VIII. — Cystites rebelles. Cystites douloureuses

On désigne sous le nom de cystites rebelles celles qui ne montrent aucune tendance à la guérison par les moyens thérapeutiques ordinaires, comprenant la médication interne, les lavages et les instillations, bien qu'aucune affection concomitante ou causale comme un rétrécissement, l'hypertrophie prostatique, une tumeur vésicale, un calcul, etc., n ex-

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plique celte inciirabililé. La plupart de ces cystites deviennent , des cystites douloureuses, c'est-à-dire que la douleur y acquiert une intensité et une continuité qui en font leur symptôme principal. On voit que Yétiologir. ne sulfit pas à expliquer la persistance des cystites rebelles,

Ajiatomie pathologique. — Dans un certain nombre de cas, on ne .trouve que les lésions des cystites chroniques ordinaires; ailleurs, des lésions étendues et profondes témoignent d'un processus d'inflammation grave et profonde. Telles sont les lésions nécrotiques des cystites membraneuses et pseudo-membraneuses^ que nous avons étudiées précédemment, les ulcérations vésicales (voir Anatomie patliolog'ique des cystites), la leucoplasie vésicale (voy. pl. b.); ces diverses lésions peuvent se compliquer de cystite incrustante. En outre, la cystite interstitielle, généralisée dans la plupart des cas, se manifeste par l'hypertrophie et la transformation scléreuse de la couche musculaire, qui acquiert 2, 3, 4 centimètres d'épaisseur, .tandis que la cavité vésicale est réduite à quelques centimètres cubes par la contracture, puis par la rétraction scléreuse de la paroi.

Toutefois il existe des cystites très douloureuses indépendamment de ces lésions. Bien qu'elles ne fassent pas partie des cystites rebelles proprement dites, nous devons les mentionner ici. Telles sont les cystites banales, sous certaines influences, comme celle d'un traitement mal dirigé, la cystite tuberculeuse, la cystite des néoplasiques, parfois aussi la cvstite calculeuse. L'état douloureux est souvent lié à l'existence d'une affection rénale concomitante, soit que les deux affections rénale, et vésicale contribuent à la production des douleurs, soit que l'affection rénale à elle seule donne lieu à ces violentes douleurs réflexes; la névralgie s'ajoute alors à l'inflammation.

Symptômes. — Nous passerons vite sur les cystites rebelles peu douloureuses, qui se rencontrent surtout en l'absence des lésions graves que nous avons énumérées; Imbert mentionne 19 cas indolents ou [)resque indolents sur 42 cystites « sans lésions clini(|uement caractérisées w; toutefois cette indolence cesse le plus souvent à une période plus avancée de la maladie.

Dans les cystites douloureuses, la fréquence des mictions et la douleur acquièrent une intensité extrême, et le plus souvent ces deux symptômes évoluent parallèlement. Les malades urinent 20, 30, 40 fois par jour: chpz

Dessos cl iVliNEf. — Traité des mal. des voies iiiiii. 37

certains, les mictions sont presque incessantes, très impérieuses, au point que le malade ne peut les retenir. 11 s'agit cependant d'une fausse incontinence, car l'acte mictionnel existe ; les cas extrêmes correspondent aux vessies rétractées dont la capacité est nulle. Ordinairement la fréquence s'accompagne de polijurie.

Les douleurs sont dues à la contracture du muscle vésical, contracture qui survient à la moindre mise en tension, souvent par une quantité minime d'urine, et qui s'exagère à la fin de la miction. Les douleurs pendant la miction soni msA. localisées; elles irradient au périnée, à l'anus, à l'extrémité de la verge, quelquefois, mais à un degré moindre, dans des régions très éloignées, la plante des pieds (Hartmann), le thorax, les membres supérieurs.

Vives pendant toute la durée du 'passage de l'urine, elles acquièrent leur maximum au moment de l'expulsion des dernières gouttes, quelquefois teintées de sang. Le malade fait des efforts considérables, s'arc-boute contre les objets environnants ; très souvent on observe une poussée douloureuse du côté du fondement, accompagnée de ténesme rectal, et les matières s'échappent involontairement.

Après la miction, les douleurs se prolongent plus ou moins longtemps et durent souvent sans atténuation pendant dix et quinze minutes. Elles sont alors presque continues, car les mictions se succèdent sans relâche. Dans leur intervalle, lorsque la fréquence n'est pas extrême, il peut 3' avoir des moments d'accalmie ; mais il est rare que la douleur cesse complètement; la marche, l'attitude debout, et surtout les secousses en provoquent le retour, en déterminant sans doute, par la propulsion du liquide, des distensions momentanées.

Malgré la contracture de la vessie, il peut survenir de la rétention ; 'û ne s'agit ordinairement que d'une rétention minime (20 à 30 grammes) et parfois la capacité delà vessie tolère cependant à peine le double de cette quantité; rarement il se produit des crises de rétention complète: ces crises paraissent expliquées par l'engagement de caillots dans l'urètre (Michon) ou par un spasme du sphincter, plutôt que par une paralysie vésicale (Bazy).

Les hématuries sont plus fréquentes |que dans les cystites banales; elles acquièrent surtout de l'importance dans le cas d'ulcères vésicaux. Nous les verrons aussi dans la cystite leucoplasique. Elles sont totales ou plus souvent terminales.

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Gomme pour les autres variétés, Yexamen de la sensibilité se fait par le palper hypog-aslrique, le toucher vaginal et rectal, le cathétérisme.

Quand \a. pression hypogastriqtie détermine une douleur vive, on est en face d'un cas grave et d'une cystite très intense et invétérée. D'ailleurs cette sensibilité est variable, toujours plus grande lorsque la vessie est remplie. Très souvent la douleur ne se produit que lorsqu'on retire la main qui déprimait les tissus; elle est habituellement rapportée au méat.

Le toucher rectal donne des renseignements peu précis et le fond de la vessie n'est sensible que dans les inflammations très intenses. Il n'en est pas de même du toucher vaginal qui permet d'explorer une grande partie de la vessie; par la pression de sa face inférieure contre le pubis, on détermine une douleur qui indique que la vessie est envahie dans sa totalité et non pas seulement au niveau du col.

Le cathétéi'isme devra être fait avec un explorateur à boule. L'obstacle naturel qu'oppose le sphincter membraneux est parfois considérable; mais, celui-ci une fois dépassé, la boule parcourt la prostate et franchit le col facilement; les contractures dites du col siègent en effet, dans l'immense majorité des cas, au niveau de la portion membraneuse. L'exploration portera surtout sur deux points : la sensibilité et les dimerisions. En portant l'instrument sur le fond de la vessie, on détermine une douleur vive, accusée au moment où l'instrument heurte cette paroi; quand cette douleur est extrême, on est en droit de soupçonner des ulcérations ou des lésions telles que des pseudo-membranes.

Pour connaître la profondeur de l'organe, il suffit de mesurer sur la lige de l'explorateur, au niveau du méat, la distance qui sépare le point où la boule exploratrice a éprouvé un petit ressaut, à son passage à travers le col, de celui où le contact du fond de la vessie produit une sensation douloureuse. Cette dimension antéro-poslérieure est souvent réduite à 3, ou môme 2 centimètres, au lieu de 9 à 11 qu'elle mesure normalement, La capacité de la vessie est ainsi donnée bien plus exactement qu'au moyen d'une injection intra-vésicale ; car celle-ci provoque une douleur vive, une contraction si violente que le liquide s'échappe immédiatement ' litre les parois de la sonde et le canal.

L'exploration métallic[ue est indiquée dans le cas où on soupçonne la . présence d'un calcul ; de plus, elle renseigne sur l'existence d'une ulcération ou d'un point douloureux dans la région péri-cervicale, notions que ne fournit pas un instrument mou.

Par la cystoscopie, impossible clans les vessies complètement rétractées, on arrive à recueillir de précieuses indications ; souvent, on devra recourir à Tanesthésie générale et se contenter d'une distension modérée. On diagnostiquera ainsi les ulcères vésicaux, la leucoplasie, les végétations, qui échappent au contraire aux autres moyens de diagnostic. La cystoscopie sera utile surtout pour le diagnostic de la tuberculose vésicale, et permettra d'éliminer les douleurs d'origine rénale.

U aspect des urines est variable ; tantôt acides, tantôt alcalines; elles sont troubles et laissent déposer par le repos une couche plus ou moins épaisse de pus. Suivant les variétés de la flore microbienne développée dans Fappareil urinaire, on rencontre, ou non, la décomposition ammoniacale, la fétidité des urines ; suivant les lésions, le dépôt renferme des fausses membranes leucoplasiques ou nécrosées, des concrétions phosphaliques, des caillots récents ou décolorés.

Les symptômes généraux sont tardifs, quand des complications rénales ne surviennent pas. Il n'}'' a pas de fièvre, mais la douleur, l'insomnie, l'inappétence, peuvent conduire peu à peu le malade à la cachexie.

Marche et pronostic. — La marche de la maladie est essentiellement chronique; un tel état ne s'installe pas d'emblée, mais, une fois constitué, il persiste pendant des mois et des années. Abandonnée à elle-même,- une cy stite douloureuse est fatalement progressive et se complique tôt ou tard de lésions d'urétéro-pyéhte ascendante.

Il convient de dire que la gravité est souvent moindre et on doit distinguer (Guyon) des cas moyens et des cas graves; dans les premiers, les douleurs violentes, mais non excessives, laissent du répit au malade qui peut guérir à l'aide d'un traitement approprié. Dans les cas graves, les crises sont continuelles, les dotileurs atroces et les lésions rénales constantes. Des intermédiaires existent entre ces deux types qui sont susceptibles de se modifier ; un cas grave peut devenir moyen.

Diagnostic. — Le diagnostic doit porter sur deux points : distinguer la cystite des névralgies vésicales et déterminer la nature de cette cystite. Dans la cvstalgie vraie, on ne constate pas de pus dans les urines; quelquefois cependant certaines névralgies vésicales sont d'origine rénale et le pus descendant des bassinets est une cause de confusion; le diagnostic ditTércntiel se fera en explorant directement la sensibilité vésicale par des manœuvres

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externes ou internes. Celle-ci est normale dans les cas de névralgie (Hartmann) .

On déterminera la nature de i affection d'après les symptômes concomitants propres à chaque espèce, à la tuberculose, aux néoplasmes, aux calculs, etc., et d'après les antécédents; la cause première est souvent une blennorragie. Gliez la femme surtout ce diagnostic est entouré de grandes difficultés, et Tétiologie de certaines cystites devenues très douloureuses reste problématique.

Complications. — Les complications infectieuses peuvent, au cours de cystites graves et surtout dans les cystites rebelles et membraneuses, atteindre les coies urinaires supérieures, ou môme causer des accidenis généraux infectieux.

Uinfection ascendante des uretères et des reins est la complication la plus redoutable; elle survient surtout quand la vessie infectée est en même temps atteinte de rétention. Tantôt ces accidents sont aigus, comme nous l'avons vu pour les cystites membraneuses; tantôt ils évoluent insidieusement au début et n'acquièrent que peu à peu toute leur gravité. Ils commandent en définitive le pronostic des cystites.

h' infection générale peut se manifester, surtout à l'occasion des lésions pyéliques et rénales, par les signes de V infection urineuse. On a signalé des accidents plus rares, comme la paralysie ascendante aiguë (Wallcer) et la polynévrite (Albarran). Expérimentalement, l'infection générale d'origine vésicale est d'ailleurs démontrée (Kraus, Vincenzi) ; elle se produit surtout par la voie pyélo-rénale.

TRAITEMENT

Le traitement des cystites s'adresse : 1° aux affections causales et concomitantes ; 2" à la cystite elle-même. Il diffère dans la cystite aiguO et dans la cystique chronique, et présente des particularités dans quelquesunes des formes cliniques que nous avons décrites ; il est chirurgical •lans les cystites rebelles et surtout dans les cystites douloureuses.

Il est indispensable de s'adresser aux causes des cystites ; après les avoir occasionnées, elles tendent en effet t\ les perpétuer, et, inversement, il. est généralement très facile de les guérir quand la cause a disparu.

Dans les cystites survenues au cours d'infections générales, ou cxtraurinaires, on traitera donc le foyer infectieux primitif, ou la maladie générale ; on rendra les urines peu propices au développement des bactéries, parles antiseptiques internes tels que l'urotropine etle salol. Dans les cystites liées aux calculs vésicaux, ou à des affections de l'urètre, des reins et des bassinets, des organes juxta-vésicaux, on s'attaquera d'abord à la lésion initiale.

L'existence d'une cystite ne contre-indique pas une intervention opératoire qui, lorsqu'elle est de nature à supprimer la cause, doit être des plus hâtives. Quand, par exemple, une cystite s'est développée derrière un rétrécissement, même élastique et susceptible de céder à la dilatation, l'emploi d'une méthode rapide, telle que l'urétrotomie, s'impose et fait cesser presque instantanément les phénomènes inflammatoires, tandis que l'introduction successive de bougies les aggrave.

1. Cystite aiguë. — Au traitement médical, le plus répandu, on ajoute un traitement intra-vésical dans certains cas.

Le traitement médical comprend l'hygiène, les boissons et médicaments modificateurs de l'urine, la médication symptomatique de la douleur.

Le malade évite la fatigue, les veilles, le refroidissement, et toute excitation génésique ; on supprime le thé, le café, les boissons alcoolisées, si ce n'est dans les cas bénins ou en voie d'amélioration, où l'on permet l'eau rougie, le cidre léger; on interdit les mets relevés, les sauces, le poivre, les truffes, les excitants de toute sorte, le gibier, le foie gras, les crustacés, et parmi les légumes, les asperges, l'oseille. Une nourriture fortifiante est recommandée.

On recommande les boissons délayantes et alcalines. A ce point de vue, le régime lacté partiel, qui fournit en môme temps au malade une nourriture excellente, peut être indiqué. On fait prendre des tisanes en grande quantité ; elles agissent par la quantité d'eau qui traverse le rein plus que par les qualités des plantes infusées. Le chiendent, la pariétaire, la queue de cerises, le stigmate de maïs, la réglisse, la graine de lin, l'orge, etc., sont réputées diurétiques et lénitives. Les sirops d'orgeat, de gomme peuvent y être ajoutés, mais on évitera les sirops de térébenthine, de tolu, etc., qui renferment des balsamiques.

Ces boissons seront alcalinisées à l'aide de bicarbonate de soude (5 à 8 grammes), ou de nitrate de potasse (4 à 5 grammes), ou rcmpla-

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cées par des eaux minérales alcalines ; celles de Vichy, Vais, Fougues, etc., conviennent bien. Les antiseptiques pris à l'intérieur, tels que Turolropine (2 à 3 grammes), le salol (2 à 4 grammes), Thelmitol (2 à .3 grammes) ont une action médiocre.

Quant aux balsamiques, en capsules ou en tisanes, ils seront prosci'its du traitement de la cystite aiguë.

Les bains locaux et surtout généraux, un peu prolongés, produisent un soulagement, de môme que l'application à Fhypogastre et au périnée de cataplasmes de farine de graine de lin ou de compresses d'eau de sureau arrosées de XV à XX gouttes de laudanum et recouvertes d'une étoffe imperméable.

Les émissions sanguines doivent être réservées pour les cas suraigus : 12 à iij sangsues seront alors placées au périnée. On assurera l'évacuation du rectum, au moyen de lavements ou de lavages intestinaux.

A la douleur s'adressent, outre les bains, plusieurs médicaments qui sont introduits de préférence par la voie rectale. Tels sont les lavements de chloral, suivant la formule suivante (Dujardin-Beaumetz) :

Chloral hydraté 5

Eau oO

Dans un verre de lait adclitioniié d'un jaune d'œul'.

ou les lavements à V antipyrine et au laudanum :

Antipyrinc 2à3 grammes

Laudanum de Sydenham X à XX gouttes

Enu 60 grammes ;

Les suppositoires contenant des extraits de belladone, de jusquiame, de morelle, d'opium, ou les alcaloïdes de l'opium sont d'un emploi fréquent. Dans les cas très aigus, on emploiera la morpJtinc en injections hypodermiques (1 à 2 centigrammes).

Les lavages vésicaux sont conlre-indiqués dans toute cystite aiguS, et d'autant plus que celle-ci est plus douloureuse ; en effet, la distension de la vessie augmente la congestion et la contracture. Les médicaments topiques doivent donc être injectés sous un volume très réduit ; c'est lo but des insiillalions, qui, dans les cas de rétention incomplète, sont pratiquées après l'évacuation du résidu vésical, dans les autres cas, après une miction.

L instrumentation et le manuel opératoire sont simples : un instillalcur

r.84 MALADIES DE LA VESSIE

de petit calibre (13 ou 14), évenluellemenl la sonde de caoutchouc qui aura servi à l'évacuation, est conduit jusqu'au col vésical et l'on injecte alors quelques gouttes de liquide ; on instille encore quelques gouttes au delà du col, sans que la sonde traumatise la paroi postérieure. 11 peut être utile dans le cas où l'urètre postérieur participe à l'inflammation, de déverser aussi quelques gouttes au contact immédiat du sphincter membraneux d'où elles refluent vers la vessie.

Parmi les médicaments qui peuvent être instillés dans la vessie, on choisira, non pas les médicaments analgésiques (morphine, cocaïne) qui ont une action nulle ou trop courte, mais des substances antiseptiques et modificatrices. Cependant on peut instiller d'abord une petite quantité de solution de cocaïne dans l'urètre postérieur pour diminuer la douleur que peuvent produire ces médicaments. L'antipyrine (1/20) est d'une application douloureuse.

On pratique surtout les instillations de 7iilrate d' argent {Guy ou) , applicables même aux cas les plus aigus, même aux cas accompagnés d'hématurie; on injecte de XX à XXX gouttes, ou plus, de solutions à 1/100 et l/oO, • plus rarement de solutions concentrées jusqu'à 1/30 ou 1/25. Les instillations sont renouvelées tous les deux jours ; la concentration de la solution est diminuée quand la réaction paraît trop violente. La douleur est modérée (avec une solution à 1/100) au moment de l'application, elle peut durer quelques heures, et fait place à une diminution de la douleur et de la fréquence ; ces dernières sont plus fortes quand la solution est instillée dans l'urètre postérieur, une injection hypodermique de morphine peut même devenir utile chez les sujets impressionnables.

Les autres solutions de sels d'argent peuvent être employées ; moins douloureuses que le nitrate d'argent, elles ont aussi une efficacité moindre: tels sont le protargol (1/10), l'albargine (1/20 à. 1/10). Le coUargol, indolore, donne de très bons résultats (Jeanbrau), en solution au 1/100 ou au 1/bO. Les instillations huileuses de gaïacol à 1/20, de goménol à 1/15conviennent moins aux cas aigus qu'aux cystites chroniques.

On peut encore injecter des solutions un peu plus faibles, mais en plus grande quantité, 2 ou 3 centimètres cubes, qu'on abandonne dans la vessie.

II. Cystite chronique. — Dans la cystite chronique les règles de la médication sont sensiblement modifiées. Les antiphlogistiques ne sont plus de mise : on évitera surtout les grands bains prolongés qui exposent

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à des refroidissements. On relèvera l'élat g'éncral, au moyen de toniques^ de stimula/Us ; on agira sur la peau à l'aide de frictions sèches, de préférence aux fumigations et aux douches.

Il est bon de diluer l'urine et à ce titre les eaux d'Evian, de Vittel, de Gontrexéville, de Gapvern sont indiquées; mais les eaux alcalines fortes, si utiles dans les cas aigus, donnent ici de médiocres résultats. On recommande pour les tisanes des plantes qui, à leur vertu diurétique, passent pour joindre une action modificatrice de la muqueuse ; il serait difficile de prouver la réalité de ce rôle ; néanmoins on prescrit dans la cystite chronique : le Buchu (en décoction 30 grammes pour 500 grammes d'eau) '; VUva ursi ou Busserole (8 à 10 grammes en infusion ou décoction) ; le Polygala (3 à 4 grammes en fusion). On a fait des teintures et des extraits qu'on peut associer aux tisanes : teinture de buchu, de pareira brava, et surtout extrait de Wijiter-green (pyrole ambrée) très en usage en Angleterre et qu'on donne à la dose de 2 à 4 grammes dans la tisane (Thompson).

Les antiseptiques administrés à l'intérieur ne paraissent avoir aucune action sur la muqueuse. Aussi a-t-on renoncé généralement, dans ces cas, au biborate de soude, au salol ; le saUcylate de soude (2 à 4 grammes) nous a semblé produire un soulagement des symptômes vésicaux chez les rhumatisants. On prescrit également l'acide benzoïque (1 à 2 grammes) ot le benzoate de soude (1 à 3 grammes). La vogue de Furotropine et de l'helmitol fait qu'on les prescrit souvent; ils éclaircissent l'urine, mais ont rarement une action sur les lésions vésicales.

L'action la plus puissante appartient aux balsamiques , sous forme de sirop (de térébenthine, goudron, eucalyptus, tolu,'etc.), ou bien de capsules (térébenthine, santal, copahu, goudron, etc). Parmi elles V essence de saiital paraît la plus active, mais l'usage ne peut en être continué très longtemps, car son action s'épuise vite. Il est bon d'ailleurs de varier l'administration des balsamiques et de les substituer les uns aux autres. L'eau de goudron, les tisanes de bourgeons de sapin, d'eucalyptus, etc., contiennent peu de substance active.

Quand elles sont mal digérées, on remplace les capsules par des pilules dans la composition desquelles des balsamiques figurent :

Térébenthine de Venise ) âà

Extrait de qiiin(|iiina 1 Ob', 10

Magnésie calcinée q. s.

Pour 1 pilule. De 4 à 6 par jour (Guyon).

OU bien :

Terpiiie

Poudre de régliss:'

Pour i pilule.

De 6 à 8 par jour.

Dans les cystites chroniques, la médication topique consiste surtout en lavages. Ici la cavité vésicale est moins irritable que dans la forme aiguret tolère une certaine quantité de liquide ; de plus, les sécrétions s'y accumulent et Les parois de la vessie tout entière ont besoin d'être irriguées ou modifiées. Les lavages trouvent donc ici de nombreuses indications; on les pratiquera de la façon suivante :

Lavages de la vessie. — Les instruments nécessaires sont une sonde et un appareil injecteur.

Nous laissons ici de côté les lavages faits dans le but d'évacuer des débris calculeux, dont le manuel opératoire sera indiqué plus loin. Ce cas particulier étant excepté, on n'emploiera pas de sonde métallique. Une sonde de caoutchouc rouge, absolument inoffensive, est quelquefois suffisante ; cependant une sonde de gomme, dont la lumière est plus large pour un môme calibre extérieur, est préférable. Son emploi est nécessaire quand la vessie est encombrée de petits caillots ou de dépôts glaireux. Elle doit être munie de deux yeux latéraux, disposition qui assure un remous plus complet du liquide intra-vésical.

Certaines personnes emploient des sondes à double courant qui sont cependant assez défectueuses. L'existence de deux canaux, d'aller et de retour, fait qu'aucun d'eux ne possède une lumière suffisante. On ne peut donc établir un bon remous ; les mucosités sont déplacées, mais ne flottent pas et ne sont pas entraînées vers l'orifice de sortie ; enfin un débit suffisant à la sortie n'est obtenu qu'au prix d'une distension vésicale. Cependant, dans certains cas particuliers, on peut faire une irrigation continue à l'aide d'une sonde de Pezzer spéciale, dans laquelle le conduit d'arrivée est de très petit calibre et le reflux largement assuré. Ce procédé ne convient qu'aux formes légères.

On a préconisé également les lavages de la vessie sans sonde ( IJertholle, Vandenabeele, Lavaux, Janet, etc.), au moyen d'un emi^out qu'on introduit dans l'urètre et auquel on adapte un injecteur.

Ce procédé consiste en réalité en une irrigation urétro-vésicale. car

CYSTITES

l'urètre seul est lavé. Quant à la vessie, elle ne sert que de réservoir au liquide qui y pénètre presque goutte à goutte, sans soulever et sans entraîner le pus et les mucosités qu'elle renferme, car il est expulsé par une miction ; aussi BerthoUe a-t-il justement donné à ce procédé le nom de

Fig. 164. — Seringue de Guyon.

lavement de vessie. On se borne à imposer une miction de plus à une vessie déjà trop irritée par des contractions répétées. Cette manière de procéder est loin d'être inoffensive et nous avons observé et signalé des acci-

Fig. 165. — Autre modèle de seringue stérilisable.

dents graves qu'elle avait causés. Gomme méthode générale, le lavage de la vessie sans sonde doit donc être repoussé : il peut donner quelques résultats contre l'urétrite postérieure, qui, nous l'avons vu, accompagne souvent la cystite ; c'est surtout comme moyen d'apaisement des douleurs qu'il pourra être employé.

Aussi est-ce presque toujours, à l'aide d'une sonde qu'on lavera la vessie. Comme appareil injecteur, on se servira de préférence d'une seniKjue

à anneau de ISO à 200 grammes de capacité. Il est indispensable que le piston glisse d'un bout à l'autre à frottement très doux et sans secousses.

Il faut aussi que ces seringues restent aseptiques. Les seringues à corps de verre (Guyon) remplissent ce but (fig. 164) : les parties métalliques en sont argentées ; le piston est réglé pour ne pas pouvoir descendre jusqu'au fond de ce corps, ménageant ainsi en ce point un espace qu'on maintient constamment rempli d'une solution de nitrate d'argent. Un autre modèle remplit les mêmes indications (fig. 163) ; sa disposition générale, l'absence de couvercle à sa partie supérieure en rendent l'asepsie plus facile.

Fig. 16G. — Robinet à trois voies.

Quelques chirurgiens, et surtout les malades qui font leurs lavages eux-mêmes, emploient souvent un siphon, récipient de métal, de verre ou de caoutchouc qu'ils disposent à une certaine hauteur et auquel ils adaptent un tube de caoutchouc terminé par une canule appropriée. Des fabricants ont pei'fectionné cet appareil en rendant le récipient mobile et en permettant de l'élever et de l'abaisser à volonté ; malgré cela on apprécie mal de cette façon la pression produite dans la vessie. La seringue est de tous points préférable, car elle transmet à la m.iin les moindres sensations de résistances auxquelles il faut obéir. Toutefois, pour les malades qui font leurs lavages eux-mêmes, l'emploi d'un injecteur automatique de Duchastelet avec un robinet à trois voies facilite les manœuvres (fig. 166).

La sonde étant conduite jusque dans la vessie dont le contenu est évacué, l'embout de la seringue est introduit dans son pavillon et l'injection faite par petits coups ; de faibles quantités de liquide, incapables de produire une distension, SO à 80 grammes au plus,, sont injectées sans violence, mais vivement, de façon à produire un jet assez rapide. Puis la seringue est immédiatement retirée et on laisse le liquide s'écouler saiîs

CYSTITES a89

appuyer sur l'hypogastre ; avanL que la vessie soit complètement vide, on renouvelle Finjection et ainsi de suite en ayant soin de ne jamais lais- • ser cette cavité à sec. La quantité totale de liquide à introduire varie avec chaque cas ; en général on s'arrête dès que celui-ci ressort limpide ; 2 ou 3 seringues au moins sont nécessaires pour cela. Aucune règle générale ne peut non plus être tracée relativement à la répétition des lavages ; ils seront faits tous les jours, ou tous les deux jours, ou plusieurs fois dans la même journée, suivant le degré de la cystite, Tabondance des mucosités, etc.

On emploie le liquide tiède, ou bien plus rarement froid, ou même glacé, pour stimuler les parois vésicales ou pour arrêter une hémorragie. Quant aux injections très chaudes^ à SO ou qui constituent un bon- moyen hémostatique, elles ont l'inconvénient de provoquer des contractions vésicales.

La nature du liquide varie à Tinfuii ; on a proposé des infusions, des décoctions calmantes, de pavots, de coquelicots, de camomille; ou émollientes, de graine de lin, de guimauve, etc., ou bien des substances astringentes comme la-ratanhia, l'alun, l'acétate de plomb, etc. La plupart de ces préparations justifient assez mal les qualités qu'on leur attribue, mais il n'y a pas d'inconvénient à s'en servir à condition qu'elles aient été soumises à Pébullition pendant une demi-heure au moins et qu'on les emploie dès qu'elles sont refroidies.

En effet l'injection vésicale telle que nous venons de la décrire est un procédé de lavage qui sert en même temps de pansement pour des surfaces enflammées. Il est donc indispensable que les liquides introduits soient aseptiques ou antiseptiques. L'eau récemment bouillie, chargée ou non de produits d'une infusion végétale, est applicable ; mais elle perd rapidement sa pureté ; elle est néanmoins d'un emploi facile et recommandable.

La substance dont l'usage est le plus répandu eaïV acide borique. Une solution saturée, ou à 4 p. 100, suffisante dans la grande majorité des cas, est absolument inoffensive pour les parois de la vessie qui n'en perçoivent pas le contact. Mais son pouvoir antiseptique est faible. On augmente le degré de solubilité en y ajoutant un peu de biborate de soude. Voici la formule de cette solution :

Acide borique 50 grammes

Biborate de soiulc a —

Eau distillée l)oiiiilaiiLc 94'o —

Quoi qu'il en soit, l'acide borique reste un modificateur peu puissant permettant surtout de faire une bonne asepsie ; il suffit pour une opération sur des voies urinaires non infectées si la solution est rigoureusement stérilisée.

Ce n'est donc pas à lui qu'il convient de s'adresser quand on veut agir sur la muqueuse. Dans ce but/de nombreux antiseptiques ont été essayés. L'acide phénique n'est inoffensif qu'au titre de -j^jqq' ^t alors son pouvoir antiseptique est nul ; il en est de même du sulfate de cuivre qui est mal supporté. Nous avons obtenu de bons résutats du permanganate de

potasse à -^qqq- , du chlorure de zinc de -^j^ à , du thymol à

associé à l'acide borique, et surtout de l'oxycyanure de mercure à ou du protargol à

Le sublimé ne peut être employé qu'à des doses très faibles ; même à ^QQ^^ il produit souvent une cuisson vive et persistante sans exercer une action sérieuse sur les parois.

\]iodo forme est toujours bien supporté et constitue un agent précieux. Il n'est pas caustique, mais s'oppose au développement des germes ; son action s'exerce d'une manière continue. Nous l'employons en suspension, suivant la formule suivante, mixture dont on abandonne 20 à 30 grammes dans la vessie :

lodoforme pulvérisé 10 grammes.

Glycérine neutre 40 —

Solution boriquée à 5 p. 100 160 —

Ou encore en solution à 5 p. iOO dans du rétinol (F, Vigier).

Le salol en suspension est irritant; toutefois il est bien supporté en solution dans le rétinol.

Mais l'antiseptique par excellence, qui constitue en même temps le plus puissant modificateur de la muqueuse, est le nitrate d'argent (Guyon). Toutes les espèces bactériennes rencontrées dans la vessie cessent de cultiver, quand elles sont mises en contact avec une solution nilratée, môme

faible. Pour les injections vésicalcs, une solution de -77^ à suffit ordi-

nairement, quoiqu'on puisse aller jusqu'à .

CYSTITES 591

P m. Traitement des bactériuries. — Les baclériuries consistant dans la pullulalion dans l'urine dos microbes déversés à la surface d'une partie des muqueuses de l'appareil urinaire, le traitement doit consister à rendre Turine impropre à la colonisation microbienne, et surtout à détruire le foyer infectieux initial.

On réalise, la première de ces indications au moyen des antiseptiques internes, des antiseptiques appliqués localement, et en s'opposant à la stagnation des urines. Les antiseptiques internes les plus actifs sont actuellement l'urotropine et Thelmitol, qui, introduits par le tube digestif, sont éliminés par les urines sous la forme de l'aldéhyde formique. L'urotropine agit à faibles doses : 0^'",50 à 2 grammes suffisent presque toujours à supprimer le trouble spécial des urines, en même temps qu'à raréfier les bacli ries. L'helmitol agit de même, oaaisà plus fortes doses. Ces médicaments sont bien supportés ; cependant ils donnent de l'excitation vésicale, et même des hématuries à doses un peu élevées. Ils agissent peu en milieu alcalin ; ils dissolvent les phosphates en suspension dans l'urine. Mais ils n'influent en rien sur l'infection intra-pariétale, de sorte que trop souvent, (lès que cesse leur ingestion, la bactériurie reparaît.

Il est donc utile d'agir en même temps directement sur la paroi muqueuse, ce qui n'est possible qu'au niveau de l'urètre et de la vessie; dans ce but on pratiquera des lavages antiseptiques fréquents, comme dans les cystites. Il faut éviter surtout toute stagnation des urines dans la vessie au moyen du cathétérisme répété et du traitement des obstacles à la miction : tel est le cas chez les prostatiques, les médullaires, les rétrécis. La stagnation dans le bassinet est malheureusement plus difficile à combattre.

Enfin on s'attaquera au foyer infectieux qui se déverse dans les voies urinaires. Quand ce foyer est prostatique, le massage de la prostate et les lavages urétro-vésicaux réussissent le plus souvent. Les foyers pariétaux delà vessie, les diverticules, les fistules, etc., opposent au contraire une résistance considérable au traitement. Souvent enfin, le foyer principal se trouve dans les bassinets et le rein, et un ti'aitement chirurgical peut seul se montrer suffisant dans bien des cas. On ne doit pas oublier enfin que l'origine de l'infection peut être extra-urinaire, comme dans la bactériurie •yphique, dans les bactériuries d'origine intestinale, etc. ; on les combattra par des moyens appropriés à ciiaque variété.

IV. Cystite blennorragique; — Les moyens généraux réussissent quelquefois en présence d'un cas léger ou de moyenne intensité ; on prescrira d'abord des bains, des cataplasmes sur le bas-ventre, des tisanes éniollientes, etc., qui possèdent, il faut l'avouer, une action peu énergique. Quand on n'a pas un succès bien net dès les premiers jours ou quand la cystite est très aiguë d'emblée, ou pratiquera sur la région cervicale des

instillations avec une solution du nitrate d'argent à — ; dans aucune espèce

de cystite, les résultats ne sont plus remarquables qu'ici; il y a quelquefois, après les deux ou trois premières, une recrudescence apparente pendant les quelques heures qui suivent l'application du topique, mais l'amélioration se fait rapidement sentir; la fréquence diminue tout au moins. La douleur cède un peu plus tard ; quant aux urines, elles restent quelquefois troubles pendant plusieurs jours après que tout symptôme fonctionnel a disparu. Trois ou quatre instillations sont en général suffisantes pour les cas aigus. Nous avons réussi également avec des instillations de permanganate de

potasse à ; le protargol à — est également efficace et mieux supporté :

l'acide picrique est généralement insuffisant.

A la période de début, en pleine évolution gonococcique, ou emploie aussi de grands lavages avec une solution de permanganate de potasse de

Wôô" ^ "^cRjïï ('^^"^'')* pourra les . faire sans sonde, si le liquide passe facilement, ou en cas contraire avec une sonde en pomme d'arrosoir portée dans la région prostatique de l'urètre ; on ne remplira que très modérément la vessie; le malade urinera le liquide injecté. Si, dès le début, ce procédé provoque des douleurs et augmente la fréquence, il faut de suite le suspendre, laisser reposer le malade pendant quelques jours et faire des instillations.

Dans la forme chronique, c'est encore aux instillations qu'on a recours; souvent la ténacité de cette affection oblige à en pratiquer un grand nombre : il est bon alors de les diviser par séries de 6 à 8 au bout desquelles on laisse le malade au repos pendant une à deux semaines. Dans ces cas on pevit aussi, quand la vessie n'est pas trop intolérante, faire à l'aide d'une

sonde des injections avec des solutions de nitrate à qui alterneront avec

des séries d'instillations; ailleurs il sera avantageux de faire dans, la même séance un lavage suivi immédiatement d'une instillation, quand ce procédé ne provoque pas une douleur trop intense.

CYSTITKS 593

Enfin quelques cystites sont rebelles à tout traitement; elles affectent volontiers la forme douloureuse et exigent un traitement spécial (voy. pl. b).

Pendant toute la période que dure ce traitement local, la médication interne constitue un adjuvant de quelque utilité. Dans les cas aigus, des tisanes prises en grande quantité agissent en diluant l'urine ; l'emploi des balsamiques est indiqué lorsque la période aiguë est passée. L'usage des antiseptiques à l'intérieur, en particulier de l'urotropine, du salol, du benzoate associé au biborate de soude, donne des résultats douteux.

Y. Cystite membraneuse. — Il est indispensable de combattre la rétention au moyen du cathétérisme répété, s'il est facile et s'il ne doit pas être répété trop souvent. En cas contraire, on placera une sonde à demeure, et des lavages antiseptiques seront pratiqués aussi fréquemment que possible, malgré l'acuité de la cystite, car il y a une indication urgente à remplir, qui est d'essayer la dissociation des membranes. On évitera à tout prix de distendre la vessie.

On a vu combien la situation était rendue grave par la rétention due à l'engagement d'une fausse membrane ; en pareil cas, devant une issue nécessairement fatale, et lorsque le cathétérisme et les lavages sont demeurés infructueux, on doit pratiquer une cystotomie, bien qu'une opération dans de telles conditions ne doive laisser qu'un bien faible espoir. Néanmoins comme le danger vient surtout d'une ascension de l'infection aux voies supérieures, on aura d'autant plus de chance d'obtenir une guérison que cette intervention sera pratiquée plus hâtivement.

VI. Cystites rebelles. — Quand la médication locale a définitivement échoué devant certaines lésions comme les végétations, les ulcérations, les fausses membranes, la leucoplasie, l'incrustation, il est très utile d'entreprendre un traitement chirurgical qui aura pour but leur ablation. Mais quand, causée ou non par les lésions précédentes, une cystite douloureuse existe, le traitement chirurgical nécessaire a pour but immédiat de mettre la vessie au repos absolu, de la supprimer physiologiquement, de sorte que l'urine, au sortir des uretères, ne séjourne pas dans la vessie et s'écoule aussitôt au dehors ; l'ablation des lésions complète éventuellement cette intervention.

Nous exposerons successivement les moyens qui réalisent la suppression physiologique de la vessie, puis les procédés d'exérèse des tissus malades.

DksnoscI Minet. — Trailé des mal. des voies uriii. 38

1° Suppression physiologique de la vessie. — La sonde à demeure ne réalise celte suppression que d'une manière trop incomplète: en outre, elle irrite la vessie par sa présence au niveau du col et n'est presque jamais supportée.

Parmi les moyens chirurgicaux, on a délaissé la dilatation du col vésicale par une boutonnière urétro-prostatique, ou chez la femme par les voies naturelles ; ces procédés peuvent être encore utilisés comme un temps préparatoire du curettage de la muqueuse vésicale.

hdi cystostomie est maintenant Fopération de choix; elle peut être pratiquée par la voie hypogastrique, par la voie périnéale, par le vagin (taille vésico-vaginale) .

Le choix entre les voies d'accès de la vessie dépendra des circonstances. La cystostomie hypogastrique répond à toutes les éventuahtés, chez l'homme comme chez la femme, et permet, mieux que les autres, l'examen facile de la vessie et le traitement de la paroi elle-même: toutefois, dans le sexe féminin, la facilité, la bénignité de la taille vaginale, la déclivité de l'orifice artificiel, les résultats très favorables indiqués par les statistiques, pourront la faire préférer. Le drainage vésical par la voie périnéale est plus difficile à pratiquer, et, obligeant le malade à garder le lit, convient peu à une ouverture de quelque durée ; les insuccès sont plus fréquents qu'après les autres tailles.

La cystostomie hypogastrique est la fixation des bords de l'incision vésicale à ceux de l'incision cutanée, pour assurer l'évacuation permanente ou temporaire de l'urine à l'extérieur : elle produit un méat Iwpogastrique.

L'opération a été fixée ainsi par Poncet : les premiers temps ressemblent à ceux de la cystotomie (V. p. 675), mais l'incision des téguments est plus courte, l'incision de la vessie admet simplement l'extrémité du doigt ; alors des fils d'argent sont passés à travers les téguments, la paroi abdominale, la vessie, ou simplement à travers la peau et la paroi vésicale, qu'on cherche à affronter. Poncet ne place pas de drain par l'orifice artificiel.

On a essayé de former autour de cet orifice une sorte de sphincter, pour éviter les inconvénients de l'incontinence du méat h^-pogaslrique, que les malades supportent péniblement. La suture de la muqueuse seule à la peau (VVassilieff) permettrait à la musculature vésicale de former une sorte de sphincter autour de la muqueuse herniée ; on a cherché aussi à former un trajet oblique dans la paroi musculaire de la vessie (Martin), ou d'attirer la vessie par une boutonnière faite dans les muscles droits

CYSTITES 595

(Jaboulay). Il est plus simple de placer une sonde de Pezzer à demeure à l'orifice hypogastrique ; un bo\irrelet extérieur surajouté ù cette sonde l'empêchera de pénétrer trop profondément.

Le point le plus important est la longue durée de la fistulisation, qui ne devra cesser d'être entretenue qu'après la disparition prolongée des symptômes, et après des essais de mise en tension de la vessie dont l'orifice se resserre progressivement autour de la sonde à demeure. Il arrive du reste qu'une vessie anciennement rétractée et sclérosée ne puisse se fermer, sa cavité ayant disparu.

2° Exérèse des lésions oésicales. — L'exérèse des lésions n'est possible que quand celles-ci sont limitées ou peu profondes; cependant, même dans les cas où elle reste incomplète, le résultat est en général satisfaisant

Fig. 167. — Dilatateur de Guyon.

et la diminution de l'inflammation, au moins temporaire, s'observe presque toujours. Il n'est pas question ici de résection vésicale, les lésions portant le plus souvent sur le trigone ; aussi les moyens les plus employés sont le curettagc instrumental, plus rarement le cureltage digital, et la destruction Ignée de la zone ([ui présente les lésions les plus graves : leucoplasie, membranes, ulcérations, végétations.

Le curetlage de la vessie est pratiqué soit par les voies naturelles, soit par une incision de la paroi vésicale. Dans le premier cas, le curettage l)eut être précédé, au moins chez la femme, de la dilalation du col de la vessie ; cette dilatation n'a d'ailleurs pas sur la contracture vésicale l'action qu on lui avait attribuée d'abord, ou du moins cette action est peu durable : il s'agit donc non d'une dilatation forcée destinée à vaincz'C l'anneau mus-

culaire, mais d'une préparation au passage d'instruments un peu volumineux et à la pose d'une sonde de gros calibre que l'on fixera ensuite à demeure. Chez l'homme, on a pratiqué cette dilatation au mo3'en de la boutonnière périnéale : par cette brèche, on passait un dilatateur (Dolbeau, Duplay-Guyon fig. 1G7).

L'instrumentation consiste soit dans une curette ordinaire convenable-

Fig. 168. — Herse de Pousson.

ment coudée, soit dans des instruments plus perfectionnés comme celui de Pousson (fig. 168 et 169), qui se compose d'une curette-herse coudée vers son extrémité et mobile dans une sonde métallique où elle se dissimule pen-

Fig. 16!). — Curette-herse de Pousson.

dant l'introduction ; le curettage porte sur tout le pourtour du col, le trigone et l'urètre postérieur: le bas-fond et le corps échappent à un curettage aussi complet. 11 est suivi d'un écouvillonnage au moyen de lampons ■ d'ouate ou de gaze.

On peut reprocher au curettage par les voies naturelles d'être aveugle et de ne pas s'attaquer uniquement à des lésions limitées, d'être par contre insuffisant pour le fond elle sommet de la vessie; enfin il n'est pas sans danger. Strauss, Pousson, ont eu à déplorer des perforations, ce qui ne

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peut surprendre dans des vessies ulcérées ou friables. Enfin la sonde î\ demeure n'assure pas toujours ensuite un repos suffisant de l'organe.

Aussi, malgré les succès obtenus parfois au moyen de ce procédé , nous remployons rarement, môme chez la femme, et nous préférons le traitement chirurgical de la. paroi à ciel ouvert. Tout au plus, dans des lésions très limitées (polypes, plaques leucoplasiques) avons-nous quelquefois recours à la caiitérisaiion au moyen de l'anse galvanique sous le contrôle du cystoscope.

D'ailleurs, généralement, dans les cystites douloureuses, il importe surtout de mettre la vessie au repos par la taille, et l'exérèse devient le complément de la cystostomie. Après la recherche de la vessie rétractée derrière le pubis, celle-ci est ouverte et examinée, puis on pratique, suivant le cas, soit le décollement digital des fausses membranes peu adhérentes, soit le curettage général de la muqueuse suivi d'attouchements au nitrate d'argent, au chlorure de zinc, soit encore le raclage des plaques adhérentes avec la curette tranchante, ou l'excision aux ciseaux; le thermo-cautère sert à achever de détruire les ulcérations, la base des végétations, des plaques leucoplasiques, et à arrêter l'hémorragie.

De même qu'après la cj^slostomie simple, on placera de gros drains hypogastriques pendant dix ou quinze jours, puis le drainage sera assuré par une volumineuse sonde de Pezzer également à l'hypogastre ; dans les cas favorables ■ qui s'améliorent rapidement, une sonde à demeure dans l'urètre suffira, mais plus souvent il convient de faire durer la fistulisation pour éviter plus sûrement la récidive.

Rappelons, en terminant, le pronostic de ces diverses interventions, d'après les statistiques relevées par Imbert. La taille caginale a donné les meilleurs résultats globaux : parfois même elle a réussi après l'échec de la taille hypogastrique, et la mortalité est insignifiante : il y a 65 pour 100 de guérisons, mais en revanche à peu près 50 p. 100 de fistules consécutives, ce qui réduit le taux de guérisons parfaites, sans fistules, à 34 p. 100. La taille hypogaslrique est un peu plus grave (11 p. 100 de mortalité), et très efficace (38 p. 100 de guérisons et 19 p. 100 de grandes améliorations), mais chez la femme elle est inférieure à la taille vaginale. Le pronostic de la taille périnéale est plus sérieux (23 p. 100) et les résultats sont moins bons que ceux de la taille hypogastrique, mais elle expose peu aux fistules. Enfin le curettage, sur 32 cas, avec une mortalité nulle, n'a donné que 26 p. 100 de guérisons et 22 p. 100 de grandes améliorations.