EXPLORATION MÉDIATE

A. — Reins

Les moyens d exploralion médiate dés reins sont l'inspection, la percussion, la palpation, la radiographie.

A Y état normal, le rein échappe à ces moyens d'investigation. Il est en effet situé profondément à la partie inférieure et postérieure de la cage thoracique, et débonde peu la dernière côte, surtout à. gauche. Au contraire, abaissé ou augmenté de volume, le rein devient perceptible, surtout à la partie antérieure. On facilite l'examen en^ëvacuanl le gros intestin par des lavements ou un purgatif, ou par des poudres absorbantes, telles que la magnésie, le charbon, en cas de météorisme.

' Outre les ouvrages mentionnés, soit au déi)ut de ce livi'e. soit dans la bibliograjjhie des chapitres qui suivent, on consultera les traités :

Le Denti;. A/fecl. chirurr/. des reins, des urelères et des capsules suirénales. Paris. 188!). — IsiiAEi,. Erfalir. ilb. NierenclLirurr/ie . Berlin, 18',)4. — Chirurr/. Klinilc. d. Nierenkraiikh. Kerlin, 1001. — Monnis. Surgicat diseuses of Ihe kidncy and urelers. London, 1901. — KiisTER. iJie Chir. d. Nieren... Erlaiif/en, l'JO-. — Kapsammeh. Nierendiag. und Nierencliir, Wicn, 1907.

Vimpeclion ne donne un résultat positif que dans le cas de tumeurs énormes ou de distension rénale considérable ; la voussure produite dans ces cas est surtout antérieure et latérale, et beaucoup moins appréciable à la région lombaire elle peut n'être décelée que par la comparaison des deux côtés. Au contraire, dans les suppurations périnéphrétiques, la voussure de la région lombaire et de l'espace costo-iliaque devient manifeste. Inversement on pourrait exceptionnellement voir une dépression, un coup de hache au-dessous des fausses côtes, dans le cas de rein abaissé (Tuffier).

La percussion de la région lombaire ne donne de renseignements que dans les cas de tumeur énorme où la matité de la région s'étale au delà des limites habituelles, en particulier en haut où elle peut simuler la matité d'origine pleurale. La matité existe même en l'absence du rein. Sur la paroi antéro-latérale de l'abdomen, seuls les reins très volumineux sont appréciables à la percussion ; encore faut-il que le rein soit appliqué à la paroi immédiatement : or, presque toujours, il en est séparé par le côlon qui remoute devant le tiers inférieur du rein droit, se porte transversalement, passe devant le rein gauche et descend en avant de son bord externe : on admet généralement que toute tumeur du flanc présentant de la sonorité appartient au rein, proposition qui comporte bien des exceptions. La sonorité peut manquer dans des tumeurs très volumineuses (Tuffier), surtout du côté gauche, l'intestin étant refoulé de côté par le rein. Le phonendoseope n'est pas beaucoup plus précis.

Pour mieux localiser la matité rénale, Naunyn et Minkowski dilatent I-'estomac par des gaz (potion de Rivière) et le côlon par l'injection d'eau : cette méthode est utile pour le diagnostic entre une tumeur rénale volumineuse et une tumeur de l'intestin.

La palpation permet de constater l'augmentation de volume, le siège, la mobihté du rein. A la palpation simple avec une seule main, qui permet la fuite du rein et ne donne de sensations précises que si ce dernier est très volumineux, il faut préférer la palpation bimanuelle, une main déprimant la paroi antérieure de l'abdomen tandis que l'autre, placée à la région lombaire, dans l'angle de la dernière côte et de la masse sacrolombaire, forme un plan résistant en arrière du rein qu'elle contribue à fixer.

La palpation se fait surtout dans le décubitus horizontal ; le malade a ks cuisses légèrement néchies, le thorax et les lombes à plat, les épaules et la tête un peu élevées : il doit respirer largement, sans effort, la bouche

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ouverte, en prolongeant autant que possible l'expiration, pendant laquelle Tabdomen est plus dépressible. Pour le côté droit, le chirurgien se place à droite du malade, la main gauche appuyée à la région lombaire, tandis que la droite déprime la paroi au-dessous des fausses côtes ; pour le côté gauche, la position est inverse ; cependant on peut palper le rein gauche en restant à droite du malade, en plaçant la main droite aux lombes, le poignet très fléchi, en palpant en avant avec la main gauche. Malgré tout, le palper peut être très difficile chez les individus obèses, ou en cas de douleurs qui amènent la contracture de la paroi ; il est parfois indiqué de pratiquer l'exploration sous chloroforme ; dans tous les cas, on doit se rappeler qu'un rein non déplacé et non augmenté de volume n'est pas perceptible ; il faut même, surtout à gauche, que le rein soit déjà très gros pour être perçu, si la paroi n'est pas extrêmement mince et faible.

Le meilleur procédé de palpation consiste à rechercher le ballottement rénal (Guyon). Le malade, étant placé comme nous l'avons indiqué, laisse reposer la région lombaire dans la main du chirurgien dont les doigts occupent l'angle de la côte et de la masse sacro-lombaire. S'il s'agit du côté droit, la main droite est appliquée sur l'abdomen, le long des fausses côtes, en dehors du muscle droit.

L'exploration véritable commence \ la main lombaire, exerçant une pression dans l'espace costo-iliaque, y provoque une douleur^ toutes les fois qu'un état pathologique a augmenté la sensibilité des reins; la main antérieure concourt rarement, et seulement dans les cas de grosse tumeur., à déterminer cette sensibilité.

C'est V augmentation de volume et la mobilité qu'on recherche surtout. Le doigt postérieur exerce de petites pressions, brusques et saccadées, sur l'espace costo-iliaque ; celui-ci étant, par l'intermédiaire des téguments et des muscles, en rapport avec le rein, ces mouvements se communiquent à la glande, qui est repoussée et projetée en avant. La main abdomi- ,nale intervient alors et se porte progressivement à la rencontre de la main lombaire ; elle arrive, à un moment donné, à percevoir le contact du rein ainsi projeté. Le choc n'est pas considérable : c'est un frottement doux, un frôlement, une sensation passagère, assez analogue à celle qu'on éprouve en pratiquant le toucher vaginal, vers le miUeu de la grossesse, quand on repousse du doigt au moyen d'un choc léger la tête fœtale qui lui est ensuite renvoyée ; le ballottement rénal rappelle les sensations de ce

balloltemenl fœlal. En faisant varier la position de la main abdominale, on parvient ù reconnaître les limites de la tumeur rénale, les inégalités de sa surface, sa mobiJité et ses principaux caractères.

Pour que le ballottement se produise, il faut que le contact existe entre la paroi lombaire et le rein ; celui-ci peut lui être adhérent ou non ; s'il s'agit d'un rein mobile rentré dans sa loge, le clwc transmis le renvoie en avant ; s'il est adhérent, le ballottement se produira encore, car le doigt repousse en avant toute la paroi et le rein lui-même. Seules les affections rénales donnent lieu à ce phénomène qui est pathognonomique et permet, quand la secousse est provoquée exactement dans l'angle costomusculaire, d'éliminer les autres tumeurs abdominales et le phlegmon péri-néphré tique.

Une autre condition nécessaire est .l'existence d'uni espace suffisant entre la face antérieure de la tumeur et la paroi abdominale. Aussi, ne faut-il pas déprimer trop fortement cette paroi, car,, si: on arrivait au contact de la tumeur, elle ne jouirait plus d'une mobilité suffisante pour donner au doigt la sensation' caractéristique du choc. C'est pour la même raison que les tumeurs rénaleS' volumineuses ne donnent pas lieu à la sensation du ballottement. Mais dans ce cas, alors même que la tumeur soulève la paroi abdominale, et qu'on la voit se dessiner en relief, elle occupe encore la région lombaire et des mouvements peuvent être transmis de F une à l'autre main, signe qui appartient en propre aux tumeurs rénales.

Celte mobilité postéro-antérieure n'est pas la seule dont jouisse un rein augmenté de volume : le ballottement représente la mobilité lombo-abdo-^ minale ; à côté de celle-ci, le professeur Guyon reconnaît une mobilité abdomino-lombaire, spéciale aux tumeurs qui abandonnent momentanément la loge rénale, mais, qu'on peut y faire rentrer par une palpalion métiiodique : quant à la mobihté abdominale, transversale ou verticale, elle appartient au rein absolument flottant,

Glénard (de Lyon) a^décrit sous le nom de palpation néphrolepLiqia\ un procédé d'exploration du rein qui comprend trois temps. Dans le premier temps ou affût, le chirurgien, s'il s?agii du rein droit, étreint largement et solidement de la main gauche, pouce en avant, médius en arrière, toutes les parties molles immédiatement sous-jaccntes au rebord costal. L'anneau ainsi formé par les doigts est complété en avant par la main droite, qui déprime la paroi abdominale. En faisant inspirer profondément le malade, on sent une masse passer entre les d'oigts, c'est le rein mobile ;

EXPLORATION DU UEIN ET DIC I/URETÈRE

c'est la ptôse (Glénard). Dans le second temps ou capture, on porte les doigts aussi haut que possible sous le rebord costal, et, au moment où la ptôse est descendue au bas de sa course, on augmente brusquement la constriction exercée par les doigts. Le troisième temps, ou échappemmt, consiste à écarter légèrement les extrémités du pouce et du médius; la ptôse remonte alors et, pendant ce second passage, on en apprécie le siège, la forme, la consistance.

Ces résultats sont réels, mais la manœuvre est impraticable sur les sujets qui ont un peu d'embonpoint ; on constate bien ainsi la mobilité ; les autres caractères de la tumeur rénale sont difficiles à percevoir.

On peut encore pratiquer le palper' dans le décubitus latéral (Rayer, Le Dentu, Israël) sur le côté non examiné ; cette position relâche la paroi, et abaisse le rein vers la paroi abdominale. Pour explorer le rein gauche,

le "chirurgien se place devant le malade, pose la main droite sur la région lombaire gauche, et la main gauche en avant de l'abdomen qu'il déprime au moyen de petits mouvements de flexion des articulations métacarpo-phalangiennes. Dans le cas de rein flottant, on sent le rein s'abaisser et s'élever pendant les mouvements respiratoires, et l'on peut apprécier son volume et ses altérations. Il nous a toujours été impossible de découvrir ainsi le rein normal.

Enfin on a utilisé la position genu-pectorale, qui, après mie néphropexie, « donne des résultats très nets, et l'on voit la paroi s'abaisser légèrement sous le poids du rein » (Tuffier) ; la position demi-assise, mais sans raideur, qui facihte l'abaissement des reins mobiles ; la position debout, très peu favorable.

La radiorjraphie a été employée pour les calculs rénaux, à propos desquels nous l'étudierons. Dans quelques cas de tumeurs rénales très considérables, on constate à ce niveau une opacité dans l'image, mais sans netteté.

IL — Ureti'cres

La palpalion permet d'apprécier l'augmentation du volume et la sensibilité de l'uretère à la pression.

Quant à la cystoscopie qui montre le méat urctéral et ses lésions, au cathétérisme urétéral qui permet de diagnostiquer avec une certaine précision les rétrécissements et oblitérations de ce conduit par les arrêts ou les frottements qu'il subit pendant son introduction, à la radiographie,

employée pour les calculs urétéraux, nous devons en parler dans les chapitres suivants.

Suivant qu'il s'agit de la portion abdominale ou de la portion pelvienne de l'uretère, on emploie le palper abdominal, ou le toucher vaginal et rectal.

Pour palper la portion abdominale de l'uretère, le chirurgien, placé du côté à explorer, applique le long du bord externe du muscle droit l'extrémité des doigts des deux mains, et déprime à ce niveau la paroi, en profitant des mouvements d'expiration, jusqu'à la rencontre de la paroi postérieure, puis il les fait glisser profondément de dehors en dedans et de dedans en dehors; quand l'uretère est hypertrophié ou dilaté, on sent rouler sous le doigt un cordon dur et douloureux, moins gros que l'intestin ; au niveau du détroit supérieur, qui forme un plan résistant en arrière des organes abdominaux, se trouve le point d'élection, précisé par Hallé : il correspond à trois centimètres au-dessus de l'intersection de deux lignes, dont l'une relierait les deux épines iliaques antéro-supérieures, et l'autre, perpendiculaire à la première, passerait par l'épine pubienne. L'uretère se trouve, à ce niveau, à 4 centimètres et demi de la ligne médiane.

Quant à Yextréinité supérieure, les points de repère indiqués manquent de précision et on observe trop de variations, dues aux déformations pathologiques, pour qu'on puisse attacher une valeur absolue à cette recherche.

Par contre, Y extrémité inférieure est relativement facile à trouver, du moins à l'état pathologique. Chez l'homme, elle est accessible par le rectum, à condition que le sujet n'ait pas trop d'embonpoint et que le doigt du chirurgien soit assez long. On arrive à sentir, en dedans et au-dessus de la vésicule séminale, un cordon, ou tout au moins une petite masse résistante, douloureuse, qui est l'uretère. Par le vagin on trouve plus aisément, dans le cul-de-sac antérieur, un cordon dirigé obliquement en avant et en dedans, et qui roule sous le doigt ; cette exploration est rendue plus facile chez la femme enceinte, car la tète fœtale oppose un plan résistant qui rend les sensations plus nettes. On peut, en exerçant une compression digitale plus ou moins prolongée, oblitérer momentanément l'uretère.

Quand l'uretère est enflammé, même sans augmentation notable de volume, en ces divers points on éveille une douleur localisée, analogue aux douleurs spontanées que le malade a éprouvées. On la provoque aisément surtout au point de Hallé, et au niveau de la portion vésicale des uretères.