B. — PLAIES

EïiOLOGiE. — Nous ne ferons que mentionner les plaies chirurgicales, pratiquées de propos délibéré, comme les tailles périnéales, et les plaies confuses extrêmement rares qui succèdent aux fractures du bassin, un fragment osseux pénétrant dans la glande.

Les autres plaies de la prostate sont produites par la voie Iwpogastrique, par la voie périnéale, par le rectum ; en outre, les plaies par armes à feu l'atteignent pas une voie quelconque.

Dans les plaies hypogastriqucs, le traumatisme de la prostate ne

présente presque aucun inlérôt en face de la gravité des lésions vésicales, intestinales ou péritonéales qui les accompagnent. On a observé la blessure de la prostate au cours de la ponction vésicale (Monod) ; cet accident ne peut guère se produire que sur une prostate présentant un développement hypertrophique considérable à l'intérieur de la vessie. Nous avons rencontré au cours d'une taille hypogaslrique, un lobe moyen tellement développé qu'il était presque au contact de la paroi vésicale antérieure.

Les plaies faites par ooie rectale sont devenues rares depuis qu'on a cessé de ponctionner la vessie par le rectum. Elles sont dues aux corps étrangers du rectum, introduits soit par ingestion (noj'^aux, épingles), soit par l'anus dont l'axe rencontre la face postérieure de la prostate ; ces corps déterminent tantôt directement une plaie de la glande, tantôt une ulcération qui atteint peu à peu la prostate; parfois la plaie est produite pendant les tentatives d'extraction. V. Frisch cite un cas d'ulcération de ce genre causée par un calcul slercoral.

Les plaies par voie périnéale sont les plus fréquentes. Accidentelles, elles sont dues soit à la pénétration d'un instrument piquant ou coupant (épée, couteau), soit à une chute à califourchon sur un objet aigu (branche d'arbre, bâton, échalas).

Des phénomènes curieux se produisent dans les plaies par amies à feu. tantôt la balle perfore la prostate et trouve aussitôt une issue en quelque point du corps, tantôt elle s'arrête dans la glande, où elle a pu être rencontrée pendant le cathétérisme (Otis) ou le toucher rectal (Ricord).

Les lésions diffèrent suivant les cas ; elles varient de la simple piqûre, qui peut être suivie d'un abcès prostatique (Monod) jusqu'à la dilacération totale de la glande.

Symptômes. — Le symptôme principal est V hémorragie ; celle-ci est immédiate, et peut apparaître par plusieurs voies. Tantôt c'est par la plaie rectale ou périnéale; l'écoulement sanguin est alors peu abondant, ou au contraire nécessite le tamponnement du rectum : si l'Iiémorragio ne se manifeste qu'au niveau de la plaie, cas rare, on doit conclure que l'urètre n est pas lésé. Plus souvent ce dernier est atteint et l'on observe en même temps \' hématurie et ïvrétrorragie ; la première est due au reflux du sangdans la vessie ; la deuxième est continue quand l'urètre membraneu.v est dilacéré, intermittente quand il est resté intact, le sang ne s'écoulant par 1 urètre antérieur que quand il force la tonicité du sphincter. La vessie

est parfois obstruée par les caillots ; l'abondance de l'hémorragie a pu menacer rapidement la vie, dans des cas exceptionnels (Philipps). Enfin des hématomes plus ou moins considérables se produisent dans les tissus.

Outre l'hémorragie immédiate, on doil craindre ï hémorragie secondaire due à l'infection.

Les autres symptômes sont : Vissiie de rurine par la plaie, qui peut être intermittente, coïncidant avec la miction, ou continue, même sans lésion du col vésical; Vécoulement du sperme et du liquide prostatique par la plaie: le premier de ces symptômes indique plutôt une blessure des vésicules séminales ; le liquide prostatique est toujours trop peu abondant pour être cliniquement appréciable, et l'on se demande si ce sj^ptôme a été bien observé ; l'atrophie testiculaire consécutive à la cicatrisation de la plaie prostatique a été signalée (Démarqua}^) .

Après l'hémorragie, les symptômes les plus redoutables sont ceux de Vinfection. Celle-ci se manifeste parles suppurations prostatiques et périproslaliques, par l'infiltration d'urine, la c^^stite et l'infection rénale, l'infection purulente. Elle aura été favorisée par les tentatives de cathétérisme et d'exploration de la plaie : elle accompagne de simples piqûres par ponction vésicale. La situation profonde de la glande, qui s'oppose souvent à une large évacuation de l'urine et du sang, explique la gravité de ces traumatismes ; une plaie régulière et facilement perméable guérirait facilement, sinon aseptiquement, comme le. prouvent les interventions chirurgicales.

Traitement. — Le diagnostic dépe^pd surtout de la précocité et de la bonne direction du traitement; il est devenu beaucoup plus bénin qu'au-» trefois. Dans les piqûres dues à la ponction vésicale, on devra évacuer et laver parfaitement la vessie, et placer une sonde à demeure, à cause des difficultés de cathétérisme. Dans les plaies non infectées, le traitement sera symptomalique : on arrêtera l'hémorragie au mo3'en d'applications de glace à rh3^pogastre et au périnée, du tamponnement des plaies, de la compression, et l'on s'abstiendra le plus possible des explorations et cathétérismes qui ne pourraient que redoubler l'hémorragie et exposer à l'infection; si l'hémorragie est telle que la vessie se remplisse de caillots, s'il y a rétention d'urine, ou si l'urine passe par la plaie, on placera une sonde à demeure, on pratiquera des irrigations d'eau très chaude, on aspirera éventuellement les caillots, mais on remplacera la sonde à demeure aussi-

TRAUMATISMES DE l.A PROSTATE 301

tôt que possible par le calhélérisme répété pour éviter la suppuration uré- Irale. Il est indiqué d'évacuer les hématomes sans attendre Finfection, et de drainer largement leur cavité ; on les atteindra, suivant leur siège, par une incision hypogastrique ou périnéale, ou par le débridcment de la plaie accidentelle.

Si l'infection survient, une incision prérectale conduira sur la prostate ; on incisera la glande, on évacuera les abcès péri-prostatiques s'il y a lieu, l'évacuation de la vessie sera assurée par l'incision de l'urètre prostatique qui permettra de placer un drain dans la vessie ; d'autres drains atteindront les décollements voisins.

Si des fistules urétro-culanées persistent, on agira de même ; parfois une cyslostomie temporaire deviendra nécessaire, pour dériver les urines pendant la réparation de la plaie opératoire. Les fistules u rétro-rectales seraient traitées comme nous l'avons indiqué dans un chapitre précédent.