II. — Cystites chroniques

Les lésions des cystites chroniques sont mieux connues que celles des cystites aiguës. Leur étude a été faite sur de nombreuses préparations biopsiques et nécropsiques. Il importe de remarquer que dans ces dernières la chute de l'épithélium ne permet pas un examen complet de ses lésions ; il en est de môme pour la muqueuse normale dans les examens postmorlem.

D'une manière générale, les points d'élection sont les mômes que ceux des cystites aiguës, c'est-à-dire les régions qui entourent les orifices, le trigone, le bas-fond . Dans les vessies à colonnes la partie la plus saillante de celles-ci est la plus atteinte. Il importe de distinguer les lésions de la muqueuse et celles de la totalité de la paroi qui constituent la cystite interstitielle.

h'aspecl inacrosco]n(]iie de la muqueuse est variable. Dans les cystites accon)pagnées de fermentation ammoniacale, la surface est recouverte d'un enduit purulent visqueux, difficile ù déterger, d'odeur ammoniacale et putride, qui masque la muqueuse et n'en laisse voir que les[)lus gro.sses arborisations vasculaires ; dans d'autres cas, il n'existe qu'une couche peu épaisse de mucus ou de muco-pus ; le pus s'accumule en flocons ou en nappe dans le bas-fond vésical quand il est abondant; ailleurs on ne trouve que des produits de desquamation. La muqueuse elle-môme pré-

sente une coloration rougeâtre, grisâtre ou ardoisée, mais non la rougeur vive de la cystite aigufi ; dans le cas d'ecchymoses, on voit en outre des taches irrégulières, noirâtres ou brunâtres, plus ou moins confluentes, parfois assez nombreuses pour qu'on ait pu décrire une forme hémorragique ; quelquefois la muqueuse, à leur niveau, est frappée de nécrose, d'oii la production de fausses membranes et d'ulcérations (Hallé et Motz) ; plus souvent on trouve un épaississement général et de gros plis œdémateux en voie d'induration. La prolifération s'accuse par des productions saillantes à la surface, et de dimensions variables : au degré le plus faible, ce sont des granulations, qui donnent à la muqueuse un aspect l'ugueux, chagriné ; dans des cas plus graves, on trouve des végétaliom, de volume plus ou moins considérable, parfois villeuses dans la cystite blennorragique, où l'on trouve des filaments de quelques millimètres de longueur réunis par îlots, parfois polypiformes, pédiculées; celles-ci peuvent être à leur tour le siège d'infiltrats hémorragiques, de dilatations kystiques. Dr petits kystes peuvent aussi faire saillie à la surface de la vessie. Dans d'autres cas, ou en d'autres points d'une vessie malade, on rencontre des ulcérations, assez peu fréquentes cependant dans les cystites chroniques, parfois profondes et laissant alors à leur suite, quand elles guérissent, des îlots de tissu cicatriciel. Ajoutons que sur le cadavre, la muqueuse est ramollie, macérée, facile à détacher par le râclage.

Dans les cystites interstitielles, la paroi vésicale est en outre épaissie et indurée; le tissu musculaire est parcouru par des stries grisâtres qui trahissent la sclérose interstitielle. Au degré le plus intense, la paroi vésicale, dont l'épaississement atteint jusqu'à 2 centimètres, est dure, rétractée sur elle-même, de sorte que la cavité vésicale est réduite à quelques centimètres cubes et reste inextensible.

Los abcès vésicaux, quoique rares, constituent plusieurs variétés ; il on existe de sous-muqueux, d'intra et d'extra-musculaires : on a môme observé des abcès en bouton de chemise (Guyon) à la fois sous-séreux et sous-muqueux. Leur volume varie de celui d'une lentille à celui d'une" petite noix. Ils peuvent siéger dans tous les points de la vessie.

A côté de ces abcès collectés on doit mentionner l'infiltration purulente de la paroi vésicale elle-même (Le Dentu) ; elle parait succéder à une suppuration en nappe du tissu cellulaire périvésical.

Les lésions hislologiques, dans la cystite superficielle, portent sur l'épithélium et sur le chorion. Dans les cas les plus bénins, il n'existe

CYSTITES • 5bS

qu'un dcgTô léger d'infiltration embryonnaire, en voie de transformation conjonctive, dans le chorion, et une desquamation épithéliale modérée. Lorsque la cystite est intense, les principales lésions à étudier sont les végétations, les productions kystiques, les infiltrats embryonnaires et fibreux, les ulcérations.

Les végétations sont formées par des prolongements du derme muqueux infiltrés d'amas embryonnaires et assez vasculaires pour mériter le nom d'angiome capillaire (Hallé et Motz), recouverts d'un épithélium altéré ou normal ; elles sont parfois pédiculées ; la plicature du pédicule peut être suivie de l'œdème de la partie terminale qui prend un aspect kystique. Stoerk a donné le nom de cystite papillaire à une forme de cystite du bas-fond caractérisée par la formation de nombreuses papilles émanées du chorion, très, vasculaires, parsemées d'infiltrats embryonnaires et revêtues d'un épithélium dont la couche superficielle a pris le caractère d'un épithélium cylindrique, de sorte que les intervalles des papilles représentent, à la coupe, des tubes à revêtement épithélial cylindrique. A côté de ces végétations, mentionnons le bourgeonnement de V épithélium à sa face profonde, de manière à produire des cordons épithéliaux simples ou subdivisés, qui peuvent s'é/ider à leur centre, d'où la formation de petits kystes, revêtus de plusieurs rangées de cellules épithéliales [cystitis cystica, Rokitansky, Limbeck, Brunn). Ces productions kystiques, qui pourraient exister en dehors de toute inflammation (LehndorfF, Giani) se rencontrent dans les cystites végétantes ; certaines végétations sont même constituées par de tels bourgeons épithéliaux à kystes multiples, à contenu colloïde. Sous le nom de cystite glandulaire^ Zuckerkandl décrit la prov duction abondante de longs tubes épithéliaux rappelant la coupe de l'intestin, revêtus d'une seule couche de cellules cylindriques ou caliciformes ; cette production ne s'observerait que dans des cystites intenses, au voisinage des orifices de fistules, etc. Au-dessous de ces altérations épithéliales, on rencontre des infiltrats plus ou moins abondants, plus ou moins diffus, qui se transforment peu à peu en tissu fibreux; cette zone est très vascularisée.

Les ulcérations succèdent à la nécrose de l'épithélium ; dans les cystites superficielles, elles sont limitées à une exulcération du sommet des plis muqueux.

Dans les cystites interstitielles, on retrouve ù un haut degré ces mêmes lésions muqueuses, en particulier les végétations de la cystite végé-

laiite, les kysles, les ulcérations. Gcllos-ci sont profondes et intéressent la sous-muqueuse, et parfois jusqu'à la musculeuse ; elles succèdent à la nécrose des tissus, aux fausses membranes, aux hémorragies, ou encore à l'ouverture d'abcès pariétaux. Elles présentent parfois à leur surface, de même que les végétations, des incrustations calcaires extrêmement adhérentes qui ont fait admettre une variété de cystite incrustante. Au-dessous on trouve les tissus enflammés Ou fibreux.

La tunique musculaire, souvent modifiée primitivement par l'affection qui a prédisposé à la cystite telle qu'un rétrécissement, l'hypertrophie de la prostate, est altérée par la production de travées fibreuses qui peuvent amener l'atrophie des éléments musculaires, ou leur dégénérescence hyaline (Ilallé, Motz). On observe, en outre, la périartérite et la périphlébitr fibreuses, et plus rarement la périnécrite (Hallé).

Les lésions qui caractérisent les cystites rebelles sont celles de la cystite interstitielle totale (liallé et Motz). Les plus fréquentes et les plus graves de ces lésions constituent la cystite psei(dô-77îembraneiise fausse membrane est constituée par la muqueuse nécrosée, et cette nécrose est fiée (Hallé à un processus hémorragique interstitiel; parfois la nécrose atteint même la couche musculaire : c'est la îovme membraneuse . La cystite leucoplasique que nous étudierons plus loin, la cystite ulcéreuse, la cystite incrustante, se rencontrent aussi dans les cystites rebelles.

Quand l'inflammation s'étend au tissu cellulaire péri-vésical, il y a péri-cystite . Celle-ci peut être simple ou suppurée, aiguë ou chronifiue, et nous l'étudierons ultérieurement. Dans d'autres cas chroniques, l'inflammation péri-vésicale n'est pas caractérisée par l'œdème et les infillrats embryonnaires, à plus forte raison pai' la suppuration, mais il existe plutôt des modifications d'ordre trophique qui consistent dans l'épaississement. des mailles celluleuses et dans la néoformation de lobules adipeux dans ces mailles : c'est la péri-cystite scléro-lipomateuse ; elle produit des adhérences très résistantes entre la vessie, la paroi abdomino-pelvicnne et la séreuse, et crée des difficultés dans les opérations sur la vessie.

SYMPTOMES ET M.MICIIE

Au point de vue des symptômes, il importe de décrire d'abord ceux qui sont communs à toutes les cystites : ils doivent être examinés successivement dans la cystite aiguë et dans la cystite chronique. Mais les synip-

CYSTITES 5)57

lûmes et la marche des cyslites sont très variables, parfois très caractéristiques, suivant les conditions ctiologiques, les adcctions concomitantes cl certaines lésions anatomiques. Nous étudierons donc ensuite diverses formes de cystite qui méritent une description particulière ; telles sont la cystite blennorragique, la cystite des corps étrangers et calculs, la cystite (les néoplasiques, la cystite chez la femme, la cystite cantharidienne, la cystite goutteuse et rhumatismale, la cystite membraneuse et pseudo-membraneuse, les cystites douloureuses.

1" Cystitr: aiguic

Les symptômes du début de la cystite aiguë apparaissent tantôt brusquement, tantôt d'une manière progressive, suivant la cause de la cystite; ainsi ils augmentent peu à peu d'intensité dans les poussées aiguës au cours d'une cystite chronique.

A la période d'état, la cystite est caractérisée par une triade de si/?np- (ômes, dont la réunion est nécessaire et suffisante pour poser le diagnostic : ce sont la fréquence, la douleur des mictions, et la pyurie (Gu\^on) , d'autres symptômes moins importants peuvent s'y ajouter, comme l'hématurie, la rétention et l'incontinence, la douleur dans l'intervalle des mictions. Enfui l'exploration de la vessie permet de reconnaître des symptômes objectifs et subjectifs importants.

La fréquence des mictions est variable, mais toujours accentuée. Le besoin se répète toutes les demi-heures, toutes les quinze, dix, cinq minutes, et ne cesse pas complètement après la miction ; il est impérieux, le malade ne peut retenir ses urines que quelques secondes avant qu'elles ne s'échappent involontairement. Au degré extrême, la répétition et le caractère impérieux des besoins sont tels que le malade est constamment mouillé, la moindre quantité d'urine qui s'accumule dans la vessie provoquant le besoin irrésistible d'uriner : il s'agit là d'une fausse incontinence, car le malade a conscience qu'il urine, sans pouvoir s'y opposer. La luiit n'apporte à cet état qu'une atténuation, nulle dans les cas violents et incomplète dans les cas bénins; le besoin d'ur'incr r'éveille le malade, et dans les cystites suraiguC'S, l'insomnie qui en résulte devient une cause d'épuisement.

La douleur existe pendant toute la miction, mais elle atteint son maximum au moment de rcx|)ulsion des dernières gouttes et peut |)ersister au delà, jusqu'à dix et quinze minutes dans les cas graves, où elle

5b8 MALADIES DE LA VESSIE

devient continuelle d'une miction à l'autre, ù cause du rapprochement des besoins d'uriner. L'expulsion des dernières gouttes provoque le ténesme rectal ; involontairement le malade se livre à des efforts qui amènent souvent l'expulsion des matières fécales. Il prend des attitudes bizarres, s'accroupit, s'arc-boute contre les objets voisins, urine incliné en avant ou couché sur le côté. La face se congestionne, les traits s'altèrent et prennent une expression de profonde souffrance.

Le siège de la douleur est imprécis ; les malades le rapportent à une région profonde, à Thypogastre, avec irradiations aux régions inguinales, crurales, aux flancs, aux lombes. Nous verrons que l'intensité de ce symptôme caractérise certaines formes de cystite chronique ; il n'est donc pas en rapport seulement avec l'acuité du processus. Les douleurs sont dues, dans la cystite aiguë, à la sensibilité extrême de la muqueuse inflammée, et à la contracture ynusculaire ; elles sont plus prononcées chez les sujets nerveux.

Quand la pyurie est assez faible, elle n'est décelée qu'à l'examen microscopique, au début ou vers la fin de la cystite. D'ordinaire elle se manifeste par un trouble des urines pendant toute la durée de la miction ; l'épreuve des trois verres montre que la pyurie est totale ; toutefois le deuxième verre, dont le trouble homogène est caractéristique de la cystite, peut être le moins chargé de pus, parce que dans le premier se collecte en même temps du pus urétral ou urétro-prostatique, et que dans le troisième se dépose le pus amassé dans le bas-fond de la vessie et celui que les contractions musculaires expulsent de la prostate.

La quantité de pus est rarement grande quand la cystite ne se complique pas d'uréléro-pyélite ; on songera à cette inflammation lorsqu'on verra au fond du verre un dépôt purulent considérable, occupant, par exemple, un quart de la masse liquide totale.

Au microscope, le dépôt est constitué par de nombreux polynucléaires, des hématies, des débris épithéliaux, des bactéries (voir pl. haut).

Les hématuries, inconstantes et d'intensité très diverse, varient avec les formes dé cystites. La plus constante et la plus facile à interpréter est l'hématurie terminale : les dernières gouttes de l'urine sont teintées de rouge, et souvent môme suivies de quelques gouttes de sang pur qui n'attire l'attention du malade que par les taches laissées sur le linge. La compression de la muqueuse cervicale enflammée par le muscle vésical contracturé explique cette modahté de l'hématurie, qui caractérise les cys-

CYSTITES -m

llles du col. Plus rarement on observe du sang pendant une plus grande partie de la miction, ou mélangé uniformément à la totalité de l'urine.

On explique la rétention complète d'urine par un spasme de la région membraneuse, mais elle est plus souvent causée par une complication telle ([ue la prostatitc aiguC; l'impossibilité de la miction, jointe aux douleurs et au ténesme, plonge le malade dans un état d'angoisse inexprimable. La [•étention incomplète est bien moins rare (Labroy) ; elle est due à l'atonie partielle des fibres musculaires qui ne parviennent pas à évacuer tout le réservoir vésical et permettent la formation d'un bas-lond en général peu accentué ; l'un de nous a montré que cette parésie s'explique par le voisinage de la muqueuse enflammée, en vertu de la loi de Stokes.

Il est rare d'observer Yincontinence vraie, excepté dans des cystites très anciennes et très aiguës, et surtout quand la région cervico-prosta tique est détruite par un processus ulcéreux ou néoplasique.

h' exploration de la vessie se pratique au moyen du palper, du cathétérisme et de la cystoscopie.

Par une palpation hypogastrique profonde, des pressions exercées pendant le toucher vaginal ou rectal, on provoque une douleur, sourde ou aiguë suivant les cas, et le besoin d'uriner. Ce signe a une grande importance pour le diagnostic, car il manque dans les cystalgies.

Le catliétérisme ej-^/om/^'/^r est douloureux et souvent un spasme membraneux arrête l'instrument; l'urètre prostatique est excessivement sensible, car il participe souvent à l'inflammation. La traversée du col vésical y provoque une vive douleur, qui devient faible ensuite, jusqu'à ce que l'instrument arrive au contact de la paroi vésicale postérieure. En ce point l'éveil d'une sensibilité accentuée 'indique que la cystite n'est pas limitée au col.

Oïl provoque les mêmes sensations par le cathétérisme évacuateur ; dès l'entrée de la sonde dans la vessie, l'urine s'échappe avec force, parfois entre la sonde et l'urètre ; en outre, quand la vessie achevant de se vider rencontre le bec de la sonde, il se produit une contracture totale très douloureuse, parfois décomposée en une série de contractions violentes qui expulsent les dernières gouttes d'urine ou de sang, et chassent une sonde abandonnée à elle-même.

Si la cystite n'est pas très violente, on peut rechercher la sensibilité à la distension ; celle-ci fait naître le besoin d'uriner d'autant plus vite vA pour un volume de liquide d'autant moindre que l'inflammation est plus

vive. La quantité de liquide tolérée est moindi-e que la quantité d'urine nécessaire pour provoquer le besoin, elle se réduit à 20 ou 10 grammes, ou s'échappe violemment autour de la sonde dès que Ton injecte quelques grammes de liquide. C'est l'un des symptômes les plus constants des cystites; toutefois il est moins prononcé dans les cystites du col que dans les cystites totales. L'emploi de ce précieux moyen d'investigation offre toutefois des dangers, toute mise en tension de la vessie provoquant une recrudescence de la cystite.

ha. cystoscopie n'est possible que dans les cystites peu intenses, ou au déclin de la maladie ; dans les formes aiguës, l'instrument provoquerait de vives douleurs et la quantité de liquide toléré par la vessie ne permettrait pas l'examen ; en outre, toute tentative de ce genre serait nuisible au malade.

Dans les cas légers, on constate surtout l'injection des vaisseaux et l;i rougeur de zones en général assez limitée de la muqueuse, par exemple en forme de plaques séparées les unes des autres par une muqueuse saine ; le plus souvent la rougeur siège au pourtour du col, au trigone et au basfond. Dans des cas plus graves, où la cystoscopie n'esl possible qu'à la j)ériode de déclin, on trouve une rougeur généralisée, une surface dépolie ou chagrinée, parfois des ecchymoses, une desquamation intense de l'épi- Ihôlium qui apparaît sous la forme de lambeaux blanchâtres déchiquetés adhérents à la paroi ou flottant dans le liquide injecté, ou simplement sous celle de petites pellicules qui s'amassent dans les parties déclives; exceptionnellement on peut trouver des ulcérations.

La cystoscopie renseignera donc sur l'intensité des lésions et sur le degré de guérison obtenu.

Symptômes généraux. — On ne rencontre de symptômes généraux que dans les cystites intenses : ce sont l'agitation, l'insomnie, la lassitude, souvent même l'inappétence ou l'anorexie, et si cet élat se prolonge, une dépression des forces et l'amaigrissement.

Sauf complications, jamais la cijstile ne s\iccompagne <le fièvre (Guyon). Quelle qu'en soit la violence, on conslalera toujours une apyrexie complète ; les diverses fonctions seront assurément troublées sousl'influence de l'agitation extrême où est jeté le malade, mais le thermomètre n'accusera ])as la plus légère élévation anormale. L'existence de la fièvre au cours d'une cystite doit faire conclure à une complication et en particulier à une

CYSTITES ' 561

ascension inflammatoire vers les voies urinaires supérieures. Dans quelques cas aussi, lorsqu'il y a infeclion, la rétention incomplète détermine une élévation de température.

La marche des cystites aiguës. varie suivant leurs conditions étiologiques ou analomiqucs. Nous en décrirons plus loin les principales variétés.

2° Cystite chronique

Les symptômes de la cystite chronique sont analogues à ceux de la cystite aiguë, mais se présentent avec des caractères différents, et d'ailleurs très variables suivant les cas. C'est ainsi qu'on trouve la même triade de symptômes fonctionnels. La fréquence, des mictions existe, mais les intervalles sont plus longs, l'envie moins impérieuse et moins continuelle. La douleur, comme celle de la cystite aiguë, accompagne la miction, devient plus vive à la fin et persiste quelque temps après en s'atténuant, mais elle est moins violente que dans la forme aiguë. On observe aussi la douleur hypogastrique, périnéale, les irradiations à la verge, aux aines, mais souvent il s'agit plutôt d'une gêne que d'une douleur véritable ; enfin elle est parfois sous la dépendance d'une maladie concomitante, et en contracte des caractères spécifiques : nocturne chez les prostatiques à cause de la congestion vésicale pendant le décubitus, augmentée par la locomotion chez les calculeux, par la menstruation chez les femmes, etc. La pyurie varie comme abondance et comme aspect. Dans cèrtains cas elle est à peine apparente et doit être recherchée au microscope après centrifugation ; ou bien elle ne se manifeste qu'à certains moments de la journée, quand l'urine est plus concentrée et les besoins peu rapprochés. Dans les cas moyens, on reconnaît le trouble caractéristique du deuxième verre; par le repos il se forme un dépôt plus ou moins abondant, blanc jaunâtre et visqueux, purulent ou muco-purulent, tandis que l'urine s'éclaircit presque (•omplètement ou ne reste obscurcie que par un précipité floconneux de mucus dû au refroidissement.

Dans des cystites anciennes, où les conditions bactériologiques produii sent la fermentation ammoniacale, le dépôt purulent devient épais, filant, il forme avec l'urine une masse visqueuse qui adhère fortement au fond du vase ; c'est à ces cas qu'on a donné le nom de catarrhe de la vessie, sans qu'il s agisse cependant d'une espèce particulière de cystite. Enfin la pré-

i Dksnos et MiMBT. — Traité des mal. des voies uriii. 30

cipitation des phosphates peut augmenler encore le trouble des urines, et se manifester par l'expulsion de masses glaireuses mêlées de concrétions ou de boues phosphatiques.

De même que dansla cystite aiguë, on retrouve ordinairement une diminution de la capacité physiologique de la vessie, et une douleur au contact et à la distension; les hématuries terminales sont rares, mais possibles, la rétention incomplète est assez fréquente.

Nous ne reviendrons pas sur le résultat des examens bactériologiques des urines.

La cystoscopie permet de constater Y étendue et le degré des lésions. Celles-ci sont rarement distribuées également à toute la muqueuse; elles n'atteignent le plus souvent que la région cervicale, le trigone, le bas-fond ; c'est en ces régions qu'elles présentent aussi leur plus haut degré.

Suivant les cas les lésions sont très diverses. Dans les plus bénins, on peut se demander si l'aspect de la muqueuse est bien celui d'une véritable C3^stite, ou s'il ne s'agit pas de modifications d'ordre congeslif : il en est ainsi des cas de vascularisation anormale du trigone, quand le grand nombre, la plénitude et la flexuosité des petits vaisseaux contrastent avec la couleur, l'éclat presque ou entièrement normaux de la muqueuse de cette région. De telles modifications peuvent exister dans les pollakiuries, les cystalgies, sans qu'il y ait cystite, mais elles se rencontrent aussi dans les cystites améliorées ou peu intenses.

A un degré plus prononcé, on remarque la rougeur de la muqueuse, la disparition plus ou moins complète des arborisations vasculaires, la perte de l'éclat de Tépithélium ; la surface est mate, chagrinée ou mamelonnée : la muqueuse paraît épaissie, œdématiée. Le pourtour du col, en particuher, présente des modifications très apparentes; au lieu d'une courbe régulière, son profil est sinueux, bourgeonnant, végétant, parfois surélevé par de petites productions kystiques translucides qu'il ne faut pas confondre avec de petits kystes non inflammatoires; la muqueuse est rouge, dépolie, et en desquamation ; elle saigne facilement et l'on peut voirie filet sanguin gagner le trigone et se diffuser peu à peu dans le liquide vésical. Au trigone, et dans le bas-fond, outre le gonflement, le dépoli et la rougeur delà muqueuse, on constate la desquamation par lambeaux ou par minces pellicules qui reposent aux points décUves ou se meuvent devant l'image cystoscopique de la paroi. On voit de même, surtout dans le fond des sillons ou entre les colonnes, de petits amas muco-purulcnls, des dépôts phosphatiques; dont

CYSTITES 563

le lavog'C prolongé ne détergc pas toujours entièrement la vessie; quand ils sont abondants, ils troublent rapidement la netteté de l'image et s'opposent à la prolongation de l'examen.

Pendant les poussées aiguës, la coloration de la muqueuse passe du rose au rouge vif ou au rouge sombre; des ecchymoses et des hémorragies se produisent plus facilement au contact du bec de l'instrument.

D'autres lésions sont moins fréquentes; telles sont de légères ulcérations, environnées d'une muqueuse enflammée; des vésicules, parfois en grande abondance, fines, claires et brillantes, ou plus grosses, parfois purulentes; ou encore ces exsudats sous-épithéliaux formant de nombreuses petites saillies kystiques, de la grosseur d'un grain de chènevis jusqu'à celle d'un pois, décrits par Kolischer sous le nom d'œdème huileux. Dans un cas de cystite blennorragique chronique, Labusquière a vu des granulations purulentes de la grosseur de têtes d'épingles, qu'il considère comme des abcès sous-épithéliaux.

Les lésions interstitielles échappent au cystoscope. Nous décrirons, à propos des cystites rebelles, les lésions intenses de cystites très anciennes qui s'accompagnent de végétations, d'ulcérations, d'incrustations.

Tels sont les symptômes dans les formes moyennes ; certaines cystites, malgré leur chronicité, offrent des symptômes fonctionnels d'une violence égale à celle des cystites aiguës les plus intenses : ce sont les cystites douloureuses (voir Cystites rebelles).

Enfin il importe de connaître la marche de la cystite chronique ; en dehors des particularités que lui impriment sa nature et ses origines, la cystite a une marche inégale ; les accalmies alternent avec les poussées aù/iië.s, qui surviennent sous des influences diverses capables d'augmenter la congestion vésicale ou la stagnation de l'urine. Si la cystite chronique succède à la cystite aiguë, elle peut aussi être chronique d'emblée et même affecter une marche progressive qui se termine par une période d'acuité. La durée, presque toujours en rapport avec les conditions éliologiques, est souvent longue, et môme indéfinie.

3" Cystites du coups et uu gol

La division classique en cystites du corps et cystites du col est artificielle ; sans doute l'intensité du processus est souvent moindre dans la plus grande partie de la vessie qu'au voisinage du col, ou même dans des

564 MALADIES Dlî LA VESSIE

eas rares, rinflammalion n'atteint réellement que celle dernière région avec tout ou partie du trigone ; mais il n'en est pas ainsi quand le corps de la vessie est envahi ; le col et le trigone présentent toujours ou presque toujours les principales lésions.

Au point de vue des symptômes, la cystite du corps est aussi difficile à établir. Sans doute le dépôt purulent est plus abondant quand la surface sécrétante est plus étendue, et les douleurs sont plus vives. Quand la cystite du corps a envahi toutes les tuniques, on trouve une exagération de la douleur due à la contracture du muscle vésical; or c'est précisément ce symptôme qui est donné généralement comme appartenant en propre à la cystite du col.

On peut cependant apprécier la participation de la paroi postérieure à l'inflammation par certains symptômes, comme la douleur au contact quand le cathéter rencontre cette paroi, la douleur provoquée par le palper hypogastrique, par le toucher vaginal et rectal quand la pression est exercée au delà de la région cervicale. L'intégrité relative du corps est probable quand la sensibilité à la distension est peu marquée en comparaison des douleurs éprouvées à la fin des mictions, quand l'introduction (hi cathéter dans la vessie ne provoque pas de vive douleur, quand le besoin d'uriner, moins fréquent dans le décubitus horizontal, apparaît immédiatement si le malade passe de cette position à la station debout.