CHAPITRE III

CYSTITES

lilBLIOGRAPHlK

Clado. Thèse Paris, 1887. — IIautmann. Des cystites douloureuses. Thèse 1887. — Albahran et IIallé. Acacl. mécl., 1888. — Melchiou. Cystite et infection urin. Trad. Paris, 1895. — Aluarran, Hallic et Legraix. liapporl à VAssoc. fr. d'Urol., 1898. — Faltin. Annales génito-unnaires, 1902. — Hartmann et Roger. Contr. à i'ct. bactériol. des cystites Ass. fr. cVUr., 1902. — RrrTER v. Hoffmann. Zertimii f. d. Grenzgeb. cl. Mcd. u. Chir., 1904. — Hallé et Motz. Annales g°. urinaircs. 1902. — Imbert et Pasteau. Rapports à l'Assoc. fr. d'Urol., 1903. — ZucKEHKANDL. Handbuch d. Urol. Bd II, 1905. — Guyon. Leçons cliniques. — Labuoy. Rétention dans les cystites. Thèse 1900. — Guyon. Annales g° urinaires, 1887. — Girard, Thèse 1887. — Escat. Ass. fr. d'Ur., 1901. — Mézard. Thèse 1900. — Eallk. Associât. Ur.. 1903. — Pousson. Cureilagc et écouvillonnage. Ass. fr. d'Ur., 1905.

ËTIOLOGIE

L'inflammation de la vessie est due non à la décomposition ammoniacale de l'urine, comme on l'a cru longtemps, mais aux microbes pathogènes déposés à la surface ou introduits dans la paroi de cet organe, et à leurs toxines; la cystite amicrobienne, canlharidienne par exemple, est une exception. Mais les microbes pathogènes ne produisent la cyi'^iVc que s'ils rencontrent un Lerrain favorable à l'inflammation; dans le cas contraire ils peuvent se perpétuer dans la cavité vésicale et cultiver dans l'urine sans cystite proprement dite ; il y a seulement infection vésicule. Au point de vue clinique tout au moins, cette distinction entre la cystite et l'infection vésicale mérite d'être retenue. La colonisation dans l'urine vésicale sans cystite est appelée bactériuric vésicale.

Nous étudierons donc : 1° les causes qui prédisposent à la cy stite ; 2° les bactéries dont la présence a été constatée et leurs voies d'accès ; 3° V infection vésicale et la bactériuric.

CYSTITES 543

1" Causes prédisposantes et occasionnelles des cystites. — Elles sont générales ou locales. Les unes et les autres préparent le terrain à l'infection.

A. Causes générales. — L'influence do Vâge paraît médiocre en ellemême et subordonnée à la fréquence inégale des infections urétrales et prostatiques aux divers âges ainsi qu'aux altérations séniles de la vessie. Quoi qu'il en soit, la cystite est rare dans l'enfance, plus fréquente à l'âge adulte et surtout dans la vieillesse. Le sexe masculin est plus éprouvé que le sexe féminin, si ce n'est dans l'enfance, où la fréquence de la vulvite explique celle des cystites; aux autres périodes de la vie, les hommes sont plus souvent atteints, les causes d'altération vésicale étant chez eux bien plus communes que chez les femmes. On attachait autrefois une grande importance aux dialhèses; l'arthritisme et l'herpétisme passent encore pour prédisposer sinon à l'éclosion, du moins à la chronicité de la cystite. Certaines altérations des caractères physiques et chimiques des urines peuvent préparer la cystite; telles sont la phosphaturie, l'oxalurie, la gravelle urique, l'acidité excessive et l'alcalinité de l'urine. On incrimine encore certaines conditions générales qui entretiennent un état de congestion habituelle du réseau veineux pelvien et vésical : professions sédentaires, constipation, position assise prolongée, etc.

Parfois, il s'agit de congestions aiguës comme celles que .peuvent produire le froid (cystite a frigore), la suppression des règles, les brûlures étendues, Vingestion de boissons et de mets irritants (alcool, épices), de cerlains médicameJits (iodure de potassium, balsamiques en excès). Nous reviendrons sur la cystite cantharidienne. Les excès de coït et la masturbation produisent aussi une congestion vésicale.

Les affections médullaires, surtout le tabès et les traumatismes, de" môme que les troubles fonctionnels névropathiques de la vessie sont des causes importantes de cystite, favorisée dans ces cas par la rétention complète ou incomplète d'urine, et très souvent aussi par des troubles trophiques qui en rendent la pathogénie plus complexe.

Enfin certaines maladies générales infectieuses peuvent atteindre la vessie : la grippe, la fièvre typhoïde, l'infection puerpérale, les fièvres éruptives, les oreillons, la coli-bacillose, etc.

B. Causes locales. — La congestion de la vessie joue un rôle incontestable; on retrouve son influence dans toutes les espèces de cystites,

aiguc5s et chroniques, totales ou partielles, de quelque nature qu'elles soient. Mais l'action en est plus ou moins fâcheuse et prolongée, suivant le degré d'altération des parois ; c'est ainsi que, dans une vessie jeune dont les tuniques muqueuse et musculaire sont saines, une poussée congestive sera de courte durée et disparaîtra sans laisser de traces, tandis que, s'il existe une dégénérescence plus ou moins complète, telle que la sclérose vésicoprostatique, on verra s'installer une inflammation durable comportant un pronostic sévère.

La rétention d'urine est une des causes les plus fréquentes de congestion vésicale; en outre, elle permet l'action prolongée des agents pathogènes et l'altération de l'urine. L'influence de la congestion et celle de la rétention se retrouveront dans les diverses affections locales qui prédisposent à la cystite. On peut les classer en cinq catégories.

1° Les grands traumatisnies, plaies et ruptures, lestraumalismes hmités à la muqueuse comme ceux qui résultent des calculs, des corps étrangers, du cathétèrismc , les contusions de la vessie pendant V accouchement, causent la cystite, les uns en créant des solutions de continuité, les autres en y apportant en outre directement les agents infectieux. On peut y rattacher l'injection de substances caustiques ou irritantes.

2° Les altérations primitives des parois vésicales ; il n'est d'ailleurs pas de lésion de la vessie qui ne puisse se compliquer de cystite. Celle-ci est particulièrement fréquente et rebelle dans les tumeurs vésicales. Citons encore la sclérose vésicale sénile, les diverticules, la bilharziose, les fistules.

3° Les affections d'organes voisins de la vessie amènent par compression, par action réflexe, par suite des connexions vasculaires, soit la congestion pariétale, soit la rétention d'urine ; quelquefois même, l'infection y trouve son point de départ. L'une ou l'autre de ces influences pathogéniques se retrouvent dans les inflammations et les suppurations rectales et péri-rectales, les hémorrhoïdes, les tumeurs et les inflammations pelviennes, les fistules anales.

Chez la femme, viennent agir les déviations utérines, la grossesse, les tumeurs utérines et ovariennes, les métrites, salpingites, périmétrites, l'hémalocèle. Souvent les opérations sur ces organes sont suivies de rétention; le danger de cystite existe surtout si la distension vésicale a été grande et l'évacuation trop rapide. Il en est de même après l'accouchement.

4" Dans les affections rénales la pathogénie de la cystite est complexe : les suppurations rénales et pyéliques infectent la vessie mais peuvent ne

CYSTITIÎS 543

pas [)i'ochiire la cvslite; il en est de môme des bactériuries réiiales. Mais riiiCection des voies urinaires supérieures peut se propager de proche en proche à la vessie : mécanisme rendu évident par l'observation de la tuberculose urinaire. Avant tout, les afTections rénales, avec ou sans infection, produisent souvent une congestion réflexe de la vessie et favorisent ainsi l'éclosion de la cystite.

ij" Les cystites liées aux maladies de V urètre et de lajyroslate sont les plus fréquentes de toutes. La blennorragie y occupe une place prépondérante, h' urétrite, aiguë ou chronique, se propage à la vessie par continuité, parfois par l'intermédiaire du pus déversé dans la vessie; la cystite est favorisée encore dans ces cas par la congestion vésicale, accrue souvent elle-même par un traumatisme minime comme un lavage, un cathétérisme, la sonde à demeure. De même la proslatite peut infecter la vessie ; en outre elle diminue la résistance à Tinllammation par le mécanisme de la congestion, parfois par la rétention incomplète ou même complète ; aussi la proslatite se complique-l-elle de cystite surtout quand la prostate fait obstacle au fonctionnement de la vessie comme dans l'hypertrophie prostatique et certaines prostatites. C'est du reste chez les prostatiques que l'on rencontre au maximum les altérations vésicales congestives et la stagnalion des urines : la cystite y est imminente dès qu'un apport microbien se produit, et elle y rencontre des causes puissantes de chronicité. Les rétrécissements de /'t^/'è^re, presque toujours compliqués d'infection latente de 1 urètre et de la prostate, deviennent une cause de cystite surtout à l'occasion d'un cathétérisme, d'une dilatation, ou par propagation d'une poussée aiguë d'urétrite, plus souvent à la faveur de la rétention complète ou incomplète d'urine avec laquelle on voit l'inflammation s'accroître ou dis- |)araître. Les troubles congestifs et la stagnation de la vessie sont surtout prononcés dans les rétrécissements Iraumaliques : la cystite y est plus fréquente et plus tenace que dans les rétrécissements inflammatoires, dont 1 évolution lente altère moins profondément le fonctionnement vésical. Il en est de môme dans les calculs et corps étran-f/ers de l'urètre qui opposent

f un obstacle subit à la miction. Les néoplasmes de l'urètre, les tumeurs de la prostate n'interviennent pas d'une manière particulière.

Chez la femme, il faut mentioimer spécialement les polypes de l'urètre

^ et l'urétrocèle, causes d'infection urétrale chronique et souvent de troubles vésicaux réflexes.

1)b-<nos et MiNKT. — Trailé des mal. des voies iii'in.

2° Bactériologie des cystites. — Il n'existe pas de forme de cystite qui soit particulière à l'une ou à l'autre des espèces baclériennes observées dans l'urine.

Nous devons donc nous limiter à l'énumération de ces bactéries et à l'exposé de leur fréquence relative dans les examens. Cependant, certaines d'entre elles ne causent que des cystites bénignes et souvent se borneraient à infecter la vessie sans l'enflammer, par exemple le bacille d'Eberth; tandis que d'autres, même sans altérations antérieures de la paroi vésicale, y déterminent une inflammation violente et nécrosante, comme on l'a observé pour le proteus. La fréquence des associations microbiennes rendrait d'ailleurs difficile la description de formes cliniques classées uniquement d'après les espèces bactériologiques.

A. Flore 77ïicrobien7ie des cystites. — Pasteur découvrit en 1839 l'agent de la décomposition ammoniacale de l'urée ; cette torulacée fut, pendant toute la période qui suivit, considérée comme la cause indirecte des cystites, celles-ci étant causées par l'urine ammoniacale, et les travaux qui ont établi la bactériologie des cystites ne remontent pas au delà de vingt ans. On en trouvera l'historique dans le rapport présenté à la 3° session de l'Association française d'Urologie (1898) par Albarran, Hallé et Legrain.

Les bactéines pathogènes le plus fréquemment observées dans les cystites- non tuberculeuses sont le coli-bacille, le staphylocoque, le streptocoque, le gonocoque, le proteus, etc.

Entrevu par Bouchard, décrit dans les cystites par Glado sous le nom de bactérie septique de la vessie, puis sous le nom de bactérie pyogène par Albarran et Hallé (1888) qui purent reproduire expérimentalement, par inoculation de cette bactérie, la cystite et d'autres lésions de l'appareil urinaire, le coli-bacille fut identifié comme tel par Achard et Renault, Krogius, Reblaub. Injectée dans la vessie normale, la culture pure de coli-bacille ne détermine pas de cystite (Albarran et Hallé, Melchior). Mais si l'on pratique au contraire la ligature de la verge dans le but de provoquer une rétention temporaire, une cystite intense se déclare (Albarran et Hallé, Reblaub, Melchior). Cependant Barlow a déterminé une cystite légère sans ligature de la verge. Le coli-bacille en culture pure ne décompose pas l'urée dans la vessie (Melchior). Il produit de même toutes les lésions de l'infection urinaire et la fièvre urineuse. Sa fréquence dans les

CYSTITES 547

cystites est établie par une statistique globale du rapport d'Albarran, Hallé et Legrain : sur 304 cas, le coli-bacille est rencontré 131 fois, dont 89 fois à l'état de pureté ; il est de beaucoup le plus fréquent des agents pathogènes des cystites. Dans les cas d'association microbienne, Baisch a -signalé la disparition des cocci qui font place en deux semaines au colibacille pur.

Les staphylocoques pyogènes, d'après la même statistique, ont été rencontres 70 fois sur 304 cas. Le streptocoque, qui n'a pas été signalé dans toutes les recherches, n'est pas très fréquent. Le gonocoque^ rencontré pour la première fois dans une cystite par Krogius, ne serait pas la cause habituelle des cystites qui surviennent au cours de la blennorragie (Melchior, Hallé) ; le plus souvent il s'agirait d'une infection associée. Le proteus de Hauser, déjà décrit sous le nom de uro-bacillus liquefaciens septicus par Krogius, a été rencontré par Schnitzler, Reblaub, Melchior, Bastianelli, etc. 26 fois sur 304 cas; il produit expérimentalement une cystite violente par injection simple dans la vessie, sans rétention ni traumatisme, et cause souvent des accidents mortels ; il décompose l'urée.

A côté de ces microbes fréquents on a rencontré : le bacille dEherth qui serait présent dans l'urine des typhiques dans la proportion de 15 à 30 p. 100 des cas (Gurshmann), bien que la cystite soit exceptionnelle; h pneimiocoquc (Bastianelli), le bacille de Friedlànder (Montt-Savedro) , le hîiOÀWQ pyocy unique (Le Noir, Motz, Rovsing, etc.), qui existerait plus souvent à l'état saprophytique et pourrait se montrer l'antagoniste d'autres bactéries (Faltin), des amibes (Mac-Dile), de nombreuses espèces anaéro- Ines. Celles-ci ont été trouvées S fois sur 6 cas examinés par Hartmann et Roger qui mentionnent le staphylococus parvulus, le b. ramosus, le micrococcus fœtidus, le streptococus fusiformis liquefaciens.

Citons encore de nombreuses bactéries non pathogènes.

li. Voies d'accès des bactéries. — Ce sont la voie réno-uretérale, la voie urélrale, la voie pariétale, avec ou sans solution de continuité, la voie sanguine,

I" Voie réno-iirétéralc. — Le passage des bactéries du sang à travers II' filtre rénal a été démontré expérimentalement par des injections intraveineuses de cultures microbiennes. Mais tandis que Wyssokowilch admet que les bactéries passent tardivement à travers le rein, après l'avoir altéré,

s'il était sain auparavant, Biedl et Kraus ont trouvé le passage rapide, parfois en cinq minutes, des bactéries, dans l'urine recueillie dans les uretères. Nous verrons que le passage des bacilles à travers le rein sain ou malade a été étudié particulièrement à propos de la tuberculose. Des infections locales, même bénignes, peuvent devenir ainsi l'origine d'infections vésicales (Enriquez, Bazy) ; telles sont les infections urinaires à coli-bacilles provenant de l'intestin (Reblaub, etc.).

Les suppura tio7is rénales se déversent dans la vessie, mais tandis (|ué dans les cas favorables à l'inflammation, la cystite apparaît, dans beaucoup d'autres cas il ne se produit aucune réaction dans la paroi vésicale. Plus souvent il s'agirait de cystite par continuité.

2° Voie urêtrale. — Les microbes de l'air, des téguments voisins de l'urètre, peuvent être amenés dans la vessie parle cathétérisme, éventualité rare depuis la pratique de l'asepsie; dans d'auti'es cas, spontanément ou à l'occasion d'injections, de lavages, du cathétérisme, les bactéries de l'urètre sain ou pathologique pénètrent dans la vessie. La brièveté de l'urètre exposé la femme plus particulièrement à l'infection sans cathétérisme. Enfin les urétrites se propagent à la vessie par continuité de tissus.

3° Voie pariétale. — Par des solutions de continuité des plaies ou des fistules, s'introduisent dans la vessie les microbes de l'air extérieur, ceux des cavités viscérales, telles que l'intestin, le vagin, l'utérus, ceux des abcès ouverts dans la vessie. La cystite n'est pas la conséquence nécessaire de l'introduction du pus dans la vessie.

La question du passage des bactéries à travers la j)aroi vésicale, sans solution de continuité, est plus controversée ; Reymond et Wriden ont montré que les coli-bacilles provenant de cavités abcédées voisines de la vessie, ou du rectum altéré, peuvent effectuer une migration à travers la paroi vésicale et infecter la vessie. D'après Faltin, l'infection n'atteindrait la vessie que si celle-ci est lésée, par exemple par l'occlusion de l'urètre. Kraus, Vicenzi ont étudié la migration des bactéries en sens inverse de dedans en dehors, et montré la possibilité d'infections générales d'origine intra-vésicale, déjà connues en clinique.

4° Voie sanguine. — L'apparition de cystites au cours de maladies

CYSTITES 5W

iaicclicuses générales, de lu grippe, de la fièvre typhoïde, s'explique soit par le passage de microbes à travers le rein, qui a été constaté, soit par l'apport direct de ces microbes à la paroi vésicale par la voie sanguine, qui a été vérifié pour le bacille de Koch. De nombreux expérimentateurs ont montré que le coli-bacille peut, à la faveur de lésions rectales, même peu importantes^ passer dans le sang et dans l'urine (Posner et Lewin); il n'est pas démontré, malgré les expériences de Markus, que des infections vésicales à coU-bacilles se soient produites par cette voie, sans [)assagc à travers le rein.

3" Infection vésicale (sans cystite) ; bactériurie — Nous avons vu ([ue, expérimentalement, l'invasion de la vessie par les bactéries pyogènes, môme très virulentes, ne détermine la cystite que si des lésions vésicales, telles que la congestion due à la rétention ,> la favorisent; le proteus ferait seul exception. En clinique, il en est de môme; quand l'apport microbien est peu durable, comme celui du cathétérisme, la vessie s'en déciiarge par les mictions et Ton ne constate pas d'infiammation ; quand du pus ou des sécrétions cliargées de bactéries se déversent d'une manière continue dans la vessie, on peut de môme ne constater aucune réaction inllammatoire dans la paroi vésicale; cependant la surface de la muqueuse ri'ste septique, il y a infection vésicale. C'est ainsi qu'on voit bien tolérées par la vessie d'anciennes suppurations d'origine rénale; l'ouverture dans la vessie est parfois une terminaison favorable de certaines collections pelviennes, et môme des fistules mettant la vessie en communication avec fies cavités d'abcès, avec l'intestin, le vagin, peuvent ne pas se compliquer de cystite. Toutefois celle-ci reste imminente et peut apparaître brusquement ou insidieusement, quand la résistance de la vessie se trouve modifiée.

A plus forte raison les bactéries non pathogènes prospèrent dans l'urine vésicale, l'altèrent sans déterminer cependant de cystite. La vessie peut, nous venons de le voir, se comporter de môme à l'égard des bactéries pyogènes. Dans lous ces cas, la fiore microbienne se trouve dans l'urine vésicale comme dans un bouillon de culture : c'est la bactériurie.

La bactériurie (Roberts) est donc caractérisée par la présence de bactéries dans l'urine, à l'exclusion des éléments histologiques qu'on y trouve en cas d'inflammation, des hématies, des leucocytes en quantité appréciable; en général la pullulation microbienne est très active, et produit

bbO MALADIES DE LA VESSIE

des urines troubles qui peuvent simuler la pyurie. Parfois la baclériuric n'est pas absolument pure ; des leucocytes peu abondants en comparaison du grand nombre des micro-organismes témoignent de l'existence d'un foyer inflammatoire concomitant.

Parmi les microbes rencontrés dans la bactériurie, le coli bacille est de beaucoup le plus fréquent, pur ou associé à d'autres formes; on rencontre encore les staphylocoques, dorés et blancs, le streptocoque, des saprophytes, le proteus. Certaines bactéries peuvent même produire la décomposition ammoniacale de l'urine. La bactériurie due au bacille à'Eberth est des plus intéressantes : très fréquente et persistante dans la fièvre typhoïde, comme nous l'avons vu, elle ne se complique presque jamais de cystite, et l'on peut opposer à ces cas ceux, exceptionnels, oîi une cystite typhique s'est produite par contamination extérieure sans fièvre typhoïde (Brown).

La contamination des urines se produit soit dans le rein, soit dans la vessie ; l'apport microbien a lieu tantôt par voie sanguine, comme dans la fièvre typhoïde et diverses infections générales, tantôt par voie urétrale à l'occasion du cathétérisme, d'urétrites ou de prostatites, tantôt par des fistules vésicales; l'origine intestinale de certaines bactériuries à colibacilles n'est pas douteuse.

Les symptômes de la bactériurie se réduisent aux modifications de l'urine. Celle-ci est trouble, mais à des degrés variables : parfois elle est à peine louche et le diagnostic n'est porté que par l'examen de l'urine centrifugée; plus souvent, on aperçoit par transparence un trouble léger dû à des particules très fines dont on peut suivre les mouvements quand on agite l'urine, et qui ressemble à celui des cultures récentes de colibacille ou de bacille d'Eberth dans le bouillon. Parfois enfin le trouble est considérable et l'urine absolument opaque ; alors le trouble est dû non seulement à la présence de bactéries, mais aux modifications de l'urine. Suivant les propriétés des bactéries, on observe en effet tantôt la précipiation des phosphates dans l'urine alcalinisée, tantôt la fermentation ammoniacale. Le microscope n'y fait voir que peu d'éléments histologiques, mais une grande abondance des bactéries ; nous avons vu qu'il s'agit le plus souvent du coli-bacille. Un caractère à peu près constant de la bactériurie est une odeur de l'urine sui gcneris, non ammoniacale, mais légèrement fétide, fade, écœurante et très persistante ; elle est presque palhognomonique de la présence du coli-bacille.

CYSTITES

Soi

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Nous étudierons successivement les lésions de là vessie dans les cystites aio'uCs et dans les cystites chroniques ; parmi celles-ci, les cystites rebelles nécessiteront une description particulière.

I, — Cystites aiguës

Au point de vue du siège la cystite aiguC; est totale, ce qui est rare, ou partielle, ce qui est la règle ; elle peut être limitée au voisinage du col ou s'étendre au trigone, ou déborder les limites de ce dernier au delà des orifices urétéraux, vers le bas-fond et les parties latérales de la vessie ; les cas où le col et le trigone ne sont pas les régions les plus fortement atteintes sont l'exception ; le dôme vésical est le plus épargné. Au point de vue de la profondeur des lésions, la cystite est, soit limitée à la muqueuse, soit étendue à la couche sous-muqueuse et à la couche musculeuse : c'est la cystite interstitielle; elle gagne même la séreuse et le tissu péri-vésical et détermine une péri-cystite.

Les lésions ont été rarement étudiées sur le cadavre, mais plutôt par la cystoscopie, par des fragments excisés au cours d'opérations, et expérimentalement sur les animaux, La cystoscopie permet de distinguer les deux premiers degrés de la cystite : le premier est le stade à'hijperhémie ; la muqueuse, rougeâtre, présente une vascularisation exagérée, surtout au trigone, vers les orifices urétral et urétéraux, et paraît œdématiéc. Le second degré est caractérisé par une desquamation de l'épithélium altéré, tantôt fine, tantôt en pellicules ou même en lambeaux, et par la disparition des arborisations vasculaires masquées par l'œdème rosé ou rougeâtre de la muqueuse. La surface en apparaît parcourue par des plis épais, ou granuleuse revêtue de petites vésicules; on trouve du pus en plus ou moins grande quantité à la surface de la muqueuse et dans les urines. A ces détails caractéristiques viennent s'ajouter, dans certaines formes, des ecchymoses, parfois des ulcérations, ou bien encore des exsudais pseudomembraneux, lésions plus fréquentes dans les formes interstitielles. Le troisième degré, constitué par ces lésions interstitielles, échappe le plus souvent à la cystoscopie, à cause de l'intolérance vésicale; macroscopiquement, on a trouvé l'épaississemeni de toute la paroi vésicale, parfois la

l'ormalioii d'abcès interstitiels et, à la sur'face interne, des ulcérations et des membranes fibrineuses ou nécrotiques.

Histolog'iquement, à la période cthyperhémie simple, on constate que les capillaires sous-épithéliaux sont élargis, gorgés de globules rouges et pcM à peu de leucocytes polynucléaires; les mailles du tissu cellulaire muqueux sont gonflées de sérosité et la diapédèse y apparaît. Au début, l'épithélium n'est pas altéré (Zuckerkandl).

Au deuxième degré, celui de desquamation, les lésions, complexes, ont altéré Vépithélium. Celui-ci est envahi par les globules du pus qui cheminent entre les cellules et y forment en certains points des amas purulents; les cellules épithéliales gonflées, dissociées, tombent dans Tintérieur de la vessie. Plus importantes encore sont les lésions du chorion muqueux : la zone juxta-épithéliale est caractérisée par le développement considérable et V 'mjeclion du réseau capillaire, gorgé d'hématies et de leucocytes polynucléaires ; ces vaisseaux s'entourent d'amas de leucocytes, qui pénètrent jusque dans l'épithélium. Plus profondément, le chorion apparaît œdématié, vascularisé, quoique à un moindre degré : il présente des amas circonscrits de cellules embryonnaires, en même temps qu'une infdtration diffuse plus ou moins clairsemée des mômes éléments.

Certains amas de cellules rondes, situés dans le chorion, et assez voluneux pour faire parfois saillie à la surface de la muqueuse, ont été confondus avec des folUcules adénoïdes enflammés, d'où le nom de cijstilv folliculaire donné à cette forme de cystite (Chiari, Ebstein et Lubarsch); d'après Zuckerkandl, il faut distinguer dans ces nodules deux variétés : les uns, « pseudo-folliculaires », sont mal circonscrits et ne représentent qu'une agglomération de cellules rondes plus dense à la périphérie qu'au centre ; les autres, formés de lymphocites en amas peu denses et parcourus par un fin réseau capillaire, circonscrits à la périphérie par des rangées (le cellules plus étroitement serrées les unes contre les autres, sont tout à fait analogues aux follicules lymphoïdes .

Les vésicules saillantes à la surface de l'épithélium seraient dues, d'après Cornil et Ranvier, à la distension des glandes vésicales, d'après Clado et Guyon à de simples extravasations séreuses ; leur rupture peut laisser à découvert de petites ulcérations qui guérissent rapidement sans cicatrice appréciable.

Dans la cystite aiguë interstitielle., les infdtrals inflammatoires

CYSTITI'IS 553

gagnent la couche conjonctive sous-muqueuse, et la tunique musculeuse dont ils occupent le tissu conjonctif; ils peuvent aboutir à la formation d'abcès interstitiels et d'ulcérations, ou môme d'une suppuration diffuse qui constitue la cystite phleg-moneuso. Parfois la muqueuse vésicale se l'ccouvre d'une fausse-membrane fibrineuse englobant tout ou partie de l'épaisseur de l'épithélium nécrosé. Dans les formes les plus graves, la gangrène débute dans les couches profondes, c'est ce qu'on observe dans la cystite gangréneuse dissécante, forme rare, ou bien elle frappe à la fois la muqueuse et la musculeuse ; la membrane fibrineuse englobe les éléments nécrosés de ces couches ; elle adhère aux zones plus profondes qui présentent des lésions inflammatoires diffuses ; après la chute des parties nécrosées, il reste une ulcération profonde. Quand la guérison se produit, c'est au prix de cicatrices larges et parfois dangereuses pour le l' iiiclionnonicnt des uretères.