PLANCHE

URÉTROSCOPIE

[Toutes ces figures sont grossies.)

Fig. 1. — Porlion pénieniie de l'urètre, légèrement enflammée. On voit quelques lacunes d'aspect normal; la muqueuse est un peu rouge et les détails de la A'ascularisation ont disparu. La pression du lube urétroscopique a laissé un cercle pàle contigu à une zone plus congestionnée.

Fig. 2. — Urètre bulbaire normal. Strialion longitudinale très marquée.

Fig. 3. — Urètre membraneux normal. La muqueuse, plus colorée que dans le reste de l'urètre, présente de nombreux plis radiés, et l'entonnoir est peu profond.

Fig. 4. — Verumontanum et urètre prostatique. Le verumonlanum un peu augmenté de volume, est plus pâle qu'à l'état normal (infiltration dure).

Fig. 5. Urètre bulbaire. Période d'inflammation subaiguë (infiltration molle). Disparition des plis fins et des stries vasculaires. Rougeur et gonflement unifo'rmes de la muqueuse.

Fig. 6. — Lésions d'urôtritc chronique. Kpithélium mat, i)àle, un peu jaunâtre. Ni plissement, ni strialion vasculaire. En haut trois groupes de glandes ai)paraisscnt comme de petits points rouge vif. En bas, au contraire, deux orifices de glandes de Littre très dilatés et bordés d'un liseré inflammatoire.

Fig. 7. — Végétations inflammatoires de l'urètre périnéal. Urélrite subaiguë.

Fig. 8. — A droite, sur le diamètre transversal, orifice d'un trajet fistuleux, bordé d'une collerette muqueuse, et contenant un bouchon purulent. Le bourrelet muqueux se continue avec un pli œdématié qui simule une végétation. Alentour, urélrite chronique avec exulcération de l'épithélium.

Fig. 9. — Rétrécissement de l'urètre. L'épithélium, à qui la transformation cornée donne une coloration blanchâtre, manque dans une partie du champ urétroscopique. Cette érosion, de cause mécanique, est due à la dilatation. En ces points, le derme apparaît jaunâtre, friable et saignant. La lumière de l'urètre est presque fermée. «

Fig. 10. — Rétrécissement dur. Le tube est arrêté à l'entrée du rétrécissement. La lumière de l'urètre apparaît comme une simjjle fente, difficile à entrouvrir, et d'où partent des fissures. L'épithélium est érodé mécaniquement, et le tissu fibreux apparaît jaunâtre, avec des points rouge vif dus à l'exhalation sanguine.

Fig. 11. — Rétrécissement cylindrique avec transformation leuco|)lasique très accentuée, donnant à la muqueuse un aspect nacré, d'un blanc très vif. Le tube, retiré d'arrière en avant, allonge l'entonnoir urétral dont les bords lui adhèrent fortement.

Fig. 12. — Mômes lésions que figure 10. On voit en haut l'incision d'une urétrotomie interne, à droite une ancienne fissure : la lumière de l'urètre reprend sa forme arrondie.

Desnos et Minet. — Voies iirinaircs.

TRAUMATISMES DE L'URl'îTRE M

Quoi qu'il en soit, les deux bouts étant repérés, et le bec de la sonde placé dans la vessie, on se comportera comme pour une urétrotomie externe. •

3" Réparation de Vurètre. — A ce moment de l'opération, les indications les plus pressantes auront été remplies. Mais quelle est la conduite à tenir pour éviter le rétrécissement traumatique ?

On a d'abord assigné au traitement opératoire comme but principali le drainage de la plaie et la réparation du fond vers les bords, par réunion secondaire : on supprimait donc la troisième partie de l'opération, et l'on comptait pour la formation du nouvel urètre sur la coalescence des tissus du périnée autour de la sonde ; c'est par la dilatation consécutive qu'on s'opposait à l'oblitération cicatricielle de l'urètre. Quand les progrès de la chirurgie aseptique permirent d'espérer une réunion par première infemtion, les efforts tendirent à obtenir soit par la suture des deux bouts, soit par la suture des plans périnéaux à l'exception de l'urètre, une cicatrice linéaire mince, totalement différente de celles qui constituent les rétrécissements traumatiques.

Nous exposerons la technique de ces trois méthodes :

a) Pas de réunion de Vurètre ni du jjérinée. — La sonde mise en place, un drain est placé dans la plaie et fixé à la peau ; quelques mèches peuvent être placées pour faire cesser le suintement sanguin par compression ; si la plaie est très étendue et peu infectée, on la raccourcit par deux points de suture à ses extrémités. L'opération est donc très vite terminée.

D'une manière générale la cicatrisation demande quelques semaines, en moyenne un mois ; quand elle paraît assez avancée, on retire la sonde à demeure et l'urine ne tarde pas à passer tout entière par l'urètre. Il ne reste plus qu'à dilater périodiquement avec les Béniqués. S'il persistait une fistule, le cureltage de ses parois et le débridement des anfractuosités permettrait la fermeture après une nouvelle période de sonde à demeure.

b) Suture du périnée sans suture urétrale. — Ce procédé qui' a été employé avec succès par Lucas-Championnière et par Ester conviendrait aux cas où l'éloignemcnt des deux bouts s'oppose à la suture urétrale. Après avoir mis en place la sonde et réséqué tous les fragments de tissus

trop atteints par la contusion, on suture toutes les parties molles en un ou plusieurs plans. Il serait très imprudent de ne pas laisser un drainage pendant quelques jours. En cas de succès la sonde à demeure serait enlevée vers le dixième jour.

c) Suture de l" urètre. — Déjà réalisée par Franco et A. Paré après urétrotomie pour corps étrangers, elle a été reprise en 1866 par Birkett (qui se contenta d'un point de suture), oubliée, puis reprise par les chirurgiens modernes : elle est Qonsidérée actuellement comme l'opération de choi.x, malgré la forte proportion d'échecs qu'elle a donnés.

Avant de faire la suture, on résèque les lambeaux contusionnés des bouts urétraux voués au sphacèle ; de même on régularise les surfaces de section du corps spongieux et des tissus périnéaux. Alors, suivant que la rupture est totale ou partielle, on place un plus ou moins grand nombre de fils de catgut qui, perforant le corps spongieux, non la muqueuse, assurent la coaplation exacte des deux tronçons urétraux. Puis on suture en un plan, ou plusieurs plans solidaires les parties molles du périnée. On recommande de ne pas drainer, et la sonde est laissée en place huit ou dix jours, pendant lesquels on la renouvelle plusieurs fois.

En cas de succès, la réunion se fait dans ce délai par première intention : le périnée est complètement fermé, l'urètre est continu, aucun clapier ne subsiste autour du canal. Ultérieurement, la cicatrice de l'urètre est linéaire et peu rétractile, et le calibre normal du canal est facile à maintenir.

S'il y a infection, ce que la flore normale de l'urètre suffit à expliquer, une désunion partielle ou totale de la suture urétralese produit; les deux bouts peuvent cependant rester plus rapprochés qu'avant l'opération, ce qui constitue encore un léger avantage. Les plans périnéaux se désunissent parfois aussi, ou bien le chirurgien est forcé de les désunir lui-même pour établir le drainage. Dans toutes ces éventualités, la suppuration envahit le périnée, et le blessé est exposé aux fistules persistantes, aux callosités péri-urétrales, au rétrécissement traumatique comme s'il n'avait subi que l'urétrotomie externe.

Aussi la crainte de l'infection a-t-elle suscité, de la part des défenseurs de la suture urétrale, plusieurs modifications à celte technique. Les principales sont : la suture urétrale sans suture du périnée (Zadoc) ; la suture urétrale différée jusqu'après la chute des eschares (Delorme); la suture

TRAUMATISMES DE L'URÈTRE 53

urélrale sans sonde à demeure, en détournant l'urine par une cyslostomie (VVeir, Lennander). En raison du grand nombre d'insuccès dus à rinfiUration pcrinéale, nous croyons préférable de faire les sutures des plans périnéaux, mais sans suture complète de la peau.

Plus récemment, s'appuyant sur la rareté des réunions par première intention des sutures urétrales, sur la production presque fatale de rétrécissements quand la réunion n'a pas été parfaite, Pasteau et Iselin ont recommandé, expérimenté sur les animaux et réalisé avec succès sur l'homme une technique différente : aussitôt après l'urétrotomie externe et l'hémostase, ils pratiquent la suture des deux bouts de l'urètre à la peau et laissent la plaie périnéale ouverte. La cicatrisation se fait d'abord sur la sonde à demeure qu'ils ne laissent que quatre à cinq jours ; puis ils pratiquent des séances de dilatation progressive. En général la fistule s'oblitère spontanément; sinon, on pratique plus tard sa fermeture par autoplastie, La fermeture se fait par une mince membrane cutanée et muqueuse qui ne rétrécit pas le calibre de l'urètre.

Valeur respective des méthodes de réparation de l urètre. — Le choix du procédé s'impose souvent. Dans les ruptures de l'urètre membraneux, les désordres sont si grands, l'écartement des bouts est si prononcé qu'on ne peut pas, en général, penser à une suture urétrale ; la possibilité d'une suppuration de la cavité pelvienne invite du reste à tout sacrifier au drainage : on se contentera donc de l'urétrotomie externe et l'on se tiendra prêt à poursuivre l'infeciion jusque dans l'étage supérieur du périnée, par la voie hypogastrique ou la voie prérectale. De môme, quand le chirurgien n'intervient qu'au moment des accidents infectieux, infiltration d'urine ou phlegmons périnéaux, il ne peut songer qu'à l'incision des foyers infectés. Même le placement de la sonde doit être différé jusqu'à la désinfection complète des tissus.

Au contraire, dans les cas où les deux bouts de l'urètre, amputés des parties écrasées, peuvent être amenés en contact et où l'infection n'a pas encore débuté, l'intervention de choix est la suture urétrale, car l'urétrotomie externe simple ne suffit pas à prévenir les rétrécissements traumatiques dans tous les cas. Les résultats parfaits obtenus expérimentalement par Kaufmann, par Iliigler, ont été confirmés par les opérations sur 1 homme, et une série de cas de guérison éloignée ont été rapportés dans la thèse de Noguès dès 1892. Malheureusement les cas de réunion primi-

tive me constituent qu'une minoritn parmi ceux de suture de l'urètre. D'après Pasteau et Isclin, sur 35 cas, 2 seulement ont été guéris sans aucune désunion. Or, les cas où la réunion est imparfaite peuvent être suivis de fistules, tout au moins de noyaux cicatriciels qui constituent plus tard des rétrécissements traumatiques. En examinant les résultats éloignés, les mêmes auteurs trouvent « G observations de suture immédiate de l'urètre qui donnent à longue échéance : 1 rétrécissement très serré, 2 rétrécissements modérés et 3 guérisons ». Cependant on a constaté que, même après désunion partielle, nombre d'opérés restaient facilement dilatables.

Nous poserons donc les indications opératoires suivantes :

I. Dans les cas infectés opérés tardivement : urétrotomie externe et drainage sans tentative de suture. On interviendrait secondairement en cas de persistance de fistules, on de production de rétrécissement.

II. Dans les cas non infectés, mais où les deux bouts n'arrivent pas en contact : suture des deux bouts au voisinage de la peau, à l'imitation de Pasteau et Iselin ; ou bien urétrotomie externe simple.

III. Dans les cas non infectés et favorables à la réunion par première intention ; suture de l'urètre et du périnée. En cas d'échec partiel ou total, désunion complète faite délibérément pour retrouver les deux bouts et les fixer à l'incision périnéale.