I. — Urétrites microbiennes

Les urétrites microbiennes, non blennorragiques, sont encore assez mal connues. Même en n'y faisant pas rentrer celles qui succèdent, de près ou de loin, à l'urétrite gonococcique, on les observe assez fréquemment sans doute, mais elles ne sont pas toujours reconnues; l'exclusion de ce cadre des urétrites microbiennes chez les malades qui ont un passé biennorragique, justifiée par tout ce que nous savons de la durée des urétriques chroniques blennorragiques, ne doit cependant pas être absolue, car ces dernières constituent certainement la prédisposition principale à l'éclosion des urétrites non gonococciques.

Une autre lacune de nos connaissances sur les urétrites non gonococciques, plus considérable encore, tient à l'insuffisance des examens bactériologiques pratiqués jusqu'à présent : en regard de quelques observations nettes, où la flore urétrale a été bien examinée, la plupart des pubUcalions portent sur des cas où l'examen a été nul ou incomplet, surtout parmi celles qu'on nomme dialhésiques, constitutionnelles.

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Classification, ktiologie — On ne peut songer acluollement à une classification basée sur la bactériologie, bien que nous considérions comme prochain le moment où, de nos groupes artificiels, s'isoleront quelques types d'urétrites spécifiques ; une classification étiologique et pathogénique est seule possible.

Suivant que les agents microbiens proviennent, ou non, d'autres foyers infectieux de l'organisme, on dislingue des urétrites secondaires à ces infections, ou des urétrites primitives.

•1° Urétrites secondaires. — Elles surviennent au cours de maladies infectieuses générales, ou à la suite d'm/ec/ions des organes génitaux et urinaires. Au premier groupe n'appartiennent que des cas très rares; les agents infectieux, même alors, sont véhiculés d'ordinaire par l'urine grâce à des lésions rénales ; on peut y ranger des urétrites infectieuses sans microbes connus. Les quelques cas publiés, et qui paraissent probants, concernent la fièvre typhoïde, les oreillons, le paludisme (Moscato), la staphylococcie (Biland).

Les urétrites consécutives à des suppurations génito-urin aires forment au contraire un groupe très important, mais ne doivent pas être confondues avec les simples m/ec^z'ons uré traies, où la flore urétralese trouve modifiée, comme il arrive très fréquemment, sans aucune réaction de l'urètre : celleci ne survenant qu'à l'occasion d'un micro-traumatisme, oîi quand elle elle se greffe sur des lésions antérieures d'urétrites. Ainsi des pyuries ou des bactériuries, d'origine rénale, peuvent souiller l'urètre pendant des mois sans l'enflammer d'une manière appréciable.

Mais que les conditions locales deviennent favorables, on assistera à la production d'urétrites, en général d'ailleurs subaiguës, plus ou moins tenaces suivant la durée de la pyurie causale. Ainsi interviennent les infections suppuralives des reins et des uretères, les cystites, et plus communément les prostntitcs : ce mode de pathogénie est appréciable dans les prostalites primitives, qui se propagent à l'urètre, et souvent sont confondues avec des urétrites primitives. L'inflammation de l'urètre peut être due encore à une inoculation par effraction, sans intervention d'un agent extérieur, pendant le passage ou le séjour des calculs sepliques dans l'urètre. Enfin aux suppurations extra-urinaires, mais ouvertes dans les voies urinaires, s'attachent les mômes conséquences infiammatoircs, ou au contraire la même innocuité.

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2" Urétrites primitives. — Elles se développent soit par suite d'un apport microbien externe, soit par le réveil du microbisme normal de Fui^èlre, dont certains saprophytes deviennent alors pathogènes.

A. Les microbes de l'extérieur pénètrent soit grâce à l'introduction de corps étrangers, chirurgicaux ou non, soit par contagion, en général pendant les actes sexuels; d'où deux classes d'urétrites : traumaiiqiies et contagieuses ou vénériennes. On comprend que les corps étrangers peuvent se faire aussi les instruments de la contagion.

Les causes les plus fréquentes de traumatisme infectant sont les corps étrangers divers, et le ciathétérisme septique : les précautions antiseptiques ont rendu ce dernier rare entre les mains des médecins, mais il n'est pas encore exceptionnel de la part des malades néghgents. Les expériences de Voillemier, celles de Welander et de Legrain, prouvent que les infections par instruments méritent le nom de traumatiques, l'introduction du pus ne déterminant d'urétrite que si la sonde est manœuvrée brutalement.

Les urétrites contagieuses non gonococciques suivent le coït, normal ou anormal, et sont favorisées parles circonstances qui augmentent la virulence des microbes pathogènes du vagin et de la vulve, comme la menstruation ; ce groupe renferme d'ailleurs des urétrites très diverses soit par la forme clinique, soit par la bactériologie.

B. Le réveil de la virulence des microbes normalement contenus dans l'urètre est un des faits les plus intéressants de la pathologie urétrale.

Flore de lurètre normal. — Rappelons, sans en faire l'historique, que cette flore est connue par les travaux de Lustgarten et Mannaberg, Petit et Wassermann, Barlow, Rovsing, Melchior, Franz, Pfeiffer, etc. Ces travaux ont établi qu'il existe une flore abondante dans l'urètre normal de l'homme, flore variable suivant les individus, presque constante (1 exception sur 24 jeunes gens, d'après H. Pfeiffer, qui put isoler 13 espèces bactériennes), et composée de microbes saprophj^tes et même de microbes pathogènes. Parmi les pathogènes, on trouve surtout les staphylocoques, les streptocoques (14 fois sur 112 fosses naviculaires examinées, soit 12,5 p. dOO, d'après Asakura), rarement le bacillus coli (1 fois sur 40, Franz ; absent dans la plupart des statistiques). Les autres espèces principales appelées à jouer un rôle dans les urétrites chroniques, et en particulier dans la période post-gonococcique, sont le strepto-bacille et le bacille

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pseudo-diphtérique (Pfciiïer). Nous ne pouvons citer toutes les espèces isolées parles bactériologistes, d'autant plus que quelques-unes sont imparfaitement identifiées; mentionnons les pseudo-gonocoques, les sarcines, le lepfothrix urélral.

Les régions de l'urètre normalement occupées par celte flore n'ont pas été peut-être nettement déterminées, à cause de la difficulté de prélever des microbes dans les régions profondes sans y transporter ceux des parties plus antérieures. La fosse naviculaire est la plus habitée, puis l'urètre pénien ; l'urètre postérieur, qui paraît isolé de l'urètre antérieur, contiendrait cependant lui-même des germes d'après Pfeiffer.

Les causes de l'augmentation de virulence de ces formes microbiennes, sont générales ou locales. Parmi les causes génét'ales, on range les étals diathésiques (urétrites constitiUiomielles), goutte, arthritisme, diabète, dont l'action s'explique peut-être en partie par une composition des urines (Rayer, Pousson) capable d'amener la desquamation épithéliale, par des modifications vaso-motrices et sécrétoires (Faitout), et l'absorption des substances toxiques éliminées par l'urine (urétrite ab ingeslis et urétrites consécutives à certaines médications) ; on a incriminé les asperges, les fraises, les épices, les crustacés, la bière en excès, l'alcool, et divers médicaments, que nous citerons d'après Pousson ; « cantharide absorbée volontairement comme chez l'étudiant dont parle Tardieu, ou involontairement comme chez les soldats cités par Guyon et Boucher, qui avaient consommé des grenouilles nourries de ces coléoptères; nitrate de potasse (Lallemand), arsenic (Delioux, Delacour, Saint-Philippe), iodure de potassium (Mercier), vins diurétiques et antiscorbutiques (Desruelles) ».

Parmi les causes locales, on range les excès génésiques (urétrite ex libidine, masturbation, coït), les traumatismes extérieurs de l'urètre (ruptures, petites ruptures du coït, bicyclette), et surtout les traumatismes internes (calculs, cathétérismes, sonde à demeure, caustiques, injections intempestives de substances antiseptiques ou irritantes, par exemple dans un but prophylactique, etc.).

Microbes pathogènes. — Le nombre des cas d'urétrites non gonococciqucs où un examen bactériologique complet a été pratiqué, est encore assez restreint, bien qu'il se soit beaucoup accru de cas mieux observés, depuis la statistique de .Noguès qui comprenait 20 cas, la plupart sans précision bactériologique.

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Les urélrites les mieux individualisées sont celles ù stajjhyloeoques, qui paraissent assez fréquentes (Noguès, Malherbe, Ware, Vannod). à colibacille, plus IVécjuentes encore (Josipovice, Ledermann, van derPluym et Ter Laag-, Ritter von Hofmann, etc.), à streptocoques (Goldberg, Galewsky) k pneumocoques (Picker, Blake), à pneumo-bacilles de Friedlànder (Hofmann, Johnston (cas douteux), Picker), enfin à diverses formes de cocci ou de bacilles moins bien connus : microccocus cereus albus (Legrain), cocci prenant leGram (Rauzier), bacilles prenant le Gram (Bodlànder), entérocoques (Dreyer), bacille grêle perdant le Gram (Galewsky, Wiilsch) bacille de Steinscheider et Galewsky, bacille- fourmi (Janet), micrococci de forme « diploconique » (Janet), etc.

La contagiosité "Ç^x^A nette d'après quelques observations et probable dans beaucoup d'autres. Bockhart a inoculé avec succès sur un urètre sain d'homme les petits cocci d'une urétrite. Cependant d'autres cas concernent des hommes atteints de semblables urétrites qui ne contaminèrent pas leur femme. La contagion de l'urètre par des bactéries a du reste été démontrée expérimentalement par Legrain (micrococcus cereus albus), par Grosz et Kraus (pyocyanique, coli-bacille, staphylocoque doré).

Anatomie pathologk^ue, — L'anatomie pathologique des urétrites microbiennes reste à étudier, mais les lésions ne diffèrent sans doute pas de celles des urétrites chroniques gonococciques et post-g'onococciques. L'examen clinique a permis de constater la production d'infiltrations épaisses dans certains cas : à l'endoscope, les infiltrats seraient plus étalés, la muqueuse malade par zones plus diffuses; dans la sécrétion, on trouverait plus souvent des cellules épithéliales.

Symptômes. — D'après cet aperçu des conditions étiologiques et de la bactériologie des urétrites microbiennes, on comprend qu'une description symptomatique d'ensemble doive être impossible. Cependant, tant qu'on n'aura pas appuyé sur un plus grand nombre de faits une description symptomatique pour chaque sorte bactérienne d'urétrite, il faut se contenter de grouper ces urétrites en quelques formes cliniques.

On peut décrire des formes aiguës et des formes chroniques.

Les formes aiguës, qu'il vaudrait mieux appeler formes brèves, répondent à ce que l'on a appelé « échauffement m, ou aux blennorroïdes de Diday. Elles se développent rapidement après l'inoculation extérieure ou

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l'action d'une autre cause ; par exemple, pour ce qui concerne les urétrites vénériennes, elles apparaissent souvent dès le lendemain du coït. Les symptômes ne méritent pas la qualification d'aigus : l'écoidement est g'énéralement modéré et peu épais, il n'existe qu'une légère cuisson de l'urètre; la durée delà maladie est courte, de quelques jours, tout au plus de quelques semaines dans certaines observations. Comme complications d'ailleurs extrêmement rares on note des proslatites sans acuité. Le traitement antiseptique faible paraît agir lavorablemcnt et diminuer la durée de ces urétrites.

Les formes chroniques qui semblent être les plus fréquentes sont les plus étudiées jusqu'à présent. Leurs caractères principaux sont : une longue durée de l'incubation après l'irritation ou la contagion sexuelles (huit à seize jours d'après W'àlsch, neuf à vingt et un d'après Galewsk} ), la chronicité d'emblée, des troubles fonctionnels légers, des lésions endoscopiques très étendues en surface, une résistance au traitement telle que la guérison semble plus rapide quand on abandonne la maladie à ellemême, la rareté des complications (rares cas d'orchite), si l'on excepte cependant la participation de la prostate ; la durée en est extrêmement longue.

Certaines urétrites, occasionnées par de légers tvaumalismes chirurgicaux, chez des malades à urines septiques, nous paraissent mériter une mention spéciale. C'est ainsi qu'à l'occasion des sondages, et à plus forte raison du passage d'instruments volumineux comme ceux de la Jithotritie, chez des malades à urines chroniquement infectées, chez des rétentionnistes médullaires ou prostatiques, on observe certaines urétrites caractérisées par un léger degré de suppuration, et par la tendance à la formation rapide d'infiltrats épais, qui diminuent sensiblement le calibre de l'urètre et ne rétrocèdent que peu à peu et incomplètement. Elles s'accompagnent même d'inQammation diffuse du corps spongieux ; dans tous ces cas le traumatisme joue un rôle capital dans la production du rétrécissement.

Quant à la description des urétrites d'après les espèces bactériologiques elle ne peut qu'être qu'ébauchée. Les urétrites à coli-bacille auraient une incubation courte (variantde deux à trois jours), un début quelquefois fébrile, un écoulement séro-purulent modéré ; les unes ont été courtes et améliorées parles lavages, d'autres sont restées chroniques et désespérantes. Dans les urétrites à staphylocoques, l'incubation serait courte, les symptômes, peu intenses, céderaient au traitement antiseptique. Le pneumocoque

a produit des urélriles après une incubation très différente, variant de trois à quinze jours, avec un écoulement et les symptômes fonc tionnels peu prononcés, et faciles à guérir. L'urétrite à bacille de Friedlander observée par von Hofmann, qui était peut-être post-gonococcique, dura plusieurs années malgré des traitements rationnels, et les lavages ne diminuaient même pas le nombre des bacilles. Au contraire l'urétrite à Friedlander de Picker, survenue cinq jours après le coït, guérit en peu de temps par les lavages au nitrate d'argent.

Diagnostic. — Le diagnostic doit être fait par l'examen microscopique des sécrétions, en éliminant autant que possible celles du méat et de la fosse naviculaire, normalement riches en microbes; on les découvrira plutôt dans les filaments, et par expression de l'urètre, après lavage du méat et delà fosse naviculaire. Les cultures sont indispensables pour l'identification des espèces, mais nous ne pensons pas que l'inoculation soit nécessaire pour prouver qu'un microbe donné est bien la cause de l'urétrite : on interprétera plutôt les commémoratifs.

Quant au diagnostic avec la blennorragie, il ne présente de difficultés que s'il s'agit de pseudo-gonocoques; dans les cas d'urétrites microbiennes post-gonococciques, le plus souvent on aurait observé une continuité de symptômes entre la blennorragie et l'urétrite examinée.

Traitement. — 11 consiste, dans la suppression de la cause locale de l'urétrite telle qu'une sonde à demeure, des traitements irritants ou trop prolongés, etc., dans une bonne thérapeutique des états constitutionnels et infectieux. Si l'urétrite est contagieuse, on emploiera les lavages antiseptiques comme dans la blennorragie; mais d'une manière générale on évitera les antiseptiques forts; une bonne asepsie suffît dans la grande .majorité des cas.