FISTULES CHEZ L'HOMME

D'après leur siège, on les divise en : 1" fistules urétro-rectales ; 2" fistules urétro-périnéo-scrotales ; 3° fistules urétro-péniennes.

1° Fistules uRÉrno-niîCTALES.

Etiologie. — • Plus rares que les fistules des autres régions, les fistules urétro-rectales succèdent aux traumatismes, aux suppurations, h la tuberculose et aux néoplasmes.

Les traumatismes accidentels peuvent être causés par des corps étrangers introduits dans l'urètre ou dans le rectum, par des plaies contuses et des ruptures de l'urètre prostatique ou membraneux (coup de corne de taureau, chute sur une barre de fer, Ziembicki). Les tràumatismes chirurgicaux consistent, soit dans une fausse route, le bec de la sonde perforant l'urètre et pénétrant dans le rectum (cas de Tédenal), soit dans des plaies accidentelles au cours des opérations qui empruntent la voie préreclale ;

telles sont l'opération de la taille, — et un chirurgien tel que Thompson a rencontré ce cas 4 fois dans sa pratique, — l'incision de fistules à l'anus au 1er rouge (Mahot), la prostatectomie périnéale, dans le cas de perforation accidentelle du rectum, complication opératoire favorisée par les adhérences consécutives aux péri-prostatites.

Malgré Tadjonclion de celte nouvelle cause de fistules traumatiques, la plupart des fistules urétro-rectales reconnaissent pour origine une suppuration de la prostate, ouverte dans l'urètre et dans le rectum, ou très rarement un abcès péri-rectal ouvert dans l'urètre : la blennorragie a donc une part très importante dans l'étiologie de ces fistules qui peuvent aussi être causées par les calculs de la prostate, par un obstacle siégeant dans l'urètre antérieur.

Dans la tuberculose de la prostate, la suppuration se fait jour d'ordinaire soit dans l'urètre, soit dans le rectum, soit au périnée; on a cependant observé l'ouverture simultanée dans l'urètre et le rectum.

Après les abcès et les traumatismes, les néoplasmes sont la cause prin- <îipale des fistules : soit qu'il se développe dans la prostate, soit qu'il occupe l'intestin, le cancer peut causer des fistules directement par ulcération des viscères, ou indirectement par des complications suppuratives.

Anatomie pathologique. — L'orifice urétral est en général étroil quand il y a eu traumatisme^ très large au contraire et anfractueux à la suite des suppurations. Du côté du rectum, l'orifice, presque toujours sussphinctérien, est souvent très apparent, lorsqu'il est entouré de masses fongueuses au milieu desquelles il s'ouvre par une sorte d'infundibulum. Ailleurs il est masqué sous un repli muqueux, ou consiste en un pertuis étroit. Le trajet, bien qu'assez court et presque rectiligne, présente généralement un clapier sur un de ses points. La prostate est le plus souvent intéressée; mais le trajet fistuleux peut la conlourner pour s'ouvrir alors à la partie inférieure de l'intestin. Il est quelquefois bifurqué et offre un embranchement qui tiboulit au périnée. La région inter-urétro-rectale est parfois réduite à une minceur extrême par l'adhérence des deux parois ; dans d'autres cas, elle est facile à décoller, sauf au niveau du trajet luimôme ; enfin on a vu toute la région occupée par d'énormes callosités. ^

Symptômes. — Dans certains cas, par exemple ceux d'abcès de la prostate ouverts dans l'urètre et le rectum, le trajet fistuleux est disposé de

KISTLFLKS DE L'UHKTUE 223

telle sorte qu'on n'y observe pas le passage de l'urine, ni du contenu intestinal. Plus ordinairement la pénétration des urines dans le rectum a lieu pendant la miction, parfois môme en dehors des mictions quand le besoin d'uriner est violent ; tantôt le liquide coule abondamment dans le rectum, ( omme dans les grands délabrements cancéreux, tantôt seulement passent quelques gouttes au moment même de la miction, ou, plus rarement, quelque temps après. L'urine peut être mélangée de pus, ce qui indique l'existence d'un clapier sur le trajet. Son passage dans le rectum détermine une rectite ulcéreuse très douloureuse. Quelquefois aussi le sperme s'échappe par l'anus.

Des matières fécales passant dans l'urètre dénotent une large ouverture urétro-rectale. Le fait est rare mais l'issue des gaz par l'urètre a été plus souvent notée.

Au moyen du toucher rectal on sent une sorte de dépression soit au niveau de la muqueuse peu modifiée, après un traumatisme chirurgical, soit au milieu de bourgeons néoplasiques, ou sur une muqueuse adhérente quand il y a eu suppuration. Avec un spéculum ou une valve, on découvre l'orifice à une petite distance au-dessus du sphincter : pendant la miction, quelquefois l'issue de l'urine facilite la découverte de la fistule. Ailleurs on pourra y engager un stylet convenablement courbé. Dans cei'tains cas le cathétérisme de l'urètre échoue, la sonde pénétrant dans le rectum.

Le diagnostic s'impose presque toujours ; on reconnaîtra les fistules vésico-rectales à ce que l'écoulement de l'urine se fait entre les mictions d'une manière continue.

Le pronostic, bénin pour certaines fistules consécutives aux abcès blennorragiques qui tendent à se refermer spontanément, est assez grave en général : elles ne guérissent pas alors spontanément, et offrent de grandes difficultés de traitement. Elles se compliquent de rectite et d'ulcérations rectales, de poussées dans le tissu cellulaire, d'infection ascendante des voies urinaires, et leur longue persistance peut conduire à l'hecticité.

TuAiTEMKNT, — On essaiera d'aboid les moyens simples qui peuvent empêcher le passage de l'urine et du contenu intestinal dans le trajet : traitement des obstacles urétraux ; évacuation régulière du rectum par des lavages d'eau bouillie ouboriquée; évacuation de l'urine par des cathétérismcs répétés, par la miction dans la position à plat ventre (Tliomi)son).

Dans le cas d'orifices petits, on pourra essayer l'aviverncnt par cantéri-

sation du trajel : on a employé les caustiques chimiques (nitrate d'argenl, chlorure de zinc), une pointe fine de thermo-cautère (Guyon), ou de galvano-cautère, l'électrolyse (galvano-caustie positive, Tédenat). Ces moyens amènent parfois la guérison ; mais il ne faut les employer qu'avec ménagement, car ils peuvent produire aussi l'agrandissement du trajet.

Un traitement opératoire s'impose dans la plupart des cas, après désinfection aussi parfaite que possible du rectum et de la vessie, et dilatation éventuelle de l'urètre. On rejettera la rectotomie linéaire, la suture de l'orifice rectal parla coie rectale, bien que Thompson et Dupla^' aient obtenu ainsi des guérisons ; a priori, il paraît cependant logique d'appliquer à la paroi rectale la méthode de cUdoiiblernent en usage contre les fistules vésico- vaginales, et de négliger toute suture autre que celle du rectum.

Les meilleures interventions sont celles qui comportent la dissection large de la paroi rectale ; plusieurs procédés ont été mis en pratique.

Ce sont : i'^Vincision simple, large et poussée au-dessus de la fistule, des tissus qui séparent le rectum de l'urètre (Cooper) ; on ne pratique aucune suture ; la plaie est tamponnée, et le bourgeonnement doit se faire lentement de la profondeur vers les téguments ; 2° l'incision comme précédemment, mais S7(ivie de suture de l'orifice rectal et de l'orifice urétral, ou de Forifice rectal seulement, après aoivement infundihuliforme (Tédenat), ou simplement en prenant soin d'adosser les bords des orifices par de larges surfaces (Lejars) ; dans un deuxième cas, Tédenat sutura l'orifice urétral, puis sectionna la paroi ano-rectale depuis l'orifice fistuleux jusqu'à la marge de l'anus inclusivement et sutura du haut en bas comme pour les fistules anales ; dans tous les cas, on doit s'abstenir de refermer la plaie périnéale ; 3° la mobilisation de la partie extra-pèritonéale du rectum, comme pour l'extirpation d'une tumeur du rectum, complétée par la suture des orifices et la torsion du rectum (Ziembicki), de sorte que si une fistule urétro-périnéale persiste, elle ne communique du moins pas avec le rectum ; 4° on pourrait aussi appliquer le procédé de Segond pour les fistules recto-vaginales : dissection de la paroi rectale, puis abaissement intra-sphinclèrien,\w^(\\x'h. ce que la perforation corresponde à l'incision péri-anale, enfin résection du rectum à ce niveau et suture circulaire à la peau.

Quel que soit le procédé choisi, on aura d'abord excisé complètement toutes les callosités. Pendant la dissection du rectum, on évitera de le perforer; cette dissection peut être très diiïicile, et presque impossible.

quand l'urètre et le rectum sont intimement adhérents et ne forment pour ainsi dire qu'une même membrane. En pareil cas, la mobilisation et l'abaissement du rectum doivent être préférés aux autres moyens. Au contraire, s'il existe encore des abcès prostatiques mal vidés, on se contentera, au moins dans une première intervention, d'une incision transversale qui permet l'éloignement du rectum, puis de l'incision et de la régularisation des cavités abcédées, enfin d'un large drainage de la plaie.

Dans les opérations itératives, dans les cas rebelles et dans tous ceux où les lésions sont étendues et rendent le succès douteux, on n'hésitera pas à recourir à un moyen adjuvant qui consiste à pratiquer une cystostomie hypogastrique et à laisser la vessie ouverte jusqu'à cicatrisation.

2° Fistules urétro-périnéo-scrotales

Etiologie. — Les fistules de la région périnéo-scrotale sont causées avec une inégale fréquence par le traumatisme, par des suppurations, par la tuberculose, le cancer, la syphilis.

Les traiimatismes sont une cause assez rare de fistules. Celles-ci succèdent aux plaies accidentelles, qui guérissent en général, ou aux plaies chirurgicales (urétrotomie externe, taille, prostatectomie périnéale) qui guérissent de même plus ou moins vite ; elles sont plus souvent consécutives aux ruptures de Ihirèlre, grâce à l'écoulement des urines par la plaie chirurgicale ou par la perforation spontanée des ligaments, à l'anfractuosité des décollements périnéaux, à la production rapide d'un rétrécissement traumatique.

Les abcès périnéaux qui le plus souvent donnent lieu à la persistance des fistules, sont consécutifs à des rétrécissements ; les rétrécissements traumaliques -y exposent plus que les autres; quelquefois ces abcès sont minimes et indolents, de sorte que le malade croit que la fistule s'est élabhe d'emblée, mais d'ordinaire ce sont des abcès plus volumineux, soit aigus, soit chroniques. De même, les rétrécissements peuvent causer Vinfiltration d'urine, qui laisse également des fistules après la réparation. En dehors des suppurations consécutives aux rétrécissements, on observe des fistules après les suppurations de folliculites, après celles des cowpérites qui en constituent une classe importante, ou encore comme complications de calculs de l'urètre ou de la prostate; les abcès de laj}roslate, ouverts à la fois dans l'urètre et au périnée, sont aussi une des principales causes de fistules.

Desnos cl Minkt. — Traité dos mal. dos voies urln. i»*

A ces abcès cl fistules on peut ajouter ceux que produit le séjourde la Bilharzia, fréquemment observés en Egypte et au Cap.

Les néoplasmes de l'urètre et de la prostate, les go?nmes syphilitiques péri-urétrales envahissant et ulcérant les parois du canal, sont des causes rares de fistules. Le développement de lésions tuberculeuses détermine des suppurations péri-urétrales, décrites comme une affection à part sous le nom de périrurétrite tuberculeuse (Englisch).

Anatomie pathologique. — V orifice iirêtral est en général unique ; le plus souvent en amont d'un rétrécissement, il peut aussi se trouver en aval ; il a l'aspect infundibuliibrme, parfois il s'entoure d'une collerette muqueuse surélevée comme la représente une de nos figures urétroscopiques. (Planche I).

Au périnée, on observe soit un seul orifice cutané même quand il existe plusieurs orifices urétraux, soit des orifices multiples disséminés sur la peau du périnée et du scrotum, bourgeonnants ou à bords décollés, souvent au fond de sillons rétractés ; ces orifices apparaissent successivement, à la suite des abcès a répétition dus aux clapiers où le pus se trouve retenu.

Le trajet fistuleux, plus ou moins irrégulier, varie de 3 à 10 centimètres de longueur dans les cas ordinaires. Rarement rectiligne, il offre plus souvent des sinuosités, et des culs-de-sac ou clapiers, où séjournent le pus et l'urine. Dans les fistules multiples, des culs-de-sac et trajets sont disposés en plusieurs étages dans l'épaisseur du périnée, ils peuvent être vastes et leurs parois n'offrent aucune tendance à la rétraction ; un clapier central (Guyon) existe presque conslammenl; parfois, au lieu d'être périnéal. il est situé profondément, au-dessus de l'aponévrose moyenne, au voisinage de la prostate ; souvent aussi les trajets communiquent avec des abcès prostatiques proprement dits.

Au point de vue de la nature des parois, et par suite, au point de vue du pronostic, Thompson adopte la classification suivante : 1° fistules simples sans induration: 2° fistules compliquées d'induration; 3° fistules avec perles de substance.

La paroi des fistules simples est peu épaisse, quoique appréciable au loucher; la surface intérieure tend à s'épidermiser peu à peu. Les fistules à trajet irrégulier et anfractueux s'entourent d'une zone scléreuse, d'autant plus épaisse que l'urine et le pus y passent depuis plus longtemps, dont la

marche aboiilil à la production de callosités, c'est-à-dire de masses iil)reiises irrég'ulièrement disposées autour des trajets, d'aspect lardacc, diffuses ou formant des tumeurs isolées ; elles représentent au point de vue hislologique, un myome fibreux (Cocteau), im fibrome éléphantiasique (Monod).

On peut enfin observer des complications : formation ou migration de calculs dans les trajets, incrustation de leurs parois, engagement de corps étrangers ou de séquestres, transformation épithéliomateuse.

Symptômes. — Pendant la miction, l'urine s'engage plus ou moins abondamment dans les trajets fistuleux; parfois le malade éprouve alors une cuisson assez vive, en d'autres cas de très violentes douleurs. En même temps aux orifices apparaît l'urine, soit réduite à quelques gouttes, soit plus abondante, quelquefois plus copieuse à l'orifice fistuleux qu'au méat urétral, ce qui force le malade à uriner accroupi; quand il existe des culs-de-sac oiî l'urine pénètre et stagne, son issue par les orifices fistuleux ne se fait souvent que quelque temps après la miction. L'écoulement par les trajets peut aussi être inconstant, manquer pendant des périodes de plusieurs jours qui donnent au nialade l'illusion de la guérison: on le voit augmenter quelquefois après une dilatation, après un lavage de l'urètre sous pression, tandis qu'il est moins abondant pendant l'accroissement d'un nouvel abcès. Dans les cas douteux on reconnaîtra la perméabilité du trajet, soit en pinçant le méat pendant la miction, soit par une injection sous pression d'une solution colorée. On a signalé l'issue du sperme par l'orifice fistuleux. Enfin celui-ci livre passage à un suintement purulent, plus ou moins abondant, et sujet à des intermittences; cette suppuration devient plus apparente par la pression sur le périnée, ou le toucher rectal, qui évacuent les clapiers; on a vu l'expulsion par l'urètre des membranes formées à l'intérieur des cavités.

L'inspection et le palper du scrotum et du périnée montrent parmi les altérations infl.'unmatoires et cicatricielles de la peau, des orifices fistuleux plus ou moins apparents, qui sont plus facilement révélés au moment (le la miction. U exploration de ces trajets devra être précédée de celle de l'urètre, et, si le calibre le permet, de l'introduction d'une sonde qu'on y laissera. On introduit alors dans le trajet un stylet qui permet de reconnaître, plus ou moins parfaitement suivant le cas, la direction, les bifurcations, les anfracluosités, les corps étrangers ; parfois le contact avec la

228 MALADIES DE L'UnÈTRE

sonde urétrale montrera le siège de l'orifice interne ; ailleurs le stylet est arrêté par une anfractuosité, par une callosité. Au moyen d'une bougie en gomme de mince calibre, on se rendra compte de la longueur des trajets trop irréguliers pour permettre l'introduction du stylet; quelquefois cette bougie, introduite par un orifice, se recourbe dans un clapier et sort par un autre orifice au périnée. Le touclier rectal ne sera jamais négligé. Enfin la perméabilité du trajet sera reconnue par les injections colorées, pratiquées par le canal ou par les orifices périnéaux.

Diagnostic. — Les fistules vésicales se reconnaissent à l'écoulement continu de l'urine; les fistules péri-rectales ou osseuses sont plus éloignées de l'urètre et du périnée antérieur. Pour être complet, le diagnostic doit porter aussi sur l'existence de rétrécissements urétraux, d'abcès prostatiques, de clapiers profondément situés.

Traitement. — Le traitement vise : 1° la suppression de la cause, c'està-dire, le plus souvent, la disparition des rétrécissements ; 2° le détournement des urines; 3° l'oblitération des trajets fistuleux,

1° Rétablissement du calibre de l'urètre. — On l'obtient parfois, dans les cas où le calibre de l'urètre est peu étroit, par la dilatation ; toutefois celle-ci expose trop souvent en pareil cas à la fièvre, aux récidives de suppuration. On aura donc recours d'abord à l'urétrotomie interne, et souvent alors les fistules guérissent d'elles-mêmes sans autre traitement. On réserve l'urétrotomie externe pour les rétrécissements infranchissables, et pour le cas où elle est nécessaire au traitement direct des fistules.

2° Détournement du cours de Vurine. — Le détournement de l'urine par l'urètre peut être obtenu par la pression des bords de la fistule pendant la miction ou la compression en masse du périnée ; il est exceptionnel qu'on ait vu ainsi se produire la guérison. Le plus souvent, on doit recourir soit au cathétérisme répété, soit au port de la sonde à demeure. Mais ce moyen entrave les occupations du malade, et oblige au décubitus, de sorte qu'on lui préférera le cathétérisme répété toutes les fois qu'il pourra être pratiqué régulièrement et aseptiquement. Toutefois la sonde à demeure donne dans certains cas des résultats que l'introduction fréquente des sondes empêche d'obtenir.

Dans des cas graves et compliqués, il est parfois nécessaire de dériver

complètement l'urine par la création d'une fistule hypogastriqiie temporaire, qui constitue un adjuvant très utile aux interventions chirurgicales.

3° Destruction des trajets fistulèux et des callosités. — On y réussira rarement, sauf dans des cas récents, par l'injection de teinture d'iode, de nitrate d'argent, de chlorure de zinc, par la cautérisation au crayon de nitrate d'argent (Thompson), par la destruction incomplète à l'aide du thermo-cautère ou du galvano-caulère introduits dans les cavités.

Le traitement opératoire sera préféré dans les cas où la guérison spontanée se fait attendre. Nous étudierons : 1° la conduite à tenir contre les trajets fistulèux et les callosités ; 2° celle qui convient au canal de l'urètre lui-même; 3" les autoplasties nécessaires parfois à la suite de grandes pertes de substance.

Les trajets fistulèux sans callosités prononcées seront traités par Vincision suivie de cautérisation de la paroi. Après avoir placé un conducteur dans l'urètre pour éviter plus facilement de le blesser, on introduit une sonde cannelée dans le trajet fistulèux, et on incise celui-ci complètement, ainsi que les clapiers qui en dépendent, jusqu'au niveau de l'urètre; il devient alors facile de détruire leur paroi, soit à la curette tranchante, soit au thermo-cautère, ou en s'aidant d'excisions partielles aux ciseaux courbes, jusqu'à ce que l'avivement soit complet. Quand les trajets sont multiples, on agit de même successivement pour chacun d'eux, en se préoccupant de n'en point omettre ; dans ce cas, avant de poursuivre les divers trajets, il est bon de pratiquer une profonde incision médiane qui assurera la découverte prudente de l'urètre, et plus tard formera la voie principale du drainage. L'incision et la cautérisation effectuées, on ne refermera pas le périnée, mais on assurera, par des pansements fréquents et par la sonde à demeure, la cicatrisation de la plaie du fond vers les bords.

Nous réservons Vexcision pour les fistules avec callosités. Dans des cas faciles, celle-ci peut être pratiquée sans incision de la fistule et sans lésion de l'urètre, comme s'il s'agissait d'une tumeur latérale à l'urètre. Plus souvent, le cas est compliqué : on pratiquera d'abord l'incision médiane du périnée, jusqu'au voisinage de l'urètre; puis, de part et d'autre de cette incision, on enlèvera par morcellement tous les blocs fibreux, en s'aidant parfois d'incisions latérales des trajets collatéraux ; ces incisions convergeront vers l'incision médiane. Au voisinage de l'urètre, s'il n'existe pas

230 MALADIES DE L'URKTRE

de clivage en tissu sain, ou sculptera pour ainsi dire l'urètre dans la gangue qui l'entoure, en lui laissant une couche protectrice peu épaisse ; les cas les plus favorables sont ceux où l'ablation des callosités péri-urétrales permet de sentir un urètre souple autour du conducteur : on a alors réalisé la « libération externe de l'urètre » (Guyon). Quand les callosités se prolongent au-dessus dè l'aponévrose moyenne, remontent au delà de l'espace limité par les branches ischio-pubiennes, ou en arrière vers le rectum, l'excision devenant impraticable, on se contente d'inciser complètement les trajets, de les curetter, et de leur assurer un large drainage. De même que l'incision, l'excision des fistules doit être suivie du tamponnement du périnée, sans sutures, et de la fixation de drains au fond des clapiers éloignés de la plaie médiane.

La conduite à tenir vis-à-vis de Vurètre varie suivant les cas. Quelquefois, après sa libération externe, il ne reste aucun rétrécissement étroit. Ailleurs l'urètre est bien libéré, mais l'exploration permet d'y sentir des brides et des épaississements, qui seront justiciables de l'urétrotomie interne : celle-ci est pratiquée dans une même séance avec l'incision ou l'excision des fistules, et permet le placement facile de la sonde à demeure. Quand la paroi urétrale est très altérée et percée d'orifices multiples, quand on n"a pu introduire un conducteur dans l'urètre, on pratique l'urétrotomie externe, avec résection des callosités. Le traitement postopératoire ne diffère pas des précédents.

Malgré l'étendue des délabrements consécutifs à ces excisions de tissus, il est rare que le bourgeonnement progressif des parois de l'excavation ainsi creusée, n'amène pas la fermeture complète du périnée dans les cas moyens en trois à six semaines. Quelquefois cependant il persiste une petite fistule qui devra être curettée à son tour avant de se fermer définitivement. Dans des cas exceptionnels, on réparerait les pertes de substance de l'urètre au moyen des divers procédés autoplastiques qui empruntent les téguments du périnée ou le scrotum ; à l'exemple de Beck on pourrait mobiliser les deux bouts de l'urètre pour en obtenir le rapprochement.

3° FiSTULKS URÉÏUO-PÉNIENNICS

Étiologie. — Elles succèdent à des rétrécissements péniens, en pai'liculier à une étroitesse congénitale du méat, à un calcul, à un abcès périurétral, à une plaie contuse comme dans les autres régions de l'urètre. De

plus, il existe des causes spéciales à la région pénienne : les plaies par armes à feu, une perte de substance produite par une balle, une plaie par instrument tranchant, un sphacèle localisé par cohstriction annulaire de la verge. Le chancre mou amène une perte de substance dans un point en général assez rapproché du méat.

Les fistules consécutives à un épithclioma de la verge, très rares, sont généralement le résultat d'une obstruction du méat. Des gommes syphilitiques du fourreau de la verge, du gland, du prépuce, du corps caverneu.x (Fournier, Ozenne) ont produit, après ulcération, une perte de substance de l'urètre. Quant à la blennorragie, origine ordinaire des abcès péri-urétraux, elle est la cause la plus fréquente des fistules péniennes,

Anatomie pathologique. — L'orifice interne est infundibuliforme ; ses bords sont constitués par du tissu fibreux qui a remplacé le tissu spongieux; il communique par un trajet le plus souvent très court et rectiligne, avec l'orifice cutané. Celui-ci peut occuper tous les points de la région pénienne ; tantôt on observe qu'un mince pertuis où le st3det a peine à s'engager; tantôt la perte de substance est considérable. Il est rare de voir des bourgeons exubérants ou calleux entourer cet orifice.

L'état du canal est intéressant à étudier ; presque toujours du tissu cicatriciel ou fibreux fait saiUie dans l'urètre au niveau de l'orifice, constituant un véritable rétrécissement, ou tout au moins formant une barrière en aval de la fistule. Il en résulte une plus grande tendance de l'urine à s'engager par cet orifice, et bien des insuccès opératoires s'expliquent ainsi (Revcrdin).

SvMPTÔMiis. — Les symptômes fonctionnels sont ici les mômes que dans les fistules du périnée et consistent essentiellement en l'issue anormale de l'urine et du «Sperme par une ouverture située sur le trajet de l'urètre pénien. L'orifice, quand il est très étroit, est souvent difficile à découvrir, même quand le malade urine. Ailleurs, au contraire, une large perte de substance met à nu la muqueuse. Ces délabrements, sans être fi-équents, se rencontrent assez souvent pour que Thompson ait pu en faire une classe à part de fistules.

TnAiTEMKNT. — 1° Pour les trajets fistuleux très étroits et longs, lorsc|uo les tissus, en un mot, sont capables de rétraction, on essaiera la cauté-

risaiion, soit de dedans en dehors avec l'urétroscope, soit plus souvent de dehors en dedans. On emploie avec succès le nitrate d'agent, l'acide nitrique, le chlorure de zinc ; on se servira plutôt d'une fine pointe de g'alvano-cautère, ou de la galvanocaustie au moyen d'un fil métalUque. On s'expose cependant, par ces moyens, à produire un agrandissement de l'orifice et des rétractions vicieuses.

2° Pour les trajets larges et courts, pour les grandes perforations, on choisit, suivant les cas, l'un des procédés suivants, dont on favorise parfois le succès par la création d'une boutonnière périnéale ou d'un méat hypogastrique.

Pour toutes les opérations qui se pratiquent sur l'urètre pénien, on facilitera la manœuvre en assurant l'ischémie de l'organe au moyen d'une constriction élastique à la base de la verge qu'on entourera d'un lien tel qu'une sonde de Nélaton par exemple. Toutefois on a accusé ce procédé de diminuer la vitalité des lambeaux et de rendre la réunion précaire.

A. Suture après avivement. — On avive autour de l'orifice une large zone cutanée, obliquement et en respectant la muqueuse urétrale. Les fils sont passés d'un bord à l'autre de l'avivement, au-dessous des surfaces cruentées, mais sans intéresser la muqueuse (fig. 89). Leur rapprochement donne un adossement de larges surfaces. II peut être facilité par dédoubleinent, c'està-dire décollement de la peau autour de l'orifice. Les fils d'argent, fixés aux plombs de Galli-Duplay, comme pour l'iiypospadias, donnent le maximum de sécurité contre les accidents dus aux érections. Pousson recommande le simple surjet au catgut. On a proposé aussi la suture en deux étages, l'un comprenant l'urètre (sans la muqueuse), l'autre la peau. Fig. 89. — Avivement ^ i /'

et suture.

B. Procédés urétroplastiques. — G'està la verge que l'on a le plus souvent l'occasion de pratiquer l'auloplastie de l'urètre ; nous exposerons quelques procédés.

Procédé de Dieff'enbach. — 11 consiste dans l'excision d'un losange cutané autour de l'orifice et dans le rapprochement des bords du losange

de manière à obtenir une suture linéaire. Le rapprochement sera facilité par un large décollement de la peau, et au besoin par deux incisions libératrices, parallèles au grand axe du losange (fig. 90-91).

Fig. 90. — Procédé de Diffenbach. Fig. 91. — Procédé de Diffenbach.

Avivement et incisions latérales. Sutures.

Procédé de Nélaton. — Après avivement infundibuliforme de l'orifice, comme pour Turétroplastie, on pratique deux incisions transversales parallèles à 2 centimètres de l'extrémité de chaque fistule et l'on décolle la peau entre les deux incisions. La suture de l'orifice adosse des surfaces larges grâce à l'a vivement; les tiraillements de la suture sont empêchés par le décollement de la peau et les incisions transversales.

Procédé de Duplay. — Une incision cutanée circonscrit l'orifice à une dislance telle que la collerette cutanée, une fois disséquée de dehors en dedans, et rabattue sur la fistule, obture celle-ci. La peau est alors décollée au loin sur les bords extérieurs de l'incision, pour permettre le glissement et le rapprochement de ces derniers par-dessus la face cruentée des lambeaux précédents, dont la face épidcrmique est devenue urétrale. On obtient Aond une réunion par première rétention.

Procédé à tiroir. — Après excision d'un quadrilatère cutané dépassant les limites de la fistule, on limite par trois incisions et on dissèque un volet cutané de dimensions semblables, qui reste adhérent aux téguments de la verge par son côté le plus éloigné de la fistule et qui est attiré pour

234 MALADIES DE L'URÈTRIC

recouvrir le quadrilatère avivé. Préalablement, on a fermé l'orifice urétral (fig. 92).

La face cruentée du lambeau recouvre donc l'orifice fistulcux déjà suturé. On termine par la suture des trois bords libres aux téguments qui circonscrivent le quadrilatère avivé.

Procédé à lambeaux de Pasteau et Guyon. — On pratique comme dans le procédé précédent un avivement quadrilatéral autour de l'orifice ;

Fig. 92. — Procédé à liroir. Fig. 93. — Procédé de Guyon-Pasteau.

on dissèque un lambeau médian qui est rabattu, face épidermique en dessous, pour recouvrir la fistule; enfin deux lambeaux latéraux taillés chacun comme le lambeau unique du procédé à tiroir, recouvrent le précédent par glissement latéral (fig. 93).

Procédés dérivés de la méthode indienne. — On a parfois greffé des lambeaux empruntés au scrotum, au prépuce, à l'abdomen.

Procédé de décollement de l'urètre. — On a également disséqu(' l'urètre avec le corps spongieux, comme pour l'hypospadias balanique, de part et d'autre de la fistule, et pratiqué la suture circulaire des bouts raj)prochés ou simplement des bords de la perforation urétrale. La suture des téguments se fait comme dans les autres procédés. Les soins consécutifs sont analogues ù ceux des pi'océdés de Beck et Von Hacker pour l'hypospadias.

FISTUIJ'ÎS DE L'URÈTRE