BIS MALADIES MM TOUS URINAIIXS

CSelte mamère dfopërer c»t celle qui constitue l'apj^areîl Ittéral par excelleoce. £lle procura à Cheselden des succès brillants et une réputation fort étendue. Lts <>ssai8 pour retrouver celle âm Rau continuaient encore. Garengeot el Perchet s*en occupaient avec ardeur.

Morand crut qu'il était plus simple d'al* 1er voir opérer Cheselden , qu'on disait suivre la nème méthode. L'Académie des sciences, dont il était membre, obtinl du ministre, en 1729, qu'il ferait le voyai^e de Londres, et il partit. Pendant son séjour en Angleterre, Garengeot et Perchet taillaient un malade qu'ils avaient fait sortir de la Charité pour Topérer à leur manière; et quand Morand revint, jX se trouva que le procédé qu'il avait été apprendre était celui qu'ils avaient suivi.

Les avantages de l'appareil latéral siwt ceux que Méry reconnaissait dans la manière de tailler de frère Jacques , ]wurvu qu'où y employât un cathéter garni d'une cannelure propre à diriger le lilbutome, et qu'elle fût pratiquée par des gens habiles. Il expose beaucoup moins à l'engorgement des bourses^ pwce que l'incision commençant fort lias, elles ne reviennent point après l'opéraiioB vis à-vis de la plaie de l'urètre. L'irritation , la douleur excessive et rinflammation des parties intérieures, suite nécessaire de l'extension forcée et du déchirement que là partie membranease de l'urètre et le col de la vessie ^MTouvent dans le grand appareil , n'ar* rirent pas aussi squvent, > parce que les parties sont incisées au lieu d'être simplement dilatées. L'extraction de la pierre se faisant par la partie la plus large de l'angle que forment les os pu- 1ms, est beaucoup plus facile. La disposition de la plaie qui représente un triangle scalène dont un des côtés répond à l'urètre, le second aux^ téguments, et le troisième descend obliquement du col de la vessie jusqu'au bas du. périnée, permet un écoulement libre aux urines «t au pus. £nlin l'incontînenGe d'urine, l^S.fistules et l'impuissance sont moins à craindre. Cependant on, ne peut pas dire que ces accidents ne .puissent quelquems avoir lieu, et le chirurgien doit mettre toute son attention à les prévenir,, eu donnant à la plaie l'étendue que permet la nature des parties incisées, en couvrant les bourses, après l'opération , avec un défensif, tel que le blanc d'csuf billu avec de l'eau-^s^vie etuue petite

quantité d'alun en poudre, en tenant le malade à une boisson abondante et à ua régime sévère , et en le faisant saigner, . si la fièvre s'élève avec force, en mettant sur le ventre des flanelles trempéesdans des fomentations ou des embroca«tions émollimtes ; enfin en donnant de^ légers narcotiques, pour dissiper le spasme et Dure cesser la douleur. Il doit aussi, se tenir en garde contre l'hémorrhagie » qui survient assex fréquemment à la suite de l'opération de Cheselden, et quL est un des inconvénients les plus considérables de l'appareil latéral. Pour l'or-» dinaire, on y remédie assez aisément par l'introduction d'une canule garnie de linge ou d'agaric, que l'on poussedans la vessie. Cette canule doit rester dans la plaie iusqu'à l'établissement de la suppuration , et jusqu'à ce qu'elle tombe d'elle-même.

Depuis Cheselden, on a imaginé uiv assez grand nombre de procédés pour pratiquer l'appareil latéral. Je ne puis les décrire tous; mais je dois faire connaître ceux qui ont acquis le plus de réputation à leurs auteurs. Tels sont celui de Ledran, de fi-ère Côme, de Moreau,.

de Pouteau, de Foubert, de Thomas, de Lecat et de Haukins. J'en parlerai lorsque j'aurai dit comment on doit faire l'extraction de la pierre dans les diversses circonstances, et de quelle manière il convient de penser les malades.

Les tenettes introduites à l'aide du gorgeret , le chirurgien fait faire à ces deux instruments un demi-tour k gau-^ cbe, au moyen duquel le gorgeret devient supérieur aux tenettes, et peut être ôté avec plus de facilité; ensuite, prenant les deux branches des tenettes, et les disposant une en haut et l'autre eu bas, il les écarte avec lenteur pour opérer une dilatation qui favorise la sortie de la pierre. Il faut d'abord reconnaître la position de ce corps étranger qui»

pour l'ordinaire , occupe le bas-fond ou la partie postérieure de la vessie. C'est là qu'il convient de le chercher avec l'extrémité des tenettes dont on a rapproché les branches. Lorsque le chirurgien Ta trouvé, il les écarte de nouveau, et, leur faisant faire un demi-tour, il fait en sorte de placer un des mors ou cuillers de l'instrument au-dessous de lai pierre et l'autre au-dessus, puis les rapproche et saisit la pierre. Si l'écartément de la lenette est médiocre, il procède à l'extraction , en prenant eet instrument avec la luaia droite^ deut il

9UkWt

pkKSeufr oa^d^ 4É4gf»' entre ses bran^ ches, poureiifècberquVltef se t'aff^h»^ cheiit tm^t et qu*eUés ne bment li pierre. DisfmBant enstfiCe la tenette de nantère qu'un 4e ses iDOrflBoifre» faint et l^atitt« en ^blè, Ula tire en apptiyanf * sm 'le reetuM, cf eti hii faisant faire <k Kgevs mtdUT>âtnfetit$ de l^scute etr haut ' el «» bas, pour 4^ffer tes mors Tim' sprètrattftre.

QaeIqoeM»la pler<>e, après s'être fafi «CBAir dam» tin Ken de la iresaie , fait et ne se retrouve pl^s qne parrmoioenfs o«> bien, après «voir été saifeie par le» tencttes, eHe s'en échappe et ne sort p^ifirtavec elles. C'est mue preuve qu'elle est. ÎQTi petite; il ftiut, dans ce cas, emplcyyer une tenetie moins fowe, ou «ne de ce4tea qne j'ai dit être en f«nne de bec ^ catte. JLe ebrrcncgpieti rintrodoil à la fa«-' veur du doigt indicateur de la inate Ifattche^ quUi a paussé préoéJemmetit dmis la p)aie, ou au moyen du boatoii* cfu'it a' d'aberd fait entrer dans hi vea-' ste et sur la vive arête* duquel il la fait glisser.

En d'autres ciroen^ftnces, k pierre, quoique facile à trouver, ne peut èire saiaie, parée quelle est profondément engag^ée dans le bas-fond d 4a ves'sie. Ce cas eiige qtf'enait recour^aux tenetlea courbes: Mais lorsqu'on a eH«rgé lapierre, il i>e faot pas la tirer comme il vient d'-être dit. On sent aisément que si l'oti dlisposait ' les mous de C€< instrument en haut et en bas» il n'y -aurait qu'une t»tolence excessive sur le col de la vessie et s»r le trajet de la plaide, qui pût la teÂié sortir; déns cette position, il faut les placer fui» h droite et l'autre à' gaucbe, ta convexité de- leur eourbura ett bas et kur conoavité en haut. Ensuite on tire les tenettes de bis en haut;- ai» qu'elles puissent décrire en sortant une' courbe «fui répomie à celle que présentent les a$< pteibi s. ( •

Si, lorsqu'on tient la pierre entre lésmors 'de Ni tenette, les branehes de cet instrument se trouvent fort écartées Tunê' de fkutre, il est à crâtlidre que le vo^ lame de la pierre ne seit ereessif. Ce^ pendant oette disposition peut venir dci ce qu'elle a été saisie daivs le sens de' son grand diamètre ^ ou de oe q\i*€ll!e setMuve trop près de la jowttton des^mors. Btins l'un et l'autre cas, il feùt ouvrir les tenette» pour laisser échapper tapierre et la saisir de nouveau, ou la re*^ pousser avec l'estrémîiè'dti béutoit pont* en elMuiger^hi posi^M. - ' ' ^ • ^

Il se trouve desprerres^lavtide embrasse etaetement de loos' côtés, «t qui scmt enfermées ditms des espèces ée loges qnVl^ se sont prati^iées, aade^ dans de la partie oii elles ont prh lear accroissement. Ces séries de pierres smI foK dificiles à dégager. Quelquefois oi y parvient avec le doigt iatrerfuit ^n^ fondétnent dans la plaie, q^ie^ioefois, après avoir f^ik gtisser la tenette jas(fa*dt lien qu'elle occupait, il faut comnieBoer panr écarter les mors de cet imtrsaeit en divers- sens, aên d'éloigner de It pierre tes parois de la vessie ou de li loge qui la renferme , avant de cbe^ ctier ^ la saisir. Le frère Cétoe ainagiié pour ee cas des tenettes ciompesées et deux brantfbes sê^asées Tune de faiitre, et qui Ue se tapprocbent (pie quand oa les a placées séparément sur les côt^de la pierre, à la manière des bnuMbesda f^eeps dont on se sert dans les accf«* cbettietits larborieux.

' Si fa piètre était d^on volome excessif et<fu'il ne tin pas po^ble de feitraire sanft s'é!Cp6ser à un graud débibremest, on potnrait avoir recours à l'opératiis du grttnd appareil, dont le dançeraf serait guère plus grand qu'il n'aeautaie de fèlré, pourvu qu'on n'eé* pas potiié tro^ loiu les teniatives- pour eitnire cette pierre par •'dessous le pabis, d (j^â'off n'eût pas déj^ donné lien à des accidents graves^ par la ddâtatioa Isrcée du col de la vessie; Avant qu'on Wt plus instruit sur" cette opération, on «enseillaît êe- briller la pierre dans 1» vessie avec' des teneCteS fortes et garaies de pointes pkis svtittafltes qae les aalrH ; el dans le Cas oà il était impassiMs d'y réussir, deptecerune caMilei demearti par où les ui^ines pus»e»t s'écouler pendji*it it peu de temps que le nal»^ pouvait survivre à ttoe paceifit iaif* mité,'' ' ■

La pierre dtée; it-fiut Pexamlnerevec soin, pour receuhoilre s'il n'y enafsW d'autres.' Lorscfu'ëile piîésetite une w^ face inégale et raliate«se, on p*ul |J^ sumer qu*«lle est unique. Mais à «le est lisoc et polie, et .qu'elte préstol» quelqueTaeetUt aplatie, it est vrsîs»- Wable q*'H y én-a d'autres avec eW»

Alors le cblrui^gie* porte le boitainl"» la vessie, cberche à'reeoamiîtreaveti^ instrument lu positItH» despientt^»

doit èter, et illeo saisit l'une »f^^j]jî tre. Cependant ii« commet arrii*^ quefcfts, le notttbne de ces oarps^élt»»'

DES MALADIES 0tt/ 'TOlES URINAIAES.

ivL lËotaklde ti« Itil permissent pas de m^ l^rter une opération fiussi ionisée et «usât kbtoricn^ il feoditiil Tenettre' À «Il amtre temps rexlracltoti des pîerrefe resitfiites. La mè«iecotvd«ite éevrait être -observée s'il ydvwit irac pierre tnolfe mi se brisât en ëdMs entre les mors dé r tttstnsmé»t,ei qui )*ëpa(tidît da m ta vessie «û gMnd noîffi^i^e^de ft^^tients, où seu'lement desgraviersdiftei les à saisir. On «erait encore liircé d^jT avdir recours, nème d'avoir predédé -à' la reehercfhie d'une pierre que l'on croirait Un4qne-, •'M survenait une hëmorHtagrie ^^ii frârAt aaenacffDte. C'est ce qu'on appefle faire l*opëi4tion en dMtx temps.' Dans -ce dernier cas, on mettrait ube cfeiMule dai^s Ik |ilaie. Dftnslesautresonpouii[^s*enfdi»- ^user, pourvu qu^nn^ différât pas tro^ de' pTocédeir à TextractivA des pierre^ «H graviers que la vessie todtietidra^ "éAcArev ef que Von eût l'attention y tiiuë les jours ou tous les deux jours, éTintro^ dufre le doigt indicateur de la maifi droite bien graissé dans la plaie, afin d'en prévenir la trop proBapte* agglutination. '

Cette manière d'opérer en deut tem^ Teinonte à Franco, le même qui a ima- ^né le baut aiipareil, et eHe lui" fait honneur. Elle â été renouvelée dans ces derniers temps par Marct, habile chirur- ^en de IKjon, qui a donné à ce sujet un 3tnémoire dans le premier*vo)ume deceok de ^Acadi^mie de cette ville , et ptft ïiOnis, qui en a lu un sur la mètàt -matière dans une des séances pnblitfaes de l'iAc»demie de chirurgie. On ne peut di^con^ 'Venirtfft'^le a de grands avantages, ^is l'eipérjenee m'a appris qu'elle a - au^i ^ti inconvénients. Il m'est arrivé de perdre des malades k qui je n'avais pu ^er toutes leurs pierres , parce q^ie , les accidents qui ont coutume de succéder à l'opération ayant duré jusqu'à leur mort, je n'ai pu saisir le moment d'en hklre l^extraction. l'en ai vu d'autres dont la

S laie s'était si fo^t nétrécie pendant la urée de la (ièvre et de la tension infla»snatoire d« 'bas-ventre, qu'il ne m'a plus ëté possible de retrouver le chemin de la vessie^ et que j'ai été obligé de laisser ferttier leur plaie, ' quoique je sentisse 'qu'il leur restait encot« des fragments de pierres eonsidérables.

Pour l'ordinaire cependaUt il est fa^.

<ile d'ôler, par une seconde opération, lu pierre qui est échappée à la première*, «m qu'on B^a pas jugé à propos d^x^ 4Mlfir«t ltt«M«iitolirMveaait#oiivnlr

la vessie. Quélquefsil même oeB-^icim ou fragments sortent spontmémént^ et fte trowveot sur rappareii. Le aialadt placé s«r le bord de son lii| ,. les jaibbet «lies •cuisses flédiieB, onoommenee par inirodaire dans la pl«iei «nei soMle dé poitrine ^avco 4aqueâ« ofei fait des injections d'eau liède o« ée^ g wmailve dons la vessie V après quoi on 'procède ii lairck «jhervàe «t à l'eitractioD des i corps étn»> gers avec des tenettes proportiooaécs* à leur gnaisenr. Je Faâfipitsàplttsiemrs ma- IsAts^ etquelquefois UUK mêmes à plu* •ieurS' reprises, sana qu'ils a iqnt' donné des marqtses- de sensibilité ttie{> viyes, ou qVils ment témetigné de fei' répugnance poué'les ienta#ves qm ont Suivi la pre^ niève.' ' ' ' -,. '. V... .

' Les pierres enkystée» deitendenl poar leur cstruclkm de^ pmoédéo dsffémts de ocur dont iWicnt^'ètrc paràé.'Littrè «Voyait :qU'dn péurroit^ ies dispviscr à eorlir ide deut manières 'différentes. SI •ites font peu de isiiillirdans ta vessie, il voulait qn'arvec uiw soade introduite dan» cet organe<>alin»is8âbl»pa«oi wefii*> -braneiise qui ks^oUvre, après avoir pris ta pféoautlon deporteriio'do^dansle rectum pour l'assujettir et tfaoililer l*ao tion de Viu^trumenb. SLielleosoiit fort saillantes, il prescrivait delesisaisirBrrec ides' tenettes^ et de'm&cft«r et de contour dre bette poche membraneuse ovco lus pointes «t aspérités «fui s'élèveaS de U face interne et ooneave de leurs mors.

La suppuration devais détruire la paroi interne de la logedans laquelle la pierre •était oontenue.et ee corps tombé dûns la vessie devait. être faciie i saJUsiretà ei^ Sraire; On s'aperçoit assez que cette théorie est fondée sur l'idée quel^rfe s'était formée de la a»aaière dontiiea pierres deviennent enkystées , etifu'eUte ne peut avoâr liettdans la pratique.: >. ! GarengeoC^ après lui, a osé portée ^i^ bistouri dïins la vessie, ^loor déga|^<itie pierre qui oecuipait une loge paiiiculièle À sa p.irtie antérieure, deirière le pubis; icet instrumeivt lolentouré d'aneband^ lette de linge dans la plus graader parlks de sa longueur, et bi4cotidaiit auitf le doigi in«^cateur de la mais gaëdiev i^ avait été porté le plus avant qu'il. avait .été possible 7ile imalade n^était Agé que de dix à^onse «as, ct'^pav conséquent M ^tait d'une statbre qui favorisait' cMp of^tion. Insuccès en-fattrès'hesnreuxs puisqu'elle permit de dégager et d'ex»> traire la^péerDS,*et que Teiiftint goélrit. Oeycndavt JI7 abeinevi^de^as ^vbCfft

TtLàlti

exemple ne pourrait être su Wi : li, comme il arrive souvent , la pierre était enfer* Mëe dons une sorte de col-de-sac, dont rentrée fût plus étroite que le fond, et ^e son volume fût on peu considéra- Ùe, on ne pourrait donner à l'incision une étendue suffisante » sans s^exposer à ouvrir la vessie dans toute son épaia* «eur et sans donner lieu à une mort cerlaine, par Teffusion des urines dans le Tentre.

D'autres ont pensé qu'on pourrait, sans s^exposer à trop d'inconvénients»

saisir la pierre, tourner les tenettes en différents sens, pour déchirer ses adhérences, et la tirer même avec force. On -voit, dans le mémoire de Houstet sur les pierres enkystées de la vessie, que le ^lèbre La Peyronnie mit ce procédé en usage sur un sujet de trente et un ans qu'il taillait à l'Hétel-Dieu. La pierre ne ré- «ista pas long-temps; elle était garnie de bourgeons charnus qui avaieni fait ses adhérences avec la vessie. L'opération «vait été douloureuse; elle fut suivie d'une effusion de sang fort abondante, il laquelle succédèrent la tension du ventre, le hoqoet, le froid des extrémités, et «nân la mort.

Cependant il y a des exemples de la xénssite de ce procédé. En 1730, Ledran tira à une femme une pierre du poids de deux cent quarante grammes, dont une des faces, longue de quatre- Tingt-nn millimètres et large de soiianteliuit, avait des adhérences avec la portion delà vessie qui appuie sorle rectum. Cette adhérence avait été produite par les inégalités de la pierre qui, ayant excorié la vessie, déterminèrent la formation de cbaira fongueuses, lesquelles s'enfoncèrent dans la substance de la pierre. Ce corps étranger en avait enlevé avec lui : l'adhérence céda sans peine, et ne fut connue qu'à Tinspeclion delà pierre. Hii. jours après, il se détacha de la vessie -ééà portions de membranes épaisses qui «n étaient des exfoliations. Cette pierre «st gravée dan» le traité des opérations 4erautettr.

Ledran dit avoir ôté depuis des pierres «emhlables , mais adhérentes . par moins de surface. Il rapporte ensuite une opéxation de.M iréchal, qui , en 1715, amena, en sa présence, avec des tenettes, une |iierre en forme de calebasse, avec nu dmo^gnon qui l'embrassait par sa partie étroite. '.

En^n V ce praticien a réiHsi à dégager «ne pierre^eiilLxatée, eu méf mi d'inioC'^

tiens feites à la faveur d'une canule qu'il a laissée à demeure dans la vessie pendant six semaines. La position de cette pierre lui avait fait présumer qu'elle était engagée à l'eitrémité de l'urètre; il l'ébranlait de temps en temps avec des tenettes ; enfin elle tomba dans la vessie,, d'oii il fut aisé de la tirer. Sa forme était semblable à celle d'un cornichon , et elle avait, été retenue par sa grosse ex« trémité, qui ne put sortir de l'urètre que lorsque les parties eurent été relâchées , et peut-être aussi lorsque les secousses réitérées qu'on avait données à la pierre ]jr eurent attiré une suppuration qui les disposa à prêter. Le succès de Ledran est d'autant plus flatteur, qu'il avait mieux connu les circonstances de la maladie, et qu'il n'a fait courir aucun risque au malade. Ce cas , qui doit être fort rare , est peut-être le seul où l'on puisse se permettre l'extraction des pierres enkystées : dans tous les autres il n^j a rien ii espérer ; et , si on rencontrait des pierres de cette espèce , il serait plus prudent de les laisser, et de permettre à la plaie de se fermer, que d'exr poser le malade à une perte presque assurée , en s'opiniâtranl à les lui tirer.

L'opération achevée , il ne reste plus qu'à le panser : il faut commencer par Je délier et le porter sur un lit garni d'alèses, où on le laisse pendant quel«|ue -temps se dégorger. Peut-être serait-il mieux de n'y rien appliquer pendant toute la cure, et de se contenter de fomenter de temps en temps le périnée , avec une décoction émoUiente et résolutive , pour empêcher l'impression des urines dont il est perpétuellement baigné les premiers jours ; mais l'usage veut qu'on mette un plumasseau , des compresses , un bandage à double T, et surtout on* trousse-bourse , qui est extrêmement nécessaire pour les empêcher de descendre trop bas , et prévenir les engorgements qui ont coutume.de s^y faire.- Ces pansements doivent être fréquemment renouvelés, et continués jusqu'à ce que la guérison soit complète; ce qui n'a guère lieu avant la &n de la huitième semaine.

a. Le procède de Ledran. Après avoir disposé les malades, et avoir ^raliquéau périnée une incision qui , commen- ^nt vis-à-vis la partie inférieure du piibis, s'étende quarante millimètres au- (dessous de celle qui se pratiquait pour le^rand appareil y et qui intéresse i'u- Ttoe .djsns tôutç cette étendue jusqu'au

DES MALADIES DES YOIES UBINAIRBS.

bulbe inclusivement, il faut snivmt le

Ïirocédé imaginé par Ledran , introduire e long de la partie membraneuse de ce canal une sonde cannelée droite, et garnie d'une languette à son e&trémité, pour qu'elle puisse glisser plus aisément dans la cannelure du cathéter. Lorsque cette sonde est parvenue dans la vessie « on 6te le cathéter, on cherche à reconnaître le volume de la pierre et on dirige la cannelure de la sonde vers Tintervalle qui est entre l'anus et la tubérosité de l'ischion ; après quoi, tenant cet instrument dans une direction horizontale, on y introduit un bistouri convexe, large de quatorze millimètres, long de cent quatre-vingt-neuf à deux cent seize, avec lequel on coupe la partie membraneuse de l'urètre et le coi de la vessie : il ne reste plus qu'à substituer un gorgeret à ce bistouri, et à finir l'opération comme il est d'usage.

Quoique Ledran n'ait pas dit quelle direction il convient de donner à l'incision des parties extérieures , il est évi« dent qu'elle doit descendre obliquement depuis le raphé jusqu'au dedans de la tumeur. Par ce moyen aussi simple que facile, on incise les parties qui doivent donner issue à la pierre dans le lieu Te plus favorable à la sortie, et on se procure tous les avantages de l'appareil latéral, sans s^exposer aux hémorrhagies qui en sont quelquefois la suite. Le trajet de l'incision ne représente pas un triangle scalène, comme dans la méthode de Cheselden ; mais il n'en permet pas moins Técoulement des urines et des mucosités qui s'échappent presque continuellement de la vessie , les premiers jours de l'opération. On verra par la suite que les manières de tailler les plus avantageuses, telles que celles de Moreau, de Pouteau et de Haukins, approchent beaucoup de celle que nous venons de décrire.

b» Le procédé de frère Came, Ledran publiait son procédé en 1742; le frère Côme n'a fait connaître le sien qu'en 1748. Il consiste à couper le col de la vessie de dedans en dehors, avec un instrument d'une forme particulière, auquel on a donné le nom de lithotome caché. Le frère Côme ne s'attribuait pas l'invention de cet instrument; il convient qu'il est semblable au bistouri herniaire, que l'on dit avoir été imaginé par Bienaise, un des membres et des restaurateurs du collège de chirurgie de Parts, et qu'il n'a fait que l'approprier à l'opé-

Chopart.

ration de la taille. La longueur du lithotome caché est de près de vingt-cinq centimètres; il est composé d'une lige et d'un manche. La tige, légèrement courbée, de la longueur d'un tuyau de plume à écrire, et longue de douze centimètres et demi, est évidée, et forme une gaine dans laquelle est enfermée une lame tranchante de même longueur ; elle est terminée à son extrémité par une lan-> guette aplatie, longue de sept millimètres. Du côté du manche, cette tige devient insensiblement plus grosse, et porte le noyau d'une grosse bascule qui tient à la lame tranchante , et par le moyen de laquelle cette lame sort de la gaîne qui la renferme, et une autre bascule plus petite qui s'engage dans des hoches pratiquées au haut du manche. Celui-ci, traversé par une mèche qui tient au reste de l'instrument , est taillé à six faces ou pans inégaux, et tourne sur lui-même, de sorte que la petite bascule, entrant dans les hoches qui répondent à ses pans , fixe l'instrument au point où Ton veut. Les pans du manche plus ou moins élevés permettent à la grande bascule de s'aliaisser plus ou moins , et par conséquent à la lame tranchante de sortir de sa gaîne d'une même quantité. Ces pans sont numérotés &, 7, 9. 11, 13 et 15. Ainsi on peut à volonté faire au col de la vessie une incision qui ait l'une de ces six dimensions, et qui ait depuis huit jusqu'à quinze millimètres de profondeur.

Pour se servir de cet instrument, on place et on assujettit le malade comme dans toutes les autres manières de pratiquer l'appareil latéral; et, après avoir passé un cathéter dans la vessie, on fait au périnée une incision oblique qui ouvre les téguments depuis le raphé jusqu'audedansde la tubi^rosité de l'ischion, et on entame le canal de l'urètre de la longueur de quatorze millimètres, du côté de l'angle supérieur de la plaie.

Le bistouri qui a servi à cette partie de l'opération, doit rester engagé dans la cannelure du cathéter, pour servir de guide à la languette du litholome caché, qui a été disposé d'une manière convenable à la grosseur présumée de la pierre, et que le chirurgien y fait glisser. Lorsqu'elle y est parvenue, il die le bistouri, et prenant le manche du cathéter de la main gauche, il l'amène à lui, pendant qu'il pousse le lithotome jusque dans la vessie, en tenant le manche de cet instrument aussi bas qu'il le peut. Il dé-

TBàllÛ

gage et 6te le cathéter; après quoi, cher* chant encore à reconnaître la pierre avec la tige du lilhotome , il voit s'il ne 3'esl pas trompé sur son volume et stir le degré d^OHverture qu'il a donné k rinstrument. Si celui-ci est bien disposé , il en porte la tige s<>us la voûte du pubis, donne au manche la position qu'il doit avoir potir que la coupe des parties intérieures soit parallèle à celle des téguments, abaisse la bouche qui tient la lame tranchante, tire à soi l'instrument ouvert dans une direction parfaitement horizontale, jusqu'à ce qu'il jugea la longueur dont il est sorti de la plaie et au défaut de ré.>istance qu'il lui fait éprouver, que la prostate et le col de la vessie sont coupés : après quoi, il achève de le tirer en abaissant le poignet, de peur de donner trop de profondeur h l'incisiou des graisses qui avoisinent le rectum.

Gela fait, il ne reste plus qu^è introduire dans la plaie un gorgeret ou un bouton sur lequel on conduit les teoettes, ou à faire glisser l'instrument sur le doigt indicateur de la main gauche , et à procéder à la recherche et à l'extraction de la pierre.

Le procédé du frère Côme a tous les avantages de l'appareil latéral, auxquels il joint celui d'être plus facile que la méthode de Cbeselden, et que le plus grand nombre des autres procédés qui ont été imaginés depuis, d'inciser le col de la vessie d'une manière fort nette, et de donnera la coupe des parties intérieures des dimensions plus étendues, et qui permettent (le faire l'extraction de la pierre sans causer de délabrement. Le frère Côme se fl'tttait sans doute d'être le premier qui eût conseillé de placer le malade dans une situation horizontale, puisqu'il s'est si fort étendu sur l'utilité de cette situation, il ne faisait que des pansements fort simples, en quoi il avait été prévenu |iar le frère Jacques et par les autres. Enfin il croyait que l'incision de la vessie avait une étendue fixe et déterminée par le degré d'ouverture de son instrument, et que cette incisiorvpouvait , sans danger, être aussi grande que le volume de la pierre pouvait l'exiger. L'expérience a fait voir qu'il se trompait sur le premier point , et que souvent le col de la vessie était coupé plus profondément chez ceux sur qui on s'était servi de cet instrument ouvert au numéro treize ou quinze, par exemple, que chez ceux sur qui on 1 avait employé aux numéros cinq ou sept ; ce qui doit effectivement arri-

ver, suivant le d^'gré de constriction ém col de la vessie. Si cette partie a beaucoup de ressort , et qu'elle ne se laisse dilater qu'avec peine sur l'écarlement de la lame tranchante d'avec la gaîne qui la renferme, elle sera coupée plus avant que si elle est lâche et saos action. Quant à la facilité de faire l'incision proportioB^ née au volume de la pierre, elle pourrait être dangereuse si on s'y laissait aller, en ce que la section inicressant toute l'épaisseur de la prostate, et se portant jusque sur la partie membraneuse de le vessie, on courrait risque d'entamer de^

Êarties qu'il est essentiel de ménager.

Tailleurs cela n'est rien moins que nécessaire ; car lorsque le col de la vessie et la prostate ont été incisés à une m^ diocre profondeur, ces parties se dilatent ensuite autant qu'il est nécessaire pour la sortie des pierres, dont Textraction est possible.

On a reproché au procédé du frère Côme d'exposer, plus que les autres manières de pratiquer l'appareil latéral, à l'infiltration et à l'inflammation gangreneuse des bourses ; accident que l'on pourrait éviter en faisant la section plus bas qu'il ne le recommandait. On a dit que l'étendue de la coupe faite au col de k vessie pouvait varier , suivant que le m»nche de l'instrument est tenu plus haut ou plus bas ; mais cela n'arrivera pas si on opère suivant les règles prescrites. Cette opération, a-ton ajouté, expose quelquefois à des hémorrhagies intérieures qu'on peut arrêter, parce qu'elles dépendent de la section de la membrane interne de la vessie au delà de son col. On ne peut disconvenir que cet inconvénient ne doive souvent avoir lieu lorsqu'on lève la main qui tient l'instrument, parce que sa lame descend à proportion ; mais c'est plutôt une faute de l'opérateur qu'un vice de l'opération ; il est même presque impossible de l'éviter si la vessie se contracte avec force au moment 011 le lilhotome doit en sortir, et c'est un mal d'autant plus grand, qu^il n'y a rien à y opposer : on ne poui^ raitque faire des injections astringentes, qui, si elles avaient assez d'énergie pour s'opposera l'écoulement du sang, blesseraient les parois de la vessie L'hémorrhagie dépendante de l'ouverture des artères transversales du périnée est encore un des inconvénients du procédé du frère Côme. On Ta reproché également à la méthode de Cbeselden , et il y a peu de manières de pratiquer l'appareil ia-

téol foi es stttent exemptes. Peut-être cependant cela arriverat-il moins souynnit si on prend la précaution de baisser le manche de l'instrument k l'instant oà Ton est sûr que la coupe de la vessie €t de la prostate est achevée , suivant le conseil que j^en ai donné d'après mes cbservations particulières.

Gaqué, hftbile chirurgien de Reims»

a proposé, pour rendre le procédé du frère Côme plus sûr , dVmousser le tranchent du lithotome caché à son extrémité . de la longueur de quatorze millinètiies, et de retirer cet instrument à soi avmnt d'en abaisser la lame an moyen de Ift bascule, de manière qu'elle ne soit pas engagée plus de vingt-sept millimètMS dans la vessie. En suivant les cornetîonsdont il s*agit, cette lame doit jnroir bien peu d'action , pabqu*il ne lui reste plus que vingt-sept millimèires de tandioBt. Par conséquent le col de la -vessie ne peut être entamé profondénaent, qu<>lque écartement qu« Ton donne , à la lame du lithotome. D'autres ont , iaiaginé d'armer cet instrument d'un , iporgeret sembiBble à celui que porte le Itlholome de Tboinas, ce ^ui empêche , que l'action par laquelle on doit appoygr I £i*tig» d» l'instrument sous la voûte du , pub» ne blesse la paroi de l'urètre sur ^quelle elle appuie , et donne plus de iacililé pour l'introduction des instruments qui doivent succéder au hthoteoM.

€u Le procédé de Morenu, Cet habile dûnirgien se servait d'un lithotome àmai la lame eilermée dans une châsse d'écaillé, comme ceux dont on faisait antretois «sage dans le grand appareil, I est longue de quatre-vingt-quinze mil- Mmètres, tranchante des deux côtés, ébroile, et par conséquent fort aiguë. Cet instnimeat ouvert est fixé par une bande- Ittte de litige, qui n'en laisse à nu qu'une étendue de vingt-sept ou trente-quatre BÛUiniètres. Le malade est placé sur rextrémilé d^uœ table, assujetti avec des liens et contenu par des aides , comme daos le procédé du frère Côme et de ceux qnî l'ont précédé. Le cathéter introduit dans la vessie est incliné de manière que sa convexité fasse saillie du coté' gauche du périnée. Les bourses sont relevées par un aide qui passe la main gauche dessous» Le chirurgien agenouillé , et tenant lui-même le manche du catiiéter, pratique avec son instrument, qu'il tient comme une plume à écrire , HOC Incision obUqae aux tégumenls. Cela

"VOIES URINAIRBS. 483

£ait, il cherche, avec le doigt indicateur de la main droite porté dans la plaie , à s'assurer de la position de 1» cannelure de la sonde, dans laquelle il plonge la pointe de son lithotome. Lorsqu'elle j est introduite , il la fait glisser dans la vessie, en amenant un peu à lui la plaque du cathéter. Jusque-là on avait tenu le manche du lilfaotome fort bas , afin que sa pointe ne s'écartât pas de la cannelure qui lui sert de guide ; mais lorsqu'on est arrivé à l'extrémité de cette cannelure , on le relève de manière que la pointe de rinstrumeot s'éloigne du bec du cathéter , en faisant avec lui un angle plus ou moins ouvert, suivant Tétendue et la profondeur de l'incision que Von se propose de faire à la prostate. On tourne sa lame obliquement en bas et en dehors vers, la tubérosité de l'ischion, et on le retire en coupant la prostate et le col de la vessie. Lorsque le défaut de résistance et la quantité dont ou a retiré le lithotome indique que cet obstacle est franchi , on abaisse le manche de l'instrument, dont la pointe se relève et s'approche du cathéter, et on achève l'opération en le retirant dans cette dernière position. Le reste se fait comme dans les autres méthodes.

Le but que Moreau se proposait , est d'entlmer profondément la prostate et le col de la vessie sans intéresser les artères transversales du périnée , dont la section est presque infaillible dans la méthode de Cheselden et dans le procédé du frère Côme. Pour cela il voulait que l'on fît l'incision de manière à donner au trajet de la plaie la forme d'un double triangle^ dont l'un intérieur eût sa base au col de la vessie , et l'autre extérieur eût la sienne à la plaie des téguments. Ces deux triangles se rencontrent par leurs sommets , au milieu de l'intervalle qui se trouve entre le périnée et le col de la vessie. Si , après avoir élevé le manche du lithotpme, on le retirait à soi dans la même position, le trajet de l'incision n'en représenterait qu'un, et les graisses qui avoisinent le col de la vessie et le rectum , ainsi que celles qui occupent le périnée, seraient coupées d'autant plus profondément que l'jHigle formé par la lame de Tinstrument et par le bec du cathéter serait plus ouvert; mais en abaissant le manche du lithotome, pour en ramener la lame vers la canule du cathéter, aussitôt que la prostate et le col de la vessie sont coupés, non -seulement on décrit le double triangle dont

DigitizêdbyObOgle

je viens de parler, mais on ne touche point aux graisses et aux vaisseaux qui les traversent. On pourrait objecter que ces graisses doivent taire un obstacle à l'introduction et à la sortie des instruments, et surtout à rëcoulement des urines et des matières graveleuses et purulentes qui doivent suivre Topëration.

Moreau pensait qu'elles doivent s'affaisser par les différents procédés qu'exigent la recherche et l'extraction de la pierre et que leur conservation met à l'abri de l'hémorrhagie, sans exposer à aucun inconvénient. Ce qu'il y a de sùr^ c^est qu'il a obtenu de nombreux succès par snn procédé, et que ceux c|u'ii a pris la peine d'instruire en ont eu également.

Le seul reproche qu'on puisse faire à m mani^re de tailler , est qu'elle est pliH difficile que les autres, et qu'elle exige qu'on s'y soit exercé plus souvent. Mais ce reproche est bien léger en comparaison de l'avantage inestimable qu'elle Srocure. La forme de l'instrument de [oreau et les mouvements combinés qu'il lui fait faire , semblent rapprocher son procédé de la méthode de Hau plus qu'aucun de ceux qui sont connus.

d. Le procède de Pouleau, Pour faire l'incision de la prostate et celle du col de la vessie avec toute la justesse po|^ible, Pouteau avait autrefois imaginé a^employer des lithotomes de largeur différente, qui devaient être conduits le long de la sonde cannelée droite, garnie d'une languette semblable à celle du conducteur mâle ou à celle du gorgeret, à l'une de SCS extrémités , et k l'autre, de deux jumelles entre lesquelles le lithotome devait être introduit. Cette sonde était en outre surmontée d'un niveau qui indiquait la position qu'on devait lui donner pour que sa cannelure regardât obliquement en dehors et en bas. Sans doute ces instruments lui ont paru trop compliqués et d'un usage trop difficile, puisqu'il ne les a pas décrits dans ses Mélari' ge< de chirurgie, imprimés en 1780, et qu'il n'en est pas parlé dans ses œuvres posthumes, qui ont été publiées en 1783. Ceux qu'il leur a substitués sont plus simples : ils consistent en un cathéter ordinaire, dont le manche, moins long que les autres, est terminé par un anneau, et en une espèce de couteau fixé sur un manche solide, et qui diffère peu de celui de Cheselden.

Le malade situé et assujetti, et le cathéter introduit dans la vessie, Pouteau tenait iai-mème cet Instrament eo pas*

tant le petit doigt de la main giuche dans l'anneau qui le termine, pour avoir la facilité de relever les bourses, et de tendre les téguments du périnée avec les autres doigts de cette main. Tout étant disposé il prenait le lilbotomeavec la main droite, et incisait les téguments du périnée entre l'anus et la tubérosité de l'ischion ; puis , après s'être assuré que la cannelure de la sonde était placée vis-à-vis l'incision, il reprenait le lithotome sur lequel il plaçait le doigt iodei, de manière que l'extrémité de ce doigt outrepassât la pointe de l'instrument, pour sentir la saillie du cathéter ; il retirait ce doigt sur le dos du lilhotome, afin d'en pousser la pointe dans la cannelure du cathéter, et il la faisait gliner jusque dans la vessie. L'incisioo, commençant à la partie inférieure do bulbe de l'urètre, coupait la portion membraneuse de ce canal et la plus grande partie de l'épaisseur de la prostale. L'introdae* lion du bec du gorgeret dans la cannelure du cathéter se faisait comme celle de la pointe du lithotome : les tenettes étaient introduites avec lenteur poarne rien forcer, et le reste se passait comme dans les autres méthodes de tailler.

Ce procédé de M. Pouteau , semblable en apparence à celui de Cheselden, en diffère essentiellement, en ce que le lithotome introduit dans la vessie n'en étant pas retiré obliquement en dehors et en bas , les graisses du voisinage et les vaisseaux que ses graisses renferment ne sont pas entamés. L'incision des parties intérieures n'a d'autre étendue que celle qui résulte de la largeur plus ou moins grande de l'instrument ; et son trajet, au lieu d'avoir la forme d'un triangle, a celle d'un entonnoir dont l'ouverture est évasée, et le bec allongé. Si ce procédé pouvait être comparé à un autre, ce serait avec cenx de Ledran et de Mor^a qu'il paraîtrait avoir le plus d'analogie. Comme ce dernier, il a eu de nombreux succès qui sont même avoués par l'auteur d'une critique amère publiée en 1761, sous le titre d'Avis d'un serviteoi d'Escuiape, sur les Mélanges de chirurgie de M. Pouteau, aux habitants de Lyon.

e. Le procédé de Foubert, La persuasion oii l'on était que Rau ouvrait U vessie sans inciser son col avait hïiUïtt un grand nombre d'expériences dont le succès n'avait pas répondu ii l'attente qu'on s'en était formée. Foubert en avait fait comme les autres, et il avait trouvé qae la prostate était toujours eotanée

lorsqu'on suivait le procédé décrit par Albinus; il se délermina enfin à examiner quelle partie de la vessie se présente «u périnée, et à quel endroit de celte région elle répond. Pour cela , il remplit la vessie d'un cadavre avec de la cire molle, et celle d'un autre avec de l'eau ; les vaisseaux avaient été injectés ; il trouva , par la dissection , qiie la partie latérale du corps de ce viscère répond à la partie latérale et inférieure du périnée, et qu^on peut y atteindre avec un troisquarts. En conséquence, il en fit construire un dont le poinçon avait quatorze centimètres de long , et le manche neuf. Ce manche était creusé sur sa long^ueur pour recevoir celui du couteau qui devait servir de lithotome. La canule qui renferme le poinçon était fendue dans toute sa longueur, excepté à sa dernière extrémité , de manière à former une cannelure le long de laquelle la pointe du couteau devait glisser, et garnie , du côté du manche du trois -quarts , d'une larp;e gouttière avec un anneau en dessus. La lame du couteau , longue de douze centimètres , était tranchante dans toute sa longueur, et faisait avec son manche un angle très-obtus. Tels furent les instruments que Foubert se procura pour les épreuves qu'il méditait , et qu'il commença dès l'année 1727. Au mois de mai 1731, il se hasarda à tailler un enfant de quatorze à quinze ans par son nouveau procédé : la vessie fut distendue avec une injection qui causa de la douleur, et qui fatigua beaucoup le malade; le succès de cette opération fut heureux. Ayant trouvé, Tannée d'après, l'occasion d'opérer un jeune homme de dix-neuf ans, dont la vessie était spacieuse , Foubert se contenta de lui prescrire de retenir ses urines pour le moment de l'opération , temps auquel il lui appliqua le bandage de Nuck, pour empêcher qu'il ne les rendît , et que la vessie ne se vidât. Au mois d'octobre de la même année, il se présenta un vieillard dont la vessie éiait étroite. Foubert imagina de l'engager à retenir ses urines en plus grande quantité de jour en jour, afin d'accoutumer sa vessie h se dilater, ce qui lui réussit fort bien ; de sorte qu'il n'a pas eu recours à d'autre expédient depuis.

Le malade préparé , situé et assujetti , voici comment s'exécute le procédé de Foubert. Le chirurgien doit commencer par chercher à reconnaître si la vessie est suffisamment pleine. Faute de cette

précaution , Foubert lui-même a manqué deux malades. Le premier venait d'uriner, à son insu , au moment oii il allait l'opérer ; il ne sortit que du sang par le trois-quarts. L'incision ayant été faite , on s'aperçut que la vessie n'avait pas été ouverte ; mais le cathéter que l'on y in* troduisit donna la facilité de tailler à la manière ordinaire. Le malade guérit aussi bien que le second, qui avait été pris pour un autre , parce qu'on l'avait changé de lit. Celui-ci ne fut pas incisé; Foubert le tailla par le grand appareil , et la ponction qui lui avait été faite au périnée n'eut aucune suite fâcheuse. Le moyen de prévenir ce malbeur est facile: il ne faut que porter profondément deux doigts de la main gauche dans le rectum, et appuyer de la droite sur la région hypogastrique, pour juger de l'étal de la vessie. Lorsque le chirurgien s*en est assuré, il détourne le rectum de gauche à droite . avec ses doigts qn'il y a laissés; et prenant le trois quarts, comme il est d'usage, il en porte la pointe, le plus près qu'il peut de la lubérosité de l'ischion gauche , et à un grand travers de doigt de l'anus. Cet instrument doit être poussé horizontalement , sans incliner le poignet en aucun sens, si ce n'est légèrement en dedans , pour s'éloigner de la prostate. Quand il est parvenu à la profondeur de quatre-vingt-un ou centhuit millimètres , et qu'on cesse de sentir la résistance qui s'opposait à son introduction , il est à présumer qu'on est parvenu dans la vessie , et on s'en assure en tirant le poinçon du trois-quarts à soi , pour que l'eau puisse s'échapper le long de la cannelure qui règne sur sa longueur. Le chirurgien en prend alors le manche de la main gauche, et de la droite il se saisit du couteau , dont il fait glisser la pointe le long de la cannelure du premier instrument, jusqu'à ce qu'il soit arrivé à sa dernière extrémité ; il le dégage alors en le tirant un peu à soi, après quoi, élevant son manche, il tâche de faire faire le même mouvement à sa pointe qui est dans la vessie , avec l'attention d'en diriger le tranchant de bas en haut de manière que l'incision soit parallèle à la branche de l'ischion et à celle du pubis. 11 retire cet instrument, en coupant tout ce qui se présente à son tranchant ; et quand il est prêt à terminer la section , il en relève beaucoup le manche , pour donner à la plaie extérieure toute l'étendue qui lui est nécessaire. Le gorgeret est conduit dans la

486 TRAiré

Vf isie le long de la cannelnre du troisquarts , et le reste de Topera tion s'achève comme dans les autres manières de tailler.

La partie inférieure de rinctsion que 'on fait au périnée, en suivant le pro~ cédé qui vient d'être décrit, répond à 'endroit où commence celle que Tony fait lorsqu'on suit ceux dont il a été parlé précédemment , et c'est Uéj^ on désavantage considérable que la pierre ne puisse sortir que par la partie la plus étroite de l'angle des os pubis. Cette incision pénètre au delà des téguments, dans l'intervalle que laissent entre eux les muscles bulbo et ischio-caverneux et le transverse de l'urètre, sans entamer ce dernier muscle, de sorte qu'il devient un grand obstacle à Tintroduclion et à la 'sortie des tenettes. Fouliert, à qui cet inconvénient n'a pas échappé, conseillait de couper le muscle dont il s'agit , avec un bistouri porté profondément dans la plaie , ainsi qu'il a été obligé de le faire en quelques circonstances. Le trajet de cette plaie représente un triangle scalène, comme celui que j'ai dit être formé dans la méthode de Chcselden ; mais le cô é inférieur de ce triangle étant décrit par le ttoisquarts , est horizontal , et n'offre point de pointe qui soil favorable à la sortie des urines et des matières purulentes, lesquelles doivent s'infiltrer dans le tissu cellulaire du voisinage de la vessie. Ce ^viscère est percé dans sa partie membraneuse et charnue. Le lieu de l'ouverture qu'y forme le trois-quarts , et qui doit être agrandi par le couteau , ne peut être déterminé. Pour peu que le poinçon de rinslrumeiit ait d'obliquité , sa pointe s'élève ou s'abaisse , s'approche ou s'éloigne de la prostate. On ne peut dire quelle étendue cette ouverture peut avoir ; l'écartement de la pointe du couteau d'avec celle des trois- quafts ne fait -qu'éloigner les fibres de la vessie sans la diviser. 11 faudrait que le couteau Tût engagé à une grande profondeur dans ce viscère pour qu'en sortant il pût avoir action sur lui , parce que les instruments tranchants ne coupent qu'autant qu'ils glissent à la manière des 'Scies. Il se peut donc, et l'observation Ta prouvé , que l'ouverture de la vessie soit très-petite ; d'où résulte la difficulté d'introduire tes instruments nécessaires pour la recherche et l'extraction des corps étrangers. Cette difficulté serait plus grande si on avait manqué la pierre

ou s'il y en avait plusieurs, parce que l'écoulement des urines permet à la vessie de se contracter , et parce que \k plaie de ce viscère cesse d'être parallèle à celle des graisses et des tégumenti.

Ce défaut de parallélisme augmente h difficulté par les iniiUrations intérieures. Telles sont les objections que l'en p^ faire contre le procédé de Foubert, et elles sont d'une telle force , qu'on ne doit se hasarder à le mettre en usage en aucune circonstance. Il n'y a qu'un homme de génie qui ait pu concevoir le projet qu'il a osé exécuter ; mais, U raison et l'expérience en ayant montfé les inconvénients, il lui faut donner ks éloges qu'il mérite , et ne pas l'imiter.

f. he procédé de Thomas. Ce prooédé est le même que celui de Foubert,avec cette différence qu'il s'exécute avec m instrument d'une forme particulière,^ que l'incision des parties extérieures et celle de la vessie se font de haut en bas, au lieu que Foubert t:oupait ces parties de bas en haut.

L'instrument imaginé par Thomas ert composé d'une tige longue de vingt-deux millimètres, montée sur un manche-de même longueur. Cette tige est terminée par une pointe fort aiguë, aplatie bbt deux faces , et tranchante en haut etei bas dans, une étendue de neuf miUtn^ très. Elle est évidée comme celle da frère Côme , et renferme comme elle une lame tranchante qui peut s'en écarter aa moyen d'une bascule qui s^abaÊsse sur le manche. Ce manche ne tourne pas sur son axe , pour présenter à la bascule des facettes plus ou moins élevées ; mais li bascule est garnie d'une allonge qui se meut au moyen d'une crémaillère, <6t qui la rend plus courte ou plus longueà volonté. £nfin la tige est surmoiltée d'un petit gorgeret qui «'y adapte avec exactitude , et qui en augmente peu T^ paisseur.

Tout étant disposé pour l'opération,^ la vessie étant pleine comme pour le pf»cédé de Foubert, l'opérateur porte Ti»" sttrument à la partie supérieure et Wértfle gauche du périnée, à peu de distaROB de l'angle des os pubis, et le plusprèi de la branche du pubis gauche qu'il elt possible. On perce les téguments, iB graisses, la partie supérieure de l'angle, que forment entre eux les muscles ischiobulbo-caverneux , et il s'approche delà partie latérale de la ^n&ssie , ppès de «m col. Sa direction doit être horiiontalc, mars il consent d'en détourner iégè»-

tnent le mancbe vers le côté droit dn malade , pour que sa pointe s'éloig^ne de la prostate. Lorsqu'il est parvenu à une profondeur raisonnable, et que la résistance qu'offraient les parties cesse de se faire sentir, Tinstrument est dans la vessie ; on en est bientôt assuré par la sortie de quelques g^outtes d'urine qui s*échappent sur le côté. Alors le chirurg;ien , qui avait disposé la bascule de manière à donner à l'incision de la vessie une étendue relative aux dimensions connues de la pierre , abaisse cette bascule , et la dirigeant obliquement en dehors et en bas, il sûsit, avec les doigts de la maia gauche , le petit gorgerel , afin de le dé- :|rager et de Tem pêcher de sortir de la messie ; et tirant le reste de Tinstrument Il soi , dans une direction horizontale , il incise la vessie et les graisses du périnée. Cnfin, lorsqu'il est prêt a finir la section, il abaisse beaucoup le poignet pour évi- 4er que les g:raisses ne soient coupées trop profondément , et pour agrandir la plaie des téguments , et la prolonger vers la partie inférieure du périnée. Le reste «st comme dans les autres procédés, excepté que le gorgfcret , qui doit servir de fuide aux lent* ttes , est dirigé par celui qui fait partie de l'instrument, le long duquel ou fait glisser la languette qui le termine.

Les parties intéressées dans le procédé que je viens de décrire sont les mêmes que dans celui de Foubert, si ce n*est que les f^raisses et les téguments sont coupés plus bas; que le muscle transversal de l'urètre est entièrement divisé à «a partie moyenne , et que le côté infénenr du triangte que représente la coupe des parties intérieures forme un plan incliné qui descend depuis le bas de l'incision de la vessie jusque vis à -vis la partie inférieure <ie la tubérosité de l'ischion. Le lieu où l'on plonge l'instrument n'exige pas qu'on le porte à une aussi grande profondeur, parce que le col de la vessie , fixé aux os pubis par «es ligaments , est très-près de l'angle qu'ils forment. Ainsi il est plus aisé d'atteindre ce viscère , et le lieu où il est percé , sans pouvoir être déterminé avec blutant de précision qu'il le faudrait, l'est cependant avec quelque exactitude On est plus sur de l'étendue de l'incision intérieure , parce que l'écartement de la lame d'avec la tige se fait avec plus de force que celui du couteau de Foubert d*avec le poinçon de son trois-quarts, et parce qu'on ne peut tirer cet instrument à

TOIES URINAIRES. 487

soi sans que la lame coupe tontes les parties qui s'offrent à son tranchant. Lorsque les urines se sont évacuées , et que la vessie se contracte, l'ouverture que l'on y a faite change moins de position , attendu qu'elle est voisine de son col, et par con* séquent elle s'éloigne moins de celle des parties extérieures, avec laquelle elle conserve une partie de son parallélisme.

On ne doit donc pas craindre, en pratiquant le procédé de Thomas , le plus grand nombre des inconvénients qui résultent de celui de Foubert : l'extraction de la pierre se fait avec plus de facilité , les urines et le pus trouvent une pente plus grande pour se porter au dehors; il est plus aisé de retrouver le chemin de la vessie , en supposant que l'on soit obligé d'y porter les instruments à plusieurs reprises ; enfin les infiltrations urineusco et purulentes du bassin doivent avoir lieu moins souvent. Malgré cela , il faut avouer que cette manière de tailler a quelque chose d'effrayant; qu'elle ne peut être pratiquée hur le grand nombre des pierrreux dont la vessie est petite et racornie , et sur qid on s'exposerait à la manquer, ou en quelque occasion à la percer de part en part ; que le résultat n'en est pas assez sûr, l'iiH cision de la vessie ne répondant pas toujours à la même région de ce viscère ; enfin qu'elle exigerait une adresse peu commune , et une habitude que le plus grand nombre des gens de Tart n'est pas à portée d'avoir. C'est pourquoi on doit lui préférer quelqu'une des autres. Cependant , si un homme reconnu pour calculeux avait une rétention « d'urine telle qu'il fût impossible de lui passer un cathéter dans la vessie, elle offrirait une ressource d'autant plus précieuse qu'elle serait unique, la méthode du haut appareil ne pouvant avoir lieu ici, puisqu'elle exige, pour être pratiquée avec succès, qu'on procure une issue aux urines par la partie la plus basse de la vessie, en plaçant une canule au périnée.

g. Le procédé de Le Cal. Cet habile chirurgien pratiquait l'opération de la taille avec des instruments qui lui étaient particuliers 11 leur donnait le nom d'urétrolome , de cystitome, et de gorgeret cystitome. Le premier, assez semblable au lithotorae usité pour le grand appareil^ en différait en ce que la lame de cet in* strument, fixée sur son manche, avait à se partie moyenne et droite une cannelure assez profonde qui s'étendait sur toute sa

looguear. La lame da cystitome, également fixée sur son manche, et tranchante des deux côlës , était plus longue , plus étroite et légèrement courbe. Le Cat en employait de deux espèces ;' Tune tran- . chante de la pointe au talon ; l'autre dont la lame , longue de quarante millimètres seulement , était portée sur une tige allongée. Le gorgeret cystitome, auquel il donnait la préférepce , avait la forme d*un gorgeret ordinaire, dans Tépaisseur duquel était une lame tranchante qui pouvait en sortir et y rentrer par un mécanisme fort simple, en faisant, lors de son ouverture, un angle plus ou moins aigu avec Textrémité de cet instrument.

Le plus souvent Le Cat se servait d'un gorgeret cystitome fait d'une seule pièce. Mais il en avait de brisés comme celui de Foubert , et qui pouvaient servir en même temps de litliotome , de conducteur et de dilatateur. Enfin le cathéter dont il faisait usage était terminé par une plaque plus longue que les autres , pour pouvoir être tenu avec plus de fer> meté, et la courbure en était plus basse qu'à l'ordinaire.

Le malade situé, assujetti et tenu comme il est d*usage , et le cathéter introduit dans la vessie , Le Cat inclinait le manche de cet instrument vers Paine droite du malade, et le donnait à contenir à un aide. Ensuite il pratiquait avec son urétrotome une incision oblique aux téguments, depuis un pouce au-dessus de l'anus, jusqu'au bas et au dedans de la tubérosité de Tischion gauche, entamait l'urètre dans sa partie membraneuse, et, ramenant l'instrument à l'angle supérieur de la plaie , il faisait glisser le cystitome ou le gorgeret-cyslitome le long dé sa cannelure, jusqu'à ce que l'un ou l'autre f&t dans celle du cathéter. Alors il dtait Turétrotome, et, après avoir saisi avec sa main gauche le manche du cathéter et la main de l'aide chargé de le contenir, il relevait cet instrument vers le pubis pour l'éloigner du rectum, et il portait le cystitome ou le gorgeret-cystitome dans la vessie, où ils étaient arrêtés par Textrémité de la cannelure du cathéter. La partie membraneuse de Turètre et la prostate étant incisées, il relevait le manche du cathéter, reportait l'instrument tranchant vers l'angle supérieur de la plaie , prenait le cystitome de la main gauche, pour faire glisser le bec d'un gorgeret ordinaire le long de sa cannelure jusque dans celle du cathéter, dtait le cystitome , portait le gorgeret dans la

vessie, faisait retirer le cathéter par l'aide qui avait été chargé de le tenir, et terminait l'opération comme dans les autres manières de tailler. Quand il employait legorgeret-cystitome, il faisait ôter le cathéter, lorsque cet instrument était dans la vessie, mettait sa lame tranchante dans son repos , et s'en servait ensuite comme il aurait fait de tout autre gorgeret.

Le résultat du procédé que Ton vient de décrire approche beaucoup de ceux de Ledran et de Pouteau. Il ne donne ni un seul triangle comme la méthode de Cheselden , ni un double triangle comme le procédé de Moreau, mais une sorte d'entonnoir allongé dont l'ouverture est an périnée , et le bec au col de la vessie. Cette manière de tailler n'en a pas moins tous les avantages de l'appareil latéral , sans exposer à i'hémorrhagie que l'ouverture des artères profondes du périnée attire quelquefois à la suite de cette opération. Aussi Le Cat avait- il des succès assez nombreux. Elle n'est plus pratiquée, si ce n'est peut-être par quelqu'un de ses élèves.

h. Le procédé deHaukins, Ce chirurgien anglais a pensé qu'on rendrait l'opération de la taille beaucoup plus simple, si on la pratiquait avec un plus petit nombre d'instruments. En conséquence, il a fait construire des gorgerets dont le bord droit présente un tranchant qui règne sur presque toute sa longueur, et qui fait l'office de lilhotome et de gorgeret ordinaire. Il y en a de différentes dimensions pour les sujets de différents âges. La manière de s'en servir est celle-ci:

Le malade situé , assujetti et contenu comme dans toutes les autres manières de tailler, on porte dans la vessie un cathéter à l'aide duquel on incise les téguments du périnée , après quoi Ton entame l'urètre au delà de son bulbe dans une étendue d'à peu près quatorze millimètres. Le bistouri ramené vers l'angle supérieur do la plaie, le chirurgien le prend de la main gauche, et avec la droite il fait glisser le bec du gorgeret tranchant jusque dans la cannelure du cathéter. Lorsque cet instrument y est parvenu , il retire le bistouri , prend le manche du cathéter qu'il avait donné à contenir à un aide, et le redret^se de manière qu^il ne penche ni à droite ni à gauche. Il le ramène ensuite à lui en pesant sur le rectum , pour que le gorgeret pénètre par la partie la plus lirge de l'angle des os pubis, et fait glisser ce dernier instrument jusqu'à l'extrémité du

DIS MALADIES DES TOIES UKINAIRES.

cithéter, et pr eoaséquenl jusque dans la vessie , dont le col est coupé latérale* ment , ainsi que la partie membraneuse de l'urètre. Le chirurgien dégage alors et retire le cathéter, et prenant le man« che du gorgeret de la main gauche, il s'en sert ik>ur contenir les tenetles dans la vessie.

Enfin il le retire dans la direction suivant laquelle il a été introduit, de peur de blesser les parties à travers lesquelles il est engagé, et il termine ropération comme il est d'usage.

Les parties intéressées dans ce procédé sont les mêmes que dans celui de Lecat, et elles le sont à peu près de la même manière, si ce n'est que la partie membraneuse de Turètre et le col de la vessie sont coupés plus latéralement. On pourrait craindre que l'incision des parties intérieures n'étant point parallèle à celle des parties extérieures, il ne se fît des infiltrations dans le tissu cellulaire du voisinage ; mais l'introduction et la sortie des tenettes et de la pierre distendent et aplatissent ce tissu, comme il arrive dans le procédé de Moreau, et les deux plaies n'en font qu'une.

Bell pense que le gorgeret de Haukins n'est pas assez large à celle de ses extrémités qui doit entamer l'urètre et le col de la vessie, et qu'il l'est trop à Tau- Ire, de sorte que les parties dont la coupe est essentielle ne sont pas divisées dans une assez grande étendue, pendant que l'urètre éprouve une distension trop grande par la partie lapins large de l'instrument. Il est certain que sa forme conique nuit beaucoup k son introduction, et qu'il doit souvent arriver que la prostate ne soit pas incisée assez profondément.

Le gorgeret que Bell propose ne doit point avoir cet inconvénient puisqu'il n'est tranchant qu'à son extrémité, oii il a beaucoup de largeur. Mais peut-être en a-t-il un contraire, c'est-à-dire de pouvoir être porté plus avant qu'on ne voudrait , surtout lorsqu'on se sert , comme les Anglais, de cathéters ouverts à leur extrémité ; aussi dit- il qu'il est arrivé à quelques-uns de ses compagnons d'avoir blessé la vessie en plusieurs endroits» et recommande- t-il, comme une précaution nécessaire , de fa ire retenir les nrines aux malades avant de les opérer ; comme si le premier effet de l'ouverture de la vessie et du spasme qui doit être la suite de cette violence n'était pas de la vider sur-le-champ et d'en rapprocher toutes les parties vers son col. Le danger

de blesser la vessie avec le gorgeret de- Bell serait moins grand pour nous, qui nous servons de cathéters fermés. Il assure que son peu de largeur ne nuit pas à l'introduction du doigt et des tenettes et qu'il ne met aucun obstacle à la sortie des pierres, pourvu qu'on ait eu soin de bien diviser les graisses et les muscles avec le bistouri avant d'en faire usage.

Les femmes sont bien moins sujettes à la pierre que les hommes. Lorsqu'il s*en trouve quelqu'une dans leur vessie, ce viscère s*en débarrasse aisément par l'urètre^ qui est fort susceptible d'une grande dilatation. Les observateurs sont pleins d'exemples de femmes qui ont rendu spontanément des pierres d'un volume considérable, soit que ces corps étrangers aient été poussés au dehors en une seule fois, ou qu'ils soient sortis à la suite d'un travail pénible et plus ou moins long. Un des plus remarquables est celui que rapporte Midleton , d'une pierre du poids de cent vingt-huit grammes, laquelle, après avoir demeuré huit jours au passage , en fut chassée par un accès de toux. Elle avait déchiré l'urètre en deçà de son ouverture extérieure et s'était fait jour par le vagin, La tumeur qu'elle présentait au dedans des parties naturelles était si grosse que quelques personnes ignorantes croyaient que c'était la tête du fémur qui voulait sortir par cet endroit. Colot parle aussi d'une pierre grosse comme un œuf d'oie qui resta engagée dans l'urètre pendant sept à huit jours. Le passage des urines était intercepté. Une enflure générale déformait le corps de la malade. On se disposait à l'opérer, lorsqu'il lui prit des douleurs extrêmement vives qui lui firent rendre sa pierre. Ses urines coulèrent involontairement pendant deux jours,, après quoi elles reprirent leur cours ordinaire.

Il y a deux manières de pratiquer la lithotomie sur les femmes ; savoir : par la dilatation , et au moyen de l'incision. Quelle que soit celle dont on se propose de faire usage , la malade doit être située et assujettie comme il a été dit en parlant de la taille des hommes.

Si on emploie la dilatation, le chirurgien , après avoir fait écarter les grandes et petites lèvres du pudendum, introduit le long de l'urètre, jusque dans la vessie , une sonde mousse à son extrémité. Lorsque cet instrument y est parvenu, il le prend de la main

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gauche et fait gUtf er sur sa eannelnre le bec d'un gorgeretyqui^ devenant plus large du côté du maoehe qui le termine , opère une partie de la dilatation qu'il a rintention de se procurer. Il èie la sonde, devenue inutile, et aaissant é^al^nent le manche du gorgeret avec la main gauche , il porte le doigt indicateur de la main droite dans sa gouttière , en tournant la paume de la maia en haut , et en faisant avancer ce doigt avec beaucoup de lenteur. Lorsque enÂn il est parvenu assez avant pour avoir suffisamment élargi l'urètre et le col de la vessie, il substitue au doigt de petites tenettes^ qu'il porte au dedans de ce viscère, comme U est d'usage dans toutes les manières de tailler. Le gorgeret retiré , il va à la recherche de la pierre » qu'il saisit, et dont il fait l'extraction. La dilatation ne peut avoir lieu que lorsqu'il s*âgit d'extraire des pierres dont le volume est peu considérable. Si elles étaient grosses , cette manière d'opérer pourrait attirer des accidents graves, eu égard à Tirritatioin et aux extensions forcées qui en sont la suite , à la perte du ressort de la vessie qu'elle occasionnerait : aussi , le plus grand nombre des pralidens lui préfèrent-ils la méthode de l'incision. U est difficile de concevoir comment les anciens la pratiquaient.

Celse veut que chez les femmes on introduise un ou deux doigts dans le vagin , et que V&a, coupe la pierre , entre l'urètre et le pubis, par une incision transversale. Aux filles , les doigts doivent être placé» dans l'anus; et la pierre ayant été amenée ea bas il faut couper tcansversalement au-dessous du bord gauche , sub imâ sinUteriore orà* Albucasis dit bien que les doigts doivent être introduits aux femmes dans le vagin et aux filles dans le rectum ^ mais que éhez les uoes et les autres l'incision doit être faite à la racine de Tischion: ad radicem coxœ, Apeiae Gui de Chauliac dit -il quelque chose à ce sujet. Franco décrit le procé(té d'Albucasis.

Il avertit d'éviter d'entamer le vagin.

Quelques-4ins ont donné le nom de petit apparareil à cette manière d'opérer, ^charp semt>le la recomsiander lorsque la pierre est grosse. C'est celle que suivait le frère Jacques. Nous avons dit quel en était le résultat malheureux.

nSottvent le rectum était ouvert ; le vagin l'était presque toujours eu deux endroils 4»pposés, et il survenait fréquemment des hémorrhagies considécables*

Les atodernei , en opérant par la méthode de l'incision , se se proposent |»as de parvenir à la vessie par le périnée. Ils suivent une route plus simple et plus facile, laquelle consiste à UmAatb^ le canal de l'uràtre dans toute sen éte»« due» el à entamer le col de la ¥etsie/ plus ou moins profondément. Les one se servait , dans cette intention y d'une tonde cannelée dont ils dirigent la mi^ ninre obliquement en bas et en dehors « parallèlement à la branche du ]^ibk gauche, pour y faire glisser un bistouri ordinaire ou un lithotome caché* lequel, après avoir étéintroduit dans la vessie ea place de bistouri, et être resté dans ce viscère , est ouvert au d^ré convenable » et de manière à donner à l'incision la m^ne direction que s'ils se fussent servis du bistouri*

Plusieurs ont pensé quUl ne serait pas aisé de débrider convenablement le c<rf de la vessie et de T urètre , si l'on se contentait d'inciser ces parties d'un seul côté ; et ils ont proposé de les con^^ des deux cétés en m^ne temps, avee un bistouri approprié à cet usage. Louis, à qui cette idée paraît être venue le prc^ mier, a fait construire, à cette întemtion, un lithotome composé d'une tige crense et évidée sur les cétés , laquelle s'élargît beaucoup vers son manche , et de lames tranchantes de diverses largeurs, les* quelles, poussées de la paroi la pks large de la tige dans celle qui est la pins étroite, et qui a été introduite dans in vessie , incisent à droite et à gauche tout ce qui se préseole. Fleurant de Lfoa en a proposé un autre dnat la tige, pareillement évidée smr les cètés , offre deux lames tranchantes, qtii peuvent s'en écarter plus ou meins. Celui-ci coi^ie de dedans en dehors , au lieu que le premier incise de dehors en dedsns. Il fsAdrait, pour se servir de l'un et de Tmitre avec succès , appuyer sur le vagin , ate de s^éloigner de la partie supérieure de l'angle des os pubis. Fleturant eraint qu'on ne trouve quelque conformité entre son iustrutneot et le lilhoUMue caché du frère Corne. U ignorait aans doute ceUe qu'il a avec les tenailles incisives dont Franco se servait ^ns la taille des hommes pour ouvrir et débrider sàrement le col de la vessie. Cette coulermile est telle , qu'on pourrait croire ^ue l'an a été ^ittèrement calqué sur l'antre*

Les occasions de pratiquer la lithetemie sur les femoies sont si raws, qns l'M ignore les elSets delà éatààt wtmmk

OfES MALAmBS -BIS TOtES URINilRES.

^hon celte opérttioii. EUe a po« but de prévoir la distension forcée du col de la vessie, et les accidents que cette distension pourrait entraîner à sa suite.

Mms cette nanière d*opérer n'«xpose-telle pas au même danger, lorsque les fpterres sont d'un volume trop considéjmble pour pouvoir <ètre tirées au moyen d'une seule incision ? Ce cas semble exiger que l'on ait plutôt recours à la méthode du haut appareil, laquelle ne peut être pratiquée ici qu'en suivant le procédé de Franco, lorsque la pierre fient èlre soulevée, de manière à faire Millie au bas de la région hypograstrique •n en suivant celui du frère Gôme. Ce dernier, préférable à tous égards, a d'autant moins -d'inconvénients, que la nature a tout disposé pour qu'on puisse placer la canule qui doit conduire les urines au dehors. Il a souvent été mia tfin usage par son auteur avec succès.

Outre la manière de tailler dont il vient d-ètre parlé, si la paroi postérieure ^e la vessie , entraînée par le poids des fiierres qu'elle contient, déplaçait une 7>artie du vagin, et se portait audehors des parties naturelles en formant une tumeur plus oii moins volumineuse, il ne faudrait pas hésiter à inciser la tumeur, et à,ôler les corps étrangers qui 7 seraient renfermés. C'est la conduite que Housset a observée dans le traitement d'une femme de soixanle-Jittit ans, laquelle, à la suite d'une constipation qui en avait duré vingt , fut surprise de .se voir attaquée d'une tumeur de oet&e ^espèce, plus grosse que les deuc poings. Inégalement dune, et qui, lorsqu*on la -naniait, rendait un son semblable à œ— loi qui -résulte de la collision de corps «durs qui heurtent les uns contre les autres. De même si une pierre , à force de poser sur la paroi postérieure de la vessie, y causait une ulcération qui pénétrât dans le vagin , il faudrait, à l'exemple de Fabrice de Hilden, agrandir cet ulcère avec le bistouri, et tirer la pierre. Dans le premier cas, on repousserait la portion •de la vessie déplacée dans son lieu naturel; et dans tous les deux on emplirait le vagin avecunpessaire de linge trempé dans du blanc d'œuf, et on ferait des injections convenables.

Mery avait d'abord pensé qu'en beaucoup de cas on pourrait inciser la paroi postérieure de la vessie à travers le vagin, au moyen d'une sonde cannelée et courbée comme les cathéters ordinaires. Mais 11 ne conseille pas d'em-

pk»yer cette méthode, de peur d'exposer les malades à des hstules qui leur fassent perdre leurs urines ; inconvénient qu'il serait facile de prévenir, s'il était le seul qui s'opposât à cette manière de tailler.

Enfin il est des circonstances qui exigent que Ton suive d'autres procédés.

Tolet a vu une femme attaquée d'une chutede matrice qui avait entraîné la vessie, dans laquelle se trouvaient plusieurs pierres. La malade fut taillée en incisant sur la vesûe déplacée ; après quoi on réduisit le tout. La guérison fut asses prompte.

Des pierres arrêtées dans le canal dt l'urètre.

Les pierres d'un volume médiocre sorties de la vessie peuvent s*arrèter dans différents endroits de l'urètre, et causer de la douleur et de la éif&culté d'uriner. En quelque lieu qu'elles se trouvent situées, il faut en favoriser la sortie par les moyens propres à procurer du relâchement, tels que les saignées, les bains, les applications émollientes sur le périnée et sur les bourses, les boissons diurétiques froides, les injections d^huile, avec la précaution de faire appuyer avec les doigts au delà du lieu qu'occupe la pierre, et les pressions douces et ménagées qui. a mènent ce corps étranger vers Fouverlure de l'urètre. Si ces moyens ne réussissent pas, et que les incommodités que les malades éprouvent soient considérables, on ne peut se dispenser d'en venir à l'opération.

La pierre occupe la partie membraneuse de l'urètre, ou elle s'est avancée jusqu'à fai partie de ce canal qui est embrassée par son tissu spongieux, ou enfin elle est retenue près de fouverture qui termine le gland.

Dans le premier cas, on procède comme dans le petit appareil; c'est-à-dire que, le malade étant assujetti et retenu, le chirurgien introduit dans le rectum un ou deux doigts de la main gauche > ^a'il couitbe ensuite pour assujettir la pierre, et pour lui faire faire plus de saillie au périnée., après quoi, faisant tendre les téguments de cette partie par un aide qui relève en même temps les bourses, il prend un bistouri convexe avec lequel il incise les téguments de haut en bas et de dedans en dehors , le tissu cellulaire, et enfin l'urètre. La pierre , mise à nu et poussée en dehors

TRAITé DBS MALADIES DIS VOUS UEINAIRES.

avec an crochet, est retirée avec des tenettes appropriées. Comme il est possi* ble qu^il y en ait d'autres qui soient restées dans la vessie , il est prudent alors d'introduire dans ce viscère , à travers la plaie qui vient d'être faite, une sonde cannelée droite avec laquelle on s'en assure , et qui sert à diriger nn bistouri allongé, tel que celui de Cheselden^ pour achever l'opération, comme dans toutes les méthodes de pratiquer l'appareil latéral, si cela est jugé nécessaire.

Lorsque la pierre est logée dans la partie spongieuse de l'urètre , l'opération est moins grave, sans être plus facile. Il ne s'agit que de fendre sur le lieu

Îu*elle occupe • et d'en faire l'eitraction. |uelques-uns veulent qu'on fasse tirer les téguments vers le périnée , ou qu'on les tire à soi-même du côté de l'extrémité de la verge, afin que Tincision que l'on va y pratiquer ne se trouve pas parallèle à celle 4^ l'urètre, lorsque l'opération sera achevée, et que les urines .s'aient pas autant de facilité à s'échapper. Cette manière de procéder semble moins avantageuse pour l'extraction des corps étrangers que l'on se propose d'ôter, en supposant qu'il y en ait plusieurs, et peut donner lieu à des inhltrations tirineuses dans le tissu cellulaire du voisinage. Il paraît donc préférable d'ouvrir les téguments et le canal de l'urètre Tis-à-vis l'un de l'autre, ce qu'on ne peut faire qu'après avoir bien assujetti la partie entre les doigts de la main gauche, et après avoir tendu les téguments.

Si le lieu qu'occupe la pierre répondait aux bourses , il serait plus malaisé d'y arriver, et le danger des infiltrations urineuses deviendrait plus grand. Il faudrait alors la repousser avec une algalie jusqu'à la partie supérieure du périnée ; ou si elle était trop fortement engagée

pour pouvoir se déplacer, il serait nécessaire de faire relever les bourses, de prolonger beaucoup l'incision de leur côté, afin que les écoulements de sang et d'urine qui peuvent survenir se fisMnt plus aisément.

Il ne faut pas se disssimuler que ces opérations , si simples en apparence, offrent beaucoup de difficultés , parce que le canal de l'urètre fuit aisément sous les instruments, et qu'il se laisse entamftr avec peine, lorsqu'il n'est pas soutenu par un cathéter.

Enfin, dans le cas oit la pierre est parvenue jusqu'au voisinage du gland ^ on peut essayer de la tirer au dehors avec des pinces appropriées ou avec un fil d'argent plié en deux, dont ou fait glisser l'anse jusqu'au delà du lieu que ce corps occupe. Si on pouvait en procurer la sortie par ces moyens, et qu'elle fût retenue par l'élroitesse de l'ouverture de l'incision, il faudrait agrandir cette ouverture avec le bistouri. Dans toutes ces circonstances, les pansements doivent être simples. Lorsque les urines paraissent disposées à passer en toutou en partie, il faut user d'une sonde fleiible qu'on laissera dans la vessie, jus* qu'à ce que cette plaie soit cicatrisée (1).

(1) Ce dernier article sur la pîcrre a été emprunté au Traité de médecine opératoire de Sabatier. La lithotritie et les diverses modifications modernes sur l'opération de la taille introduites dans la science depuis Ghopart, devant être décrites avec beaucoup de détails dans le traité de médecine opératoire de l'encyclopédie par M. Malle, nous n'avons pas cru devoir en parler dans ce volume»

afin d'éviter un double emploi.

(Note du Réd.)

FIN DU TEAITÉ DES MALADIES DES YOlES UEINAIRSS.