CHAPITRE V

DES INDICATIONS ET DES CONTRE -INDiCATlONS DE LA LlTHOTIOTiE.

Il résulte de ce que nous venons d'exposer que si la lithotritie n'est pas une opération applicable à tous les calculeux, elle doit être employée comme méthode générale, la taille étant réservée pour les faits exceptionnels, et pour ceux qui restent en dehors de l'action des instruments lithotriteurs. C'est à tort qu'un enthousiasme irréfléchi a voulu la faire admettre comme une méthode absolue, et devant exclure la taille : cette dernière est une précieuse opération qui vient compléter les ressources de la chirurgie contre l'affection calculeuse, et dont l'utilité doit être invoquée au moment oii celle de la lithotritie fait défaut.

Le chirurgien dont l'expérience est la plus vaste et la plus réfléchie en cette matière, M. Civiale, a établi une série de faits qui sont autant de jalons servant de guide pour l'application de cette méthode. Il considère comme très simples les cas de petite pierre d'une dureté moyenne, développée dans une vessie sans lésions organiques, et ayant conservé sa capacité et sa contractilité normales. Également l'urèthre et la prostate ne doivent pas être altérés dans leur forme et dans leur texture. Ordinairement une ou deux séances de quatre à six minutes suffisent pour détruire un tel calcul.

Une pierre de deux centimètres à deux centimètres et demi de diamètre dans une vessie sans lésions graves devra être écrasée par le lithoclaste muni de Técrou brisé. Lorsque la pierre est morcelée soit par l'écrasement, soit par la percussion, on prend les fragments que la seule pression de la main suffit souvent pour écraser, et si le malade n'est pas très irritable, on brise en quelques minutes un grand nombre de fragments.

Généralement^ après les opérations faites dans ces circonstances, le malade ne doit pas rester couché; il peut sortir et continuer à s'occuper de ses affaires.

DBS INDICATIORS IT DBS CONIRBINOICATIOIIS DB L4 LinOTtlTIB. tôl

grands embarras. On doit les dilater par Tapplication temporaire de la sonde, lorsqu'ils ont peu de gravité, par la sonde à de» meure, lorsqu'ils sont durs et allongés. Dans ces derniers cas, ou doit laisser la sonde jusqu'au moment de Topération^ et l'on introduit l'instrument aussitôt après avoir retiré la sonde. D'autres fois enfin, on doit les inciser lorsque leur résistance n'est pas vaincue par la sonde à demeure.

Lorsqu'on redoute le retrait trop rapide du rétrécissement, il faut placer une sonde à demeure aussitôt après l'opération, afin d'empédier l'arrêt des fragments derrière la stricture.

L'hypertrophie de la prostate complique souvent l'aflhotioD celculeuse, et elle augmente les difficultés de l'opération, surtout lorsqu'on opère avec l'appareil droit, dont l'introduction, dans quelques cas, a semblé impossible. Dans toutes les circonstances, que l'hypertrophie se soit manifestée sous la forme de tumeurs ou sous celle d'une barrière uréthro-prostatique, elle est douloureuse, à cause des tiraillements exercés sur le ligament suspenseur de Ift verge, et par la pression de l'instrument sur l'arcade des pubis et sur la lè\Te inférieure de l'orifice uréthro-vésical.

Dans quelques cas d'hypertrophie de la prostate, le col de la vessie est refoulé en arrière, on doit donc avoir la précaution de ne pas abaisser trop tôt et trop promptement l'extrémité externe de l'instrument, afin que son extrémité interne ne laboure pas la paroi supérieure de l'uièthre. Quand l'hypertrophie s'est faite vers la vessie, lorsque la prostate envoie des prolongements, ou des tumeurs dans la cavité vésicale, l'espace où l'on doit manœuvrer est restreint, et l'on fait difficilement des mouvements à droite ou à gauche ; ils sont toujours douloureux par le frottement sur les tumeurs, et ils sont souvent très limités, principalement auprès du col, malgré la forte injection tolérée par la vessie. Les instruments ordinaires sont quelquefois trop courts, et on doit les enfoncer jusqu'à l'armure, . avant qu*il soit possible de les incliner à droite ou à gauche; et ils tendent à sortir de la vessie dès qu'on cesse de les retenir.

Lorsque des états morbides compliqués s'opposent à ce que les explorations soient complètes et empêchent de recueillir les notions qui autorisent l'application de la lithotritie avec sécurité, il est prudent de ne pas faire l'application de cette méthode et de lui préférer la cystotomie.

Les tumeurs fongueuses (voy. p. 396) développées dans la vessie rendent l'opération difficile, douloureuse el parfois impossible. On est quelquefois dans Tincertitude pendant les premières séances sur la véritable nature de ces tumeurs ; et enfin lorsqu'on est bien ren-

650 M l'APPBCTION CALCULEDSK et de là LITHOTRITIC.

et pousser rinjection aussitôt que la sonde est entrée dans la vessie.

D'autres fois, la vessie n*acoeptant pas l'injection, on a pu opérer en ayant la précaution d'attendre qu'une certaine quantité d'urine fttt accumulée dans la vessie, et lorque le malade sentait le besoin d'uriner. Mais on ne doit jamais manœuvrer à sec dans la foll^ espérance de saisir la pierre sans tâtonnements, et du premier coup^ Dans ces cas graves, M. Civiale donne le conseil de procéder à l'opération le jour même, ou le lendemain de l'exploration, afin de ne pas donner à l'état morbide le temps de s'aggraver. Le devoir du chirurgien, dit-il, après avoir jugé le cas, est de prévenir la famille, et du danger de ne rien faire , et de l'incertitude de ce qu'on peut tenter.

L'état opposé à celui dont nous venons de parler, la diminution de la contractilité, ou l'atonie de la vessie, complique quelquefois l'affection calculeuse. Les parois de l'organe se contractent faiblement, sa capacité est souvent augmentée, et comme on peut y introduire une grande quantité d'eau , on peut y diriger les instruments danstoutes les directions sans provoquer des douleurs, ou des besoins d'uriner. Si ces conditions sont favorables aux manœuvres, elles sont très préjudiciables aux suites de l'opération. Ordinairement, alors qu'on se félicite d'une séance qui n'a pas offert de difificullé, et qui a été inoffensive pour le malade, ce dernier ne peut pas rendre son urine, il est atteint d'une rétention, qui en très peu de temps occasionne de grands désordres, et peut amener la mort en quelques jours.

On ne doit pas faire la lithotritie dans une vessie qui ne se vide pas sans soumettre le malade à un traitement préalable. On fait d'abord des injections -d'eau tiède une ou deux fois chaque jour; après quelques jours, on abaisse la température de Teau, et enfin on ne se sert plus que d'eau froide. On fait donner aussi des petits lavements froids, et l'on prescrit une alimentation tonique.

Le malade étant ainsi préparé, on procède à l'opération, en ayant soin de faire des séances très courtes, après lesquelles on doit introduire la sonde deux ou trois fois chaque jour, atin d'éviter la distension de la vessie et l'arrêt des fragments calculeux dans l'urèthre.

Altérations de l'urèthre. — Les rétrécissements de l'urèthre ne sont jamais un obstacle invincible k TintroMuction des instruments lithotriteurs ; il est toujours possible de les effacer suffisammeut et de rendre au canal la largeur nécessaire. Ils ont souvent une influence fâcheuse sur la sortie des fragments, et ils peuvent être l'origine de

DBS INDICATIONS IT DBS CONIRB -INDICATIONS DE LA LITHOTIDTIE. 651

grands embarras. On doit les dilater par rapplication temporaire de la sonde, lorsqu'ils ont peu de gravité, par la sonde à demeure, lorsqu'ils sont durs et allongés. Dans ces derniers cas, ou doit laisser la sonde jusqu'au moment de l'opération, et l'on introduit l'instrument aussitôt après avoir retiré la sonde. D'autres fois enOn, on doit les inciser lorsque leur résistance n'est pas vaincue par la sonde à demeure.

Lorsqu'on redoute le retrait trop rapide du rétrécissement, il faut placer une sonde à demeure aussitôt après l'opération, afin d'empêcher l'arrêt des fragments derrière la stricture.

L'hypertrophie de la prostate complique souvent l'afltection calculeuse, et elle augmente les difficultés de l'opération, surtout lorsqu'on opère avec l'appareil droit, dont l'introduction, dans quelques cas, a semblé impossible. Dans toutes les circonstances, que l'hypertrophie se soit manifestée sous la forme de tumeurs ou sous celle d'une barrière uréthro-prostatique, elle est douloureuse, à cause des tiraillements exercés sur le ligament suspenseur de la verge, et par la pression de l'instrument sur l'arcade des pubis et sur la lèvre inférieure de l'orifice uréthro-vésical.

Dans quelques cas d'hypertrophie de la prostate, le col de la vessie est refoulé en arrière, on doit donc avoir la précaution de ne pas abaisser trop tôt et trop promplement l'extrémité externe de l'instrument, afin que son extrémité interne ne laboure pas la paroi supérieure de l'uièthre. Quand l'hypertrophie s'est faite vers la vessie, lorsque la prostate envoie des prolongements, ou des tumeurs dans la cavité vésicale, l'espace où l'on doit manœuvrer est restreint, et Ton fait difficilement des mouvements à droite ou à gauche ; ils sont toujours douloureux par le frottement sur les tumeurs, et ils sont souvent très limités, principalement auprès du col, malgré la forte injection tolérée par la vessie. Les instruments ordinaires sont quelquefois trop courts, et on doit les enfoncer jusqu'à l'armure,, avant qu'il soit possible de les incliner à droite ou à gauche; et ils tendent à sortir de la vessie dès qu'on cesse de les retenir.

Lorsque des états morbides compliqués s'opposent à ce que les explorations soient complètes et empêchent de recueillir les notions qui autorisent l'application de la lithotritie avec sécurité, il est prudent de ne pas faire l'application de cette méthode et de lui préférer la cystotomie.

Les tumeurs fongueuses (voy. p. 396) développées dans la vessie rendent l'opération difficile, douloureuse et parfois impossible. On est quelquefois dans Tincertitude pendant les premières séances sur la véritable nature de ces tumeurs ; et enfin lorsqu'on est bien ren-

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