I. CySTITIÎ IH.ENNORUAGIOUE

Éliologie. — La cyslite blcnnorragique est le résultat de la propagation de l'inflammation blcnnorragi(|ue de l'urètre à la vessie. Rarement

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spontanée, elle est souvent due au cathétcrisme ou à une injection violente qui traumatisent et ensemencent la vessie, ou à la fois l'urètre postérieur et la vessie, dans les cas où l'urètre antérieur était seul infecté.

Ailleurs, le mécanisme de la propagation est moins net : on invoque une falig'ue, un excès de boisson et surtout de coït, la masturbation, la prolongation excessive d'une médication diurétique ou balsamique, etc^ Les causes générales paraissent seules agir quelquefois ; tels sont le froid, l'humidité, ou une influence diathésique, l'arthritisme, la tuberculose, que nous avons déjà plusieurs fois signalés.

Malgré la fréquence de l'urétrite postérieure au cours de la blennorragie, la propagation de l'infection à la vessie n'est pas constante, ni fréquente, comme on l'a cru ; de nombreuses blennorragies restent pendant des années cantonnées à l'urètre, sans complication de cystite.

Le reflux du pus blennorragique de l'urètre postérieur et de la prostate dans la vessie ne cause pas nécessairement la cystite; l'épithélium vésical offre donc à l'infection une résistance tout autre que celle de l'épithélium urélral.

^ hsi cysl'ile app&rsàl i'are)ne7it au début de la blennorragie; elle présente son maximum de fréquence vers la 3^ ou 4" semaine, mais elle peut n'éclater que longtemps après et même alors que tout écoulement semble avoir disparu; une urétrite latente en est alors le point de départ. C'est à l'extension de ces inflammations chroniques qu'il faut souvent rapporter nombre de cystites dites spontanées dont les causes restent obscures.

Anatomie pathologique. — La description que nous avons faite des cystites aiguës s'applique à la blennorragie ; les lésions sont limitées au pourtour du col, ce dont on se rend compte sur le vivant par le cathétérisme ou par le toucher vaginal, parfois par la cystoscopie (Finger), qui est contre-indiquée à la période d'acuité.

L'existence constante de lésions de l'urètre postérieur est certaine ; une boule exploratrice provoque sur ce point une douleur vive et est retirée chargée de produits de sécrétion muco-purulente. Il y a donc urétrocystite. Les lésions des cas anciens ont été étudiées soit sur quelques rares pièces anatomiques, soit au cours de tailles hypogastriques (Guyon) pratiquées pour des cystites devenues très douloureuses, soit par la cystoscopie ; nous les avons exposées plus haut.

Les uretères, les bassinets et les reins sont envahis î\ un moment donné ^

celte ascension de l'inflammalion est rarement précoce et peu commune dans les cystites de moyenne intensité.

La cystite blennorragique a été niée comme espèce morbide, par plusieurs auteurs. Diday voit dans les symptômes une contracture du col, une cystalgie de nature non inflammatoire ; il s'appuie sur ce fait erroné, que souvent on ne rencontrerait pas de pus dans l'urine. Leprévost émet une autre théorie : il rapporte à l'urétrite profonde concomitante tous les pliénomènes observés ; il se base sur le peu de sensibilité au contact de la muqueuse vésicale et, dans l'expérience qui consiste à recueillir le produit d'une même miction dans trois verres, sur l'absence fréquente du pus dans le dernier. Ses arguments prouvent seulement la coexistence de l'urétrite profonde. Au point de vue bactériologique, on rencontre tantôt les gonocoques à l'état de pureté, tantôt des infections associées.

Symptômes. — Les trois symptômes fondamentaux de toute cystite, fréquence, douleur , pyurie , se retrouvent ici, très nettement caractérisés. Toutes les formes ont été observées, depuis la cystite suraiguë, jusqu'à une inflammation légère dont la manifestation se borne à une fréquence un peu plus grande des mictions.

Quand l'acuité est grande, les douleurs sont atroces, les besoins extrêmement précipités se répètent parfois de cinq en cinq minutes, V hématurie est fréquente, et presque constante, mais il est rare qu'elle soit profuse. Ordinairement, les allures sont moins bruyantes et les besoins laissent un répit plus long, de une demi-heure ou de une heure ; ils restent toujours impérieux. Enfin, dans un degré encore moins prononcé, les symptômes se bornent à de la fréquence et à un léger ténesme vers la fin de la miction.

Le pus n'est pas mélangé en quantité égale à toute la masse de l'urine. Si on recueille le produit d'une miction dans trois verres, le premier en contient une forte proportion ; le deuxième à peine quelques traces ; on en retrouve dans le troisième, en quantité variable.il est vrai, parfois très considérable, mais ordinairement moindre que dans le premier. Ce fait prouve l'existence de l'urétrite postérieure concomitante, dont les produits, caractérisés par des grumeaux muco-purulents, sont abondants surtout dans le premier verre ; le pus du bas-fond vésical se mélange facilement à l'urine et n'est pas agglutiné en petites masses.

Une rétention complète ou plus souvent incomplète s'observe quel-

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quefois; elle est rarement de longue durée (Mauriac), On a invoqué une contracture réflexe née sous Tinfluence d'une violente inflammation cervicale, et souvent assez intense pour faire obstacle au cathétérisme ; on peut s'en assurer en pratiquant le cathétérisme après une miction. La cause la plus fréquente réside dans le développement d'une prostatite souvent insidieuse ; aussi dans ce cas doit-on toujours pratiquer le toucher rectal.

L'incontinence ne s'observe pas souvent; par contre, il est fréquent de voir une fausse incontinence que simule une fréquence extrême ; les besoins sont incessants et impérieux, la miction, soudaine, ne permet pas la moindre attente.

Quant à V écoulement urétral, on a dit qu'il cessait au moment où éclatait la cystite. Cette proposition n'est pas absolument exacte ; mais en général la cystite apparaît au déclin de la blennorragie, à un moment où la sécrétion est peu abondante : de plus, la grande fréquence des mictions empêche que le pus ne s'accumule en quantité appréciable dans le canal. On constate moins de pus au méat, mais la quantité sécrétée reste à peu près la même.

Ici comme dans toutes les cystites, des phéno?nènes généraux plus ou moins prononcés sont sous la dépendance de Texcitabilité nerveuse, ou bien consistent en quelques troubles digestifs, de l'insomnie, etc. ; mais quelle que soit sa violence, jamais la maladie ne s'accompagne de fièvre (Guyon).

Le diagnostic est d'ordinaire facile, lorsque, par exemple, l'affection a débuté au cours d'une blennorragie, après une injection ou une fatigue ; au contraire, l'élément blennorragique est moins évident lorsqu'il s'agit d'une urétrite très ancienne ou latente. On ne confondra pas la cystite avec une urétrite profonde qui provoque des envies d'uriner moins impérieuses, moins douloureuses. Quant au diagnostic différentiel avec d'autres cystites, il découle des notions étiologiques, et des symptômes associés qui ne relèvent pas de la cystite ; dans quelques cas, en particulier dans la tuberculose, la difficulté du diagnostic est extrême.

La marche est très variable ; parfois la cystite a une durée éphémère cl cesse au bout de quelques jours après avoir présenté des symptômes alarmants, hématurie, envies très fréquentes, qui disparaissent d'euxmêmes. Le plus souvent la durée est de deux à trois semaines.

Le passage à Xétat chronique est loin d'être rare et se fait de plusieurs manières ; tantôt on observe une série d'oscillations de mieux et de pire ;

puis, la maladie conservant toujours le mémo caractère, sans augmenter d'intensité et souvent même après une certaine amélioration, n'a plus aucune tendance à la guérison et résiste au traitement ; une telle marche comporte un pronostic fâcheux, car elle est souvent l'indice de l'invasion tuberculeuse. Il est difficile de préciser le moment où l'une de ces infections succède à l'autre, mais c'est un mode fréquent de début de la tuberculose vésicale, qui rentre dans les cas limites (Guyon) dont nous parlerons plus loin et qui est souvent le premier indice d'une tuberculose rénale. Ailleurs, la maladie poursuit son cours sans modifications et augmepte progressivement d'intensité.

Bien souvent les douleurs et la fréquence ne sont pas moindres que dans la forme aiguë : la cystite douloureuse est alors constituée ; c'est en ce cas qu'on observe les lésions graves, décrites au début de ce chapitre. Enfin, ailleurs encore, la maladie guérit imparfaitement, elle reste chronique sans atteindre une intensité très grande et présente souvent des poussées aiguës.