DÉPLACEMENT FIXE, ACCIDENTEL, DES REINS

Tous les soins et toutes les précautions que l'auteur a employés pour découvrir la vésicule séminale du côté gauche < ont été inutiles; elle manquait, aussi bien que le canal dé- J férent du même côlé. Seulement, à la place de celui-ci, se I trouvait un ligament long environ d'un pouce, et qui , parlant i de l'épididyrae, allait se perdre dans le tissu cellulaire qui en- 1 vironne le cordon des vaisseaux spermatiques.

Le volume de la glande prostate était singulièrement di- I miuué.

Le tronc crural et les artères iliaques externes offraient aussi i une singulière direction. Dès leur naissance du tronc pelvii crural ou iliaque primitive , au lieu de suivre dans une ligne (droite le bord interne du psoas, elles décrivaient une cour- Ibure en forme de demi-cercle, disposée différemment de (chaque côté. A gauche, la courbure était couchée dans la fosse î iliaque interne , appuyée sur la face antérieure du psoas, dont (elle dépassait le bord externe; elle décrivait ensuite une se- (conde courbure beaucoup moins prononcée, disposée en sens ' inverse, et qui se terminait sous l'arcade inguinale. A droite, l'artère plongeait dans l'excation pelvienne, en décrivant là une courbure aussi grande que celle du côté opposé, mais tournée en sens contraire ; elle se relevait ensuite pour gagner l'arcade inguinale.

Le rein du côté droit se trouvait dans l'étal ordinaire.

Déplacement fixe, accidentel, des reins.

^ 964- Les reins peuvent être déplacés par des tumeurs développées dans leur voisinage. Th. Bonet parle d'un déplacement du rein occasioné par le pancréas tuméfié. Portai (i) dit aussi que les reins peuvent être abaissés par la rate ou le foie malades , ayant acquis un surcroît de volume plus ou moins considérable. Toutefois, dans plusieurs cas de développement morbide de la rate, j'ai trouvé le rein correspondant déformé, et non abaissé. J'ai rapporté ailleurs un cas

(i) Portnl, Analomie médicale, t. v, p. 3go,

d'abaissement et de déformation du rein droit, produit par une capsule surrénale devenue véritablement monstrueuse. Chez un pbthisique, j'ai vu également le foie tellement volumineux, que l'estomac était abaissé au dessous du nombril, le colon transverse et les intestins grêles dans le petit bassin, et le rein droit, d'un volume considérable, descendu jusque près de la crête de l'os des îles. Il était dévié de sa direction naturelle; son extrémité inférieure était dirigée en avant et vers l'ombilic.

Vices de situation non permanens des reins.

S 965, A ces vices de situation, on peut rattacher deux séries de faits : 1° les cas de hernie des reins à travers les parois de l'abdomen ; 2° les cas de reins moTnles occasionant des douleurs dans l'abdomen, ou dans les régions lombaires et crurales.

Reins formant hernie.

S 966. Dans des cas d'éventration congénitale, on a vu le rein sorti hors de l'abdomen. Lacroix (i) rapporte que la paroi abdominale d'unfœ tus présentait du côté gauche à sa partie supérieure, une vaste solution de continuité , à travers laquelle étaient sortis le foie, la rate, le rein gauche, l'estomac et les intestins.

Il paraît que les reins peuvent même s'engager à travers des écartemens des fibres musculaires des parois de l'abdomen, faire hernie, et former tumeur sous la peau. A ce sujet, je rappellerai que Monro Junior (a) rapporte que son père et le docteur Farquharson avaient été consultés pour un enfant de six mois qui portait deux tumeurs de chaque côté du dos, recouvertes seulement par la peau. Par un examen attentif, on reconnut que ces tumeurs étaient formées par les reins qui pouvaient facilement êli'e réduits au travers d'un anneau ovale, d'un diamètre considérable.

(1) Journal hebdomadaire i i835, aoiil, p. ijS.

(2) Monro (Alex.) Junior. Ol/s, an entrai hemia, 5°, Edinlurgh, i8o3, p. 8.

Plouquet cite (i) en outre, comme un exemple de hernie du rein, un cas d'hydro-néphrose du moins le passage qu'il indique {Acta enidit. Lips. 1671, p. 71) est-il relatif à une énorme distension des deux reins d'un mouton, observée par Ruysch ét décrite dans son Muteum Ânatomicttm Amstelod. in-C, p. 146.

De la mobilité des reins.

§ 967. La mobilité des reins, ou l'état qui leur permet de

s'abaisser, de se porter en avant, et d'être refoulés en arrière, . ou supérieurement sous le foie, est la source d'accidens variés, I notamment de douleurs habituelles dans l'abdomen et dans le I membre correspondant; douleurs qui ont été prises pour des i coliques nerveuses, pour des phénomènes d'hypochondrie , et , parfois même pour des névralgies lorabaires-sciatiques. Il y a 1 déjà long-temps que j'ai signalé cette affection à l'attention des i médecins , en leur en montrant des exemples. M. Velpeau et < Gerdy, mes collègues à l'hôpital de la Charité, MM. les doc- I leurs Bell, Donné, Thirial, de Bouy, en ont vu plusieurs cas

dans mon service. J'ai fait reconnaître cette affection des : reins à deux médecins assez inquiets sur la nature de douleu^'s f habituelles qu'ils éprouvaient dans le flanc droit, oii ils avaient

reconnu une tumeur mobile , sur la nature de laquelle les avis ' les plus divers avaieut été émis.

Déjà, et très anciennement, quelques remarques avaient été I faites sur la mobilité des reins et sur les dépiacemciis qu'ils

pfeuvent éprouver; mais ces remarques, d'ailleurs fort in- ( complètes, dues la plupart à des anatomistes, n'avaient nuUe-

hienV fixé l'attention des médecins. Mesué (a) avait parlé va-

(1) Plouquet { Litte ratura meclica digesta , art. hernia).

(2) <- Dislocatio accidit quandoquc in renibns et Tcsica plurimum et est ut a proprio removcatur loco et declinet ad dcxtrum vel sinistrum, inferius

I tendit niagis etc. (Mesae, Opéra omnia. Veneliis r56i , in^Xol. p, a88j de dislocatione renum et vesicas, cap. 3).

guement de déplacemens (dislocations des traducteurs) que les reins et la vessie pouvaient éprouver par suite d'une violence externe ou d'une cause interne; et la plupart des auteurs qui l'avaient suivi avaient particulièrement insisté sur les déplacemens que peuvent éprouver les reins par le fait de tumeur du foie, de la rate, etc. ; toutefois, le passage suivant, extrait de Riolan(i), mérite d'être rappelé. «Encor que les reins semblent fortement collés aux lombes , ils ne laissent pourtant pas de pouvoir quitter leur place , d'être demis, et de tomber en devant, quelquefois mêmes ils tombent jusqu'au bas-ventre, ce qui ne se peut faire sans qu'on soit en danger de la vie,- ce qui est véritable, qu'il n'en faut douter aucunement. La cause en vient non-seulement de ce que la graisse dont ils sont enveloppés se fond , mais aussi de ce qu'étans devenus trop grands et lourds , soit par une tumeur qui y soit engendrée, soit par une pierre qui est enfermée dedans leur bassinet, ils sont portéz en bas par leur poids , leurs attaches n'étant assez fortes pour les retenir en leur place , d'oii il arrive qu'après avoir demeuré quelque temps dans le lieu oii ils sont tombés, ils se pourrissent et deviennent pleins d'abcès. »

Obs. I. — Rein droit mobile ; symptômes gastro-intestinaux passagers ; hypocondrie habituelle.

Pourille (Reine), âgée de 43 ans, journalière, entrée le l'i décembre i836, k l'hôpital de la Charité.

Cette femme, d'une constitution sèche, d'apparence assez grêle, mais prétendant n'avoir jamais été alitée, se plaint de coliques avec dévoiement , qui la tiennent depuis huit jours.

La langue est sale , un peu rouge à la pointe , blanche au milieu. Il y a de l'inappétence et de la soif. L'abdomen est légèrement douloureux à la pression (la malade a eu hier deux garderobes liquides) , point de nausées ni de vomissemens.

(i) Riolan (Jean). Manuel anatomique el pathohgig'ie.lo'in , Lyon i68a, p. aa8.

On exerce le palper sur les parois abdominales, et du côté droit, au-dessous du foie, on sent une tumeur dure, lisse, ayant la forme du rein, tumeur dont on peut apprécier les contours. Cette tumeur est mobile : on peut la pousser jusque près de l'ombilic , et pour ainsi dire la prendre dans la main ; puis on peut la repousser jusque sous le foie. La tumeur est tellement isolée du foie, qu'on ne pourrait la confondre, ni avec cet organe, ni arec la vésicule bilaire. Dans la région lombaire correspondante , on sent un vide. La position du rein gauche ne peut être exactement déterminée. La malade prétend qu'elle éprouve des tiraillemens dans le ventre , vers le nombril 3 mais elle ajoute que cette douleur lui ceint les lombes; ses réponses prouvent qu'au dérangement momentané des voies digestives , il faut ajouter un état de souffrance habituelle qui ressemble à de l'hypochondrie.

Ces troubles des fonctions digestives sont accidentels, de sorte qu'on ne peut songer à une tumeur intestinale. Il est im<possible de supposer uue tumeur flottante dans le péritoine , tant il est facile de juger de la forme du rein, de sa consistance, tant le diagnostic est évident.

Point de douleur dans la cuisse correspondante ; jamais les urines n'ont rien présenté de morbide ; jamais elles ne se sont arrêtées.

La malade a eu uue seule grossesse et deux fausses couches. La diète et le repos firent disparaître rapidement la légère affection gastro-intestinale : restèrent les douleurs vraies ou exagérées dans le ventre , le dos, etc., et la tumeur qui ne changeait pas et ne pouvait changer.

Un large emplâtre de diachylum gommé fut appliquée sur la partie antérieure du ventre ; et, sous le prétexte de maintenir en place cet emplâtre , on exerça une assez forte pression autour du ventre, à l'aide d'un bandage de corps. La malade, qui avait affirmé la veille, que le lever et la marche aggravaient les douleurs abdominales , se sentit soulagée après l'application du bandage.

Elle sortit de l'hôpital, le aa décembre i836, éprouvant peu ou point de douleur dans le ventre. Mais on remarquait, dans III. 5o

les réponses et dans la conversation, l'exagération , le défaut de précision et le décousu, su communs chez les hypochrondriaques.

Obs. V. — Déplacement et mobilité des deux reins.

Madame Bigot, âgée de 44 ans, brodeuse, entra à la Charité, le i3 novembre i836.

Cette femme , petite, grêle, et de constitution délabrée, est boiteuse depuis l'âge de 18 mois, à la suite d'une fracture ; elle est de plus un peu contrefaite , et la poitrine est très longue relativement au reste du tronc. Les côtes sont très rapprochées des os des îles. Elle dit être le vingt-septième enfant de sa mère.

Elle prétend n'avoir jamais fait de maladies sérieuses; elle était assez habituellement enrhumée, surtout l'hiver. Depuis onze mois elle vomit, à pleine bouche , du sang très rouge , en abondance et tous les mois. Cette hémoptysie n'est d'ailleurs pas supplémentaire , puisque les règles n'en persistent pas moins aussi bien qu'autrefois.

Elle se plaint de douleurs vagues dans la poitrine; elle tousse, et elle a des sueurs nocturnes. Elle a un peu maigri dans ces derniers temps. A la percussion, le sommet du poumon droit est légèrement mat, et li une auscultation attentive on reconnaît qu'en ce point il existe du râle caverneux, de la toux caverneuse et une légère pectoriloquie. L'autre côté ne donne pas de signes évidens de tubercules.

Il y a un an , la malade ressentit quelques douleurs dans le ventre; elle entra dans un hôpital, et on y reconnut l'existence d'une tumeur au-dessous du foie, vers le milieu du bord antérieur de cet organe. Après avoir vainement essayé des fondans pour obtenir la dissolution de la tumeur, on appliqua un moxa, qui n'eut pas plus de succès (c'était le rein droit).

Les parois abdominales ont une grande laxité ( la femme a eu quatre enfans. Tenus heureusement à terme ). En palpant avec soin l'abdomen, on découvre deux tumeurs non douloureuses à la pression. L'une, la droite, située au point que

j'ai déjà indiqué, tumeUr mobile, sans adhérences ni aux parois, ni aux organes intérieurs , dure, lisse, laissant apprécier sa forme, qui est celle du rein, tumeur que, par une impulsion forte d'avant én arrière , on pèut repousser vers les lombes et sous le foie. Cette tumeur dëscend jusqu'au niveall de l'ombilic , à deux pouces en dehors de ce point.

Du côté gauche, même tumeur, mais descendant un peuplufe bas, et se rapprochant davantagè de la ligne médiane. Du reste même mobilité, même consistance. On circonscrit parfaitement bien avec Le doigt l'extrémité inférieure du rein, et l'on sent manifestement la scissure. Dans les régions lombaires, dépression correspondante aux points où sont d'ordinaire logés les reins. A part quelques coliques et quelques tiraillemens dans le ventre et dans les reins , ces deux tumeurs n'apportent aiicun trouble à l'état de l'abdomen; la langue est nette, l'appétit assez bon ; il n'y a ni nausées ni voraissemens; le ventre est tout-à-fait indolent à la pression; les selles naturelles ; les urines sont claires, acides; jamais, dit la malade, elles n'ont présenté d'altération, et jamais non plus il n'y a eu de suppressioû.

Cette femme n'a jamais été atteinte, ni d'ictère, ni de douleurs au foie, ni de fièvre intermittente; et d'ailleurs par la percussion on circonscrit très bien le foie et la rate, en leur lieu et place normales (seuls organes avec lesquels on pourrait confondre les tumeurs rénales). Cette malade, à laquelle nous recommandâmes de soutenir le ventre avec un corset , sortit de l'hôpital au bout d'une quinzaine de jours.

Obs. VI. — Ababsement et mobilité da rein droit « chez une Tieille femme atteinte d'ane hernie crurale du ccecum.

Une femme très âgée fut reçue dans le mois de mai i836, à l'hôpital de la Charité, pour y être traitée d'une hernie crurale droite, étranglée. La tumeur, formée par une portion d'intestin , rendait un son clair à la percussion ; en examinant la région iliaque du même côté, M. Velpeau rencontra, près de la colonne vertébrale, une tumeur qui se prolongeait dans la fosse iliaque droite ; cette tumeur, lisse , polie, avait la forme et la consistance d'un rein. D'un autre côté, si, après avoir appliqué

fortement la main droite sur le colon ascendant, on comprimait fortement la région rénale postéiieure avec l'autre main, l'espace compris entre les deux mains était évidemment beaucoup moins considérable que dans les cas ordinaires, oii le rein se trouve ainsi naturellement interposé entre elles. Je crus pouvoir affirmer que cette tumeur était un rein déplacé. Cèlte femme étant morte, à la suite de l'opération et de l'étranglement qui l'avait nécessitée, d'une péritonite hypogastrique et d'une pleurésie, cette opinion sur le siège du rein fut confirmée à l'autopsie du cadavre. La hernie était formée par le cœcum : le rein droit était abaissé de telle sorte, que son extrémité supérieure correspondait à la dernière vertèbre lombaire, tandis que l'inférieure reposait sur la face interne de l'ilium. Les vaisseaux rénaux se dirigeaient de la veine-cave et de l'aorte, de haut en bas, vers la scissure du rein.

Jo n'ai pu savoir si ce déplacement du rein était consécutif à la hernie, si le rein avait été entraîné par l'abaissement du cœcum, ou si cette disposition du rein était congénilale. Je n'ai pu déterminer non plus si les douleurs que celte femme éprouvait à la partie inférieure du ventre, devaient être entièrement rattachées h la hernie, ou si le ballottement et la mobilité du rein entraient pour quelque chose dans leur production.

Obs. VII. — Rein droit, mobile, situé plus bas que dans l'état normal; donleur dans la région où cet organe était situé, irradiant dans le bas-ventre; douleurs et faiblesse dans les membres inférieurs.

N..., âgée de 3a ans, née de parens sains, i-églée à 11 ans, mariée à 17, avait eu six enfans. Cette femme, qui s'est livrée dans sa jeunesse à de nombreux exercices de corps, depuis dix ans mène une vie très sédentaire. Au mois d'avril i83o, elle fut prise de douleurs dans l'hypochondre droit, et de douleurs et de faiblesse dans les membres inférieurs, qui furent combattues par plusieurs saignées, et par les opiacés et les bains. Au mois d'août i83o, elle quitta l'hôpital de la Pitié, l'essentant de la douleur dans l'hypochondre droit; elle partit pour son pays. Deux mois 3prc3 elle revint, ayant éprouvé de

I MOBILITÉ DES REINS. ']StJ

nouveau les accidens pour lesquels elle était entrée à l'hôpital. La malade retourna une seconde fois dans son pays. Elle revint - ensuite à Paris, et , au mois de juin i83i , elle éprouva, pour la ; I troisième fois, les mêmes accidens, et entra à l'hôpital de la i < Charité, oii elle fut admise, dans mon service, le 20 août i83i. [ Le ventre a sa forme naturelle j le foie a son volume ordi- ' naire; mais si, immédiatement au-dessous du bord tranchant de cet organe , on enfonce un peu la main vers la partie postérieure de l'abdomen, on sent une tumeur dont l'extrémité inférieure dépasse le foie de deux pouces environ. L'extrémité supérieure de cette tumeur se dérobe aux doigts qui cherchent à l'atteindre et qui se trouvent arrêtés par le foie. Si on presse de bas en haut , cette tumeur, mobile, remonte et échappe aux doigts qui la poussent, et redescend ensuite à la place qu'elle occupait auparavant. Si l'on presse un peu fortement sur elle directement d'avant en arrière, la pression détermine une douleur locale qui s'irradie ensuite dans le bas-ventre.

Cette tumeur, située un peu obliquement de dehors en dedans, dans la région lombaire droite, avait tout-à-fait la forme et le poli de la surface d'un rein Lorsque la malade faisait une prompte et forte inspiration, la tumeur venait se présenter à la main placée sur la partie antérieure du flanc droit, et on sentait cette tumeur s'échapper des doigts dans l'inspiration; cette tumeur n'avait aucun rapport avec l'ovaire ; elle différait aussi beaucoup des matières solides qu'on rencontre quelquefois dans le colon. La fosse iliaque rendait un son clair à la percussion.

Les urines, examinées avec soin, sont d'un jaune clair , et ont la couleur de cette boisson que l'on appelle coco. Elles laissent apercevoir , à travers et à la partie inférieure du vase qui les contient , un nuage blanc floconneux, et un sédiment assez abondant de matière jaunâtre qui n'est ni muqueux ni filant, comme dans le catanhe de vessie. La malade n'a jamais eu d'hématurie ni rendu de graviers. Les urines sont acides et rougissent assez fortement le papier de tournesol. L'émission n'en est point accompagnée de douleur.

La malade éprouvait, eu outre, dans le bas-veutre, dis dou-

leurs qui se propageaient dans les membres inférieurs {lains, topiques et boissons rafraîchissantes). Pensant, lorsqu'elles furent apaisées , que ces douleurs pouvaient dépendre de la mobilité du rein, je conseillai à cette femme de soutenir, par un corset approprié, les parois de l'abdomea relâchées par plusieurs grossesses-

J'ai revu celle femme plusieurs mois après; la tumeur avait toujours la même forme et les mêmes dimensions, et la malade, quoique moins souffrante, ressentait encore des douleurs de temps à autre,

Obs. VIII. • — Roin droit très mobile situé près de la région ombilicale et qui donna lieu à plusieurs erreurs du diagnostic (i).

A. S..., négociant, âgé de 36 ans, homme vif et actif, se plaignait , depuis nombre d'années, de dérangement dans les organes et les fonctions de la digestion. Il avait fait usage de beaucoup de moyens, entre autres des eaux thermales de Carlsbad, de Gaslein et d'Ischl. Il se trouvait mieux depuis trois ans; mais ce qui l'inquiétait encore, c'était une tumeur qu'il avait découverte au côté droit de la région épigastrique et ombilicale. On pouvait la sentir facilement quand le malade était à jeun et couché dans son lit, et qu'il la poussait en avant en se pressant les flancs; on trouvait sous la main un corps ferme, lisse et indolent, de la forme et de la grosseur d'uu œuf de poule, mais fuyant sous le doigt qui le pressait, lorsqu'on ne le fixait pas par une pression opérée de haut en bas avec la main, et allant alors se cacher en quelque sorte sous le foie. Peu-à-peu cette tumeur augmenta, et on ne put la ramener jusqu'au-devant des vertèbres lombaires. Le diagnostic restant ainsi très obscur, on évita une médication active. Mais le malade, impatienté et hypochondriaque, se mit à l'usage de différens moyens, qui ne sont pas venus à la connaissance du docteur Aberle. Il employa en abondance des bains salins

(l) Observation d'une tumeur abdominale , dont le diagnostic était très difficile ; par le docteur Aberle, professeur .i Salzbonrg. (Med. chir. Zcituog, 1826. t. iT , p. a53. — Bulletin des sciences médicales, t. xi, p. gSS.)

■t ensuite les eaux de Gastein. Là , il fut attaqué d'une fièvre '.ontinue qui prit le caractère hectique, et le conduisit à la mort quelques mois après , à la suite de trois accès d'apoplexie , avec hémiplégie ducôté gauche.

A l'autopsie du cadavre, on, trouva plusieurs suffusions sanguines sous la pie-mère de l'hémisphère droit du cerveau, et un ramollissement avec destruction partielle du corps strié du même côté.

Les viscères thoraciques , le foie et le canal intestinal étaient sains; la rate, très volumineuse, offrait de nombreux tubercules du volume d'une noisette et d'un aspect blanc, caséeux, ou jaune rougeâtre, tant à la surface que dans il'intérieiu-. Le pancréas était aussi un peu plus volumineux que de coutume , et avait un aspect charnu^ sale, mais ce n'était pas lui qui formait la tumeur^ celle-ci était produite par le rein droit, qui se trouvait très mobile, dans sa situation normale, et que la pression sur les flancs pouvait déplacer et pousser en avant dans la région ombilicale. Cet organe était assez petit; l'appareil urinaire n'offrait d'ailleurs rien d'anomal, et sa fonction s'était toujours exécutée naturellement. La mobilité du rein paraissait avoir été congénitale, car les vaisseaux offraient une longueur disproportionnée- Les tentatives répétées du malade, pour le déplacer, n'avaient fait qu'augmenter cette disposition primitive. Le rein n'avait pas son enveloppe graisseuse ordinaire , et cette circonstance pouvait faciliter son déplacement.

Obs. IX. — OEdème dn membre abdominnl droit causé par un rein mobile (Girard. Joum, hebdom. , n. 53, p. 445).

Le 3 mai i83i, une fileuse âgée de 4? aus, entra à l'hôpital de la Pitié , dans le service de M. Louis,

Cette femme, d'une taille moyenne, d'une constitution molle, d'une maigreur assez considérable, paraissait plus âgée qu'elle ne l'était en effet. D'une intelligence peu développée , il fallut plusieurs interrogatoires pour obtenir le résultat suivant : il y a ao ans, elle éprouva une maladie assez longue avec fièvre , soif et douleurs à la poitrine. Il y a cinq ans, angine qui se se-

792 VICES DE SITUA.TION NON PJÎRMA.NENS.

rait terminée par abcès. Sujette aux rhumes toute sa vie, elle toussait tous les hivers, mais sa toux ne durait qu'une partie de la saison ; cette année, la toux, qui a débuté à la fin d'octobre i83o , n'a pas cessé. Depuis cinq ans, sujette à la dyspnée, à des palpitations qui ne revenaient qu'à des intervalles éloignés, elle a beaucoup maigri depuis peu de temps, elle n'a jamais eu d'hémoptysie ni de dévoiement. A la fin d'octobre, accès vio- Icns de dyspnée et de la douleur; des sangsues diminuèrent la douleur, mais, la suffocation persistant, elle est obligée de se mettre au lit, qu'elle a toujours gardé depuis. Il y a un mois environ, la jambe et la cuisse droites se sont un peu tuméfiées; ce gonflement était stationnaire, quand le i8 avril, sans cause connue, il s'est étendu rapidement. A la visite du 4 mai, elle présente l'état suivant : faciès pâle, jaunâtre, langue naturelle, estomac légèrement raétéorisé, respiration haletante, toux fré- ■ quente, crachats 'nombreux, ronds, isolés, visqueux, d'une couleur rosée. L'auscultation et la percussion n'indiquaient rien du côté du cœur. Sous la clavicule droite, râle crépitant dans cette région, mais dans une petite étendue; pouls à io8. Ces divers symptômes firent diagnostiquer une légère pneumonie au sommet du poumon droit; ce seul fait rendit très probable sinon certain, l'existence des tubercules. La jambe et la cuisse du côté droit étaient œdematiées et gardaient profondément l'impression du doigt {Saignée, huit onces , viol. édul. nitrèc (bis), ■potion gommeuse , oxymel scillilique, deux onces et demie, trois bouillons).

Le lendemain, le râle crépitant avait dispam en très grande partie, mais il restait du gargouillement et de la matité; la couleur rosée et la viscosité des crachats étaient moins considérables.

Le 10, pouls à 96. Dyspnée moins considérable; la tuméfaction s'étendait jusqu'au pli de l'aine (Deux soupes, un œuf et u?ie mouillette de pain).

13 mai(i grain de digitale, eM.^i7»<ie), faiblesse considérable.

Cet état persista jusqu'au 16; elle éprouva ce jour-là, une légère douleur au côté droit de la poitrine ; la faiblesse était si grande, qu'on ne put pratiquer l'auscultation; cette faiblesse

empêcha d'employer aucune médication antiphlogistique. L'œdème était considérablement augmenté, il s'élendait jusqu'à la base de la poitrine, où les légumens formaient une tumeur volumineuse qui pendait vers la partie postérieure du corps à cause de la position horizontale; la dyspnée alla en augmentant jusqu'au vingl-et-unième jour que survint la mort.

Autopsie faite vingt-six heures après la mort.

Aspect extérieur. Couleur jaunâtre répandue sur tous les légumens, jambes et cuisse droites très volumineuses, près du double de l'autre membre , la tuméfaction s'étend jusqu'au milieu de la poitrine à droite, ne dépassant pas la ligne blanche.

Tête- Un peu de sérosité dans l'arachnoïde et les ventricules; encéphale sain.

Poitrine. La cavité droite laisse échapper une quantité considérable de sérosité parfaitement citrine. Cette cavité se trouve partagée en deux par une fausse membrane qui prend naissance à-peu-près, à la base du lobe supérieur, et s'étend horizontalement vers la paroi de la poitrine, oii.elle se fixe. La cavité supérieure est plus petite à caiise de filamens dè fausses membranes, qui vont du poumon aux parois de la poitrine, et qui sont de récente formation. La cavité inférieure est remplie par la sérosité qui refoule le lobe inférieur vers la colonne vertébrale. Le poumon contient un grand nombre de tubercules la plupart ramollis; il y a aussi cinq à six cavernes du volume d'une aveline; le poumon gauche contient également des tubercules, mais en moins grand nombre. Le cœur est sain ; il n'y a dans le péricarde que quelques cuillerées de sérosité.

Abdomen. Estomac un peu plus volumineux que de coutume, d'ailleurs sain ; il en était de même des intestins , qui étaient seulement distendus par une quantité considérable de gaz. Quelques glandes méseutériques tuberculeuses, mais non ramollies. Le rein gauche était situé à sa place accoutumée ; mais le rein droit présentait une anomalie remarquable : le péritoine, au lieu de passer seulement sur la face antérieure, l'enveloppait de toute part excepté à la scissure, et lui formait ainsi un véritable mésentère qui avait près de deux pouces de

longueur. Le rein se trouvait ainsi flottant dans l'abdomen au niveau de la troisième vertèbre lombaire , et à la partie interne du colon ascendant, qui, rempli de gaz, l'appliquait fortement contre la veine cave inférieure. Celle-ci présentait dans cette partie un sillon considérable, et au-dessous un renflement qui doublait presque son volume. Saine depuis le cœur jusqu'à ce renflement, elle ofi'rait au-dessous un véritable tissu aréolaire ou caverneux, semblable à celui delà verge, qui remplissait toute la cavité du vaisseau, et s'étendait à deux ou trois pouces du pli de l'aine. La veine crurale et la saphène avaient leur diamètre naturel. Ce rein mobile ne présentait rien de morbide; tous les autres organes, foie, rate, organes génitaux et urinaires, étaient sains.

Obs. X. — Rein âroit mobile; douleurs abdominales se propageant dans le ventre et dans la direction des nerfs cruraux.

Une ouvrière en bonnets, âgée de aa ans, d'un teint pâle, d'une constitution faible, entra à l'hôpital de la Charité le 17 avril 18 36 (elle s'y ennuya et en sortit dès le lendemain). D'une santé assez délicate, irréglièrement menstruée, elle se souvient d'avoir été malade , il y a sept ans , pendant deux mois , mais sans pouvoir préciser l'affection dont elle fut atteinte. Elle n'a jamais eu de dartres, ni rien présenté d'anomal du côté des urines. Depuis trois ans environ, elle est toujours malade : elle a des douleurs vives dans le ventre, et sent, en marchant , un poids dans l'abdomen du côté droit. Au début de cette affiection , elle était dans le service de M. Bouillaud ; elle se rappelle qu'elle souffrait beaucoup dans le ventre et qu'elle avait de la diarrhée sans vomissemens. Elle guérit de l'acuité de son mal (par des bains, des cataplasmes et des sangsues), mais une douleur sourde persista.

Cette douleur s'exaspérait à certaines époques. Depuis trois semaines surtout , elle a pris une nouvelle intensité ; elle est vive, surtout au côté droit, et elle s'étend dans la cuisse gauche, en avant, suivant le trajet du nerf crural, jusqu'au genou, de manière à simuler une névralgie crurale. Elle est accompagnée de vomissemens depuis plusieiu's jours.

L'abdomen est couvert de traces de sangsues , principalement dans le flanc droit ; en le comprimant, on détermine une légère douleur. Si on presse la région du rein droit , on j encontre en avant une tumeur qui semble au toucher avoir la forme de l'extrémité inférieure du rein. Cette tumeur est tout-à-fait lisse et dense comme cet organe. En imprimant un choc à l'abdomen, dans le point oii on la sent, on la rend mobile , on la fait se porter en arrière sous le foie , puis revenir sous la main (j'ai supposé la malade sur le dos). Si maintenant on le fait changer de position et se mettre sur le flanc gauche , on retrouve encore la tumeur y elle s'est rapprochée de la paroi antérieure de l'abdomen ; elle s'est rapprochée aussi de la ligne médiane. Cette tumeur, étant située moins profondément, est encore plus sensible à la main , qui reconnaît parfaitement qu'elle a une densité et un poli exactement semblables à ceux du rein. Lorsque la malade est ainsi placée , ou cherche vainement en arrière, sur le côté droit de la colonne vertébrale, la partie inférieure du rein, qui, chez les sujets^ dont l'embonpoint n'est pas considérable, est ordinairement appréciable à l'état normal. Respiration naturelle, léger mouvement de fièvre (70 pulsations par minute).

On fut donc porté à croire qu'il existait un déplacement du rein droit, par l'absence du rein de sa place ordinaire, par la présence d'une tumeur du côté droit, laquelle était mobile, dense, à surface unie, et présentait, autant qu'il était possible d'en juger à travers la paroi abdominale, la configuration du rein , enfin par les accidens qui reviennent à certains intervalles (pesanteur dans l'abdomen , douleur vive qui se prolonge jusqu'au nerf crural), et qui peuvent être produits par les tiraillemens qu'occasionnent le déplacement et la mobilité du rein.

En percutant sur le foie, on limite cet organe, et l'on s'aisure qu'il n'a point de connexion avec la tumeur.

L'utérus, exploré à travers l'abdomen et par le vagin , ne présente aucune altération.

Obs. XI. — Déplacement et mobilité dn rein droit, porté ou avant et eabas. — Péritonite et eutcro-colite.

Marie-Anne Blot, femme Fadiaux, âgée de 5 r ans, journa-

lièrc, entrée le 27 janvier 1841 , au n° 4 de la salle Saint-Vincent , n'est plus réglée depuis dix ans ; elle n'a jamais eu d'enfant, et n'a jamais eu de Ilueurs blanches, que pendant cinq ou six mois après la cessation des menstrues. Domestique durant vingt-cinq années, elle est depuis treize ans employée à travailler le tabac à la manufacture royale. Outre cet état sédentaire, qui est déjà fatigant par la position qu'il exige, elle portait des fardeaux considérables. Quoiqu'elle n'ait jamais fait de grandes maladies, et qu'elle ait toujours été bien réglée, elle a considérablement maigri, surtout depuis qu'elle est employée aux tabacs, sans qu'elle souffre pourtant de son ouvrage.

Il y a cinq mois qu'étant allée laver , elle se sentit très fatiguée d'une douleur dans le flanc droit , dans les reins et dans la hanche. Cette douleur se passa. Mais au bout de quelque temps, voulant soulever une manne, elle ressentit la même chose. Et environ un mois après, elle fit une chute sur le côté gauche, et à ce moment elle éprouva un tiraillement assez fort et beaucoup plus pénible dans le côté droit. Bientôt la douleur s'étendit dans la jambe , le long de la partie postérieure de la cuisse , dans le jarret, et jusqu'à la cheville droite. La marche, la fatigue , la position assise, la provoquaient également. Elle augmente peu-à-peu; et prenant son point de départ dans le flanc droit , elle s'irradie jusque dans les grandes lèvres. La malade la compare à un pincement qui lui tord le ventre, mais qui est invariablement fixé au côté droit. Couchée sur le dos , elle ne souffre pas. Quand elle veut se tourner dans le lit, c'est surtout dans les reins, vers le muscle carré des lombes qu'elle ressent une vive douleur. La pression à l'hypogastre n'est pas douloureuse; en arrière, au point où le nerf sciatique sort du bassin , elle détermine une douleur qui retentit jusqu'au pied. Au niveau du muscle carré des lombes, si on presse la paroi antérieure de l'abdomen , on ne fait pas souffrir la malade ; mais , lorsqu'on place les mains l'une en arrière et l'autre en avant , au-dessous des faussescôtes, à quatre travers de doigts de l'épine iliaque, on sent une tumeur arrondie , parfaitement lisse et polie , qu'il est

facile de reconnaître pour l'extrémité inférieure du rein. Il est à remarquer qu'en pressant un peu fortement on I fait fuir ce viscère , qui est mobile sous le doigt. Cette ma- 1 nœuvre ne s'opère pas sans de vives souffrances pour la I malade, souffrances qu'elle dit s'étendre jusqu'au jarret. Elle iva habituellement bien à la garde-robe; à l'hôpital elle est ( constipée. Le seul trouble notable qui se montre dans ses t fonctions, est une sueur qui arrive par bouffées de chaleur, àà des intervalles irréguliers. L'urine couleur jaune-clair ne c donne pas de précipité par l'acide nitrique ni par la chaleur. iPas d'acide urique libre, ni de graviers; réaction acide (F«ittouses scarifiées). Le soulagement apporté par les ventouses m'est pas durable.

Le 6 février, dix jours après son entrée à l'hôpital, en revemant du bain, cette femme, qui ne s'était plainte que de sa dou- Ueur habituelle , limitée au flanc droit et au trajet du nerf sciattique, et qui n'avait pas mangé, ni commis aucune imprudence lavant d'entrer dans l'eau , fut prise de vomissemens et d'évaccuations alvines considérables. Les traits sont renversés , les lièvres bleues, la peau froide, la langue blanche, le pouls peiltit; la malade vomit continuellement des matières glaireuses, lanches , après avoir rendu un liquide verdâtre porracé. Les elles sont noires, sanguinolentes, très fétides; plus tard elles sont devenues plus liquides et moins colorées. Le ventre n'est as tendu; il est rétracté, et la paroi antérieure en est facileent appliquée sur la postérieure. Le volume des intestins mble diminué ; et l'on sent plus facilement que de coutume le rein droit déplacé et mobile. La pression n'est pas plus douloureuse qu'à l'ordinaire ; mais la malade accuse un accaiblement général et une souffrance extrême (8 ventouses sur le ventre y a pilules de o6f,o5 <S(ypium ; cataplasme aux , jambes).

Le 7, même état, quoiqu'avec un peu moins de violence. Vomissemens bilieux, diarrhée persistante {Lavemetit laudan.; eau de Seltz).

Le 8, abattement général, nausées continuelles; plus de vomissemens; l'estomac est fatigué, el il est le siège de tiraillemen»

douloureux. Le pouls est petit, la peau sans réaction , la face anxieuse. Le dévoiement est considérable ; le ventre commence à devenir sensible {Même prescription).

Le 10, la malade a repris un peu de calme. La peau se couvre de sueur, mais la diarrhée ne disparaît pas.

Le i5, cette amélioration ne se soutient pas. La malade est abattue. La face est jaune; la bouche est mauvaise , la diarrhée continuelle. La peau sèche {Laudanum; cachou ).

Le i8, affaiblissement, douleurs de ventre, sueurs et diarrhée [Vésicatoire sur le ventre).

Le aSj les vomissemens reviennent; anxiété , fièvre continue.

Cette femme va en s'affaiblissant de plus en plus. Les vomissemens ne cessent pas ; elle tombe dans le marasme ; enfin après deux mois de séjour à l'hôpital, elle sucombe, le 3 avril, i 4 heures du matin.

Autopsie du cadavre, \e 4 avril à 9 heures. L'amaigrissement est extrême , et, en cherchant de nouveau la tumeur constatée pendant la vie dans le liane droit , on sent encore très bien l'extrémité arrondie et lisse du rein que l'on refoule aisément en haut et en arrière.

En ouvrant l'abdomen, on trouve la masse intestinale réunie par des adhérences nombreuses et intimes. Toute la surface péritonéale des intestins est injectée, épaisse, et l'épiploon forme un paquet d'un rouge vif, comme enveloppé d'une membrane tomenteuse. H n'y a pas d'épanchement séreux ni purulent, mais, dans quelques points, des pseudo-membranes plus ou moins bien formées ; l'utérus , le foie et la membrane muqueuse intestinale présentent les traces de la plus vive inflammation. Dans toute l'étendue du gros intestin, mais surtout dans la dernière portion , la membrane muqueuse est épaissie, chagrinée, boursouflée, et d'un rouge de framboise. Cette altération va en diminuant jusqu'au cœcum. Elle reparah au-dessus de la valvule, dans l'iléon, qui est aussi le siège d'une phlegmasie des plus aiguës. Elle ne se prolonge pas dans le jéjunum ni dans la partie supérieure du tube digestif. Çà et là on voit quelques petites ulcérations superficielles. Les plaques de Peyer ne sont pas malades.

MOBILItÉ DES RKINS. 799

Le foîe, d'un volume considérable, à aspect granuleux , et fortement hypérémié, descend très bas; il atteint la crête iliaque par une languette étroite et peu épaisse, qui est aussi directement en rapport avec la paroi abdominale, latérale, droite. Le développement de cet organe a chassé le rein correspondant et l'a déplacé, de telle sorte que ce dernier a pris des rapports nouveaux. Poussé de haut en bas, mais surtout d'arrière en avant, il est venu se placer superficiellement sur les côtés, mais presqu'au devant de la colonne vertébrale, dans l'angle obtus formé par la veine iliaque et la veine cave, qui lui confinent toutes deux exactement; en dehors, il est embrassé par le prolongement du foie, qui ne recouvre que son bord externe, mais nullement sa face antérieure,laquelle est libre dans sa moitié inférieure, et cachée par le foie en haut seulement; en arrière, il repose sur l'espèce d'angle saillant en avant que forment les muscles qui occupent la fin de l'abdomen et le commencement du bassin, et s'insèrent les uns inférieurement, les autres supérieurement à la crête iliaque; enfin, son extrémité inférieure s'étend jusqu'au milieu du cartilage qui sépare la quatrième vertèbre lombaire de la cinquième. Il résulte de cette disposition que l'extrémité inférieure du rein droit est en rapport immédiat avec la paroi abdominale antérieure, et placée sur uu plan incliné d'avant en arrière, ce qui explique la facilité avec laquelle on sentait sous la main et on refoulait cet organe en arrière. Ce n'est pas que sa mobilité fût augmentée d'une manière-insolite par une laxité plus grande de ses attaches vasculaires ou de son enveloppe péritonéale ; la disposition des vaisseaux était la même ; seulement le trajet en était plus direct et plus court. On conçoit aisément comment le seul fait de l'abaissement du rein permettait de lui faire exécuter, par la pression ou la percussion, des mouveraens qui ne sont pas ordinairement possibles.

Le rein du côté gauche a conservé sa place et ses rapports habituels. Il est beaucoup plus profondément caché sur les côtés et en arrière de la colonne vertébrale; il descend jusqu'au cartilage de la troisième à la quatrième vertèbre lombaire. Il n'est pas par conséquent beaucoup plus élevé que le droit, et

8oO VICES DE SITUATION NON PERMANENS.

l'on voit que ce qu'il y a de notable dans celui-ci, c'est moins encore l'abaissement que le déplacement en avant.

Le poids , la forme et la longueur relatives des deux reins présentent aussi quelques particularités. Le rein droit pèse seulement 80 grammes, l'autre i5o grammes; il est beaucoup plus court que le gauche, qui préseule o"*,o4 de plus en hauteur. Sa forme est aussi légèrement changée. Son extrémité supérieure est moulée sur le foie, et véritablement aplatie par ce contact qui lui a donné une coloration verdâtre , et limitée à la partie de l'organe qui est recouverte par le foie. Il présente encore une convexité antérieure et une concavité postérieure, qui répondent à sa position sur un plan doublement incliné et saillant en avant. — Enfin, si on compare sa structure intime à celle de son congénère, celui-ci semble présenter un développement plus considérable de la substance tubuleuse, qui est manifestement hypérémiée. La capsule surrénale du côté droit n'a pas suivi tout-à-fait le rein dans son déplacement, et, détachée de son extrémité supérieure, elle est restée appliquée contre les attaches supérieures et internes des muscles carrés des lombes. Celle du côté gauche n'a pas quitté le rein avec lequel elle est en rapport.

§ 968. En résumé, la mobilité des reins constitue un état morbide qui a été peu étudié et qui est beaucoup plus fréquent qu'on ne le pense communément. Le rein droit est presque exclusivement le siège de cette anomalie; elle est plus fréquente chez la femme que chez l'homme. Le plus souvent, elle coïncide avec une augmentation de volume du foie , avec un déplacement de l'intestin ou avec un déplacement de l'utérus ; elle peut aussi être la conséquence d'une disposition particulière du péritoine, d'une déviation du rein, d'une flexuosité de ses vaisseaux, etc. Des grossesses multipliées, des efforts pour porter ou soulever des fardeaux, ont paru, dans quelques cas, être la cause de ce déplacement du rein droit, qui, dans d'autres cas, n'a pu être expliqué.

Une douleur dans la région lombaire droite, se propageant quelquefois dans la direction des nerfs lombaires et cruraux, douUur qu'on peut réveiller, lorsquelleest assoupie, encompri*

MOBILITÉ DES REINS. 8oi

mant le rein avec les doigts de la main droite, la main gauche soutenant les lombes en arrière, et un sentiment habituel de faiblesse et de malaise dans le bas-ventre, sont les symptômes les plus ordinaires de cette maladie. Parfois il s'y joint les phénomènes d'une péritonite déterminée probablement par les tiraillemens qu'entraîne la mobilité du rein. D'autres fois ce sont comme des coliques nerveuses et d'autres accidens analogues à ceux dont se plaignent les hypochondriaques, surtout lorsque les malades, en s'explorant le ventre, y ont rencontré une tumeur sur la nature de laquelle ils sont d'autant plus inquiets que le plus grand nombre des médecins ne la connaissent pas. J'ai déjà dit que deux médecins atteints d'une semblable mobilité du rein droit, étaient tombés dans un grand découragement, et que l'un d'eux, effrayé de ce qu'il portait une tumeur dans le ventre, tumeur qu'il croyait être une lésion organique , avait quitté momentanément sa profession. Il est inutile de rappeler que les traitemens les plus bizarres et quelquefois les plus douloureux , ont été appliqués à ces prétendues tumeurs. L'expérience m'a démontré qu'il suffisait le plus souvent de maintenir le ventre par une ceinture convenablement appliquée pour faire cesser ou rendre supportable la douleur occasionée par un rein mobile. Dans deux cas oii cette mobilité coïncidait avec un abaissement de l'ulérus, le repos sur un lit horizontal et l'emploi de douches sulfureuses en arrosoir ont été très salutaires.

Lorsque les douleurs lombaires sont très aiguës , et lorsqu'il existe des symptômes de péritonite ou d'entérite concomitantes, l'application d'un certain nombre de sangsues ou de ventouses scarifiées," des topiques émolliens et narcotiques et les bains tièdes peuvent être momentanément utiles.

Les exercices du corps, la course, la danse, le saut, l'cquitalion sont nuisibles; la constipation , lorsqu'elle existe , doit être combattue par des laxatifs pour prévenir les douleurs qu'amènent souvent les efforts de garde-robes. >

VICKS DE CONFIGURATION.

Vices de configuration des reins.

§ 970. La forme des reins peut être plus ou moins différente de l'état normal, par le fait d'un vice primitif ou congénital de conformation; elle peut être aussi diversement altérée à la suite de plusieurs affections du rein ou des organes voisins.

On a vu, chez le fœtus, les reins non composés de lobules. D'un autre côlé, le rein conserve quelquefois sa forme lobulalre chez l'adulte et dans un âge plus avancé : au moins présente-l-il, sans altération de texture, deux, ou trois lobes séparés par des sillons. J'ai figuré (Atlas. Pl. xli, fig. 4), un rein aplati d'avant en arrière, par suite d'une compression que la capsule surrénale, énormément distendue, avait exercée sur cet organe. On a représenté ( Atlas. Pl. xxxix, fig. 4), un rein gauche dont les deux tiers inférieurs avaient été singulièrement aplatis par la rate tuméfiée.

L'atrophie et l'iiypertrophio non consécutives à des cas pathologiques appartienneul seules, à proprement parler, aux vices de conforiiiatiou des reins. J'ai i-eprésenté (Atlas. Pl. XXX.V, lig. i) un cas dans lequel le rein et Tarière rénale du côlé gauche étaient beaucoup plus volumineux que l'artère rénale et le rein du côlé droit; le poids de ces deux reins, inégalement développés, égalait celui de deux reins bien conformés et du même âge. L'hypertrophie d'un des reins parut, dans ce cas, cire la conséquence du peu de développement de celui du côlé opposé. Quant aux atrophies et aux hypertrophies accidentelles et consécutives à diverses maladies, j'ai fait connaître ailleurs les causes et les apparences de ces déformations (§ iii6, 822).

L'étude des vices de configuration des reins intéressant peu le palhologiste, je ne m'y ai'rêterai pas davantage.