SYMPTÔMES ET MARCHE

Le début de cette affection est en général insidieux et parfois ce nesl qu'accidentellement, au cours d'un examen abdominal, que la néphroptose sera reconnue. Ailleurs, au contraire, le début est brusque ; à l'occasion d'un effort ou d'un traumatisme, le malade éprouve dans la région du rein la sensation d'un déplacement violent, de « quelque chose de décroché » suivi tout au moins d'une gêne des mouvements.

Signes fonctionnels. — Le plus constant des symptômes consiste en une sensation pénible, parfois une simple gêne continue ou intermittente, revenant tantôt sans cause appréciable, tantôt sous l'influence de mouvements et surtout de positions toujours les mêmes : certains malades souffrent debout, d'autres couchés, môme lorsque contre toute attente le rein rentre dans sa loge. Ailleurs la douleur revêt une intensité telle qu'elle force le

inulade au repos absolu et trouble sa santé. En général assez vague, mal localisée, elle s'explique par les tiraillements exercés sur. les plexus nerveux par le rein déplacé.

A celle douleur viennent s'ajouter des crises paroxystiques à irradiations variables, rénales ou parfois vésicales, semblables à celles de la colique néphrétique dont le tableau clinique est parfois complété par des vomissements, des syncopes et un état général impressionnant (Guyon), Ces crises sont provoquées par des causes variables : marche, toux, secousses et parfois des troubles menstruels; elles cessent le plus souvent lorsque le rein rentre dans sa loge. On les a attribuées aux tiraillements dont nous avons déjà parlé, pour d'autres auteurs, il s'agit de péritonisme. Mais nous pensons avec Laveran, Pousson, Albarran, qu'elles sont dues à la coudure <le Furetère consécutive aux déplacements du rein.

En effet, ces crises revêtent les caractères de l'hydronéphrose intermittente, provoquées par une coudure ou une compression de l'uretère. Elles s'accompagnent d'une augmentation du volume du rein subitement ou rapidement appréciable, et de douleurs violentes. Elles simulent, nous le répétons, les coliques néphrétiques, avec les mêmes phénomènes généraux et les mêmes réflexes ; elles cessent brusquement après l'expulsion non pas d'un calcul, mais d'une quantité d'urine plus ou moins considérable faisant irruption brusque dans 1& vessie et provoquant un besoin intense d'uriner. Cette débâcle urineuse marque la fin de la crise. On voit quelquefois ces crises reproduites expérimentalement quand la sonde urétérale se bouche pendant un calhétérisme de l'uretère.

Le retour de ces accès de rétentions rénales échappe à toute règle: quelquefois à répétitions rapprochées, ils peuvent ne se reproduire qu'après de longs mois ; ordinairement, ils ne restent pas isolés et deviennent de plus en plus fréquents.

Telle est la cause la plus ordinaire, suivant nous, des douleurs dans le rein mobile, constantes ou intermittentes. Cependant, quelques crises paraissent indépendantes de toute rétention rénale et simulent les phénomènes de l'étranglement hecniaire. On les a décrits sousle nom d'étranglement rénal sans en donner une explication pathogénique satisfaisante.

Des troubles (//^/es/z/s s'observent fréquemmentau cours du rein mobile. Tantôt ils disparaissent lorsque le rein ectopié se trouve réduit, tantôt ils résistent à toute médication et à toute intervention. Ils reconnaissent plusieurs causes. Le rein situé anormalement comprime certains organes (hi

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s^^slème digestif et alors se produisent des phénomènes d'obstruction intestinale, d'ictère, de dilatation stomacale quand le duodénum est comprimé (Bartcls, Landau et Linder).

Plus souvent les troubles digestifs sont d'origine nerveuse, dyspepsie, gastralgie avec hyperclilorydrie sur lesquels a insisté Mathieu. Enfin l'cntéroptose qui existe en même temps que la néi)hroptose est une source fréquente de troubles digestifs. Dans ces cas, la néphroptose n'est qu'un symptôme de la maladie générale : l'entéroptose agit par elle-même et suffit pour expliquer les phénomènes digestifs.

Les troubles nerveux sont fréquents ; bien souvent ils sont antérieurs à l'apparition de l'ectopie rénale, ce qui vient confirmer la théorie d'Albarran qui en fait un stigmate de dégénérescence. Leur intensité est diverse et ils varient d'une excitabilité nerveuse à des désordres psychiques systématisés. Le développement de la mobilité rénale augmente alors la violence des symptômes préexistants.

Plus souvent ce sont les phénomènes dus à l'ectopie rénale qui font éclater les troubles nerveux. Ceux-ci offrent différents degrés et restent limités à un simple nervosisme ou aboutissent à la neurasthénie ou à l'hystérie. Les malades sont irritables, impressionnables, se plaignent de bouffées de chaleur, de palpitations, de névralgies vagues et mal localisées. Ailleurs des.lésions restées silencieuses jusque-là, utérines en particulier, deviennent douloureuses; d'autres douleurs sièo'cant dans divei's viscères alternent ou s'associent avec celles du rein. Dans d'autres cas l'hystérie trouve son point de départ dans les crises rénales plus ou moins prolongées, phénomènes rapprochés par Potain et par Albarran des faits d'hystéro-traumatismc.

Signes physiques. — L'inspection permet quelquefois de reconnaître une dépression de la région costo-iliaque dans la position debout. Quant à la percussion, les renseignements qu'elle fournit sont oi'dinairemcnt négatifs : on a prétendu qu'elle faisait entendre, suivant les régions occupées parle rein ectopié, soit de la matité, soit, plus souvent, une sonorité due à la présence de l'intestin grêle, ou plus souvent du côlon, au-devant de lui. Ces signes sont extrêmement vagues.

Par contre, la palpation donne des renseignements précieux. Le rein quitte la région lombaire, mais reste en rapport avec elle par une de ses extrémités, ou bien il peut y être ramoné. Si le déplacement est faible, il

RRIN MOBILE lOlî)

n'est appréciable que |)ar le balloUement. Ordinairement il existe une tumeur franchement abdominale, le plus souvent au niveau du flanc droit. L'abdomen étant mis dans le relâchement, une main est placée sur la région lombaire ou un peu en dehors, l'autre est appliquée sur le ventre comme pour la recherche du ballottement. On peut saisir et retenir ainsi un organe mobile, ayant plus ou moins nettement la forme d'un rein. Cette mobilité, spontanée ou provoquée, est pathognomonique ; l'organe échappet-il. il est difficile de le retrouver ; il fuit à la façon des corps étrangers articulaires. Toutefois, il semble fixé à la colonne vertébrale, dont il ne peut s'écarter beaucoup. Le procédé de Glénard permet parfois de faire une exploration meilleure, dans les cas de grande mobilité;. on sent le rein, pendant les grandes inspirations, venir se placer entre les deux doigts et souvent il est possible de le saisir. La pression exercée sur lui éveille une douleur quelquefois atroce, s'irradiant vers la vessie, la verge et les membres inférieurs ; dans d'autres cas, très médiocre, et même absolument nulle.

Le rein peut revenir dans sa situation normale, surtout après un décubitus horizontal prolongé : il descend sous l'influence de la marche, de la station debout ; souvent aussi dans des positions bizarres que le malade indique. D'ailleurs, à ce point de vue, on doit ranger les reins mobiles en trois catégories ; ceux qui rentrent facilement dans la fosse lombaire et qui sont peu douloureux; les reins difficilement réductibles, qui sont le siège d'exacerbations douloureuses coïncidant avec les congestions de l'organe: enfin les reins qui ont définitivement quitté leur loge normale. Cette irréductibifité est de règle quand l'ectopie dure depuis longtemps, en raison des adhérences consécutives aux poussées de périnéphrite qui se sont produites.

L'examen de la fosse lombaire par la palpation donnerait une sensation de dépressibilité, et la percussion révélerait une certaine sonorité (Le Dentu) ; ces renseignements sont toutefois très difficiles ?i recueillir.

Durée, terminaison . — Le rein mobile est une affection de longue durée, mais dont les symptômes semblent s'atténuer après la ménopause. Elle peut pendant longtemps ne pas retentir sur l'état général, mais tôt ou tard celui-ci se trouve atteint, tant en raison des douleurs violentes que par suite de l'altération et des troubles de nutrition du rein ectopié. Le pronostic s'aggrave lorsque la mobilité produit l'hydronéphrose intermit-

lente qui détermine à son tour des lésions profondes du rein. Il en est de même lorsque la mobilité du rein n'est qu'une manifestation de la ptôse de tous les viscères ; dans ces cas chacun d'eux présente des troubles do fonctionnement et la santé générale s'altère bientôt.

DIAGNOSTIC

Ordinairement facile, le diagnostic du rein mobile est parfois épineux au début. Suivant que l'un des symptômes est prédominant, la physionomie de la maladie est différente : aussi peut-on avec Tuilier reconnaître trois formes de l'ectopie, douloureuse, dyspeptique et nerveuse, la première étant la plus fréquente. Les douleurs sont rarement rapportées à leur vraie cause : on les prend pour des névralgies, malgré l'absence des points douloureux lorsqu'elles sont continues. Au contraire les crises font croire à une coUque néphrétique, erreur qu'une observation attentive peut seule faire éviter. C'est ici qu'il importe de rechercher l'existence de la tumeur et d'en déterminer les caractères pathognomoniques : la mobilité et le ballottement.

Les tumeurs des autres organes : foie, vésicule biliaire, rate, intestin, mésentère, ovaire, etc., ont des caractères propres; elles ne sont pas réductibles et n'offrent pas les signes pathognomoniques du rein flottant. Toutefois le diagnostic est très difficile, si le rein échappe ou si le sujet est obèse. Dans ces cas, à la ponction exploratrice qui n'est pas sans danger, on préférera la méthode d'exploration de Minkowsky et Naunyn qui consiste à distendre l'estomac par des gaz et l'intestin par de l'eau.

11 est très important de reconnaître si le rein déplacé est sain ou s'il est malade : en effet les indications thérapeutiques sont différentes dans les deux cas. Pour apprécier cet état du rein, on tiendra compte de la douleur, de l'état général, des caractères des urines, mais c'est surtout le cathétérisme urétéral qui fournira les plus précieuses indications.

Sans aller avec plusieurs auteurs jusqu'à dire que tout rein ectopié est un rein malade, on doit reconnaître la fréquence des lésions qui par ellesmêmes commandent une intervention chirurgicale.

TRAIÏIÎMENT

Suivant l'intensité des symptômes et les comphcations produites, on se contentera de contenir le rein et de limiter son déplacement, ou bien

on aura recours à un traitement chirurgical. Le traitement est donc tantôt palliatif, tantôt curatif.

.1. Traitement palliatif. — Le traitement de l'ectopie rénale reconnaît des indications diverses suivant la nature des accidents. Si la génc est modérée, on se contentera de palliatifs : on évitera la fatigue, les chutes, les efforts, les excès de coït, et toutes les circonstances de nature à accentuer la lésion ou à faire naître des douleurs. Dans ce but on lâchera d'obtenir la réduction du rein : le plus souvent on y arrive au moyen de pressions douces, le malade étant dans la position horizontale ; un relâchement complet des muscles est nécessaire et l'anesthésie chloroformique doit quelquefois être employée. D'ailleurs le malade indique ordinairement lui-même la position dans laquelle le rein se réduit.

On a conseillé l'emploi du massage abdominal dans le but d'obtenir la disparition des adhérences, du rein au péritoine et aux organes voisins, conception théorique, non démontrée par les faits ; néanmoins le massage donne parfois quelques résultats, en tonifiant les parois abdominales.

Il faut alors maintenir la réduction au moyen d'un appareil contenlif; il consistera soit en une ceinture à pelote, ou en un bandage à ressort analogue à un bandage herniaire : une simple ceinture élastique, large et souple, produit souvent un meilleur résultat, mais d'une manière générale la mobilité du rein rend ces moyens peu efficaces. C'est cependant le seul remède à employer dans les cas d'entéroptose généralisée, car aucune opération ne réussit alors. S'il y a étranglement rénal et hydronéphrose intermittente on essaiera la réduction au moyen d'un lit à renversement et au besoin du chloroforme, mais il ne faut pas opérer en pleine crise, autant que possible. Une opération est rarement utile chez les hystériques, et seulement quand l'hystérie a été consécutive à la mobilité rénale.

Ajoutons qu'on ne négligera jamais l'emploi des moyens médicaux et iiygiéniques destinés à atténuer les symptômes. Au moment des crises on prescrira le repos horizontal et une compression abdominale serrée pour maintenir le rein dans sa loge. On y joindra les bains chauds longtemps prolongés, les applications chaudes, des calmants à l'intérieur ainsi qu'en suppositoires et surtout en injections hypodermiques. Enfin si les crises affectent une forme particulière, dyspeptique, ou névropathique, le traitement symptomatique de ces phénomènes .sera appliqué.

B. Traitement curatif. — L'intervention chirurgicale est indiquée quand il existe des douleurs violentes ou d'autres troubles fonctionnels ou réflexes graves, et lorsque les moyens médicaux auront échoué. Deux opérations s'offrent alors : l'extirpation du rein ou néphrectomie ; sa fixation ou néphrorraphie.

La néphrectomie doit être pratiquée lorsque au cours de l'intervention, la libération du rein fait constater qu'il est le siège d'altérations profondes, et quand la brièveté du pédicule vasculaire ou son implantation trop basse s'opposent à la réduction. Parfois elle devient nécessaire, après une néphrorraphie, quand celle-ci n'a pas fait disparaître les douleurs rénales ; il s'agit alors souvent d'une affection complexe, où la mobilité rénale coïncide avec des rétrécissements urétéraux, avec une néphrite, avec la lithiase, etc. Cette opération doit avoir été précédée de l'examen de la valeur fonctionnelle du rein opposé.

La néphrorraphie est bien plus souvent pratiquée et suivie ordinairement de bons résultats. Sur 175 opérés, Tuffier a relevé les résultats suivants : guérison opératoire 168 ; morts 8 : résultat inconnu 1. On trouvera plus loin la technique de cette opération.