CHAPITRE XV

CYSTOCÈLES

BIBLIOGRAPHIE

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La cystocèle est la hernie de la paroi vésicale par un orifice normal ou pathologique de la paroi de l'abdomen ou du petit bassin.

La principale variété est la cystocèle inguinale, que nous décrivons plus loin, ainsi que la cystocèle vaginale et la cystocèle urétrale, propres à la femme.

On rencontre encore : la cystocèle crurale plus fréquente chez la femme que chez Thomme, peu volumineuse, qui passe facilemenl inaperçue ; Alessandri n'en a réuni que 23 cas, en 1901; — la cystocèle périnêale, très rare (8 cas d'après Hache), plus fréquente chez la femme, en général consécutive à un traumatisme (chute sur le périnée, coup de corne, etc.), ou à l'accouchement: elle forme au périnée chez l'homme, à la grande lèvre chez la femme, une forte tumeur réductible, gênante plutôt que douloureuse, où a pu se développer un calcul (Hartmann) ; la hernie vésicale de la ligne blanche (Tédenat) ; les cystocèlcs ischialiques et obturatrices.

Aux hernies constituées par la totalité de la paroi, nous opposerons le prolapsus de la muqueuse seule, par l'urètre (voir cysîocèle urétrale), et, dans un cas exceptionnel, par une fistule vésico-vaginale (Grouzlew).

CYSTOCKLE

CYSTOCKLE INGUINALE

Étiologie, — Les cystocèles ing'uinales sont relativement fréquentes, et plus chez l'homme que chez la femme (48 cas contre 5, Imbert) ; exceptionnelles chez l'enfant (2 cas cités par Imbert), elles deviennent plus fréquentes au delà de quarante et surtout de cinquante ans.

Les causes prédisposantes sont surtout les affections qui amènent la dilatation et l'atonie de la vessie : ce sont les rétrécissements, l'h3^pertrophiede la prostate, chez la femme les grossesses, les tumeurs de l'utérus et du petit bassin; on a rencontré aussi les diverticules vésicaux (Feitchenl'eld, Kiimmer). La vessie relâchée et étalée à sa partie supérieure vient s'engager dans l'anneau inguinal dilaté, sous l'influence d'efforts répétés ou brusques, qui se produisent précisément au cours des affections citées comme prédisposantes : ou encore sous l'influence des tractions exercées pendant la dissection du sac dans les opérations de hernie,

La cystocèle inguinale peut èXve congénitale (Lucas-Championnière), c'est-à-dire favorisée par des anomalies congénitales telles que les diverticules, la faiblesse des moyens de fixité de la vessie, de l'anneau inguinal; cependant la rareté de la cystocèle en comparaison de la hernie inguinale (sur 700 opérations de hernie inguinale, Lucas-Championnière n'a rencontré la vessie que 8 ou 9 fois), l'âge avancé, les maladies causales observées, prouvent que la cystocèle est presque toujours acquise.

Pathogénie. Anatomie pathologkjue. — La cystocèle acquise est primitive ou secondaire (Verdier). Primitive, la hernie de la vessie se produit sans coexistence d'une hernie inguinale : dans ce cas, tout au moins pendant une certaine période, il n'y a pas de sac séreux (cystocèle extrapéritonéale). Monod et Diilagenière attribuent un rôle prépondérant au lipome prévésical, que l'on rencontre en effet souvent à côté du sac des hernies inguinales; ce hpomc, adhérent à la vessie, ferait d'abord hernie dans le canal inguinal et attirerait la vessie à sa suite. On objecte que la lipocèle est inconstante, que le lipome peut ne pas adhérer à ja vessie, et faciliter seulement le glissement (.Jaboulay cl Villard). Secondaire, elle se produit après une hernie inguinale et, vraisemblablement sous l'influence de celle-ci, la vessie, normalement très adhérente à la séreuse au niveau de l'insertion de l'ouraque (Jaboulay et Villard) et souvent aussi sur une

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plus grande étendue, est attirée par le g lissejnent du péritoine; parfois on a trouvé des adhérences avec le contenu de la hernie elle-même. Deux cas se présentent : ou bien la vessie est attirée peu à peu par glissement, et se trouve acco/ee au sac séreux [cystocèle para-joêrilonêale] ou bien, dans les cas de grande distension, son sommet bascule dans le sac lui-môme [cystocèle intra-péritonéale) .

Quoi qu'il en soit, on peut anatomiquement conserver la division en cystocèle extra-péritonéale, para-péritonéale et intra-péritonéale (Jaboulayet Villard); la deuxième variété est de beaucoup la plus fréquente, la troisième très rare.

L'importance de la partie herniée de la vessie varie, depuis une dépression formant pointe de hernie, jusqu'à la totalité de la vessie, avec un (Imbert) ou deux uretères (Leroux) ; la coudure des parois, plus souvent la compression par l'anneau inguinal, rendent plus ou moins étroit l'orifice de communication entre la poche herniée et la poche vésicale. Le volume, proportionnel à la surface de la paroi herniée, se modifie suivant la vacuité ou la réplétion. Le sac péritonéal, dans les cystocèles para-péritonéales, est antéro-externe par rapport à la vessie; dans les cystocèles intra-péritonéales il peut contenir en même temps d'autres viscères herniés. La vessie elle-même est généralement amincie, et sa surface interne présente des colonnes; parfois elle est épaissie. Des calculs s'y développent assez souvent (Verdier).

Symptômes. — Les signes physiques consistent en une tumeur occupant le trajet inguinal et descendant plus ou moins dans le scrotum, de consistance mollasse, ordinairement dépressible, mate à la percussion, sauf le cas d'entérocèle concomitante venant compliquer le diagnostic, elle peut offrir des variations spontanées de volume. Si on cherche à la réduire, on fait naître l'envie d'uriner; elle se vide mal par le cathétérisme, disparaît alors par la pression et se reproduit ensuite si on pousse une injection dans la vessie. Quand la poche comprend presque toute la vessie, nous avons vu la sonde arrêtée aussitôt après le passage au col vésical, ne donner issue à l'urine que si l'on comprimait la tumeur scrotalc. Par le toucher rectal, on constate un aplatissement du bas-fond et une ascension de la prostate.

Les mictions sont fréquentes ; les efforts n'augmentant pas le débit, le malade est amené instinctivement à presser sur la poche pour faciliter ses

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mictions. On a observé la rétention passagère, l'incontinence, les douleurs au niveau de la hernie, ou irradiées à rabdomcn.

Enfin les symptômes ne diffèrent pas de ceux d'une hernie inguinale dans les cystocèles peu développées; celles-ci ont donc été souvent découvertes et parfois blessées pendant l'opération.

Complications. — La cystocèle inguinale devient souvent irréductible par suite d'adhérences. Elle peut s'engouer (Nélalon), et le canal qui la fait communiquer avec le reste de la vessie est quelquefois oblitéré temporairement par des mucosités ou des calculs. Son inflammation ou son étranglement s'accompagnent parfois d'une obstruction intestinale et de son cortège symptomatique : douleur, hoquet, vomissements, etc.; le diagnostic n'est souvent fait qu'après l'opération.

Le développement ou la descente d'un calcul dans la cystocèle n'est pas une complication rare : la tumeur devient plus dure et plus douloureuse à la pression. Les lésions rénales sont fréquentes et résultent ordinairement d'une inflammation ascendante. On a vu aussi l'hydronéphrose par compression des uretères herniés (Leroux) .

Diagnostic. — Les signes physiques de la cystocèle inguinale étant au début assez incertains, le diagnostic sera surtout basé sur l'existence de troubles de la miction, susceptibles d'être modifiés par le refoulement delà poche.

Pendant les opérations contre la hernie inguinale, on redoutera la présence d'une cystocèle dans le hponie situé en dedans et en arrière du sac.

Traitement. — Le traitement imlliatif consiste, [pour les cj^stocèles réductibles, dans le port d'un bandage, pour les autres dans celui d'un suspensoir approprié au volume de la tumeur. On assurera la miction, s'il est nécessaire, au moyen de sondages; la cystite est justiciable des moyens habituels.

Le Li-aitement m^/ica/ est préférable, toutes les fois que l'Age avancé, le volume considérable d'une liernie inguinale irréductible concomitante, des altérations rénales ou viscérales graves, etc. ne contre-indiquent pas l'opération.

I. Dans les petites cystocèles, l'opération consiste dans la dissection de la vessie herniée et son refoulement dans l'abdomen; le reste de l'opération ne diffère pas de la cure radicale de la hernie inguinale.

Quand la vessie est sectionnée au cours de cette dernière opération, on ferme la plaie par deux plans assez rapprochés pour assurer une réunion étanclie, et l'on draine l'espace périvcsical si l'on a quelque crainte ; la sonde à demeure est utile; pour quelques cliirurgiens, elle est facultative, ou môme (Lucas-Cliampionnôre) nuisible.

II. Les moyennes et grandes cystocèles, réductibles ou non, réclament le même traitement] on a conseillé, si la paroi est altérée, ou même saine, de réséquer la portion herniée (Monodet Delagenière, Guelliot).

Dans le cas de cystocèle volumineuse nous conseillons de compléter l'opération par une incision hypogastrique et la fixation du sommet de la vessie à la partie inférieure de la paroi abdominale, après ou sans résection suivant le degré de distension et de flaccidité de la vessie.

III. Les cystocèles intra-péritonéales, libérées des adhérences contractées dans le sac, doivent être refoulées dans l'abdomen sans résection ; on termine par la cure radicale de la hernie.

IV. On extrait les calculs, par incision hypogastrique, et l'on tente ensuite de disséquer la vessie herniée, pour la fixer enfin à la paroi abdominale; il pourra être utile de faciliter la réduction de la cystocèle par une incision inguinale.

V. Dans le cas d'étranglement, on libère la vessie par des incisions appropriées; si la paroi est très altérée, il peut être indiqué de la réséquer, ou de l'inciser.

CYSTOCÈLE VAGINALE

On désigne sous ce nom la hernie de la vessie à travers l'anneau vulvaire (Hache). Souvent on donne le nom de cystocèle à la simple dépression de la paroi antérieure du vagin appréciable par le toucher; mais en réaUté, c'est là le prolapsus du vagin à son premier degré qui prépare la production de la cystocèle.

On a vu aussi la vessie faire hernie sous la muqueuse vaginale, par une éraillure de la tunique musculaire.

EnoLouiiî. — ■ Un bassin large, une vulve dilatable ou agrandie i)ar une déchirure périnéale, des efforts habituels ou la station debout prolongée, des accouchements multiples, les métrites, le prolapsus et les déviations de l'utérus, telles sont les causes qui prédisposent à la cystocèle vagi-

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nale. Aussi se produit-elle pendant toute la période d'activité sexuelle, et surtout chez les femmes astreintes à des travaux (atigants. Très rare chez les vierges, elle est le plus souvent la conséquence de la chute de l'utérus et du vag'in ; cependant le prolapsus utérin existe sans cystocële (Hégar et Kaltenbach).

Parfois elle est liée t\ Texistence d'obstacles à la miction (Scanzoni).

Anatomie PATHOLOfiiQUE. — A uu degré avancé une portion plus ou moins considérable de la vessie fait saillie à l'orifice ; c'est d'abord le basfond, plus tard le trigone, quelquefois la vessie presque tout entière y est comprise, avec l'extrémité inférieure des uretères ; l'urètre prolabé décrit une courbe à concavité inférieure. La cavité herniée est séparée de la vessie par un resserrement plus ou moins prononcé. La paroi vaginale ordinairement amincie, est au contraire parfois épaissie dans les cas anciens.

Sy.mptômes. — La tumeur, grosse comme une noix, un œuf de poule, une mandarine, quelquefois comme une tête d'enfant, fait saillie à la vulve ; globuleuse et lisse, molle, à peine élastique, ordinairement dépressible et réductible, elle est peu influencée par les efforts brusques comme ceux de la toux ; elle l'est, au contraire, par les efforts prolongés. Le décubitus dorsal, le cathétérisme, seul ou accompagné d'une compression, en amènent la disparition.

L'ne pesanteur, une gône de la marche, des douleurs rénales, des tiraillements inguinaux ou lombaires sont la conséquence de ce déplacement ; les troubles de la miction sont très variables : la rétention incomplète est ordinaire si la tumeur est volumineuse : les besoins sont alors mal satisfaits et fréquents. Ces malades sont polyuriques, et très souvent on observe do la cystite chronique.

L'urètre est dévié, attiré en arrière et en bas, le méat déformé en entonnoir : il en résulte une modification du jet qui tombe en bavant ou se disperse en éventail, et, plus tard, des excoriations cutanées.

Diagnostic. — Les Uystes du vagin ont le même aspect, mais ne donnent lieu à aucun trouble de la miction et sont irréductibles. Le cathétérisme lèvera tous les doutes.

L'urétrocèle est située plus bas et ne contient que l'urine qui s'y accumule pendant la miction. Par l'exploration, on sent la résistance du sphincter en amont de la cavité.

TiiAcrEMENT. — ï" Palliatif. — Certains changements d'habitude seront conseillés tout d'abord.

Les pessaires, le sac à air, la ceinture hypogaslrique combinés avec le cathétérisme rendront des services, mais presque toujours incomplets.

2° Curatif. — S'il y a prolapsus ou déviation de l'utérus, on aura recours à l'une des opérations employées en pareil cas.

Le traitement opératoire consiste dans la colporraphie antérieure soit par un avivement en fer à cheval (llegar) laissant au centre une partie de la muqueuse intacte, soit par un avivement de toute la paroi. En cas de prolapsus utérin on doit combiner une double colporraphie antérieure et postérieure avec l'opération d'Alexander (Doléris).

CYSTOGÈLE URÉTRALE

La cystocèle urétrale, c'est-à-dire la hernie de la vessie à travers l'urètre, chez la femme, est surtout connue par les travaux de Winkel, complétés par Hache, et par un mémoire dePousson.

EriOLOGiE. — Trois conditions sont nécessaires à sa production : laxité de la vessie, dilatation de l'urètre, pression abdominale ou utérine. Elle peut se développer à tout âge, on l'a observée de neuf ans à cinquantedeux ans.

Anatomie pathologique et pathogénie. — On a décrit deux sortes de cystocèle : 1° Dans Yinversion des trois tuniques de la vessie qui est la plus fréquente, c'est le sommet qui vient s'invaginer dans l'urètre. La hernie est presque toujours partielle ; cependant on l'a vue constituée par la totalité de la vessie (Meckel) ; on a pu y voir les orifices des uretères (Green Grosse). La tumeur, dans cette sorte de cystocèle urétrale, est épaisse, ferme, à pédicule court et volumineux.

2° Le prolapsus de la muqueuse vésicale est très rare ; Pousson et Vary en mentionnent six cas ; il faut y ajouter celui de Villar.

On a invoqué la pathogénic suivante : décollement de la muqueuse par l'urine infiltrée à la suite de la distension de l'uretère oblitéré (Noël) ; formation et distension progressive de culs-de-sacs à la base de valvules (Patron), ou aux dépens de glandes cervicales (Pousson) ; décol-

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Itiincnt par suite de phénomènes d'osmose (Pousson-Vary) ; laxité spéciale de la muqueuse (Villar).

Symptômes. — Au niveau de l'urètre existe une tumeur d'un volume variant de celui d'un œuf de pigeon à celui d'un œuf de poule, rouge, molle, dépressible et réductible. L'orifice urétral est ordinairement dilaté au point de laisser passer le doigt.

La tumeur s'est développée graduellement, donnant lieu à la dysurie d'abord et quelquefois à un arrêt brusque du jet. Aux difficultés delà miction qui augmentent, se joignent des douleurs très vives. La vessie peut rester longtemps aseptique ; mais, tôt ou tard, les urines s'altèrent, les uretères se dilatent, il se produit des lésions rénales et des sj'^mplômes généraux.

Traitement. — On peut essayer de réduire la tumeur, sous le chloroforme, car cette opération est très douloureuse, et de la maintenir au moyen d'une grosse sonde, du tamponnement vaginal, de bandelettes de diachylon.

On électrisera ensuite le col et l'on fera des lavages vésicaux astringents.

Mais ces moyens échouent le plus souvent. On pratiquera alors l'excision de la portion herniée s'il s'agit de la muqueuse seule. On pourra agir de même en cas de hernie complète en faisant un plan de sutures au catgut de la plaie péritonéale; un second plan réunit alors la muqueuse. Il est bon également dans certains cas de faire sur l'urètre des opérations complémentaires telles que le redressement et la torsion (Duret).