhale une odeur infecte.

Dans la plupart des cas de gangrène du bassinet et du rein, occasionée par des calculs , il y a un obstacle à-peu-près complet au cours de l'urine, et 1rs caractères imporlans qu'elle offrirait ne pevivent être observés. Dans les cas même oii les voies urinaires ne sont pas entièrement obstruées, le mélauge de l'urine provenant du rein malade avec l'urine fournie par le rein sain, rend moins frappausics caractères de celle humeur. Toutefois, Podeiir gangrèneusc de l'urine , qu'il ne faut pas confondre avec l'odeur ammoniacale, indique assez sûrement une affection gangréneuse des reins, du bassinet, des uretères ou de la vessie ; mais il n'est pas toujours facile de reconnaître laquelle de ces parties est le siège du mal.

Dans la pyélile essentiellement gangreneuse , et qui survient dans certaines affections générales charbonneuses ou chez les femmes en couches par exemple, non-seulement le bassinet d'un des reins , mais les deux bassinets sont fx'appés de gangrène, et les reins eux-mêmes sont transformés en une masse mollasse qui se déchire avec la plus grande facilité. Les bassinets, tuméfiés et infiltrés d'une matière sanieuse, comme toutes les parties des reins, exhalent une odeur infecte ; on n'aperçoit pas de fausses membranes, ni, le plus souvent, de véritable pus, dans les reins ni dans leurs conduits excréteur?..

Presque tous les cas de pyélile gangréneuse, rapportés dans les auteurs, ont été méconnus pendant la vie. Toutefois, quelques symptômes pourraient faire soupçonner celte maladie. Les uns, tels que la dépression subite des forces, la petitesse du pouls, les sueurs froides, sont communs à toutes les affections

PYÉLTTE PSEUDO-MEMBRA^NF.USl-. 65

gangreneuses. D'un autre côté, on observe quelquefois dans des pyélo-néphrilesou dans des néphrites doubles, compliquées ou non de cystite ou de rétention d'urine, cette même dépression des forces, cette petitesse du pouls, ces sueurs froides, tous les symptômes enfin de la gangrène rénale. D'autres symptômes, tels que la fétidité de l'urine et sa couleur brune, sem.blable au jus de fumier, sont communs aux affections gangreneuses des reins et de la vessie.

Quand la gangrène n'occupe qu'une petite étendue du rein ou du bassinet, la mort peut arriver sans être précédée des symptômes généraux, propres aux affections gangréneuses.

La pyélo-néphrile gangreneuse est constamment mortelle , si on excepte peut être les cas de gangrène partielle de la partie postérieure du rein produite par des calculs. Dans ces cas, on se hâtera d'ouvrir l'abcès qui se formera inévitablement auxlombes ; on soutiendra les forces du malade par des remèdes toniques et forlifians, et par des bouillons de viande de bœuf. Si la dépression des forces est très grande et s'il survient des défaillances, on donnera, de temps en temps, quelques cuillei'ées d'un vin vieux. Les chlorures de soude ou de chaux, administrés à l'intérieur, sont plus nuisibles qu'utiles.

§ 667. Dans quelques inflammations du bassinet, des calices et de l'uretère , l'intérieur de ces conduits et même la face interne de la vessie, se couvrent de fausses membranes grisâtres oy noirâtres et infiltrées de sang (pyélite p s eudo • membraneuse). Celte forme de la pyélite, qui se déclare le plus ordinairement après l'opération de la taille et dans certaines rétentions d'urine produites par des fongus de la vessie et des tumeurs de la prostate, est extrêmement grave. Dès le début, elle est accompagnée de symptômes putrides, bientôt suivis de stupeur. Ell|>se distingue de la pyélite gangréneuse , surtout par une bien moins grande fétidité de l'urine.

§(508. A l'ouverture du corps d'individus morts de pyélite, on trouve quelquefois dans le bassinet dilaté, au lieu de pus ou de mucus, un liquide sanguinolent, lie de vin , mais sans odeur gangréneuse (pyélite hémorrhafjique). La surface interne du III. 5

66 PYÉLITKS

bassinet est parcourue par un grand nombre de vaisseaux ou parsemée de larges ecchymoses (Atlas, Pl. xv, fig. i ). La teinte brunâtre du liquide contenu dans le bassinet est évidemment due à du sang altéré. Parfois, il n'existe point de caillots dans le bassinet; d'autres fois, le sang, déposé plus abondamment, est coagulé, ou plus ou moins altéré et mélangé de pns. Par le repos, l'urine donne un sédiment dont les globules sanguins forment constamment la couche supérieure, et les globules de pus la couche inférieure. C'est surtout par l'odeur de l'urine qu'on distingue ces pyélites hémorrhagiques despyéliJes gangréneuses.

Observations particulières.

§ 669. Ces observations sont destinées à établir plusieurs points de pratique qui n'auraient pu être exposés convenablement dans une description générale.

Je rapporterai d'abord trois cas de pyélite exempts de complication et qui correspondent à trois formes bien distinctes de celte maladie. Uu premier cas est principalement caractérisé par des coliques néphrétiques et par l'excrétion d'une urine chargée de mucus et de sang, et tenant eu suspension des grains d'acide urique. Les symptômes de la pyélite s'exagéraient dans des crises. La cure n'a été que palliative, j'ai pensé qu'il existait, dans le bassinet ou dans l'urelère, un corps étranger dont l'expulsion ne pouvait être opérée.

La seconde observation est un exemple de pyélite calculeuse chronique double, terminée rapidement parla mort, dans un paroxysme très aigu. Enfin , le troisième cas est uu exemple de pyélite chronique, non calculeuse, dans lequel le bassinet et le rein droits étaient transformés en une vaste poche remplie de pus. M. Hovfship pratiqua la néphrolomie ; à la suite de l'opération une grande quantité de pus fut évacuée, ce qui n'empêcha pas la malade de succomber six semaines après l'opération.

Je ne reviendrai pas sur ce que j'ai dit des inconvéniens et des avantages de l'expeclation, dans les cas de pyélite calca-

leuse. Je remarquerai, toutefois, qu'il est impossible de songer à pratiquer la néphrotomie dans les cas de pyélite calculeuse double. Le traitement antiphlogistique est le seul palliatif applicable ; et souvent il ne peut prévenir une terminaison prompteraent funeste (Obs. 11).

Obs. I. Pyélite chronique sans tumeur ; coliques néphrétiques; variations

remarquables dans la composition des urines) urines alternativement sanguinolentes, chargées de mucus ou parfaitement claires); soulagement par le repos, l'ean de Contrexeville , etc.

Delacour (Alexandre) , âgé de 16 ans, sans profession , bien constitué et présentant les signes de la santé, fut amené, le 21 septembre i835, à l'hôpital de la Charité. On le disait aflecté d'une maladie des reins, depuis huit à dix ans. Après beaucoup de questions, voici ce qu'on apprit : depuis plusieurs années , quelquefois l'urine avait présenté une couleur rouge plus ou moins foncée, comme si elle eût contenu du sang; mais l'émission n'en avait jamais été douloureuse, ni difficile. Une douleur vive, revenant par intervalles, s'était fait sentir suivant le trajet de l'uretère du côté gauche ; mais point de douleur dans la région de la vessie , ni dans la région des reins. Pendant les accès, les antiphlogistiques avaient soulagé le malade.

La vessie ne dépassait pas le pubisj et l'hypogastre n'était pas sensible à la pression ; l'exploration de la vessie par la sonde ne fit point découvrir de calcul. La région des reins n'était ni saillante, ni bombée ; en palpant le flanc, on ne sentait aucune tumeur j la pression du ventre dans la direction de l'urelère gauche déterminait de la douleur, surtout vers le milieu de son trajet. Le malade ayant les cuisses fléchies , il fut possible de déprimer fortement les parois abdominales, et on crut sentir, du côlé gauche, au niveau du détroit supérieur du bassin, dans un point rapproché de la colonne vertébrale, un petit corps cylindrique as.xez dur, du volmne d'une noisette. On ne trouvait rien d'analogue du côlé opposé. On recommanda auraalade de recevoir dans des bocaux séparés les diverses émissions de l'urine de la journée et de la nuit. Huit bocaux contenaient trois livres et demie d urine ; dans plusieurs ou remarqua du mucus et un

68 PYJ^LITES

grand nombre de graius d'acido urique {Saignée du bras; cataplasme sur le ventre).

Quelques jours après, on examina de nouveau toutes les urines rendues en vingt-quatre heures. Il y en avait environ sept livres et demie , en huit bocaux. Dans les deux premiers 1 (urine rendue le matin, vers dix et onze heures), on voyait un nuage de mucus, semé de grains d'acide urique. Par quelques gouttes d'acide nitrique, l'urine se troublait j elle prenait une couleur rosée par la chaleur, sans s'éclaircir. li'urine rougissait fortement le papier de tournesol [Douze grains de hicarhonalc de soude; une livre d'èmulsion; tisane de chiendent; dcmi-jwrlion d'alimens ; tous les deux jours, bai?i tiède). Les urines chan gèrent peu d'aspect. Parmi les huit ou dix bocaiix d'urine que Delacour rendait habituellement en vingt-quatre heures, il y en avait dont l'urine était alcaline ( probablement par le fait de l'action du bicarbonate de soude), et d'autres dont l'urine était acide. En examinant, chaque jour, toutes les émissions d'ui'ine, on remarqua que, dans plusieurs bocaux, elle était chargée de mucus et de sang, tandis que d'autres contenaient une urine parfaitement claire et transparente.

Dans les premiers jours d'octobre, et sans qu'il y eut augmentation de douleur, toutes les émissions d'urine furent chargées d'une certaine quantité de sang (Saigtiée du bras, sans soulagement appréciable).

Le 4 octobre, l'urine de toutes les émissions contient du mucus.

Le 5, il y a, non-seulement du mucus dans l'urine de tous ' les bocaux, mais dans trois elle est brunâtre comme si on y avait mêlé une certaine quantité de sang; elle a tout-à-fait l'aspect qu'elle présente dans l'hydropisie aiguë, à la suite de la scarlatine. Par l'action de la chaleur l'urine s'éclaircit d'abord, i mais par l'ébullition elle donne uncoagulum. On pratique de nouveau le cathétérisme sans découvrir de corps étranger dans la vessie.

Les jours suivons, l'urine présente toujours à-peu-près les mêmes caractères. Dans quelques bocaux elle est claire, dnns d'autres trouble, jaunâtre, rougeâtre et quelquefois noirâtre.

comme sil'ou y avait ajouté du sang; elle offre de nombreux globules sanguins à l'inspection microscopique.

Le 9, de sept bocaux d'urine , trois contenaient de l'urine noire. Le i3, un bocal contenait de l'urine sanguinolente, plusieurs de l'acide urique, qui avait cessé de paraître depuis plusieurs jours (le malade prenait seize 2;a5dz7^es de Vichy, ipar jour). Le aa oclobre, un des bocaux conLenait une urine noirâtre. Le 27, le malade accuse de la douleur dans le trajet de l'uretère. Le 5 novembre, un peu de sang dans l'urine, sans que la douleur ait augmenté. Le 12, deux bocaux d'urine noire. Le 22, pour la première fois, tous les bocaux contiennent une urine saine. Le aS, le malade n'a pas souffert, et cependant l'urine de tous les bocaux contient du mucus {Eau de Conirexeville). Le aS, le malade a bu deux bouteilles d'eau de Contrexeville, de six à huit heures du matin. L'urine de la veille est chargée de mucus et de sang; elle était plus ou moins noirâtre; l'urine, rendue depuis sept heures du malin, est incolore, insipide, inodore et en tout semblable à de l'eau; par le refroidissement elle ne dépose pas de mucus. Le 26, trois bouteilles (Seau de Contrexeville ; l'urine rendue le 26 , à neuf heures du matin, trois heures après que l'eau de Contrexeville avait été prise, est incolore, insipide, sans odeur uriu^use. Le 27, trois bocaux contiennent une urine jaunâtre ; dans les autres, elle paraît tout-à-fait aqueuse. Le 28 et le 29, à-peu-près même état.

Le 3o {trois iouleilles d'eau de Contrexeville), trois bocaux contiennent l'urine de la veille, au soir, qui avait une couleur citrine; l'urine du matin est aqueuse, insipide et inodore.

Eu résumé, habituellement et presque tous les jours, le malade rend alternativement des urines, dont les unes sont naturelles et même aqueuses, tandis que les autres sont chargées de mucus, parfois d'albumine et de globules sanguins.

Vers le i3 décembre, pendant deux jours, le mucus paraît être remplacé par du pus. L'urine , rendue entre dix heures et deux heures dans la journée, est presque toujours celle qui est le plus aliérée, même quand le malade a pris de l'eau do Contrexeville;.

M. Velpeau et M. Sanson, qui se tiouvait à l'hôpital de la

70 PYÉLÏTES

Charité , virent le malade lors de son admission , et ne reconnurent pas de calcul dans la vessie, qui était très sensible.

Pendant son séjour à l'hôpital, le malade a eu trois crises. Comme dans les précédentes, une douleur lancinante le forçait à fléchir fortement la jambe en marchant; cette douleur était accompagnée d'ardeur dans l'émission de l'urine. Dans les crises, il y avait douleur à la région des reins, surtout lorsqu'on pressait le flanc gauche , ou lorsque le poids du corps portait sur celte partie. Le mouvement que faisait le malade, pour se mettre sur son séant , ne lui causait point de douleur, mais un mouvement de rotation du tronc en déterminait; dans la marche, une vive douleur se faisait sentir dans la région du rein gauche.

Pendant les crises, les urines sont toujours plus ou moins sanguinolentes , chargées de mucus en flocons , et déposent de l'acide urique. Le malade est sorti, le i*' février 1 836, éprouvant encore de la douleur dans le rein gauche à la pression et pendîiiit les mouvemens de rotation du tronc. La proportion de mucus sanguinolent dans l'urine avait beaucoup diminué j on n'y trouvait plus de cristaux d'acide urique. L'état général du malade s'était singulièrement amélioré, et il avait pris de l'embonpoint ; sou teint était frais ; la santé générale était parfaite , bien que la pyélite persistât. A la percussion , les régions voisines de la rate et des reins donnaient un son normal, et il n'y avait pas de distension du rein.

Obs. II. — Double pyélite calculeuse clicz une jeune femme; hématurie au début; plus lard urines purulentes; vomisscniexis j mort (Oanoe. Arch. gènér, de méd., t. xxlx, p. l49)'

Une jeune lllle, âgée de 23 ans, fut admise à l'Hôtel-Dieu le 12. janvier i8a4. Elle disait avoir éprouvé, il y a deux ans et demi, une longue maladie qui avait débuté par un pissement de sang accompagné de douleurs fixes et continues dans la région des reins. Peu-à-peu, les urines étaient devenues troubles, épaisses , enfin blanchâtres et purulentes. Elle les rendait fréquemment et en petite quantité. Au bout de dix-huit mois, et après l'application d'un grand nombre de sangsues à

la région des reins, la malade parut se rétablir ; les douleurs rénales se convertirent en un sentimeiit de pesanteur habituel, mais supportable; toutefois, les urines ne cessèrent de fournir un sédiment puriforme, sans mélange de graviers ni de calculs. Enfin, il y a trois semaines, les règles ayant élc supprimées brusquement par l'impression du froid, la malade est tombée dans l'état que voici : face altérée, yeux caves, douleurs répandues dans toute la cavité du ventre, augmentant parla pression, mais se faisant sentir principalement dans la région des lombes j bouche amère, soif, envies de vomir; urines blanchâtres, rendues avec peine et en petite quantité ; pouls fréquent {trente sangsues à Vanus ; tisane de chiendent et de réglisse; èmulsion, iv § ; diète). Les deux jours suivans , on renouvelle l'application des sangsues au nombre de vingt chaque fois; les douleurs abdominales se calment et se concentrent dans la l'cgion des deux reins, notamment à gauche. Le quatrième jour, des vomisseraensverdâ très, abondans, surviennent tout-à-coupj le pouls devient petit et faible ; la face s'altère profondément; les urines fournissent un dépôt entièrement purulent [bain de siège ; cataplasmes sur le vc?itre). Le cinquième jour, les voraissemens continuent, le pouls s'efface, les membres se refroidissent , et la mort arrive le sixième jour au malin.^

Ouverture du cadavre au bout de vingt quatre heures. Léger amaigrissement , faible rigidité cadavérique; organes céphaliques et pectoraux exempts de toute altération, ainsi que les viscères digestifs. Reins environnés d'un panicule graisseux assez épais, d'un tiers environ plus volumineux que dans l'état naturel, bosselés à leur surface et d'une dureté insolite, mais offrant çà et là quelques points de fluctuation. En incisant ces organes parleur centre, le bistouri a été arrêté mainte et mainte fois dans sa marche par de nombreux calculs nichés dans sa substance, et a donné lieu en même temps à plusieurs jets de pus liquide. Le rein gauche contenait neuf calculs, et le droit en contenait quinze, tous baignés parla matière purulente dont il vient d'être question, et enchâssés dans des espèces de loges tapissées elles-mêmes par une membrane muqueuse d'un rouge foncé. Ces loges n'étaient autre chose que la cavité des bassi~

ni PYÉLITES

nets, des calices et de leurs tubes, ou mamelons dilatés outre mesure. Vouloir décrire la forme de tous ces calculs, serait chose impossible , tant cette forme était variée , même pour chacun d'eux. L'un ressemblait à une racine de historié par ses contours irréguliers ; celui-ci avait une tète et une extrémité pointue analogues à celles d'un clou; un autre présentait des embraucheraens rameux comme le bois d'un cerf j un dernier enfin était tuberculeux à la manière d'un choufleur. Tous étaient contigus dans le même rein et se joignaient par des facettes lisses et variables dans leur configuration. La plus remarquable de ces espèces d'articulations consistait dans la réception d'une tête arrondie dans une cavité , véritable énarthrose qui permettait des mouvemens en tous sens. Le rapprochement de ces calculs, par leurs facettes correspondantes, donnait lieu à une figure bizarre , qui rappelait celle qu'affectent certains zoophy tes agglomérés ; la couleur en était blanche, jaunâtre, gris cendré; plusieurs couches entraient dans leur composition ; l'acide urique et le phosphate ammoniaco-magnésien paraissaient en former la base, si l'on en juge parle simple aspect extérieur. Du reste, la substance propre des reins était dilatée, amincie, mais nullement altérée; les uretères offraient une couleur marbi'ée noirâtre, et un épaississement contre nature de leur membrane interne. La vessie était petite et racornie; sa membrane muqueuse épaissie et d'un rouge brun uniforme. Elle contenait une verrée environ de matière épaisse, purulente ; point de calcul.

Obs. III. — Pyélite chronique; incision et ponction du rein ; mort (Howship. A praclical treatUe, etc., of the most important complaints thaï afject the sécrétion and excrétion of the mine, p. 4o, in-8 , London , iSaS).

En 1794, je vis, dit M. Hovfship, une jeune dame mariée depuis un an. Elle sentait de l'irritation au col de la vessie depuis cinq mois, et elle éprouvait un fréquent désir de rendre l'urine, qui déposait uue grande quantité de mucus épais. Elle atlribuaii cette affection à un refroidissement pendant la menstruation , laquelle avait cesse tôut-à-coup et n'avait plus repaïu. La maladie dura six seiriaines, malgré l'emploi des

opiacés et d'autres moyens rationnels. Ces premiers accidens cessèrent alors, et il survint une douleur fixe dans le rein droit. Peu de jours après , il se nianilesta, sur ce point, une tumeur qui s'accrut en s'étendant vers la région du foie. La tumeur grossit graduellement, pendant deux mois.

Je fus appelé à celte époque , et je trouvai dans la région du foie une large tumeur, contenant évidemment un liquide. Ce cas me parut semblable à plusieurs autres que j'avais dt'jà vus, et dans lesquels la maladie n'existait pas dans la partie oii les premiers symptômes s'étaient manifestés. Je crus que celte dame n'avait point de maladie à la vessie; mais bien une douleur vésicale symptomatique d'une affection primitive du rein droit , devenu adhérent avec le foie. Je pensai, quoi qu'il y eût du pus dans la tumeur, que la grande dureté des parties euvirounaules rendait l'expeclalion préférable, jusqu'à ce que le foyer, encore très profond, fût plus près de la surface; qu'au reste, dans quelque viscère que le pus fût renfermé, l'ouverture de l'abcès était la seule chance de guérison , bien qu'elle fût faible.

Ên peu de semaines, le foyer parut plus superficiel. Le chirurgien ordinaire me dit de l'ouvrir, si je pensais que cela fût utile. J'incisai soigneusement entre deux des çôles inférieures sur la région du foie (i), et je découvris une tumeur blanche et luisante , dans laquelle je plongeai un trois-quarts à bydrocèle; je tirai cinq pintes et demie (?) d'une inalière d'une odeur fétide. La malade vécut six semaines après l'opération. Pour que la matière fût convenablement évacuée sans salir le lit, une canule fat mise dans la plaie, et la tumeur vidée deux ibis par jour. La quantité de liquide évacuée chaque fois, était de quatre onces. La malade s'affaiblit graduellement et succomba.

Le foie était sain , mais des adhérences l'unissaient avec le

(1) Ce u'est point dans c(; point qu'on pratique ordinairement l'indiion ou la poucliou du rein. M. Howhliip fut sans doute conduit à agir «lusi par une dispositiou iusolite de la tumeur.

(2) La piutc ant;laisc correspond à environ une demi-pinte IVauçaise.

74 PyÉLITES COMPLIQUIÎES

rein droit. La vessie était aussi parfaitement saine. La maladie était bornée au rein droit, qui était très voluniineux et renfermait un vaste abcès dans lequel on avait pénétré. Cet abcès avait d'abord fourni cinq pintes et demie, puis une demi-pinte par jour, pendant les quarante-deux jours que la malade vécutj ce qui fait en tout vingt-six pintes et demie, ou tieize quarts.

$ 670. Rapports de la pyélile avec les autres maladies des

reins.

Les inflammations du bassinet et des calices sont si souvent compliquées de l'inflammation des substances rénales que la pyélo-nèphrile est, sans contredit, beaucoup plus commune que la pyélite et la népbrite proprement dites. J'ai rapporté de nombreux exemples de celle coïncidence, et, suivant que dans un cas particulier les symptômes et les lésions appartenaient plus particulièrement à l'une oul'aulre de ces maladies, j'ai cru pouvoir l'y rattacher sans inconvénient.

De toutes les autres lésions rénales, celle qui suit le plus constamment la pyélite , c'est l'atrophie des substances tubuleuse et corticale (Voyez : Atrophie des bxiks). Enfin, à la suite des pyélites, et le plus souvent à la suite de la pyélite calculeuse, le bassinet, les calices et les reins peuvent se perforer (Voyez : Fistules hénales), et à la suite de ces perforations il se forme quelquefois des abcès autour du rein (Voyez : PerinÉphrite).

Non - seulement l'inflammation du bassinet et des calices peut être l'occasion de nombreux désordres dans le rein afifecté, mais elle peut déterminer un trouble fonctionnel ou organique dans le rein du côté opposé.

Ç 671. Les exemples de jjyé Hte calculeuse double ne sont pas très rares (Obs. h). Zangerl(i) rapporte qu'une femmcdeSy ans, qui s'était toujours bien portée, maigrissait depuis deux années; elle commença à se plaindre fréquemment d'éprouver dans le rein gauche des douleurs vives , qui augmentaient à chaque

(i) Medicinùche Jahrbucher des Oesterràchischen StaaUs, B. X.IT, H. i S. 104.

AVJiC d'autres maladies des reins. 75

inspiration profonde. Cette femme portait, à la région de U rate, une tumeur circonscrite, douloureuse au toucher. Au bout d'un an, la région lombaire droite devint également douloureuse; les douleurs diminuaient lorsque l'urine formait un sédiment plus abondant, cas dans lequel la tumeur du côté gauche s'affaissait. Après la mort, on trouva le rein gauche presque aussi gros que la tête d'un enfant et tellement repoussé en avant, qu'il avait pris la place de la rate. Ce rein représentait un grand sac contenant trois livres de pus. Le rein droit, doublé de volume, contenait beaucoup de pus et 17 calculs enclavés dans son tissu ; les uretères et la vessie étaient sains, ainsi que la rate qui était refoulée vers la poitrine.

M. Thaï (1) rapporte aussi un cas qui prouve que, dans quelques cas de suppuration des deux bassinets, la vie peut se prolonger assez long-temps. Un homme s'était guéri luimême d'une gonorrhée, à l'âge de 3o ans, par l'usage du baume de copahu à forte dose, et par des injections dans l'urèthre. Un an après, à la suite d'un refi'oidissement , il s'aperçut qu'il ne pouvait plusuiiner sans effoJ ts, surtout après avoir pris des. boissons spiritueuses. Etant alors en voyage, il entra dans un hôpital, d'oii il sorlil avec une fistule au périnée, qui se ferma bientôt d'elle-même. Quelques années après , cet homme se maria ; et, à l'âge de 5i ans, époque à laquelle il mourut, il était père de six enfaus. Vers l'âge de 41 ans il éprouva de l'ischurie, et M. Thaï fut appelé à le soigner : il existait au périnée une fistule urinaire. On dilata le rétrécissement de l'urèthre par des bougies , et on introduisit ensuite une sonde qui évacua une grande quantité d'urine ammoniacale. Pendant plusieurs mois, le malade fut sondé une ou deux fois par jour; l'urine fuiil par couler librement, et la fistule se ferma. Pendant les huit dernières années, l'ischurie revint tous les printemps. La maladie commençait par do violens maux de reins, et se terinmait par une émission abondante d'urine chargée de mucus et de grumeaux, semblables à du tissu cellulaire macéré; grumeaux, qui interrompaient quelquefois le cours de l'urine,

(i) GersoD. Magasin der auslœndUchen LUeialur, 1828, H. 6, S. 4C0.

76 PYÉLITES COMPLIQUÉES

rarement chargée de sang. Le dernier accès fut des plus violens. Quelques mois après, il survint, au côté gauche des lombes, un abcès qui se referma après la sortie d'une pierre grosse comme un haricot. Six mois plus tard, le malade mourut d'une fièvre violente , avec délire, et douleur vive au côté droit des lombes. Les membranes de la vessie étaient un peu épaissies; le rein gauche était transformé en une masse stéatomateuse, creuse dans son milieu; l'uretère était oblitéré inférieureiuent. Le rein droit , augmenté de volume, d'un rouge foncé et très ramolli , contenait une grande quantité de pus uriiieux et sanguinolent , et plusieurs fragraens de pien-e. La partie inférieure de l'uietère était en partie bouchée par un calcul.

Un autre malade, observé par le même médecin, avait été , pendant sept années, tourmenté de dysurie et de douleur dans le côté gauche des lombes. A l'ouverture du corps, on trouva le rein droit plus gros qu'à l'ordinaire, parsemé de taches d'un rouge brun , et plein de pus, de sang et de graviers. Le rein gauche, atrophié, contenait du pus d'une couleur foncée. Chacun des reins était muni de deux uretères du volume du petit doigl, qui se réunissaient à quelque distance de la vessie. Les parois de ce viscère étaient épaissies et indurées; on découvrit dans sa cavité un calcul du poids de trois gros.

§ 672. Dans des cas plus heureux, à la suite d'une pyélite calculeuse d'un des reins , celui du côté opposé non-seulement reste sain, mais encore éprouve une vérilahle hypertrophie (i) avec augmentation d'activité de sa fonction. Dans de tels cas, les malades ont parfois toutes les apparences de la santé, surtout si le rein ailecté est atrophié et ne sécrète plus de pus.

§ 670. Pour terminer ces remarques sur l'association de la pyélite avec d'autres lésions rénales ou avec des lésions fonclion-

(i) EustacLi. Anat., obs. xvi. — Bonct. Scpulcret, 1.3, scc.22; obs. vu. — Kouloni. De obs. ined, et anal. , epist. 8, n. 14. — Morgogui. De scdib. et caus. moiliii., epist. 40, art. 12. — Duvcrney. Oliuvres jiosthaines, t. II, p. 2G0. — Philosopli. Traiisact., t. xi,i, XLII, XLiii. — Crosse. A treatUc of the formation, etc., of the uriuury calculus , iu-4, lond. i835, p. 106, 108.