SITUATION NORMAI-E DU REIN

Les déplacements du rein ne peuvent se comprendre si on n'a pas une notion exacte de l'anatomie normale que nous rappellerons brièvement. A

Tétat normal, le rein est situé dans la région dorso-lombaire de la gouttière laléro-vertébrale, correspondant à la 12° dorsale et aux deux premières lombaires; atteignant la 11" côte par son pôle supérieur, il affleure l'apophvse costiforme de la Z" vertèbre lombaire par son pôle inférieur. L'axe transversal du rein est oblique en dedans et en avant, de sorte que sa face antérieure regarde en dehors et que sa face postérieure regarde en dedans.

Son axe vertical est oblique en bas et en dehors, de sorte que son pôle inférieur est plus éloigné de la colonne vertébrale que son pôle supérieur de 1 centimètre environ.

Les deux tiers supérieurs de sa face postérieure sont recouverts par les deux dernières côtes ou, si la 12" côte est très courte, par la 11° seule. Néanmoins à l'état normal on ne peut sentir le rein par la face postérieure ; il faut le palper en avant, car il est recouvert en arrière par le ligament vertébro-costal décrit par Henle et Récamier. Parti des apophyses transverses de la l'" et de la 2° lombaire, ce trousseau fibreux s'épanouit en dehors et en haut pour venir s'insérer sur le bord inférieur de la 12° côte, ou, si celle-ci est courte, sur la 11° et la 12° côte. Le pôle inférieur du rein dépasse donc à peine le bord inférieur de ce ligament vertébro-costal. La recherche du ballottement de Guyon, de même que le procédé de Glénard pour l'exploration rénale, donnent des résultats négatifs à l'état normal ainsi que nous l'avons déjà indiqué.

Moyens de fixité du rein. — Le rein jouit de quelque mobilité dans sa loge. 11 s'abaisse pendant l'inspiration et dans la station debout. Au contraire, l'expiration et la position assise ou couchée le font remonter. Mais cette mobilité est restreinte, la course du rein ne dépasse guère en moyenne 4 ou S centimètres. En effet, divers élémeiits servent à le maintenir dans sa situation normale : l'atmosphère cellulo-adipeuse et l'aponévrose périrénale, le péritoine, les adhérences à la capsule surrénale, le pédicule vasculaire, la pression abdominale.

Le rein est enveloppé immédiatement par une capsule fibro-élastique, qui au niveau du pédicule se continue avec la gaine adventice des vaisseaux, et qui lui est faiblement adhérente à l'état normal; entouré de celte capsule, le rein est plongé dans une atmosphère graisseuse limitée par le fascia périrénal. Ce fascia, gaine cellulo-fibreuse étudiée par Zuckerkandl, Gerota, Glantenay etGosset, se compose d'un feuillet antérieur qui passe en avant du rein et d'un feuillet postérieur qui passe en arrière de cet organe.

UFLIN MOBILE 1007

Le feuillet postérieur rcno-rénal s'insère en dedans sur la face antérieure des corps vertébraux et des disques intervertébraux. De là, il se dirige en dehors et en arrière, tapissant la face antérieure du psoas et du carré des lombes recouvert par son aponévrose et vient se réunir avec le feuillet antérieur au niveau du bord externe du rein ; puis, à sa partie interne, il s'épaissit en dehors et se continue après sa réunion avec le feuillet antérieur pour former le fascia propria sous-péritonéal.

Beaucoup plus mince, le feuillet antérieur prérénal double le péritoine tapissant la face antérieure du rein, le pédicule vasculaire, la face antérieure des gros vaisseaux et se continue avec son homologue du côté opposé. Comme Ta bien montré Zuckerkandl, Taccolement du mésentère le rend plus épais à gauche qu'à droite.

Ces deux feuillets forment ainsi une loge de chaque côté de la colonne vertébrale. En dehors et en haut cette loge est fermée et ne permet pas le déplacement de Torgane. En dedans, au contraire, elle communique largement avec celle du feuillet opposé, de sorte qu'on peut repousser le rein. Ce sont les capsules de Haller,

Le fascia périrénal enveloppe à la fois le rein et la capsule surrénale au-dessus de laquelle ses deux feuillets se réunissent pour s'insérer fortement sur le diaphragme.

En bas, les deux feuillets se perdent dans le tissu cellulaire de la fosse iliaque, de sorte que c'est dans cette direction que le rein peut se déplacer.

La couche graisseuse qui entoure le rein dans cette loge périrénale est très épaisse au niveau du hile et du bord externe du rein. Son épaisseur est de 2 à 3 centimètres en arrière du rein, tandis qu'elle n'existe presque pas entre le fascia prérénal et le rein. C'est une graisse molle difïluente, dont les lobules sont séparés par des fibres cellulaires allant du fascia périrénal à la capsule propre et dont l'aspect particulier est un guide dans toutes les opérations où l'on se propose d'aborder le rein. D'autres moyens de fixité ont aussi une grande Importance pour maintenir le rein dans sa loge. C'est tout d'abord le pédicule vasculaire qui entrave dans une certaine mesure les déplacements du rein en dehors et en bas. D'api-ès Glantenay et Gosset le rein est séparé de l'aorte par S centimètres à droite et 7 à gauche, et de la veine rénale par 4 centimètres à droite et 8 à gauche. Nous verrons plus loin le rôle considérable des anomalies et des lésions de ces vaisseaux sur les déplacements du rein.

En avant, le rein est recouvert par le péritoine auquel il adhère. Aussi,

lorsque des mouvements du rein sont trop étendus, le péritoine se déplace et se plisse.

La capsule surrénale, adhérente chez l'enfant, se sépare du rein chez l'adulte où l'on trouve un plan de chvage très net. Dans la néphroptose la capsule ne suit pas le rein.

Enfin, la pression abdominale a une grosse influence sur la mobilité du rein, comme l'ont montré les expériences de Deletzine et Volkoff, expériences qui, faites sur le cadavre, sont d'ailleurs loin d'avoir une valeur absolue.

ÉTIOLOGIE

Les chiffres qui établissent la fréquence de la mobilité rénale varient, suivant que les recherches ont été faites sur le cadavre ou sur le vivant. Dans le premier cas, elle paraît être d'une grande rareté. Ebstein l'a rencontré 5 fois sur 3658 autopsies, Neumann 11 fois sur 11 000, Rollet22 fois sur 5 SOO. Cette rareté s'explique, à l'autopsie, parce que de petites lésions passent facilement inaperçues et que seuls des déplacements considérables sont signalés. Elle est en contradiction avec la fréquence observée sur le vivant.

C'est surtout chez la femme qu'on l'observe. Suivant Kuster la fréquence chez l'homme serait de 1 pour 207 et de 1 pour 22 chez la femme. Sur 97 cas Rayer n'en signale que 10 chez l'homme. Landau trouve 273 femmes contre 41 hommes, Lancereaux 55 contre 2, Guyon 27 contre 3. Glénard estime que 22 p. 100 des femmes qu'on examine présentent un rein flottant, Mathieu 27 p. 100, Godard et Verhoogen 46 p. 100. Pour Lindner et Kutner, la femme serait atteinte 22 fois sur 100; Albarran n'a trouvé la mobilité que dans 12 p. 100 des cas.

Dans la grande majorité des cas la lésion est unilatérale, mais sa bilatéralité s'observe souvent; sur 100 reins déplacés, 80 ou 90 siègent à droite, La présence du foie, la situation normalement plus basse du rein droit prédisposent à la mobilité, de même que l'existence d'un ligament du cœcum décrit par Tuffier, qui suspend cet intestin au tissu cellulaire prérénal. Au contraire, à gauche, la disposition de la veine surrénale et enfin la présence d'un feuillet aponévrotique décrit par Zuckerkandl constituent des moyens de fi.tité.

Le maximum de fréquence est de vingt à quarante ans. Toutefois on observe le rein mobile chez l'enfant et notamment chez les fillettes. Rosen-

Uial en a signalé 22 cas, Dupoux 38, dont 31 chez des fillettes entre onze et quinze ans. Enfin Coniby en a relevé six en quelques mois et il pense que, dans une grande proportion, les cas vus chez l'adulte datent de l'enfance où ils n'ont pas été constatés.

PATHOGÉNIE

A. Ectopie congénitale . — Presque toujours unilatérale, l'ectopie rénale se rencontre aussi souvent à droite qu'à gauche ; on la trouve en avant de la colonne vertébrale, au détroit supérieur, au niveau de l'angle sacrovertébral. Elle est toujours liée à des anomalies vasculaires que Pasteau a rangées en 4 catégories :

1° Les vaisseaux sont implantés à une hauteur anormale sur l'aorte et la veine cave, comme dans l'ectopie pelvienne.

2" Leur insertion est anormale, mais on peut faire remonter le rein dans la loge lombaire.

3" Leur insertion est normale, mais leur longueur est considérable, d'où résultent l'abaissement et la mobilité.

4" Au contraire le pédicule est très court et la brièveté inégale des vaisseaux entraine une position oblique vicieuse du rein. Cea dispositions favorisent le développement de rh3'^dronéphrose : elles forment des types de transition entre le rein mobile congénital et le rein mobile simple (Pasteau).

B. Ectopie acquise. — En dehors des malformations congénitales ci-dessus signalées, la plupart des auteurs admettent uue prédisposition congénitale au déplacement du rein, et Albarran en a fait l'iigent principal du rein mobile. Se basant sur la coexistence d'autres malformations (ptôses viscérales, hernies, ectopies testiculaires), il en fait un stigmate de dégénérescence. A ce titre le rein mobile peut être héréditaire.

Glénard. se basant sur un grand nombre d'observations a émis une théorie séduisante de laquelle relèvent, selon nous, un certain nombre d'cctopies, mais qui n'explique pas tous les cas. Pour lui, la néphroptose ne serait (ju'un acte d'un processus plus général, la chute ou la descente (les organes abdominaux. La plupart de ces viscères, l'intestin, le foie, la rate, l'utérus, etc., sont entraînés dans un mouvement d'abaissement (|uc facilite le relâchement de la sangle des muscles abdominaux. Ces faits sont bien observés et réels, mais ne paraissent pas constituer

IJbsnos et Mi.NEc. — Traili- ilcs mal. îles voies iiriii. 04

1010 .MALAD11':S DES RIÎINS

la règle. Chez beaucoup de femmes dont la paroi abdominale est normale, on observe une mobilité rénale parfois très marquée et très douloureuse et inversement nous avons vu des prolapsus utérins ou intestinaux alors que le rein restait parfaitement fixé. La thérapeutique vient à l'appui de cette manière de voir et une néphrorraphie remédie parfois à tous les symptômes rénaux sans récidive.

On a invoqué l'influence des grossesses répétées qui agissent en affaiblissant la résistance des parois abdominales; peut-être aussi raccouchement, eu diminuant brusquement la pression abdominale, joue-t-il un rôle dans cette production. Il en est de même de l'extirpation d'une tumeur abdominale. Le port du corset chez la femme, l'absence de graisse périrénale chez l'enfant, un amaigrissement rapide, ont été invoqués comme causes prédisposantes. .

Pour Bouchard, les congestions du foie répétées, avec augmentation du volume de cet organe, pourraient contribuer à chasser le rein de sa loge. Il invoque d'ailleurs en môme temps le développement du foie qui appuie sur le rein et la congestion concomitante des reins. Il est évident que l'augmentation de poids de ces derniers a une influence sur leur fixité.

A ces conditions diverses, qui jouent le rôle de causes prédisposantes viennent s'ajouter des causes déterminantes vagues le plus souvent, quelquefois très nettes ; c'est ainsi qu'on a invoqué de petits traumatismes, des chocs répétés comme la trépidation causée par de fréquents vojtiges en voiture, ou les efforts fréquents d'une toux habituelle.

Quand le traumatisme est important et résulte d'un coup violent porté sur la région lombaire, d'un accident de voiture ou autre, le rein est projeté hors de sa loge; une rupture des enveloppes se produit, et le rapprochement des bords de la solution de continuité forme boutonnière et empêche la rentrée du rein dans sa loge. Cette cause particulière, assez rare, constitue une classe à part aux points de vue de l'anatomie pathologique, des symptômes et du traitement chirurgical ; celui-ci, appliqué à propos et à temps est aussi efficace ici qu'il est incertain dans les autres cas.

ANATOMIE pathologique:

Son étude toute récente a fait l'objet de travaux de Legueu, Watson, Pasleau, Glantcnay et Gosset basés sur des faits recueillis à la fois au cours d'opérations et d'autopsies.

REIN MOiilLE 1011 Le rein mobilisé occupe trois posiliuns principales (Glcnard).

A. 11 peut ôtre simplement descendu de sorle que son pôle supérieur est encore en rapport avec les côtes.

/>. Toujours situé dans la loge, il est néanmoins au-dessous des côtes.

C. Il a quitté sa loge, et s'est placé entièrement dans l'abdomen ou môme dans le bassin ; c'est le rein flottant.

Dans cette migration, le rein affecte diverses positions. Après être descendu verticalement, il effectue, en entraînant son pédicule qui le retient, un mouvement de rotation autour de son axe transversal, son extrémité supérieure se renversant en arrière. Il peut également tourner autour de son axe vertical (Watson), son bord externe devenant alors antérieur. Si le pôle inférieur du rein est fixé et le pôle supérieur libre, le rein s'incline en avant, c'est l'antéversion de Potain, ou, en arrière, c'est la rétroversion.

Le déplacement du rein est progressif, et on doit lui considérer trois phases pendant lesquels il est d'abord déplacé, puis mobile, et enfin vraiment flottant dans l'abdomen (Hermann), coiffé du péritoine, mésonéphros sur la fréquence duquel nous reviendrons.

Dans sa migration, le rein entraîne son pédicule vasculaire. Tantôt ce déplacement des vaisseaux se fait à la faveur d'une anomalie préexistante (insertion ou longueur anormale), tantôt le rein, en tirant siir les vaisseaux les allonge et diminue leur calibre. Dans certains cas, l'artère peut atteindre 12 centimètres. Parfois, la veine ne s'allonge pas, mais tire sur la veine cave qui décrit une courbe à convexité regardantle rein descendu.

L'uretère est le plus souvent modifié. II est coudé, soit que son extrémité supérieure fixe ne suive pas le rein dans son déplacement, soit que le canal ayant suivi la glande devienne trop long pour son trajet et alors se coude, devienne Hexueux. Dans le premier cas, la coudure est brusque et lAclie dans le second.

Pendant longtemps on avait cru pouvoir attribuer la rétention rénale de l'urine à cette coudure de l'uretère, mais Albarran s'est attaché à démontrer que les inflexions de ce canal étaient souvent secondaires à l'hydronépiirose. De plus, les adhérences de l'uretère résultent parfois aussi de la courbure du canal et sont loin d'en ôtre cause, notamment dans les cas de coudures lAches.

La lumière du canal n'est pas toujours oblitérée par le fait d'une coudure. Elle reste intacte lorsque l'uretère n'est pas fixe. Nous renvoyons

d'ailleurs pour la pathogénie de la rétention rénale à la description des hydronéphroses.

Certains auteurs admettent comme constante l'existence d'un mésonéphros constitué aux dépens du péritoine ; ce dernier paraît au contraire être exceptionnel. Toutefois, le péritoine contracte avec le rein des adhérences plus ou moins intimes.

L'atmosphère adipeuse peut manquer ou être raréfiée, mais ce fait est inconstant. C'est même à cette absence de graisse que l'on a attribué la mobilité de certains reins, notamment ceux des enfants, chez qui, ainsi qu'on le sait, la graisse périrénale est peu abondante.

Au cours de cette migration, le rein subit une série de modifications, et il n'est pas rare d'y constater des altérations importantes.

Il peut être déformé soit qu'il reste lobulé comme chez le fœtus, soil que certaines de ses parties prennent un développement anormal. Si la pyélonéphrite est rare, il n'en est pas de même des lésions inflammatoires du parenchyme qui, sans être constantes comme le veut Tait, se rencontrent cependant très souvent. La périnéphrite ne manque pour ainsi dire jamais ; elle établit avec le péritoine des adhérences plus ou moins solides, parfois un véritable feutrage avec les organes voisins qui expliquent la fixation secondaire dans des positions vicieuses. La lithiase rénale coexiste assez souvent.