A. — INFILTRATION D'URINE

AN.vroMiE PATHOLOGiQui-:. — Les lésious consistent d'abord en une infiltration diffuse séreuse du tissu cellulaire ; dans un cas de Gottet, remarquable parce qu'il n'y existait qué des bactéries aérobies, cette infiltration n'était pas fétide, et n'avait pas de tendance au sphacèle. Généralement, l'infiltration acquiert au contraire rapidement des caractères de putridité ; les lésions gangréneuses du phlegmon diffus frappent toute la région infiltrée, et se propagent dans les espaces limités par les aponévroses du périnée. La division des phlegmons diffus en deux sortes, suivant qu'ils frappent l'étage supérieur du périnée, au-dessus de l'aponévrose moyenne, ou rélage inférieur, au-dessous de cette aponévrose, reste donc vraie comme au tem[)s où on attribuait à l'irruption de l'urine les symptômes observés. A iêlagc supérieur, l'infiltration, née de l'urètre membraneux et prostatique, s'étend dans tout le tissu cellulaire pelvien compris entre la vessie et le péritoine en haut, le releveur de l'anus on bas, l'aponévrose de Denonvillers en arrière, c'est-à-dire dans l'espace pelvi-rectal supérieur.

De là elle peut quelquefois gagner l'étage inférieur du périnée, soit à travers l'aponévrose moj^enne, soit plutôt le long du rectum jusqu'aux fosses iscliio-rcclales. A l'étage inférieur, elle s'étend d'abord au-dessus de l'aponévrose superficielle, mais ne tarde pas à faire irruption sous les téguments : elle infiltre alors le tissu cellulaire périnéal, distend le tissu cellulaire des bourses et de la verge qui acquièrent un volume énorme, remonte enfin au-dessus du pubis et vers les aînés, les flancs, parfois même jusqu'aux parties latérales du thorax. Elle laisse intacts, mais dénude le testicule et le cordon ; l'urètre peut ne présenter qu'un sphacèle limité; il est disséqué, de même que les corps caverneux. Dans le cas de guérison, le bourgeonnement progresse peu à peu à la surface de tous ces organes, et contrairement à ce que laisseraient supposer de tels délabrements, la difformité définitive est insignifiante en général ; les bourses, la verge, le périnée se recouvrent de peau, à l'exception de quelques points où le tissu cicatriel reste exubérant.

Nous avons vu aussi le sphacèle frapper l'un des corps caverneux dont les débris mortifiés ne s'éliminèrent que lentement hors de leur aponévrose d'enveloppe ; la surface du gland resta indemne de même que le corps spongieux de la portion pénienne. L'infiltration peut se compliquer d'abcès métastatiques dans divers organes.

Symptômes et marche. — Tantôt le début lent et insidieux passe inaperçu et les symptômes ultérieurs révèlent seuls l'accident, c'est la forme la plus fréquente ; tantôt il paraît subit, quoique souvent précédé par une recrudescence de la rétention et une difficulté croissante de la miction; cette apparition brusque a été considérée comme la règle tant qu'on n'a vu dans l'infiltration que l'irruption de l'urine dans le tissu cellulaire. Le tableau clinique est le suivant : le malade éprouve, après des efforts plus ou moins violents, un soulagement instantané et le besoin d'uriner disparaît. A cette sensation de bien-être succèdent bientôt une gêne, une tension pénible de tout le périnée. Si l'on est à même d'observer le malade à ce moment, on constate que la tumeur hypogastrique préexistante a diminué et que, presque immédiatement, en moins d'un quart d'heure dans un cas relaté par nous, apparaît une tumeur périnéale.

Celle-ci n'est bien examinée que si Ton place le malade dans la position de la taille ; on voit une tumeur quelquefois exactement médiane, prédominant d'ordinaire sur un des côtés, étendue de l'anus à la racine

SUPPURATIONS PERI-UKIÎÏRALES 213

des bourses, empiétant rarement sur le scrotum. La peau ne présente' pas de changement de couleur ; on voit à ce niveau un œdème mou, gardant l'impression du doigt, non douloureux.

Bientôt l'infiltration s'étend ù la verge dont le tissu cellulaire très lâche se laisse facilement distendre et produit un gonflement énorme 11 en est de même du scrotum qui peut acquérir le volume d'une tête de fœtus et dont la peau devient tendue et luisante.

Au bout d'un temps variable, toujours court, dépassant rarement deux à trois jours, la peau rougit, s'enllamme, devient douloureuse ; bientôt apparaissent de petites plaques noirâtres et la palpation permet de sentir une crépitation fine produite par les gaz qui accompagnent le développement du sphacèle. Enfin des phlyclènes s'élèvent, remplies d'une sérosité roussâtre, et si l'on n'intervient pas, des lambeaux de peau nécrosée se détachent et forment de larges pertes de substance.

Ces délabrements atteignent parfois une étendue et une profondeur considérables ; la peau tout entière du périnée et de la verge est détruite ; le scrotum dénudé laisse voir les testicules à nu. Malgré cela, grâce à une bonne intervention, tout peut encore se réparer et se répare en général avec une certaine rapidité.

Les si/mptumes généraux peuvent manquer, ou se réduire à une réaction fébrile insignifiante pendant les premiers moments; la fièvre n'apparaît qu'au bout de plusieurs jours ou tout aii moins plusieurs heures après l'accident. Elle traduit le développement d'accidents gangreneux ; on observe alors tout le cortège du phlegmon diffus avec ses frissons irréguliers, ses transpirations abondantes et surtout un état d'adynamie profonde qui se termine par la mort.

Dans d'autres cas qui, sans ôtre rares, ne constituent pas la règle, les phénomènes généraux sont tout autres. Très peu de temps après la rupture, quelquefois au moment même, apparaît un frisson ordinairement court et peu intense. Après un calme de faible durée, éclate un nouveau frisson plus prolongé et plus violent ; la température ne baisse plus alors et se maintient à 39 ou 40°. Lorsque les choses se passent ainsi, ces manifestations fébriles traduisent un accès urineux. On veri'a que, dans la palhogénie de l'intoxication urineuse, la question de dose est capitale ; or, ces frissons, petits d'abord, intenses ensuite, et aboutissant â l'établissement définitif de la fièvre, sont en rapport et presque proportionnels à la quantité d'urine septique résorbée.

•214 MALADIKS DK L URÈTUE

Les jours suivants, ou peut voir se dérouler tous les phénomènes de l'intoxication urineuse, circonstance rare, car les accidents dépendent surtout de l'imporlanee du sphacèle.

Au cours de ce processus g-angréneux, éclate quelquefois une complication des plus graves, la pyohémie. Hâtons-nous de dire qu'elle est de plus en plus rare aujourd'hui et qu'elle peut et doit être évitée par une intervention chirurgicale liàtive et antiseptique. L'infection purulente prend naissance non seulement au niveau des plaies sous-cutanées, mais le corps spongieux qui baigne aussi dans le foyer devient un milieu d'absorption très actif; nous verrons que le chirurgien devra avoir présente à l'esprit cette disposition pendant la durée du traitement et que des règles très précises en découlent.

Le diagnostic se fera d'après les commémoratifs et les signes extérieurs, car on évitera à tout prix d'introduire une sonde dans le canal. L'infiltration pourrait être confondue avec un érysipèle ; mais la rougeur de la peau n'est pas un phénomène précoce et ne se montre que lorsqu'il e.^ste déjà une tumeur périnéale caractéristique.

Traitement. — L'intervention sera aussi hâtive que possible. La principale indication est de pratiquer une incision périnéale assez profonde pour ouvrir le foyer p?'i)icipal de l'infiltration.

Le malade étant placé dans la position de la taille, les précautions antiseptiques observées, le chirurgien pratique sur la ligne médiane une incision étendue de la racine des bourses jusqii au-devant de lamis ; il incise couche par couche la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et enfin l'aponévrose superficielle du périnée au-dessus de laquelle est le fo^'er principal. Un flot de pus et d'urine s'éciiappe en ce moment et avertit qu'on est bien dans le foyer. Cette ap07iévrose sera incisée dans toute son étendue (Guyon). Enfin, le doigt introduit au fond de la poche détruit les brides et les cloisons et ramène souvent de larges lambeaux de tissus sphacélés. On doit garder exactement la ligne médiane, môme quand la tumeur proémine à droite ou à gauche; on évite ainsi la blessure de l'artère superficielle du périnée.

Cette incision, capitale dans le traitement de l'infiltration, ne suffit pas toujours. Lorsque l'urine a fusé au loin sous les téguments jusqu'au niveau du pubis ou des parois abdominales, d'autres incisions dites libératrices, sont nécessaires. Elles doivent comprendre la peau cl diviser le

SUPPURATIONS PÉI\1-URÉTRALES 215

tissu cellulaire infiltré jusqu'à l'aponévrose superficielle qui sera respeclée. En suivant la marche dc rinfiltration, on a vu que le liquide se répand entre la peau et l'aponévrose superficielle. Ouvrir celle-ci serait donc créer à l'urine et au pus une voie vers les parties profondes. Ces incisions seront pratiquées de préférence aux parties déclives el surtout sur les limites des parties envahies ; elles sont dites incisions de limitalion (Guyon). Le thermo-cautère est recommandable.

Les précautions d'asepsie seront observées dans toute leur rigueur ; l'anfractuosité de la poche, la richesse vasculaire de ces tissus et la large voie ouverte à l'absorption feront observer une grande réserve dans f emploi des antiseptiques forts. Il est, en effet, ordinaire de voir les urines devenir noires après des pansements et surtout des lavages phéniqués ; à plus forte raison, l'emploi de sublimé doit-il être surveillé, de même que celui de l'iodoforme. On aura soin, si l'on pratique des lavages avec une solution de sublimé ou d'acide phénique, d'irriguer ensuite la plaie avec de l'eau bouillie ou une solution boriquée. L'eau oxygénée est d'un emploi plus simple et son, pouvoir antiseptique est considérable.

L'incision périnéale ouvre une issue à l'urine qui s'écoule tout entière par la plaie : le malade sera donc protégé au moyen d'ouate ou de linges absorbants et d'appareils.

On commettrait une faute en voulant rétablir d'emblée la miction par le canal ; nous avons vu que la gaine spongio-vasculaire de l'urètre plonge dans le foyer rempli de débris sepliques ; or la manœuvre la mieux conduite et la plus modérée peut produire une lésion des tissus urétraux, ouvrir les vaisseaux et faciliter l'introduction d'éléments infectieux dans le torrent circulatoire, d'autant plus facilement que ces tissus sont depuis longtemps altérés et friables. Aussi ne fera-t-on, sous aucun prétexte, le cathétérisme pendant les premiers jours.

L'écoulement de l'urine assuré par la"* plaie périnéale permet d'attendre pondant un temps qui varie de trois à quatre semaines. C'est à ce moment qu'on s'occupe du rétrécissement; les manœuvres répétées que nécessite la dilatation graduelle sont souvent l'occasion d'accès de fièvre ; aussi le traitement de choix est-il dans ces cas l'urétrotomie interne.

MALADIES DE L'URÈÏRE

B. — ABCÈS URINEUX

ANATOMiE PATHOLOGIQUE. — Le phlegmoiî circonscrit par la défense du tissu cellulaire, on assiste à la production d'un abcès urineux, assez semblable aux abcès de toute autre région. Ces abcès s'observent au pénis, au scrotum et principalement au périnée où ils acquièrent une étendue plus grande; leur paroi est constituée par une zone d'infiltration embryonnaire qui tend à la transformation scléreuse, et qui peut acquérir rapidement une épaisseur considérable. Le pus, tantôt louable, tantôt séropurulent, rarement mêlé d'urine, tend à faire irruption du côté des téguments, et après son évacuation, les fistules sont fréquentes; souvent l'urine n'y passe que quelque temps après l'ouverture, quand la vitalité de la paroi urétrale résiste d'abord à l'inflammation et à la compression par l'abcès. Dans les cas anciens, l'épaisseur et la dureté de ces parois sont telles qu'elles justifient le nom de tumeurs urineuses que nous retrouverons.

Quoique circonscrits, ces abcès, principalement dans leur forme chronique, peuvent être l'origine de traînées plilegmoneuses qui s'étendent peu à peu à toute la longueur du périnée, remontent même au-devant du pubis, ou au contraire se portent en arrière vers la région anale latérale.

Symptômes et marche. — Au point de vue clinique, les abcès urineux doivent être divisés en abcès aigus et abcès chroniques.

A. Abcès aigus. — Dans la portion antérieure de la verge, au niveau de la fosse naviculaire ou de la région péno-scrolale, les abcès urineux sont presque toujours des follicuUtes et des périfolliculites périurélrales, que nous avons déjà étudiées (voir p. 112); dans la région périnéo-bulbairc, l'abcès urineux se développe immédiatement en arrière d'un rétrécissement. Sans prodromes, sans cause occasionnelle ou quelquefois à la suite d'un excès de boisson ou de coït, on voit apparaître dans la région profonde du périnée une tumeur arrondie mc?o/e«^e, adhérente aux parties profondes. Dans les cas aigus, cet aspect change rapidement, la peau rougit, s'œdématie, la région est le siège d'une douleur vague d'abord, puis plus ou moins aiguO et accompagnée de battements. La tumeur elle-même augmente de volume, se ramollit; umnmoinsl^a fluctuation est souvent tardive et difficile à percevoir. La figure 88 montre plusieurs abcès simultanément

SUPPURATIONS PKKl-UllETRALES

développés au périnée, à la partie antérieure du' scrotum et dans toute l'étendue de la verge.

Il est rare que l'on observe des troubles de la miction pendant les premiers jours, mais bientôt survient une dysurie particulière ([ui tient à la compression de l'urètre par la tumeur liquide, assez prononcée parfois pour amener une rétention. Les mictions, alors très douloureuses, ne sont ni fréquentes, ni impérieuses, à moins que l'obstacle ne permette pas une évacuation suffisante de l'urine. Ces rétentions presque complètes sont des plus rares.

Les urines restent normales.

Abandonnés à eux-mêmes, les abcès s'ouvrent dans le canal ou au périnée. 'L'oiiverlure dans l'urètre s'annonce par l'apparition, au méat, de pus souvent mélangé de sang pendant les premiers jours :

l'écoulement se fait d'une manière plus ou moins continue ; les mictions en expulsent une certaine quantitcavec les premières gouttes. Si cependant la poche est volumineuse, l'urine se déverse d'abord dans la poche et entraîne pendant toute la miction du pus et des produits de désorganisation. Cette ouverture urétrale ne comporte pas un I)!-onostic favorable et elle est parfois l'origine de décollements profonds ou d'une infiltration diffuse.

Ordmairement Vabccs se fait Jour par la peau que l'on voit s'amincir, devenir violacée; un ou plusieurs orifices donnent issue à une quantité

Fig. 88,

.Vlicôs uriiieu.x périnéal, scrolal ol pénien.

218 MALADIKS DK, L URICTRE

variable de pus et d'urine. Presque toujours ces ouvertures spontanées sont suivies de fistules, et elles ne se font en général qu'après avoir amené des désordres étendus, disséqué les corps caverneux, et même les testicules que l'on trouve à nu au fond de la plaie.

Les phénomènes généraux sont en rapport avec les dimensions de l'abcès. Un violent accès de fièvre au début de la suppuration est rare : plus souvent on assiste à l'apparition de petits frissons, à répétition irrégulière; la température, assez élevée, oscille aux environs de 39°; elle est d'ailleurs en corrélation avec la rétention du pus, et elle s'abaisse aussitôt que l'évacuation en est assurée. L'état général sera surveillé avec grand soin, surtout au point de vue de l'apparition des phénomènes de l'infection urineuse.

Le diagnostic est facile : la rétention pourrait faire croire à un rétrécissement, sans complications ; mais l'examen du périnée lèvera les doutes. La tumeur périnéale inflammatoire est plus difiicile à distinguer d'une cowpérite dont nous avons déjà indiqué les signes différentiels,

B. Abcès chroniques ; tumeurs urineuses. — Les abcès chroniques sont caractérisés par l'indolence de leur début; ils restent longtemps insidieux, puis le malade s'aperçoit qu'il porte, au périnée, au pénis, quelquefois dans la traversée scrotale, une petite tumeur régulière, adhérente aux tissus profonds, allongée auprès de l'urètre, et d'une dureté pierreuse pathognomonique, qui est due à l'épaisseur considérable de sa paroi. Cette tumeur gêne peu ou pas la miction, et rarement elle est le siège de quelques douleurs lancinantes, parfois irradiées le long de l'urètre.

La résolution est exceptionnelle ; le ramollissement de la tumeur est très lent, et aboutit peu à peu à la perforation spontanée des téguments et à la formation silencieuse d'une fistule ; parfois cependant une marche plus aiguë caractérise la phase de ramollissement.

Dans d'autres cas, l'abcès chronique est consécutif à un abcès aigu, ouvert dans l'urètre et mal vidé. Quelquefois se forment, dans ces cavités d'abcès, des poches urineuses, ouvertes dans l'urètre seul, ou placées sur le trajet d'une fistule urétro-périnéale ; ces poches, entretenues par la pénétration et le séjour de l'urine, d'après certains auteurs (Voillemier), ou plutôt par l'insulFisance du drainage de la cavité par les trajets fistulcux irréo'uliers et étouffés dans les callosités, sont anfractueuses et entourées d'une coque fibreuse épaisse. Quand elles ne s'ouvrent que dans l'urètre, elles présentent les symptômes des poches urineuses : tumeur le long de

SUPPURATIONS PÉRI-URÉTIULES 219

l'urètre augmentant pendant les mictions, écoulement involontaire d'urine après la miction, urines chargées de débris, etc. Des calculs peuvent s'y développer et y séjourner.

mArrEMENT

1" Abcès aigus. — A la verge et au scrotum, il suflira d'inciseisimplement la partie culminante de l'abcès, aussi hâtivement que possible, en ménageant l'urètre qui souvent n'est pas atteint, afin d'éviter une fistule. Ailleurs, si l'abcès a une tendance à se diffuser, un large débridement est nécessaire.

Au périnée, quelles que soient les limites latérales de l'abcès, l'incision sera médiane, étendue de l'anus à la racine des bourses sur lesquelles elle empiétera au besoin, et profonde : elle doit en effet atteindre le centre l amoUi de l'abcès, et l'épaisseur des tissus œdématiés dépasse parfois 7 à 8 centimètres ; l'aponévrose du périnée incisée, on recherchera, à la sonde cannelée, le pus qui fait irruption sous forme de jet. Le doigt est introduit dans toute la cavité, pour détruire les cloisonnements et explorer les anfractuosités ; on complète alors l'incision, soit au bistouri, soit aux ciseaux, jusqu'au fond du point le plus déclive en arrière ; en haut, on poursuit de même l'incision, ou bien une contre-incision est pratiquée en avant du pubis , « au plafond » (Guyon), pour permettre le passage d'un drain, du volume du petit doigt, qui ressort par la plaie périnéale. Celle-ci est maintenue largement ouverte, tamponnée et drainée, et les pansements ultérieurs doivent assurer le bourgeonnement progressif du fond vers les bords. On .place une sonde à demeure quelques jours après l'opération, quand la désinfection paraît suffisante, si l'urine passe abondamment par la fistule ; dans le cas contraire, do même qu'à la fin de la réparation, l'emploi de la sonde à demeure n'est pas indiquée.

En présence d'un rétrécissement très serré, siégeant au niveau de l'abcès, l'incision de celui-ci pourra être prolongée, en profondeur, jusqu'à 1 urètre ; cette urétrolomie externe se trouve d'ailleurs parfois réalisée involontairement. La plupart du temps, on donnera la préférence à l'uré- Irolomie interne, pratiquée assez longtemps après l'incision de l'abcès, quand l'infection a disparu ; dans des cas plus rares, lorsque l'abcès est petit, bien limité, sans anfractuosités, lorsque l'urètre paraît épais et doué d'une bonne vitaUté, on peut séance tenante pratiquer l'urétrotomie interne, et éviter ainsi prcsqu'à coup sûr la production d'une fistule.

2" Abcès chroniques. — Les abcès urineux chroniques doivent être, non pas incisés, mais enlevés comme des tumeurs, dans la mesure du possible. S'ils sont vastes et anfractueux, s'ils se prolongent trop loin pour être complètement excisés, on les ouvrira largement, et Ton enlèvera la plus grande partie possible de leur paroi, le reste sera détruit à la curette et au thermo-cautère. Même lorsqu'il s'agit de l'urètre pénien, tous les diverticules doivent être détruits. On ménagera avec soin l'urètre pendant la dissection de la tumeur.

Les soins consécutifs, le traitement des rétrécissements s'inspirent des mêmes indications que pour les abcès aigus.