VALVULES DU COL

Sous les différents noms de valvules, de barres (Guthrie, Thompson), de rétrécissement du col (Le Dentii), on désigne une disposition anatomique des tissus de la région cervicale, telle qu'une saillie plus ou moins considérable proémine entre la cavité vésicale et l'urètre.

Signalées depuis longtemps par Guthrie, les valvules du col ne furent admises qu'avec réserve par Giviale. Elles sont connues surtout grâce aux importants travaux de Mercier, qui en distingua deux variétés.

Aujourd'hui cette question est considérée comme peu importante, car si l'existence anatomique des valvules est certaine, leur histoire clinique offre peu d'intérêt et leur traitement chirurgical se confond avec celui de l'hypertrophie prostatique.

Mercier, avons-nous dit, avait distingué deux variétés de valvules : des valvules prostatiques, constituées par une hypertrophie de la portion sus-montanale de la prostate, et des valvules musculaires, dans lesquelles deux replis de la muqueuse sont séparés seulement par une couche de tissu musculaire.

Les premières ne sont qu'une variété déjà décrite d'hypertrophie de la prostate. Les valvules imisculaircs résulteraient d'une irritation ou d'une inflammation vésicale entraînant d'abord des contractions violentes du muscle cervical, puis une contracture de ce muscle, enfin une hypertrophie partielle, origine de la valvule. A l'état normal, l'orifice interne du col est triangulaire, la base du triangle est postérieure (Mercier), et formée par des fibres musculaires qui passent au-dessus des lobes latéraux de la prostate pour se porter vers la face antérieure de la vessie. Leur rôle est d'attirer en avant cette lèvre postérieure qui remonte au-dessus de la lèvre ant(!rieure. Dans la contracture et l'h^^pertrophic consécutives, ces fibres formeraient une saillie permanente, une barre plutôt qu'une valvule.

Celle palhogénie des valvules musculaires, de même que le mécanisme de l'occlusion, sont conlestables. Les examens histolog'iques montrent que dans ces cas les lésions vésicales sont constituées par un épaississement scléreux des parois; ces saillies ne sont pas spéciales au col; et se rencontrent dans toutes les régions de la vessie. Quant aux hypertrophies musculaires qui succèdent parfois à l'inflammation chronique de l'urètre chez des hompies jeunes (Le Dentu), elles sont des plus rares, mais démontrées par des pièces anatomiques.

Aux deux variétés de valvules reconnues par Mercier, il faut ajouter des valvules exclusivement muqueuses ; elles consistent tantôt en un repli simple et médian, étendu d'un lobe à l'autre de la prostate, tantôt en deux replis soulevés par une saiUie médiane de la prostate.

Donc, anatomiquement, on doit admettre trois espèces de valvules : 1° les saillies prostatiques, de beaucoup les plus fréquentes ; 2° les saillies musculaires; 3° les replis de la muqueuse. Ces deux dernières classes, qui seules constituent la véritable valvule, n'existent que très rarement.

Les symptômes fonctionnels sont ceux de la rétention incomplète et des congestions vésico-prostatiques. Quant aux signes physiques et au diagnostic, il faut pour leur étude se reporter à l'hypertrophie de la prostate. Le diagnostic à l'aide de la sonde coudée de Mercier est des plus incertains ; les difficultés en ont été reconnues par cet auteur lui-môme. Le rétro-cystoscope permet de les reconnaître.

Le traiteinent autrefois employé, surtout par Mercier, était la section ou l'excision des obstacles péricervicaux. En cas de saiUie musculaire sans hypertrophie prostatique, on instituera le traitement de la rétention incomplète. Trendelenburg a dû pratiquer une taille hypogastrique pour inciser une valvule située au niveau du bas-fond, retenant l'urine et empêchant le fonctionnement delà vessie : le malade a guéri.

GHAPITRE XIV

FISTULES VÉSICALES

BIBLIOGRAPHIE

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Suivant les communications que ces fistules établissent, on distinguedes fistules vésico-cutanées, des fistules vésico-intestinales, des fistulesvésico- vaginales. Ces dernières sortent du cadre de cet ouvrage.

1° Fistules viîsico-cutanées Elles sont trainnatiques ou spontanées.

Fistules trauraatiques. — Ce sont les plus fi'équentes. Le traumatisme est accidentel ou chii-urgical; nous avons vu la pathogénie des fistules traumatiques, à propos des plaies de la vessie, et en particulier des plaies par armes à feu. Les traumatismes chirurgicaux sont les ponctions, les tailles, périnéale et hypogastrique; les fistules après celte dernière sont d'ailleurs rares (1 sur 2G0, Gunlher) ; elles surviennent quand elles sont entretenues par un corps étranger, ou résultent de l'extrême rétraction des parois vésicales enflammées. Les blessures de la vessie au cours des laparotomies, quand une cyslocèle inguinale et crurale a été méconnue pendant une cure radicale de hernie, ou prise pour un abcès, se réparent facilement quand l'accident est reconnu de siiite, mais en cas contraire elles s'infectent et ne se ferment pas; on a signalé des fistules à la suite d'un cathétérisme, d'une litliotrilic ayant déterminé un abcès péri-vésical.

Fistules spontanées. — Celles-ci sont généralement consécutives à un abcès, provoqué lui-même par une rupture de la vessie ou par l'issue ■d'un corps étranger. L'ouverture est hypogastrique, inguinale, etc. On cite un cas de fistule spontanée par le fait d'un kyste pileux ouvert à la fois dans la vessie et à l'hypogastre.

Des manifestations diathésiques aboutissent rarement à la production de fistules vésico-cutanées; cependant la tuberculose donne lieu quelquefois à des fistules hypogastriques, ombilicales et surtout périnéales.

Aux fistules vésico-cutanées, nous pouvons rattache? les fistules vésicoombilicales indépendantes de l'ouraque : par hernie de la muqueuse à travers la musculeuse et allongement en doigt de gant jusqu'à l'ombilic; par ouverture à l'ombilic d'un diverticule vésical; par ouverture d'un abcès à l'ombilic et dans la vessie; dans ce cas la fistule consécutive a pu guérir spontanément (Boursier).

Anatomie pathologique. — Il existe deux variétés anatomiques principales de fistules vésico-cutanées, qui sont hypogastriques et périnéales. mais l'orifice extérieur de ces fistules a été rencontré un peu partout : à l'ombilic, au pli de l'aine, en différents points de la paroi abdominale et même de la paroi thoracique (E. Monod), à la marge de l'anus, etc. Ces orifices sont souvent multiples, surtout lorsque la fistule est consécutive à un abcès. L'orifice vésical au contraire est ordinairement unique. Il occupe le sommet ou la face antérieure de la vessie dans les fistules hypogastriques, le col et le trigone dans les fistules périnéales.

Le trajet, court et rectiligne dans les fistules d'origine traumatique, peut être très long et tortueux dans celles qui se produisent consécutivement à des suppurations étendues. Ses parois épaissies, indurées, établis sent des adhérences solides entre la vessie et la paroi abdominale. Parfois existe en même temps une fistule intestinale.

Symptômes. — La fistule donne lieu à un écoulement d'urine continu ou intermittent: continu, s'il existe un obstacle urétral ou si l'orifice vésical du trajet occupe soit le voisinage du col, soit une partie déclive du réservoir; intermittent dans le cas contraire, il ne se produit que lorsque la vessie est remplie, mais il est susceptible de devenir continu dans le décubitus abdominal.

Lorsque la fistule est large, la miction est supprimée. Quand elle es

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étroite, il ne s'échappe que très peu d'urine dans l'intervalle des mictions, pourvu que l'urètre soit libre et qu'on n'en laisse pas s'accumuler une g-rande quantité; mais sous l'influence d'un effort l'urine sort à la fois par le méat et par la fistule.

L'orifice présente un aspect variable. C'est un petit pertuis à bords tantôt normaux, tantôt érythémateux, ou bourgeonnants et saignants.

Diagnostic. — En face de certaines fistules périnéales, on peut se demander si le point de départ est urétral ou vésical. Dans le premier cas, l'écoulement est intermittent; dans le second, il est presque toujours continu, car la lésion vésicale siège alors près du col. En cas de doute, il suffit de pratiquer, par l'orifice extérieur, une injection colorée qui sortira par le méat en cas de communication avec l'urètre antérieur.

Traitement. — Trois indications se posent :

1° Rétablir le cours de l'urine s'il existe un obstacle urétral;

2° Soustraire les parois de la fistule au contact de l'urine en plaçant une sonde à demeure ;

3» Agir sur ses parois soit par la cautérisation qui donne rarement, un bon résultat soit par l'avivement suivi de suture. Si la perte de substance est considérable, on aura recours à l'autoplastie ; on réguliserale trajet au mo\'en de débridements, surtout si l'on soupçonne la présence de corps étrangers.

2° Fistules vésico-intestinales

Etiologie. — Plus rares chez la femme que chez l'homme, à cause de la position de l'utérus en arrière de la vessie, elles peuvent être : a. Traumatiques; — ô. Ulcératives ; — c. Diathésiques; — d. Congénitales.

ix. Fistules traumatiqiies. — Le traumatisme a agi soit de dehors en dedans, soit de dedans en dehors.

Dans le premier cas, l'intestin et la vessie sont intéressés par une plaie résultant d'une opération sur le rectum, la prostate ou la vessie, d'un coup de feu, d'une chute sur un corps acéré. On a aussi observé des fistules à la suite de contusions abdominales ; dans ces cas, la fistule est d'ordinaire tardive et résulte de la chute d'une cschare.

Dans le second cas, on a signalé la perforation de la vessie par un corps étranger, ou par un cathéter, fait peu admissible en l'absence d'altérations préalables de la vessie ; on a cité encore des manœuvres malheureuses de la lilhotritie.

b. Fistules ulcératives. — L'ulcération se produit de deux façons :

De dehors en dedans : la fistule est consécutive à un abcès périvésical, urineux ou autre, à un phlegmon de la cavité de Retzius, à une suppuration pelvienne, une diverticulite, une appendicite, un abcès stercoral, un abcès produit par des corps étrangers intestinaux (noyaux, lombrics), une salpingite, une grossesse extra-utérine, à la compression par l'utérus gravide, etc.

De dedans en dehors : ici doit être signalée l'action ulcérative d'une sonde à demeure maintenue trop enfoncée, de corps étrangers allongés, en particulier de ceux qui sont trop longs pour se placer transversalement (voy. Coiys étrangers de la vessie). Encore est-il nécessaire que la vessie soit très contractile et que ses parois s'appliquent fortement sur le corps étranger. L'ulcère simple développé au fond d'une cellule (Mercier) a pu être aussi l'origine d'une fistule.

c. Fistules cliathésiques. — Ces fistules surviennent à titre de complication dans le cours d'une affection cancéreuse de l'intestin et surtout du rectum, de la prostate, beaucoup plus rarement de la vessie, ou dans la tuberculose: on a signalé l'actinomycose (Michaïloff) , la bilharziose, les gommes syphilitiques (Ivuthe, Lannelongue, TufFier).

d. Fistules congénitales. — L'abouchement du rectum dans la vessie est un vice de conformation très rare ; il ne s'observe guère que dans le sexe masculin. L'orifice, situé entre le bas-fond et le col, est étroit et traverse les parois vésicales à la façon des uretères (Duplay).

Anatomie pathologique. — Suivant la portion de l'intestin qui est ouverte, la fistule est dite vésico-intestinale ou vésico-rectale. Celles-ci sont les plus fréquentes (132 sur 244 cas où les orifices furent connus, Pascal) .

1° Fistules vésico-intestinales. — Les orifices de ces fistules, plus communes chez la femme, présentent de grandes variétés : souvent les

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fleux cavités onl leufs parois accolées, les deux orifices se correspondent llstules directesj et s'ouvrent soit directement, soit obliquement comme l'embouchure des uretères, ils présentent même parfois une sorte de val- \ule permettant le passage dans un sens et l'empêchant dans l'autre. Ailleui's, un trajet plus ou moins long ou même un abcès urineux est interposé aux deux organes (fistules indirectes). L'orifice vésical occupé le sommet de la vessie quand elle communique avec l'intestin grêle ou l'appendice ou encore une face latérale quand le caecum ou l'S iliaque sont ouverts. Il peut exister plusieurs orifices intestinaux; dans les cas inllammatoires, l'orifice vésical et l'orifice intestinal sont presque toujours très petits (Pascal).

Fistules césico-reclales. — La communication est généralement directe; quelquefois elle se fait par rintcrmédiaire d'un trajet plus ou moins long et sinueux, d'un abcès iliaque (Duplay) ou autre. Consécutivement à ces fistules se développent des lésions vésicales, intestinales et urétéro-rénales, etc., sur lesquelles nous reviendrons.

Sy.mptô.mes. — Les deux symptômes principaux sont : 1'' le passage des gaz et des matières de l'intestin dans la vessie : 2° le passage de l'urine de la vessie dans l'intestin. Quand l'ouverture est large, le courant peut exister simultanément dans les deux sens ; toutefois ce fait est exceptionnel.

Ordinairement, tout se borne, au début, à la pénétration de l'urine dans le rectum ; il en résulte des selles liquides et de la diarrhée ; le sphincter anal fonctionne assez bien pour retenir l'urine un certain temps et permettre des mic lions anales (E. Monod). Tôt ou tard ces troubles se compliquent d'accidents de rectite et parfois d'une obstruction de l'intestin au- I dessous de la fistule.

D'autres fois, et plus souvent, ce sont les matières fécales qui, jointes à des débris organiques, des noyaux, des pépins, etc., font irruption dans lia vessie. Celle-ci reste un certain temps sans réagir: on n'observe que ' des irrégularités et une certaine gêne de la miction, quelquefois simple- ! ment l'issue des gaz par l'urètre (pneumaturie). Cet état d'infection du milieu ' vésical avec conservation de l'intégrité des parois de la vessie est rcmar- ; quable et se prolonge parfois très longtemps ; nous avons suivi pendant plusieurs années des malades rendant des gaz et des matières par l'urètre

DE9.N09 cl Minet. — Traité dos mal. dos voies wriii. 47

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sans aucun symptôme d'inflammation vésicale ou rénale et chez lesquels la cystoscopie ne montrait qu'une très légère desquamation. Mais un jour éclatent des phénomènes de cystite ou de rétention par obstruction vésicourétrale. Un accident plus grave est la production d'une néphrite ascendante ayant pour point de départ la vessie transformée de la sorte en un milieu septique. L'extension du travail ulcératif peut provoquer l'apparition d'une péritonite.

La guérison spontanée est très rare, excepté dans les cas de fistule traumatique; Pascal n'a relevé sur 300 cas que 50 guérisons spontanées ou consécutives au traitement chirurgical.

Diagnostic. — La présence de gaz dans la vessie peut faire croire à la pneumaturie essentielle (Guiard). Mais ce phénomène, très rare, survient chez les diabétiques et ne s'accompagne pas de l'odeur fétide et de l'ensemble symptomatique ci-dessus décrit.

Le diagnostic du siège est plus difficile à établir. A ce point de vue, il faut diagnostiquer les fistules accessibles et les fistules inaccessibles (E. Monod). Le siège des premières (fistules vésico-rectales inférieures) est déterminé par le toucher et par le spéculum. Celui des secondes ne peut être que soupçonné. Nous avons réussi 'pourtant à reconnaître le siège d'une communication intéressant une partie élevée du rectum en portant dans cet intestin, à l'aide d'une longue canule, une injection de lait : celleci refluait immédiatement vers la vessie.

La cystoscopie montre nettement l'orifice vésical, quand la vessie peut être remplie suffisamment, mais on ne peut établir une relation précise entre le siège de l'orifice vésica! et le segment intestinal intéressé.

Traitement. — Les moyens indirects réussissent quelquefois; c'est ainsi qu'on supprimera, s'il y a lieu, les obstacles au libre cours des matières et de l'urine. On détournera l'urine au moyen d'une sonde maintenue à demeure. Quant aux matières, faute de pouvoir en changer le cours, ou essaiera au moyen de lavements et d'injections antiseptiques de prévenir les accidents qu'elles pourraient provoquer.

Des fistules d'origine s^qDhilitique ont guéri par le traitement spécifique.

IjQ traitement chinirgical peut être pallialif ou curatif. Le traitement palliatif a pour but de détourner les matières du segment intestinal où

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siège la fistule ; on y parvient soit par la colotomie, soit par une entéroanastomose. La colotomie n'a pas donné de guérisons.

Le traitement curatif a pour but de séparer la vessie de l'intestin et de fermer les orifices de chacun de ces viscères. On peut y arriver, pour les fistules vésico-rectales, par la voie périnéale : dissection des deux viscères, mobilisation du rectum pour faire disparaître le parallélisme des orifices, ou abaissement et résection partielle du rectum, suture facultative' de l'orifice vésical (voir Fistules urétro-rectales) .

Pour les fistules haut placées on a recours à la laparotomie, qui dans les cas favorables permet la libération des orifices et leur suture.

Plus récemment on a cherché et obtenu laguérison par a vivement et suture de l orifice vésical, par la voie iransvésicale fPousson, Tufiler, Jacomet), C'est une opération rationnelle qui mérite de retenir l'attention des chirurgiens.