IV. MOBILITÉ RÉNALE, PÉRINÉPHRITE

Mobilité rénale. (Déplacement des reins.)

Les reins, qui sont assez lâchement fixés sur les côtés du rachis par l’atmosphère cellulo-graisseuse qui les entoure et par le péritoine qui passe au-devant d’eux, peuvent sous l’influence de certaines causes, encore mai déterminées, perdre ce caractère de fixité. C’est cet état morbide qu’on décrit sous le nom de mobilité ou do déplacement des reins.

Dès 1561, Mesue parle du déplacement possible des reins et de la vessie, à la suite de violence extérieure.

Riolan, 1682, de son côté, dit que les reins peuvent tomber dans le bassin.

Depuis, les exemples do mobilité rénale se sont multipliés. Rayer entre autres en a signalé de nombreux cas. D’un autre côté, Fritz, Becquet, Guéneau de Mussy, Trousseau et Defontaine, en ont fait l’objet de leçons cliniques, d’articles de journaux fort remarquables.

A l’étranger, cet état morbide n’a pas été l’objet cLe recherches moins intéressantes de la part de Rare, de Durham, d’Oppolzer, de Hénoch, de Ferber, de Diell, de Piollett, de Schultze et de Roberts.

étiologie. — La mobilité rénale n’est pas également fréquente dans tous les pays. Dietl la regarde comme assez commune chez lès Polonais. Oppolzer, suivant Rollett, l’observa à Vienne 22 fois sur 5,500 malades, c’est-à-dire une fois sur 250 individus. Schultze, a l’nôpilai de Berlin, la trouva seulement 5 fois sur 3,658 malades, c’est-à-dire 1 fois sur 732.

La mobilité rénale peut être simple ou double ; rare ment double.

C’est habituellement clu côté droit qu’on la rencontre lorsqu’elle est unique (Roberts).

Elle est plus commune chez la femme que chez l’homme. La mobilité rénale peut être congénitale; elle coïncide alors avec des altérations anatomiques spéciales des vaisseaux ou du péritoine (Priestley, Durham). Lorsqu’elle est extra-utérine, elle survient à la suite d’efforts plus ou moins prolongés (Becquet), de marches forcées, d’équilalion, de saut, de chute (Hénoch), de quintes de toux (Defonlaine). Parfois elle semble résulter d’un coup porté sur la région lombaire (Ritchie, Ferber). Dans certains cas, la mobilité rénale semble due à des grossesses et surtout à des grossesses multiples. Ailleurs, le déplacement est sous la dépendance de certains états pathologiques, tels que l’hypertrophie de la rate ou du foie (Mesue), le déplacement de l’utérus ou de l’intestin (Rayer). D’autres fois, ce sont des altérations carcinomateuses ou kystiques du rein lui-même qui semblent avoir présidé au déplacement (R.ollett).

C’est enfin dans l’émaciation générale de l’individu qu’il faut parfois aller chercher la cause de certains déplacements rénaux (Adams et Oppolzer), le rein venant à être ainsi privé de son enveloppe cellulo-graisseuse qui forme un de ses movens de fixité.

Anatomie pathologique. — Les altérations qu’on rencontre à l’autopsie varient suivant que la mobilité est congénitale ou extra-utérine. Lors de mobilité congénitale, on Irouve d’ordinaire une anomalie dans l’attache ries artères rénales et une déformation des bassinets. Lorsque la mobilité s’est formée consécutivement à la naissance, ces anomalies ne se rencontrent plus; les vaisseaux ont leurs rapports normaux; mais ils sont souvent d émesu rém en 1 al 1 on gés .

Le déplacement rénal est d'autant plus considérable,

MOBILITÉ RÉNALE, PÉIUNÉPHRITE. 7G7

que l’enveloppe formée par le péritoine est plus complète (Louis). C’est alors qu’à l’autopsie on trouve le rein faisant hernie avec ou sans intestin (Rayer, Klebs). C’est alors que, se portant vers les points les plus divers cle lacavité abdominale, il comprime tantôt le côlon (R.ollett et Oppolzer), et tantôt la veine cave inférieure. Il est rare qu'il conserve alors une mobilité complète. Le plus souvent il contracte des adhérences avec les organes avec lesquels il est en contact. Ces adhérences ont pour résultat d’en exagérer le déplacement lorsque l’organe auquel il se soude est lui-même soumis, comme l’intestin, à des déplacements variés (Velpeau). Lorsqu’au contraire cet organe est peu mobile, ces adhérences deviennent causes de guérison.

Le rein déplacé ne présente le plus souvent aucune trace d'altérations; mais il n’en est pas toujours ainsi, et l’on peut avoir à constater des lésions de nature diverse dont les unes ont précédé le déplacement, comme le cancer, et dont les autres sont consécutives à ce déplacement, comme la néphrite et la pyélite. On comprend qu’on puisse, alors, trouver dans l’urine des modifications qui ne se rencontrent jamais lorsqu’il s’agit d’un simple déplacement (Rollett). Parfois le rein ne s’est pas enflammé ; mais il s’est enveloppé d’un tissu graisseux très-abondant (Aberle).

Symptomatologie. — La mobilité rénale se traduit d’ordinaire par une douleur siégeant dans l’abdomen et par une tumeur insolite apparaissant vers l’un des points de celte région. Cette douleur présente les variétés les plus diverses. Tantôt elle consiste dans une sensation de tiraillement, de battements ou de pulsations; dans d’autres cas, c’est de la pesanteur qu’accuse le malade, lorsqu'il se tient assis ou lorsqu’il affecte la position verticale. Il peut sc faire enfin que le rein mobile produise une

sensation analogue à celle que détermine le fœtus dans un utérus gravide.

Parfois enfin, outre cette douleur continue, il y a dp véritables crises douloureuses qui rappellent assez les coliques hépatiques ou néphrétiques et qu’on décrit sous le nom d’attaques (Bouillaud). Le malade est pris tout à coup d’une douleur abdominale vive avec défaillance, vomissement et frisson. On constate en meme temps qu’à ce moment la tumeur rénale s’est sensiblement accrue et qu’elle a perdu de sa mobilité (Roberts). Ce n’est qu’au bout de quelques jours que cesse ce paroxysme, lorsque la tumeur reprend et son volume et sa mobilité.

Ces attaques douloureuses qui sont rarement spontanées dans leur apparition, qui surviennent le plus souvent à la suite d’exercice, de marche forcée, d’indigestion et qui souvent coïncident avec l’époque des règles, ont excité la curiosité des pathologistes. On s’est demandé quelle pouvait en être la cause. L’opinion qui semble la plus naturelle et qui du reste est en rapport avec la saine physiologie, avec les faits cliniques constatés par Roberts et Rollett, c’esL l’opinion de Gilewski et de Becquet. Ces attaques n’auraient pas d’autres causes que la congestion rénale.

A l’état physiologique la congestion rénale n’a pas de conséquences fâcheuses, les reins ayant des attaches qui en assurent la fixité. Il n’en est plus de même lors de déplacement. Que l’augmentation de poids qu’ils présentent vienne à exagérer momentanément le déplacement préexistant, que par suite il y ait flexion du rein sur ses conduits excréteurs et arrêt de l’urine en amont de cette flexion, et l’on s’expliquera très-bien par la rétention d’urine la douleur qui se manifeste dans ces conditions ; or la congestion des reins ne peut être mise en doute. Tous les auteurs qui comme Roberts l’ont recherchée ont constaté que les reins à ce moment étaient tuméfiés. La

MOBILITÉ RÉNALE, PÉR1NÉP1IRITE. 769

rétention d’urine cause probable des attaques douloureuses parait également hors de doute si l'on en juge d’après les faits de Rollett, qui souvent a vu la lin de la crise coïncider avec un abondant écoulement d’urine.

La tumeur caractéristique du déplacement rénal apparaît d’ordinaire aux environs.de l’ombilic (Rayer). Johnson parle d’un cas de déplacement dans lequel le rein était au-dessous de l’ombilic, et Day d’un rein qui, situé dans la fosse iliaque, ne pouvait être déplacé que dans une étendue de 3 à 4 pouces. Richet dit que le rein déplacé peut occuper tous les points de la cavité abdominale.

La tumeur peut se déplacer souvent d’elle-mème. Ainsi il suffit que le malade se couche sur le côté opposé pour quelle se porte en avant, vers la ligne médiane. Lorsqu’au contraire le décubitus est dorsal, elle disparaît complètement, le rein reprenant sa position normale. On peut du reste exagérer le déplacement rénal lorsque cet organe n’a contracté aucune adhérence. Si les parois abdominales sont relâchées, on peut saisir la tumeur que forme le rein et l’amener parfois jusqu’à l’ombilic; on peut la prendre même à la main et produire, en la comprimant, une sensalion spéciale qui suffirait presque à elle seule pour affirmer qu’elle est due à un rein déplacé. On peut en reconnaître alors au toucher les faces et les bords convexe et concave, le hile d’où partent le bassinet et l’uretère.

La tumeur rénale ne présente pas toujours des carâctéres aussi tranchés. Dans certains cas les contours en sont mal dessinés, obscurs ; dans d’autres, la tuméfaction que forme le rein passe inaperçue ou ne peut être reconnue. Il en est ainsi lorsque, en se déplaçant, il est tombé dans la cavité pelvienne ou lorsque ayant contracté des adhérences avec les organes avec lesquels il est en contact, il s’est engagé dans des ouvertures herniaires avec ces organes qui en dissimulent la présence.

Lorsque la tumeur formée par le rein déplacé est susceptible d’être reconnue à l’examen, elle le sera d’autant plus facilement qu’on soumettra le malade à une inspection plus méthodique. On ne peut mieux faire pour y arriver que de suivre les conseils que donne à cet égard M. Defonlaine dans sa thèse inaugurale.

Il peut se faire que d’un jour à l’autre, le médecin ne retrouve pas la tumeur dont il avait constaté l’existence. Il en est ainsi par exemple au lendemain des crises douloureuses, le rein reprenant alors son volume normal et ayant de la tendance à gagner la place qu’il occupe habituellement.

Lorsqu’il en est ainsi, lorsque le rein déplacé échappe aux recherches médicales, il est certaines considérations dont il faut tenir compte et qui peuvent au besoin suffire à elles seules pour faire admettre l’existence de cet état morbide. Ainsi dans les cas de déplacement rénal on ne trouve plus au niveau de la région lombaire la saillie que le rein y forme à l’état normal ; il y a là d’un côté une dépression manifeste que l’on peut, dans certains cas, faire cesser en appuyant sur la paroi abdominale, le rein reprenant sous l’influence de cette pression sa position habituelle.

La tumeur abdominale qui constitue, comme on le voit, la caractéristique du rein déplacé coexiste dans certains cas avec des troubles variés qu’expliquent très-bien la situation des reins et les rapports nouveaux qu’ils ont contractés avec tel ou tel organe.

Ces troubles dont il nous reste à parler constituent parfois les seuls symptômes. Mais dans ces cas memes où la tumeur échappe à l’examen, on peut toujours reconnaître une déformation de la région lombaire. Ces troubles sont nombreux. Ils consistent tantôt en troubles urinaires liés le plus souvent à des états morbides divers, tels que la pyélite, la néphrite ou la lithiase urinaire, étals morbides antérieurs ou consécutifs au dé-

MOBII.ITK ItKNAI.K, i'KhJ.Nkl'Hlill K.

placement rénal. Ils cou i -lent d'autre s foi;-; on phénomènes d hypochondrie, en coliques nerveux», ailleurs en névralgie lombaire ou viatique. flan» certain» ca» le rein déplace, en comprimant la veine cave, donne lieu a un œdème fie-; extrémités inférieure». Pans d’autre» il provoque, par la pression qu'il exerce sur Ja matrice, de» trouble» menstruels variés, parfois meme Ja stérilité (Vogel). 11 parait mérne pouvoir se terminer par la tuberculose.

/Jûif/nostic. — Le déplacement rénal, lorsqu’il ne se Ira 'luit pas par une tuméfaction abdominale, est presque toujours méconnu, l’idée ne venant pas de rechercher Ja depre ion lombaire qui tou jours l’accompagne. Les troubles généraux ou locaux qu’il provoque sont alors toujours attribués à une autre cause. L’est ainsi qu’on croit essentielles des inflammations du péritoine ou de l’intestin qui sont symptomatiques de ce déplacement. Les névralgies qui parfois l'accompagnent peuvent donner lieu a jx mêmes erreurs ; toutefois lorsqu'on verra sans cause plau ible et sans altération de la santé persister une sciatique, une névralgie crurale, on devra se demander si elles ne relèvent pas de cet état morbide et rechercher si, en l'absence d’une tumeur appréciable, il n’existe pas au niveau de Ja région lombaire une dépression qui, sans avoir pour le diagnostic l’importance de la tumeur, est pourtant, a ce point de vue, d’une valeur capitale.

Mais iJ ne présente pas toujours, même lorsque la tumeur existe, autant de facilité qu’on pourrait le croire. La tumeur est souvent mal délimitée, les contours en sont oiifos, on peut la confondre avec des tumeurs abdominale-, de nature et de siège très-divers. Ainsi elle peut être prise pour une inflammation de la vésicule du foie, pour une péritypbiite, pour une tumeur intestinale, pour un phlegmon péri -utérin, pour une péritonite localisée, ou un corps fibreux pédicule de la matrice. Parfois ce sont les ganglions mésentériques tuméfiés et dégénérés qui sirnu-

MALADIES DES IlEINS.

lonl le rein déplacé. Ces tumeurs manquent toutefois des caractères propres à la tumeur due au déplacement rénal. Ainsi elles existent sans dépression au niveau delà région lombaire ; on ne peut en les repoussant leur faire prendre la place qu’occupe le rein à l’état physiologique ni faire cesser les symptômes de voisinage que souvent provoque le déplacement rénal. De plus elles s'accompagnent toutes de certains phénomènes qui leur appartiennent en propre.

Pronostic. — Bien que le déplacement rénal n’ait point, dans la généralité des cas, la gravité que lui supposait Riolan, il ne faut pas oublier qu’il peut être le point de départ d’accidents graves, qu’il peut être cause d’embolie lorsqu’il comprime la veine cave et y adhère, qu’il peut amener la production de hernies (Rayer, Klebs), qu’il peut avoir pour conséquences une néphrite, une pyélite et la péritonite.

Les accidents causés par la mobilité ou le déplacement des reins peuvent durer toute la vie de l’individu, mais il ne faut pas désespérer de les voir s’atténuer par suite d’un traitement judicieux. Parfois même ils cessent spontanément à la ménopause, lorsque des adhérences viennent à immobiliser les reins (Roberts).

Patiiogénie. — Pour être dans le vrai relativement à la pathogénie, il faut de toute nécessité reconnaître que le mécanisme du déplacement rénal n’est pas toujours le même. Ce déplacement peut en effet se produire sous l’influence de trois conditions très-distinctes. Tantôt le rein est refoulé de la place qu’il occupe par des tumeurs développées dans les organes voisins (raie ou foie) ; d’autres fois il tombe par le fait seul de sa pesanteur, augmentée par la présence de kystes ou de tissu carcinomateux, comme dans le fait de Rollett ; enfin, et c’est le lait le plus habituel, le déplacement du rein est la conséquence toute naturelle d’un relâchement dans les moyens d’attache

MOBILITÉ RÉNALE, PÉRINÉPHRITE.

de cel organe soit que les artères rénales soient plus longues, soit que le péritoine, au lieu de le maintenir contre le rachis, lui forme une poche dans laquelle il s’engage, et qui peu à peu prend des proportions de plus en plus grandes.

Traitement. — Le traitement curatif de la mobilité rénale proposé par Rollelt est le plus souvent impraticable ; il consisterait dans la rupture des adhérences qui fixent le rein dans une situation insolite. C’est ainsi qu’agissent sans doute les grossesses qui parfois sont suivies de guérison (Hare).

Le plus souvent le traitement n’est que palliatif; il consiste dans l’usage d'appareils qui maintiennent le rein, dans la prescription d’une médication tonique et réparatrice. On doit aussi veiller cà la régularité des garderobes. C est un sûr moyen de prévenir les crises douloureuses qui se montrent de temps à autre.

Contre ces crises enfin on conseillera des bains, le repos, les opiacés.

Périnéphrite (Abcès pérïnéphrétiques).

On donne le nom de périnéphrite à l’inflammation du tissu cellulaire périrénal, qui a pour conséquence la formation d'abcès dits périnéphrétiques. On peut supposer qu’ Hippocrate a soupçonné l’existence de ces abcès et qu’il les indique lorsqu'il signale les ulcères des lombes ; mais on ne peut douter qu’ils aient été connus de Vigo, Paré, Ileister '(1561), de Ferrand (1610). Depuis lors ils ont été signalés par bon nombre d’auteurs modernes, parmi lesquels nous nous contenterons de mentionner Desruelles, Butter, Rayer, Bell, Trousseau, Duplay, Baudens, Tardieu, Legentil, Nivet, Féron, Gharnal, Hallé, liosenstein et Bienfait.

Etiologie. — La périnéphrite se rencontre à tout âge ,

mais elle est rare dans l’enfance. C’est de trente à soixante ans, puis de dix à vingt qu’elle apparaît le plus habituellement. Elle est le plus souvent simple et siège d’ordinaire à droite; il est rare qu’elle soit double. Turner toutefois en cite un cas.

Elle peut être primitive ou secondaire.

Primitive, elle survient à la suite de contusion portant sur la région lombaire, ainsi que l’ont constaté Bell, Féron, Rayer et Bienfait. Parfois elle se manifeste à la suite d’une plaie fuite à l’aide d’instruments piquants ou contondants. Elle peut être, dans ces cas, le fait d’un coup de feu (Pépin, Baudens).

On l’a vue se montrer sous l’influence du froid et de l'humidité (Blaud). Turner range parmi les causes de la périnéphrite primitive la fatigue, les marches forcées; M. Tardieu, des efforts violents.

Lorsqu’elle est secondaire, la périnéphrite est tantôt duc à des causes locales, tantôt elle n’est que l’expression de causes générales.

Les causes locales consistent dans des inflammations portant sur des organes environnants. Le rein est de tous les organes celui dont l’inflammation se propage le plus facilement à la couche celluleuse périrénale (Legentil, Nivet). Il peut y avoir rupture delà capsule fibreuse et épanchement de liquides irritants (pus, urine). Parfois même cet épanchement de liquide s’accompagne de la sortie de corps étrangers (calculs, vésicules hydatiques). D’un autre côté, Rayer a vu un cas de périnéphrite consécutive à une colite. On trouve dans Fabrice de Hilden et dans Rosenstein des observations de périnéphrite à la suite d’abcès du psoas. Trousseau, Trélat et Millard parlent d’abcès périnéphrétiques qui, s’accompagnant de douleur vive, au niveau de la vésicule hépatique, semblent avoir eu pour causes des abcès du foie. Les abcès dus à la carie vertébrale se compliquent fréquemment de périnéphrite.

MOBILITÉ RÉNALE, PÉRINÉPHRITE.

Parfois l’inflammation, cause de la périnéphrite, csl beaucoup plus éloignée. Elle peut dépendre d’une pleurésie (Société médicale de Bordeaux, 1818).

Celte inflammation est dans certains cas beaucoup plus difficile à expliquer. On la verrait parfois se produire à distance. Ainsi Trousseau parle de périnéphrite chez des individus atteints de colique néphrétique, de cystite, les reins ne présentant pas trace d’inflammation. Choparl parle d’une périnéphrite qui serait survenue à la suite d'une opération faite sur le testicule.

Trousseau a pensé que la douleur suffisait pour faire naître à distance un foyer d’irritation et pour expliquer dans ces cas l’apparition des abcès périnéphrétiques. D’autres n’ont vu là que des phénomènes d’ordre réflexe indépendants de la douleur. Ne pourrait-on pas se demander si celte inflammation ne relève pas plutôt alors de la pyémie ?

Les états généraux susceptibles de provoquer l’apparition de la périnéphrite sont encore assez mal déterminés. Butter et Rayer l’auraient vue se montrer dans le cours de fièvres graves. Duplay l’aurait également rencontrée comme une des manifestations de la lièvre typhoïde. Desruelles l’aurait signalée chez un individu atteint de pneumonie gangréneuse. Bon nombre d’auteurs parlent de la périnéphrite comme d’une des expressions de la pyémie, de l’état puerpéral. Sans chercher à la rapporter à la diathèse rhumatismale, nous devons dire que nous l’avons vue se développer chez un rhumatisant.

Anatomie pathologique. — Période d’hypérémie. — Les altérations caractéristiques de la périnéphrite à ceLte période ne diffèrent pas de celles qu’on rencontre dans toute autre inflammation. Elles consistent dans une injection plus ou moins prononcée, dans une augmentation fies sucs plasmatiques qui imbibent les mailles du tissu périrénal, et enfin, ce qui donne à cette hyperémie son

caractère inflammatoire, dans une prolifération cellulaire abondante. Cette hyperémie peut se terminer par résolution, mais elle peut aboutir à l’induration, à la suppuration et même à la gangrène.

Lorsqu’elle donne lieu à l’induration, les cellules qui remplissent les mailles du tissu connectif s’organisent, et à l'autopsie on trouve une coque fibreuse plus ou moins épaisse.

Période de suppuration. — La suppuration ne se présente pas toujours de la même manière. Tantôt le pus est à l’état d’infiltration ; il peut ne pas se limiter alors au tissu périrénal. On le voit parfois gagner les tissus voisins, pénétrer les muscles et arriver ainsi jusqu’à la peau (Andral).

Tantôt et le plus souvent le pus est réuni en foyer. Il est alors contenu dans une vaste cavité accidentelle qui peut s’étendre du détroit supérieur du bassin jusqu’au foie à droite, jusqu’à la rate à gaucho. Cette cavité en arrière est limitée par le muscle carré des lombes et les aponévroses lombaires, en avant par le péritoine, qui peut être sain (Gardien), mais qui, le plus souvent, est enflammé. De cette cavité parlent souvent des prolongements qui se dirigent à la peau et qui pénétrant, ici entre le muscle grand dorsal et le grand oblique, là entre le psoas et l’iliaque sous le ligament de Poupart, ailleurs intéressant la masse même du carré des lombes, donnent lieu à des tumeurs cutanées au niveau de l’aine, à la région lombaire, à la cuisse. Parfois le pus s’engage sous l’aponévrose du psoas et, pénétrant dans l’articulation coxo-fémorale, donne lieu à une arthrite suraiguë.

Celte cavité ne se met pas toujours et uniquement en communication avec la peau. Le tube digestif est, après la peau, celui de tous les organes qui est le plus souvent intéressé. Des fistules peuvent s’y rencontrer à toutes les hauteurs, bien quelles intéressent plus habituellement

MOBILITÉ RÉNALE, PÉRINÉPHRITE. 777

le rectum et le côlon (Hippocrate, Fernel, Cornil). L. Rivière en a vu siéger dans l’estomac ; Gampagnac, Fantoni et Frank dans le duodénum. Elles peuvent se montrer, bien que plus rarement, dans le vagin (Feron), dans l’urèthre (Charnal). On n’a vu qu’exceptionnellement l’abcès périnéphrélique s’ouvrir dans le péritoine, plus exceptionnellement encore dans le poumon (De Haen, Meckel, Feron).

Il peut se faire que, sur le même sujet, on trouve différentes fistules faisant communiquer, par exemple, l’abcès en même temps avec différents organes (Campagnac).

Le liquide qui remplit cette cavité est d’une abondance plus ou moins grande. Ce liquide purulent, jaunâtre, souvent rougeâtre, contient parfois des caillots de sang ou des masses cellulaires plus ou moins considérables, flottantes ou adhérentes aux parois de la cavité. Ce pus est d’une odeur fétide qui rappelle l’odeur des fèces, alors même qu’il n’existe encore avec l’intestin aucune commmunicalion. Il est même rare, lors de périnéphrite primitive, que les matières fécales passent dans la poche de l’abcès (F eron).

La surface interne de la cavité présente un aspect tomenteux qu’on reconnaît surtout en examinant sous l’eau l’intérieur de cette poche. Mais â la longue il se forme une membrane pyogénique qui s’étend également dans les trajets fistuleux.

Les fibres musculaires sont bleuâtres, décolorées, ramollies et détruites par la suppuration.

Il est rare que la gangrène constitue un des modes do terminaison de la néphriLe primitive, bien que Barrier en rapporte un exemple. Le plus souvent elle se manifeste dans les cas de périnéphrite secondaire, consécutive â la perforation du tube digestif ou â l’infiltration du Lissu périrénal par du liquide urinaire.

Au milieu de ces tissus suppurés ou sphacélés se trouve

le rein, qui est loin de présenter toujours les mêmes altérations. Il est, dans certains cas, tout à fait sain, et c’est «à peine si la capsule fibreuse de cet organe présente quelque épaississement. Dans d’autres cas, il est plus ou moins lésé, eL les lésions qu’on est à même de constater varient suivant qu’elles précèdent ou suivent l’apparition de la périnéphrite. Dans le dernier cas, on trouve parfois qu’il a subi une dégénérescence graisseuse complète ou qu’il est gangrené (Turner, Legentil, Nivet).

Lorsque la capsule est perforée, c’est d’ordinaire à la face postérieure qu’existe cette perforation qui peut être multiple.

Symptomatologie. — Lorsque la périnéphrite est primitive, elle s’annonce par une douleur à la région lombaire, d’ordinaire accompagnée et parfois précédée de fièvre bientôt suivie d’une déformation de la même région.

La fièvre peut ne se montrer que consécutivement à la douleur lombaire, mais souvent elle se montre dès le début. Elle est alors caractérisée par un frisson qui présente une grande intensité et qui peut durer plusieurs heures, avec nausées et vomissements. Pour quelquesuns, il ne se rencontrerait qu’avec la périnéphrite traumatique (Cusco, Chassaignac). Il est parfois précédé dans ces cas par un pissement de sang (Bienfait).

L’intensité qu’il présente n’est pas toujours en rapport avec la violence de la douleur, mais le plus souvent il est intimement lié avec la gravité de la périnéphrite. Il peut être unique. Lorsqu’il est répété , il se montre plusieurs jours de suite et peut faire croire à une fièvre intermittente.

La douleur de la périnéphrite est sourde, profonde, limitée à un seul côté. Elle n’existe des deux côtés que dans les cas rares de périnéphrite double. D’ordinaire continue au début , elle présente parfois un caractère

MOBILITÉ RÉNALE, PÉRINÉPIIRITE. 779

d’intermittence qui est on rapport avec le retour du frisson.

Cette douleur localisée au niveau do la légion lombaire ne présente pas d’irradiation urétérale, vésicale ou uréthrale; mais on la voit parfois s’étendre d’une manière diffuse dans les parois de la poitrine et du ventre, parfois même vers les extrémités inférieures. Elle est parfois tellement vive, quelle condamne le malade à un décubitus spécial. Il repose sur le dos, les jambes légèrement fléchies, évitant tous les mouvements. Elle s’exaspère surtout lorsqu’on cherche à imprimer à la jambe du coté malade des mouvements de flexion et d’adduction. Elle s’exaspère également par la toux, par l’expectoration. On l’exagère .toujours lorsqu’on vient à presser le côté malade et surtout à le percuter.

Cet état qui correspond à l’hypérhémie peut exister seul, il en est ainsi lorsque survient la résolution (Bonin, Trousseau). Il peut se prolonger 8 à 15 jours sans qu’on puisse affirmer d’une façon certaine son passage à la suppuration. La période de suppuration peut môme ne se montrer que 20 jours après l’apparition de la douleur.. Lorsqu’il en est ainsi, la douleur sourde profonde se modifie. Elle devient lancinante, gravative, en même temps qu’apparaît et se développe la tumeur lombaire.

D’abord il n’y a au niveau de la région lombaire qu’une déformation plus ou moins étendue. Bientôt cette région se bombe, et il s’y dessine une tumeur nettement appréciable qui peut occuper en arrière tout l’espace compris entre le bord supérieur de l’os iliaque et les dernières fausses côtes et qui s'étend en avant, envahissant souvent tout un côté du ventre dont elle fait saillir plus ou moins inégalement les parois.

Cette tumeur est immobile dans les inspirations les plus grandes. La palpation et la percussion permettent d’en circonscrire les limites cL d’y reconnaître la présence de liquide ou de gaz (Cusco).

MALADIES DES I1KINS.

Elle peut n’être que peu prononcée, ou meme l'aire défaut. Il en est ainsi lorsque le pus l’use vers l’arcade crurale ou lorsqu’il sç vide dans l’un des organes voisins. On ne peut alors affirmer la suppuration que lorsqu’on voit apparaître quelques-uns des symptômes caractéristiques de cette perforation.

La sortie du pus s’annonce le plus souvent plusieurs jours à l’avance, ici par des symptômes de pleurésie, de bronchite (Demarquay, Gusco, Gazalis, Bernulz), là par ceux de la péritonite (Trousseau). Si c’est l’intestin qui est le siège de la perforation, en même temps que la tumeur s'affaisse, on voit apparaître des symptômes qui varient suivant la hauteur de cette perforation. Ce sont des vomissements de matières purulentes ou de la diarrhée. Lorsque c’est vers la peau que se dirige le pus, la tumeur devient le siège d’un empâtement qui peut envahir tout un côté du ventre el le scrotum. Bientôt se dessine une fluctuation superficielle, qui ne larde pas à être suivie de l’ouverture de l’abcès au dehors.

• Lorsque se fait celle évacuation, la tumeur s’affaisse, la douleur diminue, les symptômes fébriles du début qui avaient persisté et qui môme s’étaient aggravés au moment de la suppuration s’amendent brusquement. Le malade éprouve un état de bien-être relatif; mais avant de Loucher à la guérison, il peut être exposé à de nombreux accidents. Gcs accidents sont de nature diverse. Tantôt le trajet fisluleux qui conduit le pus à l’un des organes ou à la peau peut s’obstruer. La tumeur alors reparaît et avec elle la douleur et la fièvre. Tantôt le pus continue bien à couler à la surface de l’organe ou de la peau ; mais il en stagne dans la poche périrénale, el l’on voit alors se développer des accidents généraux de nature grave, dus à la pyémie ou à la résorption putride. Parfois le malade succombe victime d’une suppuration abondante qu’entretient la présence dans le tissu périrénal de corps étrangers, tels que des calculs. Il peut se faire

MOBILITÉ RÉNALE, PERINÉPHRITE. 781

enfin que la mort soit le fait d’inflammations causées par la perforation, d’une entérite avec diarrhée tenace persistante, d’une pneumonie ou d’une pleurésie purulente. Dans quelques cas enfin, comme nous l’avons vu, la guérison est précédée de paralysie ou plutôt de parésie du membre inférieur correspondant, résultant sans doute de la compression exercée sur les plexus nerveux par le foyer purulent.

Durée. — Lorsque la périnéphrite se termine par résolution, la durée en est d’ordinaire assez courte. Il est rare quelle se prolonge au delà de 15 jours, 3 semaines.

Si la suppuration se produit, la durée en est beaucoup plus longue. Elle varie du reste avec la direction que prend le pus de l’abcès périnéphré tique. Lorsqu’il s’ouvre à la surface cutanée, l’écoulement dure 6 à 7 semaines en moyenne, quelques semaines seulement lorsque le pus s’ouvre à travers les bronches. Il ne s’agit bien entendu dans ces deux cas que de la suppuration due à une périnéphrite primitive. Lorsque la périnéphrite est secondaire et causée par la présence de calculs qui du rein ont passé dans le tissu périrénal dont ils entretiennent l'inflammation, la suppuration peut se prolonger des mois entiers et même des années.

La mort peut survenir en 3 ou 4 jours lorsqu’il s’agit d’une périnéphrite gangréneuse.

Diagnostic. — La périnéphrite, ainsi que nous l’avons vu, est caractérisée par de la douleur, par des symptômes généraux fébriles, plus tard par une tumeur lombaire. Il est de nombreuses affections qui présentent avec elle des points de contact multiples.

On pourrait croire en effet qu'on a affaire à un simple lumbago ou à une névralgie ileo-lombaire. Mais lors de périnéphrite, la douleur est plus profonde que dans le lumbago, et elle s’exaspère par la pression plus encore que par les mouvements. On ne rencontre point dans la

MALADIES DES IIKINS.

périnéphritc les points douloureux caractéristiques do la névralgie iléo-lombaire, cl de plus, il y a de la fièvre.

Lorsque les symptômes généraux prédominent, l’on pourrait supposer que le malade est atteint tantôt de lièvre typhoïde, tantôt de fièvre intermittente. Mais lorsqu’il s’agit de périnéphrite , l’intermittence n’est pas nette, la fièvre est continue avec exacerbation ; de plus, le retour des accès a lieu surtout dans l’après-midi.

Lorsque les symptômes généraux revêtent le caractère typhique , on tiendra compte pour les distinguer de l’absence des symptômes propres à la fièvre typhoïde.

A une période plus avancée, la tumeur s’est développée et peut donner lieu à d’aulres confusions. Cette tumeur s’accompagne toujours d’un état fébrile plus ou moins prononcé. Cette particularité servira à éliminer de prime abord l’hydronôphrose, qui de plus est indolore. Mais il est d’autres tuméfactions lombaires qui présentent avec les abcès périnéphrétiques de plus grandes ressemblances. Telles sont surtout celles qui sont dues à des phlegmons superficiels de la paroi abdominale au psoitis, à la pyélite, à la néphrite suppurative. Mais dans le phlegmon, cette tuméfaction n’est pas alors aussi circonscrite. Elle est plus diffuse et peut envahir une étendue souvent considérable. Le développement en est plus rapide, la fluctuation plus nette, et l’œdème sous-cutané apparaît plus tôt*

Lorsqu’il s’agit de psoitis, la tuméfaction occupe plutôt la fosse iliaque que la région lombaire. La fluctuation plus difficile à percevoir fait parfois tout à fait défaut. La douleur, qui ne s’exaspère que faiblement à la pression, se développe surtout lorsqu’on imprime des mouvements d'abduction au membre dont le psoas est enflammé. La position qu’affecte le malade est caractéristique.

La néphrite suppurative peut dans certains cas, assez

MOBILITÉ RÉNALE, l’ÉHlNÉl'lIUlTK.

rares du reste, taire penser à l’existence d’une périnéphrite. Mais la tuméfaction est ici moins nettement dessinée; la fluctuation n’est que rarement appréciable, et toujours plus obscure que dans les cas de périnéphrite. Jamais cette tuméfaction ne s’accompagne d’œdème. La douleur est moins vive. Il est enfin assez fréquent de voir l’urine présenter des troubles étrangers à la périnéphrite ; souvent, en effet, elle est légèrement albumineuse, et plus souvent que dans la périnéphrite elle se charge de pus à un moment donné, lorsque l’abcès vient à se faire jour clans le bassinet.

La pyélite est peut-être, de toutes les maladies, celle qu’on pourrait le plus facilement confondre avec la périnéphrite. On évitera de tomber dans cette erreur en tenant compte de l’état de l’urine. Il suffira de constater l’existence d’une urine muqueuse ou purulente pour faire rejeter la possibilité d’une périnéphrite. On se rappellera en outre que, dans les cas de pyélite avec tumeur, ce n’est pas en quelques semaines que se développe la tumeur.

Pour établir le diagnostic étiologique de la périnéphrite, il faut tenir compte des conditions dans lesquelles s’est développée cette inflammation ; il faut rechercher dans les antécédents du malade les symptômes qui en ont précédé l’apparition. Souvent cependant, il faut l’avouer, ce diagnostic ne pourra être établi d’une façon certaine que lorsque l’abcès se sera ouvert.

Pronostic. — Dans les cas de périnéphrite primitive, le plus souvent la terminaison est favorable et l’évolution rapide.

Il n’en est pas de même dans les cas de périnéphrite secondaire : le pronostic est en général plus sérieux. La longueur de la maladie varie du reste avec la nature de l’affection qui a causé celle inflammation.

Traitement. — Le traitement de la périnéphnle doit varier avec l’âge de cotte inflammation.

A la période d’hyperémie on devra mettre en usage une médication nettement antiphlogistique. Il ne faut pas craindre d’avoir recours aux émissions sanguines locales ou générales. .

On conseillera en même temps l’usage des grands bains, l’application faite au niveau de la région lombaire de cataplasmes émollients.

On combattra la douleur, qui souvent est très-vive, à l’aide d’opiacés donnés à l’intérieur ou employés à l’extérieur en injections sous-cutanées.

La tumeur formée, il faut l’ouvrir sans hésitation , c’est le seul moyen de se mettre à l'abri des complications dont nous avons parlé, d’éviter les décollements. Il est surtout certains de ces abcès périnéphrétiques qu’il faut se hâter d’ouvrir, ce sont ceux qui tiennent â une perforation intestinale ou à un épanchement d’urine dans le tissu périrénal .

On a conseillé pour donner issue au pus différents moyens, les caustiques, la ponction, le drainage, l’incision.

Les caustiques sont d’une efficacité lente, d’une application douloureuse. Ils nous paraissent être et avec raison complètement délaissés.

La ponction et le drainage ne nous semblent pas d’un emploi beaucoup plus avantageux, et cela pour d’autres motifs. Ces moyens opératoires ont l’inconvénient de ne permettre que la sortie du pus, ce qui est insuffisant lorsqu’il s’agit de périnéphrite consécutive â la présence de corps étrangers dans le tissu périrénal.

L’incision est de beaucoup préférable. Faite largement, elle permet au médecin de se rendre bien compte de l’état des parties profondes ; elle lui donne la latitude d’entraîner au dehors les corps étrangers qui peuvent

MOBILITÉ RÉNALE, PÉRINÉPIIRITE.

avoir occasionné l'inflammation; elle le met à meme enfin de nettoyer chaque jour, à l’aide d’injections détersives ou astringentes, les parties malades.

L’incision doit être pratiquée, autant que faire se peut, au niveau de la région lombaire. Toutefois, il faut bien se rappeler qu’on ne doit la faire à ce point d’élection que lorsque la fluctuation ne se dessine pas nettement ailleurs.

Lorsqu’on la fait au niveau de la région lombaire, on doit la pratiquer à deux travers de doigt au-dessous du rebord des fausses côtes, en dehors de la massé sacrolombaire, à l’endroit le plus mince de la paroi, au point où se réunissent les aponévroses des muscles transverse et sacro-lombaire.

On a conseillé d’avoir de préférence recours à une incision horizontale pour éviter de léser les artères lombaires. Mais ce choix n’a rien de bien impérieux, et l’on peut à volonté, et selon le besoin, avoir également recours à l’incision verticale. Ce qu’il faut pour hâter la guérison, l’incision faite, c’est d’employer la compression : les parois de la poche purulente affaissées sur elles-mêmes peuvent ne donner lieu qu’à des quantités insignifiantes de pus et l’on obtient souvent une guérison presque immédiate.

Lorsqu’il n’en est pas ainsi, lorsque le pus se reproduit, il faut tenir largement ouverte la communication de l’abcès avec le dehors. Il faut éviter surtout la cicatrisation des parties superficielles. Pour obtenir ce résultat, on doit maintenir dans ces fistules une sonde à demeure qu’on retirera peu à peu au fur et à mesure que tarit la suppuration et que s’opère la cicatrisation profonde.

Pendant tout le temps que durera cette suppuration, il faudra revenir fréquemment aux injections détersives, une ou deux fois par jour, suivant le besoin.

Ces fistules, suites d’abcès périnéphréliques, peuvent

parfois durer des années avant de guérir (Ledran, Petit). Mais lorsqu’elles persistent , comme elles ne peuvent ctre entretenues que par des calculs, il faut de nouveau avoir recours à l’incision pour débarrasser le tissu périrénal des corps étrangers qui entretiennent l’inflammation. C’est le seul moyen d’y mettre un terme.

BIBLIOGRAPHIE

Ne pouvant pas, faute d’espace, citer le nom des nombreux auteurs qui se sont occupés des altérations pathologiques de l'urine ou des affections rénales et dont nous avons consulté les travaux, nous nous contenterons d’indiquer ici les principaux de ces ouvrages.

Wf.lls, Obs. on the dropsy vvhich succeeds scarle.t fever, in Transact. of a society for the improvemenl ined. and chir., 18:12.

Blackall, Obs. on the nature and cure of dropsies, Lond., 1813.

Marcet, On calculons disorders, London, 1817.

Magendie, Recherches sur la gravelle, Paris, 1818.

Bremser, Uber lebende Wurmer im lebenden Menschcn, \yien, 1819.

Prout, Nature and Irealmenl of gravel and calculus, London, 1821.

Konig, Krankheiten der Nieren, Leipzig, 1826.

Bright, Reports of ined. cases, vol. I, Lond., 1827; also Papers in Guy’s hospital Reports for 1836 and 1840, and abdominal lumours and intumescence, New Syd. Soc., vol. VI. /

Crjstison, Ob. on the variety of dropsy, in Edinb med. and chir. Journal,

Gregory, On diseased States of the kidney, in Ed. med. chir. J.,

Willis, On urinary diseases, London, 1830.

Barlow, On dropsy, in the Midland med. and chir. Reporter, 1832.

Howship, A pract. treat. on the complaints affecling the sécrétion and excrétion of urine, Lond., 1833.

Stanley, London med. and chir. Trans., 1833.

\\ ilson, On lits and sudden death in connexion vith diseases of kidney, 1833.

Petit, Du mode d’action des eaux de Vichy, 1834, 37, 50.

Osborne, On dropsies connected with coagulable urine, 1835.

Bouillaud, Clin. méd. Charité, 1837.

Giviale, traité de 1 aff. cale., 1838, cl Traité med. de la pierre, 1840.

Martin-Solon, De l’albuminurie, Paris, 1838.

Addison, On the disorders oflhe brain connected with discadcd kidneys, Guy’s hosp. Reports. 1839.

Rayer, Traité des maladies des reins, Paris, 1839-42.

BIBLIOGRAPHIE

Crosse, A treatise on urinary calculus, 1841.

Becquerel, Séméiotique des urines, 1841.

Rokitansky, Uber die amyloide Dégénérât., Lehrb. d. path. Anal., Bd. H, 1842.

Robinson, On inq. into the nat. and treat. of granular disease of the kidney, 1842, and Lond. mcd. Gaz., 1843.

Bence jones, Grave), goût and stones, London, 1843.

Keller, Arch. f. phys u. path. Chemie u. Mikrosc., 1844, 45, 46, 47. Die Harnconcretionen, Wien, 1860.

Leroy d’ETiOLLES, Urologie, 1845.

Malmsten, Uber die Bright’schc Krankheit, Stockholm, 1846.

Walshe, Nature and treatmenl of cancer, Lond., 1846.

Bernard et Bareswill, Sur l’urémie, Arch. gén., 1847.

Virchow, Uber die Bright’sche Krankheit in s. Archiv., Bd. IV. — Uber die Concrelionen der nieren Verhandlungen d. Gesellsch. f. Geburtskunde, 1847. — Thrombose und Embolie in Gesam. Abhandh., 1862. — Die krankhaften Geschwulste.

Garrod, Oxalic ac. in the blood in diseases, Med. Times, 1848, and Goul and rheumatic goût, 1859, 62.

Reinhardt, Uber die Bright’sche Krankheit, Charité Annalen, 1850. Lehmann, Lehrbuch der physiologischen Chemie, 1850-52.

O. Rees, On the nature and treat. of diseases of kidney, 1850. — On calculous diseases and its conséquences, 1856.

Ivekule, Uber die chemische Constitution der amyl. Subsl., 1850. Ererichs, Die Bright’schc nieren Krankheit, Braunschvveig, 1851. Lebert, Traité prat. des mal. cancér., Paris, 1851.

Beneke, Zur Entwicklung Geschichte der Oxalurie, 1852.

Lasègue, Des accid. cérébr. de la maladie de Bright, Arch. méd., 1852. Robin, Des causes du passage de l’albumine dans l’urine, 1852. Johnson, On the diseases of the kidney, Lond., 1852.

Senhouse Kirkes; Med. chir. Transact., 1852.

Todd, Clin, lects. on urin. dis., 1852, 57, 61.

Gubler, Sur les variations diurnes de l’albuminurie, Soc. biul., 1853. — De l’albuminurie, Dict. sc. méd., 1865.

Kohler, Krebs und scheinkrebs Krankheitcn, 1853.

Griesinger, Arch. f. Ilcilkunde, 1854.

Eylandt, De acidorum sumptorum vi in urinæ acorein., Dorpat, 1854. Pibehet, Des accidents nerveux dans le cours de la maladie de Bright. Th. Paris, 1855.

Wilde, Disq. quædam de alcalibus per urinam excretis., Dorpat,

Traube, Uber den Zusammenhang von Herz and Nierenkrankheiten, 1856. — Med. Cenlralzeitang, 1858. — Also deutsche Klinik, 1859, and Schmidt s J ahrb ficher, 1862.

Hardy et Béhier, Traité élém. de pathologie, 1855.

Bilharz, Zeitschrift f. wissench. Zoo!., 1856.

HIBLIOGRAPHIE.

Vogel, Krankheit. d. hambereitonden Organe, Vircliow’s Handbuch, 1856-1865.

Leroy d’ETioLLES fils, Do la paraplégie, 1856 ; Traité, prut. de la graivclle, 1863-64.

Golding Bird, Urinary dcposils ; 5th. cdit., 1857.

Watson, Lects. on the principles and practice of phy sic., London, 1857. Gallois, Sur l'oxalurie. Inst. 1857, et Gaz. méd. Paris, *1859; De l’ino- -surie, 1861.

Bamberger, Uber die beziehungen zwischen Morbus Brightiiund llerzkrankheiten, Virchow’s Arch., 1857.

Hare, Hydronephrosis, Med. Times and Gaz., 1857.

Charcot, De l’amblyopie et de l’amaurose albuminurique, Gaz. heb., 11858.

Y. WiTTicH,Uber Harnsecretion u. Albuminurie. Virohow’s Arch., Bd. X. Pagenstecher, Uber die amyloidc Degeneralion, 1858.

Treitz, Uber die Uremie, Prager Vierteljahrsch., Bd. IV.

C. Schmidt, Uber die chem. Constit. d. thierischen Amyloide., Ann. d. Jhem. u. Pharm., Bd. LX, 1859.

Fabre, De la cystine, Th. Paris, 1859.

Cohx, Klinik der embolischen Gefasskrankheiten, 1860.

Jaccoud, Des condit. pathog. de l’Albuminurie, Th. Paris, 1860.

Loraix, De l’albuminurie, Th. agrég., 1860.

Korxer, Uber Albuminurie im verlaufe akuter Krankheiten, 1860. Stokvis, Uber den Harnstoff als Ursache d. Uremie, 1860.

Parkes, The comp. of the urine in health and diseases, 1860.

Davaixe, Traité des entozoaires, Paris, 1860.

Doderleix, Zur diag. verschiedener Krebsgeschvulste, Erlangen, 1860. Waldeyer , Die Entwicklung der Carcinome , Virchow’s Arch. Jd. XLI.

Schuxck, Res. on the extractive matlers, Roy. Soc., vol. XVI.

Basham, On dropsy, Lond., 1860.

Oppolzer, Pyelitis, Wiener med. Wochenschr., 1860.

Feron, Périnéphrite primitive, Th. Paris, 1860.

L. Beale, Kidney diseases, Urinary deposits., Lond., 1861, 1869. Schottix, Uber die Uremie, Arch. d. Ileilkunde, 1861.

Goodfellow, Lects. on the diseases of the kidney, 1861.

Kuhne uxd Rudxeff, Uber die chem. Nalur der Amyloide, Virchow’s rch., Bd. XXXIII.

Rosexsteix, Path. u. Ther. d. Nierenkrankheiten, 1863, 69.

Leuckart, Die menschlichen Parasiten, Leipzig, 1862.

Mosler, Zur Path. u. Therap. d. Krankheiten d. Ilarnwege, Arch. d eilk., 1863.

Fournier, De l’urémie, Th. agrég., 1863. •

Halle, Abcès périnéphrétiques, Th. Paris, 1863

Hoppe-Seyler, Handb. d. physiol. u. pathol. chemischen Analyse, Tungen, 1863.

BIBLIOGRAPHIE

Fierster, Ilandbuch der palhol. Anatomie, Leipzig, 1863.

IIassall, The urine in hcallh and discasc, London, 1808.

Kussmaul, Zur Pathol, dcr llarnorg., Wurzb. med. Zcits., 1864.

Cornil, Des lésions anal, des reins, 1804, et Des néphrites, Paris, Th. agrég., 1809.

Dietl, Wàndernde Nieren u. deren Einklommung, Wien. mcd. Wochens.

Zalewsky, Unters. uber den uramischen Proc., Tubingen, 1805.

. Trousseau, Périnéphrile, Un. méd., 1805.

Becquet, Essai sur la pathogénie des reins flottants, Arch. méd., 1805 üilewski, Uber die eioklem. beweglichen Nieren, Ocst. Zeits. f. Heilk.,

IIarley, Endcm. hematuria of the copc of lhe good hope, Med. chir. Trans.,vol XVIII.

Rollett, Path. u. Ther. d. beweglichen Nicre, 1800.

Voit, Uber Harnsauresedimenle, Sitzung der math. Phys., 1807. — Uber das Verhalten des Harnstoff in thier Kœrper, in Zeilsch. f. Phys.,

Gorup-Bezanès, Lehrbuch d. physiol Chemie. 1804.

Fehr, Uber die amyloide Degencralion insbesondcrc dcr Nieren, 1807. IIofmann, B. zur Lehre von Tuberculose, Dculs. Arch. f. Klin., 1807. Neubauer und Vogel, Analyse des Harns, 5th. 1807.

DiciviNsoNjOn thc palhology and treatment of albuminuria, Lond., 1808. Monod, De l’Encéphalopathie albuminurique aiguë chez les enfants, Th. Paris, 1868.

Rindfleisuii, Lchrb. dcr patholog. Gcwcbelehre, 1869.

Roberts, On urinary and rénal diseases, London, 1870.

Klebs, Ilandbuch der pathol. Anat., 1870.

Grainger-Stewart, A praclical treatise on BrigLh’s discases, Edinb.,

G. Bartels, Klin. Stud. iiber die vcrsch. Formen von chron. dif. Nierencnlzundungen, Leipzig, 1871.

Neuman, Du cancer du rein, Th. Paris, 1872.

Gull and Sutton, On chronic Bright’s discasc with conlraclcd kidney, and The Med. Times and Gaz., 1872.

Salicowsky, Uber die Moglichkeit der Alkalientziehung beim lebenden Thier, Virchow’ s Arch., 1873.

Lecorciié, De l'amblyopic albuminurique, Paris, 1858. — Elude physiol.. clin, et thérapeutique du phosphore, Arch. phys.-, 1868-69. — Considér. lliéor. et thérapeutiques sur le diabète sucré, Gaz. hcb., 1873. — De la néphrite interstitielle hyperplasique ou sclérose du rein. — De la dégénérescence amyloïde des reins, Arch. med., 1874. — Du traitem. de la néph. parenehym. profonde, Bullct. thérap., 1874.