I. — Calculs urétraux

Etiologie. — Les calculs urétraux s'observent surtout chez Fenfant, et le maximum de fréquence serait, d'après Englisch, de onze à quinze ans; on en voit aussi chez de tous jeunes enfants. Les calculs sont plus fréquents à l'âge adulte, qui est l'âge de la lithiase urinaire en général; un peu plus rares chez des vieillards.

Tantôt les calculs proviennent des voies urinaires supérieures, ce sont les calculs ?nigraiei(rs ; tantôt ils se forment dans l'urètre lui-même, ce sont les calculs aulochtones ou lirimilifs de l'urètre, beaucoup moins fréquents.

Les calculs migrateurs proviennent directement du rein et de l'uretère, par exemple après une colique néphrétique, ou indirectement, après un séjour dans la vessie : ces derniers peuvent être fragmentés, soit spontanément, soit par la litholrilic.

Les calculs primitifs ne se forment dans l'urètre que dans certaines

DksiNos ol MiisRT. — TrailÉ des mal. dos voies iiriii. 16

conditions anatomiques qui favorisent la stagnation de l'urine : tels sont les rétrécissements acquis ou congénitaux, les dilatations congénitales, les fistules urinaires, les abcès ouverts dans l'urètre, les foyers consécutifs à des contusions. La plupart du temps, les urines sonl anormales, habituellement troublées par des sels non dissous, ou ayant subi la décomposition ammoniacale, ou plus simplement infectées; les couches calcaires se déposent autour de caillots ou de débris de tissus, parfois autour d'un corps étranger, avec une rapidité comparable à celle de l'incrustation des sondes à demeure chez certains malades.

Anatomie pathologique. — Les calculs s'arrêtent en amont des parties normalement ou pathologiquement étroites de l'urètre ; ou les voit surtout en arrière du méat, dans le cul-de-sac du bulbe, à la région prostatique. On peut les distinguer, avec Civiale, d'après leur siège, en prostatiques, membraneux, bulbaires, péniens, mais ils peuvent occuper à la fois deux de ces régions.

Plus souvent uniques, ils sont assez souvent multiples. et parfois trèsnombreux, jusqu'à 142 (Cowper) et 230 (Civiale). Ordinairement petits, on en a vu exceptionnellement qui mesuraient 4 et 6 centimètres, pesaient G et 24 grammes ; les plus volumineux ont été observés dans les parties plus larges de l'urètre : urètre prostatique, culde-sac du bulbe ; le calcul urétro-prostatique de Genouville, qui pesait 160 grammes, s'étendait à l'urètre périnéal par un prolongement volumineux.

Leur forme est très variable ; beaucoup sont creusés d'une gouttière qui livre passage à l'urine ; les calculs multiples peuvent être taillés à facettes, et se trouveni placés bout à bout, ou agglomérés en une masse arroii die. Quand ils ont séjourné dans l'urètre, leur forme est influencée par leui localisation : ainsi les calculs péniens sont irrégulièrement allongés : lo calculs bulbaires sont plus arrondis ; les calculs membraneux et prostatiques sont volumineux, allongés et présentent des parties étranglées comme celui qui est représenté (fig. 94); son extrémilé postérieure, arrondie s'articule avec la cavité d'un autre calcul plus petit. La forme en sabliciest fréquente, une partie du calcul occupant l'urètre prostatique tandis quil'autre partie occupe la vessie, ou encore l'urètre périnéo-bulbaire. Un

Kig. 94. — Calculs urétraux uiiiculô (grande ur naturelle).

autre cas remarquable est figuré dans le Irailé de Voillcniicr : il s étend du méat au collet du bulbe et est composé de six pierres articulées entre t'iles.

Tels sont aussi les calculs que représente la figure 95. Une masse arrondie sphérique s'était creusée une cavité dans le cul-de-sac du bulbe qu'elle avait dilaté, chassé pour ainsi dire au-dessous du canal urétral : au-dessus et en avant, ce canal étant rempli de calculs à facette arrêtés |)ar un rétrécissement de la portion pènienne.

Le volume des calculs urétraux s'accroit au moyen de dépôts |)hosphatiques, qui en augmentent surtout la longueur. Ces dépôts se font

Fig. 'Jo. — Calculs iirélraux à facettes (grandeur nat.).

principalement à la partie postérieure, de sorte que le noyau primitif se Irouve, à la coupe, voisin du pôle antérieur du calcul. Le prolongement qui se forme ainsi peut se fragmenter et donne ainsi lieu à des calculs '•condaires sans noyaux.

Quant à leur composition elle est la môme que celle des calculs des autres parties des voies urinaires : uratique, oxalique, phosphalique ; ils sont souvent mixtes ; le noyau uratique se recouvre de stratifications calcaires. Euwalt a signalé un calcul de cystine. La régularité du calcul dépend en partie de sa composition : les calculs phosphatiques sont rugueux, les calculs uratiques polis ou hérissés de quelques aspérités.

Les lésions de rurèlre, parfois minimes, sont mécaniques et inflammatoires. Tantôt il n'existe qu'une urétritc simple, tantôt la paroi se laisse distendre par le calcul : les traumatismes répétés causés par le frottement, la stagnation de l'urine et des produits sepliqucs, pi-oduisent des ulcérations de la muqueuse ; si la distension se produit au niveau des sphincters, elle peut en annihiler l'action ou môme les détruire. On a signalé la transformation leucoplasique. Enfin les complications suppura-

24i MALADIES DE L'URÈTRE

tives péri-urétrales peuvent s'ajouter à ces désordres anafomiques. Dans des cas anciens, on rencontre toutes les lésions de la vessie et des reins, consécutives aux rétentions, i

SyaiptoiMes et diagnostic. — Les symptômes fonctionnels sont à peu près les mêmes, quel que soit le siège de la pierre. Ils peuvent ôlre très peu importants et même passer inaperçus, quand le calcul est petit, ou que par une disposition quelconque il laisse un cours facile à l'urine. Plus souvent il se manifeste par une légère douleur au point où il s'est arrêté, ou au bout de la verge, et par un léger suintement d'urétrite ; quelquefois on observe de temps à autre un arrêt brusque du jet. que le malade parvient à rétablir en changeant légèrement de place le calcul. Quand celui-ci est volumineux, les symptômes sont plus accusés : la douleur locale est vive ; un écoulement urétral ou même un saignement est manifeste ; des érections fréquentes et douloureuses, une difficulté plus ou moins considérable de la miction, rendent la situation pénible. Enfin la dysuriepeut être assez forte pour nécessiter des efforts, causer une rétention incomplète qui produit d'incessants besoins d'uriner ou même une sorte d'incontinence autour du calcul; le passage de l'urine est douloureux ; l'anxiété du malade augmente rapidement, si une détente de la dysuriese fait attendre. Au degré extrême apparaît la rétention qui se produit peu à peu après une période de dysurie. Si elle persiste, pendant que se développe et s'accroît une tumeur hypogastrique, la douleur augmente et le malade est exposé à l'infiltration d'urine, car le calcul, en général oflfensif, a pu déchirer la muqueuse. Dans d'autres cas, même sans rétention, les compUcations sont purement septiques : ce sont la fièvre urineuse, les phlegmons péri-urétraux, suivis parfois de fistules. Les rétrécissements y exposent particulièrement. L'ouverture de l'abcès a pu être suivie de l'issue du calcul par cette voie.

Tels sont les symptômes qu'on observe quand le calcul s'est lentement développé dans l'urètre. Le tableau clinique est tout différent quand il s'agit d'un calcul vésical projeté brusquement dans l'urètre. La rétention peut être subite, et constituer le premier symptôme de l'engagement du calcul : c'est quelques jours après une colique néphrétique que le malade, pendant une miction, ressent subitement une vive douleur dans l'urètre et que le jet s'arrête brusquement ; un moment plus tard, un essai de miction reste infructueux ; plus lard encore apparaît le besoin d'uriner, qui

CALCULS DE L'URiiTRE 245

se répète ensuite, de plus en plus douloureux, pendant que l'anxiété et l'agitation du malade deviennent excessives : mais que le chirurgien arrive à déplacer si peu que ce soit le calcul, l'urine s'écoule et le soulagement est considérable, au moins momentanément.

Les sig7ies phi/siques varient suivant les régions. Dans la portion pénienne, une petite concrétion peut passer inaperçue; plus souvent on sent à travers les téguments une légère saillie dure, plus ou moins mobile, et dont on apprécie mal le volume exact ; parfois, des calculs multiples se succèdent en grains de chapelet et crépitent par la pression du doigt ; l'existence d'une douleur localisée est un signe de présomption très important quand les sensations du palper sont insuffisantes. Le cathétérisme avec un instrument métallique fait quelquefois entendre un choc caractéristique ; d'ordinaire, ce choc n'est pas constaté par l'oreille, mais par la main. Parfois, l'instrument dépasse le calcul et l'on perçoit seulement alors un frottement rugueux spécial en même temps que le malade se plaint d'une douleur aiguë. L'explorateur en gomme, ou une bougie à bout olivaire, permet de bien apprécier l'épaisseur, les rugosités, la mobilité du calcul.

Aux régions périnéale et bulbaire, les symptômes sont les mêmes, mais le palper est moins précis ; les instruments peuvent laisser le calcul passer d'abord inaperçu. Quand la dépression du cul-de-sac du bulbe est considérable, il est quelquefois difficile de se rendre compte du nombre et du volume des concrétions.

Au delà du sphincter membraneux, c'est au toucher rectal qu'il faut avoir recours; on pourra le combiner au cathélérisme explorateur, ou encore au palper hypogastrique dans le cas de calculs volumineux.

Le diagnostic est en général facile, par le palper et l'exploration, quand le calcul occupe la partie pénienne et bulbaire ; on ne le confondra pas avec des rétrécissements serrés qui peuvent donner un frottement plus ou moins rugueux, ni avec les dépôts qui peuvent s'amasser derrière un rétrécissement. Les erreurs sont plus fréquentes à la région prostatique : on croit souvent à des calculs vésicaux, ou intra-glandulaires, à la tuberculose ou à l'hypertrophie de la prostate ; les signes de ces diverses affections permettront de rectifier le diagnostic.

l'uAiTEMKN'i. — L'expulsion des petits calculs est souvent spu/danée : on cherchera à la faciliter au moyen de boissons abondantes. Il arrive que

MALADIES DE L'UBÈÏRE

des malades le provoquent en déplaçant le calcul qui se présente alors dans un axe plus favorable, moyen peu recommandable à cause des lésions urétrales qui peuvent être produites. Un meilleur procédé pour faciliter l'expulsion spontanée est de placer une bougie fine ou filiforme à demeure :

au moment du retrait de la bougie, la miction peut entraîner le calcul au dehors, c'est la première manœuvre à essayer.

C'est à elle aussi qu'on aura recours dans le cas de rétention complète ; elle agit en déplaçant le calcul et en laissant entre lui et les parois urétrales un espace' suffisant pour que l'urine suinte et que le malade soit soulagé.

Quand le calcul occasionne des accidents de dysurie, ou quand son volume paraît disproportionné avec celui de l'urètre, il faut pratiquer Vexiractio7i. Préalablement, on aura préparé celte opération, en laissant un jour ou deux à demeure une bougie filiforme pour faire cesser des accidents de rétention ; ailleurs la méatotomie, la dilatation ou même Vurétrotomie interne sont nécessaires, mais dans ces cas, ces deux dernières manœuvres ne sont pas exemptes de danger et ne doivent pas être pratiquées que par une main très exercée.

L'extraction diffère suivant qu'on s'adresse à l'urètre antérieur ou postérieur.

A. Quand le calcul est arrêté dans V urètre antérieur, on pourra l'extraire au moyen de la pince à corps étranger de Gollin (fig. 96), parfois d'une simple pince de Kocher, ou encore avec la curette articulée de Leroy d'Etiolles. Nous avons publié l'observation curieuse de calculs dans un urètre rétréci, qui furent extraits à l'aide de la dilatation électrolytique. la pince à corps étrangers devenant l'électrode négative. Onnerecourra qu'avec prudence à la lithotritie urêtrale, au moyen du brise-pierres spécial, ou -d'une forte pince.

Si le calcul est trop volumineux ou trop peu accessible, surtout s'il y

'Fiff. 95 hla. — Incision et boulon niôre de l'urèlre pénien pour l'ex traction de calculs et corps étran gers.

CALCULS DK L UIUaiî!') 247

a infeclion urétralc ou péri-urétrale, on ne s'attardera pas trop à l'extraction par le méat, et l'on pratiquera la boutonnière urétralc, au niveau du calcul. On fermera ensuite l'urètre par une suture, en drainant simplement les tissus supei'liciels s'il y a crainte d'infection. (Fig. 95 bis.)

En cas d'infiltration d'urine ou d'abcès urineux, on incise comme s'il n'y avait pas de calcul ; celui-ci est extrait ensuite par l'opérateur, ou est «îxpulsé spontanément par la plaie.

B. Quand le calcul est arrêté dans V urètre postérieur, la bougie filiforme peut rendre service momentanément ; on devra surtout refouler le calcul dans la vessie le plus tôt possible. Le refoulement est parfois facile au moyen d'une sonde, qu'on laissera à demeure jusqu'à l'extraction définitive ; on peut employer aussi la sonde spéciale de Guyon; l'extraction proprement dite consiste ensuite dans la lithotritie.

En cas d'échec du refoulement, on pratique une incision prêrectale qui conduit directement sur l'urètre membraneux et prostatique, comme dans le premier temps de la prostatectomie périnéale. L'incision de l'urètre est faite longitudinalement, en ménageant les sphincters. Pour de très gros calculs, on se comporte comme nous le verrons en parlant des calculs de la prostate.