CHAPITRE III

PROSTATITES AIGUËS

BIBLIOGRAPHIE

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Etiologie. — Les prostatites aiguës sont fréquentes à l'âge moyen de la vie, moins dans la vieillesse, et exceptionnelles chez l'enfant : ces différences s'expliquent par les relations de la prostatite avec la blennorragie et par le développement tardif des glandes de la prostate en rapport avec la puberté.

Toute prostatite aiguë doit être considérée comme due à l'infection de la glande. Certains états généraux ou locaux prédisposent à cette infection : telles seraient les diathèses : arthrilisme, scrofule, tuberculose, qui n'agissent qu'en prédisposant à la blennorragie et à ses complications; telles senties causes de congestion prostatique habituelle ou accidentelle : station assise, constipation, excitations sexuelles, excès alcooliques, équilation et bicyclette. La stagnation habituelle des produits de sécrétion de la prostate, la prostatite chronique aseptique, l'hypertrophie de la prostate se compliquent facilement de prostatite aiguë quand se présentent les occasions d'infection. Le froid, qui ne peut évidemment produire par lui-même une prostatite infectieuse, est une cause occasionnelle assez fréquemment

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observée. Peut-être l'absorption de certains médicaments (cantharides, balsamiques, boissons diurétiques) peut-elle avoir une influence sur le développement de la prostatite. C'est à ces diverses circonstances prédisposantes ou occasionnelles qu'on attribuait une partie des proslatites dites idiopal/iiques, dénomination qui n'a plus sa raiaon d'être.

L'infection de la prostate provient d'une infection soit générale, soit développée dans les voies urinaires, ou dans les organes contigus à la prostate, soit consécutive à un traumatisme infectant.

1" \J infection générale, qui atteint la prostate par voie sanguine, a pu être incriminée justement : ainsi se produisent les prostatites métastatiques des pyohémies, celles qui compliquent des suppurations d'organes éloignés (parotidites, angines, furonculoses, otites, phlegmons à staphylocoques, à streptocoques, etc.), celles qui surviennent au cours de maladies infectieuses générales : parmi les cas connus citons 1 cas consécutif à la variole (Pastureau), 1 aux oreillons (Gosselin), 2 à la lièvre typhoïde (Socin, Falkner) ; les prostatites consécutives à la imeumonie sont moins rares, et l'on peut considérer la grippe comme une cause assez fréquente. L'un de nous en a rapporté quelques cas bien nets, avec et sans suppuration consécutive. Il faut remarquer que, dans la plupart de ces cas, il s'agissait d'abcès de la prostate ; il en est différemment dans prostatite goutteuse (Gaillard, Harrisson) qui d'ailleurs reste une curiosité pathologique, et dans la syphilis qui causerait le développement de gommes prostatiques ; l'identité de ces variétés n'est pas rigoureusement démontrée.

C'est parmi les prostatites de cause générale qu'il faut classer les cas,^ peu nombreux, de prostatites simples ou suppurées nettement infectieuses, qui ont constitué la seule ou la principale localisation de la maladie, et qui doivent par conséquent être considérées comme priinitives. Toutefois, la voie circulatoire pourrait n'être pas toujours incriminée, à cause de la possibilité du passage direct de bactéries à travers la paroi intestinale.

2" Les infections des voies urinaires, qui atteignent la prostate par l'intermédiaire de i'urètre prostatique, occupent soit l'urètre, soit les voies urinaires en amont de la prostate. C'est ainsi que la prostatite peut succéder aux pyélites, aux cystites, mais surtout aux infections urétrales, parmi lesquelles nous rencontrerons en premier lieu la blennorragie, puis les rétrécissements, et, beaucoup plus rarement, des urétrites non blcnnorragiqucs.

La blennorragie est la cause de la [)lupart des prostatites aiguOs, et

réciproquement la prostalite complique la plupart des blennorragies. Déjà Segond rencontrait 4G fois la blennorragie sur 115 cas d'abcès de la prostate; dans une période récente, de nombreuses statistiques, portant à la fois sur les prostatites aiguës et sur les prostatites chroniques, dont un certain nombre dépistées seulement par l'examen microscopique des sécrétions de la prostate, permettent de constater que la blennorragie postérieure atteint presque constamment la prostate. Citons seulement les chiffres de Waelsch (94 p. 100), de Gasper (85 p. 100), de Frank (100 p. 100). Les blennorragies traitées régulièrement et dès le début par les lavages antérieurs ne donnent qu'une proportion bien inférieure (3,2 p. 100 d'après Bierhoff). Quelques auteurs admettent que la prostatite blennorragique peut n'être pas accompagnée d'urétrite postérieure, ou même précéder l'urétrite. C'est à la troisième semaine que la blennorragie envahit la prostate, d'après la plupart des auteurs ; cependant cette complication est souvent bien plus précoce, et survient même dans la première semaine. On a pu souvent incriminer le traitement : injections fortes pénétrant dans l'urètre postérieur, lavages à haute pression ou à doses excessives, cathétérisme intempestif.

Vurétrite développée autour des rétrécissements, certaines urétrites chroniques sans gonocoques, dont nous avons déjà parlé, l'urétrite entretenue par la sonde à demeure, par les cathétérismes septiques ou même aseptiques, telles sont les causes les plus fréquentes de prostatite, après la blennorragie.

3° Les traumatismes peuvent infecter directement la glande, soit qu'il s'agisse d'un cas rare de plaie, soit qu'un foyer de rupture ait été infecté par ou après la contusion ; c'est encore aux traumatismes qu'il faut parfois rattacher les prostatites résultant de fausses routes, de cathétérismes brutalement pratiqués, d'injections forcées ou caustiques.

4° Enfin l'infection se propage, probablement par la voie lymphatique, d'un organe voisin, en particulier de Vintestm, que celui-ci soif le siège d'une suppuration, un abcès péri-rectal par exemple, ou que la flore pathogène ait exalté sa virulence comme dans les entérites, la constipation, les hémorroïdes, etc.

Bactériologie. — Dans la prostatite blennorragique aiguë, le gonocoque joue le rôle le plus important, mais les infections secondaires y participent également et môme domineraient, d'après plusieurs auteurs,

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tout au moins quand il s'agit d'abcès de la prosLale. C'est ainsi que sur 23 abcès prostatiques dus à la blennorragie, Casper n'a trouvé des gonocoques qu'une seule fois ; Albarran déclare que le gonocoque n'est pas l'agent le plus habituel de la prostatite. Dans les prostatites chroniques, il est certain que le gonocoque devient de plus en plus rare à mesure que la maladie est plus ancienne, tandis que les infections secondaires peuvent augmenter; nous pensons que de même, dans la blennorragie aiguë, la fréquence des gonocoques par rapport aux autres bactéries est d'autant plus grande que l'on est plus près du début. Nous ne pouvons pas admettre que le rôle des gonocoques soit secondaire, dans les prostatites aiguës, surtout après les recherches de Frank qui rencontre le gonocoque 179 fois, d'autres infections 20 fois, sur 210 prostatites blennorragiques, après celles de BierhoEf qui rencontre le gonocoque 127 fois sur 151 ; d'après nos observations personnelles, le gonocoque existe dans la plupart des cas aigus, tandis que, du moins au simple examen microscopique, les infections secondaires sont peu nombreuses.

Dans les prostatites non blennorragiques, on a rencontré un grand nombre de bactéries, bien étudiées surtout dans des cas d'abcès. Citons les staphylocoques, les streptocoques, divers cocci, le pneumocoque, le bacille de Friedlaender, le coli-bacille, des anaérobies (B. perfringens, Cottet et Duval) ; les cas les plus curieux sont ceux où l'abcès prostatique évoluait indépendamment de la blennorragie et de toute maladie générale, comme dans l'abcès à pneumocoques de Guillon, les abcès à coli-bacille de Bodlaender, etc.

Anatomie pathologique

En dehors des cas rares d'infection par voie sanguine, la blennorragie, que nous avons surtout en vue dans cette description, atteint la prostate par propagation, de proche en proche, à la muqueuse des canaux excréteurs, puis aux acini; de k\ l'infection atteint le tissu conjonctif interstitiel, où, suivant l'intensité des cas, elle détermine soit de simples infiltrais embryonnaires, soit des abcès. Enfin le tissu cellulaire péri-prostatique peut être envahi à son tour et devenir le siège de phlegmons et d'abcès. Ces stades successifs sont étudiés sous les noms de prostatite catarrhale et folliculaire, de prostatite parenchymateuse, d'abcès prostatiques et périproslatiqucs.

DEsnos cl MinriT. — Traité des mal. dos voies iiriii. 20

1° Prostatite catarrhale et prostatite folliculaire. — La forme la plus fréquente, d'après Finger, est celle où les gonocoques n'envahissent que les conduits excréteurs, y déterminant la prolifération et la desquamation de l'épithélium, et la diapédèse leucocytaire (prostatite catarrhale ou glandulaire). A un degré plus avancé mais observé beaucoup moins souvent, il existe des lésions analogues au fond des acini, qui se remplissent de pus; le conduit excréteur vient-il à s'oblitérer par le gonflement des parois, le pus distend alors l'acinus, et le transforme, par rétention, en « pseudoabcès », qui peut finir par s'ouvrir dans l'urètre : le contenu est formé par des globules de pus, des granulations de lécithine, des cellules épithéliales desquamées, des gonocoques. En même temps le tissu cellulaire péri-acineux est infiltré par les leucocytes. C'est à cette forme de dilatation kystique glandulaire qu'on a donné le nom de prostatite folliculaire.

2° Prostatite parenchymateuse. — La prostatite parenchymateuse est caractérisée par l'infiammation du tissu conjonctif de la glande ; cette inflammation succède au moins dans la blennorragie, à l'inflammation glandulaire, de sorte que les lésions sont à la fois glandulaires et interstitielles. Brissaud a bien montré la prolifération et la destruction de répithéfium glandulaire, ainsi que l'infiltration embryonnaire qui entoure les glandes, en augmentant considérablement le volume de l'organe. Macroscopiquement, la glande est rougeâtre, et laisse écouler à la coupe une sérosité trouble et presque purulente. Cette infiltration du tissu conjonctif peut se terminer par résolution ou par induration, mais elle peut aussi suppurer, et dans ce cas se formen de nombreux abcès miliaires, qui par coalescence, formeront les abcecs de la prostate.

3° Abcès de la prostate. — • Tantôt limités à un seul lobe, tantôt bilatéraux, ils sont uniques dans chaque lobe ou multiples et môme, au début, très nombreux (30, Lallemand), et laissent alors entre eux des espaces envahis par les lésions parenchymateuses du stade précédent; les uns éloignés de l'urètre, les autres au contraire sous-muqueux, formant le plus souvent des cavités irrégufières et cloisonnées, ces abcès ont pour paroi le tissu prostatique enflammé. Dans les cas extrêmes, les tissus d'un lobe entier ou même des deux lobes ont subi la fonte purulente, et la paroi n'est autre que la capsule fibreuse de la glande. Le contenu est du pus bien lié, ou du pus sanguinolent, quelquefois mêlé d'urine. L'urètre

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peut traverser intact les parois de l'abcès, ou bien il est ulcéré et communique plus ou moins largement avec la cavité. Les canaux éjaculateurs sont comprimés, parfois disséqués, ou même détruits.

Les abcès de la prostate s'ouvrent en général spontanément dans ï urètre (sur 102 cas G4 fois, dont 32 dans l'urètre seul, Segond) ; tantôt les orifices sont nombreux et l'abcès semble s'évacuer par les conduits des glandules prostatiques, tantôt l'orifice unique est plus ou moins large. La cavité résultant de l'évacuation se comble plus ou moins lentement ; les cavernes énormes peuvent ne jamais se combler. Les abcès rapprochés du rec^z^^n s'y ouvrent assez fréquemment (30 sur 102, dont 18 dans le rectum seul (Segond) par un orifice généralement étroit ; s'il y a en même temps ouverture dans l'urètre ou dans la vessie, la cavité peut contenir simulta- ; nément du pus, de l'urine et des gaz, rarement des matières fécales. Dans 1 d'autres cas, l'abcès s'ouvre dans la vessie au voisinage du col, ou encore ; perfore l'aponévrose d'enveloppe et la suppuration devient périprostatique : 1 l'ouverture dans le rectum ou même dans l'urètre ne suffit pas toujours à empêcher cette éventualité. Sur les 101 cas de Segond, 15 avaient diffusé hors de la loge prostatique.

D'après Dittel et Casper, la résorption des prostatites suppurées existerait, exceptionnellement; Dittel aurait possédé une pièce de ce genre, où le pus s'était épaissi jusqu'à former une masse crétacée. Il est probable qu'il s'agissait de tuberculose.

Suppurations périprostatiques. — 11 est fréquent d'observer, au cours I des prostatites très aiguës, une périprostatile non suppurée, carac- ^ lériséc par l'œdème du tissu cellulaire prérectal et même par une infiUra- ;i tion plus notable. Les phlegmons proprement dits se produisent de deux manières (Guyon) : ou bien le pus de l'abcès prostatique, perforant ; l'aponévrose, fait irruption dans le tissu cellulaire où il produit de vastes décollements : c'est le phlegmon ^ ^aar diffusion; ou bien, c'est i un phlegmon pa/7J?"0/)a^a/)[on; la propagation par voie veineuse {Sa^ond, Cnrpcntier-Méricourt, Moysant) est évidente dans certaines autopsies, où ' s veines périprostatiques étaient remplies de pus, et même, dans un cas, mblaient s'ouvrir dans un abcès rétro-prostti tique du volume d'inienoix ; l'ien plus fréquente est la propagation par la voie lymphatique ; l'infiammalion suit les troncs intra-prostatiques jusqu'au plexus ù mailles serrées M"", d'après Sappey, s'étend de la partie postérieure du ligament de Car-

cassonne au cul-de-sac vésico-rectal du péritoine. A la lymphangite se joindrait une inflammation des ganglions signalés par Lannelongue sur les côtés et en avant du rectum. La théorie lymphangitique explique bien certains faits de périprostatite suppurée, survenue sans l'intermédiaire d'un abcès de la prostate, à la suite d'un traumatisme tel qu'un cathétérisme malheureux, ou une urétrotomie ou encore après une inflammation de la muqueuse urétrale. 11 y a là quelque analogie avec les conditions qui président au développement du phlegmon du ligament large (Reliquet, Segond).

La propagation cellulaire est le mode le plus simple ; elle se fait par contiguïté de tissus. Le phlegmon est primitivement peu étendu, comme on le constate par le toucher rectal; il s'agrandit progressivement.

Quel que soit le mode de propagation, le phlegmon périprostatique peut n'avoir pas été précédé d'abcès prostatiques. Cette variété constitue le phlegmon périprostatique d'emblée.

Au point de vue anatomique, les phlegmons périprostatiques sont circonscrits ou diffus. Les phlegmons circonscrits qui résultent parfois de l'arrêt d'un phlegmon par diffusion, siègent le plus souvent dans l'espace celluleux, facilement décollable, que limitent en arrière la paroi rectale, en avant l'aponévrose prostato-péritonéale adhérente à la glande, moins adhérente aux vésicules, en haut le cul-de-sac péritonéal, en bas la fusion de l'aponévrose et du rectum. Ils tendent à s'ouvrir dans le rectum ; cependant ils peuvent pénétrer dans l'urètre en contournant la prostate, ou encore diffuser hors de leur loge par tous ses points faibles, c'est-à-dire en bas vers le périnée, latéralement dans la fosse ischio-rectale en haut vers la fosse iliaque.

•La forme et le volume des abcès sont variables; souvent ils sont for\ més d'une cavité unique, sans brides ni cloisonnements; dans d'autres cas, ils sont au contraire très étendus et divisés par des cloisonnements. Les' organes voisins ne sont pas fréquemment envahis : certaines autopsies montrent les vésicules, la prostate, le bas-fond de la vessie baignant dans le pus et cependant indemnes.

Des phlegmons circonscrits, plus rares, se voient aussi à la partie supérieure de cette môme loge cellulaire derrière la vessie et les vésicules séminales, ou encore dans le tissu cellulaire pelvi-rectal sur les faces latérales de la prostate. Ces phlegmons peuvent enfin s'ouvrir dans le péritoine, ou diffuser jusque dans des régions éloignées, dans la fosse iliaque,et jusque dans la région préverlébrale.

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Une fois la cavité évacuée, on voit parfois persister une fistule à trajet compliqué dont l'oblitération est des plus difficiles. Quelquefois de vastes cavernes rétro-prostatiques communiquent avec la vessie, se remplissent d'urine et constituent une sorte de cavité vésicale surnuméraire ; ailleurs elles se sont ouvertes dans le rectum ou bien elles sont interposées à un trajet urétro-rcctal et contribuent à entretenir une suppuration qui conduit le malade à la cachexie et à la mort.

Les phkgmons diffus sont caractérisés par l'infiltration rapide et prog'ressive du tissu cellulaire qui est frappé de sphacèle ; on reconnaît là « l'infiltration d'urine ». Le sphacèle frappe le tissu cellulaire sans respecter les barrières musculaires et aponévrotiques et le mortifie au loin.

Symptômes

1° Prostatite non suppurée. — La prostatite blennorragique a un début insidieux : au cours de l'urétrite, qui peut être devenue déjà subaiguë, on observe une gêne et une pesanteur périnéales qui s'accroissent pendant et après la miction, parfois une diminution de l'écoulement, mais surtout une douleur plus vive des mictions ; ou bien la défécation devient également pénible ; un frisson est rare, la fièvre reste tout d'abord légère ou nulle. Dans bien des cas, la prostatite reste réduite à ces symptômes, ou môme tout à fait latente, car le toucher rectal ne permet de reconnaître aucune modification nette du volume et de la forme de la prostate, à peine un peu d'empâtement, la douleur qu'il provoque est nulle ou ne présente rien d'excessif : ces cas correspondent à la période de prostatite catarrhale.

Ce début insidieux est observé aussi dans la plupart des prostatites non hlennorragiques. Mais dans certains cas de prostatite spontanée, le début, bruyant, s'annonce par un frisson violent et prolongé, par une soif vive, la céphalalgie, et les signes généraux d'une grande pyrexie. Bientôt l'attention est attirée sur la prostate par une douleur locale vive, gravative, et par une dysurie qui peut aller jusqu'à la rétention. Le thermomètre monte à 38, 39" et plus, mais cette ascension n'indique nullement que l'affection doive être plus grave et se terminer par suppuration, elle paraît due, d'après Guyon, à un véritable accès urineux dû au traumatisme de l'urètre, et qui se produit en même temps que la complication prostatique : cet accès passé, la prostatite évolue d'une façon moins aigui».

A la période d'état, on observe des symptômes plus graves. Le malade

éprouve une douleur vive, accompagnée de battements, au voisinage du fondement, avec irradiations au périnée, le long de la verge, aux lombes, aux cuisses; cette douleur augmente dans la position assise, pendant la marclic, même pendant la station debout. La miction est douloureuse et difficile : la douleur, très vive au début de l'engagement de l'urine dans rurèlro prostatique, persiste pendant toute la miction et peut augmenter à la fin ; l'urine n'est évacuée que par un jet mince, ou même goutte à goutte, après de violents efforts involontaires. Souvent, soit à la suite du gonflement de la glande, soit par action réflexe, la vessie se vide incomplètement; les besoins deviennent fréquents et pourraient faire croire à une cystite, s'ils n'étaient moins impérieux et moins subits. Parfois la ^rVenfion est complète et nécessite le cathétérisme. La défécation est difficile et douloureuse; le ténesme qui la suit peut devenir continu; le malade a la sensation d'un « tampon de matière fécale prêt à sortir du rectum » (Desaull) .

L'examen physique doit se borner au toucher rectal ; le cathétérisme explorateur serait très douloureux et constituerait un traumatisme dangereux. Le toucher rectal lui-même doit être pratiqué avec une grande douceur car la prostate est extrêmement douloureuse à la pression, soit sur ses deuxlobes, soit d'un côté seulement. La prostate, dans son ensemble, est grosse, dure, globuleuse, saillante dans le rectum ; en général la surface en est inégale, parfois bosselée ; un lobe peut présenter un volume beaucoup plus considérable que l'autre. Vidal de Cassis a signalé la forme carrée que prend la prostate par la modification de son contour.

Souvent, en même temps, existe de la péri-jjrostatite ; on observe du reste parfois des périprostatiles indépendantes de la prostatite. Les symptômes fonctionnels ne diffèrent pas sensiblement de ceux de la prostatite : les douleurs de la défécation sont parfois plus accusées que celles qui accompagnent la miction. Au toucher rectal, on trouve tantôt une plaque limitée, dure et douloureuse, qui s'étale peu à peu pour recouvrir toute la glande, tantôt et plus souvent, un épaississement œdémateux ou phlegmoneux, plus ou moins dur, mal limité, qui masque complètement la surface et les contours de la prostate, et peut comprimer le rectum. On constate une rénitence particulière, qui jointe à la perception de battements artériels, rappelle le phlegmon péri-utérin.

La période inflammatoire de la prostatite, avec ou sans péri-prostatile, dure en moyenne de huit à dix jours, au bout desquels l'affection se termine par résolution lente, ou par suppuration ; plus rarement on observe

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le passage à l'état subaigu ou chronique ; cependant si l'on tient compte des lésions chroniques minimes que peut déceler l'examen microscopique des sécrétions de la glande, la chronicité doit être considérée comme plus fréquente qu'on ne l'admettait généralement. Quant à la gangrène du tissu glandulaire, par étranglement des tissus (Béraud), ou par infiltration d'urine (Velpeau), elle reste f> démontrer.

2" Abcès prostatiques. — En présence d'un abcès volumineux, survenant au cours de la blennorragie, la suppuration s'annonce par une aggraoation de Vêtat général : tantôt lente, signalée par un mouvement fébrile chaque soir, par l'anorexie, la pâleur et l'abattement, tantôt rapide, avec frissons répétés, ascension vespérales atteignant 40 et 41", langue sèche, etc.; cette aggravation s'accompagne d'une exacerbation des signes fonctionnels . La sensibilité est extrême et rend les mouvements impossibles, la défécation et la miction sont horriblement douloureuses ; des douleurs spontanées, lancinantes, pulsatiles, augmentent rapidement ; la rétention d'urine n'est pas rare.

Lorsque le pus se collecte, on observe un nouveau changement dans les symptômes généraux et locaux. En général, après une dernière recrudescence fébrile, l'abcès s'ouvre spontanément et la détente est immédiate : les symptômes fonctionnels deviennent supportables, la fièvre tombe en un ou deux jours. Cette amélioration est incomplète et des symptômes plus aigus se manifestent de nouveau, quand l'abcès, insuffisamment évacué, reste le siège de rétentions septiques; dans certains cas, ces phases aiguës se reproduisent à plusieurs reprises, tandis que dans leur intervalle l'allure de la maladie prend la forme chronique. Dans les cas très graves une élécation thermique considérable, presque sans rémission matinale, avec des frissons petits et répétés, indique l'envahissement du système veineux prostatique et la pyohémie. Alors la fièvre peut se manifester par les grandes oscillations thermiques et les frissons de l'infection purulente, mais de tels cas sont bien rarement consécutifs à la blennorragie.

Localement, le toucher rectal, qu'il faut préférer au cathétérisme explorateur, montre une prostate volumineuse; tant que l'abcès ne s'évacue pas ou ne se rapproche pas du rectum, la sensation est plutôt celle de la rénitence que celle de la mollesse; cependant, un moment vient où, en un point, on constate une mollesse f|ui contraste avec l'induration de la glande et donne au doigt la sensation d'une ctolTc tendue sur un cadre

résistant. Enfin après l'évacuation, on constate une déprcssibilité sans fluctuation véritable, et la surface de la glande paraît inégale et irrégulière. Ces sensations sont masquées quand il existe de la péri-prostatite non suppurée, et le diagnostic peut n'être fait que par l'expulsion du pus par l'urètre pendant le toucher rectal.

Abandonnés à eux-mêmes, les abcès aboutissent en général à une évacuation spontanée, le plus souvent, comme nous l'avons vu, dans V urètre. Cette issue dans l'urètre survient spontanément, ou à la suite d'un effort de défécation ou de miction, pendant un cathétérisme ; l'issue du pus est d'abord considérable, dans les cas d'abcès volumineux, puis elle diminue et ne se manifeste que par une sorte d'écoulement permanent comme celui des urétrites, ou intermittent, par éjaculations insidieuses, le sphincter ne permettant pas le passage continuel dans l'urètre antérieur ; pendant les mictions, l'urine évacue successivement le pus contenu dans l'urètre prostatique et celui qui a reflué dans la vessie. Souvent l'évacuation dans l'urètre est suivie de guérison ; cependant un orifice insuffisant pour une vaste collection, ou fermé trop rapidement, expose aux mêmes complications que si l'abcès ne s'était pas ouvert : ouverture dans le rectum, trajets à orifices multiples, abcès péri-prostatiques, septicémie et pjohémie. Ces faits ne sont pas rares; il faut en être prévenu, car une évacuation incomplète confère une fausse sécurité ; la rétention purulente se reproduit parfois après plusieurs jours et même plusieurs semaines. L'ouverture dans la vessie est rare mais a été observée par J.-L. Petit, Erichsen ; plus fréquente dans le rectum, après envahissement du tissu cellulaire rétroprostatique, elle comporte, au moins dans le cas d'abcès blennorragique, un assez bon pronostic; mais les complications sont moins rares qu'après l'ouverture dans l'urètre.

A côté de ce type d'abcès aigu blennorragique, il faut mentionner des formes cliniques qui en diffèrent notablement. Tels sont les petits abcès sous-muqueux qui compliquent aussi la blennorragie et dont l'un de nous a signalé l'importance. Ces abcès, qui évoluent parfois assez insidieusement, peuvent occasionner des symptômes dysuriques violents, malgré leur petit volume ; le toucher rectal ne les fait pas percevoir; ils s'ouvrent spontanément dans l'urètre, d'où résulte l'amendement rapide des symptômes, et la guérison quelquefois précédée d'une suppuration urétrale pendant quelque temps. De plus les symptômes soit locaux, soit généraux, restent parfois à peine marqués; des abcès d'un certain volume peuvent être apjTétiqiies ou

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n'aiïectcr qu'une intensité modérée. Ces formes moyennes correspondent aux collections bien enkystées, avec peu de prostatitc périphérique, ou indiquent une ouvertui^e précoce et complète de l'abcès.

Il existe àes formes latentes, dont les symptômes sont assez atténués pour n'attirer que fort peu l'attention, surtout si d'autres localisations de l'infection dominent la scène. Dans ces formes latentes se groupent certains cas de suppurations pyohémiques (Désormeaux) où l'abcès prostatique est masqué par des symptômes plus bruyants, mais surtout des abcès survenant au cours de l'hypertrophie prostati(|ue, qui prennent une marche chronique d'emblée, et ne sont dépistés que par le toucher rectal. De telles suppurations ont pu être constatées pendant plusieurs mois et même plusieurs années chez un même malade, sans grandes modifications locales : d'ordinaire, elles amènent une cachexie progressive, à moins que subitement à l'occasion d'un traumatisme, du cathétérisme par exemple, elles ne prennent ztne marche aiguë et ne se coynpliqvenl de phlegmons pêrijirostatiques, particulièrement graves sur des organismes déjà épuisés par une longue infection.

3° Suppurations périprostatiques. — Parmi les suppurations périproslatiques, les unes présentent les mêmes symptômes que les abcès de la prostate ou que les prostatites qui leur ont donné naissance, et c'est seulement par le toucher rectal que l'on constate le siège extra-glandulaire de la suppuration. D'autres se manifestent par une aggravation de l'état général et des symptômes fonctionnels; les cas, heureusement rares, de phlegmons diffus, produisent une infection rapide et extrêmement grave; ceux, assez fréquents, où la collection s'étend de proche en proche dans le tissu cellulaire jusqu'en des régions parfois éloignées, causent une septicémie progressive, que les ouvertures spontanées ne parviennent pas toujours à enrayer.

Localement, les symptômes objectifs varient suivant le siège et l'étendue de l'abcès. En général rétro-prostatique, il est perçu facilement par le toucher rectal, soit sous la forme d'une collection ramollie médiane ou latérale, soit sous la forme de zones molles ou dépressibles disséminées dans une gangue phlcgmoneuse indurée qui s'applique à toute la face antérieure du rectum, et remonte souvent très haut, derrière la vessie, de sorte que le doigt rectal n'en atteint pas les limites. Les abcès rétro-prostatiques et rétro-vésicaux s'ouvrent dans l'urètre, le rectum, les fosses ischio-rectales ou le périnée antérieur.

L'ouverture exclusivement iirètrale est rare ; presque toujours le pus suit on môme temps une autre direction : il contourne une des faces de la prostate et se fait jour dans la portion membraneuse du canal.

Au contraire, une double ouverture simultanée dans le rectum et dam L'urètre est relativement commune (21 fois sur 115 observations, Segond). Une fistule en est la conséquence; elle est d'autant plus difficile à guérir que d'ordinaire une cavité est interposée sur son trajet. L'orifice rectal est dans ce cas la principale porte de sortie du pus ; mais une fistule est établie, et l'urine s'écoule par le rectum à chaque miction. Dans des cas exceptionnels, on a signalé l'issue de gaz intestinaux (Guj'on) et même de matières par l'urètre.

Lorsque la collection tend à pointer vers le rectum, le toucher permet d'en reconnaître la présence. 11 existe quelquefois un abcès en bouton de chemise constitué par la communication de deux abcès, l'un l'étroprostatique, l'autre intra-prostatique.

Ailleurs, sans tendance à se fairejour vers la cavité de l'intestin, l'abcès produit un décollement du rectum, contourne la vessie et aboutit à une collection rétro-vésicale qui peut acquérir des dimensions considérables.

Quand le pus envahit la. fosse ischio-rëctale, il y produit de grands désordres : les symptômes sont à peu près ceux d'un abcès de la marge de l'anus.

Un peu plus souvent, il fuse vers le périnée antérieur à travers la partie postérieure du ligament de Garcassonne. Il peut poursuivre sa marche vers les corps caverneux qu'on a trouvés quelquefois comme disséqués (Segond), et même misa nu (Demarquay). L'issue de ces collections par le périnée n'en offre pas moins le pronostic le plus favorable.

Parmi les propagations rares, il faut citer les cas où le pus traversant le Irou obturateur et gagnant la gaine vasculo-nerveuse, apparaît à la racine de la cuisse ('filiaux, Guyon), et ceux où il suit le tissu cellulaire périfuniculaire pour pointer au niveau du trajet inguinal. Dans des cas exceptionnels, on l'a vu s'étendre jusqu'à la cavité de Retzius, l'ombilic, la fesse, passer parla grande échancrure sciatique (Guyon), ou contourner la vessie et remonter le long des muscles droits j usqu'aux insertions costales du transverse (Gurtis), ou encore s'ouvrir dans le péritoine au niveau du cul-de-sac recto-vésical (Dransart) .

Parmi les complications des abcès prostatiques et péri-prostatiques, il faut citer : h.nyélonéphrite favorisée par la rétention d'urine, la péritonite

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qui ne succède pas seulementà l'ouverture d'une collcclion dans le péritoine, les phlébites développées, soit dans les plexus péri-prostatiques, soit à distance, produisant une phlegmatia alba dolens, les embolies pulmonaires qui peuvent causer la mort subite, les adénites suppurées inguinales ou iliaques (lleliquet, Desnos, Bazy), les épididijmiles simples ou suppurées, enfin les abcès mélastatiques^ dans les formes qui s'accompagnent de pyohémie. Signalons le sphacèle des vésicules séminales qui ont pu s'éliminer en bloc parla plaie consécutive à l'incision de l'abcès (Noguès). Les complications éloignées sont : la persistance des trajets fistuleux et les suppurations prolongées qui conduisent à la cachexie ; l'atrophie de la glande, qui a eu pour conséquence une diminution dans la sécrétion du sperme et la production d'une douleur vive au moment de l'éjaculation (Reimonenq) ; ce dernier symptôme dépend ordinairement d'une inflammation concomitante des vésicules séminales ou des déférents. Enfin on a signalé des rétrécis-sements du recttim (Kirmisson et Desnos) dans des cas de suppurations très prolongées, des rétrécissements et déviations de Vurètre postérieur.

La durée de la prostatite suppurée est variable : comme limites extrêmes des cas de guérison, on trouve notés douze jours et quinze mois. Sur 114 observations, Segond a enregistré 70 guérisons, 10 fistules persistantes, et 34 morts dont 1 1 amenées par une cause étrangère à l'affection prostatique : 9 morts, sur les 23 autres, ont été produites par la pyohémie. Cette gravité est singulièrement diminuée par l'intervention opportune du chirurgien, surtout dans les abcès blennorragiques, dont l'incision précoce ne donne pour ainsi dire pas de mortahté ; dans les péri-prostatites, surtout chez les prostatiques, le pronostic devra être très réservé; parfois l'état général du malade s'oppose même à toute intervention. Les rétrécissescments, les calculs, aggravent le pronostic.

Diagnostic

Le diagnostic doit être fait à trois périodes : au début, quand l'abcès est formé, après l'évacuation' de l'abcès.

1" Àic début, le cathétérisme est inutile et dangereux. Le toucher rectal, dans les cas de prostatite parencliymaleuse, fait sentir une tumeur douloureuse, dure, peu volumineuse, quelquefois inégale, et parfois des battements artériels ; on peut constater la prédominance de l'innammalion dans un lobe, que l'on trouve alors plus gros et plus douloureux que l'autre. Ces

symptômes deviennent du reste plus nets à mesure que rinflammalion dure plus longtemps. Mais dans d'autres cas, très nombreux, l'infection de la prostate ne se manifeste pas au toucher rectal, si ce n'est par un peu de douleur à la pression, dans la prostatite catarrhale par exemple. Cependant ce diagnostic peut être fait à l'aide du microscope, en employant la technique que nous décrirons pour les pi-ostatites chroniques : tout leur intérêt clinique provient du reste de la possibilité du passage à la chronicité,

A cette période on est exposé à confondre la prostatite avec la périprostatite, la cystite et l'urélrite postérieure, la cowpérite, la vésiculite.

La péri-prostatite, au début, est caractérisée par un épaississement des tissus prérectaux qui masquent le contour de la prostate. Uiirétrite postérieure, qui s'accompagne presque constamment de prostatite légère, catarrhale, sera facilement distinguée des formes plus aiguës de prostatite, par le toucher rectal. 11 en est de même de la vésiculite, de la cowpérite qui sont fréquemment liées à la prostatite, d'oîi la possibiUté d'une rétention d'urine. La cystite a été souvent prise pour la prostatite. Dans celle-ci, le ténesme vésical est moindre, la fréquence des mictions non augmentée, le besoin d'uriner moins impérieux, le ténesme rectal plus accusé; les mictions sont douloureuses, mais non spécialement à la fin: la dysurie peut être très grande. L'urine du deuxième verre est ordinairement limpide ; la douleur périnéale est plus vive, accrue parla défécation ; la fièvre manque rarement d'une manière complète ; enfin le toucher rectal montre l'augmentation de volume de la glande.

2° Avant l ouverture de l'abcès, le toucher rectal est encore le seul moyen de faire un diagnostic exact. Nous rappellerons que le pus d'un abcès prostatique donne lieu à une sensation de mollesse, de dépressibiUté particulière, mais rarement à de la fluctuation vraie. Aussi l'absence de celle-ci ne devra pas faire conclure à la prostatite simple ; du pus peut exister au centre d'un lobe dur, quand celui-ci est volumineux et très douloureux. Plus tard on recherchera la rénitence spéciale,, ou la mollesse relative de certains points. Sous le chloroforme, la prostate paraît très diminuée. Dans Vabcès périprostatiqite, la mollesse est plus diffuse, plus étendue, mais deux collections, l'une intra-prostatique, l'autre extra-prostatique, peuvent coexister, et le diagnostic du nombre et de l'étendue des abcès, de leurs anfractuositcs, n'est souvent précisé qu'au moment de l'opération. En présence d'une vésiculite aiguë ou suppurée, le toucher rectal localise la tuméfaction, dure ou ramollie, au-dessus du bord supé-

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rieur de la prostate, et latéralemenl. Il serait très dilHcile de faire un diagnostic exact dans le cas de kystes de la prostate suppurés. Nous exposerons plus loin les caractères des abcès iubercideux.

11 importe surtout de ne pas méconnaître les abcès des prostaliques : le toucher rectal doit donc toujours être pratiqué dans leur examen et répété au cours de l'évolution de la maladie. On soupçonnera un abcès chez les prostatiques, quand apparaissent des orchi-épididymites, lorsque la fièvre ne cesse pas par les cathétérismes répétés ou la sonde à demeure, ou si elle coexiste avec des urines limpides, ou encore quand l'état général s'altère peu à peu malgré l'absence de fièvre. L'indolence relative de la prostate ne doit pas éloigner de ce diagnostic car nous savons que les abcès restent souvent latents à plus forte raison quand survient un accès de rétention aiguë. On ne confondra pas avec un abcès une prostate hypertrophiée très molle, même si la dureté d'un lobe contraste avec la mollesse de l'autre.

Dans le cas à^ahcès pcrinêaux, on songera toujours à la possibilité d'un abcès prostatique concomitant.

3° Ajwès ouverture urétrale de l'abcès^ le diagnostic est souvent plus facile, le toucher rectal déprimant la cavité abcédée et faisant même parfois sourdre du pus parle méat. Quand l'abcès se vide par l'urètre depuis longtemps, sans guérison, on ne croira pas à une simple urétrite si l'expression de la prostate ramène du pus, si les lavages de l'urètre ne modifient pas la suppuration. Ailleurs, le cathétérisme qui n'a plus les mêmes inconvénients qu'aux autres périodes de la maladie peut induire en erreur, quand une sonde, pénétrant dans une caverne prostatique, donne issue à une quantité d'urine suffisante pour qu'on croie avoir pénétré dans la vessie. Si le pus se déverse abondamment dans la vessie, on évitera de confondre cette pyurie avec celle d'une pyélonéphrite car les autres symptômes en sont absents.

Traitement

1" Prostatite aiguë. — On aura d'abord recours aux antiphlogistiqucs. On prescrira des bains généraux, soit tièdes et prolongés pendant plusieurs heures (Le Dcntu, Vidal), soit très chauds, mais de courte durée (Thompson). Quant aux bains locaux, ils seront donnés tièdes et seulement si le malade y trouve un grand soulagement.

Nous placerons en première ligne les émissions sanguines. L'application de ventouses au périnée, conseillée par Thompson, est un moyen peu pratique. Les sangsues constituent le procédé de choix. On a proposé (Bégin) de les porter directement sur la muqueuse rectale : cette application, difficile et douloureuse, n'a pas d'efficacité spéciale et n'est pas sans danger. C'est au périnée que l'on posera 15, 20 et même 30 sangsues s'il est possible (Fournier). Dans les cas de périprostatite tendant h se propager aux régions voisines, si le palper abdominal révèle de la douleur, de l'empâtement dans le bassin, ou le long du cordon, des sangsues seront également appliquées au-dessus de la région inguinale.

En regard des émissions sanguines, il faut mettre les applications très chaudes et aussi étendues que possible autour de la prostate (Reclus). On administre, deux fois par jour, des lavements à une température de 55° , la canule est introduite peu profondément et on pousse le hquide lentement, presque goutte à goutte, de façon à emplo3^er de dix à quinze minutes pour en injecter 500 grammes. En même temps on applique au périnée des compresses imbibées d'eau à une température élevée et l'on renouvelle ces applications trois ou quatre fois par jour dans les formes intenses.

Contre le symptôme douleur, on utilisera les pommades calmantes, les cataplasmes laudanisés sur le périnée, les injections hypodermiques de morphine, les suppositoires morphinés ou belladonés, les lavements de chloral ou de laudanum. Les lavements ont un avantage spécial, qui est de faciliter les garde-robes, la constipation étant la règle. Pour prévenir les douleurs vives de la défécation, on fera même bien d'administrer tous les jours un léger purgatif, en particulier de l'huile de ricin.

Complète ou incomplète, la rétention d'urine sera combattue par le cathétérisme. L'opération est souvent rendue difficile parla tuméfaction de la prostate. A l'exclusion des instruments métalliques, on choisira de préférence une sonde molle de caoutchouc ou de gomme, forme béquille, et dans les cas difficiles on l'armera d'un mandrin. Si la pénétration est assez difficile pour faire craindre qu'elle ne puisse être répétée, la sonde sera maintenue fi demeure. Si enfin l'obstacle est insurmontable, on aura recours, pour vider la vessie, à la ponction aspiratrice sus-pubienne.

2" Abcès de la prostate. — 11 faut donner issue au pus. Cependant on tiendra compte de l'état général qui chez des prostatiques, est souvent trop grave pour qu'on entreprenne l'opération ; dans certains cas il vaut mieux

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la différer pour relever d'abord l'état général pendant quelques jours. Au cours de la blennorragie, quand il n'existe ni une fièvre excessive, ni une dysurie extrême, on peut pratiquer aussi l'expectalion « armée », dans l'espoir d'une évacuation spontanée. Mais dans les péri-prostatites, l'expeelation n'est pas permise, car l'étendue des lésions augmente progressivement et souvent après une marche lente, éclatent sans prodromes des accidents locaux et généraux d'une extrême gravité. Après évacuation spontanée mais incomplète, les phénomènes de rétention se reproduisent souvent ; aussi lorsqu'api^ès l'issue d'une certaine quantité de pus, l'explol ation locale montre que l'abcès est loin d'être vidé, on y verra une indication particulière d'opération.

On a le choix entre trois voies : l'urètre, le rectum, le périnée. L'ouverture dans r«?'è/?'e peut être provoquée par le cathétérisme combiné avec une forte pression par le toucher rectal : opération aveugle qui laisse trop souvent l'orifice insuffisant et l'évolution de la suppuration n'en est pas modifiée ; cette voie est à rejeter.

h' incision rectale^ pour être bien faite, nécessite l'anesthésie générale;, après dilatation de l'anus et aseptisation rectale, une valve récline la paroi postérieure du rectum et permet de voir nettement la saillie de l'abcès; une incision verticale est alors pratiquée au bistouri, ou au thermo-cautère, de manière à obtenir une large ouverture de l'abcès ; s'il en existe dans chaque lobe, deux incisions sont pratiquées de la môme façon. On termine par le tamponnement de la cavité et le drainage de l'ampoule rectale, et des pansements appr opriés sont renouvelés pendant quelques jours. Ainsi pratiquée, l'incision précoce a donné des succès à Routier. Un procédé ancien consiste à glisser sur l'index gauche, introduit dans le rectum jusqu'au point le plus saillant de l'abcès, un bistouri dont la pointe seule •'•merge d'une gaine protectrice constituée par une bande de diachylon ; d'autres chirurgiens se sont môme contentés de l'ouverture avec l'ongle.

Ces moyens sont tombés en désuétude ; tout au plus, dans un cas où l'état général contre-indiquc l'anesthésie et toute opération importante, on se contenterait d'une ponction de l'abcès au bistouri parle rectum désinfecté préalablement, mais on ne pourrait compter sur une évacuation suffisante du pus. Quant à la technique plus parfaite de Routier, elle nous paraît utilisable quand des abcès bien circonscrits à la glande ellc-mômc viennent faire saillie nettement dans le rectum, mais elle demeure inférieure à l'incision périnéale : les difficultés de l'asepsie rectale, surtout pendant

les jours qui suivent l'opération, la possibilité d'hémorragies, Finsuffisancc même de la voie ainsi ouverte à certains abcès cloisonnés qui nécessitent un vaste drainage longtemps maintenu, à plus forte raison quand il existe de grands abcès périprostatiques ont fait considérer cette voie comme peu chirurgicale.

L'incision périnéale ou pré-rectale (Segond, Dittel) se fait comme dans le premier temps de la prostatectomie ; il est même bon de pratiquer le décollement du rectum sur toute la face postérieure de la prostate, ce qui est laborieux en cas d'adhérences de péri-prostatite ; on est alors en mesure de pratiquer sur chacun des lobes une incision verticale aussi longue que le nécessitent le nombre et l'étendue des abcès. Par cette incision, le doigt explore la cavité, détruit les cloisonnements, évacue les débris et le pus.

Dans les abcès périprostatiques, le pus est souvent rencontré pendant le décollement du tissu rétro-prOstatique, parfois très bas; dans d'autres cas, il faut remonter jusqu'au delà du bord supérieur de la prostate pour le rencontrer, si la collection est rétro- vésicale, péri-vésiculaire, ou bien latérale à la prostate ; en tous cas, on recherchera soigneusement tous les foyers purulents, le doigt leur assurera de larges communications, enfin un drainage au moyen de gros tubes sera établi jusqu'aux plus lointaines anfractuosités.

Quand il existe de grands délabrements de la prostate, surtout si la vessie a été longtemps en rétention de quelque importance, nous avons conseillé de pratiquer délibérément Vincision de l'urètre prostatique, comme dans la prostatectomie, et de drainer la vessie par cette voie pendant quelques jours : c'est par la brèche urétro-périnéale que s'évacueront ensuite sûrement les lambeaux mal détachés pendant l'opération et la suppuration des grandes cavités prostatiques évidées. Au bout de quelques jours, on placera une sonde à demeure qui sera maintenue jusqu'à la fermeture complète du périnée, ou retirée à la fin si elle paraît la retarder ; le drainage périnéal sera maintenu longtemps dans les suppurations péri-prostatiques et les grands abcès de la glande, et le bourgeonnement dirigé du fond vers la superficie.

L'incision périnéale est le procédé de choix ; au point de vue opératoire rien n'est abandonné au hasard, car le chirurgien suit les manœuvres de l'œil et du doigt; il se rend maître des accidents et en particulier des hémorragies, si fréquentes après l'incision rectale. La prostate tout entière est explorée facilement; des incisions multiples sont pratiquées, d'une

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étendue nécessaire et suffisante ; par elles on pénètre dans les trajets, le doig t explore les clapiers et détruit les cloisonnements, exploration indispensable car les foyers secondaires sont la règle; ils s'étendent parfois très loin jusque sous le péritoine et une ouverture large permet seule de les découvrir. Enfin le drainage est assuré d'une façon complète ; la cicatrisation se fait régulièrement du fond à la surface et les fistules sont évitées .

Ainsi que nous l'avons dit, la voie urétrale ne peut être utilisée pour une opération réglée ; on est seulement autorisé à favoriser l'ouverture par cette voie de petites collections le plus souvent sous-muqueuses. Quant à la voie rectale, passible des objections que nous avons résumées, elle n'a plus que de rares défenseurs.

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Traité dos mal. des voies uriii.