PLANCHE VIII

Kyste uniloculaire du rein. (Réduct. de 1/3.)

Desnos et .Mineï

- Voies urinai l'es.

PJ.ANCHE VIII .

nion qu'il s'agit là de kystes par 'rétention, Pousson pense que la limitation de la sclérose à une zone mince peut être rapprochée des autres néphrites parcellaires. Albarran et Imbert croient à un néoplasme kystique, et le rapprochent du rein pol3'Ivystiquc.

La pathog'énie des kystes héniatiques, dont on a observé 7 cas seulement d'après Soulig'oux et Gouget, n'est pas élucidée.

Symptômes. — Les symptômes fonctionnels se réduisent à une douleur vague, ou à des troubles de compression quand le volume de la tumeur est assez considérable pour retentir sur les organes voisins. Les petits kystes n'attirent pas l'attention ; plus gros, ils apparaissent comme une tumeur delà région rénale, lisse, mobile, rénitente ; très volumineux, ils simulent un kyste abdominal, parfois fluctuant. Le rein atteint n'est pas troublé dans son fonctionnement ; il n'y a pas d'hématuries (Pousson) sauf en cas de kyste hématique ; pourtant le fonctionnement était très défectueux dans un cas récent de Pousson.

Ces kystes ne sont dangereux que par les troubles de compression qu'ils déterminent et par la possibilité de la suppuration.

Traitement. — En dehors de la suppuration, on n'est amené à l'intervention que s'il existe des douleurs ou des troubles de compression, si la tumeur atteint un volume exagéré.

On rejettera la ponction, l'injection iodée, inutiles ou dangereuses, et l'incision, qui expose aux fistules. On ne se résoudra à la néphrectomie que si une difficulté opératoire y contraint, ou encore si la fonction du rein est très diminuée tandis que celle du rein opposé est montrée intacte. Il est préférable de pratiquer la résection du kyste, avec ou sans résection partielle du rein, suivant les conditions anatomiques : d'après Albarran, 8 opérations de ce genre ont donné 8 guérisons.

L'opération est grave dans les kystes hématiques ; on a observé la mort par hémorragie après la résection incomplète (Souligoux et Gouget).

3" Rein polykystique

Cette affection est caractérisée par le développement de nombreux kystes aboutissant à la disparition du tissu rénal ; décrite sous le nom de dégénérescence kystique du rein (Rayer), de maladie kystique, de kystes

conglomérés, de gros rein polykystique, elle englobe sans doute des productions de pathog'énie différente. On les observe chez le fœtus et à l'dfjc adulte ; il s'agit souvent d'enfants d'une même famille, de jumeaux (Carbonnel) .

Anatomie pathologique. — L'affection est ordinairement bilatérale, mais plus prononcée d'un côté; le rein, très augmenté de volume, jusqu'à peser 1 kilogramme, est recouvert d'une grande quantité de kystes transparents, ou brunâtres, qui ont fait comparer son aspect à celui d'une grappe de raisin ; ils sont surtout nombreux, et plus petits, au voisinage du hile. Le contenu est limpide et sa composition rappelle plus ou moins celle de l'urine avec une forte proportion d'albumine; il peut être encore hématique, présenter des particules de cholestérine, des corpuscules à stries radiées (Laveran) ou une matière caséeuse. Dans l'intervalle des kystes, le tissu rénal, sain au début, est aminci peu à peu par le processus de sclérose (fig. 276) ; en même temps la valeur sécrétoire du rein diminue de plus en plus. La paroi est formée d'une coque fibreuse doublée d'un revêtement épithélial aplati.

Païhogénie. — Les principales théories émises sont les suivantes. Pour les uns (Virchow, Arnold, Thorn et Durlach, Lichtenstern), il s'agit d'un processus de sclérose (atrésie des papilles pour Virchow, sclérose péritubulaire pour les autres), qui détermine la formation de kystes par rétention dans les canalicules ; on a cité contre cette théorie le fait que la sclérose est limitée, et consécutive à la présence des kystes (Laveran). Par contre,, certains reins de néphrite présentent un grand nombre de kystes qui rappellent le rein polykj^stique (Pousson). Pour Bard et Lemoine, il s'agit d'une dilatation de canalicules sous la pression de l'urine (angiome glandulaire) ; pour Virchow, d'une malformation congénitale consistant dans le défaut de jonction des canalicules avec les tubes excréteurs.

La théorie la plus communément admise en France est celle de Brault et Malassez, Gombaut, Lejars, etc. : il s'agirait d'une néoplasie fibro-épithéliale, analogue à celle de la mamelle et du testicule, et souvent observée d'ailleurs conjointement avec la dégénérescence kN'stique du foie, de la rate; des examens de Kahldcn, de Nauwerck et Hufschmid paraissent appuyer la théorie de l'adéno-kystome.

Pousson admet plusieurs sortes de reins polykystiques, les uns congé-

nitaux, d'autres néoplasiques, les autres dus à la sclérose et souvent unilatéraux : ainsi dans la lithiase, on peut voir aussi se former un rein poly-

Fig. 276. — Coupe d'un rein polvltysliqui'. (Collection du LeltiUe). '

kystique par distension des canalicules en amont des lésions épithcliales ou sclércuses dues au passage du sable ; c'est encore par sclérose que les kystes se seraient produits dans les cas d'hydronéphrose de Rochet,

dans ceux de tuberculose rénale de Garlier etCurtis; des kystes ont été produits expérimentalement par injection de teinture d'iode dans le bassinet du lapin par Luzzato. Pousson distingue ces faux reins poly kystiques, par sclérose, chirurgicaux, des autres reins poWkystiques qui restent au-dessus des ressources de la chirurgie.

Symptômes, — On a signalé la fréquence des mictions, la polyurie, l'albuminurie qui est presque constante, l'hématurie. Les symptômes sont surtout ceux de la néphrite interstitielle ; les symptômes d'urémie chronique augmentent peu à peu jusqu'à la terminaison fatale qui survient par anurie, par mort subite, ou par cachexie. La suppuration des kystes est une complication rare et fatale.

Outre ces symptômes, il peut exister des douleurs lombaires tantôt sourdes, tantôt survenant par crises analogues aux coliques ^néphrétiques.

Le rein, à lapalpation, forme une tumeur plus ou moins volumineuse, douloureuse à la succussion, irrégulière et bosselée ; ces signes sont bilatéraux, fait de la plus haute importance diagnostique.

La marche est lente, mais falale.

Traitement. — Le traitement du vrai rein polykystique bilatéral est uniquement médical ; si une erreur de diagnostic conduit sur un rein polykystique, ou s'il s'agit d'une anurie, d'une suppuration des k^^stes, le traitement ne consistera que dans la néphrotomie et la décapsulation. L'examen comparé de la valeur fonctionnelle des reins aura d'ailleurs montré des altérations bilatérales.

Au contraire, quand il s'agit du faux rein polyk^^stique, unilatéral, le traitement chirurgical s'impose dès que les accidents se produisent, et peut devenir urgent, en cas d'anurie, par exemple. On choisira entre la néphrectomie, la néphrotomie, la décapsulation jointe à la néphrotomie; ces deux dernières méthodes, moins graves, seront préférées en général.

4° Kystes hydatiques

Etiologie. — Les kystes hydatiques du rein sont rares ; d'après Houzel, ils représentent 5,4 p. 100 des kystes hydatiques en général, et d'après Bogoluboff, 4,5 p. 100; Nicaise en a réuni 515 observations, dont 384 figurent dans sa thèse. La femme est un peu plus souvent atteinte que

KYSTES DU REIN lOOi

Thomnie; aucun âge n'en est exempt, mais le maximum est observé de vingt à quarante ans; le coté gauche serait plus souvent atteint (Boeckel).

Anatomie pathologique. — Les embryons ingérés sont transportés par la circulation dans la substance corticale du rein où ils se fixent, parfois aussi dans la substance médullaire (Lancereaux) ; le kyste se développe lentement en repoussant, atrophiant et sclérosant autour de lui le parenchyme rénal, et en faisant saillie à la surface du rein où on Fa même trouvé pédiculisé. Son volume peut dépasser celui du rein luimême qui paraît appendu au kyste, et qui quelquefois ne semble être qu'un épaississement de la paroi du kyste. Celui-ci proémine surtout du côté de l'abdomen; la surface en est lisse, blanchâtre, la forme arrondie et plus ou moins régulière. Le kyste contracte des adhérences avec les viscères voisins : foie, rate, estomac, intestin et mésentère, et peut se rompre dans leur cavité; mais plus souvent, 147 fois sur 382 (Nicaise) la rupture se fait dans le bassinet. Exceptionnellement on a vu l'ouverture dans le poumon, à la région lombaire, dans le péritoine.

Le liquide contenu dans le kyste est limpide ; on y a trouvé, outre des crochets, de l'acide urique, des cristaux de phosphate de soude et de magnésie, d'oxalate de chaux, pas d'albumine. A la paroi interne sont appendues des vésicules filles qui s'en échappent dans le cas de rupture et peuvent être éliminées avec l'urine.

La suppuration se produit surtout à la suite de la rupture du kyste ; elle n'a été trouvée que 28 fois par Nicaise.

Symptômes. — Les symptômes peuvent être nuls ; dans 47 des cas relevés par Nicaise le kyste ne fut découvert qu'à l'autopsie. Ils apparaissent seulement quand la tumeur détermine, par son volume, la compression des organes voisins, ou quand le kyste, rompu dans le bassinet, y déverse les hydatides. La compression détermine des symptômes vagues, comme la dyspepsie, une gêne de la région lombaire. Le passage des hydatides dans l'uretère, parfois silencieux, peut déterminer au contraire des coliques néphrétiques; la rétention d'urine a été observée par suite de l'obstruction de l'urètre.

Si l'on explore le rein suivant la technique habituelle, on trouve une tumeur arrondie, régulière, tantôt fluctuante, tantôt rénitente, ou môme de consistance analogue à celle d'une tumeur solide (Ilouzel). Outre les

signes qui lui sont communs avec les autres tumeurs rénales, on remarque l'indolence à la pression ; le frémissement hydatique est exceptionnel,

La ruphire dans le bassinet s'annonce par une douleur localisée et irradiée, parfois de Furticaire et même de la fièvre ; on la diagnostique aisément quand les urines contiennent des vésicules ou des membranes. Tantôt elle ne s'accompagne d'aucun signe fâcheux ou même perceptible, tantôt elle détermine des douleurs néphrétiques et de la rétention d'urine.

h'infection de la poche est accompagnée de signes de septicémie avec ou sans pyurie, suivant qu"il y a ou non rupture; la gravité de cette complication, en cas de rupture, serait minime, d'après Nicaise ; mais les cas que nous avons observés nous font penser différemment.

Nicaise a trouvé 2 cas d'urémie dans des kvstes bilatéraux.

Pronostic. — La bénignité relative de cette affection est due à la lenteur de son évolution, qui se compte par années et peut atteindre dix, vingt et trente ans, b.Vunilaiéralité habituelle, et par suite àVintégî'ité de la sécrétion urinaire. Sur 170 cas sans intervention, Nicaise relève 77 décès dont 10 seulement imputables au kyste ; mais les cas opérés auraient été plus meurtriers.

Diagnostic. — Les petits kystes hydatiques prêtent à confusion avec les autres tumeurs rénales de petit et moyen volume; la ponction, qui du reste n'est pas sans danger, devient même parfois une cause d'erreur car la composition du liquide peut tromper quand il y a communication avec le bassinet. On se basera sur la consistance de la tumeur, l'absence de signes fonctionnels, la lenteur de l'évolution : mais très souvent le diagnostic est impossible, et c'est au cours d'une opération pratiquée pour un rein mobile, pour une tumeur indéterminée, qu'on découvrira l'erreur.

Les grands kystes sont difficilement distingués des autres tumeurs enkystées abdominales, des grands kystes séreux du rein, des hydronéphroses, et la difficulté augmente encore quand la poche est suppurée.

Dans d'autres cas l'expulsion d'hydatides par la miction facilite le diagnostic, mais il faut éliminer les kystes ouverts dans les voies urinaires inférieures.

Traitemknt. — En l'absence de symptômes fonctionnels et de tumeur assez volumineuse, l'expectation sera commandée d'autant plus souvent que

le diagnostic restera en suspens; c'est parfois au cours d'une incision exploratrice ou dirigée contre une autre affection rénale qu'on reconnaîtra le kyste kydatique : il ne restera qu'à le supprimer.

La ponction simple, la ponction suivie du trocart à demeure (Simon), l'ouverture par application de caustiques (Récamier) n'ont plus qu'un intérêt historique. Restent en présence trois opérations principales : la marsupialisalion, la néphrectomie, la néphrectomie partielle.

Le tableau suivant, emprunté à Nicaise, montre la mortalité opératoire de ces diverses opérations :

Morlalitù.

Marsupialisalion 100 cas 6 p. 100

Néphrectomie 40 — 20 —

Néphrectomie partielle 14 — 0

La jnarsiqyialisation a l'avantage de la rapidité et de la facilité d'exécution ; on incise et on évacue le kyste, on extirpe la membrane interne, on résèque la paroi dans toute l'étendue où sa dissection est facile; enfin on suture à la peau les lèvres de la poche ainsi diminuée d'étendue. Le bourgeonnement complet demande de deux à trois mois. Cette lenteur de la guérison fait repousser la marsupialisation toutes les fois qu'il n'est pas impossible de disséquer complètement la poche, ou que la suppuration ne contre-indlque pas tout avivement des tissus.

La néphrectomie totale est grave; de plus, elle prive l'organisme d'une quantité de substance rénale qu'il est toujours désirable de conserver. On ne s'y résoudra donc que si le rein est détruit par la tumeur kystique à un point tel qu'on reconnaisse à peine sa présence sur la paroi ; encore, en pareil cas, la marsupialisation peut-elle être préférée à cause de sa bénignité. Une autre affection rénale concomitante indiquerait cependant la néphrectomie.

La néphrectomie partielle est actuellement le procédé de choix ; elle est indiquée dans les kystes non suppurés, siégeant sur un rein sain ou peu altéré. Pour les kystes volumineux on emploie la voie transpéritonéale, mais tant qu'il est possible, on préfère la voie lombaire, beaucoup moins dangereuse. La technique varie suivant les rapports du kyste avec le parenchyme rénal. Elle doit réaliser l'extirpation complète de la membrane-mère et l'extirpation de l'adventice aussi parfaitement que possible ; celle de la membrane-mère est facile quand l'énucléation simple suffit, ou difTicile et souvent incomplète quand le curettagé de la cavité est nécessaire;

il en est de même de la résection de la membrane adventice, mais, de toute façon, elle doit être pratiquée de manière à permettre un bon avivement.

L'extirpation laite, on peut ou tenter le capitonnage de la poche, ou bien la drainer, ce qui expose aux fistules, ou bien refermer le rein comme après une néphrotomie.

L'idéal serait d'extirper la poche sans l'ouvrir et de suturer ensuite complètement les deux tranches de la cavité rénale ; Sorel a ainsi énucléé un kyste, sans enlever l'adventice; Kiimmel fait la résection cunéiforme du pôle rénal atteint ; souvent, les tranches rénales s'appliquant mal l'une à l'autre, on ne pourra pas réaliser ainsi la réunion complète, mais on la tentera et on suturera les lèvres de l'incision rénale l'une à l'autre, en laissant un drainage de sûreté pendant quelques jours. L'ouverture du kyste dans le bassinet ne contre-indique pas la fermeture complète du rein.

KYSTES PARARÉNAUX

Les kystes pararénaux, quelquefois difficiles à distinguer de ceux qui ont pris naissance sur le rein, sont de nature très différente : outre les kystes hydaliques nés dans l'atmosphère graisseuse du rein ou dans la graisse sous-péritonéale et les kystes d'origine traumatique, on a trouvé des kystes hématiques spontanés et mal expliqués, des kystes séreux développés vraisembablement aux dépens des débris du corps de Wolff et dont il existerait une dizaine de cas connus (Krogius) .

Le diagnostic de toutes les variétés est le plus souvent presque impossible ; tout au plus reconnaît-on l'existence d'un kyste , sans pouvoir préciser son origine, ni son siège d'origine.