Complications de l'urétrite postérieure

Prostatite.

Spermatocystite.

Épididymite et déférentite.

Cystite.

Pyélite et néphrite.

Nous étudierons seulement ici les folliculites, les cowpérites, les phlegmons périurétraux, le phlébites lymphangites et adénites. La plupart des autres complications devant être étudiées plus tard.

1° FOLLICULITES ET PÉRIFOLLICUHTES

Ce sont surtout des complications de Turétrite blennorragique aiguti. Celle-ci enflamme toujours les lacunes et les glandes de l'urètre. Aussi ne considère-t-on comme des complications que les cas où ces cavités se sont transformées en kystes suppurés, par suite de l'oblitération des canaux excréteurs.

Une catégorie spéciale est constituée par les folliciililcs miliaires

COMPLICATIONS DE L'URÉTRITE BLENNORUAGIQUR 113

lie la portion pénienne : au cours des premières semaines de la blennorra'^'ie, même quelquefois pendant le traitement local, on peut sentir, à la condition de les bien rechercher, de petites granulations de la grosseur d'un o-rain de millet environ, qui hérissent la paroi inférieure de l'urètre pénien. Ces granulations sont des lacunes ou des glandes enkystées, qui peuvent contenir une sécrétion purulente ou muqueuse, et servir de repaires aux gonocoques ; elles échappent à peu près complètement à l'examen endoscopique, et présentent une évolution bénigne. On les voit persister très longtemps, mais sans accroissement de volume ni phénomènes inflammatoires péri-folliculaires ; bien qu'on les rencontre dans un certain nombre d'urétrites longues et difficiles à guérir, il ne nous semble pas que ces follicuUtes soient responsables de la durée de l'urétrite; elles témoignent plutôt de l'intensité et de la profondeur de l'inflammation et nous font redouter la coïncidence de la prostalite et des infiltrations périglandulaires dans d'autres parties de l'urètre. Elles se terminent par induration et transformation fibreuse.

Les autres follicuUtes sont plus facilement appréciables et peuvent atteindre la grosseur d'un pois ou d'une noisette ; elles sont souvent multiples ; ce sont de pseudo-abcès dans des cavités glandulaires distendues (kyste suppuré de Morgagni) . Presque toujours on observe alors un épaississement du tissu cellulaire ou du tissu caverneux qui entoure la glande [péri-folliciilite), ce qui contribue à augmenter le volume de la sailhe perçue au palper. Cette saillie est dure, adhérente à l'urètre avec lequel elle se confond, en général peu douloureuse ; la pression peut, dans certains cas, en évacuant son contenu dans l'urètre, en faire diminuer le volume. L'urétroscope montre au niveau de la folliculite une inflammation vive et localisée, quelquefois la sailhe du follicule, et même l'issue du pus s'il s'est fait jour dans l'urètre. Dans les cas de folhcuhtes assez grosses, les symptômes fonctionnels de l'urétrite sont plus accusés ; la suppuration est imparfaitement tarie pendant l'intervalle des lavages, de légères urétrorragies se produisent fréquemment, la douleur est plus Aàve pendant la miction ; exceptionnellement on observe un peu de dysurie, ou môme la rétention d'urine. La terminaison la plus commune est l'ouverture dans l'urètre, suivie de la diminution de la sailhe folhculaire, et plus lard de sa disparition progressive ; mais la suppuration peut s'y perpétuer longtemps et devenir une cause de blennorragie récidivante. Dans d'autres cas l'indammation périfolhculairc se rapproche de la peau, et l'abcès s'ouvre aux

Df.sbos cl Mtrf.t. — Trailé dos mal. des voies iirin. o

téguments : s'il ne communique pas avec l'urètre, laguérison survient rapidement ; s'il communique avec la lumière ui'étrale, une fistuletle urélrocutanée peut persister.

Traitement. — Les fblliculites miliaires ne réclament aucun traitement spécial ; nous cro3fons utile de ne pas leur faire subir un traitement mécanique tel que le massage, dans la crainte de les transformer en folliculites plus graves.

Les pseudo-abcès folliculaires pourront être incisés par le tube urétros-

Fig. 64. — Inslrunienls pour le (raitemenl des foUiculites.

copique, au moyen de lames fines (fig. 64) ; en même temps on continuera les lavages de l'urètre. On ne devra recourir à l'incision e.xterne que si la menace d'ouverture spontanée aux téguments est prochaine : les applications humides très chaudes, la modération dans le traitement par les lavages empêcheront le plus souvent cette évolution vers l'extérieur.

Enfin les folliculites ouvertes spontanément ou chirurgicalement dans l'urètre seront traitées par les applications chaudes en même temps que par les lavages à basse pression de l'urètre; en cas de chronicité, on pratiquera des lavages de ces cavités au moyen d'une fine canule d'argent (fig. 4(i;. Les gonocoques éliminés, on entreprendra le traitement par la dilatation cl le massage ; on pourra détruire la muqueuse glandulaire par l'électrolyse unipolaire au moyen de fines électrodes reliées au pôle négatif d'une pile (3 à 5 milliampères pendant une à deux minutes). Les indurations péri-folliculaires persistantes, qui ont souvent tendance à se scléroser, seront traitées par le massage et la dilatation électrolytique ; on a emplojré également les rayons Roentgen (Kaufmann).

COMPLICATIONS OK L UHÉTHITE iîl.ENNOUUAGIQUF,

2" COWPKRITE ET PÉRI-COWPÉUITE

On désigne sous le nom de cowpérite rinflammation des glandes bulboui'élrales ou de Cowper. La parlicipalion de ces glandes à l'infeclion blçnnorragique a été mise pour la première fois en évidence par Gubler dans sa thèse inaugurale dé 1847.

Étiologie. — L'inflammation des glandes de Cowper succède généralement à une urétrite; la cause la plus commune est la blennorragie. Il n'est pas nécessaire que l'urèlre postérieur soit envahi. La cowpérite peut éclater à la suite d'injections précoces, surtout pendant les premiers jours delà blennorragie ou à la suite de grands lavages ; un cathétérisme septiqueen est plus souvent la cause. On a invoqué également une fatigue prolongée, l'équitation, l'usage de la bicyclette, la danse, etc. L'existence d'un rétrécissement est une cause prédisposante.

Lorsque l'inflammation glandulaire est spontanée, j^ar opposition aux cas où le traumatisme et le transport sont incontestables, elle arrive en moyenne vers le vingtième jour de la blennorragie ; dans des cas plus rares, elle se montre au cours de l'urétrite chronique. Les causes occasionnelles sont d'ordre banal et souvent difficiles à découvrir.

C'est sans doute à la longueur du canal excréteur que sont dues l'époque tardiveet la rareté relative de cette complication. Elle paraît peu fréquente, tout au moins est-elle rarement diagnostiquée : 5 cas en six ans à l'Antiquaille (Jullien) ; 1 cas sur 4 000 blennorragies (Audry), Cependant Lebreton, dans sa thèse, a réuni 10 cas de cowpérite suppurée, dont 3 au cours d'urélrites chroniques.

B.xcïÉRiOLOGiE. — Comme les autres infections glandulaires de la blennorragie, la cowpérite est due soit au gonocoque seul, soit à . des infections mixtes ou secondaires. Sur 7 cas examinés par Lebreton, 2 sont dus au gonocoque seul, 2 au gonocoque associé aux staphylocoques, 3 aux staphylocoques.

Anatomie pathologique. — Très rarement bilatérale, plus fréquente à gauche (17 fois sur 23 cas, en réunissant ceux de Gubler, iNicollo, Hardy, Lebreton), ce qui paraît dû au développement normalement plus parfaitdc la glande gauche (Lebreton), la cowpérite est folliculaire ou parenchy-

malmse (Gubler), suivant (|uc rinflammation est limitée à la glande et à son canal, ou bien qu'elle s'étend également au tissu péri-gland ulaire. Elle peut être enkystée.

Symptômes. — 1" Forme aiguë. — La covvpérile blennorragique se montre presque toujours pendant la période aiguë. Elle se manifeste le plus souvent par une vague sensation douloureuse au niveau du périnée, perçue plus vivement dans la station assise. Cette douleur est généralement mise sur le compte de l'urétrite ; aussi on ne se contentera jamais de la déclaration du malade. Il faudra toujours explorer le périnée; dans ce but on place le malade dans la position de la taille et l'on percute, à petits coups, la surface périnéale d'avant en arrière. On provoque alors une douleur vive, étroitement limitée à un point correspondant au siège anatomique de la glande, c'est-à-dire latérale et située le plus souvent à gauche.

Cette localisation précise de la douleur' est déjà un symptôme important; quelquefois même c'est le seul, dans un premier degré de l'inflammation. Les cowpérites qui ne le dépassent pas sont fréquentes ; l'affection avorte et dans l'immense majorité des cas elle reste inaperçue si on n'a pas pris le soin d'examiner le périnée.

A une période plus avancée apparaît une petite tumeur dure, unilatérale, ovalaire, du volume d'une noisette, à grand diamètre antéro-postérieur, à grosse extrémité tournée vers l'anus. Sous l'influence du repos, associé ou non à quelques révulsifs, la tumeur peut encore disparaître. Lorsque au contraire elle doit suppurer, elle ne tarde pas à acquérir le volume d'un œuf de poule, tuméfaction limitée en arrière par la ligne biischiatique (Mauriac et Guiard). Sa surface rougit, l'induration disparaît pour faire place à de la mollesse, à de l'empâtement qui annonce l'existence d'une péricowpérite, et bientôt à de la fluctuation. Le pus se fait jour, du côté soit du périnée, soit de l'urètre, et le malade alors est exposé à une série de complications dont la plus importante est une fistule urétro-périnéale, car il est rare que l'abcès ne s'ouvre pas à la fois dans l'urètre et à la peau.

Les troubles fonctionnels sont peu différents de ceux d'une urétrite très aiguë; cependant la marche est entravée, la station debout pénible; les mictions sont plus ou moins gênées, surtout à cause de la tumeur qui comprime le canal. La rétention d'urine est rare, et paraît due non à la

COMPLICATIONS DE L'URÉTRITI-: BLENNOIIRAGIQUE 117

compression par l'abcès, mais à la proslalile concomilanle ou à un spasme membraneux.

La marche est en général rapide. Si l'affection ne dépasse pas le premier degré, on voit dès le cinquième ou sixième jour la douleur disparaître. Lorsque la tumeur s'est déjà montrée, la résolution est encore possible et semble être la règle (Gritzmann) ; en cas contraire, la fluctuation est manifeste au bout d'une dizaine de jours. L'abcès s'ouvre, nous l'avons vu, soit au périnée, soit dans l'urètre, terminaison défavorable, car en général cette double ouverture persiste et une fistule consécutive est constituée.

2° For)ne chronique. — La cowpérite chronique est peu commune ; elle se caractérise par un écoulement blanchâtre et visqueux, abondant surtout le matin, et généralement mis sur le compte d'une urétrite chronique. Dans ces cas, il faut toujours explorer le périnée. La palpation fournit une sensation de résistance, d'induration localisée au niveau du siège de la glande; le centre de la masse indurée, occupé par la glande, est presque toujours plus résistant que la périphérie. Enfin on ne négligera jamais d'examiner au microscope le produit de l'écoulement. La rencontre de cellules cyhndriques et de petites cellules cubiques est une forte présomption en faveur d'une cowpérite ; d'ailleurs, ces éléments anatomiques peuvent être expulsés pendant la miction sous la forme de filaments de deux à trois centimètres de longueur, sur un millimètre d'épaisseur.

On voit que ces caractères présentent une certaine ressemblance histologique avec ceux de l'urétrite prostatique ; ils n'ont donc de valeur diagnostique qu'autant qu'ils s'accompagnent de la tuméfaction périnéale ci-dessus décrite.

La péricowpérite, qui est un phénomène accessoire de la cowpérite aiguë, est presque constante dans la forme chronique, soit que l'évolution de l'inflammation glandulaire ait abouti à l'état chronique, soit qu'il s'agisse d'une suppuration de longue durée consécutive à un abcès aigu de la glande ouvert incomplètement. Le tissu conjonctif périglandulaire s'organise, limitant une poche bientôt remplie de pus. Ces abcès périnéaux rappellent de très près par leur forme et leur situation les abcès aigus, mais leur marche est beaucoup plus lente. Ils s'ouvrent spontanément au périnée et sont l'origine d'une fistule à trajet induré et à bords calleux. Tantôt ces fistules font communiquer plus ou moins largement l'urètre et le périnée; tantôt et plus souvent la communication avec l'urètre est imparfaite; il

s'agit alors d'une fistule urétrale non urinaire (Rcliquel), par laquelle l'urine ne passe pas et qui laisse néanmoins refluer dans le canal les liquides qu'on injecte par la fistule.

Diagnostic. — Le diagnostic est délicat à la période initiale ou de douleur. Pour distinguer cette douleur du ténesme anal ou vésical propre à la blennorragie, il faudra procéder comme nous l'avons indiqué plus haut. Celle qu'on provoque^ par la pression au niveau d'un point exactement localisé et correspondant au siège anatomique de la glande enlève toute hésitation.

A la période de tumeur, le diagnostic est généralement facile, et se base sur le siège latéral de la lésion à la région bulbaire ; cependant parfois le diagnostic est difficile avec un abcès urineux ; celui-ci est ordinairement médian, il succède à un rétrécissement et sa marche est moins rapide que celle de la cowpérite ; cependant il est des cas où, en face d'abcès périurétraux du périnée, il est impossible d'en préciser l'origine et le point de départ.

La tuberculose des glandes de Cowper est rare et demande à être recherchée; elle est d'autant plus difficile à diagnostiquer qu'elle parait être primitive et qu'elle peut ne pas s'accompagner d'infection spécifique des organes avoisinanls ou éloignés (Critzmann).

On soupçonnera la tuberculose dans les cowpérites chroniques qui ne présentent pas de tendance à la guérison. Le diagnostic sera précisé par l'examen bactériologique du pus obtenu par pression.

L'oblitération des conduits excréteurs des glandes bulbo-urétrales donne naissance à de petits kystes par rétention. Le contenu de ces kystes est muqueux et devient rarement purulent. Chez les enfants ces kystes peuvent provoquer des difficultés de miction. L'affection est d'ailleurs fort rare.

Pronostic. — 'La cowpérite aiguë guérit presque toujours; l'ouverture dans l'urètre aggrave le pronostic, mais le plus souvent l'issue en est heureuse.

Il en est autrement de la cowpérite chronique ; affection rebelle par excellence, elle dure quelquefois des mois et des années et amène des comphcations qui, comme les fistules périnéales, sont très difficiles à guérir.

Traitement. — On aura recours pendant toute la première période aux

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antiphlogisliques, bains, cataplasmes et môme sangsues au périnée si l'inllammalion est très' intense. On s'abstiendra de toute manœuvre intraurétrale à l'exception de celles que nécessiterait une rétention d'urine.

Dès que la fluctuation est manifeste, il faut évacuer le pus ; malgré les succès obtenus au moyen d'une simple ponction, il est préférable de faire une large incision, d'absterger et de modifier au besoin avec de la teinture d'iode les parois qu'on bourrera de gaze stérilisée pour que la cicatrisation se fasse de la profondeur vers la superficie ; c'est le meilleur moyen d'empêcher la production d'une fistule.

Contre celle-ci, le seul traitement est l'extirpation du trajet fistulcux (English) et des débris de la glande qui se présentent sous l'aspect d'une masse granuleuse spongieuse.

3° Phlegmons et abcès péri-urétraux

Les phlegmons du tissu cellulaire péri-urétral se développent au cours de la blennorragie aiguë et sont exceptionnels dans la forme chronique. Ils reconnaissent pour cause efficiente une congestion ou une irritation du canal, un excès, une fatigue, ou plus souvent une érection ou une pollution nocturne, une injection mal faite, un lavage sous forte pression. Leur point de départ est le plus souvent une folliculite ; celle-ci peut cependant n'être pas appréciable.

Ces phlegmons affectent trois sièges de prédilection : les parties latérales du pénis, l'extrémité postérieure de la fosse naviculaire et le cul-de-sac du bulbe : c'est aussi en ces points que se cantonne le plus volontiers la blennorragie. Ils peuvent ne pas être immédiatement adjacents à l'urètre.

Des phlegmons proprement dits, il faut distinguer la suppuration des cavités jiénienncs, d'origine endoder inique ou ccloderinique ; nous avons enlevé récemment une de ces poches, développée entre l'aponévrose et la peau au J/3 antérieur du pénis, sur la ligne médiane. Audry, dans un cas d'abcès sous-urétral de la verge, trouva la paroi formée par « une épaisse bande d'épithélium malpighien », et conclut à la suppuration d'un « kyste dermoïde de l'urètre ». '

Les symptômes des phlegmons péri-urétraux au début, se confondent souvent avec l'inflammation urétrale ou folliculaire. Bientôt apparaît un empâtement de la région, et enfin une tuméfaction assez mal limitée. La peau ne rougit qu'assez tardivement et, déjà, à ce moment, la fluctuation

120 MALADIES DE L'URKTRE

est manifeste. L'œdème de la verge peut être considérable, le gland disparaît sous le prépuce distendu par la sérosité ; la direction de l'urètre est parfois fortement déviée : dans un cas de suppuration très diffuse, l'urètre occupait le bord latéral de la verge énorme et méconnaissable, et le cathétérisme était impossible.

Les troubles fonctionnels résultent de la compression du canal: le volume et la force du jet ont diminué; la rétention complète passagère n'est pas commune.

Ces phlegmons se résolvent rarement; la suppuration est la terminaison habituelle (Fournier). Le pus, une fois collecté, fait une saillie d'aspect variable suivant les régions. Au niveau du frein dont ils occupent un des côtés, les abcès péri-urétraux se présentent sous la forme d'une tumeur plus ou moins arrondie variant du volume d'un pois à celui d'une noisette. Ils sont rarement doubles, mais occupent assez souvent la ligne médiane et la présence du frein leur donne alors un aspect bilobé. Sur le trajet de la fosse naviculaire, leur disposition est à peu près la môme ; ils paraissent cependant moins saillants et plus aplatis. Enfin, au niveau du bulbe, on voit en arrière du scrotum une tumeur assez mal limitée, à grosse extrémité tournée en arrière et affectant la forme d'une raquette (RoUet). Les téguments ne contractent d'adhérence avec eux qu'à une période assez tardive.

Trois terminaisons sont possibles (Fournier) : 1° ouveiiure urétrale ; 2° ouverture cutanée; 3° ouverture urétro-cutanée.

L'ouverture par l'urètre paraît la plus fréquente ; l'abcès se vide dans le canal, mais l'orifice de communication permet à l'urine de pénétrer dans la cavité de l'abcès. En pareil cas, on a vu se développer, rarement il est vrai, de graves accidents d'infiltration d'urine; souvent celle-ci y séjourne comme dans une poche ou un abcès urineux, sans tendance à faire issue hors de la poche; bien plus souvent encore, quoiqu'il y ait un orifice de communication, elle passe au-dessus de lui sans pénétrer dans l'abcès, qui guérit spontanément ; ce fait trouve son explication dans la forme, la direction de l'orifice et la faible pression de l'urine.

La terminaison la plus heureuse est l'ouverture cutanée qui assure le mieux une guérison complète. Une double ouverture urétro-cutanée, beaucoup plus rare, ne se produit pas d'emblée; à la suite del'évacuation d'un abcès dans l'urètre, le pus dont l'issue est insuffisante pointe vers la peau ; une fistule en est la conséquence.

COMPLICATIONS DE L'URÉTIUÏK HLENNORRACIOUE 12f

Le trailement consistera en anliphlogisliqucs et en émoUicnts tant qu'aucun signe n'indiquera pas la production du pus. L'antisepsie de l'urètre sera faite avec soin ; toutefois les fortes pressions intra-urétrales doivent ôtre évitées pendant les grands lavages. Dès qu'un abcès sera soupçonné', il faudra lui donner issue par une incision cutanée suffisamment large; plus tôt elle sera faite et mieux on évitera la perforation de l'urètre : elle doit ôtre prématurée (Ricord),

Si le pus s'est fait jour dans le canal, il ne faut pas se bâter d'intervenir, car les guérisons spontanées sont fréquentes, mais on sera prévenu du danger possible d'infiltration et on pratiquera une contre-ouverture à la moindre menace de cette complication.

4° Phlébites, lymphangites, adénites

Nous ne nous étendrons pas sur la pblébite des veines de la verge, sur les lympbangites péniennes. sur les abcès lymphangitiques qui peuvent les compliquer. Les adénites inguinales, qui accompagnent aussi bien l'urétrite postérieure (Gampana) que l'antérieure, paraissent souvent en rapport avec des lésions extra-urétrales (balano-posthite, abcès des canalicules juxta-urétraux). Elles sont fréquentes dans la blennorragie, mais n'acquièrent pas une grande intensité ; elles rétrocèdent en même temps que l'urétrite, et reparaissent pendant les rechutes; la suppuration ne s'y développe qu'exceptionnellement. Plusieurs fois on a trouvé dans le pus de l'adénite des gonocoques (Hansteen, Golombini), et d'autres microorganismes.