III. — ENDOSCOPIE

L'urétroscopie est l'examen direct de la surface intérieure de l'urètre, convenablement éclairé; l'instrument qui permet cet examen est le tube urétroscopique, qui présente peu de variétés, tandis que l'éclairage n'est arrivé que récemment à sa pei^fection. Nous n'étudierons ici que l'instrumentation et la technique.

Instrumentalion. — Le premier essai d'urélroscopie a été fait en ]8G5 par Désormeaux : l'éclairage était fourni par une lampe dont la flamme,

Fig. 32. Fig. 33.

Fig. 32 et 33. — Urétroscope diî Nilzc-Oberlunder

située au centre de courbure d'un réflecteur sphérique concave, projetait ainsi sa lumière dans l'axe d'une sonde.

Depuis, l'urétroscopie n'a cessé de se perfectionner, à mesure que les progrès de l'éclairage électrique l'ont permis : l'on doit retenir surtout les noms de Grûnfcld, de Nitze et d'Oberliindei- (fig. 32 et 33). L'éclairage fut d'abord extérieur et reflété parle miroir frontal (Grïmfeld), puis une lampe électrique fut adaptée à l'extrémité extérieure du tube, où les faisceaux

EXAMEN ET CATlIÉTÉlllSME DE L'URÈTRE

lumineux élaienl projelrs par des lentilles, des miroirs concaves, des prismes (Casper) : puis il fut placé à l'intérieur même du tube, au voisinage de la partie éclairée : dans l'urétroscope de Nitze-Oberlander (fig. 32 et 33), la source lumineuse est une anse de platine portée au blanc par un courant

Fig. 34 et 35. — Urétroscope de Valentine, perfectionné par Luys.

électrique de grande intensité, analogue à un cautère ; un courant d'eau froide circulant dans deux fins conduits, refroidit le tube au niveau de l'anse ; dans V urétroscope de Valentine, qui s'est Substitué maintenant à tous les autres, la lumière est donnée par une lampe à incandescence mi-

tSÛJH

Fig. 36. — Urétroscope à lumière externe

nuscule, placée à l'extrémité d'une tige qui parcourt toute la longueur du tube. L'urétroscope de Luys est construit dans le môme modèle ; le perfectionnement consiste dans l'adaptation au manche de l'instrument d une loupe qui agrandit l'image et lui donne du relief (fig. 34 et 35).

Nous avons nous-mêmes employé successivement les deux modes d'éclairage (fig. 3G) ; obtenant d'abord l'éclairage extérieur au moyen d'une petite lampe contenue dans une monture qui se fixait au tube endosco-

pique et dont une loupe projetait la lumière au fond du tube, nous avons adopté maintenant l'urétroscope de Lyus, réservant l'éclairage externe pour certaines interventions où la lampe à l'intérieur est gênante.

Les tubes offrent peu de variétés : on emploie surtout les tubes métal-

Fig. 37. — Tube de Desnos pour l'urètre postérieur.

liques, qui donnent un plus long espace intérieur à la lampe et aux instruments; nous emplo3'ons aussi des tubes de cristal dépoli. On peut avoir des tubes de longueur inégale : les uns courts, pour l'urètre pénien, d'autres longs, pour l'urètre antérieur el postérieur : ces derniers suffisent en pra-

Fig. 38. — Ûrétroscope de Goldschmidt pour l'urètre postérieur. 1. Mandrin. — 2. Tube ui'(5lroscopif|ue. — 3. Partie optique.

tique à tous les cas : ils mesurent 14-15 centimètres de long, et peuvent être terminés par un orifice coupé obliquement, de manière à mieux étaler la paroi urétrale. Pour l'urètre postérieur, on peut aussi se servir de tubes

Fig. 39. — Urétroscope de Goldschmidt pour l'urètre antérieur. 1. Mandrin. — 2. Tulic urélroscopique. — 3. Partie optique.

à extrémité présentant un bec recourbé (fig. 37) et une fenêtre ovalaire sur la paroi inférieure. Tous ces tubes sont introduits munis d'un mandrin cannelé, permettant l'accès de l'air pendant le retrait du mandrin. Parmi les divers modèles dérivés de ce type, citons les urélroscopcs permettant Vinsu/flation d'air (Antal) ou Vmjeciion d'eau (Goldschmidt) pour distendre la pai'oi urétrale ((ig. 38 et 39), ceux où l'image est transmise par

EXAMEN ET GATHÉTÉKISME IJE L'URÈTRE 31

un système optique qui peut glisser dans le tube urétroscopique ; ailleurs le tube se termine par des valves susceptibles d'être écartées par la mar nœuvre d'une vis pour étaler la paroi (KoUmann-Wiehe).

Les tubes doivent être d'un diamètre assez grand, si l'on veut bien voir; on peut cependant parfois être obligé de se contenter d'un n° 20 dans un canal étroit. On se sert surtout des tubes 23-2o G barrière, et de tubes plus grands dans les urètres qui le permettent.

La source électrique consiste à une pile, ou mieux en un accumulateur muni d'un rhéostat à fil très fin, pour ne pas brûler les lampes, d'un voltage minime.

Enfin rinstrumentalion est complétée par des porte-ouate, de fines canules, des curettes, stylets, ciseaux, serre-nœuds, anses galvaniques, électrodes de métal, etc. KoUraann a pu obtenir par la photographie directe, d'excellentes images urétroscopiques.

Technique. 1" Urèire anlérieur. — Le malade qui n'aura pas uriné depuis plusieurs heures, est placé dans la position horizontale, les cuisses écartées et légèrement fléchies, ou encore dans la position de la cystoscopie. on choisit un tube en rapport avec le diamètre du méat et des parties les plus resserrées de l'urètre, autant que possible le 25 qui donne un bon champ d'examen. L'urètre n'est pas anesthésié, dans la crainte d'en modifier l'aspect; le tube est enduit de glycérine ; si le méat est étroit, on y dépose une goutte d'huile de vasehne afin de facihter le glissement. Le tube est introduit jusqu'au cul-de-sac du bulbe, puis abaissé pour se présenter au sphincter membraneux, enfin poussé dans l'axe de cette dernière portion du canal de manière à dépasser franchement les limites de l'urètre anlérieur. Le mandrin est retiré, pendant que l'on maintient le tube en place ; de fins tampons épongent la surface urétrale ; la lampe est alors introduite dans le tube, fixée par une vis ou simplement par la main. La partie qui se présente d'abord ù la vue est la portion membraneuse. Celle-ci observée, le tube est retiré lentement et l'on examine successivement, d'arrière en avant, tout l'urètre, tantôt en maintenant le tube dans l'axe du canal, tantôt en l'inclinant de part et d'autre pour- modifier les refiets lumineux, voir la paroi sous des angles diiïérents, étaler les régions les plus larges ; pendant que l'on change de place, on étanche la glycérine qui s accumule dans l'entonnoir urétral, on prélève les sécrétions dignes d'examen avec le stylet ou l'ouate, on apprécie la rigidité de l'urètre pen-

dant le va-et-vient de l'extrémité du tube. On évite de pousser le tube en arrière sans mandrin.

2° Urètre postérieur. — Le tube, qu'on choisit peu volumineux (23-24), franchit le sphincter membraneux. On continue la progression s'il ne rencontre pas de résistance, en l'abaissant fortement entre les cuisses, et en déprimant les parties molles au-devant du pubis. On ne voit bien, généralement, que la paroi inférieure, la plus importante à examiner. Cet examen nécessite la position de la cystoscopie. Les diverses parties de l'urètre prostatique et membraneux sont examinées d'arrière en avant, comme dans l'urètre antérieur.

Aspect de l'urètre ncbmal. 1° Urètre antérieur. — L'urètre, à la sortie du sphincter membraneux, apparaît complètement fermé, et sa paroi est garnie de nombreux plis radiés très fins, qui rayonnent de la lumière ponctiforme de l'urètre jusqu'aux bords du tube (pl. I, fîg. 3): la coloration est rosée, sans orifices glandulaires visibles. Au cul-de-sac du bulbe, l'extrémité du tube n'arrive pas à étaler à la fois toute la circonférence de l'urètre, qui présente, surtout à sa partie inférieure, de hauts plis ; l'entonnoir urétral est peu allongé, la lumière urétrale apparaît verticale ; on voit nettement la coloration rosée assez vive, et la striation longitudinale de l'urètre, qui consiste dans Talternance de bandelettes blanches et rosées (vaisseaux) ; près du tube, l'empreinte circulaire, blanche et déprimée, qu'il a laissée sur la paroi, apparaît fortement. Les glandes de Littre ne sont pas visibles à l'état normal ; parfois on peut voir, en bas, les orifices allongés des glandes de Cowper. L'épithélium est lirillant et laisse transparaître une coloration rouge plus vive que dans le reste de l'urètre (pl. I, fig. 2).

Dans la portion périnéo-bulbaire, l'entonnoir urétral apparaît bien régulier, rosé, garni d'un fin plissement radié et de stries longitudinales colorées ; la lumière urétrale (zentrale Figur des Allemands), devient facilement béante pendant le retrait du tube, sans présenter de rigidité; quelques lacunes de Morgagni apparaissent, rose pâle, sur la paroi supérieure. Dans la portion pénienne, l'aspect est plus blanchâtre, à peine rosé; les plis sont effacés par le tube ; la striation colorée est très visible, ou bien on distingue l'élégant lacis des capillaires sur un fond blanc rosé; de nombreuses lacunes, de la même coloration que le reste de l'urètre, apparaissent sur les parois de l'entonnoir d'aspect plus allongé, plus tendu

EXAMKN ET CATHÉTÉR[SME DE L'URÈTRE 33

que dans la portion périnéale ; la lumière de l'urètre est béante, transversale, puis peu à peu verticale au niveau du méat.

L'attention du médecin doit se porter surtout sur la coloration de chaque région, sur la régularité et la souplesse de l'entonnoir urétral, sur la présence d'orifices glandulaires anormaux ou d'une rougeur inusitée, sur le plissement et les stries colorées de la muqueuse, sur l'éclat de l'épithélium.

2" Urètre postérieur. — L'urètre postérieur, dont le saignement facile au contact du tube entraîne la difficulté de l'examen, apparaît plus rouge que l'urètre antérieur. La région la plus intéressante est celle du verumontanum, dont la saillie pisiforme, rougeâtre, occupe le centre du tube, entourée en haut et latéralement par un sillon en fer à cheval qui la sépare de la paroi urétrale opposée; plus bas, on voit latéralement les deux orifices des conduits éjaculateurs et quelques glandes prostatiques. Quand on se rapproche du sphincter, le verumontanum disparaît peu à peu et fait place à une paroi lisse, puis plissée au niveau du sphincter lui-même.