B. — ATONIE ET PARALYSIE

Bien qu'ils se manifestent par des symptômes analogues, les deux états qui répondent aux termes : atonie et paralysie, ne sont pas identiques. Paralysie s'applique plutôt à l'impuissance d'origine nerveuse, atonie à l'impuissance d'origine musculaire.

Etiologie. — Les causes sont de deux sortes et relèvent de lésions du muscle vésical ou d'affections du système nerveux.

Les lésions du muscle vésical surviennent dans plusieurs circonstances :

Après une rétention aiguë, volontaire ou non, le muscle est forcé : il en résulte une atonie, ordinairement de courte durée.

Dans le cours d'une rétention habituelle dépendant d'un obstacle permanent, la tunique musculaire s'hypertrophie d'abord, puis s'altère ; ces deux variétés ont déjà été étudiées, notamment comme complication des rétrécissements et de rh3.-pertrophie prostatique.

Primitivement, les fibres musculaires de la vessie peuvent subir une dégénérescence soit aiguë, sous l'influence d'une intoxication phosphorée (Hache) ou phéniquée (Cartaz, Segond), soit lente, au cours de l'hypertrophie prostatique ; dans ce cas l'existence d'un obstacle prostatique hâte la marche, mais n'est pas nécessaire, on l'a vu, i\ la production do la dégénérescence.

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Consécutivement à une infeclioii aiguë, l'atonie vésicale est extrêmement rare; on Ta signalée à la suite d'une péritonite, d'une fièvre typhoïde.

Les diverses affections nerveuses, capables de déterminer une paralysie de la vessie, sont les suivantes :

1" Les paraplégies brusques; 2° les paraplégies lentes; 3° les hémiplégies ; 4° la paralysie générale ; S° l'hystérie ; 6" enfin et surtout le tabès.

Les symptômes propres à chacune de ces variétés consistent tantôt et plus souvent en une rétention complète ou incomplète, tantôt en une incontinence.

L'importance de chacun de ces deux symptômes est telle que nous devons en faire une étude d'ensemble.

Rétentions d'urine dans les maladies du système nerveux. — Il y a

rétention d'urine lorsque l'évacuation de la vessie ne peut se faire par une miction normale. Dans un groupe de faits, une certaine quantité de l'urine contenue dans la vessie est émise, mais il reste une quantité plus ou moins grande qui ne peut être évacuée naturellement : la rétention est alors dite incomplète. Elle est complète lorsque toute l'urine est retenue.

Étiologie. — Après l'ictus de Vhémorragie cérébirile la rétention est aussi rare que l'incontinence est fréquente. En tous cas, elle n'est jamais de longue durée. Mais les vieillards sont prédisposés à la rétention en raison du développement de leur prostate. Aussi, après un ictus apoplectique chez un malade dont la vessie se vidait mal, la rétention, d'incomplète qu'elle était, devient facilement complète. La môme complication peul survenir dans le ramollissement,

La rétention est rare dans les méningites aiguës et surtout dans les méningites tuberculeuses. Toutefois, à la première période, on observe quelquefois, mais rarement, une rétention complète ou incomplète ; au contraire, dans la deuxième période, il y a relâchement de tous les sphincters.

Dans les méningites spinales aiguOs, les troubles mictionnels sont la règle, mais à la rétention du début succède rapidement de l'incontinence.

Suivant que l'affection est plus ou moins avancée, les inyèlilcs aiguës, aussi bien que diffuses, ont une influence variable sur la miction. Le début s'accompagne le plus souvent de rétention. Quant ù l'incontinence que l'on

décrit généralement clans les périodes plus avancées, elle semble due surtout au reo-orgement de la vessie : aussi faut-il toujours s'assurer de l'état de vacuité de ce réservoir.

Les intermittences de contracture de la sclérose en flaques ont une répercussion sur la musculature de la vessie et des crises de rétention absolue, complète, s'observent elles-mêmes par intermittences. La contraction des sphincters peut quelquefois, mais rarement, être telle qu'elle dure plusieurs jours et empêche le passage des sondes. Entre les crises, la miction est normale et la vessie s'évacue complètement.

Selon leur origine, les paraplégies influent différemment sur les mictions. Après un traumatisme, il se produit une rétention complète, brusque, absolue. Sa durée est en rapport avec la gravité des lésions médullaires et elle varie de quelques jours à deux ou trois semaines. Elle laisse place à de l'incontinence, soit par relâchement des sphincters, soit par anesthésie du col de l'urètre. Si la paraplégie survient progressivement, il n'y a pas de rétention, ni complète ni incomplète, ou s'il y en a, elle passe inaperçue et l'incontinence semble primitive.

Au cours de la paraplégie générale les troubles mictionnels sont peu marqués, sauf à la période ultime où d'ordinaire apparaît l'incontinence . Quand ils existent à la période de début, ils sont les mêmes que ceux du tabès qui présentent un plus vif intérêt.

Dans le tabas^ en effet, on observe un syndrome mictionnel qui ne peut être dissocié. Il est caractérisé à la fois par de la rétention, de la dysuric et de l'incontinence. Au début, très fréquemment, 36 fois sur 39 (Geffrier , le tabès s'accompagne de troubles urinaires spéciaux qu'il importe de connaître, car ils constituent souvent le symptôme initial de la maladie. On les a vus précéder de plusieurs années l'apparition des autres phénomènes. Ces troubles sont variables : ils consistent le plus souvent en un mélange de contracture et de parésie ; certains malades sont dès le début obligés de pousser avec plus de force. La lenteur du jet tient probablement à un spasme du sphincter, et il y a quelquefois arrêt brusque, sous l'influence d'une émotion; souvent la vessie ne se vide pas complètement, ce qui est dû à de la parésie, car la pression sur l'hypogastre achève l'évacuation. D'autres fois, c'est une parésie du sphincter, qui se traduit par de l'incontinence vraie, parfois à l'état de veille, mais plus souvent pendant le sommeil. Ailleurs le malade attend longtemps, croit aider à l'émission en prenant des positions insolites ; finalement il renonce à uriner; puis, au

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bout de quelques minutes, la rétention fait place à de l'incontinence : quelques g-outles s'écoulent, ou même tout le contenu de la vessie s'échappe involontairement. Dans d'autres cas, la miction se fait en plusieurs temps, séparés par des arrêts. En somme, il y a une incoordination motrice du muscle vésical, qui aboutit en général A la rétention et à la miction par reg'orgement. Quand les phénomènes s'accompagnent de douleurs, des névralg'ies déjà étudiées, on s'en aperçoit rapidement. Indolores, ils laissent en général le malade indifférent.

Tels sont les symptômes du début, mais tôt ou tard survient la rétention incomplète d'abord, parfois douloureuse, ordinairement pénible et gênante. Bientôt elle devient complète et, alors, l'incontinence apparaît. \ous voyons se succéder l'une à l'autre, séparés par des périodes quelquefois longues, deux modes d'incontinence : celle du début, qui consiste en mictions involontaires, en contractions vésicales incomplètes et irrégulières, eu l'absence de contractions normales des sphincters avec perception de l'acte, ou bien des mictions inconscientes par anesthésie du col et de la vessie. Le malade ne se sent pas uriner et n'en éprouve pas le besoin.

A la période d'état ou terminale au contraire, il s'agit d'une fausse incontinence, d'un regorgement. Lentement, peu à peu, s'établit une rétention qui évolue sans se trahir par des phénomènes sensitifs à cause des troubles nerveux de la vessie.

Ce regorgement dont la production est parfois rapide passe souvent inaperçu à cause de l'évacuation des petites quantités d'urine chassées par la contraction des muscles abdominaux. Aussi faudra-t-il toujours rechercher si la vessie se vide. Cette recherche est importante car le diagnostic précoce conduit à des déterminations thérapeutiques importantes.

Enfin, à la période de paralysie complète, l'incontinence s'établit définitivement. Elle est totale et absolue.

La rétention n'est pas rare dansV hystérie. Parfois elle est d'emblée complète et dure plus ou moins longtemps. Ailleurs, cette crise accompagne une paraplégie. Il faut la rechercher, car elle est liée à une anesthésie vésicale et ne peut se révéler qu'au bout de plusieurs jours. Parfois encore elle procède par intermittences. Lorsque la rétention est complète, elle est facilement reconnue, mais, quand elle est incomplète, elle ne se traduit par aucun signe.

La forme convidsive de l'hystérie s'accompagne rarement d'inconti ncnce, ce qui aide à éliminer l'épilepsie. Dans la forme léthargique, elle est

passagère, surtout lorsque persiste la contracture des membres inférieurs. Le plus souvent, l'incontinence est, là encore, due à un regorgement et cède à un cathétérisme .bien conduit. Quant aux relations qu'on a voulu établir entre l'hystérie et l'incontinence nocturne infantile, elles sont loin d'être justifiées.

Enfin les commotions médullaires ou cérébrales s'accompagnent souvent d'une rétention dont la durée est en général courte et qui ne laisse pas de traces. Certaines intoxications, notamment par la morphine, peuvent agir sur l'innervation de la vessie et provoquer de la rétention. Elle s'observe également chez les déments ; elle est parfois volontaire.

Signes et diagnostic. — Aiguë, la rétention est facile à reconnaître : les commémoralifs y aideront. Si le malade est conscient et s'il a conservé sa sensibilité, le besoin d'uriner devient rapidement douloureux. S'il est inconscient, son agitation, ses mouvements toujours dirigés dans le même sens attireront l'attention. Bientôt on découvrira un globe vésical distendu, formant une volumineuse tumeur médiane, arrondie, mate, souvent douloureuse à la pression, dont on précisera les dimensions par le toucher rectal ou vaginal et la palpation bimanuelle qui devient surtout utile quand cette recherche rendue difficile ou impossible par l'obésité, ou la grossesse. Le cathétérisme, nécessaire souvent pour le diagnostic autant que pour le traitement, exige des précautions plus minutieuses peut-être que partout ailleurs. Lorsque la rétention est chronique et progressive, le diagnostic présente des difficultés. Le malade se plaint d'envies fréquentes et néglige de parler des efforts de miction : ce qui peut égarer le diagnostic, d'autant plus que souvent on voit apparaître des signes d'infection vésicale et de cystite.

Enfin, on n'oubliera pas la signification de l'incontinence par regorgement. En effet, les maladies du système nerveux s'accompagnent souvent et à une période précoce de mictions involontaires, ou môme inconscientes, dues au regorgement. Chez les névropathes, l'innervation de la vessie est en état de déchéance : celle-ci se distend plus facilement, la rétention se produit plus rapidement. Mais cette faiblesse, cette hypotonie porte également sur les sphincters qui laissent écouler l'urine, d'où regorgement précoce. Aussi faudra-t-il toujours, avant d'écarter l'idée de rétention et de porter le diagnostic d'incontinence, pratiquer le loucher recto-hypogas- Irique et parfois môme le cathétérisme. Mais ce dernier devra être conduit avec un soin tout particulier pour éviter l'infection de la vessie.

TFiOUnLES Dl*; LA CONTRA CTILITÉ LA VESSIE 763

Traitement. — Ici encore il fauL disLing-uer la rélenlion vraie, complète, de la rétention incomplète ou stagnation. Cette dernière reconnaît des indications thérapeutiques multiples, tandis que la première nécessite le c a t h é t é ris m e d ' u rge n ce .

Rétention coinplète. — Le malade devra ôtre soulagé, sans relard, mais sans précipitation, car il ne faut pas sonder sans s'être entouré de toutes les précautions désirables. D'ailleurs, dans certaines rétentions aiguës d'origine nerveuse, l'urgence est moins grande que chez d'autres malades car aux troubles moteurs se joint une anesthésie plus ou moins complète et le malade souffre peu. En outre le regorgement se produit assez rapidement et calme les douleurs.

Les rétentions d'origine nerveuse ont une grande tendance à s'infecter et à contaminer rapidement les voies supérieures; aussi devra-t-on ne négliger aucune précaution pour assurer au cathétérisme une parfaite asepsie. Nous n'avons qu'à renvoyer aux règles du cathétérisme en rappelant que la moindre faute peut ôtre suivie de graves accidents ; les précautions indiquées pour le cathétérisme chez les prostatiques sont applicables presque sans modifications.

A ce traitement palhatif on est souvent en droit d'associer un traitement curatif qui n'est indiqué que lorsque la fibre musculaire est altérée sans être complètement détruite. Il n'a sa raison d'être ni dans la paralysie, qui dépend d'une lésion du système nerveux, ni dans l'atonie liée à la dégénérescence sénile. Certains médicaments, l'ergotine, la strychnine, etc., de même que les douches froides, donnent parfois de bons résultats. Les lavages vésicaux froids sont également à essayer, à moins qu'il n'y ait cystite : en tous cas l'application de ce moyen demande une surveillance attentive. L'électricité peut aussi rendre des services, soit sous forme de courants induits (Guyon), soit sous forme de courants continus (LeDentu) : un pôle est placé dans la vessie même, et l'autre sur la colonne vertébrale. Dans ces cas on commence par remplir la vessie d'eau légèrement salée et stérilisée, puis on fait pénétrer dans la vessie une électrode métallique (p. 771), ou l'on introduitdans la sonde qui a servi à remplir la vessie un fil de platine immergé dans le liquide salé et mis en communication avec le pôle négatif, qui est disposé de telle sorte que l'extrémité du fil nu ne puisse atteindre le niveau de l'œil de la sonde, ni [)ar conséquent se mettre en contact avec les parois de la vessie, où elle risquerait de produire une cauléri-

salion ou une perte de substance. L'électrode positive constituée par une surface étendue est placée sur l'hypogastre et on établit la communication pendant une dizaine de minutes. Les courants de haute fréquence agissent en stimulant la nutrition générale.

Incontinence d'urine dans les maladies du système nerveux. — Il y

a incontinence d'urine, lorsque, sans que le malade en ait conscience ou sans que la volonté puisse intervenir, l'urine s'échappe de la vessie d'une manière continue ou par intermittences .

Bien que groupés sous une même dénomination, les phénomènes qui donnent lieu à cette issue involontaire de l'urine sont bien distincts. Ils sont de quatre ordres : 1" les mictions involontaires : le malade ressent le besoin d'uriner, il sait que la miction s'effectue, mais il ne peut l'arrêter ; 2" les mictions inconscientes : la vessie se contracte et expulse l'urine, mais sans que le malade s'en rende compte autrement que parce qu'il se sent mouillé ; 3° l'incontinence vraie : ce n'est plus par suite des contractions vésicales, mais à cause de l'insuffisance des sphincters que l'urine s'écoule ; 4° l'incontinence par regorgement : l'urine en rétention dans la vessie distend les parois de l'organe ainsi que le col. Chacune de ces variétés s'observe dans diverses affections du système nerveux.

Etiglogte. — La plupart d'entre elles ont déjà été examinées à propos de la pathogénie de la rétention, souvent intimement liée à celle de l'incontinence.

Dans Xhémorragie cérébrale et le ramoUissement, l'incontinence fait suite à la rétention, dure plus longtemps qu'elle et finit d'ordinaire par disparaître. Il est de même dans les méningites tuberculeuses, sauf à la dernière période.

L'incontinence est l'un des signes pathognomoniques de Yépilepsie. Elle se produit à plusieurs moments : dans l'aura, les vertiges, les pertes de connaissance. C'est sans le vouloir ou après une courte résistance au besoin que le malade urine. L'incontinence consécutive à l'attaque, celle qui se produit après des crises nocturnes, est quelquefois le seul signe auquel on reconnaît l'épilepsie. C'est à l'exagération des contractions du muscle vésical et au relâchement des sphincters qu'il faut dans ces cas attribuer l'incontinence. Dans Vépilcpsic jacksonnienne, un mécanisme semblable donne lieu à des émissions involontaires.

TROUBLES DE LA CONTRACTILITÉ DE LA VESSIE 76b

On trouve Tincontinence dans un grand nombre d'affections médullaires. Elle fait suite à la rétention dans les myêiUes aigutis où elle est consciente d'abord (mictions involontaires), puis inconsciente. Dans la myélite diiïuse et la sclérose en plaques, elle est liée à l'évacuation involontaire de matières fécales. Elle est rare dans la maladie de Little, mais fréquente dans la maladie de Friedreich, fréquente aussi dans la syringomyélie (Albarran) où elle succède le plus souvent à la rétention : dans ces cas le mécanisme semble en être un regorgement vésical et l'infection se produit assez souvent.

Enfin Fincontinence se voit dans les jjoiynémntes (Babinski) où elle est d'ordres divers. Elle s'observe tantôt sans rétention, le plus souvent par regorgement en présence de désordres psychiques. La dysurie, bien r|ue parfois peu accentuée, accompagne toujours la paraplégie. L'évacuation se fait lentement, difïicilement ou est retardée.

Quant à l'incontinence du tabès et à celle de l'hystérie nous les avons étudiées avec la rétention dont elles sont inséparables ; l'incontinence essentielle infantile fera l'objet du chapitre suivant.

Symptômes et diagnostic. — La façon dont se fait l'émission de l'urine est un bon signe pour distinguer les mictions involontaires de l'incontinence vraie. Elle varie en efïet suivant les cas. Dans le premier, miction involontaire, on peut assister à l'issue d'un jet plus ou moins puissant, se produisant par intermittences. Dans l'incontinence vraie, au contraire, l'écoulement d'urine se fait d'une manière à peu près continue, et le liquide s'échappe du méat en suintant. La miction involontaire est rare, de même que le besoin d'uriner.

Il faut s'attacher dans l'incontinence vraie à faire le diagnostic de l'incontinence par paralysie des sphincters, ou de l'incontinence par regorgement, diagnostic qui nécessitera presque toujours un examen direct. Le toucher recto-hypogastrique fournira de bonnes indications, mais seulement lorsque la quantité d'urine contenue dans la vessie sera notable. Or, dans certaines maladies nerveuses, il suffit de peu d'urine pour produire le regorgement, alors que, chez d'autres malades, les prostatiques par exemple, le regorgement n'aura lieu qu'avec la distension vésicale.

On aura recours au cathétérisme si le toucher ne donne pas de renseignements suffisants. En cas de l'étention d'urine, le pronostic est relativement favorable, car l'incontinence cède ou tout au moins diminue lorsque l'on

^gg MALADIES DE LA VESSIE

pratique des évacuations régulières. Les urines, généralement limpides au début, se troublent trop souvent car l'infection est des plus faciles ù produire.

Traitement. — La thérapeutique varie essentiellement suivant l'origine de Faffection. Si une lésion nerveuse a détruit ou altéré profondément l'innervation de la vessie, il n'y a qu'à empêcher l'infection de l'appareil urinaire, résultat auquel il faut s'attacher énergiquement et qui s'obtient souvent. Dans les cas de mictions involontaires, le traitement local, parfois efficace, peut être dangereux : par exemple, si l'évacuation est due à des contractions violentes et répétées du corps vésical, le cathétérisme, les lavages et les autres manœuvres intra-vésicales ne feront qu'exciter ces contractions. Au contraire, si ce sont les sphincters qui parleur atonie ou leur paralysie causent l'incontinence, des instillations portées dans la prostate ou sur le col, l'électrisation localisée, stimuleront les contractions. On a aussi conseillé le massage par le rectum, mais sans grands résultats. Il en est de même des suppositoires contenant de la str^'-chnine ou de la noix vomique.

Le traitement sera vraiment efficace dans les incontinences dues à une rétention incomplète. Le cathétérisme devra être pratiqué régulièrement, même eh présence d'une faible quantité d'urine. En relevant le bas-fond vésical, on favorisera les contractions du corps et du col, et par ce procédé on arrivera très souvent à rétablir les fonctions vésicales. On pratiquera aussi des lavages antiseptiques pour éviter l'infection qui se produit fréquemment.

Enfin on a employé avec quelque succès les injections épidurales dans toutes les espèces d'incontinence. Nous en donnerons les indications et la technique dans le chapitre suivant. La ponction lombaire a aussi donné de bons résultats.