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A. — Poches urineuses chez l'homme

Les poches urineuses sont les cavités formées aux dépens des parois de l'urètre. Nous éliminerons les abcès chroniques en communication avec le canal, et les poches urineuses congénitales, vices de conformation. Il reste à étudier celles qui sont formées par la dilatation acquise des parois.

Etiologie. Siège. — Ces poches sont très rares; elles sont causées par un obstacle à la miction. En amont de cet obstacle, la pression de l'urine, augmentée du fait de l'hypertrophie de la musculature vésicale, distend l'urètre, dont la paroi cède peu à peu et ne revient plus sur ellemême.

L'obstacle consiste en un rétrécissement ou un corps étranger. S'il s'agit d'un rétrécissement, la poche peut siéger dans tous les points; le lieu d'élection est la région périnéale, même quand la sténose occupe le méat ou une région voisine. Ces dilatation~s renferment parfois un calcul, qui contribue à les entretenir. Dans les pièces que nous avons pu examiner, la cavité peu volumineuse est située au cul-de-sac du bulbe; les parois de l'urètre sont saines, à peine vascularisées.

Voillemier a décrit des poches anfractueuses à parois altérées, qui se rapportent peut-être plutôt à des abcès urineux chroniques, largement ouverts dans l'urètre.

Symptômes. — Les poches urineuses se remplissent pendant la miction ; à l'état de réplétion, elles forment une tumeur liquide, régulière, de consistance mollasse, réductible par pression, en même temps qu'on voit leur contenu sourdre au méat, indolentes en général, du moins quand la

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paroi n'est pas enflammée et qu'il n'y existe pas de calcul. Le volume en est considérable, et dans un cas où la poche occupait la région scrotale, elle a pu être confondue avec une hydrocèle.

Après la miction, l'urine continue à s'écouler, simulant une sorte d'incontinence; parla pression, le malade l'évacué plus rapidement. A l'état de vacuité la poche peut passer inaperçue.

Le sperme s'y accumule au lieu d'être projeté au dehors. Tôt ou tard, des accidents inflammatoires apparaissent, et tendent à la suppuration, parfois suivie de fistules.

Traitement. — La suppression de l'obstacle amène ordinairement la rétraction de la paroi distendue, qui n'a pas perdu sa structure. On la favorise parla compression pendant la miction, ou par des sondages. Dans le cas d'inflammation, on y joint des lavages antiseptiques.

Quand elle persiste et surtout quand elle s'infecte, l'excision de la paroi par un des procédés déjà décrits, est indiquée.

B. — Poches urineuses chez la femme

On doit en séparer les fausses iirétrocèles, c'est-à-dire les cas de cavités diverliculaires communiquant avec l'urètre par un orifice de sa paroi, mais développées en dehors d'elle. Tels sont les cas de kystes du vagin (Ghéron), d'hématomes ouverts dans l'urèlre, de kystes glandulaires développés sous l'influence de la blennorragie dans la paroi urétrale, des loges causées par l'arrêt d'un calcul. Il existerait aussi des urétrocèles congénitales.

Urétrocèle vaginale. — L'urétrocèle vraie est la dilatation de la paroi inférieure de l'urètre, constituée par les couches normales ; elle est assez peu fréquente.

Etiologie. — Elle reconnaît pour causes ordinaires le traimiatistne et V accouchement. Gomme exemples de traumatisme, on cite les chutes, coups de pied, etc., la masturbation, l'introduction de corps étrangers. L'accouchement produit un traumatisme pendant le passage de la tête; la paroi urétro-vaginale est distendue ou éraillée. Une fois amorcée, la distension s'exagère sous l'influence de la pression de l'urine projetée direc-

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tement dans la poche. Les rélrécissements peuvent causer une dilatation analogue.

Anatomie pathologique. — Les lésions anatomiques sont peu connues et ont été étudiées surtout au cours des opérations. La muqueuse de l'urètre est vascularisée, quelquefois granuleuse ou môme ulcérée (Newmann) ; la muqueuse vaginale peut présenter un aspect d'une coloration rosée ou d'un bleu ardoisé (Piedpremier).

La tumeur semble formée par des masses kystiques se divisant en plusieurs lobes et aj^ant l'apparence d'un kyste à enveloppement mince laissant voir par transparence le liquide qu'il contient. La paroi de la cavité est épaisse, légèrement tomenteuse (Lyot).

Ailleurs la poche communique largement avec l'urètre et est remplie de fongosités mollasses, grisâtres, se laissant facilement détacher. Dans un de ces cas on a trouvé des traces d'épithélium : nous avons vu dans la paroi nombre de petits foyers hémorragiques anciens et une vascularisation très développée.

Symptômes. — Les symptômes fonctionnels peuvent manquer pendant longtemps, ou se réduire à une légère dysurie, à la sensation de miction incomplète. Plus tard, on note une sensation de chaleur plus ou moins vive, et une légère incontinence, due à l'écoulement, après la miction, d'une petite quantité d'urine accumulée dans la poche.

Dans les cas plus accentués, les symptômes sont les douleurs, l'incontinence, la rétention. La douleur est faible ou au contraire violente, elle augmente à la fin de la miction et après que celle-ci est terminée ; dans cei'tains cas, elle constitue une sorte de crise douloureuse, assez forte pour aller parfois jusqu'à la syncope et peut se prolonger de quelques minutes à plusieurs heures. V incontinence succède peu à peu au simple retard de l'expulsion de l'urine retenue dans le canal; elle se produit quand la distension atteint le col vésical, ou quand l'abaissement de la paroi urétrale, entraînant avec elle la partie inférieure du sphincter, maintient celui-ci béant : on voit alors l'incontinence se produire au moindre effort, ou môme d'une manière permanente. Plus rare la rétention, due à un spasme réflexe, est peu durable. Les malades se plaignent encore de pesanteur i\ la vulve, de diflicultés pour uriner, d'interruptions du jet, de douleur du coït; les formes douloureuses conduisent à un état névropalhique.

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(Juand l'incontinence est prolongée, elle amène à sa suite de l'irritation, de l'eczéma et même des excoriations de la vulve et des cuisses.

Quand il y a en môme temps urétrite, la douleur augmente et la poche t'Ue-môme suppure.

Les signes physiques sont recueillis surtout par le toucher et le cathélérismc. Parfois cependant, une urétrocèle volumineuse pourrait faire -aiUie à la vulve, ou être vue immédiatement en écartant les petites lèvres. Le loucher vaginal permet de sentir une tumeur, de la grosseur d'une noisette jusqu'à celle d'un œuf, résistante, fluctuante, ou dépressible, et sensible à la pression. Celle-ci réduit la tumeur et fait sourdre au méat du liquide parfois clair, parfois purulent, ou même d'une odeur ammoniacale; quelquefois la tumeur est irréductible sans l'aide d'un instrufnent (vacuateur.

Le cathétérisme montre l'intégrité de la paroi supérieure ; les sondes arrivent facilement à la vessie en la suivant. On se rend compte de la dilatation au moyen d'une sonde coudée, ou d'un explorateur mélaUique ; tantôt la dilatation est continue jusqu'à la vessie, et le bec de l'instrument, dirigé en bas, peut ôtre poussé sans résistance jusque dans le réservoir; tantôt la poche possède un collet qui s'oppose à la sortie de l'instrument pendant le mouvement de propulsion ; ces mouvements sont suivis par le doigt vaginal.

Mauche et co.mplications. — La marche est lente, mais progressive. -Xewmann parle pourtant d'urétrocèles qui ont rétrocédé par involution (Piedpremier).

Les complications sont les calculs, exceptionnels, et la cyslite, qui n'est pas très fréquente; on ne confondra pas les douleurs post-mictionnelles de l'urétrocèle avec celles de la cystite, qui cause des douleurs moins durables, cxpulsives, de la fréquence avec besoins impérieux.

Diagnostic. — Le diagnostic ne présente pas de diiïicultés. On pensera Hiix tumeurs de l'urètre, aux fausses urétrocèlcs. La cystocèle est plus volumineuse, siège plus haut, ne déforme pas l'urètre. Les kystes du vagin sont indolents, irréductibles, non adhérents ù l'urètre.

TnAiTE.MENT. — Le traitement consiste dans Vmcisio/i longitudinale de la paroi de la poche : celle-ci ouverte, on explore la surface, on

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curette la muqueuse et Ton résèque partiellement les lèvres de l'incision avant de les suturer, quand la poche est volumineuse on préfère Vexcision complète (Routier) ; on suture ensuite en deux plans l'urètre et le vagin, et l'on place une sonde à demeure pendant un ou deux jours. 11 suffit quelquefois de suturer la paroi vaginale seule.