I. — TRAUMATISMES DE DEHORS EN DEDANS

Ce sont les plaies nettes, les plaies contuses et les ruptures de l'urètre.

A. — Plaies de l'urètre

Les 'plaies contuses de l'urètre se rapprochent des ruptures et ne méritent pas une description distincte.

Les piqûres présentent peu d'importance. Aseptiques, elles n'amènent qu'une légère urélrorragie et une petite ecchymose. Septiques, elles peuvent entraîner les complications infectieuses communes.

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Les plaies par instrument tranchant, ou coupures, sont rares, mais méritent une plus grande attention ; nous étudierons séparément celles de l'urètre profond et celles de l'urètre pénien.

1° Les plaies de V urètre profond (membraneux et prostatique) sont rares, et l'on ne peut en fcure une description anatomo-pathologique basée sur des faits accidentels. Les symptômes sont : l'hémorragie, qui tantôt se fraye une voie vers le méat, tantôt va refluer vers la vessie, en particulier le long d'une sonde placée à demeure; la rétention d'urine ou la dysurie, quand la section amène un recroquevillement de la muqueuse du bout interne de l'urètre, ou que l'hémorragie, très abondante, a rempli la vessie de caillots. L'issue de l'urine au périnée, pendant ou plutôt quelques instants après la miction, se produit ordinairement, mais est variable suivant la direction de la plaie.

Le traitement consiste, suivant l'importance des symptômes, soit dans le [)lacement d'une sonde à demeure, soit dans l'urétrotomie externe suivie, quand la chose paraîtra possible, de la suture de l'urètre. Il est surtout dominé par l'existence des complications qui sont à peu près les mêmes que celles de rupture de l'urètre dont on trouvera plus loin la description.

2" Les plaies de Vurètre pénien et de l'urètre périnéo-scrotal sont moins rares; l'urètre n'étant abrité que par des parties molles, est vulné- I able en même temps que ces dernières (corps caverneux, bulbe de l'urètre, scrotum).

Leur anatomie pathologique est mieux connue. Elle offre une analogie avec les plaies des artères, au point de vue de l'écartement des bouts. Les plaies longitudinales ne présentent pas d'écartement ou en présentent peu ; elles se réunissent assez facilement et exposent peu à la persistance de fistules urinaires : le type de ces plaies est celle de l'urétrotomie externe pratiquée en vue de l'extraction de corps étrangers. Les plaies obli ques et surtout les plaies transversales sont suivies au contraire d'écartement plus ou moins considérable des deux bords de la plaie : partielles, elles entraînent cependant l'issue de l'urine en dehors de l'urètre ; totales, elles tendent en outre à empêcher la reconstitution de l'urètre, et si l'on n'intervient pas, elles sont fatalement suivies de cicatrices étendues et irrégulières; le bout antérieur est oblitéré dans cette cicatrice; un bloc fibreux occupe l'espace intermédiaire, et les urines sont détinilivement détournées vers la peau.

Bien que les lèvres de la section soient un peu altérées, on peut ranger

parmi les plaies nettes celles qui sont consécutives à la ligaliire de la verge, pratiquée par ignorance ou dans un but érotique, ou encore contre une incontinence d'urine, au moyen d'un fil ou d'un cheveu, et généralement placée dans la portion du pénis voisine du gland. Ces ligatures amènent une nécrose des tissus et perforent la paroi inférieure de Turètre. On a observé la réparation spontanée; plus souvent une fistule persiste.

Les symptômes particuliers aux plaies de l'urètre sont l'urétrorragic et les troubles de la miction.

L'urétrorragic, ou écoulement de sang par le méat, est d'importance variable; elle est due à la section des aréoles du corps spongieux; en même temps on peut observer une hémorragie plus ou moins abondante par la plaie, surtout en cas de contusion ou de plaie concomitante des corps caverneux. S'il y a défaut de parallélisme entre les lèvres de la plaie urétrale et celles de la plaie cutanée, ce qui est fréquent quand le traumatisme a eu lieu pendant l'érection, un hématome se forme ou, accident plus fréquent, on observe le développement d'une infiltration d'urine.

Les troubles de la miction sont la dysurie, si les caillots ou le déplacement des bouts s'opposent au passage de l'urine, ou même la rétention d'urine, et surtout le passage de l'urine par la plaie pendant la miction.

Si le sang et l'urine s'écoulent librement au dehors et ne se collectent pas sous la peau, les complications inflammatoires sont rares et comportent un pronostic immédiat bénin,

11 n'en est pas de môme pour l'avenir, et la gravité des plaies de l'urètre vient surtout de la tendance au rétrécissement traumatique et de la formation de fistules permanentes dont la production varie avec la direction et l'étendue de la plaie ; elle est par conséquent plus fréquente dans les plaies transversales totales avec écartement des deux bouts.

Heureusement, le chirurgien n'est pas désarmé. Dans les cas de plaies peu étendues, la sonde à demeure introduite en suivant la paroi saine peut suffire pour éviter fistules et rétrécissements.

Dans la plupart des cas, il vaut mieux ne pas se contenter de la sonde à demeure, mais pratiquer l'urétrotomie externe et la suture des lèvres de l'urètre, en général facile en pareil cas. On suture de même les plans superficiels (voir la technique aux Ruptures de l'urètre).

TRAUMATISMES DK L'URIiTRK

B. — Plaies contuses et ruptures de l'urètre

Les blessures de l'urètre par agents vulnérants, mais non tranchants, aoissant de dehors en dedans peuvent être accompagnées ou non de solution de continuité des téguments. On appelle ruptures de l'urètre, les solutions de continuité du canal, complètes ou incomplètes, avec intégrité de la peau ; on donne le nom de plaies contuses, à celles qui intéressent en même temps la peau. Ces dernières sont plus rares, et ne diffèrent sensiblement des ruptures ni par leur étiologie, ou leur pathogénie, ni parleurs complications ou leur traitement; nous ne les étudierons qu'incidemment.

Etiologie, siège et mécanisme. — La portion périnéo-bulbaire de l'urètre est de beaucoup la plus exposée aux ruptures; la portion pénienne est rarement contusionnée, de même que la portion membraneuse et l'urètre prostatique.

1" Portion pénienne. — L'urètre est protégé dans la portion pénienne par les corps caverneux qui lui forment une gouttière, et de plus par la mobilité de la verge. Aussi à l'état de flaccidité, les contusions directes sont-elles très rares (rupture par projectile, par coup de pied de cheval, |)ar chute d'un morceau de bois sur la verge pendant la miction (Marlens), etc.) ; cependant quand l'urètre est pris entre le corps contondant et une surface résistante, la rupture peut se produire, comme dans les cas bien connus de Voillemier (verge serrée par un tiroir de commode) et de Bollard (écrasement de la verge sur la cuisse par le passage d'une roue de voiture).

A l'état d'érection, l'urètre est plus souvent rompu, à cause de la rigidité de la verge et de la position du canal qui n'est plus abrité en arrière des corps caverneux. L'urètre est alors déchiré, seul ou en même temps que les corps caverneux, soit par des contusions directes, comme un coup de pied, un coup de pincette (Voillemier), soit, et bien plus souvent, indirectement par torsion ou coudure pendant le coït (faux pas du coït Guyon) ou par écrasement contre le pubis. Ces cas de fractures de la verge sont favorisés par l'inflammation de l'urètre. A ces contusions indirectes, on rattache la rupture de la corde, volontaire ou accidentelle, dans la chaudepisse cordée où cette corde n'est autre que l'urètre niduré et peu extensible, sous-tendant les corps caverneux en érection.

3S iMALADlES Dl': L'UKÈTRl':

L'inextensibilité de l'urètre enflammé l'expose dans l'érection, à de petites ruptures, dont nous verrons l'importance dans la pathogénie des rétrécissements blennorragiques.

Les lavages urétro-vésicaux sous pression excessive occasionnent également de semblables déchirures, dont l'urétrorragie est l'indice.

2° Portion pé7'méo-bulbaire . — Plus fréquentes que toutes les autres, les ruptures périnéales sont de deux ordres : d'une part elles résultent du choc d'un agent vulnêrant sur le périnée : ce sont surtout des coups de pied d'homme ou de cheval; le coup de pied peut avoir été dirigé d'avant en arrière, si le blessé est étendu les cuisses écartées, ou au contraire d'arrière en avant, si le blessé est penché en avant. D'autre part elles sont produites par une chute à califourchon : les plus fréquentes sont celles des marins sur une vergue, celles des ouvriers sur une barre d'échafaudage, sur le bout d'une planche, sur le bord d'un tonneau, celles des cavaliers sur le pommeau de la selle, celles des bicyclistes sur le bec de la selle ou sur la roue d'arrière.

Kauffraann sur 239 cas a trouvé 198 chutes (82 p. 100), 28 chocs sur le périnée, 9 cas après des chutes de voiture, 4 lésions chez les cavaliers. L'énumération de ces causes fait comprendre comment les ruptures de l'urètre sont un accident fréquent surtout dans la jeunesse et l'âge adulte. D'après Kauffmann, environ 30 p. 100 des ruptures se produisent de dix à vingt ans, et environ 20 p. 100 dans chacune des deux décades suivantes; au delà de quarante ans, la fréquence décroît rapidement. Burckhardt relève des chiffres analogues.

Le mécanisme de ces ruptures a été l'objet de nombreuses discussions. On a admis longtemps que le corps contondant écrasait l'urètre contre le bord inférieur ou contre la face antérieure du pubis, dans l'axe médian du corps. Pour Velpeau, contre la face antérieure s'écrasait la portion bulbaire, contre le bord inférieur, la portion membraneuse.

Poncet et Ollier montrèrent expérimentalement que, à la portion membraneuse, la partie la plus fréquemment rompue était la paroi supérieure, coupée par le bord inférieur tranchant du ligament transverse de Henle. Poncet a pratiqué l'expérience suivante : après introduction d'une bougie de cire dans l'urètre, et application d'un coup sur le périnée, la bougie de cire porte l'empreinte de l'arèlc vive du ligament sur son bord supérieur. Terrillon, Forgue, répétant cette expérience, observèrent cepen-

TIUUMATISMES DE L'URÈTRE 39

dont raplatisscment de la cire sur la face antérieure du puiais. Les cas cliuiciues ne confirment pas la théorie de Poncet et OUier. Ceux-ci admettalent d'ailleurs également l'écrasement de la portion bulbaire contre le pubis.

Les travaux les plus importants sont ceux de Gras (1876), de Guyon (1877) et de Terrillon.

Gras conclut de ses investigations chez les blessés et de ses recherches expérimentales, que la partie bulbaire est le siège exclusif des ruptures •directes de l'urètre périnéal, et que l'urètre est écrasé latéralement contre la lèvre tranchante de la branche descendante du pubis.

Terrillon étudia surtout le résultat des chutes à califourchon, sur des cadavres, qu'il laissait retomber sur un corps dur dirigé dans l'axe du périnée, le torse et la tête penchés en avant. Il conclut que le mécanisme diffère suivant le volume du corps contondant ; dans le cas de corps peu volumineux, celui-ci refoule latéralement l'urètre, qui est écrasé à la partie moyenne du bulbe sur la branche descendante du pubis comme l'avait montré Gras [écrasement latéral) ; au contraire, un corps volumineux ne peut s'insinuer entre l'urètre et la branchç descendante, mais il appuie l'urètre directement sur le pubis, et la rupture siège sur la paroi inférieure de la portion bulbaire [écrasement médian).

Sur le vivant, les ruptures se produisent souvent d'une manière différente. Les opérations et les autopsies ont montré que les ruptures les plus fréquentes sont celles de la portion bulbaire, que la paroi supérieure est généralement respectée ; cependant l'existence de ruptures directes de la portion membraneuse est avérée. Le siège exact de la rupture dépend non seulement du volume du corps vulnérant, mais de la direction et du point d'application du coup : la partie membraneuse serait rompue quand la force agit en arrière du bulbe, et se dirige en haut et en avant, écrasant l'urètre contre la partie inférieure de la face postérieure du pubis (Kaufmann). L'inclinaison du corps en avant ou en arrière, pendant la chute, produit l'écrasement plus en avant ou plus en arrière ; dans la chute en arrière, il y aurait section sur le ligament transverse (Legueu). La régularité des bords de la solution de continuité, ou au contraire leur aspect morcelé et écrasé, ne dépendent pas seulement de l'arête osseuse ou ligamenteuse, mais de l'interposition du bulbe et des tissus péri-urétraux.

L'inflammation de l'urètre joue un rôle important : on a vu des rup- I lires se produire en amont d'un rétrécissement, dans une partie dilatée et

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enflammée de l'urèlre, à distance du point où avait porté le choc. Enfin il ne faut pas oublier le rôle tardif, mais important, des essais intempestifs de cathétérisme.

3° Portion membraneuse. — Protégé et profondément situé dansTangle des pubis, adhérent à l'aponévrose moyenne et aux fibres lisses de la région qui lui laissent peu de mobilité, l'urètre membraneux est moins souvent rompu que l'urètre bulbaire. Cependant, nous venons de voir qu'il peut être atteint directement par le traumatisme. Dans la majorité des cas, la rupture de l'urètre membraneux est de cause indirecte, et liée aux grands traumalismes du bassin, comme ceux qu'on observe dans les écrasements, les tamponnements, les chutes sur le bassin. Tantôt c'est une esquille, un fragment acéré du pubis qui embroche la paroi urétrale, tantôt l'urètre s'enclave entre deux fragments qui l'écrasent, tantôt la dilacération de l'urètre est produite par l'aponévrose moyenne entraînée par le chevauchement et la disjonction des fragments ; la fracture a pu quelquefois même passer inaperçue. Même sans fracture, mais plus rarement, la rupture se fait par les tractions de l'aponévrose dans les cas de luxation de la symphyse pubienne, ou même de disjonction brève des pubis : les autopsies de Voillemier et de Coctaud, les cas plus récents de Chaput, de Mignon, ont montré ces ruptures sans fracture du bassin. Cette entorse passagère se verrait en particulier chez les enfants (Lannelongue).

Dans les chutes sur le périnée, avec fractures du bassin, celles-ci peuvent aussi n'être qu'une complication de la rupture, quand le même traumatisme atteint successivement le périnée, puis l'ossature pelvienne.

On a fait intervenir aussi la contraction musculaire (Thompson), par exemple par adduction forcée des cuisses ; ce mécanisme est généralement rejeté.

4° Urètre 'prostatique. — L'urètre prostatique échappe par sa situation aux traumalismes directs ; même les fractures du bassin ne l'atteignent presque jamais, puisque Terrillon n'en a retrouvé qu'un seul cas.

Anatomik pathologique

A. Portion péniennc. — Le siège de la rupture varie avec le point d'application du traumatisme direct : dans les ruptures indirectes qui s'observent au cours de la blennorragie (redressement de la corde,

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faux pas du coït, creclions), les points (rôlection de la rupture sont la |)artic moyenne de la vergx> cl le voisinage de l'angle péno-scrotal. L'urètre est rompu partiellement, et c'est à la paroi inférieure que siège celte rupture transversale, qui intéresse au plus la moitié de la circonféi-ence du canal. La rupture est superficielle, limitée h la muqueuse, plus rarement étendue au corps spongieux ; la gaine fibreuse est indemne. Exceptionnellement, la rupture est totale, et souvent s'accompagne alors (le rupture du corps caverneux.

B. Ruptures directes de la portion périnéo- bulbaire. — Depuis les travaux de Reybard et de Terrillon, on décrit aux ruptures de l'urètre trois degrés.

Au premier degré, les trabécules du corps spongieux se sont rompues, les aréoles mises en communication entre elles forment une poche sanguine, un hématome, mais celui-ci resie circonscrit, ni la muqueuse urétrale en dedans, ni l'enveloppe fibreuse en dehors n'ayant cédé [rupture interstitielle).

Au deuxième degré il existe, en outre, une déchirure de la muqueuse ; le sang se déverse dans l'urètre et en retour l'urine et les microbes de l urètre peuvent envahir le foyer hématique.

Au troisième degré, l'enveloppe fîbro-élastique du corps spongieux est elle-même rompue ; du foyer spongieux, le sang coule dans l'urètre et dans le tissu cellulaire périnéal : les tissus contusionnés deviennent le siège de deux poches sanguines largement communicantes : l'une dans le corps spongieux, l'autre qui diffuse dans le tissu cellulaire en suivant la voie que lui tracent les aponévroses, vers les bourses et la verge. Dans les deux premiers degrés, la rupture est dite partielle, dans le troisième, elle est totale.

La gravilé de la rupture dé[)end encore de l'étendue de la solution de conlmuilé par rapport à la circonférence de l'urètre. A ce point de vue on les divise en complètes et incomplètes.

Les ruptures incomplètes n'intéressent pas la lotalité de la circonférence de l'urètre ; c'est le cas de beaucoup le plus fréquent dans les ruptures par cause directe, c'est-à-dire dans presque toutes les ruptures au deuxième degré. La rupture porte le plus souvent sur la paroi inférieure ou la paroi inféro-latérale, comme dans les expériences de Terrillon ; il y a rcarlement des bords, mais persistance de la continuité du canal par la

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paroi supérieure qui constitue un guide précieux pendant l'opération.

Les ruptures complètes permettent 1 ecartement considérable des deux bouts du canal, par suite de l'élasticité ; le bout postérieur, en particulier, se rétracte vers l'aponévrose moyenne, où sa recherche devient très laborieuse dans les tissus écrasés et injectés de sang et l'écart peut atteindre ■o à 6 centimètres (Noguès) ; cependant la rétraction est parfois empêchée par des tractus celluleux ; la muqueuse peut être séparée du tissu spongieux et recroquevillée; suivant les cas, les bouts sont plus ou moins ■œdématiés, frangés, déchiquetés et leur vitalité plus ou moins compromise; aucun repère ne conduit l'opérateur de l'un à l'autre, quand ils ont quitté le plan médian du périnée.

C. Ruptures indirectes de la portion membraneuse. — Plus grand a iiié le déplacement des fragments osseux ou plus forte la disjonction symphysaire, plus la rupture de l'urètre est complète et l'écartement des bouts considérable, puisqu'ils sont entraînés par l'aponévrose dans des directions divergentes ; aussi la recherche du bout postérieur est-elle presque impossible. Le plus souvent la rupture est complète ; cependant, on a observé des ruptures incomplètes, avec persistance d'un pont de muqueuse saine appartenant à \di paroi inférieure de l'urètre membraneux.

Pousson fait remarquer que la rupture n'a jamais lieu exactement dans la portion intraligamenteuse, et que l'urine et le sang s'épanchent audessus de l'aponévrose moyenne, d'où ils peuvent gagner tout l'espace pelvi-rectal et prévésical.

D. Ruptures de l'urètre prostatique. — Rares et mal connues, elles ne peuvent être décrites avec précision et passent souvent inaperçues au milieu des désordres plus importants.

Lésions de voisinage. — En môme temps que l'urètre, le traumatisme atteint plus ou moins les parties molles ; les corps caverneux peuvent être le siège de ruptures soit interstitielles, c'est-à-dire sans déchirure de leur aponévrose, soit au contraire ouvertes dans le foyer principal delà contusion; on a vu l'arrachement de la racine des corps caverneux.

Dans les fractures du bassin, les déchirures de l'aponévrose peuvent permettre la communication des foyers périnéaux avec la cavité pelvienne ; les foyers de fractures sont souillés par le sang, l'urine et les produits

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septiqucs provenant de la rupture urétrale : ce sont donc des fractures compliquées où l'infection acquiert une gravité extrême.

Plaies contiiscs'. — Quand le traumatisme cause en même temps une solution de continuité de la peau, les désordres anatomiques sont en tout semblables à ceux des ruptures proprement dites. En général l'évacuation du sang et de l'urine par les plaies cutanées est insuffisante et le ciiemin de l'infection se trouve tout préparé.

Symptômes

La symptomatologie est sensiblement différente suivant que le traumatisme intéresse la portion périnéale, membraneuse ou pénienne.

1. Urètre périnéal. — Au moment de l'accident, le seul symptôme est la douleur que ressent le blessé, provoquée par la contusion du périnée autant que par celle de l'urètre, douleur tantôt atroce, tantôt si brève qu'il peut continuer son travail.

Mais une triade de symptômes immédiats ne tarde i)as à se produire : ce sontl'urétrorragie, la dysurie qui peut aller jusqu'à la rétention d'urine, la tuméfaction périnéale. Disons de suite que l'importance de chacun de ces symptômes est très variable ; suivant leur intensité, le professeur Guyon a proposé la classification en cas graves, cas moyens, et cas légers.

Tantôt V iirétrorragie est immédiate : le malade se sent mouillé peu après l'accident et trouve son linge souillé du sang qu'il a perdu inconsciemment ; tantôt elle tarde plusieurs heures, soit qu'elle n'apparaisse qu'après une tentative de cathétérisme, soit qu'un caillot ait d'abord obstrué la lumière de l'urètre. L'abondance varie du suintement lent goutte à goutte jusqu'au jet rouge vif continù, suivant la béance de la perforation urétrale, la présence de caillots, l'importance des vaisseaux lésés. L'urétrorragie est souvent intermittente ; l'hémostase une fois établie cédant à des mouvements, aux efforts de miction, à l'infection secondaire. Exceptionnellement, l'hémorragie est dangereuse par son abondance. Au contraire, elle peut manquer, môme dans les cas graves, mais le fait est des plus rares.

La dijsurie ou la rétention sont précoces : la première fois que le blessé veut uriner, après l'accident, il est surpris de ne pouvoir émettre une goutte (I urine ; un essai ultérieur reste encore infructueux ; cependant le besoin d uriner devient pressant et douloureux, et c'est bientôt la souffrance

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angoissante de toute rétention aiguë, avec les eiïorts doulour(,-ux, le besoin incessant, le ténesme vésical, la douleur hypogastrique et rénale. En même temps l'on perçoit au palper l'ascension du globe vésical qui remonte peu à peu jusqu'à l'ombilic, ou bien le malade peut obtenir un mince jet d'urine, au prix d'efforts violents et de vives douleurs au moment du passage de l'urine. En effet l'obstacle n'est pas toujours le même : caillots obstruant l'urètre, écartement des deux bouts qui emprisonne l'urine dans la poche périnéale, gonflement des parois urétrales contuses ou rompues, recroqucvillement de la muqueuse, souvent spasme membraneux réflexe.

Quelques heures plus tard, l'épanchement sanguin dans le tissu cellulaire périnéal y forme une lumé faction appréciable, que l'on a vu atteindre jusqu'au volume d'une tête de fœtus (Voillemier) ; cette tuméfaction est médiane, allongée d'avant en arrière, étendue de la région préanale jusqu'à la racine des bourses. En même temps une ecchymose noirâtre s'avance dans les bourses œdématiées, jusque dans la verge et les régions inguinales. Le palper fait percevoir au niveau de la tumeur la crépitation sanguine, due à la présence des caillots ; la pression peut expulser du sang par le méat. Quand la rétention n'est pas complète, cette tumeur peut augmenter à la suite d'un effort de miction, qui la rempht d'urine.

Tandis que persistent ces symptômes immédiats, une phase nouvelle ne tarde pas à évoluer si l'on n'intervient pas : c'est la période d'infeclion. Elle apparaît plus rapidement si l'urètre lésé est le siège d'une infection chronique, si le cathétérisme fait pénétrer des germes dans l'hématome; mais elle est presque fatale, même dans un urètre sain : l'urine se fait le véhicule des germes normalement présents dans l'urètre antérieur, l'hématome et les tissus meurtris forment un milieu de culture favorable. A la symptomatologie que nous avons décrite succède celle de Vinfil/mtion d'urine. Au milieu des phénomènes généraux dus à la septicémie ou même à la pyohémie, on voit éclater localement un phlegmon diffus gangréneux qui s'étend du périnée aux bourses, à la verge, à l'hypogastre et aux régions inguinales. Si l'aponévrose moyenne est déchirée, le phlegmon diffus envahit les fosses ischio-rectales, la cavité pelvienne, la cavité de Retzius, et fuse dans les fosses iliaques.

Dans les infections moins graves, la suppuration n'a pas ces caractères diffus et gangréneux : l'hématome s'infecte un peu plus tardivement, et la suppuration reste circonscrite, c'est en somme un abcès iirinetix, et

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l'iiifeclion générale n'a pas Textrôme et immédiate gravité des cas précédents.

Quant à la réparation, dans les cas de survie, elle est très lente, souvent incomplète, et Ton observe plus fréquemment la persistance de la suppuration au niveau des anfractuosités périnéales, la formation de callosités irrég'ulières, et par suite, la permanence des fistules urinaires.

Cette description correspond aux cas graves (Cras, Terrillon, Gdyon) : lessymptômes y sont au complet, les désordres anatomiques sont ceux de la rupture totale.

11 existe heureusement des cas où de moindres lésions se révèlent par une symptomatologie atténuée et une marche moins grave.

Dans les cas moyens, on retrouve encore la même triade symptomatique, mais Furétrorragie peut être moins abondante et moins durable, la miction n'est pas absolument impossible, la tumeur périnéale se forme lentement et s'infecte tardivement.

Dans les cas légers, la rupture n'intéresse qu'une minime étendue de la muqueuse et du corps spongieux, elle est le plus souvent partielle. L'urélrorragie peut manquer complètement, par exemple dans les ruptures interstitielles, ou bien elle est peu abondante et diminue rapidement. La douleur de la miction est plus ou moins vive, parfois excessive, syncopale, mais la douleur s'atténue peu à peu, et surtout point n'est besoin d'intervenir pour l'évacuation de la vessie. Une ecchymose apparaît, mais s'étend peu ; aucune tuméfaction périnéale ne témoigne de l'accumulation du sang et des caillots dans le foyer contusionné. L'infection, si elle se produit, prend le caractère d'une péri-urétrite très limitée.

II. Urètre membraneux. — Ses ruptures s'accompagnent des mêmes symptômes; elles tirent une plus grande gravité de l'étendue des lésions urétrales, de l'envahissement de la cavité pelvienne par le sang et l'urine, de l'infection des foyers de fractures osseuses. Gomme dans les cas graves de ruptures de l'urètre bulbaire, on note la rétention complète, la production d'une tumeur sanguine périnéale, l'urétrorragie, mais avec quelques particularités : l'urétrorragie manque plus souvent, si le bout antérieur rétracté et contus ne draine pas la cavité résultant de la rupture ou si le sang reflue dans la vessie; l'ecchymose et la tuméfaction envahissent non seulement le périnée antérieur, mais aussi la région anale, les fosses ischiorectalcs; le foyer principal devient pelvien, au-dessus de l'aponévrose

moyenne et du releveur anal, autour de la vessie et du rectum. L'infiltration d'urine peut remonter jusqu'aux fosses iliaques et aux rég-ions rénales. A ces symptômes s'ajoutent ceux des fractures du bassin, dont le foyer ne tarde pas à être envahi par la suppuration et l'ostcomyélite.

111. Urètre pénien. — Dans ces ruptures les symptômes sont moins graves. L'urélrorragie est généralement peu abondante, et cependant on cite des cas où elle mit en danger les jours du malade. Les désordres de la miction se réduisent à une douleur plus ou moins vive, et à une difficulté passagère. L'ecchj'mose, quand elle se produit, est limitée à la face inférieure de la verge, et on ne sent d'autre tuméfaction que l'épaississement annulaire du corps spongieux; la suppuration péri-urétrale est rare.

Pronostic

La gravité des ruptures réside, aussitôt après l'accident, dans Xinfcction; plus tard, dans la possibilité de fistules persistantes, surtout dans la production fatale d'un rétrécissement traumatique .

L'hémorragie, l'urémie consécutive à la rétention ont donné parfois aux ruptures une terminaison fatale, mais la gravité immédiate vient surtout de l'infection. Le pronostic des ruptures péniennes est donc bénin ; celui des ruptures périnéales est déjà beaucoup moins favorable, surtout si l'urine est septique avant l'accident : il dépond surtout de la précocité de l'intervention. Sans doute on a pu voir l'hématome suppurer, et les accidents céder à l'issue du pus et de l'urine au périnée ; ces guérisons spontanées sont exceptionnelles, surtout si les liquides ne sont pas collectés. Le pronostic des ruptures de la région membraneuse produites parles traumatismes du bassin est encore plus sombre : l'infiltration d'urine dans le tissu cellulaire pelvien, la suppuration des foyers osseux, la pyohémie, sont difficiles à conjurer.

Terrillon a trouvé 12 morts dans 170 cas. D'après Kaufmann, la mortalité générale des ruptures sans fractures du bassin est de 14,15 p. 100 ; celle des ruptures compliquées de fractures, de 41,7 p. 100. Dans la première catégorie, l'infiltration d'urine causa la mort dans 35,71 p. 100 des cas. Avec l'intervention précoce et aseptique, la mortalité est devenue presque nulle dans les ruptures périnéales ; elle reste plus forte dans les ruptures par fractures du bassin.

Le pronostic tardif est toujours grave, par suite de la formation d'un

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rétrécissement traumatiqiie de l'urètre. Les petites ruptures de l'urètre pénien chez les blennorragiens n'en sont pas exemptes, mais elles sont partielles et produisent des cicatrices peu épaisses qui n'oblitèrent pas complètement l'urètre ; leur importance est réelle cependant, car nous verrons que les rétrécissements ainsi produits résistent aux divers traitements. Au périnée et à la région membraneuse, la cicatrisation de l'urètre et du fo\er de la contusion produit des noyaux fibreux rétractiles qui mettent rapidement obstacle à l'émission de l'urine; ces rétrécissements se forment même dans des cas où la rupture a été méconnue par suite de l'absence des grands symptômes. L'opération, en empêchant les grandes destructions de tissus, en dirigeant la formation d'un nouveau canal autour de la sonde à demeure, diminue la gravité des rétrécissements consécutifs.

Diagnostic

Le diagnostic est en général facile, en particulier dans les ruptures périnéales par choc direct ou chute à califourchon. Il ne présente de difficultés qu'en l'absence des grands sj^mptômes, et la rupture doit être recherchée dans toute contusion du périnée et dans tout traumatisme pelvien. On connaît un certain nombre de cas où l'apparition tardive d'un rétrécissement fut expliquée par une fracture du bassin ; dans un cas de Bazy, le malade avait été soigné quarante ans auparavant pour une fracture du bassin, par Voillemier et Richet qui l'avaient simplement sondé pendant trois semaines avec une sonde molle. A plus forte raison les ruptures interstitielles péniennes peuvent être méconnues.

Dans le cas de fracture du bassin, on doit rechercher en même temps s'il s'est produit une rupture extra-péritonéale de la vessie. Rupture de l'urètre et rupture de la vessie ont des signes communs : rétention d'urine, empâtement de la région périvésicale et périprostatique. Mais dans le cas de rupture de la vessie, celle-ci est vide, et c'est par le toucher rectal combiné au palper hypogastrique qu'on doit s'en assurer.

L'importance des symptômes, leur analyse attentive,, les commémoratifs, permettent en général de faire le diagnostic du siège de la riipturt', et dans une certaine mesure celui de son étendue, h' exploration urétrale l'enseignerait également sur le siège de la rupture et surtout sur la possibilité de la franchir, sur la présence de sang dans la vessie, sur la localisation périiiéale ou prérectale de l'hématome. Est-il au début permis de la pratiquer';'

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A notre avis, le calhélérismci uniquemcnl cxplovaieiir est absolument interdit, dans tous les cas, même dans les simples ruptures interstitielles qu'il peut compliquer de rupture de In muqueuse. Le cas d'Eug-lisch et Johnston, où un hématome périnéal accompagné de rétention simulait une infiltration d'urine, restera en effet exceptionnel. Quant au cathétérisme évacuatevr, la dysurie ou la rétention invitent à l'essayer. Cependant on s'en abstiendra, surtout si d'autres symptômes laissent peu de doute sur l'existence d'une rupture. En tout cas on ne le pratiquerait qu'avec d'extrêmes précautions de douceur et d'asepsie, et s'il ne rencontrait aucun obstacle. Nous ne pouvons donc pàs le considérer comme un moyen de diagnostic, mais comme un moyen de traitement pour les « cas légers » avec dysurie ou rétention réflexe. A titre de curiosité, nous mentionnerons qu'il a pu servir à confirmer le diagnostic de fracture, en pénétrant dans le foyer crépitant (Burckhardt).

A une période un peu plus tardive, même dans les cas peu graves on devra faire le diagnostic de l'infection du foyer de la rupture, qui poserait une indication opératoire. On surveillera donc l'apparition delà fièvre, d'un gonflement de la région, de la suppuration par l'urètre.

TRArrE.MKNT

1" Dans les ruptures légères de l'urètre pénien, et parmi les ruptures périnéales, dans les cas légers où nul symptôme alarmant et nulle complication infectieuse ne se manifestent, l'abstention de tout traitement opératoire et de tout cathétérisme s'impose. Une sonde à demeure ne pourrait qu'infecter la rupture ; elle ne devrait être placée que si le blessé avait auparavant des urines septiques, ce qui arrive rarement à l'âge où l'on observe ces accidents. En particulier, dans le cas de blennorragie, la sonde serait mal tolérée et aggraverait parfois l'urétrite en même temps qu'elle favoriserait l'infection du foyer de la rupture. En revanche, la cicatrisation faite, ou l'urétrite guérie, on explorera et on dilatera l'urètre.

2° Les autres cas, moyens,et graves sont justiciables d'une même thérapeutique, c'est-à-dire arrêt immédiat de l'hémorragie et suppression de la rétention, asepsie et préservation du foyer de la rupture, préparation d'une cicatrice non rétractile de l'urètre et des tissus voisins.

Or, dans un certain nombre de ruptures partielles, une sonde pourrait être assez facilement introduite le long de la paroi restée intacte jusqu'à la

TUAUMATISMES DE L'URÈTRE 49

vessie, et mettrait fin à la. rétention ou à l'inondation périnéale par Farine ; cette manière d'agir a été longtemps considérée comme le traitement normal des ruptures, et elle a compté des succès. Sans afïirmer qu'on doive la rejeter absolument, elle est maintenant considérée comme dangereuse : même dans un cas d'apparence assez bénin, on ne sait pas en introduisant la sonde, si celle-ci n'augmentera pas la déchirure, ne pénétrera pas dans le corps spongieux, y portant les germes qui pullulent dans l'urètre normal, à plus forte raison dans l'urètre suspect; même sans effraction apparente, on n'empêche pas la plaie urétrale d'être souillée par l'urine si celle-ci filtre le long de la sonde ; la suppuration est du reste habituelle autour de la sonde à demeure. Il est donc préférable de ne pas tenter le cathétérisme. Si l'on devait différer l'acte opératoire, mieux vaudrait gagner du temps avec la ponction aspiratrice de la vessie, sans vouloir faire de celle-ci un véritable traitement. Au contraire, l'intervention opératoire précoce, en évacuant les caillots et le sang extraversé, en détournant l'urine, en permettant l'élimination facile de tissus mortifiés, supprime la réceptivité du terrain à l'infection; enfin, elle seule permet de diriger la réparation vers une cicatrisation régulière et d'éviter les rétrécissements traumatiques, si graves par leur évolution rapide et leur retentissement précoce sur la vessie et les reins.

Intervention opératoire. — L'acte opératoire, pour remplir parfaitement les indications que nous venons d'exposer, devra comprendre : 1° l'incision et le drainage des tissus atteints par la contusion ; 2" le placement d'une sonde dans les deux bouts de l'urètre ; 3°le rétablissement de la continuité de l'urètre par une cicatrice peu étendue et non rétractile. Cette dernière partie a été comprise de plusieurs manières, qui portent l'empreinte des tendances successives de la chirurgie générale, et qui méritent d'être mises encore en parallèle.

1° Incision et drainage. — Après qu'un cathéter a été placé dans la partie perméable de l'urètre, une longue incision médiane, étendue de la naissance du scrotum jusqu'au niveau du bord antérieur du sphincter anal ouvre tous les tissus jusqu'à la poche sanguine périnéale ; celle-ci est évacuée, lavée à l'eau oxygénée s'il y a infection. Les bords de l'incision sont alors écartés pour permettre la recherche des deux bouts de l'urètre. S'il n y a pas d'hématome périnéal, on incise couche par couche les tissus infil-

Desnos el MisF.T. — Traité des mal. des voies urin. 4

très de sang, sans quitter la ligne médiane, sans s'attarder à vouloir arrêter l'hémorragie en nappe, jusqu'à l'urètre. Éventuellement on lie les vaisseaux qui donnent un jet,

2° Recherche des bouts de l'urètre ; placement de la sonde à demeure . — Le bout antérieur est facilement trouvé, grâce au cathéter, et deux fds sont passés dans les parties latérales de la tranche urétrale. On peut suivre alors la paroi supérieure quand elle a été conservée : elle conduira assez facilement sur l'orifice du bout postérieur, que l'on pourra repérer comme l'antérieur avec des fils.

Si la rupture est totale, la recherche du bout postérieur déchiqueté, rétracté, déplacé au milieu de tissus dilacérés, peut être excessivement laborieuse. On facilite souvent cette recherche en comprimant la vessie et en examinant le point où jaillit l'urine ; la sonde cannelée est l'instrument de choix pour les essais de cathétérisme du bout postérieur, l'urine s'écoulant par la cannelure quand on est parvenu dans la vessie ; une sonde cannelée à stylet convient mieux encoiierUne sonde à bout olivaire ou une sonde coudée est glissée sur la Tîannelure.-

Si, malgré tous les artifices et tous les tâtonnements, le bout postérieur reste impénétrable, on aura la ressource du cathétérisme rétrograde. Par l'incision ordinaire de la cystotomie sus-pubienne, le cathéter cannelé à forte courbure est introduit dans le col vésical et poussé jusqu'au périnée. Il sert alors à repérer le bout postérieur, et ramène à sa suite, jusque dans la vessie, le bec de la sonde qu'on laissera à demeure.

Au cathétérisme rétrograde par la vessie, plusieurs chirurgiens (Demarquay, Forgue), ont préféré la découverte de l'urètre prostatique par une incision prérectale comme dans la prostatectomie périnéale ; le bec de la prostate trouvé, on incise à ce niveau l'urètre profond, et l'on y introduit un conducteur qui, d'arrière en avant, arrive à l'orifice recherché du bout postérieur, et sert alors à l'introduction définitive de la sonde : manœuvres plus laborieuses, moins sûres et dont les résultats protègent moins bien que la taille hypogastrique contre les accidents ultérieurs.

Nous verrons que dans les rétrécissements ;?îem6mw<?î<,r consécutifs aux ti-aumatismes pelviens, l'éloignement des bouts et la dilacération des tissus sont tels, que la recherche du bout postérieur par le périnée reste presque toujours infructueuse ; aussi a-t-on recommandé de ne pas s'y attarder mais (le faire d'emblée le cathétérisme rétrograde par la vessie.