VI. — Cystites dans les maladies infectieuses générales

Les cystites qui compliquent les maladies infectieuses générales ont été énumérées plus haut ; nous avons vu que la propagation par voie sanguine les explique, et que cette propagation atteint l'appareil urinaire soit au niveau du rein d'oîi l'infection gagne la vessie par les urines ou par continuité de tissus, soit même au niveau de la paroi vésicale, mode qui paraît plus rare. L'infection grippale est l'une de celles qu'on observe le plus fréquemment.

Le rôle des infections associées n'est pas établi dans ces cas qui méritent d'être mieux étudiés, tant à ce point de vue qu'au point de vue symplomatologique, car on ne peut ni actuellement donner de ces cystites une description clinique générale, ni leur attribuer des caractères distinctifs suivant la variété microbienne.

Vil. — Cystites .MEiannANEUSE et pseudo-membrankuse

Nous avons mentionné, parmi les lésions anatomiqucs graves des cystites, la production de membranes à la surface et aux dépens de la paroi vésicale ; tantôt il s'agit d'un exsudât fibrineitx avec nécrose superficielle de la muqueuse {cystite, pseudo-membraneuse , cystite croupale), tantôt il s'agit d'une mortification profonde delà paroi vésicale {cystite membraneuse, exfoliante, gangréneuse).

A. Cystites membraneuses. — Éliologie. — Ces cystites ne constituent pas une espèce distincte ; elles peuvent survenir au contraire dans les infections les plus diverses. Il faut cependant mentionner spécialement l'influence de la grossesse, où les lésions nécrotiques de la cystite membraneuse seraient produites par la compression des vaisseaux vésicaux par l'utérus rétroQéchi, ou par le foetus pendant un accouchement laborieux : dans cette paroi vésicale mal nourrie, l'inflammation due aux microbes pathogènes prend des caractères gangréneux. D'après F. Guyon, la gangrène qui caractérise la forme membraneuse est due à l'extrême intensité des phénomènes inflammatoires jusque dans les couches profondes de la muqueuse et même au delà dans la paroi vésicale ; Dolbeau avait vu déjà qu'il s'agissait d'une cystite sous-muqueuse ; Hallé et Motz attribuent la -sdolence de l'infection à la dénudation du derme muqueux qui permet l'infection profonde par les bactéries de l'urine, la formation des thromboses et des foyers hémorragiques interstitiels.

Souvent les accidents suraigus delà cystite membraneuse apparaissent au cours d'une infection chronique, à l'occasion d'un accès de rétention, d'une manœuvre intra- vésicale, d'un refroidissement, d'un excès, etc.

A7ia(07nie pathologique. — Cette variété est caractérisée par la gangrène de la muqueuse, delà sous-muqueuse, môme d'une partie delà paroi musculaire. Hallé et Motz ont montré que les hémorragies intenses qui ont lieu dans la paroi déterminent le sphacèle de toutes les couches susjacentes.

La nécrose est partielle Ou au contraire étendue à toute la vessie. La membrane peut se détacher de la paroi, ou bien lui rester adhérente; l'exfoliation laisse une ulcération profonde.

A la coupe on reconnaît que la membrane est formée non par un simple exsudât fibrineux, mais par les éléments anatomiques, plus ou moins reconnaissables, des couches frappées par la nécrose. A la limite des lésions existent des lésions vasculaires (Hallé et Motz), des foyers hémorragiques, et plus loin une infiltration leucocytaire abondante. Les faisceaux musculaires sont dissociés, parfois nécrosés eux-mêmes.

SymjJlôfJies. — Le tableau clinique est celui d'une cystite très aigut-, survenant en général au cours d'une cystite plus ancienne (Guyon), auquel deux symptômes spéciaux, la piilriditè des urines et V expulsion de mem-

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/yranes donnent sa caractéristique. Les urines sont purulentes, souvent hémorragiques ; elles produisent une vive irritation des parties avec lesquelles elles entrent en contact, l'urètre, la vulve, la peau; elles exhalept une odeur ammoniacale, et plus encore une odeur particulièrement fétide de macération anatomique.

Les membranes expulsées sont plus ou moins épaisses, plus ou moins larges, paraissent sphacélées, et dégagent une odeur gangréneuse. Chez la femme, Texpulsion est facile pour les membranes de dimensions modérées; on peut aider à leur expulsion par des tractions sur la partie engagée dans l'urètre; cependant^les grandes membranes peuvent oblitérer l'urètre ; dans des cas heureux, l'expulsion de la membrane est suivie de celle d'un flot d'urines fétides; dans d'autres cas, l'obstruction durable cause la rétention complète et précipite la marche fatale de la maladie par l'infection gangréneuse ascendante des voies supérieures. Chez l'homme, la rétention complète ou incomplète parles membranes est plus fréquente.

Dans d'autres cas quoique les membranes ne soient pas détachées, la septicémie peut enlever le malade ; mais la terminaison fatale est alors moins fréquente que dans les cas accompagnés de rétention.

Toutefois les symptômes généraux né sont pas toujours aussi graves ; l'expulsion de membranes où des éléments de la paroi musculaire même ont été retrouvés a été suivie de guérison. Il existe vraisemblablement des cas qui forment une transition entre la cystite membraneuse telle que nous venons de la décrire, et les cystites pseudo-membraneuses.

/j. Cystites pseudo -membraneuses. — Vétiologie n'offre rien de particuher dans les cystites pseudo-membraneuses, qui, anatotniquement, sont caractérisées par un exsudât fibrineux revêtant la muqueuse vésicale, et par une nécrose swperficidk les deux variétés membraneuse et pseudomembraneuse reconnaissent donc un seul et même processus, mais dans la dernière, il est limité à la muqueuse. On voit aussi la nécrose superficielle (le la muqueuse donner lieu à des membranes, sans exsudât fibrineux. Tous les points de la vessie peuvent en être le siège, et elles s'étendent quelquefois dans les uretères, les bassinets, l'urètre. La vessie est tapissée d une sorte de membrane blanchâtre, peu adiiérente. Dans les cas légers, l'épithélium est seul nécrosé; on en retrouve les éléments disséminés dans 1 exsudât fibrineux ; dans dès cas plus intenses, le derme est lui-môme allcinl. On retrouve à la limite des couches nécrosées, les vasculari-

salions, les thromboses, les hémorragies comparables à celles des cystites membraneuses. La membrane elle-môme, plus ou moins épaisse (3 miUimètres dans un cas d'Escat), est composée de fibrine englobant des cellules épithéliales, des leucocytes, des cristaux, des bactéries ; l'incrustation calcaire s'ajoute à ces lésions dans les cas anciens. On a vu aussi des ulcérations concomitantes (Kirmisson). Les cas où la membrane était composée surtout d'épilhélium stratifié (Escat, Cabot), seraient voisins de la leucoplasie vésicale d'après Imbert,

Les symptômes sont très différents de ceux de la variété précédente. Cette différence porte surtout sur les phénomènes cjénéraux^ qui d'abord caractérisés par la fièvre, deviennent bientôt, bénins, ou ne s'aggravent que peu à peu, par la chronicité de la maladie. En outre, la cystite peut être pseudo-membraneuse d'emblée sans cystite chronique préalable l'Escal).

Au début les symptômes locaux sont ceux des cystites aiguës, mais ils s'améliorent peu et la cystite passe à l'état de cystite rebelle. Tantôt les membranes expulsées sont minces et de peu d'étendue, et franchissent l'urètre sans difficulté, tantôt elles sont plus larges et obstruent l'urètre au moins temporairement, surtout quand elles sont incrustées; elles oblitèrent même les sondes. Les urines peuvent être ammoniacales, ou même, exceptionnellement, putrides, mais 2:)lus souvent elles ne diffèrent pas de celles des C3^stiles chroniques ; le dépôt est glaireux, visqueux, et comme dans les autres cystites chroniques à urines alcalines, favorise la production de concrétions phosphatiques. Les hémorragies n'ont rien de caractéristique et manquent souvent ; mais le symptôme dominant est la douleur qui atteint souvent l'extrême intensité que nous aurons à décrire dans le chapitre suivant.

La marche est chronique, mais dans les cas bénins la guérison est possible sous l'influence du traitement ordinaire des cystites; dans les autres, la marche est celle des cystites rebelles.