DES CORPS ÉTRANGERS INTRODUITS DANS LA VESSIE

C*e6t par l'urèthre que le plus grand nombre de corps étrangers ^

arrive à la vessie, d'autres s'introduisent par une ouverture exté

rieure, et enfin on a cité des exemples de corps étrangers passant d^a» t l'intestin, de la matrice ou des ovaires dans la vessie. Les accidents qu'ils occasionnent varient selon qu'ils ont pénétré dans cet organ ou qu'ils sont arrêtés dans l'urèthre.

Des objets de toute forme et de toute nature ont été retirés de 1 vessie peu de temps après leur introduction, et non encore charge d'incrustations, ou longtemps après, et ayant servi de noyau à u calcul phosphatique.

Le dénombrement de ces objets n'a pas une grande utilité tique ; nous chercherons seulement à les classer par leur forme leur rigidité, seul point important pour leur extraction.

n en est qui sont longs, droits et plus on moins flexibles, se laissant plier, et qu'on peut retirer dans le sens de leur longueur, te/s que des épingles, des aiguilles, des dents de peigne, un poinçon, un ferret d'aiguillette, un fil d'archal, un porte-plume de métal, des | tiges de bois, un tuyau de pipe, des fragments de sonde, etc. Ces / corps étrangers, introduits dans l'urèthre, quelquefois dans l'espoir de feire cesser les douleurs d'une rétention d'urine, mais plus souvent encore pour satisfaire les désirs d'une imagination égarée, sont tombés dans la vessie, les sujets les ayant lAchés, soit volontairement, soit par accident.

C'est chez la femme que le plus grand nombre de ces cas a été observé; M. Du verger (1), frappé de ce fait, cite è Tappui de son dire la phrase suivante de Morgagni : « Plût à Dieu que les femmes de notre pays sussent combien d'entre elles ont été enlevées prématurément de cette manière, au milieu des tourments les plus afireux. »

D'autres, plus rarement il est vrai, de forme sphérique, ont servi de noyau a des calculs; tels qu'une pomme d'api retirée par Morand, une noix, une noisette, des haricots, une amande, etc. D'autres, ayant pénétré par une plaie abdominale, sont généralement d'un diamètre supérieur à celui du canal, par exemple des balles,

(1) Duverger, Des corps étrangers iuiroduits accidentellement dans la V9stie par turèthre (thèse de Montpellier, 1850, d" 77, p. 26).

MS CÙÊM ÎTAANGSiâ IKTIODUITS DAMS U VlSfiff. 655

des biscaîeos, etc., etc. ; et d'autres enfin , allongés et rigides, qui ne peuvent être extraits que dans le sens de la longueur.

La cause la plus ordinaire d'un corps étranger dans la vessie, est son introduction par Turèthre, ainsi que nous l'avons dit, sous l'empire d'une imagination déréglée.

M. Denucé, dans un remarquable travail (1)« a réuni 420 fiûts de corps étrangers dans la vessie. Dans 46, il y avait des poils et des débris de fœtus ; et dans 27, des vers ou des productions vermiformes provenant de la vessie.

Le corps étranger introduit dans l'urètbre s'avance vers la vesaie par une loi qui n'est pas encore expliquée. On a dit que « c'est en vertu de cette loi physiologique qui Fait que tous lescanaux excréteurs, après l'acted'émission, jouissentd'unesortede retrait, de mouvement antipéristaltique excité par les dernières parties de la matière excrétée, et qui tend à les ramener violemment vers leurs réservoirs, a Contrairement à cette théorie M. Ci viale allègue les Gitits de sa vaste pratique. « Je me suis maintes fois assuré, dit ce cél^re opérateur, que les corps étrangers cheminent vers le gland dans les intervalles compris entre les moments pendant lesquels la vessie se débarrasse de son contenu (2). »

Abandonné à lui-même, le corps étranger dans la vessie se couvre d'incrustations phosphatiques en un très court espace de temps. Il suflBt de quelques jours pour que Tincrustation soit commencée, et en quelques semaines on constate un calcul. M. Denucé dit. que sur lescorps ronds ou courts, l'incrustation est générale: taudis que sur les corps allongés c'est seulement vers le milieu que les sels calcaires se déposent. Cette observation a été faite principalement dans les cas où le calcul avait pour noyau une aiguille dont les bouts sortaient toujours de la pierre.

Symptômes. — La présence d'un corps étranger dans la vessie occasionne des accidents aussi graves que rapides. Quelquefois^ par exception, la vessie est un certain temps sans réagir. Ce calme trompeur entraine toujours des conséquences factieuses.

La douleur, d'abord modérée, augmente et se complique de ténesme, de strangurie et d'hématurie. Presque toujours le corps étranger produit le catarrhe de la vessie, et enfin la formation d'un calcul phosphatique. il peut en résulter aussi des fistules incurables. « Si les corps étrangers ont une longueur plus grande que le dia^ mètre de la vessie, dit Breschet, ils en distendent les parois, et leurs

(I ) Deniicé, Mémoire sur les corps étrangers mtroduiis dmtê (a nmif , tojjtoapnl de médecine de Bordeaux^ 1S50, p. 25.

(2j CiTÎalt, Trailê do la lUkotriHSy 19*7, p. 116»

665 DS l'affection caixulbusg it dk t* ttraoTmrni. ^

ùtû pris par uiik extrâmit^ el «laiM une dtrtvtinn parallète h crils è l'instiumenl, ce ilernier sVngogt' fncilemeiit ilans l'orific*- ui^tW vésical, et l'extraclion est biunlôt tenninée. Je suppose que l»wlume du corps n'oppose par lui-roéme aucun obstacle, et. dnietOBt les cas, il ett possible de lever toute incertitude à cet é^ni pu k mesure de l'toirtemeiit qui existe k l'eitérieur entre tes eitmoilà desdeiix braiichfesdorinslriiroent. Si l'on rencontre une rwitUM BU col de U vessie, alors qu'on s'est assuré que le Tolomo de l'oiifl qu'on veut extraire n'est pas trop cousidérsble, c'est que («demis est saisi par un point intermédiaire eux extrémités ou par an du bouts, mais dans une direction oblique, de manière à faire un ui^ prononcé avec les mors de l'instrument. Pour décider quelle si celle de ces deux présoiitstions, on soutient le lillioctasie nintrelt col de la vessie, en ouvrant la main pour lui rendre toute Uboli et en lo soutenant simplement avec le médius et l'annulairt; \<\uri autour àc la li^e, au-dessou» de la roodellodo In branelie feioellc Tantût on verra l'instrimient n'éprouver aucun mouvement, 9 alors l'objet est pris en travers, vers le milieu de sa longumi, lantât. an conlrniri', le lilhoclaste tournera sur son axe, et a (tR supérieure viendra regarder directement une des brandies de lucade pubienne : et, dans ce cas, on est certain que le corps étran^ a été saisi par une de ses extrémités, et qu'il proémine do cAté apposé a celui vers lequel rinstrumenl s'est tourné. Un excellent [miiii do repère est fourni ]mv l'échancrure qui se trouve k l'esiréiDiit extérieure de la bmnclielemelle, sous sa rondelle terminale, elqui est destinée à laisser la portion courbe de la brandie niAlp s'en^.i^«! dans la coulisse. Dans les circonstances ordinaires, celte ccliancruTt regarde directement l'ubdniiien du mahide : quiiml le litliocWi' U)iii-nc sur lui-même, elle se meut en même temps et vient re^'ani'-r un tles côtés, selon le sens dans lequel s'est opéré le mouvement A^ rotation, et l'étendue du déplacement est d'autant plus consJiitrable que le corjis est pris plus près d'une extrémité.

n Quand on a reconnu que le corps étranger se présente par unt extrémité, mais dans une mauvaise direction, on pratique la manœuvre conseillée par M. Civiale. On peut la modifier avanlageiiseineut par suite de la notion qu'on a acquise de la position précise du corps : en même temps qu'on desserre un peu les mon du litliociaste et qu'on les engage légèrement dans le col de la vessie, on se trouve bien de les tourner doucement vers le cûté où le corpf l'ail saillie ; on arrive ainsi plus rapidement à redresser ce dernier. car, pi'ndant qu'il cliemine vers la ligne médiane, l'instrument va auHJevant de lui.

BlTRlCTiON DIS COIPS iTRAlfGIfiS INTROMIITS DANS LA VfSSIK. 657

permet de serrer le corps étranger. On s'est servi également d*ane anse de fil de métal tordu , ou passée dans une canule ; et enfin M. Piflard a réussi à extraire un corps étranger avec l'anse articulée de Jacobson.

Des bouts de sonde ont été ramenés au dehors avec des instruments à crochets, mais on doit reconnaître que souvent le résultat heureux a été l'effet du hasard.

Différentes pinces ont aussi été utilisées dans le même but : ce sont les pinces à charnières, nommées forceps, tenettes, bec-decigogne, etc. H. Duverger en a imaginé de difTérents modèles, dessinés dans sa thèse (1). Les pinces à ressort, si souvent modifiées, résument toutes leurs variétés dans la pince à trois branches ou le trilabe, la seule généralement employée aujourd'hui. Les pinces à coulisses, après avoir subi divers changements, ont conservé la forme du percuteur, et elles ont servi à extraire des corps étrangers.

On a essayé de faire passer les corps étrangers à travers un tube protecteur. Le trilabe, fortement serré sur ce corps, a été retiré dans la canule extérieure, rapportant au dehors ce qui avait été pris dans la vessie. On a ensuite remplacé la pince par un fort crochet, et enfin M. Courty y a joint la tige aimantée qui n'a pas répondu à l'attente de ses inventeurs.

S 11. — Bxtracti«« par divistoa •« ■MrcellcaMBt émm étraagcm fartroéiafUi daas la

Ix)rsqu'un corps étranger est recouvert d'incrustations, on doit d'abord briser, et détacher ces productions phosphatiques. S'il n'est pas de métal, il se ramollit par son séjour dans Turine, et 0 ae laisse morceler ; quelquefois même on obtient ce résultai en écrasant le calcul.

M. Civiale, ayant à retirer un manche de pinceau de bois, de 3 pouces de long, l'ayant amené jusque dans la portion membraneuse, et rencontrant une trop grande résistance pour continuer Textraction, il jugea prudent de le repousser dans la vessie, où il essaya de Técraser au moyen d'un fort lithoclaste fenêtre. Ce morceau de bois fut mâché et non coupé, des portions se placèrent entre les branches de Tinstrument, et il eut beaucoup de peine à le dégager. Afin d'éviter le retour d'un pareil accident, M. Civiale fit faire un lithoclaste dont les deux parties latérales de la bran( he

(I) DuTerger, Uk.cU»

658 ^ M L'aFFICTIOM GALCULIUSI BT Dt LA LlTHOTaiTlIt.

femelle furent très solides, et dont les dents de la branche màk turent remplacées par deux tranchants séparés l'un de l'autre par unegouttièi^ profonde.

Les tranchants et la gouttière/parallèles à Tinstrument, occupent toute la longueur de la portion courbe : il agit à la mani^ d'un emporte-iHèoe.

Cet instrument, qui ne fut pas employé sur le malade pour le* quel il avait été fabriqué (ce malade ayant rendu les débris du morceau de bois mâché par le Uthoclaste fenêtre), servit à morceler un tendon introduit dans la vessie et déjà incrusté. Il est fort simple, il agit comme un brise-pierre, et à chaque coup le corps étranger est divisé en trois portions.

Pour faciliter l'extraction d'un morceau de bois de 6 centimètres d'épaisseur, M. Leroy a employé avec succès un instrument dont les mors sont disposés en double cuiller, « et dont la branche mÀle est excavée en gouttière dans sa partie droite, pour recevoir une tige qui se termine par une lame coudée, sous le même angle qne le brise-pierre. Cette lame a la forme d'un canif. Le corps étranger étant saisi, on rend indépendante la tige terminée par une lame coudée, puis Ton frappe sur cette tige (1). »

On voit que l'instrument de M. Civiale, moins compliqué, peut être employé avec plus de précision.

$ tu. — BxtmellfMi ipar redra— cmcat des eovpi étrangen

Introdiilto dans la vessie.

Les corps allongés et rigides sont généralement pris par leur milieu ; il n'est donc pas possible de les extraire de la vessie, sans lei avoir ramenés dans une position parallèle à l'axe du canal.

On a essayé de redresser ces corps au moyen du doigt introduit dans l'anus ou dans le vagin ; les difficultés ont toujours été grandes, et souvent cette manœuvre n'a pas eu de résultat favorable. Dans ce but, H. Leroy a imaginé cinq instruments applicables à des cas différents. Nous donnons ici la figure de ceux qui, ayant paru rédlement utiles, sont restés dans la pratique et ont servi à retirer des fragments de sonde (fig. 93 et M).

(i) Leroy, Histoire de lu UthotriHe, 18)9, p. 85.

KlTRACriOll DIS C0BP8 ÎTRÂNGIRS INTRODUITS DMfS LA VBSSIE. ^659

Fio. 93*

Fi6. 93. — L'instrament représenté dans la petite flgore est introduit dans la Tessie. On dégage eosaite le crochet, qai saisit le corps étranger, et le (place dans une position parallèle à Taie de rinstraimnt, eo poussant la tige , ainsi qa'oo le voit dans la grande figure.

FiG. 94. — L'instrument sert à prendre les fragments de sonde brisée dans la Tessie. On Toit dans la petite figure le bout de la sonde A saisi par la pince et placé de manière à ne pouvoir pas s'engager dans le col de la vessie. On pousse en avant le bouton D, afin de relever le corps étranger, comme on le voit en A de la grande figure. Le bouton B, en partant du point C, a redressé le bout de sonde. On peut ensuite Textraire de ta vessie sans danger et avec fadUté..

660 Dm L'ArrECTION CALCOLKUSE BT DB Lk UTHOTRITIE.

H. Civiale dit qu'aucun instrument ne lui « a présenté autant de certitude que le triiabe. » Voici la description du procédé opératoire de ce chirurgien :

c( Le corps étranger étant saisi par le milieu, oppose une grande » résistance aux efforts d'extraction. On cesse de tirer l'instrument, » on desserre la vis de pression de la canule extérieure qu'on retire » de quelques millimètres ; les branches du triiabe étant moins ser- » rées, laissent plus de liberté au corps étranger ; en tirant légère- » ment à soi, ce corps étranger, pouvant se mouvoir, se place dans 9 le sens de sa longueur. »

Si l'on reconnaît que l'appareil est sorti de quelques centimètres et que le lithotriteur indique toujours la présence du corps étranger entre les branches de la pince, on ferme celle-ci en repoussant la canule, et on la retire chargée du corps étranger.

Les crochets du triiabe doivent être très courts et à peine saillants.

Avec cet instrument, M. Civiale a extrait de la vessie d'un jeune homme un tube de baromètre ayant 8 centimètres de long. Ce tube fut brisé, et les fragments, pour la plupart pointus et tranchants, furent extraits. Cette opération ne donna lieu à aucun accident (1).

Procédé de M. Caudmont (2). — L'emploi du triiabe ne s'est malheureusement pas généralisé. Cet instrujnent exige, il est vrai, une étude persévérante ; mais je puis assurer que ceux qui voudront se rendre ses manœuvres familières auront beaucoup à s'en louer.

Maniant le litlioclaste avec une grande habileté, H. Caudmont a formulé quelques règles très précises qui rendent plus facile l'extraction des corps étranges longs et rigides.

« Ces manœuvres, dit-il, doivent être faites avec beaucoup de douceur et de prudence ; elles exigent une dextérité de mains que l'habitude fait acquérir. Seulement, comme elles ne doivent réussir que lorsque le corps étranger est saisi par une extrémité, il en résulte qu'on ne doit les mettre en pratique que dans cette circonstance spéciale, sous peine de faire subir inutilement au malade des tâtonnements toujours fatigants.

» Mais comment reconnaître la manière dont le corps se présente dans l'instrument? Comment savoir s'il est pris par uneexti^mité ou par un tout autre point? Jusqu'ici la science s'est tue à cet

(1) CiYÎaje, Traité de la lUhotritiet p. 252.

(2) Gazelle des hôpitauxt 12Juiu 1849.

BXTtÀCnON DIS COaPS ÉTtàlIQIlS linrR(»>IJITS lUllS Lk TISSU. 561

égard ; il existait là une lacune dont tout le inonde comprend Timporiance.

» En expérimentant sur le cadayre, j'ai réussi à la oombler, du moins en manœuvrant avec le liUiodaste à bec plat. J'ai remarqué que, lorsque cet instrument butait contre le col de la vessie, alors qu'il était chargé du corps étranger, on le voyait tantôt rester dans la même position, tantôt éprouver un mouvemeAt de rotation sur son axe. J'attribuai cette différence dans la position de l'instrument à ce que le corps étranger se présentait dans son intérieur d'une manière différente. En effet, en ouvrant l'abdomen et la paroi antérieure de la vessie pour voir ce qui se passait dans la cavité de cet organe, je constatai que le lithocîaste restait dans la même position lorsque le corps étranger était pris vers le milieu de sa longueur, et qu'il proéminait à peu près dans une égale étendue de diaque côté de l'instrument ; au contraire, qu'il éprouvait un mouvement très prononcé de rotation sur l'axe lorsqu'il était saisi par une extrémité dans une direction oblique à celle de l'instrument. Je répétai cette manoeuvre un très grand nombre de fois, et toujours j'arrivai aux mêmes résultats.

» Quand le corps étranger est retenu dans le lithocîaste par un point autre que l'extrémité, mais de manière à avoir d'un côté de l'instrument un bout plus long que l'autre, le mouvement de rotation sur l'axe se produit oicore, mais léger et en rapport avec l'iné* galité qui existe entre la longueur des deux bouts : plus cette inégalité est grande, plus ce mouvement de rotation est considérable ; et enfin il ^t complet quand le corps se présente par une extrémité, mais dans une mauvaise direction. L'instrument, dans ce dernier cas, décrit un quart de cercle qui s'exécute en sens inverse du côté où le corps proémine. Ainsi, quand le corps sabi par son extrémité droite est saillant à gauche du lithocîaste, ce demi^ se tourne directement à droite, et vice versa. Dans le cas où il y a de chaque côté de l'instrument un bout d'inégale longueur, le bout le plus long est placé du côté opposé à celui vers lequel s'est tourné le liUioclaste. On voit donc qu'on peut, à l'aide de ce signe, être renseigné aussi exactement que possible sur la situation qu'aflfocte ce corps étranger dans l'intérieur de l'instrument.

w II est nécessaire de prendre quelques précautions pour que la constation de ce signe puisse être faite sans aucune cause d'erreur. Voici le procédé que je conseille d'employer.

9 Une fois le corps saisi el fixé dans rimtmmeBL on ramène le lithocîaste vers le col de la vessie, et on ^ nable pour le retirer à travers le i

668 DB l'affsction calculedsb bt de la lithotritu.

Les difficultés augmentent lorsque les corps sont pointus el implantés dans les tissus. Amussat a pu dégager la pointe d'une épingle implantée dans les parois de Turëthre, en allongeant fortement la verge et en engageant cette pointe dans la canule d*un trilabe.

Avant d'employer les moyens plus énergiques, il est prudent de tenter l'extraction par les procédés suivants, qui ont réussi plusieurs tois et qui n'aggravent pas la situation du malade en cas de nonsuccès.

Après avoir fixé avec les doigts le corps étranger, afin qu'il ne soit pas poussé vers la vessie, on introduit dans l'urèthre un stylet de trousse enduit de poix ou de cire molle ; on presse ensuite le corps étranger contre le stylet, afin de Ty attacher et de le retira en même temps que le stylet.

Le cathétérisme fait de la manière suivante par Raynaud (de Hontauban) a également servi à extraire un corps étranger. Un ûde introduit un doigt dans l'anus, afin d'empécber le corps étranger d'entrer dans la vessie ; on fait le cathétérisme avec une grosse sonde en métal, qu on s'efibrce de faire passer entre le corps étrange et la paroi supérieure de l'urèthre. Ensuite le doigt continue sur le périnée la pression commencée dans le rectum, et l'on retire la sonde avec une grande lenteur. Le corps étranger suit la mardie de la sonde, et s'il ne sort pas avec elle, il est arrêté dans la fosse naviculaire, d'où il est facile de le retirer avec des pinces.

La pointe de l'épingle, étant entrée trop profondément dans les tissus pour en être dégagée sans déchirure, résiste à tous les essais d'extraction, et rend nécessaires des modifications dans le manuel opératoire.

Celles qui ont été mises en usage avec succès sont dues à Dieffenbach et à Bonnet. Dieffenbach, après avoir reconnu la place occupée par l'épingle, fit placer le malade comme pour l'opération de la taille, et le scrotum soulevé par un aide, il appliqua fortement le pouce de la main gauche sur le périnée dans une direction transversale, de façon à produire un soulèvement de la peau du côté de l'anus. L'indicateur droit fut introduit dans l'anus, et il sentit la saillie formée par la tête de l'épingle. Pressant ensuite avec force sui^ cette tête, tandis que le doigt appliqué sur le périnée comprimait en sens inverse, il fit saillir au périnée la pointe de l'épingle, qui fut saisie et enlevée avec des pinces.

Les douleurs cessèrent rapidement, et le malade guérit sans autre traitement.

Bonnet a extrait une épingle en suivant les conseils donnés par

DISGORPS ÉTRANGIRS IMTBODUITS DANS L'URÈTHRB. 669

Samuel Cooper. Un aide rend la verge immobile, en la prenant à sa racine, le plus près possible du corps étranger placé en avant : la verge étant fortement coudée, la pointe de l'épingle traverse la paroi inférieure de Turèthre, et étant attirée au dehors, elle sert à déplacer la tête, qu'on dirige vers le méat urinaire. Dans cette position, on peut l'extraire sans difficulté.

On a r^ressé la courbure d'une double épingle à cheveux. La piqûre des parois de Turèthre étant opérée, M. Demarquay fait diriger vers le méat urinaire Tanse formée par les deux branches de l'épingle, après avoir fait traverser les parois du canal par les deux pointes.

M. Si)ulé (de Bordeaux) fut consulté à l'hôpital par un homme qui s'était introduit dans Turèthre une double épingle à cheveux, dont les extrémités étaient distantes environ de U centimètres du méat urinaire. a Je devais donc, dit-il, essayer de l'extraire par la voie » naturelle. Pour cela, la verge fut confiée à un aide, qui la pinça » près de la racine, immédiatement au-dessous du corps étranger, » de manière à empêcher sa progression dans le canal ; puis, à » l'aide de pinces déliées, j'essayai de l'attirer au dehors. »

Je remarquai bientôt que cette voie ne m'était pas ouverte; la pince ne saisissait en effet qu'une des branches de l'épingle, et ne tarda pas à dérayer sous l'influence d'un arrêt La douleur qu'éprouvait le malade indiquait assez que l'autre pointe était implantée dans la paroi du canal.

En ^présence d'une pareille complication , deux partis s'offraient à moi : ou pratiquer la boutonnière, ou bien procéder comme l'ont fait, dans deux cas à peu près analogues, Dieffenbach et Bonnet.

N'ayant pas affaire, comme ces chirurgiens, à une épingle simple, je procédai en employant les modifications suivantes:

En coudant fortement la verge, je parvins à faire traverser, non sans peine, la paroi inférieure de l'urèthre par les deux chefs de l'aiguille. Une fois ce corps à l'extérieur, j'en redressai la courbure et sectionnai ras de la peau une des branches. Le reste de l'extraction ne nécessita qu'un léger effort.

Deux piqûres furent les seules suites de cette manœuvre qui ne nécessita que quelques minutes.

La verge fut enveloppée de compresses imbibées d'eau froide.

Deux jours après le malade demanda son exeat; on ne remarquait que deux points ecchymoses correspondant aux piqûres. La miction était à peine douloureuse.

Dieffenbach a retiré directement une aiguille par la piqûre faite

volume eit considérable.

Pour pratiquer cette opération, on doit placer le pour la taille. Si le corps étranger fidt saillie sot fait une incision sur son trajet, et on le retire avec < peu de volume, ou place un doigt dans le rectum, : son entrée dans la vessie, et l'on introduit un cathét qui sert de guide pour inciser avec précision. On I à demeure, et la plaie est à l'abri du contact de l'u C'est ainsi que M. Jouault a opéré, en 18&9, un b' introduit une pointe de fer dans l'urètbre : l'extrac oîle, parce qu'elle s'était couverte d'une incrusta: Eonnant un renflement aiclavé dans le canal. Le succès de cette opération a été complet. On comprend, dans ces cas, la nécessité d'agir a avec les ménagements exigés par les difficultés réet tion du corps étranger. On le saisit et on le fixe se lablement k toute tentative d'extraction. Il importe prendre un parti, de savoir si la nature des diflli choisir une méthode k l'exclusion de toute autre. C reconnaître, un écueil qu'on ne peut pas toojours ticien est donc encore obligé de faire appel à son sa circonspection.