III. I
2 PYÉLITE (caract. généraux).
tat sain. D’autres fois, on remarque sur cette membrane des taches rouges ,. constituées par une trame très serrée de petits vaisseaux que l’œil ne peut distinguer qu'avec beaucoup de difficulté sans l’aide de la loupe. Ces rougeurs vasculaires ont quelquefois une très petite dimension, et apparaissent alors comme des points rouges disséminés à la surface de la membrane muqueuse (Arzas, PL xt, fig. 3).
Indépendamment de ces hypérémies , on remarque quelquefois sur la membrane muqueuse de petites pétéchies ou de véritables ecchymoses (ATLAS , PI. xv, fig. 1); parfois même, on trouve une certaine quantité de sang épanché dans la cavité du bassinet ou des calices, ou mélangé avec l’urine. On rencontre surtout ces pétéchies , ces ecchymoses et ces dépôts sanguins dans les pyélites ou dans les pyélo-néphrites gangréneuses, produites par des poisons morbides, soit dans le charbon, soit dans la variole, soit dans la scarlatine maligne , pétéchiale et hémorrhagique.
Dans l’inflammation aiguë du bassinet, on voit quelquefois la surface interne de la membrane muqueuse fortement injectée, couverte çà et là de dépôts partiels de pseudo-membranes plus ou moins adhérentes, blanchâtres ou grisâtres (Arzas, PI. xxr, fig. ro; PI. xvxr).
Dans les formes aiguës de l’inflammation du bassinet, l’épaississement de la membrane muqueuse est ordinairement peu marqué ; il n’existe point de rétrécissement très sensible, soit des orifices des calices dans le bassinet, soit de ce réservoir lui-même, soit du commencement de l’uretère; mais dans la pyélite-aiguë pseudo-membraneuse, un ou plusieurs des orifices de ces conduits peuvent être rétrécis ou complètement obstrués.
Lorsque la pyélite aiguë est survenue à la suite d’une rétention d’urine, le bassinet et le calices sont toujours plus ou moins dilatés , et les mamelons plus ou moins affaissés (ArLas, PI, xt, fig. 1). Cette dilatation du bassinet et des calices ; et cet affaissement des mamelons sont beaucoup plus marqués dans la pyélite chronique (voyez : PYÉLITE CHRONIQUE).
Le ramollissement, l’ulcération et la perforation du bassinet
PYÉLITE (caract. généraux). 3
n’ont été observés que dans des cas rares de pyélite calculeuse chronique , devenue aiguë, ou dans la pyélite primitivement gangréneuse.
Letissu cellulaire sous-muqueux du bassinet :et des calices est quelquefois infiltré de sérosité ou de pus, dans la pyélite très aiguë ; alors les substances rénales offrent souvent ellesmêmes des lésions inflammatoires (voyez : PYÉLO-NÉPHRITE).
Dans la pyélite aiguë, l'urine contenue dans le bassinet et les calices est toujours mélangée d’une certaine quantité de mucus purulent ou de pus, et quelquefois même de sang. Lorsque le mucus, le pus et le sang ne sont pas visibles à l'œil nu, on peut, à l’aide de l’inspection microscopique, constater la présence des globules purulens et celle des globules sanguins. Quant aux autres propriétés physiques et chimiques de l’urine, elles ne sont pas les mêmes dans toutes les espèces de pyélite: tantôt l’urine contient des urates, en poudre amorphe, tantôt des cristaux d'acide urique, tantôt des cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien , tantôt enfin de l’albumine,
$ 636. L'aspect le plus ordinaire de la membrane muqueuse du bassinet, dans la pyelite chronique, ancienne et bien caractérisée, estune teinte, généraleou partielle, d’un blanc mat. Les rougeurs qu’on observe dans quelques pyélites chroniques, ne sont jamais aussi vives que celles que l’on voit dans la pyélite aiguë : jamais le réseau vasculaire n’est aussi développé; mais les vaisseaux principaux qui le composent sont souvent d’uu plus grand calibre et comme variqueux (Arras, PI. xux, fig. 9).
Les veines qui rampent à l'extérieur du rein, acquièrent quelquefois de grandes dimensions et forment de larges mailles autour du bassinet et de l’uretère (Arzas, PI. x1u1, fig. 3).
Souvent la membrane muqueuse du bassinet et des calices offre, dans une étendue plus ou moins considérable , une teinte rouge brunâtre , et les vaisseaux qui se dessinent à sa surface ont quelquefois une teinte bistre assez prononcée.
Dans les pyélites chroniques, très anciennes, il n’est pas rare d'observer, dans le bassinet, un certain nombre de taches grises ou ardoisées (ATLAS, PI, xvir; PI, xvrxs, fig. 5)
Je
A PYÉLITE (caract. généraux).
Dans les pyélites chroniques, avec distension du bassinet et des calices par du pus ou de l’urine purulente, le bassinet et les espèces de loges formées par les calices dilatés, ont intérieurement un aspect d’un blanc mat, bien différent de la teinte blanche, légèrement bleuâtre, demi transparente, naturelle à ces parties. La membrane muqueuse, sensiblement épaissie, ne laisse entrevoir à sa surface ou derrière elle aucune trace de vaisseaux (ArLas ,PL. xt, fig. 8 ; PL. xxx, fig. 2; PI. xv, fig. 4).
L’épaississement de la membrane muqueuse est quelquefois si considérable que les ouvertures des calices dans le bassinet sontextrèmementrétrécies; quelquefois mème ces conduits sont transformés en des cordons fibreux (Arzas, PI. x1r, fig. 8).
J’ai quelquefois observé dans la pyélite chronique et plus rarement dans la pyélite aiguë, à la surface de la membrane muqueuse enflammée, une éruption de vésicules transparentes, du volume d’une tête d’épingle, contenant un liquide aqueux, semblables à des sudamina (Arras, PI. x1, fig. 2); on en rencontre aussi dans d’autres circonstances.
J'ai fait représenter (Atzas, PI. x, fig. r) un cas de néphrite albumineuse, dans lequel le bassinet offrait plusieurs petites ulcérations, et contenait des graviers d’acide urique. J’ai également observé un assez grand nombre d’ulcérations dans le bassinet et les calices d’un rein dont les mamelons eux-mêmes étaient Le siège d’une altération très remarquable (Arzas, PI, xr, fig. 6). Plusieurs de ces mamelons avaient éprouvé une dégénérescence analogue à celle qu’on désigne sous le nom de colloïde. En effet , ils étaient transformés en une matière jaunâtre, opaque, mélangée d’une autre substance d'apparence vésiculeuse et semi-transparente. Le dépôt de ces matières accidentelles se prolongeait dans la direction des fibres de la substance tubuleuse, et les siries voisines de l’altération of- ‘fraient une teinte rouge, morbide, très prononcée; le sommet de plusieurs mamelons était complètement détruit et ulcéré. Je n’ai rencontré qu’une seule fois cette altération chez l’homme, mais je l’ai plusieurs fois observée dans les reins de bœuf
(Arzas, pl. xxxv, fig. 6 et 7).
PYÉLITE (Caract. généraux). 5
À la suite des ulcérations du bassinet et des calices, les parois de ces conduits peuvent être détruites dans toute leur épaisseur, en un ou plusieurs points, comme lorsqu'ils sont frappés de gangrène. Il s'établit alors une ou plusieurs fistules rénales qui communiquent, soit dans le tissu cellulaire ambiant souspéritonéal, soit dans la cavité du péritoine, soit dans le duodénum ou le gros intestin, etc. L’urine en s’épanchant provoque, soit une périnéphrite, soit une péritonite, soit des vomissemens urineux, soit enfin des selles mélangées de pus et d'urine.
Ces accidens peuvent avoir lieu sans que les calices et le bassinet aient éprouvé une dilatation véritable, et sans que le rein ait acquis des dimensions plus considérables que dans l'état sain (Arzas, PI. xx, fig. 1). Toutefois, c’est presque toujours à la suite de l’atrophie des substances rénales et de la transformation du bassinet et des calices en une poche multiloculaire, remplie de pus ou d’urine purulente, que les perforations rénales s’opèrent et que les fistules rénales s’établissent (Voyez : FISTULES RÉNALES).
Les ulcérations des calices et du bassinet sont susceptibles : de se cicatriser. Quelques cicatrices apparaissent comme de simples dépressions à surface grenue et irrégulière , d’une teinte grisâtre, et qu'on pourrait couvrir avec la tête d'une épingle; d’autres cicatrices, d’une plus grande dimension, sont d’un blanc mat ou nacré , et présentent des dépressions et des lignes saillantes | convergentes ou disposées en étoile (Arzas, PI. xr1r, fig. 9).
Dans la pyélite chronique, avec obstacle au cours de l’urine, les calices et le bassinet se dilatent, et les substances rénales s’atrophient. Le bassinet et les calices, distendus de plus en plus, finissent par être transformés en une poche multiloculaire dont les loges ne communiquent entre elles que par l’intermédiaire du bassinet quelquefois énormément dilaté. Les rapports de cette poche avec les parties environnantes varient suivant les dimensions qu’elle a pu acquérir. Le rein droit, dilaté, peut refouler le foie vers la poitrine, et contracter des adhérences avec cet organe; le pus ou lurine purulente contenue dans la poche rénale peut s’épancher par une ou plu-
6 PYÉLITE (caract, généraux).
sieurs ouvertures au-dessous du foie, et ce dépôt peut commuñniquer avec des abcès situés dans l’intérieur de cet organe {Arrcas, PI. xx, fig. 1 et 2) et même dans l’intérieur des bronches. En dedans, la tumeur rénale, contigué au duodénum, peut s’ouvrir également dans cette portion de l'intestin grèle. En bas, elle peut s'étendre de manière à soulever au devant d’elle le cœcum (ArzAs, PI. x111, fig. xr), et se faire sentir vers l’arcade crurale. Dans quelqües cas, les dimensions de ces poches rénales peuvent être assez exactement appréciées à l’aide du palper et de la percussion.
Lorsque l’inflammation attaque le bassinet et les calices du rein gauche, il peut se dilater supérieurement , contracter des adhérences avec la face inférieure du diaphragme, en même temps que la face supérieure de ce muscle s’unit avec la base du poumon. A la suite d’un semblable travail, on a vu de l’urine purulente et du pus, provenant du rein gauche, rendus par expectoration (Arzas, PI. zx).
Les matières contenues dans le bassinet se fraient ordinairement d’autres issues : souvent la poche rénale se perfore à sa partie postérieure; le pus et l’urine purulente s’épanchent dans le tissu cellulaire extra-péritonéal (voyez : PÉRINÉPHRITE); dans quelques cas, ils fusent vers l’arcade crurale, et plus fréquemment ils forment un abcès urineux dans la région lombaire. Lorsqu'on n’ouvre point ces collections urineuses et purulentes, s’il ne survient pas d’inflammation du péritoine ou d’autres parties voisines qui hâtent la mort, il s'établit une ou plusieurs fistules aux lombes, à moins que le pus ne se fasse jour dans le colon, mode de terminaison qui n’est pas très rare (A'rLAs, PI. xix) (Voyez: FisruLEs RÉNALES).
Les matières qu’on peut rencontrer dans le bassinet et les calices entlammés sont :
1° De l'urine trouble, plus ou moins chargée de mucus. Abandonnée à elle-même, elle donne un sédiment formé, en grande partie, d’une matière qui, au microscope, offre un grand nombre de globules muqueux ou purulens , lors même qu’elle a l’apparence d’une gelée demi transparente.
2° Du pus mélangé en plus ou moins grande quantité avec
PYÉLITE (caract. généraux). 7
l'urine et quelquefois avec une certaine quantité de sang, presque sans trace d'urine. Il est plus ou moins filant ou glaireux, lorsqu'il est devenu très alcalin par la putréfaction ou le développement de l’ammoniaque. Dans d’autres circonstances, le pus, par un séjour long-temps prolongé dans le bassinet et les calices , se transforme en une matière d’un blanc laiteux ou jaunûâtre, ayant la consistance des fromages mous. Si, après avoir délayé cette matière dans l’eau, on l’examine au microscope, on distingue dans cette humeur des globules purulens, en petit nombre , et une bien plus grande quantité de granulations provenant probablement d’une sorte de détritus des globules de pus (r).
3° Du sang ou plusieurs de sesélémens en proportion variable. Dans quelques cas on reconnaît, par l’inspection microscopique, l'existence des globules sanguins, lorsque la présence du sang ne peut être soupconnée à l’œil nu.
4° Des calculs dont la forme se moule sur celle des cavités
(1) Dans un cas de pyélite calculeuse, j'ai trouvé le rein gauche énormément distendu, pesant 500 grammes environ. Sa surface était rouge, surmontée de gros mamelons du volume d’une noisette. La capsule fibreuse était extrémement adhérente au tissu du rein et paraissait comme confondue avec lui. Les imamelons présentaient une sorte de fluctuation au toucher. Le bassinet et les calices contenaient une matière d’un jaune sale, semblable à une bouillie très épaisse, qui recouvrait un calcul de forme irrégulière , et dont la surface était noire. Les calices, ‘énormément dilatés, communiquaient avec le bassinet au moyen d’une ouverture large dans quelques-uns, et ayant seulement les dimensions d’une grosse plume à écrire dans quelques autres. Les membranes des calices, denses, résistantes, épaisses et comme cartilagineuses dans quelques points, étaient contiguës les uns aux autres, et les substances rénales complètement atrophiées. Le bassinet, très distendu et rempli de pus solide, pouvait loger un œuf. Sa membrane interne était blanchâtre, épaissie, résistante, comme un fibro-cartilage. Un calcul noir, irrégulier, du volume d’une noix, était engagé dans l’orifice de l’uretère, qui, au-dessous, était oblitéré, dans l’espace de six lignes environ. Plus bas, les parois de ce conduit étaient épaissies, et son calibre rétréci. De petits calculs noirs, s’écrasant pour la plupart assez facilement, variant pour le volume entre celui d’un grain de millet et celui d’un gros pois, se trouvaient au milieu du pus, dans le bassinet et dans les calices.
8 PYÉLITE (caruct. généraux).
qu’ils remplissent; ils présentent des branches plus ou moins considérables , et sont presque tous terminés par un renflement (ATLAS, Pl. x1v). La partie la plus volumineuse de ces calculs est presque toujours située dans la cavité du bassinet.
5° La cavité du bassinet peut aussi contenir des sables ou des graviers , le plus souvent libres, et en suspension dans le pus ou dans l’urine purulente; ces sables forment quelquefois, à la face interne de la poche rénale, de véritables dépôts ou des espèces d’incrustations de diverse nature, mais le plus souvent phosphatiques (Arzas, PI. xvir; PI. xvuir, fig. 5, et PI. x1x). Ces matières salines forment aussi quelquefois, avec du pus, du mucus ou du sang altéré, une espèce de bouillie noirâtre, étendue sur les calculs ou sur les parois de la poche (Arzas, PI. x1r, fig. 2).
6° Dans d’autres circonstances, la cavité du bassinet et des calices dilatés renferme une espèce de bouillie blanchâtre qui est formée principalement par une matière saline amorphe (phosphate de chaux), mélangée avec quelques matières animales; dans un cas particulier, Brande a reconnu que cette bouillie blanchätre était du carbonate de chaux presque pur. Lorsqu’on brûle cette matière blanche, elle noircit d’abord, et le résidu, lorsqu'il est incinéré au contact de l'air, offre une couleur blanchätre.
7° D’autres corps étrangers, des acéphalocystes, des strongles, etc., existent quelquefois, mais bien plus rarement que des calculs, dans la cavité du bassinet dilaté et enflammé.
Dans la pyélite chronique, les substances corticale et tubuleuse sont quelquefois enflammées (Voyez : PYÉLO-NÉPHRITE).
Par suite de l’accumulation du pus ou de l'urine purulente dans la cavité du bassinet et des calices, les substances rénales éprouvent une atrophie qui peut être bornée à une d’elles ou | les atteindre toutes les deux, de manière que le rein semble transformé en une poche membraneuse sur laquelle on distingue parfois encore quelques débris de substance corticale. Ce sont Ces Cas qui ont été considérés comme des fontes purulentes des reins par suite d’ulcérations de ces organes.
Enfin , la pyélite chronique peut déterminer une autre es-
PYÉLITE (caract. généraux). 9
pèce d’atrophie rénale : le rein d’un adulte, tout en conservantsa forme naturelle, se trouve réduit à des dimensions moindres que celles d’un rein de nouveau-né, tandis que le bassinet dilaté présente les caractères de la pyélite chronique et notamment un épaisissement considérable de ses membranes (ArLas, PL xx vi, fig. 2). |
La pyélite peut être produite par une affection cancéreuse du rein, ou coincider avec elle (Arras, PL. xu1r, fig. 10). Elle accompagne quelquefois la dégénérescence tuberculeuse (ATzas, PI. xziv, fig. 1). Dans de semblables cas , après qu'on a enlevé, par le lavage, la matière purulente, mélangée ou non de détritus de tubercules, déposés dans la cavité du bassinet ou des calices , il reste une certaine quantité de matière tuberculeuse, adhérente à la membrane muqueuse de ces conduits, qui le plus souvent est ulcérée en plusieurs points.
. $ 637. IL est rare que les individus qui meurent avec une pyélite aiguë ou chronique, ne présentent pas d’autres altérations des voies urinaires. Dans les pyélites consécutives aux lésions de la vessie ; de l’urèthre, ou de la prostate, les deux bas- sinets sont presque toujours affectés ; mais, ordinairement, il y a une différence remarquable dans l’altération des deux conduits excréteurs. L’altération est toujours plus ancienne ou plus considérable dans l’un d’eux, sans qu'il soit possible, dans un grand nombre de cas, d’assigner la cause de cette différence. Dans les cas de pyélite calculeuse, l’un des reins est souvent profondément altéré, tandis que celui du côté opposé, et son conduit excréteur, sont sains, mais hypertrophiés.
Quant aux lésions des autres parties du corps, la péritonite (qu'il y ait ou non perforation des calices ou du bassinet) est de toutes les lésions consécutives, la plus commune. Les inflammations du gros intestin sont aussi très fréquentes dans la dernière période de la maladie.
De même encore, on voit survenir des pleurésies, des bronchites ultimes et des hépatites.
On observe rarement des altérations notables du cerveau ou de ses membranes, quoiqu'il survienne quelquefois, dans la dernière période de la maladie , des symptômes cérébraux. Le
10 PYÉLITE CALCULEUSE (caracl. géréraux).
développement de ces symptômes paraît lié à une altération du sang , conséculive au dérangement de la sécrétion urinaire.
6 638. Caractères spéciaux. — Les symptômes de la pyélite et les accidens plus ou moins variés qu’elle peut présenter dans son cours, soit à l’état aigu, soit à l’état chronique, ont un rapport si direct et si intime avec la nature de la cause de linflammation du bassinet et des calices , que, au point de vue de la pratique, c’est une nécessité de rattacher la description des diverses espèces de cette inflammation à une condition étiologique. Or, les pyélites peuvent être rangées en deux séries, bien distinctes. La première comprend les cas d’inflammation du bassinet et des calices produite par des corps étrangers : par un ou plusieurs calculs, par des vers, par des acéphalocystes, ou par la rétention de l’urine, Dans la seconde, je range tous les cas d’inflammation du bassinet et des calices, 2ndependans de la présence d'un corps étranger appréciable à nos sens; telles sont les pyélites consécutives aux inflammations spécifiques de l’urèthre et de la vessie; telles sont certaines inflammations du bassinet produites par l'abedStion des cantharides , et celles, peaucoup plus graves et dont la terminaison est souvent gangréneuse, qui surviennent quelquefois dans les maladies charbonueuses, ou dans les cas de résorption purulente chez les nouvelles accouchées. Sans doute les pyélites comprises dans ce dernier groupe sont bien différentes les unes des autres par leur nature et par leur inégale gravité : en les réunissant dans un seul groupe, je n’ai eu d’autre but que de les séparer des pyélites produites par des corps étrangers.
Pyélites produites par des corps étrangers.
$ 639. De toutes ces espèces de pyélite, celle qui offre sans
contredit le plus d’intérêt est la pyélite calculeuse (nephritis calculosa, des auteurs).
Pyélite calculeuse.
$ 640. Du sable, des graviers ou de véritables calculs, de
PYÉLITE CALCULEUSE (Caract. anatomiques). 11
diverse nature, contenus dans les hide ou le bassinet,. sont les causes de cette inflammation.
A l'ouverture du corps d'individus qui, dans le cours d’une maladie étrangère aux voies urinaires à laquelle ils avaient succombé, avaient offert, indépendamment des symptômes de l’affection principale, les symptômes de la pyélite aiguë (douleur dans la région d’un des reins ou des deux reins, avec excrétion d’une urine chargée de mucus, sans lésion de la vessie ou de l’urèthre), j'ai plusieurs fois trouvé, dans les calices et dans le bassinet notablement élargis et dont les parois étaient rouges et vasculaires, un sable fin, le plus souvent d’un jaune rougeûtre.
Ordinairement, quand du sable est ainsi déposé dans ces conduits, un ou plusieurs petits calculs existent, soit dans un calice, soit dans le bassinet ou dans l’uretère, dont ils rétrécissent ou oblitèrent la cavité.
D’autres fois (surtout dans des cas où, pendant la vie, on a observé des symptômes de pyélite chronique), au lieu de sable urique, on trouve, dans le bassinet, un dépôt blanc, amorphe, semblable à de la craie délayée dans de l’eau, et qui, le plus souvent ; est formé de phosphate de chaux. Cette matière est quelquefois en quantité assez considérable pour remplir, avec une petite quantité de pus, le bassinet distendu. En ce cas, presque toujours un calcul oblitère ou rétrécit notablement, dans un point, le conduit excréteur de l'urine, et ce calcul est presque toujours formé d’un mélange de phosphate ammoniacomagnésien et de phosphate de chaux.
$ 641: De petites agglomérations plus ou moins denses de cristaux ou de matières amorphes, insolubles (graviers), arrètées dans les calices, le bassinet ou l’uretère, sont une des causes fréquentes de la pyélite. Le plus souvent, ces graviers sont irrégulièrement arrondis, de manière à offrir deux faces sur lesquelles ils se reposent plus facilement quand on les met sur un plan légèrement incliné. Souvent aussi ces graviers paraissent composés de plusieurs noyaux agglomérés (Arras, PI. xIV , fig. 15, 16 et 20). Tantôt ils sont lisses et comme vernis; d’autres fois, ils sont irréguliers et hérissés d’une foule de
[2 PYÉLITE CALCULEUSE (caract. anatomiques).
petites aspérités cristallines, sensibles au doigt et visibles à l’œil nu ou à la loupe. Quand on regarde leur circonférence au microscope et à un faible grossissement, on voit que ces aspérités sont dues à de très petits cristaux. Ces graviers sont presque toujours composés d’acide urique lorsqu'ils sont jaunes, et de phosphate ammoniaco-magnésien, lorsqu'ils sont blancs, grisâtres et brillans. Les gros graviers très rudes au toucher sont presque toujours formés de phosphate ammoniaco-magnésien ou d’oxalate de chaux, ou de graviers uriques encroûtés de ces sels.
Les graviers de cystine sont jaunes et légèrement transparens.
Dans la pyélite chronique, les graviers, ou au moins leurs couches extérieures, sont souvent composés de phosphate de chaux ou de phosphate ammoniaco-magnésien , ou de ces deux sels réunis, lorsque l’urine est alcaline.
Les graviers bruns, ou d’un brun grisâtre, sont souvent composés d’oxalate de chaux coloré par du sang ou des matières animales.
Les autres qualités physiques des graviers sont très variées, mème dans une mème espèce. Ainsi, les graviers d’acide urique sont quelquefois formés de cristaux si faiblement agglomérés, qu’une pression un peu forte peut les briser; le centre de ces graviers est creux ou moins compacte que leur circonférence. D’autres fois, ces mêmes graviers sont extrêmement durs et solides, et sur une coupe faite avec soin on distingue un certain nombre de couches concentriques composées souvent d’une même matière plus ou moins pure, ayant des teintes plus ou moins foncées. Quand les diverses couches ont une composition différente, presque toujours le noyau est formé par un très petit gravier d'acide urique, et les autres couches, par des phosphates amorphes ou cristallisés. On peut souvent reconnaître , dans ces graviers, des couches alternatives d’acide urique et de phosphates. On voit aussi, mais rarement, ces graviers avoir, pour noyau, un petit caillot de sang altéré, ou de l’oxalate de chaux.
$ 642. Les calculs rénaux , comme les graviers , peuvent oc-
PYÉLITE CALCULEUSE (caracl. anatomiques). 13
cuper les calices, le bassinet ou le goulot de l’uretère, Ces calculs offrent une grande variété dans leur volume , dans leur forme et dans leur couleur.
Les petits calculs qu’on trouve dans les calices sont le plus souvent arrondis ou ovalaires. Souvent, une de leurs extrémités est plus volumineuse que l’autre. Le plus souvent lisses et polis à leur surface, les calculs rénaux peuvent présenter des inégalités plus ou moins prononcées et des prolongemens semblables à des apophyses (ATLas, PI. xIv, fig. 22, 29 et 11).
À mesure que les calculs rénaux augmentent de volume, et que les calices se dilatent , la substance tubuleuse contiguë s’aplatit contre le calcul, qui prend une forme tellement caractéristique , qu'on peut affirmer que telle ou telle portion s’est développée dans un calice. L’extrémité du calcul appliquée contre le mamelon est aplatie et présente parfois plusieurs facettes, qui forment, les unes avec les autres, des angles obtus. Ces facettes sont souvent entourées par une sorte de rebord, ou, au moins , elles offrent une circonférence nettement dessinée, supportée par un rétrécissement ou col, qui correspond à l'extrémité du calice. Ces facettes, le plus souvent légèrement convexes, sont quelquefois irrégulièrement concaves , lorsqu'elles se sont adaptées de bonne heure à la convexité de la substance mamelonnée, non encore affaissée (Arras, PI. x1v, fig. 7).
Une fois qu'un calcul a pris cet accroissement dans un calice, il est à-peu-près impossible qu’il passe dans le bassinet, et il continue de s’accroître. Quand plusieurs mamelons sont embrassés par un même calice, presque toujours le calcul, augmentant de volume et s’opposant au libre cours de l'urine, comprime ces mamelons,et présente des renflemens qui correspondent à chaque cône de la substance tubuleuse, déprimée. Ces mamelons des calculs rénaux sont supportés par un rétrécissement ou col ; celui-ci se termine par une espèce de queue qui fait une petite saillie dans le bassinet (Arzas, PI, x1v, fig. ir et 16). |
À mesure qu’un calice se distend, en se remplissant d’urine ou de matière calculeuse , d’autres calices, sous l'influence
14 PYÉLITE CALCULEUSE (caract. anatomiques).
de la mème cause , s’affectent quelquefois à leur tour. La compression exercée sur un calice par un calcul situé dans un calice voisin , contribue parfois à la formation d’un nouveau calcul; ce nouveau calcul étant formé dans un second calice, les petits prolongemens ou queues que ces calculs envoient dans le bassinet, finissent par se toucher et par se réunir. Le plus souvent, ce sont deux calculs qui se réunissent ainsi; d’autres fois, un plus grand nombre de concrétions calculeuses des calices s’agglomèrent ainsi en une seule masse dans le bassinet. Ces calculs ont le plus souvent une espèce de pédicule arrondi, d’autres fois aplati, sur lequel se réunissent, à angle droit ou plus ou moins aigu, deux ou trois têtes, qui offrent quelquefois une analogie frappante avec les extrémités de certains os d'animaux (Arzas, PL. x1v, fig. 8, 9, 10, rr et 12). On voit aussi parfois les calculs de deux calices, placés l’un vis-à-vis de l’autre, se réunir ensemble d’une manière différente: les prolongemens qu'ils envoient dans le bassinet se rencontrent, et les calculs se confondent sans offrir de queue dans la cavité du bassinet (Arzas, PL. x1v, fig. 14). Ces calculs ne peuvent jamais être rendus spontanément pendant la vie; c’est même avec la plus grande difficulté qu’on peut les extraire après la mort, en coupant le tissu rénal atrophié et induré; ils se rompent, surtout dans leurs cols embrassés étroitement par les calices épaissis : circonstance que j'aurai l’occasion de rappeler lorsqueje traiterai de la néphrotomie.
Enfin, il arrive quelquefois que le bassinet est lui-même rempli par un calcul qui, en s’agglomérant avec d’autres calculs des calices, forme un tout très irrégulier, ayant diverses apparences, selon la position respective des calices affectés. Tantôt c’est un prolongement conique terminé en pointe inférieurement , et sur lequel on voit s’enter, à angle droit, unesorte d’appendice aussi volumineux que l’autre branche du calcul. Sur l'extrémité de eet appendice , on aperçoit des facettes plus ou moins nombreuses, en tout semblables à celles que j’ai décrites comme s'étant formées dans les goulots des calices (Arzas, PL x1v, fig. 2, 3, 4 et 5).
D’autres fois, au lieu d'offrir un seul prolongement, les cal-
PYÉLITE GALCULEUSE (caraci. anatomiques). 15
culs du bassinet s'étendent dans un ou plusieurs calices, et prennent alors les apparences les plus extraordinaires; apparences qui les ont fait comparer aux branches de corail, au bois des cerfs, etc. Dans tous ces cas , une portion du calcul, dont les dimensions sont ordinairement plus considérables que celles d’aucune autre portion du calcul prise séparément, est disposée plus ou moins verticalement. Cette portion, qui occupe la cavité du bassinet et le commencement de l’uretère, présente souvent une sorte de rigole ou de canal creusé dans son épaisseur. On a même vu cette portion du calcul engagée dans le goulot de l’uretère être perforée , comme pour laisser plus facilement couler l'urine et le pus qui se sécrète dans le bassinet enflammé. |
Cette portion du calcul est quelquefois assez régulièrement cylindrique et ne présente pas d’étranglement notable ; d’autres fois, elle en offre un bien marqué qui correspond à l’endroit où le bassinet, d’abord plus ou moins horizontalement placé, se contourne pour se continuer avec le commencement de luretère. Presque toujours, dans cet endroit, l’uretère est très ample et dilaté, au point que ses dimensions sont plus considérables que celles du bassinet lui-même (Arzas, PI. x1v, fig. 6).
Quelquefois les extrémités correspondantes des calculs du bassinet et des calculs des calices, bien que contiguës, ne forment pas corps ensemble , et sont comme articulées ; l’une d'elles offre une cavité dans laquelle se trouve logée l’extrémité convexe de l’autre (Arzas , PI. x1v, fig. 13).
Enfin lorsque les calculs rénaux ont acquis des dimensions énormes et pèsent plusieurs onces, ils offrent moins distinctement (ArLas, PL. x1v, fig. 1 et 34), que dans les cas où ils sont moins volumineux , la forme branchue, qui rend ces calculs facilement reconnaissables. La substance rénale s’atrophiant de plus en plus, sans se dilater, le rein prend la forme d’une poche irrégulière que remplit complètement le calcul,
Les calculs renfermés dans l’uretère sont ordinairement petits , allongés et irrégulièrement cylindriques, Souvent ils obstruent plus complètement le passage de l'urine qu’un calcul
16 PYÉLITE CALCULEUSE (caract. anatomiq.)
plus volumineux situé dans le bassinet et les calices. La couche extérieure de ces calculs est souvent noire.
La structure et la composition chimique des calculs rénaux sont très variées (Voyez : CarcuLs). À la coupe, ils offrent presque toujours des couches irrégulièrement concentriques. Quelquefois une portion d’un calcul a une composition tout-à-fait différente d’une autre portion du même calcul (ATzas , PI. x1v, fig. 5). La couche la plus interne, ou noyau, est souvent composée d'acide urique ; des phosphates occupent très commu nément les couches extérieures des calculs un peu volumineux.
Les calculs phosphatiques sont souvent friables et offrent quelquefois des creux ou des interstices dans leur intérieur.
$ 643. J’exposerai avec détails, dans une autre partie de cet ouvrage, les causes des calculs rénaux; pour le moment, je me bornerai à faire remarquer, d’une part, que la diathèse urique ou goutteuse, et d'autre part, les inflammations des diverses parties des voies urinaires, de l’urèthre, de la prostate, de la vessie qui se propagent si facilement aux reins, sont les causes les plus fréquentes de la pyélite calculeuse.
La pyélite calculeuse a été observée à tous les âges, chez le fœtus (1), chez les enfans (2), les adultes et les vieillards ; mais
(r) Pierre Frank dit qu'un médecin hollandais a trouvé des calculs rénaux dans des fœtus de cinq à six mois (Æpitome, trad. franc., t, v, p.473, Rétentions hétérogènes) ; et il ajoute qu’un de ses prédécesseurs, dans l’Académie de Goettingue, rapporte l'histoire de deux enfaus , l’un âgé de deux jours, l’autre de huit, qui moururent au milieu des convulsions excitées par la sortie de petits calculs. Walther (Journ. de Græfe,t. 1, p. 407) a trouvé de petits calculs dans les reins d’un fœtus de huit mois,
(2) Lôseke (Obs. anat, chir. med. nov, et rarior., p. 30) a trouvé un calcul rénal chez un enfant nouveau-né. Riedlin (Lineæ medicæ, 169%, ons. xxx, p. 312) a trouvé aussi un calcul chez un enfant d'un an environ. Le docteur Prael de Braunschweig a rencontré plusieurs calculs dans les deux reins d’une fille de six mois (Bulletin de Férussac, t. x, P. 328). Harder (cité par Lieutaud, Hist. med., t, 1, c. 271) fait mention d’un enfant de trois mois qui éprouvait des symptômes de néphrite : cet enfant mourut à l’âge de deux ans, On trouva beaucoup de sable dans le rein gauche et un calcul à l'entrée
PYÉLITE CALCULEUSE (causes). 17
plus souvent dans un âge avancé qu’à toute autre époque de la vie. On a dit que le rein gauche était plus souvent affecté que le rein droit, ce qui, pour moi, n’est pas démontré (x).
Le dépôt et l'agrégation des sels dans les calices et le bassinet sont rendus plus faciles, non-seulement par certaines constitutions de l’urine, mais encore par la présence accidentelle, dans cette humeur, de matières animales étrangères, telles que du sang, du mucus, du pus, etc. Aussi a-t-on vu des pyélites calculeuses survenir après les blessures du bassinet, des coups sur la région rénale ou après de fortes contractions des muscles de la région lombaire, etc.
Les calculs (et sous ce nom je comprends aussi les graviers) peuvent occuper un ou plusieurs calices sans être réunis et sans apporter obstacle au passage de l'urine dans l’uretère ; dans ce cas, l’inflammation est ordinairement bornée aux parties contiguës aux calculs. Tantôt, au contraire, le calcul pourvu
de l’uretère. M. Wackenroder (Neue Jahrbuecher der Chemie und Pharmacie, B. vir, S. 407 ; B. 1x, S. 7 et 67), a fait l’analyse d’un calcul trouvé dans le rein d’un enfant de sept semaines. On lit dans les Ephémérides des curieux de la nature (t.1v, p. 544) que des calculs rénaux furent trouvés chez un enfant de trente semaines.
(x) Boerhaave (Prælectiones ad instit., $ 352) a pensé que, lorsqu'un seul rein était affecté, c’était le plus ordinairement celui du côté gauche, Charles Lepois ( Obs. de morbis a seros. colluvie, t. 1v, c. 2, obs. c) dit que, sur cent sujets atteints de néphrite calculeuse, quatre-vingts et plus souffrent du rein gauche; proportion qui paraît très exagérée. Hoffmann (F.), (Med. ration., t. 1v, p. 1,sect. 3, cap. 8, $ 7, de febre nephritica), Morgagni (De sed. et causis morb., Epist. x£, art. 13), P. Frank (Traité de médecine pratique, trad. franc. de Goudareau, tom, v, p.474), Kiesewetter (De lithiasi sinistro quam dextro reui magis infestä, Halle, 1776), Earle (Med. chir. Trans., t. xt, p. 216, 217 et 227), Richter (Speciale Therapie, t. 1v, p. 483), Haller (Elementa Physiologiæ , t. vit, p. 368), Voigtel (Pathol. Anat., B. 1x1, S. 188 et 207), ont aussi pensé que le rein gauche était plus souvent affecté que le droit. Coiter avait prétendu au contraire (Extern. et intern. princip.,etc., ob= servationesque variæ. Os. xxtrt, 6 3) que le rein droit était plus souvent affecté que le gauche. Je répète que je m’abstiens d'émettre une opinion à cet égard, le chiffre des cas que je pourrais soumettre au calcul n'étant pas assez élevé pour donner une solution.
18 PYÉLITE CALCULEUSE (symptômes).
de plusieurs branches océupe les calices et le bassinet , et gène ou intercepte le cours de l'urine.
Lorsqu'un calcul rénal, situé dans le voisinage du commencement de l’uretère, présente une rigole, l’urine et les matières sécrétées par la membrane muqueuse enflammée pouvant, avec plus ou moins de facilité, passer par l’uretère dans la vessie, le rein conserve son volume naturel ou au moins n’acquiert point de dimensions considérables. Si le calcul, situé dans le goulot même du bassinet ou dans l’uretère à une distance plus ou moins considérable de son embouchure, l’obstrue complètement, la pyélite est le plus souvent générale ; toute la partie de l’uretère située au-dessus du calcul et de l’obstruction , est elle-même plus où moins enflammée et distendue par l'urine mélangée de mucus, de pus ou de sang. Alors, il y a le plus souvent une augmentation très considérable du volume du rein; lorsque la maladie existe depuis plusieurs mois.
Suivant que telle ou telle de ces dispositions des graviers ou des calculs existe ; la pyélite offre des symptômes particuliers.
S 644. Symptômes. Lorsque des graviers ou de très petits calculs passent des calices dans le bassinet, et sans trop d’efforts du bassinet dans les uretères, et plus tard dans la vessie, les malades éprouvent ordinairement des douleurs plus ou moins vives et quelquefois des douleurs très aiguës, bien ayant qu'aucun travail inflammatoire ait pu se développer (voyez : GRrAvELLE). Mais, si un calcul est trop volumineux pour s’engager dans l’uretère ou pour passer rapidement de ce conduit dans la vessie, il occasionne des désordres qui, suivant leur acuité ou leurancienneté, présentent quatre formes principales :
Premier élat(coliques nephréetiques et Suppression de l'urine). — Douleur vive, aiguë ou pongitive dans la région du rein affecté , descendant de cette région à la vessie, et quelquefois accompagnée d'un frisson plus ou moins intense. Urine rare et rendue goutte à goutte, avec un sentiment d’ardeur, parfois avec de petits graviers et une petite quantité de sang.
Le pouls, d’abord petit, déprimé, devient ensuite fréquent et plus développé, le plus souvent après un où plusieurs vomissemens el un sentiment de défaillance. Si le gravier n’est point ex-
nn.
PYELITE GALCULEUSE (symptômes), 19
pulsé le lendemain et les jours suivans, la plupart de ces symptômes continuent ; et si le calcul n’apporte pas entièrement obstacle au cours de l'urine, elle contient toujours une certaine quantité de sang et de mucus. Par le refroidissement, le mucus apparaît dans l’urine sous la forme de petits grumeaux ou de flocons, comme cotonneux, qui se déposent plus tard au fond du vase. Les globules sanguins, facilement reconnaissables au microscope , forment une légère couche à la surface du sédiment.
Ces premiers accidens peuvent cesser tout-à-coup lorsque le calcul a passé de luretère dans la vessie ; l'urine, qui a été momentanément chargée de sang ou de mucus, redevient naturelle, si elle ne se charge pas de mucus ou de pus en traversant la vessie ou l’urèthre.
Deuxième état (urine muqueuse). — Si,au contraire , un ou plusieurs calculs , même très peu volumineux, séjournent dans le bassinet ou les calices, l’inflammation, combattue ou non par l’art, passe presque inévitablement à l’état chronique. Dans cet état, la douleur n’est plus aussi vive qu’à son début; les malades se plaignent seulement d’un sentiment de pesanteur dans la région du rein affecté. Plus tard, la douleur, quelquefois nulle, le plus souvent obtuse ; peut devenir toutà-coup très vive, àyla suite d’un effort ou d’un mouvement du tronc. Elle augmente quelquefois après le repas; elle augmente surtout par les secousses qu’occasionnent l’équitation et les courses en voiture; une pression , même légère, suflit souvent pour la provoquer ou la rendre plus vive. Elle diminue parfois , ou devient même tout-à-fait nulle , lorsque le malade se couche sur Le dos ou sur le flanc ; elle se propage quelquefois dans la direction de l’uretère et jusque dans le testicule et le membre abdominal correspondant, qui est parfois comme engourdi.
Ces douleurs sourdes, habituelles, souvent DAS gr ur de tout mouvement fébrile, sont quelquefois remplacées par des douleurs vives, accompagnées d’autres phénomènes propres aux exacerbations des affections chroniques. Ces douleurs, quelquefois analogues à celles de la colique néphrétique, s’étendent souvent alors dans la direction : de luretère, avec
20 PYÉLITE CALCULEUSE (symptômes).
rétraction du testicule et engourdissement de la cuisse du même côté. Dans ces exacerbations, l’urine se charge souvent de sang, devient rougeâtre et coagulable par la chaleur.
L'urine, moins rouge que dans le premier etat, contient presque toujours, au moins dans certaines émissions, une quantité notable de mucus, qui se dépose par le repos et le refroidissement. s
Parfois l’urine est sanguinolente, d’autres fois parfaitement transparente, surtout après des boissons aqueuses prises en abondance. Ces différens aspects de l’urine peuvent quelquefois être observés, chez la mème personne, dans l’espace de vingt-quatre heures, si l’on recueille séparément l’urine des diverses émissions. Par le refroidissement, diverses matières, de l'acide urique ou des sels, se déposent avec le sang et le mucus ; le sang et le mucus sont le plus souvent à la surface du sédiment.
Le décubitus sur le ventre ou sur le côté opposé au siège du mal, lorsqu’un seul rein est affecté, la station, les efforts pour aller à la selle, la toux, l’éternuement , une grande inspiration, etc., et quelquefois la chaleur du lit, augmentent la douleur rénale. Toutefois , cette douleur peut être très légère, lors même qu’il existe un ou plusieurs calculs dans le bassinet ou les calices.
Lorsque les graviers qui déterminent ces accidens sont composés d’acide urique (et c’est le cas le plus ordinaire) , l’urine est acide , et le sédiment offre des cristaux rhomboïdaux d’un jaune rougeâtre. Filtrée, elle devient légèrement louche lorsqu’on la traite par l’acide nitrique, qui précipite une certaine quantité d’acide urique ou d’albumine , mélangée ou non de globules sanguins.
Lorsque les graviers sont phosphatiques, l’urine, alcaline et louche, au moment de l’émission, s’éclaircit d’abord par l’addition de l’acide nitrique, et elle se trouble quelquefois ensuite par l’addition d’une plus grande quantité de cet acide, si elle contient de l’albumine, du sang ou du pus.
Troisième etat (sécrétion purulente sans tumeur rénale). — Aux deux premiers états que je viens d'indiquer, succède
PYÉLITE CALCULEUSE (symptômes). 21
un troisième plus grave, lorsqu'un ou plusieurs calculs se trouvent retenus dans le bassinet ou les calices. Il se déclare des frissons irréguliers, qui augmentent vers le soir, et se renouvellent fréquemment, surtout après les repas. Les malades éprouvent , dans la région des reins, diverses sensations morbides, un sentiment de pulsation, d’engourdissement et de tension , quelquefois même de froid, qui se prolonge souvent dans le membre correspondant.
L’urine , quelquefois sanguinolente, plus souvent blanchàtre et trouble, laisse déposer, par le repos, un sédiment purulent, d’un blanc de lait ou d’un blanc légèrement verdâtre, principalement composé de pus et de sels précipités de l’urine (1).
Un pissement de sang est quelquefois le premier symptôme frappant de la maladie, surtout lorsque les bassinets des deux reins contiennent des calculs ; plus tard, les urines deviennent troubles et purulentes, et elles sont rendues fréquemment et en petite quantité dans chaque émission ; parfois les malades semblent se rétablir, mais les urines restent purulentes, avec ou sans mélange de graviers. Enfin, à des époques plus ou moins éloignées, les malades éprouvent des exacerbations, principalement caractérisées par une augmentation des douleurs rénales, par la diminution ou la suppression de l’excrétion de l’urine, par des envies de vomir, des vomissemens, de la fièvre, avec sécheresse de la langue, etc. Lorsque la maladie doit se terminer par la mort, les vomissemens continuent, le pouls s’affaiblit de plus en plus, les membres se refroidissent. La cessation des vomissemens et la diminution des douleurs rénales, coïncidant avec une moindre prostation et le rétablissement de l’excrétion de l’urine, annoncent, au contraire, qu’une sorte de convales-
(1) Pemberton (4 practical treatise on various diseases of the abdom inal wiscera. Lond., 1814) dit que, lorsque l’urine dépose un sédiment purulent d’une mauvaise odeur et mêlé avec du sang, on peut toujours être certain que le pus vient des reins. Cette assertion est inexacte ou au moins beaucoup trop générale ; on observe de semblables sédimens dans d’autres conditions, notamment dans des cas de cancer de la vessie,
29 PYÉLITÉ CALCULEUSE (sympilômes).
cence succédera à l'attaque; mais les accidens se renouvelleront inévitablement plus tard et finiront par amener la mort.
6 645. Un quatrième état (urine purulente et tumeur renale) est caractérisé par l'existence, dans une des régions lombaires (lorsqu'un seul rein est affecté), d’une {imeur ordinairement bosselée, fluctuante, produite par l’acéumulation du pus dans la cavité du bassinet et des cälicés distendus, La tumeur, située daus un des flancs, correspond (lorsqu'elle s’est développée au côté droit), par sa partie supérieure à là face inférieure du foie, sous lequel elle s'enfonce. Lorsque cette tumeur a acquis un volume considérable, sa partie inférieure peut toucher à la crête de los desîles, s'étendre à la fosse iliaque et mème dans l'hypogastre. On a vu de ces tumeurs, formées par le bassinet et les calices dilatés et remplis de matières purulentes, peser dépuis dix jusqu’à cinquante livres:
Par suite du développement de cés tumeurs, la région lombaire est déformée et plus où moîins élargie du côté affecté. Get élargissement, sensible au premier coup-d’œil, dans le plus grand nombre des cas, peut être facilement apprécié dans tous, en comparant la largeur du flanc (indiquée de chaque côté par une ligne qui, de la colonne vertébrale, s'étend à la limite externe du tronc), avec cellé du côté opposé.
À la percussion, la tumeur rend un son mat en arrière, et, presque toujours, en ayant, à moins que le colon, situé au devant et en dedans de la poche du côté droit, et en dehors du côté gauche, ne soit distendu par des gaz. Lorsque le colon transverse sépare, au moins dans une certaine étendue, l’extrémité supérieure de la tumeur du bord libre du foie (ou lorsqu’elle n’est pas encore très volumineuse), le toucher et la percussion permettent d’en reconnaître les limites et de constater qu’elle estindépendante du foie ; mais, lorsque, par suite d’un plus grand développement de la tumeur, le colon transverse a été refoulé et abaissé, lorsque la tumeur a contracté des adhérences avec la face inférieure et le bord libre du foie, alors elle fait corps avec cet organe, dontelle simule, soit un développement morbide, soit une augmentation de volume occasionée par le développement d’une tumeur eukystée dans son épaisseur.
, À PYÉDITE CALCULEUSE (sy#1p{ômes). 23
Lorsque la tumeur rénale a acquis un certain volume, elle paraît presque toujours bosselée, et comme composée de plusieurs lobes. Dans cet état, la fluctuation est manifeste, et il est facile de reconnaître que la tumeur est formée par une poche distendue par un liquide. |
La douleur n’est jamais vive dans ce quatrième état, hors le temps des exacerbations ; mais elle augmente par la pression des vètemens, et par celle de la main, appliquée à la surface du rein. La douleur est encore plus facilement réveillée, lorsque, après avoir placé une des mains sur la face antérieure de la tumeur, on la pousse en avant avec l’autre main appliquée sut la région lombaire. Parfois la pression diminue la douleur en arrière, tandis qu’elle l’augmente en avant. La douleur augmente par la marche, surtout lorsqu'elle est rapide, et par certains mouvemens du tronc. Quelques malades assurent avoir senti les pierres ballotter dans de semblables tumeurs formées par le rein distendu, et des médecins croient avoir perçu un choc particulier , ou une sorte de frémissement dans ces tumeurs, quand on les pressait avec la main (1), |
(x) F.-J, Rollet (Dissert. sur la néphrite calculeuse, Paris, 1829, p. 29) cite le fait suivant: « Marie Pétronille Leclerc , âgée de 26 ans, ouvrière en linge, a été reçue à la Charité le 8 mai 1828 , salle Saint-Vincent, n. 34 (M. Fouquier, médecin). Cette femme était, depuis cinq ans, à la suite d’un rhume, sujette à des crachemens de sang. Bien réglée de 10 à 21 ans, elle le fut moins bien depuis. La suppression des règles a eu lieu pendant plusieurs mois’ et à plusieurs reprises ; elles n’avaient pas paru depuis trois mois, lorsque lamalade est entrée à l'hôpital. Les crachemens de sang avaient lieu à chaque suppression. Il y a trois mois aussi que cette fille ressentit des douleurs dans les reins, surtout à gauche, où elle éprouva, dit-elle, une sensation de barre et de cuisson ; pesanteur dans les jambes, somnolence ; elle s’'apercu alors qu’elle avait une tumeur, du volume d’une noisette, dans la région du rein gauche, Elle cessa de cracher du sang, mais elle en rendit par les urines. Il survint un gonflement du ventre, une constipation opiniâtre, perte d’appétit, Pendant trois jours l'urine cesse d’être excrétée; elle s'écoule ensuite par regorgement. Elle a souvent rendu des graviers, dont les plus gros avaient le volume d’une tête d’épingle, et des caillots de sang. Cette expulsion était précédée de douleurs dans le trajet de Vuretère gauche;
24 PYÉLITE CALCULEUSE (symptômes).
Dans cequatrième état, Burine est sanguinolente ou purulente dans toutes les émissions, à moins que le passage de l’urine
douleurs persistantes à l’aine. À son entrée à l'hôpital, la malade porte, à la partie antérieure du rein gauche, une tumeur du volume d’une pomme d’apis, bosselée et dure en plusieurs endroits, moins résistante en d’autres. Les frictions sur cette tumeur y font éprouver une espèce de frémissement et de déplacement de petits calculs ; la malade dit éprouver ce frémissement sans y porter la main, lorsque la vessie est distendue par l'urine ; plusieurs élèves m'ont dit avoir entendu ce bruit: j'avoue m’avoir pas été aussi heureux, Lorsque la malade rend volontairement ses urines, elles sont claires, quoique un peu rouges; mais, si elle urine par regorgement, on y voit des caillots et des graviers. Les douleurs sont les mêmes que celles que nous avons indiquées plus haut. Le 13 et 14 mai, on fait deux applications de sangsues à l'anus et au périnée (orge miellée ; lait; potion gomm.; sirop diacode); pas d’amendement ; la constipation persiste. 15 mai, la sensibilité est augmentée dans le rein gauche; pouls plein et fréquent; peau chaude; en faisant un effort pour uriner, elle a eu un vomissement de matières bilieuses, verdâtres et amères ; agitation continuelle, décubitus impossible sur le dos, supportable sur le côté droit, qui devient douloureux (quinze sangsues à laine). Amélioration pendant le jour ; les douleurs reparaissent pendant la nuit. Le 17, un bain, dans lequel la malade a beaucoup uriné sans douleurs, apporte une grande amélioration dans son état; constipation. Le 22, deux lavemens purgatifs, deux cataplasmes narcotiques sur le ventre, gomme deux pots. Le calme se rétablit peu-à-peu sous l'influence de ce traitement; au bout de quelques jours, les urines ne contiennent plus de sang, mais elles déposent toujours des graviers. Le 27, réapparition des symptômes (quinze sangsues à la région lombaire gauche ; même prescription). Le 31, la malade est bien. Depuis cette époque, cette fille a eu continuellement des alternatives de mieux et de rechutes. Mais une affection cérébrale est venue compliquer sa maladie. Cette fille est actuellement au n. 22 de la même salle, dans un état d’imbécillité. Ses urines déposent toujours un peu; la tumeur qu’elle portait au rein, semble avoir disparu. »
Le fait d’un frottement de calculs, perceptible au toucher ou à l’ouie, est loin d’être établi par cette observation, dans laquelle les dimensions de la tumeur rénale ne paraïssent pas avoir été exactement prises. Je ne connais pas d’ailleurs d'observation analogue plus concluante. J'ajoute que, chez un malade, dont M. le docteur Willam Howison a rapporté l’histoire avec beaucoup de détails, on percevait aussi, en explorant la tumeur rénale, une certaine crépilation, et cependant à l’ouverture du corps, on ne trouva qu’un
PYÉLITE CALCULEUSE (symptômes). 20
provenant du rein malade, ne vienne à être complètement ou incomplètement intercepté. L’urine est plus souvent purulente que sanguinolente ; elle n'offre ordinairement ce caractère que dans les exacerbations (Voyez : HÉMORRHAGIE RÉNALE).
Cependant on remarque, dans l'émission de l'urine et dans ses qualités physiques et chimiques, d’assezgrandes variations. Lorsque l’urine purulente, provenant du bassinet enflammé , n’est qu’incomplètement retenue dans sa cavité, elle se mélange, en proportion variable, avec celle qui est fournie par l’autre rein. Ce liquide peut, dans une même journée, offrir des apparences très différentes ; de sorte que, si on se bornait à examiner une ou deux émissions d'urine, on s’exposerait à des erreurs graves. J’ai vu quelquefois, dans la pyélite calculeuse, de l’urine très chargée de pus ou de sang être rendue à certaine heure de la journée, et plus tard, chez la mème personne, l'urine avoir ses apparences naturelles ; ce qui ne peut guère s’expliquer qu’en supposant que l'urine versée dans la vessie provenait alternativement du rein malade et du rein sain. Toujours est-il qu’il faut être prévenu de cette circonstance, afin de ne pas porter un jugement erroné sur l’état des voies urinaires, d’après un seul examen de l’urine dans les vingt-quatre heures.
J'ai déjà noté que l'urine était coagulable par la chaleur et l'acide nitrique, lorsqu’elle contenait une certaine quantité de pus; mais la proportion du coagulum albumineux n’est pas toujours en rapport avec celle de la quantité de pus mélangé avec l’urine. Dans certaines pyélites calculeuses, on voit quelquefois l'urine contenir une quantité très notable d’albumine, bien que la proportion des globules du pus soit comparativement très minime ; tandis que, d’un autre côté, des urines très chargées de pus sont très peu coagulables et prennent seu-
seul calcul, en forme de clou, qui s’adaptait exactement au goulot du bassinct (Edinb. med. and surgic. Journal, octob. 1822, vol. xvir1, p.557). Enfin, une sorte de crépitation peut être produite par le frottement de la paroi antérieure du bas-ventre à la surface de la tumeur recouverte ou non de fausses membranes.
26 PYÉLITE CALCULEUSE (sy/1p{ômes).
lement une légère teinte louche laiteuse , lorsqu’on les traite par la chaleur et l’acide nitrique, après les avoir filtrées.
Lorsque tout passage entre le bassinet distendu par le pus et l'urine, est entièrement fermé, l’urine rendue par le malade peut être naturelle ou au moins exempte de mélange du pus, pendant quelques jours, en même temps que la tumeur rénale augmente de volume. Alors, la douleur rénale est plus vive; la fièvre s'allume; il survient des envies de vomir et parfois des vomissemens. Si l’urine et le pus se font jour à travers l’uretère, les malades rendent en quelques heures une grande quantité d'urine purulente, et en même temps on remarque un affaissement plus ou moins considérable de la tumeur. Si, au contraire, la rétention complète du pus et de l’urine se prolonge, le rein se perfore à sa partie postérieure ou dans le péritoine, ou dans l'intestin, etc. (Voyez : PÉRINÈPHRITE, FIS- TULES RÉNALES ).
Dans d’autres cas plus graves encore, l'émission de l'urine peut être complètement suspendue pendant plusieurs jours. Lorsque cette rétention complète de l'urine se prolonge, les malades ne tardent pas à succomber , soit à une double pyélonéphrite, soit à des perforations rénales, soit à desaccidens cérébraux. Cette anurie a été observée dans des pyélites calculeuses doubles, et dans des cas où les deux uretères étaient obstrués par un ou plusieurs calculs.
6 646. Cinquième état (atrophie du rein, sans sécrétion purulente). — Enfin dans la pyélite calculeuse, il peut arriver que la membrane muqueuse du bassinet et des calices, en contact avec un calcul volumineux, finisse par s’épaissir et tellement s’endurcir, qu’elle ne sécrète plus ou presque plus de matière purulente. Dans ce cas (Arzas, PL x17, fig. 5), le bassinet et les calices dilatés forment, avec les substances rénales atrophiées, une sorte de coque qui s’applique plus ou moins exactement sur le calcul. Si le rein du côté opposé est en bon état, une telle altération, quelque profonde qu’elle soit, ne peut être le plus ordinairement soupçonnée pendant la vie. Les malades n’éprouvent que peu ou point de douleur, et les urines ne sont pas chargées de pus. Mais ces malades peuvent succomberen quel-
PYÉTITE CALCULEUSE (symptômes): 97
ques jours, si un calcul vient à obstruer l’uretère du côté opposé, et donner lieu à une anurie ou plutôt à une rétention complète de l’urine dans les reins (1).
(1) Dans un cas observé par M. Gaultier-de-Claubry, la suppression d'urine fut subite et complète, elle succéda à beaucoup d’erreurs de régime, d’excès de tous genres, de chagrins, d’imprudences, et à plusieurs attaques de coliques néphrétiques, avec expulsion de petits calculs et quelquefois rétention d'urine. Elle a duré deux cent vingt-quatre heures, n’a été accompagnée ni de fièvre, ni de douleurs vives à l’intérieur, ni d’envies d’uriner, ni (au moins d’une manière prononcée) de ces phénomènes graves qui, dans les rétentions d'urine, signalent le transport de ce fluide dans toutes les parties de l’économie : point de fièvre urineuse, de symptômes putrides, de lésion des facultés intellectuelles, d’épanchement séreux considérables Au lieu de tout cela, peu ou point de sommeil, du malaise, de l'inappétence ; un froid aux jambes avec douleurs intclérables aux genoux et aux mollets surtout, qui alternent quelquefois, avec des douleurs momentanées de l’abdomen, des flatuosités, une bouffissure du ventre, enfin une faiblesse qui, extrême dès le début, s’est accrue chaque jour, et à laquelle s’est jointe, de l'oppression pendant les vingt-quatre dernières heures de la vie du malade.
À l’ouverture du cadavre, l’épiploon, mollasse et fluant sous les doigts, a paru dans ün état de décomposition ; l’abdomen contenait une chopine de sérosité, mais aucune trace d'infiltration ne se remarquait aux environs des reins : ceux-ci, ensevelis dans unie graisse comme squirrheuse par sa dureté, avaient leurs veines extrémement dilatées par un sang noir et épais, très foncé en couleur et d’une consistance quiles faisait crier sous le bistouri, à la manière des cartilages (phénomènes moins marqués à l’égard du rein droit): ils n’ont pas fourni à la pression une seule goutte d’urine. Tous deux avaient leurs calices exactement remplis par des calculs qui variaïent de telle sorte, que le seul qui existât à droîte, était formé d'acide urique et de sous-phosphate de chaux intimement mêlés , tandis que chacun des quatre trouvés du côté gauche offrait un noyau d’oxalate de chaux, enveloppé d’une couche d’acide urique. Les uretères, aussi bien que la vessie, étaient fort resserrés sur eux-mêmes et parfaitement vides d’urine ; un demi-dé seulement de ce fluide, se voyait entre les calculs du rein gauche et à la surface des mamelons: ceux-ci, dans les deux reins, étaient hérissés de quelques grains calculeux (Obs. d'une suppression totale de la sécrétion de l'urine dans les reins. Bibl. médic,, t. xLvitr, pi 368).
Consultez des faits analogues, publiés par Fred. Brown (Case of Zschuria
28 PYÉLITE CALCULEUSE (diagnostic).
J'ajoute que la mort survient, dans d’autres cas, sans qu’il y ait réellement rétention d’urine, et probablement par suite d’un dérangement profond de la sécrétion urinaire, ou de la suspension de cette fonction (Ischurie rénale). Il paraît même que la suppression complète de la sécrétion urinaire peut avoir lieu dans des cas où un seul des uretères est obstrué par un calcul (1).
Dans plusieurs cas même où les substances corticale et tubuleuse d’un des reins étaient presque entièrement détruites, on a vu la sécrétion urinaire être presque aussi abondante que dans l’état naturel, par suite de l’hypertrophie ou de l’augmentation d'activité de l’autre rein (2).
$ 647. Je ne dirai qu’un mot de quelques varietes rares de la pyélite calculeuse. Seulementil est bon d’être prévenu que, par suite de vices de situation des reins, le siège de la douleur, dans la pyélite calculeuse, peut se trouver dans la région ombilicale (3) ou dans l’excavation du bassin (4).
renalis. — Edinb, med. and surg. Journ., vol. xx, p. 253). — Abercrombie (Obs. on Ischuria renulis. — Edinb. med, and surg. Journ., vol. xvrt, p.219), etc.
(1) Brodie. Obs. on calculous diseases (Lond. med. Gaz., vol. vrrr, p. 50)
(2) J'ai vu plusieurs exemples semblables, et Haller en cite quelques-uns (Elementa physiol, tom. vrr, p. 251).— Littre, ayant ouvert un homme de 60 ans, mort subitement d’apoplexie, observa que le rein gauche était presque entièrement consumé par un abcès, et que le droit, qui était sain, était beaucoup plus gros qu’à l'ordinaire (Histoire de l Académie royale des Sciences, 1702, p. 16).
Horst (Æufeland’s Journal, B. xxxv), cite un cas fort extraordinaire dans lequel les deux reins étaient transformés en sacs remplis de pus; les uretères n'étaient plus en communication avec ces poches, et cependant la sécrétion et l’excrétion de l'urine avaient continué, Horst pense que la sécrétion de l'urine a pu se faire à la surface interne de la vessie.
(3) M. Guénean de Mussy m’a montré un cas de fusion des reins, dans lequel les bassinets enflammés contenaient plusieurs calculs. Ces reins étaient placés en fer à cheval au devant de la colonne vertébrale ($ 386).
(4) M. Cruveilhier, dans son Anatomie descriptive, cite le cas d’un rein en suppuration, contenant plusieurs calculs, et qui était situé dans le petit
bassin (6 387).
PYÉLITE CALCULEUSE (diagnostic). 29
Enfin, quelques auteurs assurentavoir vu les accidens de Za pyclite calculeuse se reproduire d’une manière périodique (1),
$ 648. La pyélite calculeuse existe rarement seule; elle est presque toujours associée, soit à d’autres lésions de l'appareil urinaire, soit à des états morbides d’autres appareils. J ’indiquerai plus loin les plus importantes et les plus fréquentes de ces complications.
$ 649. Diagnostic. La pyélite calculeuse, vu la variété de ses formes, peut être confondue avec un grand nombre d’autres maladies. Plusieurs symptômes de l’inflammation du bassinet se voient , en effet, dans d’autres affections : ainsi, une sécrétion muqueuse ou purulente s'opère dans l’inflammation des uretères, de la vessie et de l’urèthre ; la douleur lombaire existe dans l'affection rhumatismale des lombes, dans la néphralgie, etc. ; enfin, si une tumeur dans la région des lombes est un des signes de l'accumulation du pus dans le bassinet et les calices dilatés, d’autres tumeurs lombaires n’ont ni la même origine, ni le mème siège.
19° La douleur lombaire se rencontre dans diverses espèces de néphrites aiguës , dans les hydatides du rein et de l’uretère, dans les coliques néphrétiques, dans la rétention d'urine sans inflammation, dans le rhumatisme lombaire (Zumbago), dans certaines maladies de la colonne vertébrale, dans le psoïtis, dans des anévrysmes de l'aorte descendante, dans la grossesse, dans quelques maladies de l’utérus et de ses annexes, dans certaines péritonites partielles et dans des inflammations du tissu cellulaire extra-péritonéal de cette région.
(1) Une dame, âgée de 50 ans, d’un tempérament chaud et sec, était sujette aux douleurs néphrétiques causées par des sables et des pierres dans les urines, Elle a été dans ces souffrances environ l’espace de trois ans; mais ce qu’il y a de surprenant, c’est que ces douleurs l’attaquaient tous les mois au même jour, même à la même heure; de sorte que, quand elle n’était point tourmentée, elle prédisait toujours le jour et l’heure où les douleurs reviendraient; ce qui ne manquait pas d’arriver; et avant que les petites pierres fussent sorties avec l'urine, les douleurs étaient si vives, qu’elle tombait dans des mouvemens convulsifs (Ephem. cur. nat, Dec. 111, an vnet vixr, obs. cxc, p. 308).
30 PYÉLITE CALCULEUSE (diagnostic).
2° Dans la nephrite, la douleur est souvent si analogue à celle qui a lieu dans la pyélite calculeuse, qu’il faut avoir recours à d’autres caractères pour distinguer ces deux affections ; toutefois, dans la pyélite calculeuse, les douleurs sont généralement plus vives. Dans les cas douteux, il faut avoir égard à la présence ou à l’absence de matièrés muqueuses ou purulentes dans urine, et à la présence ou l’absence d’une tumeur dans la région lombaire. Cependant, lorsque ces deux signes manquent, on peut croire encore à l’existence d’une pyélite calculeuse, quand une douleur lombaire, avec fièvre, offre des exacerbations, des accès. et des accidens semblables à ceux qu’on observe habituellement dans les coliques néphrétiques.
3° Les Aydatides des reins, lorsque leur kyste communique dans le bassinet, sont souvent accompagnées de douleurs rénales qui, comme dans les coliques calculeuses, s’étendent le long de l’uretère jusque dans la vessie: Il y a souvent rétention passagère de l’urine avec efforts violens pour la rendre, efforts quelquefois suivis de l'issue de pellicules hydatiques par l’urèthre. S'il existe en mème temps des hydatides dans la cavité du bassinet et une inflammation de ce conduit excréteur, il y a à-la-fois excrétion d’hydatides, douleurs rénales et urines purulentes, Toutefois, l’excrétion d’hydatides et d'une urine purulente peut avoir lieu dans les cas où les hydatides proviennent de kystes accolés à la vessie enflammée. J'ai vu des kystes acéphalocystiques, indépendans du rein, s’ouvrir simultanément dans les voies urinaires et dans le canal intestinal, et les hydatides être excrétées en même temps par l'anus et par l’urèthre.
4° La pyélite calculeuse avec colique néphrétiquese distingue de la néphralgie, en ce que, dans la première, la douleur est, le plus souvent, beaucoup plus aiguë et plus insupportable et qu’elle cesse instantanément après l’émission d’un gravier ou lorsqu'il tombe dans la vessie après avoir parcouru le trajet de l’uretère.
5° Dans les cas de rétention d'urine, soit complète, soitincomplète, il n’est pas très rare de voir les malades se plaindre d’une douleur dans une ou dans les deux régions lombaires;
PYÉLITE CALCULEUSE (diagnostic). 31
douleurs assez aiguës pour faire croire quelquefois à l'existence d’une néphrite ou d'une pyélite calculeuse ; et pourtant, après la mort, on n'observe pas le moindre signe d’inflammation; les reins, plutôt pâles que rouges, paraissent sains , à l’exception d’un affaissement plus ou moins marqué des mamelons. Dans ce cas, la mort arrive quelquefois assez promptement après des accidens cérébraux.
6° Dans le Zmbago, la douleur affecte ordinairement les deux côtés à-la-fois et à-peu-près avec la même intensité; elle est toujours exaspérée par les mouvemens du tronc; le plus souvent, elle est apyrétique, et quelquefois précédée d’autres douleurs musculaires ou articulaires; dans la pyélite, la douleur se fait sentir presque toujours d'un seul côté (les pyélites calculeuses doubles sont rares), ou au moins avec une inégale intensité à droite et à gauche; elle augmente bien par la contraction des muscles des lombes , maïs cette augmentation n’est pas comparable à la douleur vive occasionée par la contraction des muscles rhumatisés, Cependant il n’est pas toujours facile de distinguer une douleur rhumatismale lombaire d’une douleur rénale. Le jugement porté par Boerhaave sur la nature d’une douleur qu’il éprouva dans la région des reins, me paraît même contestable (r).
(1) Dum Boerhaavius de rheumatismo loquebatur coram auditoribus suis, dixit, quod circa medium mensis Augusti, dum hora quarta matutina observationibus in horto botanico faciendis occupabatur,senserit dolorem quasi nephriticum, quem mirabatur ; dolor, a renis sinistri regione incipiens, seeundum decursum ureteris ad os pubis usque tanta cum vehementia pergebat, ut crederet, caleulum ‘de rene ‘per ureterem in vesicam descendere : simul aderat propensio in yomitum, Utebatur copia mollissini decocti, ex farina seminum lini parati,; oriebatur ingens tenesmus, ita ut calculus præsens esse yideretur quem sperabat exiturum; unde pergebat animose in codem remedio, ut laxaret et lubricaret yiam : sumpsit eodem tempore aliquot guttulas Aroph Paracelsi, extractum nempe croci ope alcoholis puris simi paratum, quod tanti fecerunt chemicorum principes, ut aroma philosopliorum appellaverint, perque primas litteras vocabulorum Aroph. Paulo post aberat omnis dolor; sed sequenti die immanis aderat in lumbis, qui duravit per tres menses, cadem vehementia; postquam parum remittere in-
32 PYÉLITE CALCULEUSE (diagnostic).
8° On peut difficilement confondre la pyélite avec les nevralgies lombaires , dans lesquelles la douleur suit le trajet des nerfs des parois abdominales ou longe les derniers côtes. Il faut aussi distinguer les douleurs rénales qu’on observe dans la pyélite calculeuse, des douleurs dorsales ou lombaires qui s’étendent autour du tronc, en ceignant la base de la poitrine ou de l’abdomen, et qui sont quelquefois accompagnées de la paralysie du sphincter de l’anus, de la vessie et des membres inférieurs.
9° Dansla carie des vertébres lombaires, la douleur estsourdeet en général bien moinsintense que dans la pyélitecalculeuse. Cette carie se distingue, en outre, par la déformation de la colonne lombaire et souvent par des abcès par congestion, soit vers le pli de l’aine, soit vers la fesse ; enfin par une paraplégie complète ou incomplète, quelquefois avec absence de mucus ou de muco-pus dans l'urine. Cependant la paraplégie finit souvent par entraîner à sa suite une rétention d’urine qui détermine une inflammation chronique de la vessie et parfois des uretères et des bassinets ; complication dans laquelle on retrouve à-la-fois les caractères de la carie des vertèbres et de la pyélite.
10° Dans le psoïtis, le malade éprouve d’abord une douleur sourde dans le côté affecté; cette douleur devient plus tard assez aiguë, s'étend de la colonne lombaire vers le pubis, et le corps est infléchi en avant et du même côté que la maladie ; les mouvemens de la cuisse sont très douloureux, et il est extrèmement difficile, pour ne pas dire impossible de redresser le tronc, le corps étant debout. Plus tard, les ganglions de laine s’engorgent ; puis il se produit, sous le péritoine et dans l'épaisseur du muscle, une collection purulente , souvent avec œdème du membre. Lorsque cette collection de pus est considérable, elle forme quelquefois sur un des côtés du bassin une tumeur reconnaissable au toucher et à la percussion. On a pu confondre, avec la pyélite calculeuse, de semblables dépôts
cipiebat illud tormentum, evolvit auctores, et vidit Sydenhamum notasseilla, quæ passus fuerat (Gerardi Van Swieten, Commentaria in Hermanni Boerhaave
Aphorismos,t. v, p. 597. Aph. 1490, rheumatismus, in-4. Parisiis, 1773).
PYÉLITE CALCULVUSE (diagnostic). 33
de pus, provenant du psoas enflammé, et s’ouvrant dans la vessie (1),
11° On a vu des anevrysmes de l'aorte donner lieu à des douleurs lombaires et simuler des douleurs rénales. ‘lantôt, la tumeur anévrysmale stétait développée du côté de la cavité du ventre sans altérer la colonne vertébrale (cas dans lequel il est extrêmement difficile de la reconnaître); tantôt elle avait usé les vertèbres lombaires et déterminé la formation d’une tumeur pulsatile dans cette région.
12° Rien n’est plus commun que d'entendre, vers La fin de la grossesse , les femmes se plaindre de douleurs de reins. Mais ces douleurs, qui ont lieu beaucoup plus bas que la région lombaire, ne peuvent être confondues avec celles de la pyélite calculeuse. J’ai déjà noté ($ 420) que la néphrite et la pyélite calculeuse coïncident quelquefois avec la grossesse et qu’elles étaient une cause d’avortement : l’examen de l'urine peut mettre sur la voie de cette complication.
13° Certaines maladies de l'ovaire et des peritonites partielles dans la région lombaire peuvent faire croire à une maladie du rein, et en particulier à une pyélite calculeuse, surtout si elles coexistent avec une cystite aiguë ou chronique; il est très facile de se tromper dans ces circonstances.
14° La même remarque peut être faite, à plus forte raison, à l'égard de l’inflammation du tissu cellulaire extra-peritoneal, dans les environs du rein. Cette affection peut être confondue avec la pyélite, quand l’urine n’est plus chargée de pus, on lorsqu'il y a rétention de la matière sécrétée. D'un autre côté, lorsque la membrane interne de la vessie est plus ou moins euflammée, l'existence de globules purulens dans l'urine peut
(1) M. Howship rapporte que chez un homme qui rendait des urines purulentes, et qu’on avait des fortes raisons de croire atteint d’une suppuration des reius, il trouva, après la mort, contre son attente, les reins et les uretères sains. Le pus provenait d’un abcès formé dans le muscle psoas, qui avait contracté des adhérences avec la vessie, dans l’intérieur de laquelle l’abcès communiquait par une petite ouverture (Howship. À practical treatise, etc.; of some of the most important eomplaints that affect the secretion and the excretion of the urine, page 67).
34 PYÉLITE CALCULEUSE (diagnostic).
faire croire à une inflammation du bassinet, dans un cas de périnéphrite compliqué de cystite. Dans ce dernier cas, le diagnostic n’est jamais rigoureux.
15° L’énflammation d’un point circonscrit du colon ascendant ou descendant peut, dans certains casÿ simuler une pyélite calculeuse; mais presque toujours il y a dérangernent des fonctions intestinales et notamment des alternatives de diarrhée et de constipation avec développement et excrétion de gaz intestinaux. D'ailleurs , dans la pyélite calculeuse, l’urine est toujours mélangée d’une certaine quantité de pus , lorsque la communication entre le bassinet et la vessie n’est pas complètement interceptée; dans la colite, les matières fécales sont le plus souvent mélangées de sang ou de mucus. Mais on observe quelquefois la coïncidence de ces deux affections (Voyez : Fis- TULES RÉNATES-INTESTINALES).
16° J'ai vu, un petit nombre de fois, des femmes Aystériques éprouver, dans la région des reins et d’un seul côté , une douleur qui simulait la colique néphrétique (1); mais, dans ce cas, l'urine était pâle, très aqueuse, et parfaitement transparente.
17° Enfin, lesiège de la douleur peut quelquefois induire en erreur sur le rein affecté. On a vu des malades dont la pierre était danslerein droitet qui rapportaient la douleuraureingauche (à).
On cite aussi un certain nombre de cas dans lesquels les malades ne se sont pas plaints de douleurs dans la région des reins (Pélites calculeuses latentés) (3).
(x) Sydenham a très bien exposé les caractères de cette affection (Epistola De affectione hysterica, Opera, t, 1, p. 258, in-4, Genevæ, 1769). (2) « Calculus magnitudine digiti pollicis incurvatus, et partim in pelvi, partim in principio ureteris existens in dextro rene inventus est; cùm tamen dolor, quod sanè mirur, et observatione dignum est, sénistrum « duntaxat renem molestaret (Baglivi. Opera, de anat. fibrarum, p. 420). (3) On lit dans Baglivi : « Sunt qui calculum habent in renibus, nec ullum iisdem dolorem parit , quod in duobus observavi, Bononiæ scilicet et « Patavii, quorura cadaveribus dissectis ingentes calculos in renibus vidinec ullis ante vexati fuerant renum doloribus » (Baglivi. Opera,
praxeos medic. lib, r, P: 118). — Houlier (Prax. cap. de hydrope) avait fait une observation
« mus,
semblable : « In dissecto cadavere observavi renem sinistrum
PYÉLITE CALCULEUSE (diagnostic). 35
$ 650, La sécrétion et l’excretion du pus où du mucus purulent par les voies urinaires peut avoir lieu, non-seulement dans
« absumptum et vomica plenum, dextrum autem calculo obsessum, et tamen « æger non dolebat de calculo. » — Heurn (In not, ad Joan. Fernelii Univers, med. pathol., lib, vi, cap. x11, p. 176) trouva, dans un des reins d’un garçon de 17 ans, et qui n'avait jamais éprouvé des douleurs rénales, quatre-vingts petits calculs et soixante-dix dans le rein du côté opposés — Borelli (Hist. et obs. rar., cent. ïi, obs. zxit, p. 162) parle d’un calcul grisâtre, rameux, du poids de sept onces, trouvé dans le rein droit d’un individu qui n’avait jamais eu ni douleur rénale, ni aucun autre signe de l’existence de ce corps étranger. — Ant. Pozzi (Miscel. nat. cur., dec. 1, an 1v, obs. xx1x) parle d’un homme dont le rein droit, gros comme la tête d’un cnfant de deux ans et pesant deux livres et demie, contenait un calcul dont la pointe avait transpersé les parois du rein et oceasioné la gangrène, et ut abcès profond. L'autre rein contenait au moins cent petits calculs. « Sed quod mirum est, dit Pozzi, toto tempore vitæ nunquam conquestus est de doloribus nephreticis, calculis, urinis sabulosis aut difficalter vel diminute fluentibus. » Le même auteur cite un autre cas de calculs volumineux dans les deux reins, sans douleur ni sentiment de pesanteur aux lombes et sans expulsion de graviers. Les urines, semblables à de l’eau, étaient très abondantes, et la soif était inextinguible (Ibid. Ogs, xxxr1). Prassius (G.) (cité par Bonet, Sepulc. t. xxx, sect. xxn, vbs. xx1v), a trouvé, dans l’un des reins d’un vieile lard, un calcul gros comme une noix, avec deux apophyses,et dans l’autre rein deux autres calcuis; l’un d’eux avait la grosseur d’un noyau de pêche, et l’autre celle d’une amande. Le malade n’avait jamais éprouvé des douleurs du côté des reins.— Veirac (Ferhandeling. door het Genootsch. de Vlissingen, Deel vit, p. 168) rapporte que chez une femme, il n’existait pas de traces du rein gauche; le rein droit, plus gros qu’à l’erdinaire, contenait trois pierres qui pesaient 58 grains, et qui n'avaient jamais donné de signes de leur existence. — Houstet, dans son beau mémoire sur les pierres enkystées et adhérentes à la vessie (Mém. de l' Acad. de chirurg., t« 1: p- 4ox), parle d'une femme morte d’une fièvre maligne, ét chez laquelle le rein gauche était très altéré; le bassinet contenait un caleul, cette femme ne s’était jamais plainte de douleurs rénales. — Voyez aussi Morgagni (De sedibus et causis morbor., epist. xx, 15).— Hist. de l'Académie des Sciences de Paris, 3730, p.41. — Dehaeu (De miraculis, cap. 111, p. 77). — Vau-Swieten (Corn. in H. Bocrhaave aphorismos, t.w, p. 248 et 273. — Howship (/oc. cit, p« 105). Quelques faits analogues ont été rapportés dans les journaux de médecine,
36 PYÉLITE CALCULEUSE (diagnostic).
la pyélite; mais aussi dans d’autres maladies, soit de l’appareil urinaire, soit d’autres organes. Du pus provenant de l’inflammation du tissu cellulaire extra-péritonéal, du muscle psoas, de l'ovaire (1), etc., peut être versé, soit dans le bassinet, soit dans l’uretère, soit dans la vessie; urine se charge de pus dans la cystite aiguë où chronique, et peut simuler une maladie du rein, de mème qu’une maladie du rein peut simuler une maladie de la vessie (2).
On a dit que, lorsqu'il n’y avait ni douleur, ni tumeur dans la région des reins, l’examen des urines pouvait servir à distinguer la pyélite de la cystite ; que, dans l’inflammation du bassinet et des calices , il y avait dysurie avec dépôt de véritable pus; que, dans le catarrhe de vessie, l’urine était glaireuse et visqueuse. Gette remarque est vraie pour un certain nombre de cas; mais j'ai déjà fait observer que cette apparence glaireuse pouvait être donnée au pus rénal par un certain degré d’alcalinité de l’urine, et que le pus dans la cystite n’était pas toujours glaireux.
La présence du mucus ou du pus dans l'urine, lors même qu'il n'existe point de douleurs dans la vessie, ne suffit pas pour caractériser la pyélite calculeuse. Pour supposer que du pus provient du bassinet ou des calices, occupés par un ou plusieurs calculs, il faut qu’il ait existé ou qu’il existe encore une douleur plus ou moins vive dans la région d’un des reins. « On a prétendu que le pus descendant du rein ne sortait de
(r) M. le docteur Campagnac m'a fait voir un cas semblable et je l'ai figuré (Arras, Pl. zx, fig. 4). Lassus rapporte aussi l’observation d’une femme qui, depuis fort long-temps, éprouvait dans la région lombaire droite des douleurs qu’on attribuait à l’inflammation du rein, parce que le pus était rendu avec l'urine. Après la mort, on trouva le rein parfaitement sain; mais il existait un abcès dans l’ovaire droit qui adhérait à la vessie et communiquait avec cet organe au milieu d’une ulcération, à travers laquelle le pus filtrait (Lassus, Patholog. chirurg., tom. 1, p. 138).
(2) M. Martin jeune a rapporté un cas remarquable d’abcès de la fosse iaque droite avec évacuation d'urine purulente (Des dépôts des annexes de da matrice. — Journal clinique des hôpitaux de Lyon, in-8, 1830, tom. 11,
PYÉLITE CALCULEUSE (diagnostic). 37
la vessie qu'après l’urine; mais il est certain que le pus est rendu mélangé avec l'urine , et en plus grande abondance à la fin de son émission, soit qu'il provienne de la vessie, de l’uretère ou du bassinet.
Je ne dirai rien, relativement au diagnostic des pyélites calculeuses purulentes , des excrétions critiques et métastatiques du pus par les urines; je renvoie à ce que j'ai déjà dit à cet égard ($$ 251, 431).
Il est plus difficile (à cause de la rareté des cas) de remonter à la véritable source de la suppuration, quand le pus, provenant d’une pyélite ou d’un abcès extra-rénal , se fait jour sous le Zigament de Poupart, à la fesse ou dans le voisinage de l'anus. Quelquefois des calculs, des graviers ou au moins des urates, mélangés avec la matière purulente qui sort par la fistule , font connaître la lésion du rein.
La sortie d’un liquide purulent, ayant une odeur urineuse ou contenant de l’urée ou de l’acide urique, est un caractère pathognomonique des abcès rénaux des lombes.
On a vu le pus, provenant du bassinet enflammé, être évacué avec les selles, par suite d’une communication fistuleuse, établie entre le bassinet dilaté etle duodénum, ou le colon ascendant , ou le colon descendant, ou même le rectum lorsque le rein est vicieusement placé dans le petit bassin.
$ 651. Après avoir indiqué la valeur de ces symptômes (douleur dans la région rénale et présence du mucus, du sang et du pus dans l’urine), comme signes de la pyélite calculeuse , je vais faire ressortir les caractères distinctifs des tumeurs renales formées par l’accumulation du pus dans le bassinet. J’insisterai sur le diagnostic de ces tumeurs d’une manière toute particulière, à cause des opérations qu’elles peuvent réclamer; opérations qui pourraient être nuisibles ou promptement mortelles si elles étaient pratiquées sur quelques autres tumeurs qu’on observe quelquefois dans les mêmes régions.
Les tumeurs qui peuvent être confondues avec les tumeurs consécutives aux pyélites calculeuses, chroniques, sont : pour le côté gauche, toutes celles qui résultent d’un développement morbide de la rate ; pour le côté droit, les tumeurs du foie et de
38 PYÉLITE CALCULEUSE (diagnostic).
la vésicule du fiel : pour les deux côtés, diverses tumeurs rénales d’une autre nature (hydronéphroses, hémorrhagies abondantes dans la cavité du bassinet, reins cancéreux, tuberculeux; reins contenant des kystes acéphalocystiques, etc.); des abcès extrarénaux, soit idiopathiques, soit consécutifs à des perforations du rein ou de l'intestin colon et de la fin du cœcum ; des abcès par congestion, suite de caries de la colonne vertébrale; des tumeurs propres aux capsules surrénales; des anévrysmes de l'aorte; des tumeurs enkystées, contenant différens liquides ou des acéphalocystes ; enfin, des tumeurs stercorales produites par l'accumulation des matières fécales dans le colon et dans le cœcum. |
19 De toutes les tumeurs qu’on peut confondre avec celles qui résultent d’une collection de pus dans la cavité du bassinet, les hydronephroses sont, sans contredit, celles quis’en rapprochent le plus par leur forme, par leur situation et par la sensation de fluctuation qu’elies donnent dans toute leur étendue, Dans les deux cas, la tumeur, formée par le rein dilaté, est ordinairément bosselée, fluciuante, mate à la percussion ; et accompagnée d’un élargissement de la région lombaire. Mais les tumeurs formées par l’accumulation du pus dans la cavité du bassinet et les calices, sont le siège de douleurs plus ou moins vives, au moins de temps à autre; elles sont souvent accompagnées d’un mouvement fébrile ; et si elles sont indolentes, elles deviennent facilement douloureuses par une légère pression ou dans certains mouvemens du tronc. Dans l'hydronéphrose au contraire, la tumeur est indolente et wapporte d'autre incommodité que celle qui résulte de son volume. Enfin, lorsque la communication entre la poche, formée par le rein distendu et l’uretère, n’est pas complètement interrompue, l’urine, dans la pyélite avec tumeur, est purulente et opaque, tandis que, dans l’hydronéphrose, elle est ordinairement transparente ou seulement obscurcie par du mucus.
2 Il est plus difficile de distinguer la tumeur formée par une collection purulente dans la cavité du bassinet, des abcés situés dans le tissu cellulaire qui environe le rein (périnéphrite), soit que ces abcès soient survenus à la suite d’une contusion,
PYÉIITÉ CALCULEUSE (diagnostic). 39
ou qu'ils aient été déterminés par le passage du pus ou de lu rine à travers utie fistule rénale, consécutive à une inflammäation du bassinet ou du rein: Au reste, il est à noter que, dans le cäs de tumeur formée par une collection de pus dans la cavité du bassinet , la fluctuation est plus profonde, aux lombes, qüe dans les cas d’abcès autour du rein. En outre, ceux-ci sont presque toujours suivis où accompagnés d’un œdènie du tissu cellulaire sous-cutané de la région lombaire ; œdème que je n’ai point observé dans les cas de collection purulente dans la cavité du rein, sans abcès extra-rénal. Presque toujours aussi, les abcès situés entre la face postérieure du rein et les iuscles de la région lombaire, finissent par soulever la peau däns un point où la fluctuatiôn est très superficielle; et si où | applique une des mäins sur la partie antérieure de labdomen et l’autré sur la région lombaire, la fluctuation est plus sensible que dans les cas de collection purulenté dans la cavité du bassinet et des calices. Le passage d’une certaine quantité de pus dans l'urine peut lever les doutes; mais ce signe manque lorsqu'il ÿ a obstruction complète de l’uretère entre la vessie et le bassinet rempli d'urine et de pus.
30 C’est avec plus de difficulté encore qu’on parvient à distinguer les cas complexes dans lesquels il y a à-la-fois collection purulente dans la cavité du bassinet ét des calices, et abcès autour du rein. Cepénäant, si, après la formation d’une collection purulente dans la cavité du bassinet, il est survenu plus tard une douleur aiguë à là partie postérieure de la tumeur, et un œdème au-déssous de la peau, la suc céssion de ces symptômes fera présuméer une fistule rénàle borgne et un abcès autour du rein. Mais il est dés cas dans lesquels Pordre dé succession des accidens n’a pas été observé, où l’Oh Manque même de renstignemens sur les symptômes qui ont précédé ou accompagné le développement de là türieur lombaire; ét, à moins qu’il né #oit établi que les malades ontéprouvé antérieurement soit des rétentions d'urine, soit des pissémens de sang où des coliques néphrétiques , le diagnostic ne peut être sürérmént établi. En de tels cas, une fois qu'il a été bien constaté que [à tumeur lombaire n’est pas formée par dü
40 PYÉLITE CALCULEUSE (diagnostic).
sang épanché, le moyen le plus sûr d’éclairer le diagnostic et en même temps de prévenir l’épanchement du liquide dans la cavité du ventre, ou au moins l’extension de l’abcès, est d’ouvrir la tumeur. La nature du liquide qui s'écoule après l’incision ne lève cependant pas immédiatement tous les doutes. Une odeur fétide, analogue à celle des abcès stercoraux, peut être fournie par les collections purulentes, développées autour des reins et près du colon, sans perforation de cet intestin. D'un autre côté, si une odeur stercorale n’exclut pas l’idée d’un abcès autour du rein, avec ou sans communication dans l’intérieur du bassinet, on doit se rappeler que les collections purulentes, formées dans l’intérieur du rein et qui se font jour à l’extérieur , n’ont pas d’odeur urineuse sensible dans un grand nombre de cas. Les flocons que le doigt rencontre dans la cavité de l’abcès n’autorisent pas non plus à le regarder comme wrineux. J'ai vu, en effet, des abcès tuberculeux dans la région lombaire offrir de semblables filamens et une sorte de détritus organique. Mais , si le diagnostic n’a pas toute la certitude désirable au moment de l’ouverture de l’abcès, la marche et la nature des accidens ultérieurs lèvent, plus tard, tous les doutes.
4° Dans les abcés stercoraux, lombaires, des gaz et mème des matières fécales se font jour par la fistule; la percussion et la pression sur le colon favorisent et augmentent lé dégagement des gaz. Des vers ou des matières solides introduites avec les alimens, peuvent sortir par la plaie, etc., et du pus est quelquefois rendu par les selles avec les matières fécales.
Dans les abcès extra-rénaux, sans fistule stercorale, il ne s'écoule ni matières fécales, ni urine par la plaie. Dans les collections purulentes, consécutives à la pyélite calculeuse, de l’urine et quelquefois un ou plusieurs calculs sortent par la fistule, après l’évacuation du pus.
5° Les abcès autour du rein consécutifs à des ahces du foie,ne peuvent être distingués des pyélites et des autres abcès de cette région par les qualités du pus. La teinte lie de vin, que quelques auteurs ont assignée au pus provenant des abcès du foie, se rencontre rarement. La source de ces abcès peut être dé-
PYÉLITE CALCULEUSE (digonostic). 4i
celée par un trouble plus ou moins considérable des fonctions du foie. :
6° Les abcès par congestion, provenant d’une carie de la colonne vertébrale ou d’une affection tuberculeuse des vertèbres , peuvent être distingués de la distension du rein par le pus, en ce qu'ils sont presque toujours accompagnés de la saillie des apophyses épineuses des vertèbres affectées, et le plus souvent d’une paralysie plus ou moins complète des membres inférieurs, de la vessie et du rectum; en outre, ces sortes d’abcès, presque toujours bornés en dehors par le colon ascendant ou descendant, forment, dans le ventre, une tumeur plus rapprochée de la colonne vertébrale, plus allongée et dirigée obliquement de l’épine du dos vers l’arcade crurale, J'ai vu aussi la carie de l’os des îles donner lieu à des collections purulentes qui s'étaient élevées vers la région rénale ; elles différaient des tumeurs purulentes des reins, en ce que la surface de ces dernières est ordinairement bosselée. Toutefois, ces abcès et les abcès consécutifs à la carie et aux affections tuberculeuses des dernières vertèbres dorsales et des vertèbres lombaires, forment quelquefois des tumeurs aux lombes qui par leur situation se rapprochent beaucoup des abcès extra-rénaux, consécutifs aux fistules rénales borgnes.
7° On a vu, à la suite d’une contusion aux lombes, le sang ètre versé progressivement et retenu en assez grande quantité dans la cavité du bassinet pour entraîner une dilatation et une augmentation considérable du volume de ce conduit et du rein lui-même. Dans ce cas, qui est fort rare, la cause de la maladie et l’écoulement habituel d’une certaine quantité de sang sans mélange de pus par les voies urinaires, conduira plutôt à admettre, l'existence d’une hémorrhagie que celle d’une pyélite.
8° Les kystes séreux ou urinaires des reins sont rarement assez nombreux et assez volumineux pour imiter une collection purulente (Voyez : Kysres). Mais un Æyste acèphalocystique, considérable, dans le rein, peut simuler une tumeur produite par une collection purulente dans le bassinet. Le frémissement propre aux tumeurs acéphalocystiques ne peut être
4a PYÉIITE CALCULEUSE (diagnostic).
perçu que dans un petit nombre de cas, et l'évacuation des acéphalocystes avec les urines, Epôme qui lèverait toute l'incertitude du diagnostic, n’a Lieu qu’ pr ès la rupture de ces kystes dans le bassinet.
9° Les reins tuberculeux sontrarement assez volumineux pour simuler une distension du bassinet et du rein par du pus. La résistance que le rein farci de tubercules offre sous le doigt, est bien différente de celle des poches rénales, pleiries de pus. Le ramollissement des tubercules rénaux peut être suivi d’un abcès fusiforme, vers l’arcade crüralé, non-séulement difficile à distinguer d’une collection purulente dans le bassinet et lé voisinage des reins, mais encore des abcès par congestion, provenant d’une carie de la colonne vertébrale.
10° Le rein atteint de cancer peut être tellement augmenté de volume, qu’il pèse plusieurs livres et forme tumeür aux lomibes. Cette tumeur peut présenter une fluctuation obscure , lorsqu’une grande partie de la masse s’est ramollie et infiltrée de sang (fongus hématode); mais des hématuries fréquentes et les caractères extérieurs de la cachexie caticéreuse ne permettent pas de confondre de semblables tumeurs avec les collections purulentes dans le bassinet.
r10 Les tumeurs formées par les capsules surrénales, distendues par du sang et d’autres humeurs , sont rarement assez volumineuses pour simuler une collection purulente dans le bassinet et les calices. Au reste, ces tumeurs (r) ne sont ni précédées, ni accompagnées d’urines purulentes.
12° On a vu des aneévrysmes de l’aorte abdominale s’établir dans le flanc et simuler un abcès (2)ou une collection purulente dans le bassinet et les calices dilatés. L'existence de batte-mens isochrones à ceux du pouls, la sensation d’un mouvement d'expansion éprouvé par la main, appliquée sur la tumeür, et, dans un grand nombre de cas , un bruit dé souffle perceptible à l’auscultation, rendent impossible toute méprise.
(r) Rayer. Rechérchés anatomico-pathologiques sur les capsules surrénales. == L'expérience, tom. 1, 1837, p. 17.
(2) Morgagni. De sédibus ét causis, ete. Epist, xt, atts 26.
à: LS
PYÉLITE CALCULEUSE (diagnostic). 43
13° Les intumescences de la rate ne peuvent être prises pour le rein gauche, distendu par du pus. La tumeur formée par {a rate, s'élève plus haut dans la région du bas-fond de l'estomac, etse porte plus en avant que les tumeurs rénales; en outre, presque toujours, les intumescences de la rate se rencontrent chez des individus qui ont long-temps souffert des fièvres inlermittentes ; la matité, constatée par la percussion, s’étend de la partie supérieure de l’hypochondre gauche, vers le flanc et l’'ombilic, La rate a d’ailleurs une consistance solide reconnaissable au toucher, soit quand on comprime la paroi antérieuré de l'abdomen, les cuisses étant fléchies sur le bassin, soit quand on exerce une sorte de frottement avec la main à la surface de la tumeur. |
14° Un développement morbide du grand lobe du foie, ouson äbaissement par suite d’un épanchement séreux ou séro= purulent dans la plèvre droite, peut simuler une tumeur formée aux dépens du rein droit distendu par du pus; et cela d'autant plus facilement que les tumeurs rénales finissent toujours par contracter adhérence avec le foie.
15° Des kystes acéphalorystiques du foie peuvent, jusqu’à un certain point, simuler une dilatation du rein droit devenu adhérent au foie; mais, outre que ces tumeurs acéphalocystiques du foie sont plus superficielles et donnent souvent sous le doigt, appliqué à leur surface et percuté, la sensation d’un frémissement particulier , elles ne sont point accompagnées d’urines sanguinolentes ou purulentes. La même remarque est applicable aux tumeurs de la vésicule biliaire (1) qui débordent le foie. Ces tumeurs en s’allongeant conservent une disposition pyriforme, et ne soulèvent en arrière les lombes que dans les cas très rares où elles acquièrent un volume très considérable.
160 J'ai vu destumeurs, dépendantes d’un des ovarres, s'élever jusque dans la région lombaire; mais ces tumeurs, plus mo-
La
(1) Petit. Remarques sur les tuméurs formées par là bile (Méin, de l’Académie royale de Chirur. in24; tom. 1, p. 155).
44 PYÉLITE CALCULEUSE (diagnostic).
biles que les tumeurs rénales, peuvent être généralement refoulées par la pression dans l’hypogasire.
17° Les kystes du tissu cellulaire de l'abdomen et les grossesses extra-uterines sont des cas rares que le praticien doit avoir présens à l'esprit lorsqu'il établit son diagnostic, et qui n’ont que de faibles analogies avec les tumeurs formées par le rein distendu par du pus.
18° Il n’est pas toujours possible de distinguer, à un premier examen, les fumeurs stercorales, occasionées par l’accumulation des matières fécales dans le colon ascendant et dans le colon descendant, des tumeurs rénales. Comme dans ces dernières, les régions lombaires sont mates à la percussion , au moins sur leurs parties latérales ; lorsque les matières sont rassemblées en masses plus ou moins considérables, de semblables accumulations de matières fécales peuvent être accompagnées d’une sensibilité morbide des portions de l'intestin correspondantes au rein; et, lorsqu'elles se sont formées chez des individus qui ont antérieurement présenté des désordres fonctionnels plus ou moins graves des voies urinaires, on comprend qu’il peut exister d’abord quelque incertitude dans le diagnostic. Toutefois les tumeurs que forme le colon ascendant ou le colon descendant obstrué par des matières fécales, sont ordinairement plus allongées, moins larges , d’une forme cylindrique plus marquée que les tumeurs rénales. A droite, les tumeurs stercorales se prolongent le plus souvent vers le cœcum , qui est mat dans quelques points et sonore dans quelques autres où il est distendu par des gaz. À gauche, la tumeur stercorale se dirige vers la fosse iliaque et vers l’excavation du bassin. Souvent on reconnaît en même temps que le colon transverse contient des matières fécales, dures et solides. Au reste, ces tumeurs stercorales sont plus communes du côté droit que du côté gauche, et, lorsqu'elles sont douloureuses au toucher ou à la pression , ce phénomène est ordinairement plus marqué en avant qu'en arrière; ce qui, dans la plupart des cas, est le contraire de ce qu’on observe dans les dilatations morbides du rein, lorsqu'il n'y a point d’inflammation de la portion correspondante du péritoine ; enfin les tumeurs
PYÉLITE CALCULEUSE (pronostic). AB :
stercorales disparaissent après une ou plusieurs purgations.
$ 652. Après avoir reconnu qu'une tumeur lombaire est formée par l'accumulation d’une certaine quantité de pus dans le bassinet et les calices, et parfois en mème temps dans le tissu cellulaire extra-rénal, il faut rechercher quelle a écé la cause d’une semblable collection ; car, avant de procéder au traitement, il s’agit de déterminer si la suppuration et la distension du bassinet ont été consécutives à une rétention d’urine, occasionée elle-même par un rétrécissement de l’urèthre , par une tuméfaction de la prostate, ou une paralysie de la vessie ; ou bien si la distension du rein est la conséquence d’une occlusion de l’uretère occasionée par un champignon ou par un calcul engagé dans ce conduit, par une tumeur située dans son voisinage, ou bien enfin par des calculs formés dans le bassinet ou dans les calices.
Ce diagnostic des maladies primitives et antérieures à la pyélite calculeuse, exige qu’on procède d’abord à exploration de Vurèthre, de la prostate et de la vessie, et qu’on examine avec le plus grand soin les diverses régions de l'abdomen. Ce n’est pas tout encore : le diagnostic seraitincompletsi on ne procédaitavec le même soin à la recherche des maladies secondaires (Voyez : Rapports de la pyelite avec les maladies des autres organes).
De toutes les complications de la pyélite calculeuse, la plus fréquente est celle de la néphrite. Dans la pyélite chronique, l’atrophie progressive de la substance du rein rend cette complication plus rare et moins importante. Viennent ensuite, dans l’ordre de leur fréquence, les maladies de la vessie, puis toutes celles de la prostate et de l’urèthre qui occasionnent la rétention de l’urine dans la vessie, et par suite dans la cavité du bassinet et des calices. |
$ 653. Pronostic. Quelque douloureuse que soit la pyélite calculeuse dans son premier état, elle est généralement peu grave, si un des reins seulement est affecté. Le pronostic est, au contraire, toujours grave dans le deuxième état et surtout dans les troisième et quatrième etats de la pyélite calculeuse chronique, mème lorsque les malades conservent les apparences
. delasanté, mème lorsque l’urine n’estaltérée que par l’augmeu-
46 PYÉLITE CALCULEUSE (pronostic).
tation de la proportion du mucus. Car, en supposant que le bassinets’accoutume, pour ainsi dire, à la présence d’un calcul rénal (et j'ai recueilli plusieurs exemples d’un semblable résultat), ce corps étranger, en augmentant progressivement de volume, finira par entraîner soit l’atrophie totale du rein, soit une rétention complète de l’urine et du pus dans le bassinet affecté; et, si, par malheur, le rein du eôté opposé vient à s’enflammer, ou si Puretère vient à être obstrué, même momentanément, par un calcul , une mort rapide pourra en être la conséquence.
Dans la pyélite ealeuleuse avec sécrétion purulente, le pronostic, déjà grave lorsqu'un des reins est affecté, l’est beaucoup plus lorsqu'ils le sont tous les deux. Ce n’est pas seulement de l’atrophie progressive du rein, et par conséquent de la diminution et de la cessation même de la sécrétion urinaire qu’il faut calculer les suites ; d’autres dangers sont attachés à la suppuration de l’intérieur du bassinet et des parties contiguës du rein, savoir : la possibilité d’une perforation ou d’une résorption purulente, le développement d’une péritonite, celui de la phthisie pulmonaire, etc. Toutefois, j’ai déjà remarqué qu'on avait vu, dans des cas heureux, l’autre rein, resté sain, acquérir plus de volume et suppléer par l’activité de sa sécrétion à la destruction de son congénère.
Le pronostic est aussi plus ou moins grave, suivant que le pus est retenu dans le bassinet ou qu’il s’écoule plus ou moins librement par lPuretère dans la vessie.
Chez les femmes grosses, la pyélite calculeuse chronique est une cause d’avortement ou d'accouchement prématuré.
Lorsque de semblables collections purulentes dans le bassinet et les calices se font jour dans le tissu cellulaire extrapéritonéal, ou à l’extérieur, par une ou plusieurs fistules à la région lombaire, cette terminaison doit être reparer comme heureuse (Véyes: FISTULES RÉNALES).
Lorsque des voies de communication s’établissent entre ces dépôts purulens et le foie, les poumons, ou l’intestin, ete., cette terminaison est plus ou moins rapidement mortelle; elle l’est presque tout-à-coup lorsque le pus s’épanche abondamment dans la cavité du péritoine.
PYÉLITE CALCULEUSE (traitement). 47
Lorsque, dans la pyélite calculeuse, le pus ou l'urine purulente ne peut se rendre dans la vessie par suite de l’occlusion complète de l’uretère , le pronostic est très grave si cet état se prolonge, et si on ne se hâte pas de frayer au pus une issue au-dehors.
Lorsque de semblables collections de pus dans bassinet sont suivies de fistules borgnes, les accidens au’entraînent les vastes clapiers qui se forment autour du rein , sont beaucoup plus graves que ceux des po dilatations mé bassinet et des calices. |
Le pronostic de la pyélite calculeuse peut être rendu beaucoup plus grave encore par d’autres lésions concomitantes des voies urinaires ou d’autres appareils.
$ 654. Traitement. Au début de la pyélite et dans son premier élat, on réussit quelquefois à apaiser les douleurs néphrétiques par des bains tièdes prolongés et les boissons mucilagineuses , par de l’eau de lin, des émulsions, de la bière légère avec addition de laudanum, etc.; par l’application des sangsues et mieux encore par celle des ventouses scarifiées Zoco dolenti.
Lorsque la douleur est très aiguë et qu’elle est accompagnée de-suppression d’urine, d'efforts violens et répétés pour vomir avec tendance à la syncope, les potions éthérées, les lavemens d’assa fœtida ou de feuilles de jusquiame, des fric tions de. camphre et d’opium dissous dans Pesprit-de-vin, ou bien encore les fumigations d’éther, remplissent une première indication, celle de calmer les spasmes ou Prev les évanouissemens et les syncopes. |
Le plus ordinairement ces accidens cessent au bout de quelques heures, soit après l'expulsion au-dehors du gravier, soit par le fait de son passage de l’uretère dans la vessie. En de tels cas, on a quelquefois eu recours au froid avec succès : les malades s’étant mis nus, les pieds sur le pavé, plusieurs fois cette pratique a été suivie de l'expulsion du gravier ou du rétablissement de la sécrétion urinaire (1). Cette expulsion a quelque-
rs EL
(1) Bourguet. Obs, sur un cas remarquable d'ischurie rénale, Bibl. méd., tom. LXXIII, pe 89.
48 PYÉLITE CALCULEUSE (traitement).
fois aussi paru favorisée par l'application des ventouses sèches sur le trajet de l’uretère ou au périnée.
Lorsque les premiers accidens ont cédé, si le malade n’a pas expulsé au-dehors des graviers, si l’urine se charge de mucus et prend les caractères indiqués dans les deuxième et troisième états, il faut explorer la vessie; et, si on parvient à y découvrir un petit calcul, on cherchera à l’extraire ou à le briser, ou à en provoquer l’expulsion en faisant boire à jeun une grande quantité d’eau de fontaine ou d’eau minérale de Ccntrexeville.
Lorsqu'un gravier ou un calcul est engagé dans l’uretère et qu’il l’obstrue (circonstance indiquée par le siège de la douleur, la diminution de l’excrétion de l’urine, etc.), on a conseillé de susciter le vomissement, d’exciter le malade à tousser et à éternuer, et de lui faire faire des mouvemens brusques, de déterminer dans tout le corps de violentes secousses pour favoriser le passage du gravier dans la vessie. À ce sujet, je remarquerai que, dans les coliques néphrétiques, j'ai vu rarement l’expulsion des graviers suivre les vomissemens spontanés ou provoqués; et les malades sont trop souffrans pour chercher à tousser ou à éternuer. Quant au cas d’obstruction d’un des uretères par un véritable calcul, de semblables tentatives seraient inutiles et dangereuses.
Lorsque des graviers ou des calculs sont restés engagés dans les calices, le goulot du bassinet ou l’uretère, les accidens inflammatoires, entretenus par la présence de ces corps étrangers, seront combattus par les bains tièdes, par l’eau de lin, l’eau de Contrexeville et par les ventouses scarifées.
La station et l'attitude assise, prolongées pendant plusieurs heures , réveillent presque toujours les douleurs. C’est un fait que j’ai mainte fois constaté chez des hommes de cabinet, chez des graveurs et d’autres personnes que leur profession obligeait à rester assis, et le corps incliné en avant, dans leur travail. Presque toujours, au contraire, les malades apaisent ou font cesser leurs douleurs, en se couchant horizontalement sur un des côtés du corps, et en fléchissant la cuisse sur le bassin.
Les malades doivent s'abstenir de rapports sexuels.
Plusieurs fois, lorsque la douleur avait résisté aux ventouses,
PYÉLITE CALCULEUSE ({railement). 49
j'ai appliqué, avec succès, des vésicatoires volans sur la région d’un des reins.
En agissant de la sorte, on parvient à calmer, pour un certain temps, les accidens inflammatoires produits par la présence des graviers ou par celle d’un calcul dans le bassinet ou les calices; mais l’urine continue toujours ou au moins presque toujours d’être chargée de mucus ou de muco-pus. Dans le but de diminuer cette sécrétion, on a essayé l’action de l’huile essentielle de térébenthine, à dose graduée, depuis douze gouttes jusqu’à un gros par jour, pour une adulte: J’ai également employé le baume de copahu, la térébenthine cuite, la tisane de bourgeons de sapin, le poivre cubèbe, et je dois dire que, si dans un certain nombre des cas la sécrétion du mucus ou du muco-pus a été évidemment moins abondante, presque toujours aussi les exacerbations de la douleur rénale ont été plus rapprochées. De sorte qu’en définitive, le lait d’ànesse et l’eau de lin me paraissent les boissons auxquelles les malades doivent avoir habituellement recours, dans la grande majorité des cas.
2° La deuxième indication est celle du traitement physicochimique de la gravelle ou des calculs rénaux. Certaines boissons qui peuvent être bues en grande abondance, telles que l’eau de fontaine, ou l’eau minérale de Contrexeville, agissent mécaniquement en lavant les calculs, en entrainant les petits graviers à travers les uretères, et en facilitant, par la fréquence des émissions de l'urine, l'expulsion de ces corps étrangers.
L'action de ces boissons sur les calculs rénaux proprement dits est renfermée dans des limites si étroites que, malgré tout ce qu’on a pu dire et écrire, il y a peu de compte à faire sur leur efficacité. Il ne faut pas s’exagérer, non plus, les avantages qu’on peut obtenir de l’action chimique de certaines substances sur la gravelle et les calculs rénaux de diverses natures. Sans doute, l'expérience a démontré que les boissons alcalines étaient généralement favorables dans le traitement de la gravelle.et des calculs uriques, et dans les pyélites produites par ces concrétions ; mais l’observation attentive de l’action de ces boissons a prouvé également que, dans la goutte (condition pathologique
bo PYÉLITE CALCULEUSE (fraitement).
dans laquelle s’engendrent le plus ordinairement la gravelle et les calculs uriques), le dépôt d’acide urique persistait après plusieurs cures d'eaux minérales alcalines; et que, d’un autre côté, l’action prolongée de ces boissons avait quelquefois de graves inconvén iens (Voyez : GRAVELLE).
Lorsqu'il résulte de l'examen de l’urine que lés graviers où les calculs, situés dans les calices où le bassinet, sont principalement composés dephosphates (au moins dans leurs couches extérieures), lachimie, proprement dite, offre peu de ressources contre ces calculs. Généralement on recommande les boïssons chargées d’acide carbonique ; mais il est certain que ces boïssons rendent bien rarement claires et transparentes les urines troublées par la précipitation des phosphates. D'ailleurs, lobservation d’un grand nombre de malades m'a démontré que la sécrétion d’une uriné alcaline et trouble était, sinon toujours, au moins presque constamment le résultat d’une inflammation chronique des reins. Ce n’est pas à l’aide d’acides végétaux ou minéraux qu’on peutespérer de modifier lacomposition de telles urines ; lorsqu'on atteint ce but, c’est en ayant recours au traitement que nous avons conseillé contre la néphrite chronique (Voyez : NÉPHRITE CHRONIQUE ; GRAVELLE PHOSPHATIQUE). Je renvoie également à d’autres paragraphes (Voyez : GRAVELLE OXALIQUE, CYSTIQUE, etc.) l’exposé du traitement chimique des autres espèces de concrétions rénalès qui peuvent déterminer l’inflammation des calices et du bassinet.
6 655. Dans le guatrième état de la pyélite calculeuse, lorsque l'urine et le pus sont accumulés dans le bassinet et les calices, de manière à donner lieu à la formation d’une fumeur dans la région lombaire, on a conseillé, pour favoriser lécoulement du pus par l’uretère, de chercher à déplacer le calcul par des pressions ou des secousses du tronc, par de longues promenades à cheval ou en voiture. Mais, à supposer qu’on parvint ainsi à déplacer momentanément un calcul, de manière à ce que le pus se fit jour à travers l’uretère, l’inflammation n’en serait pas moins entretenue par la présence d’un corps étranger dont le passage dans la vessie serait devenu impossible. D'un autre côté, des pressions sur la tumeur rénale, lors-
PYÉLITE CALCULEUSE (£ratément). 51
qu’elle est déjà douloureuse, pourraient être nuisibles. Par cette manœuvre, on allumerait l’inflammation, et on s’exposerait même à opérer la rupture de la tumeur dans la cavité du péritoine, ou dans le tissu cellulaire extra-péritonéal.
Lorsque le pus s'écoule en petite quantité, chaque jour, du bassinet dans l’uretère et dans la vessie, soit le long d’une rigole que le pus et l’urine se sont creusée sur les parois du calcul, soit par ‘un intervalle entre le conduit et le calcul; si la suppuration ‘du bassinet n’est pas très abondante ‘et n’entretient pas une fièvre hectique; ‘si la tumeur ré nale est peu douloureuse ; si, après s’être remplie et distendue, elle se vide facilement par l’uretère ; siles parties environnan: tes, le péritoine, le foie, la rate, n’offrent pas, de temps à autre au moins, quelques signes d'inflammation ; si le malade n’a point de diarrhée et ne s’affaiblit pas sensiblement; 4l faut se borner à prévenir le développement d’une inflammation aiguë dans la tumeur et dans les parties environnantes , par le repos du corps, par l’usage habituel des bains , parles topi ques émolliens et par un régime doux et régulier. Il faut se hâter de réprimer par des émissions sanguines , pruportionnées à l’intensité du malet aux forces du malade, les recrudescences d’inflammation qu’on observe, de tempsen‘temps, dans de semblables tumeurs.
D’autres circonstances, telles que l'âge ‘avancé du malade,
des lésions graves de la vessie, de l’utérus ;éte., peuvent d’ailleurs réduire le traitement à cette cure purement palliative. . 6 656. Mais il est d’autres conditions dans lesquelles là néphrotomie me semble devoir être pratiquée, ou au moins dans lesquelles l'ouverture de la poche formée par l'accumulation du pus dans les calices et le bassinet et dans le tissu cellulaire extra-réual ne peut être différée :
Ainsi, lorsqu'une semblable tumeur rénale existe chez un individu d’ailleurs bien constitué; si elle est habituellement douloureuse, malgré l'emploi de boissons huileuses etémulsionnées, des bains et des émissions sanguines; si la fièvre est continueou caractérisée par des paroxysmes nocturnes ; si l'estomac et l'intestin sont dans un état habituel de malaise et de déran-
bo PYÉLITE CALCULEUSE ({raitement).
gement; si la tumeur, habituellement douloureuse, le devient davantage par la plus légère fatigue; si cette exacerbation de la douleur rénale est fréquente, et si elle est accompagnée d’une suppression complète de l’excrétion de l’urine purulente ou de symptômes d’inflammation des parties voisines ; l'opération de la néphrotomie , malgré ses difficultés et malgré ses mauvaises chances, doit être pratiquée.
A plus forte raison, si une fluctuation superficielle s’est manifestée dans une étendue plus ou moins considérable de la région lombaire ; s’il est évident qu'une accumulation de pus s’est faite entre le rein et le muscle carré des lombes, à plus forte raison, dis-je, une Jarge ouverture doit être pratiquée, sans hésitation, à ces abcès, suites d’une inflammation secondaire du tissu Cellulaire de cette région , ou, ce qui est beaucoup plus ordinaire, d’une ou plusieurs perforations du rein disteudu par du pus (1). La profondeur de ces abcès , la lenteur avec laquelle les parties molles se sont amincies et perforées dans les cas où de semblables collections purulentes se sont fait jour d’elles-mêmes à l'extérieur, rendent dangereuse l’expectation que quelques praticiens recommandent dans l'espérance d’une ouverture spontanée de ces collections purulentes.
Avant d'indiquer les différentes manières d'ouvrir ces collections purulentes , de procéder à la recherche des calculs dans le rein , et d'entretenir la fistule extérieure pendant le temps nécessaire à leur extraction ou à leur issue spontanée, je rappellerai sommairement les rapports de la tumeur avec les parties voisines,
(1) Lafitte et Pouteau ont pratiqué avec succès, dans de semblables conditions, l'ouverture de tels abcès. Non-seulement ils ont été assez heureux pour que la santé des malades se soit sensiblement améliorée après l’évacuation du pus, mais encore pour que le calcul qui avait déterminé l’inflammation , se soit présenté au fond de la fistule, de manière à ce qu’ils ont pu en faire l'extraction, laquelle a été suivie d’une guérison complète. Toutefois, je crois devoir remarquer qu'ils ont à tort donné le nom de néphrotomie à la simple ouverture des abcès extra-rénaux , suites de pyélite calculeuse.
À mon invitation, M. Velpeau a fait, avec succès, une semblable opéra-
tion, à une malade dont la mort était imminente,
PYÉLITE CALCULEUSE (raitement). 53
Quand elle existe du côté droit, elle s’étend de haut en bas 4 depuis le bord inférieur du foie, dont elle est quelquefois séparée par une portion du colon transverse (lorsque la tumeur n’est pas très considérable), jusqu’à la crête iliaque. Il n’est pas même rare que la tumeur s’étende dans la fosse iliaque et même jusqu’au niveau de l’arcade crurale. Dans ce dernier cas, le colon ascendant est déjeté vers le bord interne de la tumeur, près de la colonne vertébrale. Le plus souvent cet intestin a contracté des adhérences intimes avec le rein. Lorsque la tumeur est très considérable, le cæcum, soulevé de la fosse iliaque, porté en dedans et en haut, se trouve vers le milieu de la tumeur et aplati contre elle et la paroi antérieure du ventre (Arras, PI. xr1t, fig. 11). La tumeur peut avoir coniracté des adhérences intimes avec la face inférieure du foie, la vésicule au fiel, la portion pylorique de l'estomac, le colon transverse, les deux premières portions du duodénum et mème avec le pancréas et les portions correspondantes des parois de l’abdomen. Le colon et le cœcum peuvent se perforer et se mettre en communication avec l’intérieur de la tumeur rénale.
Lorsque la tumeur est formée aux dépens du rein gauche, en haut elle a des rapports intimes avec ia rate, qu’elle peut soulever de manière à simuler une augmentation du volume de cet organe ; en haut eten dedans avec la grande extrémité de l'estomac, et avec la tête du pancréas. On a vu la tumeur s’étendre de plus en plus en haut, s’appliquer immédiatement sur le diaphragme, contracter de adhérences avec sa face inférieure, et une communication fistuleuse s’établir avec les bronches. En bas, le rein, très dilaté, peut avoir contracté des adhérences avec L’'S iliaque du colon et le commencement du rectum; enfin la poche rénale peut s'ouvrir dans l'intestin, ou bien encore le pus peut fuser le long des parois du rectum et déterminer un abcès ou une fistule au périnée.
Mais ce qu’il importe surtout de bien connaître, ce sont les rapports de la tumeur rénale avec les lombes. Si la tumeur n’est pas encore considérable, on ne voit pas extérieurement de saillie proprement dite, mais on voit une déformation, une sorte de plénitude anomale du flanc, ou un défaut de cambrure
54 PYÉLITE CALCULEUSE (iraitement).
de cette région. À mesure que le volume de la tumeur augmente, elle fait de plus en plus saillie au dehors, et une véritable tumeur se dessine extérieurement dans le flanc. Si la mort survient, et qu’on dissèque la région lombaire, après avoir détaché successivement la peau, les muscles obliques, externe et interne, et le muscle transverse, on découvre la poche réuale, et on reconnaît qu’on peut facilement attaquer de semblables tumeurs avec l'instrument tranchant, sans intéresser le péritoine, ni aucune autre partie qu'il importerait de ménager. Toujours en arrière, mais plus en dedans, la tumeur rénale correspond au muscle carré des lombes et aux masses musculaires épaisses qui remplissent les gouttières vertébrales ; en dehors, cette poche est contiguë supérieurement à la face interne des dernières côtes, et à une portion de la face inférieure du foie.
Ces dispositions connues :
1° Premier procede (incision). — L’éncision est de tous les procédés opératoires celui qui me parait applicable au plus grand nombre de cas.
Je suppose d’ abord le casle plus diflicile et le plus rare, celui dans lequel on est déterminé à ouvrir une poche rénale, sans abcès en arrière du rein. Le malade étant couché horizontalemeut sur le côté sain, Le tronc étant légèrement arqué de manière à faire saillir la région lombaire, le chirurgien, après s'être assuré par la percussion de la dimension et des rapports de la tumeur, qu'un aide fait saillir en arrière en la comprimant avec la main par sa face antérieure, pratique de haut en bas une incision, à trois lignes du bord externe de la masse sacro-lombaire, et parallèlement à la colonne vertébrale. Cette première incision, commencée près du bord inférieur de la dernière côte, doit être prolongée jusqu’au rebord de la crête de l'os des îles et n’intéresser que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. À l’aide d’autres incisions successives , on approche de plus en plus de ka tumeur rénale , et on porte, de temps à autre, le doigt au fond de la plaie pour reconnaître si la fluctuation n’est pas plus sensible dans un point que dans un autre. Ge point reconnu, on y plonge l'instrument et on débride, à laide d’un bistouri boutonné, avant que le pus ne se soit écoulé. Puis, à
PXÉLITE GALÇULEUSE (/raiement). 55
l’aide, d’un. stylet mousse ou d’une sonde de femme, on cherche à reconnaître si on a réellement pénétré dans les calices et le bassinet dilatés, ou si on n’est parvenu que dans un abcès situé entre le rein et le muscle carré des lombes.et dont on n’aurait pas soupçonné l'existence, Dans cette exploration, le chirurgien doit agir avec beaucoup de prudence. Jai vu la déchirure d’une bride, ou plutôt d’un vaisseau, opérée par le doigt du chirurgien, être suivie d’une hémorrhagie considérable,
Si le doigt indicateur d’une des mains, porté au fond de la plaie, tandis que l’autre main est appliquée sur la face antérieure de la tumeur , sent de la fluctuation dans une véritable tumeur interposée entre les deux mains, il est évident qu’on n’a pénétré que dans un abcès extra-rénal et non dans la cavité de la poche rénale elle-même. Alors, après avoirabstergésoigneusement le fond de la plaie, il faut porter de nouveaulebistourisur la tumeur et pénétrer dans l’intérieur des calices ou du bassinet, par une ouverture assez large pour pouvoir procéder à la recherche du calcul, et pour donner une libre issue au pus.
Ce qui importe le plus en de tels cas , est de fournir une large issue au pus qui distend le bassinet et les calices. Ce résultat obtenu, je conseille de ne point fatiguer les malades par des explorations douloureuses, prolongées dans l'espérance de rencontrer et de pouvoir extraire un ou plusieurs calculs. Leur situation dans l’uretère, dans le goulot du bassinet ou dans un calice éloigné de l’ouverture pratiquée à la tumeur rénale, peut empêcher de les découvrir; et, fût-on d’ailleurs assez heureux pour que l'instrument, en divisant le rein , tombât sur une des branches du calcul (ils sont souvent rameux), son extraction serait difficile ou même impossible après une exploration douloureuse. Mieux vaut retarder de plusieurs jours les tentatives de broiement ou d’extraction du calcul. Ce qui importe, c’est d'entretenir par un pausement convenable une large fistule, qui permette plus tard la sortie ou l'extraction des corps étrangers contenus dans le rein.
Lorsque le pus fait saillie à la région lombaire, presque sous la peau, l'opération offre, au premier abord, moins de difficultés. Lorsqu'il y a évidemment un abcès exira-rénal, consécutif à
56 PYÉLITE CALCULEUSE (éraitement).
une pyélite calculeuse ou à une fistule rénale, l’instrument peut ètre plongé, dès le premier temps, dans le foyer. On agrandit ensuite l’ouverture à l’aide d’un bistouri boutonné. Le plus souvent, après la sortie d’une grande quantité de pus très fétide, le flanc s’affaisse, et Le doigt, porté au fond de la plaie, ne rencontre pas de tumeur formée par le rein, qui s’est vidé par une ouverture fistuleuse, ou qui n’entre que pour une faible part dans le volume de la tumeur ; volume dù en très grande partie à Vabcès extra-rénal. Dans ce cas ; il est inutile de procéder longuemeni à l’exploration du rein ou à la recherche du calcul ; il serait dangereux de plonger au hasard le bistouri dans un rein affaissé ou applati ; mais pour cela toutes les chances de succès et de guérison ne sont pas perdues. Plus tard, le rein peut se gonfler au fond du foyer; le calcul peut se rapprocher du fond de l’abcès extra-rénal, et son extraction peut être opérée à travers l’ouverture primitive, ou à l’aide de nouvelles incisions, comme dans un cas rapporté par Lafitte.
Si, à la suite d’une pyélite calculeuse et d’une fistule rénale borgne , il se forme une collection purulente très considérable aux lombes , et si le pus fuse derrière le péritoine et vient faire saillie au pli de l’aine, il faut se borner à ouvrir l’abcès audessus de l’arcade crurale par une incision parallèle au pli de l’aine eten coupant successivement , et couche par couche, les divers tissus situés au-devant de l’abcès. ‘
En de tels cas, les malades succombent presque toujours aux progrès de la suppuration et de la fièvre hectique.
Les tumeurs formées par le bassinet et le rein que du pus distend, ne doivent jamais être attaquées par leur partie antérieure; ce serait s’exposer à pénétrer dans la cavité du péritoine ou dans celle de l’intestin.
Deuxième procedé (incision et ponction). On a conseillé de ne recourir à l’incision que pour arriver aussi près que possible du foyer de l’abcès rénal ou extra-rénal; de ne donner à l’incision qu'un pouce et demi de longueur; d’enfoncer un trois-quarts dans la plaie, jusqu’à ce qu’on n’éprouve plus de résistance sous la pointe de l'instrument ; de retirer ensuite le trois-quart et de laisser écouler le pus par la canule. On a
PYÉLITE CALCULEUSE (éraitement). 57
ajouté que, si la collection purulente était très-voisine de la peau, on pourrait, après avoir retiré la canule, élargir la plaie avec le bistouri, mais qu’il était préférable de laisser la canule ou de la remplacer par une sonde en gomme élastique, si l’abcès était profond et si on n'avait pas la certitude que le rein eût contracté des adhérences avec les parties voisines. Enfin, M. Howship a proposé de pourvoir le stylet du trois-quarts d’une rigole qui, donnant passage au pus, lorsque l’instrument aurait pénétré dans le foyer, indiquerait à l'opérateur le moment où il devrait le retirer.
Ce procédé, moins sûr que celui qui consiste en une incision méthodique des parois de la tumeur, a l’inconvénient de ne permettre qu’une exploration diflicile et incomplète du foyer et de la poche rénale.
Troisième procédé (cautérisation et incision). Ce procédé a été appliqué dans des cas où les malades s'étaient refusés à l'emploi de l’instrument tranchant, et dans d’autres cas où les abcès rénaux et extra-rénaux faisaient saillie à l’aine ou dans la régioniliaque. Ce procédé a l'avantage d’opérer une certaine perte de substance à la peau, de déterminer des adhérences au pourtour de l’incision, circonstance utile dans les cas raresoù on est obligé d’inciser des parties voisines de l'intestin, ou bien lorsqu'on a la crainte de pénétrer dans la cavité du péritoine. Toutefois cette crainte ne peut exister lorsqu’on pratique l’incision à la partie postérieure des lombes. En outre, la cautérisation, lente dans ses effets, n’est pas applicable lorsque la tumeur est très douloureuse et très distendue, ou lorsqu'il est à craindre qu’elle ne s'ouvre bientôt spontanément dans la cavité du péritoine ou dans une portion de l'intestin, etc. |
L’incision est bien préférable dans d’autres cas encore où l'infiltration du pus et de l’urine dans Le tissu cellulaire extrapéritonéal provoque de tels accidens qu’il importe de donner issue à ces liquides le plus promptement possible.
$ 657. Qu’on ait eu recours soit à l’incision, soit à la cautérisalion, soit à ces deux moyens à-la-fois pour pénétrer dans l'intérieur d’un abcès extra-rénal ou dans le bassinet distendu par du pus ; qu’on ait ou non extrait ou détruit un calcul ; il fautentre-
58 PYÉLITE CALCULEUSE (/raitement),
tenir l’ouverture extérieure à l’aide d’une mèche, afin de laisser un libre écoulement au pus.
Si, lors de l’opération, on n’a pu découvrir ni extraire de calcul ; si, après avoir renouvelé les explorations pendant plusieurs semaines, on n’a pas été plus heureux dans les nouvelles recherches; il est bon d’entretenir la fistule plus long-temps encore au cas où l'existence d’un corps étranger dans le rein est probable. On a vu des calculs formés dans le bassinet et les calices n’être rejetés qu’au bout de plusieurs années ; et, d’un autre côté, la guérison momentanée de semblables fistules rénales a quelquefois été suivie d’accidens graves et même de la mort.
À cette occasion, je crois devoir rappeler une observation remarquable rapportée par Roonhuysen. Après avoir extrait d’un abcès extra - rénal ou du rein droit une. pierre assez grosse , il conduisit le traitement de la plaie jusqu’à guérison. Le malade vécut en bonne santé pendant deux années entières ; mais au bout de ce temps, ilsurvint au même endroit des lombes une nouvelleinflammation. Ce chirurgien, ne doutant pas qu’elle n’eût pour cause un nouveau corps étranger, prit le parti d'ouvrir la cicatrice et trouva effectivementune deuxième pierre, plus petite que la première. La plaie se réunit, et le malade a toujours joui d’une parfaite santé.
. $ 658. En donnant le conseil d’ouvrir les tumeurs formées par des collections purulentes dans la cavité du bassinet et des calices, ou par des ahcès secondaires autour du rein, j'ai été surtout déterminé par cette considération que de semblables abcès, abandonnés à eux-mêmes, sont presque constamment mortels s’ils ne s’ouvrent point spontanément au-dehors (Voyez : Fis- TULES LOMBAIRES, RÉNALES), L'opération en elle-même n’offre point de dangers immédiats ; de gros vaisseaux ne peuvent être intéressés, surtout lorsqu'il ne s’agit que d’un abcès extrarénal ; point d’hémorrhagies abondantes à craindre, au moins dans la grande majorité des cas ; nul danger d’intéresser le péritoine ou l'intestin. Il n’y a réellement contre l'opération que les difficultés inséparables de la recherche des calculs rénaux + de leur broiement ou de leur extraction ; difficultés qui peu-
PYÉLITE GALCULEUSE ({raitement). ba:
vent être ajournées, l'opération étant surtout motivée par la nécessité de donner une issue au pus et de prévenir la perforation dans le péritoine de l'espèce de kyste formé par les F4 lices et Le bassinet distendus.
Aujourd’hui que la structure de semblables tumeurs est bien connue, que la chirurgie possède des instrumens plus commodes pour saisir, détruire ou extraire les pierres, on ne doit pas s'arrêter aux objections qu’on a faites contre la néphrotomie d’une manière générale. D'ailleurs, on peut opposer aux fâcheux résultats de la méthode expectante les succès aussi remarquables qu’incontestables obtenus par Gaspard Bauhin (1), Pouteau (2), Lafitte (3), Labatte (4), Sauré (5),
"Roonhuysen (6), Colot (3), Ledran (8), et d’autres praticiens. Sans doute, dans là plupart de ces cas, l’opération pratiquée n’a pas été rigoureusement une néphrotomie ; dans plusieurs, le calcul;extraitau moment de l'opération , était situé daus un abcès extra-rénal, consécutif à une fistule du rein ; et dans d’autres cas lextraction du calcul n’a pas été faite au moment de l’o-
pénétrer dans l’abcès
pération, le chirurgien s’est borné à extra-rénal , et il a attendu que le caleul y füt entré spontanément (à la suite d’une perforation opérée dans un point de
la poche rénale), pour en faire lextraction.
$659.Mais on ne doitpointsonger à pratiquer la néphrotomie:
(1) Une fille, née de parens calculeux, fat attaquée d’une tumeur à la région des lombes, à la suite d’une suppression totale d'urine: Un chirurgien appliqua inutilement, pendant deux mois, des cataplasmes maturatifs sur cette tumeur, espérant qu’elle s ’abcéderait. Il distingua enfin un point fort dur dans la tumeur, et pratiqua une incision par laquelle à il fit l’extraction de deux calculs, et cette’ opération eut tout le succès possible (Voyez: Schenck. Obs. medic., lib. xx, de renibus., Obs. ro).
(2) Pouteau. Mélanges de chir. Lyon, 1760, in-8, p. 456. UE
(3) Lafitte. Mém. de l Acad. royale de chirur., t, 1, p. 233.
(4) Labatte. 1bid., p. 237. de:
(5) Sauré. Ibid., p. 236. |
(6) Roonhuysen, Obs. chirurg. Extraction de deux pierres.
(7) Colot. De la taille, p. 36 et 40.
(8) Ledran, Obs. de chirurg.; tom. 1x, obs, 1 XVI, De 83% M
Le
6o PYÉLITE VERMINEUSE.
1° Lorsqu'on a acquis la certitude, par la marche et le développement de la maladie , que les deux reins sont affectés et contiennent probablement des calculs, pourvu toutefois qu’il n'existe pas d’abcès extra-rénal , abcès dont l’ouverture ne doit jamais être négligée , ni mème différée ;
2° Lorsque le pus s’écoule librement du bassinet dans l’ureière, lorsqu'il n’existe pas de tumeur rénale, ni de craintes immédiates de perforation du rein, et surtout lorsqu'un état satisfaisant de la constitution permet de supposer que le rein du côté opposé à celui qui est affecté, a pris un surcroît proportionnel d’activité ;
3° Lorsqu'il existe, en même temps, des lésions incurables de la vessie ou de la prostate, ou des lésions très graves d’un ou de plusieurs viscères (Voyez : Historique).
Pyélite vermineuse.
$ 660. On trouve quelquefois des strongles dans les reins des chiens et des loups; il est beaucoup plus rare d’en rencontrer dans les reins de l’homme (Voyez: STRONGLE, AtLas, Pl. xx1x, fig. 6 et 7). Ces vers déterminentune inflammation chronique du bassinet et quelquefois une atrophie presque complète des substances rénales. Ils peuvent être rendus pendant la vie, avec les urines, ou même, d’après quelques observateurs, par une fistule rénale, lombaire, consécutive à la dilatation et à la perforation du bassinet. D’autres vers, tels que le spéroptere (Arzas, PI. xXXVII, fig. 7), peuvent probablement aussi occasioner une inflammation chronique du bassinet ; mais ces Cas sont excessivement rares (Voyez : SPIROPTÈRES).
Pyelite acéphalocystique.
$ 667. La pyélite acéphalocystique est très rare, mème comparativement à la rareté des kystes acéphalocystiques des reins de l’homme. k
Les malades qui rendent des acéphalocystes avec les urines, éprouvent, lors du passage de ces vers à travers l’uretère, des
PYÉLITE PAR RÉTENTION D'URINE. Gt
douleurs très vives dans un des reins, avec des élancemens dans la direction de son conduit excréteur. Ces accidens disparaissent ordinairement après l'expulsion des hydatides et sans qu’il s’établisse de sécrétion purulente. Cependant on a vu des malades rendre des pellicules hydatiques dans une urine trouble et purulente (Voyez : KYSTES ACÉPHALOCYSTIQUES).
Pyélite par rétention d'urine.
6 662. Non-seulement des matières solides , des calculs, des vers, des acéphalocystes peuvent, par leur présence, ou en gènant ou obstruant le cours de l’urine dansle rein, enflammer le bassinet, mais l’urine elle-même, retenue et accumulée dans ce conduit par suite d’un rétrécissement ou d’une oblitération d’une partie des voies excrétoires , peut produire les mêmes effets et les mêmes désordres. Il est rare que, dans la pyélite par simple rétention d'urine, la membrane muqueuse du bassinet sécrète autant de pus que dans la pyélite calculeuse. Au reste, dans {es pyélites que produit une rétention d'urine déterminée par le rétrécissement ou la compression des uretères, par une tumeur dans la vessie, par un rétrécissement de l'urèthre, etc., la tumgur acquiert rarement des dimensions très considérables. Et, à supposer qu’on prit, pour une pyélite calculeuse, une pyélite occasionée par une simple rétention d'urine, le traitement serait à-peu-près le même ayant et après l'ouverture de la tumeur; dans les deux cas, il serait indiqué d’entretenir, pendant quelque temps, une fistule qui permit une libre issue au pus et à l'urine.
+. Pyélites par dépôts organiques.
6 665. Il faut rapprocher des pyélites produites par des corps étrangers, celles qui surviennent à la suite des dépôts de matières éuberculeuse , cancereuse , etc., dans les reins.
Lorsque la dégénérescence tuberculeuse est arrivéeau plus haut degré dans ces organes, il se forme des tubercules dans la membrane muqueuse du bassinet et des calices et au-dessous
