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dsÎMf en cAulériflMil la tMioncsAt •» en la couptat, aioti que la cloison membraneuse, avec des ciseaux étroits, et en amputant le gland ou la verge, si le carcinome est ancien.
Les obstacles au passage de la sonde ^ns le canal de l'urètre peuvent dépendre de corps étrangers fixés dans la cavité de ce conduit, tels que des pierres (0, des épingles, des fragments
d'of, de nnde; im Uen Hs mai prediate par les TÎcei des parois dn canal : tel celui de conformation, qui rend ce coa* duit si étroit qu'un stylet fin peut à peine y passer; tels encore le spasme on hk construction spasmodique de l'urètre, l'inflammation , le gonflement des vais<^ seaux de son tissu spongieux , les nodosites, les duretés, les brides, les cicatrices qui rétrécissent ce conduit, et quelque-
nonç&t l'existence de la prostate. Ce garçon s'est refusé avoc opiniâtreté à l'introduction d'une sonde dans le conduit urinaire. Nous avons observé , quand il urinait : i** que le corps de la vei^e ae gonflait et se raidissait un peu avant que les urines sortissent de l'urètre, ce qui arrivait, selon le témoignage de cet individu , toutes les fois qu'il sentaii vivement le besoin d'uriner; 2* que le jet de l'urine était proportionné au calibre de l'ouverture de l'urètre , et qu'il se dirigeait constamment vers le gland. Ce garçon n'avait pas d'incontinence d'urine. ]i a assuré qu'il avait beaucoup de penchant pour les femmes ; qu'à la suite de longs attouchements sur le corps de la verge il se faisait une émission de liqueur blanche par l'ouverture urinaire, et que celte éjaculaiion était accompagnée de beaucoup de volupté.
(i) On facilite la sortie des pierres arrêtées dans l'urèCre, par des injections mucilagineuses et huileuses et la pression des doigts faites le long du canal de derrière en devant. On extrait celles qui sont fixées au-dessus de la fosse naviculaire et dans le milieu de la verge au moyen de la succion, comme nous l'avons déjà dit, ou avec des pinces à anneaux, ou la curette, ou un stylet recourbé en crochet, ou une anse de fil d'argent, ou la pinoe à gaine, et enfin par une incision du canal sur le trajet de la pierre. L'ouverture trop étroite de l'urètre empêche quelquefois la sortie de ces ealculb : il faut l'agrandir par une incision pratiquée au gland du côté du frein. Un jeune étudiant en chirurgie avait une pierre engagée dans la fosse naviculaire. M. Boyer , chirurgien de la Charité , tenta de l'extraire avec la curette, la pince à anneaux, et celle à gaine, rie pouvant la retirer à cause de sou volume et de l'étroitesse de l'orifice du glaud, il agrandit cette ouverture en incisant du côté du frein ; puis il retira facilement la pierre avec la pince à anneaux. — Saviard employait la curette.
Au mois de mai 1701 , il fut appelé au Cicand*Gh4tel» pour un prisonnier qui
était tourmenté depuis cinq à six joor» d'une ardeur d'urine, qui avait la verg» tendue» et rendait beaucoup de sang avec l'urine. 11 porta dans l'urètre une alga» lie, sentit un corps dur qui s'opposait as passage de l'instrument, et qu'il jogeft être une pierre irrégulière dont les pointes étaient enfoncées dans les parois de ce canal. 11 se détermina à la tirer aveo une petite curette faite exprès pour cette opération. Ayant introduit cet instrsment dans l'urètre jusqu'à la pierre, il le passa par- dessus, accrocha le e^ôil» et te tira avec assez de force: maia ctneia les angles pointus de la pierre avaient pénétré les parois de l'urètre , et qu'dle était d'un volume assez considérable, il fallut redoubler les efforts pour l'extraction, ce qui causa des excoriations dans l'urètre , qui occasionnèrent une légèm hémorrhagie. Ne vaut-il pas mieux, dang cette circonstance, inciser l'urètre sur le trajet de la pierre» que d'extraire do^ force avec une curette ce corps étranger, quand il est volumineux et anguleux?
Saviard, autant qu'il le pouvait, préférait à l'incision, l'extraction avec un instrument, parce que» dit-il, il ne reste pat de plaie difficile à guérir par la suilep comme il arrive en faisant ouverture : et si la violence que l'on fait en tirant la pierre avec la curette, cause au canal une excoriation et un peu d'inflamma* tion, ces accidents sont aisément réprimés par la saignée, par les émulsions rafraîchissantes, et par l'injection faite avec l'eau de frai de grenouille et le sel de saturne , qui est un remède spéciquo contre ces sortes d'inflammations, et qu'on applique aussi sur toute la verge en manière de fomentation. L'eau végète-minérale produit les mêmes effets que celle de sel de satoroe. — Loyseau se servait d'une sonde ou stylet recourbé en crochet pour extraire 4es pierres de l'a* rètre. < L'année 1600, au mois de juin» un marchand d'Orléans me comnHinlqna»dit Loyseau, une infirmité qu'il auoit»
c'est qu'il ne pissoit iamais qu'il là'eosC premièrement repoussé vn calcul qu'il anoit au col de la voMie «foo iwecaôuJe
BKS MALiDlES VÊB VmE8 URINAIRES.
Mf roUitkent en effacent n cavité ; k luMéfadion da veramoBtaiiiim ou ca-
^'argent. L'ajant mené en mon cabinet, ie loi sonday et renconiray le calcul, le lui dis que s'il Youioit auoir patiencOf ie^ lui tirerois, quoyqu'il ny eust personne 4|ae luy et moi ; luy, donc, estant résolu, îe le couche sur m banc sans Tatacber, et tenant près du périnée le calcul, entre les doigts poilex et index de la main senestre» ie luy mets dans la verge vne sonde yn peu crochue avec laquelle ie lOBoîs ferme et accrochois le calcul corn* primant par le dehors, et compellant ou contraignant auec les deux doits poulce et indice, que ie le ramenay à Textrômité de la Terge, dans le gland duquel enfin te Texpellay et tiray sans incision, estant de la grosseur et longueur d'une petite olive. Et dautantqueenceste partie ne se peut faire telle violence sans quelque excoriation, i'usay intérieurement et extérieurement de remèdes anodyns, refrigerans , dessechans , et dans huict ou dix iours fust guéry, monta à cheval et aen alla, luy content de moy, et moy de luy. » Loyseau joint à ce fait le suivant. « Yn moine des Augnstins me manda l'aller voir dans le couuent , lequel ie tronuay en grand'peine et douleur, ne pouuant pisser, à cause d'vn calcul qu'il anoit aux parastates, bouchant entièfement la voye de l'urine. Alors tenant
rsssé ledit calcul auec les doits enuiron pennée, luy mis vne sonde dans la ▼erge estant vn peu crochue, ayant vn bouton au bout auec laquelle ie brisoy la pierre en plusieurs pièces, lesquelles ie tiray l'une après l'autre sans incision, tellement que les pièces reiointes monstroient estre de la grosseur d'vne nois; il m'en monstra plus de cinquante dans vue boitte, la plupart grosses comme de grosses febves. » {Obs. med, et chir., p. il et 15, par G. Loyseau, à Boordeaux, 1617.) — MM. Deschamps et Boyer ont plusieurs fois réussi à foire l'extraction <le ces calculs au moyen d'une anse de û\ d'argent, ou d'un stylet de sonde, plié en double et enfoncé dans Turètre aa delà du calcul. Les premières tentatives sont quelquefois infructueuses : il •est difficile de faire passer les branches ^ Tanse sur les côtés du calcul, surtout s'il est d'une forme ronde. On porta à l'bôpital de la Charité, en 1790, un enfant âgé de trois ans, qui avait une pierre dans l'urètre, au-dessus du scrotum.
M. Boyer ne put ôter ce corps étranger , iid avee la pince à anneaux, ni avec celle à gaine. U prit alors un stylet de sonde *d*miàatj le pli» en deux, fit gUwer l'aoM
ronciile séminale ; le gonflement oa la saillie du repli membraneux et semidans l'urètre au delà du calcul, en tourna les branches, de manière qu'elles pussent comprendre la pierre, retira ensuite le stylet, mais sans amener le corps étranger. Après avoir, sans succès, réi* téré trois fois ce procédé, il lui réussit enfin , et la pierre sortît si rapidement qu'elle se porta contre un carreau de la croisée près de laquelle l'enfant était si* tué. La pince à gaine est préférable, lorsqu'on peut Tintroduire dans l'urètre. M. Desauli l'emploie par préférence pour extraire les corps étrangers de l'urètre* — Un curé de campagne vint à l'Hôtel- Dieu de Paris demander du secours pour une rétention d'urine. Depuis plusieurs années il rendait des graviers de volume et de forme dififérents , et d'une couleur grisâtre : il y en avait quelques-uns qul^ relativement à leur grosseur, s'éuient anciennement arrêtés dans le canal oik ils avaient causé des douleurs très-vives: ils ne permettaient aux iu*ines de sortir que goutte à gouiie, jusqu'à ce que le malade eût fait des efforu pour les dégager et les expulser. Enfin , deux jours avant son dernier accident, les urines^ qui charriaient souvent plusieurs petits graviers, s'arrêtèrent tout à coup, après avoir coulé très -librement : le malade eut beau renouveler les efforts qui lui avaient réussi précédemment, ils furent infructueux et augmentèrent les douleurs qu'il éprouvait dans la vessie et dans la verge. D'après cet exposé , il était facile de conjecturer quelle était la cause de la rétention d'urine. M. Desauit s'en assura avec un stylet porté dans l'urètre : ayant senti une pierre engagée dans le milieu de la longueur de ce canal, il introduisit la pince à gaine de M. Hunter, saisit la pierre et la retira avec facilité, quoique son volume fût asses considérable. Elle pesait un gros; elle avait une forme ova« laire; sa petite extrémité était tournée en devant. Aussitôt après l'extraction, le malade rendit plus d'une pinte et de» mie d'une urine trouble et chargée de quelques graviers. — Un reb'gieux augustin, âgé de soixante -quatorze ans, ressentait de vives douleurs dans la vessie. On le sonda à l'hôpital de la Giiarîté de Paris, en 1789, et l'on sentit un calcul dans ce viscère. Pendant l'hiver de cette même année, il fit usage d'une décoction de la busserole ou casse-pierre» raim d'otrs, 11 rendit , en divers temps , cin^ petits calculs qui avaient l'apparence de fragments d'une pierre. Un sixième cal- C«l était resté engagé dans k portioit
luoaire qui recouvre la fente eblmigae du sinus creusé dans l'épaisseur de cette
caroncule, et dont la grandeur de Pouverture, ainsi que celle de l'orifice des
moyenne du canal de Turètre, au-dessous du scrotum. M. Genouville, chirurgien de cet liôpîtal, fit facilement l'extraction de ce calcul avec la pince de Hunter. A cette époque* le religieux pe faisait plus usage que d'une forte décoction de la graine d'argentine : il avait été obligé de suspendre celui de la busserole, à cause des effets échauffants de celte plante, qui produit quelquefois le pissement de sang. Comme il ressentait toujours beaucoup de douleur' dans la Tessie, M. Genouville le détermina à reprendre la boisson de busserole. Quelques jours après, un nouveau calcul s'arrêta à la fosse naviculaire de Turèire : ce chirurgien en fit l'extraction en présence de MM. Deschamps et Boyer» avec des pinces à anneaux dont on se sert pour les pansements. Ce calcul pesait trente-trois grains. Le malade revint à l'hôpital au bout de quatre jours, ces trois chirui^iens reconnurent, à l'aide de l'algalie» qu'il y avait encore un calcul dans la vessie. Six jours après ^ ce calcul entraîné dans l'urètre, s'arrêta à la fosse naviculaire et empêcha l'éjection des urines : son extraction fut plus diiBcile , parce qu'il était anguleux. Enfin, le religieux revînt à l'hôpital quatre jours après cette dernière époque : il fut sondé, et l'on ne trouva plus de calcul dans la vessie; depuis ce temps il n'en rendit aucun ; il a joui d'une bonne santé, et en 1791 , il paraissait encore exempt de toute affection calculeuse. On conserve à la Charité neuf de ces calculs , dont les uns ont été extraits , et d'autres ont été rendus avec l'urine. Us ont tous une forme pyramidale à base sphérique. Quand on les rapproche , on ne peut en former un calcul unique. Quelques-uns d'entre eux, soumis à l'analyse» ont donné les mêmes résultats que les autres calculs urinaîres. On ne dira pas, sans doute, que la busserole ait agi dans ce cas, comme remède litbontripiique. Comment concevoir qu'une simple décoction de feuilles de cette plante, transmise à travers tant de couloirs 'avant d'arriver à la vessie, . puisse exercer sur un calcul urinaire une action assez forte pour le réduire en fragments, tandis qu'on y parviendrait ^ peine en employant une force mécanique puissante? De Haen , qui a beaucoup Tante l'usage de cette plante pour la cure des ulcères des voies urinaires, dans le cas de purulence des urines, et pour calmer et prévenir les douleurs dans les affections calculeuses » ne l'a jamais
regardée comme lithontriptiqne. Lorsque tous les symptômes qui accompagnent la présence de la pierre dans la vessie ont cessé par l'usage de la busserole , on a cru, dit-il, que cette concrétion avait été dissoute; mais lorsqu'on a sondé de nouveau les malades, on leur a trouvé la pierre du même volume et de la même rudesse qu'auparavant. 11 paraît dono certain que les petits calculs que le religieux dont nous venons de parler a rendus par l'urètre, et dont le plus volumineux est de la grosseur d'une noisetier ont été formés ou dans les bassinets des reins, ou dans les kystes de la vessie, et que la vertu astringente de la décoction de busserole, secondée d'une augmentation de boisson, a suffi pour les entraîner au dehors. Cette décoction se hit avec un gros de feuilles de cette plante pour une pinte d'eau, qu'on fait bouillir pendant un quart d'heure : on la partage en quatre doses,. que l'on prend dans la matinée. 11 faut en continuer long-temps l'usage.
Épingle. Le 28 avril 1787 , un gagnedenier consulta M. Desault à l'Hôtel-DieUr pour une difficulté d'uriner qu'il avait depuis six mois. Il dit que, la veille au soir, il s'était introduit dans l'urètre une épingle qu'il avait laissée échapper et qui s'était enfoncée fort avant; que depuis ce temps il avait éprouvé dans la vessie des douleurs considérables qui se propageaient le long de la verge; il ajouta qu'il rendait fréquemment quelques gouttes d'urine mêlées de sang.
M. Desault s'assura de l'existence dn corps étranger, en pressant doucement la portion du canal qui répond au scrotum , et en y introduisant un stylet trèsmousse qui lui servit d'ailleurs à reconnaître la profondeur à laquelle l'épingle s'était enfoncée ; il lui parut que la pointe répondait à un pouce et demi derrière la fosse naviculaire. Pour en faire l'extraction , il porta dans l'urètre , à quelques lignes au delà de cette pointe , la pince à gaine : mais la forme de l'épingle ne permettait pas de la saisir d'une manière solide ; elle s'échappait au moindre effort qu'on faisait pour la retirer : d'ailleurs la pointe s'étant engagée dans les parois du Canal , il paraissait que l'extraction devenait impossible avec cet Instrument. Alors M. Desault s'avisa d'na expédient qui lui réussit; il appuya fortement un doigt sur la partie inCérieore^ de l'urètre, où répondait la pointe de l'épingle» qu'il iixa par ce moyen , pais>
DES MALADIES DES VOIES uniNAIRl-S. 4 't
conduits cjaculateurs, peut y laisser en- fongus du col de la vessie. Nous le gager le bec de la sonde ; tels enfin les comprenons point parmi ces affections
ayant poussé les branches de la pince plus avant , il saisit l'épingle environ à un pouce de la pointe, la recourba en forme d'anse en la tirant à lui , et en fit fiur-le-cbamp l'extraction. Gen'éiaitpas une épingle d'une grandeur ordinaire, comme le malade l'avait dit : elle avait six pouces et demi de longueur, et une. grosseur proportionnée. Quoique dans l'opération la pointe de l'épingle eût traversé le canal de l'urètre et la peau » cependant le malade assura qu'il n avait pas éprouvé des douleurs bien vives. Il ne survînt aucun accident; les urines cessèrent d'être sanguinolentes et reprirent le même cours qu'elles avaient avant l'introduction de l'épingle. — On éprouve quelquefois beaucoup de difficultés à écarter et à faire passer les branches de la pince à gaine sur les côtés du corps étranger fixé dans l'urètre qui la resserre avec force. Lorsqu'on l'a saisi , jt échappe souvent, parce qu'il n'est pas suffisamment embrassé par la pince. On est obligé de réitérer plusieurs fois les tentatives d'extraction» qui sont douloureuses et d'autant plus pénibles qu'on peut pincer la tunique interne du canal et la déchirer. Si l'on ne réussit pas k la troisième ou quatrième tentative, il vaut mieux faire une incision à l'urètre sur le corps étranger. — Un jeune homme de yinè-deux ans se présenta à l'hôpital de la Charité pour qu'on lui fit l'extraction d'une pierre si tuée dans la partie moyenne du canal de l'urètre. Ce ne fut qu'à là quatrième tentative avec la pince à gaine» que M. Boyer parvint à extraire ce calcul. Quelque temps après ce jeune homme revint au même hôpital pour qu'on lui retirât une pierre engagée dans la portion de l'urètre qui répond au milieu du périnée. M. Boyer, ayant essayé en vain de l'extraire avec la pince à ^aîne, se détermina à faire une incision au périnée, par laquelle la pierre sortit facilement. La guérison fut prompte.
JSsquillede Vos pubis fichée dans l'urètre, r-^ iJn soldat , âgé de vingt-cinq ans, s» trouva enfoui sous les débris d'un sou«terrain qui écroula pendant qu'il travail lait à égaliser de la terre qui recouvrait ce souterrain. Retiré de ce précipice, il 9vait les extrémités inférieures insensibles et sans mouvement ; des mouvements convulsifs. des marques de contusion en diverses parties du corps, et se plaignait de douleurs aiguës à lu^j^gi^n^. du pubis. On ne reconnut au^^m^tMÎr^ ailleurs aucune lésion des os.'Lcs^cci-
Chopart,
dents se calmèrent p.ir les remèdes gé^ néraux» La lièvre survint avec redoublement; il se plaignit d'élancements au-dessus du pubis : il eut des envies fréquentes d'uriner; les urines, qui, depuis la chute, étaient rouges, brûlantes et bourbeuses, sortirent avec difficulté, gouric à guutic, â peti jet et en causant des cuissons insupportables. EnUn, au bout de deux mois, il parut un abcès qui s'étend i( du pubis au périnée, mais qui s'ouvrit dans la voie urinaire; car il sortit beaucoup de pus verdâlre par l'urètre, sans et avec les urines. Le malade éprouva du soulagement. La fièvre^ quoique moins forte, continua^ les urines déposèrent long^" temps du pus; l'écoulement de cette mar tière par la verge subsista , et causait souvent des cuissons violentes dans lo canal, suivies de douleurs aiguës sous I9 pubis. Ces douleurs, la difficulté de ren* 4re les urines, qui sortaient quelquefois à plein canal et qui s'arrêtaient ensuite, ou ne coulaient que goutte à goutte ou par iilet, déterminèrent à sonder ce soldat. On ne sentit aucun corps étranger ni dans le canal ni dans la vessie. Quoi-* qu'il n'eût jamais eu aucun symptôme dd vérole, on le détermina , plusieurs mois après avoir employé différents remèdes; à subir le traitement anti vénérien , et il n'en éprouva aucun soulagement. 11 fut à Bourbonne prendre les eaux^ recevoii^ des douches, et il se fit des injections dans le canal > mais jsans succès. A Bë« sançon, on le crut encore attaqué de la maladie vénérienne; et il subit un traitement par les frictions mercurielles, qui causèrent une salivation abondante. Lei douleurs du canal et de la région du pubis devinrent plus vives ; on employa l'opium, et elles se calmèrent. Transporté a l'hôpital de Dôle , puis à celui de Saumur, il fut sondé par divers chirurgiens, et tous pensèrent qu'il n'exisiait pas de corps étranger dans la voie des urines. On le renvoya à Paris, et il entra à l'IlôlelDieu , le 2 janvier 178G, quatre ans après sa chute dans le souterrain. H était flans un état de marasme, ayant tous les jours la lièvre, éprouvant les mêmes accidents tant pour l'ccoulemcnt purulent que pour la difficulté d'uriner et les dou* leurs sous le pubis. M. Desauli le sonda et sentit dans l'urètre, sous la symphyse, un corps étranger très-dur, un peu mobile > et qui rendait les douleurs plus tives lorsqu'on le louchait avec la sonda OU' qu,^0 appuyait les doigts sur celto rgion. L'-étardc lïiiblessc du soldai, la
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les carnosités ou caroncules de Turètre , parce que Texistence de ces excrois-
rigueur de la saison, portèrent à n'employer, pendant trois mois, que les adoucissants et les restaurants. Les accidents étant palliés, M. Desault fit, le 27 mars de la même année, l'extraction du corps étranger , qui était une grosse esquille du pubis détachée par la suppuration, «t &hée dans l'urètre. L'opération consista à introduire un cathéter jusqu'à l'obstacle sous le pubis, à inciser les téguments du périnée, et, sur la cannelure <Je l'instrument, l'urètre dans une étendue suffisante, et à tirer ensuite avec des pinces à anneaux l'esquille qui était sensible au doigt porté dans l'incision du canal. Il ne survint, les premiers jours, aucun accident. L'urine sortait autant par la plaie que par la Terge. Le 31 mars, ce soldat eut la visite d'une femme qui lui occasionna des érections fréquentes et douloureuses. Le soir, il s'écoula du sang par la plaie; dans la nuit il fut fort agité, il eut de la fièvre, de U toux, et une hémorrhagie abondante. M. Desault arrêta le sang au moyen d'une compression faite à l'aide d'une sonde élastique passée par la verge dans la vessie , et de bourdonnets liés, introduits dans la plaie et soutenus de charpie, de compresses et d'un bandage convenable. La fièvre subsista avec des redoublements suivis de sueur ; le ventre devint tendu et peu douloureux; les urines étaient bourbeuses et en petite quantité. On employa les délayants, etc. Le surlendemain on prescrivit une boisson de tamarin légèrement aiguisée, qui produisit des évacuations bilieuses. Cependant les redoublements de fièvre continuèrent ; la toux augmenta; la suppuration fut de mauvaise qualité , l'éjection des urines douloureuse; les évacuations du ventre devinrent trèsputrides. Le neuvième jour de l'opération , les convulsions et le délire survinrent, et le lendemain la mort termina cette longue et fâcheuse maladie. L'ou- "verlure du corps apprit que les reins, très-gros, contenaient une matière purulente ainsi que les uretères, qui étaient très-dilatés. La vessie était petite, racornie, sans crevasse, ni ouverture fistu* leuse; mais sa tunique interne était en putréfaction. La prostate était dure, squirrheuse , et du double de son volume ordinaire. On trouva un foyer purulent entre la vessie et le pubis, il s'étendait le long de la face interne de la branche verticale de cet os, passait à travers le trou ovaiaire et se terminait dans la plaie. Cette branche du pubis était cariée» plusieurs esquilles en
étaient séparées et se trouvaient dans les parties voisines; l'esquille qui avait été extraite, et qui s'était engagée dans l'urètre, venait aussi de la branche du pubis qui avait été vraisemblablement fracturée lors de la chute du soldat.
Cette fracture , qui a été méconnue , et dont il était peut-être difficile de reconnaître l'existence, a été la cause de l'abcès qui s'est ouvert dans l'urètre, et de tous les accidents qui sont survenus.
Sonde d'argent cassée dans l'urètre, — Un habitant de la ville de Charmes en Lorraine, Agé de quatre-vingt-cinq ans , sujet, depuis huit ans, à la rétention d'urine, eut, en novembre 1776, une attaque de cette maladie, qui le força d'aller, à minuit, chez son chirurgien , qui était très-âgé et qui le sondait habituellement. 11 est probable que ce chirurgien, portant la sonde vers le col de la vessie, fit une fausse route, et enfonça cet instrument devant le rectum. Il ne sortit pas d'urine, mais beaucoup de sang. Ce qui fut le plus fâcheux, c'est qu'il ne put retirer la soude de l'urètre. Il engagea le malade à en tenter l'extraction.
Celui-ci, faisant de vains efforts, la cassa à sa courbure et n'en ôta que lu partie droite; celle qui était courbe et de la longueur environ de quatre pouces, resta engagée dans le canal et dans les parties -voisines. Le chirurgien, ne pouvant parvenir à extraire cette portion de la sonde, le détermina à retourner à sa maison, et lui fit espérer quelque soulagement. Trois heures après, les douleurs que ce vieillard éprouva le forcèrent de revenir implorer de nouveaux secours.
De nouvelles tentatives ne furent pas plus heureuses que les premières. H se vit encore obligé de revenir à son domicile sans avoir obtenu aucun soulagement.
Sur les sept heures du matin, le chirurgien vint avec M. Roussel, maître en chirurgie de la même ville, dans le dessein de faire une incision au périnée pour extraire ce corps étranger. M. Roussel reconnut que l'extrémité antérieure de l'algalie répondait dans le canal , à un pouce au-devant de l'anus. Au lien de pratiquer l'opération projetée, il tint le fragment de sonde assujetti avec le
Ï)ouce et l'index de la main gauche contre e ^térinée, et le fit remonter selon la direction du canal vers le pubis, en le pressant de derrière en devant au moyen de l'index de l'autre main porté dans l'aiius; mais ne pouvant le pousser pins avant , à cause de sa courbure, il Introduisit des pinces à anneaux très-étroites
DES MALADIEâ DES VOIES CRINAIRB8.
sances est encore un problème (r) t mais nous y joindrons les crevasses, les faus«
dnns l'urètre , d'autant moins difficilement que ce. canal était très-difaté par l'usage fréquent des sondes; il engagea une des brancjies de ces pinces dans la cavité de l'algalie, la saisit et en fit l'extraction. Il sonda ensuite, le malade et procura l'issue de trois demi -setters d'urine retenue dans la vessie. Il n'est survenu aucun accident. Trois mois après Tépoque de la rupture do la sonde»
M. Roussel avait encore sondé deux fois ce vieillard ; et c'est alors qu'il communiqua à l'Académie de chirurgie , eu décembre 1777, celle observation légalement constatée.
Sonde élastique rompue dans l'urètre. — En 1788, on reçut à l'hôpital de la Charité un homme âgé de soixante ans qui avait la vessie paralysée; il portait une sonde de gomme élastique qui lui servait depuis trois mois. Lorsque M. Boyer voulut la retirer pour en placer une autre, elle se cassa dans le milieu de sa longueur. Le fragment qui resta dans l'urètre répondait à la partie moyenne du canal. Ce chirurgien tenta de l'amener du côté du gland en comprimant, le long du périnée , de derrière en avant. Ses tentatives n'eurent pas de succès. Il se servit de la pince à gaine, et tira facilement ce fragment^ qui avait quatre pouces de longueur.
(1) La lecture des auteurs tant anciens que modernes ne laisse qu'incertitude sur l'existence des carnosités de l'urètre. Si Ton pouvait s'en rapporter au ton d'assurance avec lequel un grand nombre de chirurgiens parlent de ces excroissances, on ne conserverait aucun doute sur leur réalité ; mais si l'on juge par les assertions contraires de leurs antagonistes, les carnosités ne sont qu'un être de raison. Une remarque que nous avons faîte dans la contradiction de ces auteurs, c'est que ces excroissances ont été adr mises presque unanimement par ceux qui font un usage exclusif des bougies pour le traitement des maladies de l'urètre, et qu'elles ont été rejetées par la plupart de ceux qui ont cherché à se convaincre du fait par l'ouverture des cadavres. Daran regardait le rétrécissement de l'urètre par la présence des carnosités comme indubitable; il prétendait les mettre en suppuration par le moyen de ses bougies. Au lieu de chercher les preuves de l'existence de ces caroncules dans les ouvrages d'hommes que leur intérêt personnel doit rendre suspects, ou qui ont transmis comme un
ses routes de ce canal, el les vices de la prostate. — Quelques sujets ont les pa^
fait ce qui n'était fondé que sur un préjugé , exposons ce que l'observation et l'examen anatomique le plus exact nous apprennent—On croît, dit Brunner, que les carnosités pullulent dans l'urètre après la gonorrhée, qu'elles obstruent le canal , et sont si difficiles à guérir, qu'elles deviennent l'écueil des chirurgiens. Cet accident est arrivé à un hommo noble, à la saire d'une gonorrhée. Da grand nombre de médecins et de chirur»
giens qu'il consulta, il n'y en eut pas ua qui ne l'assurât que c'éiait une carnosité qui causait sa maladie. Gela paraissait d'autant plus clair, qu'on sentait au delà du gland, des duretés dans le can^l, les* quelles se multipliaient en allant vers la racine de la verge. Je l'avais déjà traité d'une rétention d'urine. J'ai remarqué qu'en introduisant une sonde de plomb dans l'urètre, ce canal pouvait se dilater et laissait passer un filet d'urine ; et que quelques heures après avoir ôlé cette sonde , le canal se resserrait et devenait plus étroit. Le malade, qui était attentif à ce qui se passait en lui , fit la même remarque. La mort , qui survint par un empyème, donna occasion d'examiner le vice de l'urètre. Ayant fendu ce canal, il ne parut nulle excroissance, ni carnosité, ni fongus. Le médecin qui l'avait d'abord traité en fut fort surpris. On aperçut seulement, dans plusieurs eudroits du canal, des froncements et des callosités. {Éphém. gér. , cent. 1 et 2, obs. 91.)— J.-L. Petit a fait voir à l'Acar demie des sciences de Paris, en 1718, la vessie d'un homme mort d'une rétention d'urine : c'était le douzième qu'il avait ouvert, mort de cette maladie, sans trouver aucune carnosité dans l'urètre, et le troisième dans lequel la prostate faisant saillie dans la cavité de la vessie, à l'endroit du col, empêchait la sortie des urines, et rendait l'introduction do la sonde difficile (Hist., p. 32).— Morgagnî rapporte que, dans le grand nombre de sujets qu'il a disséqués et dont il a examiné l'urètre, à peine s'esl-il trouvé un fait qui constatât l'existence de ces carnosités, tandis qu'il a observé bien des fois des rétrécissements et des cicatrices dans ce canal (De sed,y ep. 42, art. 58). Il a vu l'urètre d'un jeune homme, qui était sensiblement rétréci au tiers de sa longueur, et qui présentait en cet endroit une ligne irrégulîère, formée par une légère excroissance de chair ^ (art. 59). Il a remarqué chez différents'^ sujets tantôt de semblables lignes blan-
niAifi
roii 4c TurMe li leBiiblts et ti irriUliltst qu'en j inlroduisant la sonde elles se resserrent au point de n'en permettre que très-difficilement le passage. — Cette affection ftpasmodique s'observe princijpftlement chez les oalculeux, chez ceux
Îrui ont fréquemment la verge eu érccion: le canal Irrité, enflammé, ou la Vessie et les reins en suppuration, l^our émousser la sensibilité de T urètre 4'un calculeux que je désirais sonder , }*ai lait des injections émollientes dans Ci caaal ; j'y ai introduit des bougies ; •I je suis parvenu^ au bout de quelque* jours» à 7 passer une algalie dont ce malade n^avait pu supporter l'introduction avant l'usage de ce§ moyens. Ce n'est
SIS seulement à rentrée et dans le mien du conduit » que le spasme de seâ frarois se fait sentir et résiste au passage de la sonde; elle se trouve encore le
fklus souvent arrêtée à son entrée dans a portion membraneuse de l'urètre pat Inaction spasmodique ou convulsive des parties voisines, qui la resserrent au |K)int qu'on ne pourrait enfoncer Tins-* irument sans eourir le' risque de déchi-* fer les tuniques de ce caneli et jnéme
ebàt^eâ et en forme de petites cordés «
Jantôt des espèces de fibres très- dures art. 41). — Lafaye a examiné un grand iombre de cadavres de personnes qui avaient été sujettes à des difficultés d ufïûet, et à la rétention d'urine, après àVo}r eu une ou plusieurs gonorrhécs. Il n*a janlais trouvé dans l'urètre ni carnoâités ni exeroissances charnues, ni même ^e poireaux; Il ne croit pas cependant ^u*il soit impossible qu'il ne s'y en form^ a H suite a* ulcères qui y surviennent » tomme il s'en forme dans les autres parties du corps. Ce qu'on peut assurer^ iiioute-t-11^ d'après ces observations, C est qu'au moins la formation des cariiosîtés est très-rare, et que les cicatrices jtures du canal, le gonflement du tissu âpongfeux et celui de la prostate sont les causes ordinaires de ces difficultés d'urlher (Remarques pratiques sur le Traité des opérations de chirurgie^par Dionis, p. ?06), — Hunter, qui s'est beaucoup ^occupé de ces recherches anatomiques, n'a observé )es carnosités de l'urètre que sur deux Sujets : l'un et l'autre avaient des resserrements très-anciens de ce canal. Ces Carnosités t dit-il, étaient des corps qui à*élevai0nt sur la surface interne ae 1 uf être comme des granulations charnues , ou comme ce qu on appellerait des polypes en il^autres parties du corps; peat<i
de faire une fanise rente. On doit alofs suspendre les efforts propres à l'inttt»duction ultérieure de la sonde, et ne U pousser que lorsqu'on sent le spasme se calmer^u céder; ce qui arrive quelquefois aussi promptement que lorsqu'un i'essort se détend. Si la douleur ou la crainte du mal entretenait cette affection, il serait utile de détourner l'atten-* tion du malade, et de la fixer sur d'autres objets. Après quelques moments d'attente , dans cette circonstance , j'ai facilité le glissement de la sonde en ver* sant dans la cavité quelques goftttes d'huile qui s'échappaient par ses ouver-^ turcs latérales, et en lui faisant faire de légers mouvements de demi-rotation.
Le spasme peut accompagner le rétrécissement habituel et permanent de l'u-» rètre par des brides, des callosités : mais comme il n'est pas une altération de la structure de ce canal , et qu'il provient de quelque irritation , on parvient à le ^aire cesser au moyen des anti-spasmodiques et surtout de l'opium. L'effet de ce remède est plus prompt lorsqu'il est ad-* ministre sous la forme de lavements (1}«
être éfaîent-ce des espèces de poireaux; car, ajoute-t-il, j'ai vu deS poireaux s'étendre assez avant dans l'urètre; ils avaient l'apparence des granulation^ (Traité des maladies vénériennes , p. 176). — - Desault n'a jamais rencontré ces carnosités dans ses dissections. Elles ne se sont pas non plus montrées dans les recherches que nous en avons faîtes. Nouç avons vu seulement des brides et des es* pèces de Gbrcs en fbrme de cordes plus ou moins saillantes aux parties rétrécies du canal. II résulte de ces faits que si les carnosités de l'urètfe existent, elles doivent être extrêmement rares. Et en admettant ces excroissances, on ne voit pas à quels signes on pourrait les reconnaître et les distinguer des brides et des autres embarras du canal. Au surplus, cette connaissance devient peu importante; car il est très - probable qu'elles céderaient aux mêmes moyens qu'on emploie pour détruire les différentes espèces de rétrécissements de l'urètre,
(1) Un bomme âgé de cinquante et un ans , qui avait eu dans sa jeunesse une gonorrhée virulente^ ressentit â l'âge de quarante ans des douleurs dans les reins et d^ns la vessie. Il eut de la difficulté à uriner; il pissa quelquefois du Sang. Les remèdes généraux calmèrent ces accidents. L'excrétion des urines fut pendant quelque temps moins douloureuse ; puis
ms MALADIES Di4 VOIES URINAIRES.
On peut aussi employer les f umigaUons émollientes , les bains , l'application de
la difficulté de les rendre augmenta, leur jet diminua de grosseur et de force. Cet homme était souyent obligé de faire beaucoup d'efforts pour les faire sortir; il lui survint une hernie crurale, des hé* morrhoides , la chute du rectum î accidents auxquels sont exposées les personnes sujettes à la rétention des urines , chez lesquelles l'excrétion de cette liqueur est presque aussi laborieuse que l'accouchement. Malgré ces infirmités, il Taquait à ses affaires. On avait tenté de lui mettre des bougies dans l'urètre ; mais il avait ce canal extrêmement sensible , et éprouvait un spasme si violent dans tout le corps, lorsqu'on les introduisait, qu'on renonça à leur usage. EnOn , tourmenté de douheurs habituelles dans les voies urinaires, de ténesme au fondement, et de la chute du rectum , il me fit appeler, 11 avait le pouls petit et vif; ses urines étaient glaireuses et coulaient en partie involontairement : la région de la vessie n'était pas tendue; il n'y avait ni gonflement , ni fistule au périnée , au scrotum ; on ne sentait aucune dureté extérieure le long de l'urètre. J'essayai de le sonder : à peine l'algalie fut-elle introduite dans le eanal que le «pasme survint et empêcha d'enfoncer l'instrument plus avant. On sentait alors les muscles du périnée, des cuisses et des parois de l'abdomen dans un violent état de contraction. 11 fut saigné. Après quelques jours de repos, de bains, etc., j'eus recours aux sondes minces de gomme élastique; je les préférai aux bougies emplastiques , qui , quoique plus souples , sont plus irritantes. La première ne put être introduite que jusqu'à la portion de l'urètre au-dessus du scrotum. La sensibilité du malade , les douleurs vives qu'il éprouva, le resserrement spasmodique du canal me déterminèrent à suspendre l'introduction ultérieure de la sonde. On lui donna matin et soir un lavement de décoction émoUiente dans laquelle on faisait di&soudre, pour une pinte, vingts
âuatre grains d'opium brut. 11 fit usage 'une potion antispasmodique; sa boisson était de l'eau de graine de lin et de chiendent, édulcorée avec le sirop d'orgeat. Dans l'intervalle des bains, on lui faisait des embrocalions sur le ventre. Je l'engageai à s'introduire lui-même la sonde élastique sans mandrin, on l'enfonçant doucement et sans efforts , et à la maintenir fixée nendant quelques heures à l'endroit où elle s'arrêterait. Dans l'es** paee de Iniit jours, il parvint à la pons^
vessies remplies d'ean eliàude oa de lait chaud , el Kppliquées sur ie périnée. Si
ser jusqu'au bulbe; mais il ne ponvaît la supporter <^u'une et quelquefois deux heures le matm et autant le soir, elle lui causait de la cuisson et une forte irritation. Quoiqu'il fût faible, la verge était souvent en érection et alors il était obligé de retirer la sonde. 11 continua l'usage des remèdes prescrits. Au bout d'un' mois, la sensibilité de l'urètre parut affaiblie : comme les urines coulaient avec moins de difficulté, et que le reetum ne sortait plus de Panus, je fis une nouvelle tentative pour introduire la sonde élastique munie de son mandrin ; mais }'é^ prouvai une si forte résistance à la por* tion membraneuse de l'urètre, que je me décidai à me servir d'une algalie. U me fut encore impossible de franchir l'obsta^ cle, qui paraissait dépendre d'un rétrécis-* sèment produit par l'épaississement dca
Ïtarois de cette portion du canal. Le maade éprouva dans cette tentative une douleur très-aiguë et une irritation si vive qu'il eut des mouvements convulsifs et un spasme de tout le corps. Il fut s2iU gné. On le tint long-temps aans le bain* Ces accidents se calmèrent, mais il eut de la fièvre , la verge se gonfla ) il n'en était pas sorti de sang après l'introduction de la sonde, cependant les urines furent un peu sanguinolentes : elles oou«> lèrent avec grande difficulté ^ puis leur court se rétablit ; le oanal suppura. Lors* que lea^mptômes inflammatoires furent dissipés, le tnalade, qui aspirait à an guérison, se détermina, d'après mes cea* aeiis, il reprendre l'usage de la sonde élastique. H injectait d'abord dans lee»* nal une décoction de pavot et de lait i injections dont il se servait fréqnemoieat depuis que je le soignais t il introduiall la aonde enduite de suif et trempée dane de l'huile , et la supportait deux à troia heures. Tantôt les urines coulaient entre la sonde et l'urètre > tantôt elles ne sor« taient qu'après l'aveir retirée du canal* Quelquefois l'irritation et le spasme de ce conduit forçaient lemaMe à suspendre l'introduction de l'instroment pendant quefques jours. Knfin , au bout de trois semaines. Il sentit qoe la sonde entrail plus facilement , et U la fit pénétrer jus* que dans la vessie. Alors les urines eu^ rent un cours libre, elles entraînèrent beaucoup de mucosités glaireuses ; on fit des injections pour en faciliter l'issue* - La sonde fut ôlée le sixième jeur. L% malade en remit une autre un peu plu»
grosse, sans mandrin, et n'éprouva pas une grande diffîeulté dans rintrodueiioa*
le gpatiM ne cédtAi point par l'usa^re de ces moyens, on introduirait daog l'urètre une bougie qu'on enfoncerait, sans forcer, jusqu'à l'endroit où ce canal, plus irritable qu'à l'ordinaire, opposerait de la résistance. Après avoir attendu quelques instants, on tenterait de nouveau de la faire avancer. Si elle ne pouvait aller au delà, on la fixerait en cet endroit. 11 n'est pas toujours nécessaire qu'elle franchisse la parlie contractée du canal, pour que les urines puissent en sortir. On a vu plusieurs fois que sa présence seule favorisait promptement leur couri, quoiqu'elle ne (di pas trèsenfoncée dans l'urètre. — L'inflammation de l'urètre n'oppose une grande résistance au passage de la sonde que lorsqu'elle est phlegmoneuse, ou avec tumeur formée dans les parois du canal. Celle qui est érysipélateuse et qui n'affecte essentiellement que la tunique interne du conduit, en rétrécit moins la cavité, que la phlegmoneuse, et résiste peu à la sonde. Dans ces deui cas, le cathétérismcest une opération très-douloureuse:
mais on n'y a recours que lorsqu'il existe une rétention complète d'urine , qu'on ne peut combattre par les remèdes généraux. On se sert alors d'une sonde d'un
Il continua pendant six semaines l'usage constant de la sonde ; il la changeait tous les cinq à six jours, soit pour la nettoyer, soit pour en substituer une autre. 11 la mettait toujours sans mandrin, employait beaucoup de temps à l'introduire, et n'y. parvenait qu'en tenant les cuisses fléchies et rapprochées , et souvent en appuyant les doigts d'une main sur la région du périnée, pendant qu'avec l'autre main il poussait très-lentement la sonde dans l'urètre. Gomme ce canal ne suppurait plus, que la sonde y glissait facilement, que les urines étaient d'une bonne qualité , je conseillai à ce malade de ne se servir, de cet instrument qu'une heure le matin et autant le soir, ce qu'il fit ,* ensuite il en suspendit l'usage pendantquelques jours, et il obtint enfin une guérison parfaite, et prit de l'embon-
Ïtoint. Je n'ai jamais vu d'homme dont a sensibilité de l'urètre fût aussi grande que celle de ce malade; et je crois que l'opium donné en lavements a beaucoup contribué à affaiblir cette sensibilité, et à calmer l'irritation des voies urinaires et des gros intestins. Ce n'est qu'après en avoir fait usage que la chute du rectum a cessé, et que l'introduction de la sondo est devenue moins pénible.
moyen diamètre ; et comme sa présence dans le canal devient une nouvelle cause d'inflummation , on la réintroduit toutes les fois que le malade a besoin d'uriner.
Quand l'obstacle dépend du gonflement des vaisseaux du tissu spongieux de l'urètre, ou de ceux du col de la vessie, on le surmonte plutôt avec une grosse sonde qu'avec celle qui est à petit diamètre, et l'on risque moins alors de déchirer les vaisseaux dilatés. Ce déchirement n'est pas cependant un inconvénient bien nuisible : l'écoulement du sang qu'il produit, dégorge ces vaisseaux , et l'entrée de la sonde devient plus facile. Les chirurgiens éprouvent quelquefois l'avantage de cette saignée locale, lorsqu'ils sont appelés pour sonder les malades sur lesquels on vient de tenter sans succès l'introduction de la sonde et qui, après cette tentative, ont rendu par la verge une quantité plus ou moins grande de sang. En supposant qu'on n'ait pas fait une fausse route dans le canal, il n'est pas alors difficile de conduire la sonde dans la vessie. Un marchand, dit J.-L. Petit, ayant été tourmenté toute la nuit d'une rétention d'urine, alla de grand matin trouver son chirurgien ordinaire qui demeurait près de sa maison. Ce chirurgien essaya de le sonder, et ne put en venir à bout. Il lui causa beaucoup de douleurs et un écoulement de sang parla verge, sans qu'il sortit aucune goutte d'urine. Il lui conseilla de retourner chez lui, de se coucher, et lui dit qu'il irait le saigner dans une heure. Au lieu de retourner dans son logis , ce marchand entra chez un autre chirurgien du voisinage , qui le sonda avec facilité et sans douleur, et il s'en retourna fort content, se croyant guéri. Lorsque le premier chirurgien vint pour le saigner, cet homme lui dit qu'il avait uriné et qu'il désirait que la saignée fîit différée. Immédiatement après son diner, il eut un nouvel accès de rétention, il se présenta plusieurs fois pour uriner; mais tous ses efibrts furent inutiles. Il se détermina à aller chez le chirurgien qui l'avait sondé : celui-ci tenta de passer la sonde, il causa de grandes douleurs , fit couler beaucoup de sang, mais point d'urine. Les douleurs que le malade sentait l'obligèrent d^atler droit à son logis^ 4'oii il envoya chercher son chirurgien ordinaire , auquel il raconta tout ce qui lui était arrivé t pour cette fois le chirurgien ie sonda ;
DES MALADIES DCS VOIES URiNAlIiES.
il lui tira une peinte d'urine, sans effusion de siiUQ ci sans douleurs ; il conlt— nua de le soigner et le guérit. Dans ce fait , ajoute Petit, il y a une double circonstance qui est remarquable : Iors((ue le malade se présenta au premier chi— rn^-gien , le col de la vessie était douloureux , et le gonflement des vaisseaux si grand que la sonde ne put pisser; quelques vaisseaux furent déchirés, le sang coula ; ce qui servit , pour ainsi dire , de sai|;née locale qui dégorgea les vaisseaux et rendit le col de la vessie plus accessible à la sonde ; c'est pour cela que le second chirurgien sonda le malade avec plus de facilité : mais la rétention d'urine étant revenue, et le col de la vessie s'étant gonflé au degré oii il était lorsque le chirurgien ordinaire employa la sonde, le second chirurgien trouva la même ditlîcaUé, et le sang qu'il fit couler procura à l'autre la facilité de le sonder; de manière que si tous deux ont eu le désagrément de ne potivoir par les mêmes moyens réussir dans leurs opérations, tous deux au moins se sont procuré l'un à l'autre la facilité de le iUire avec succès en préparant réciproquement une voie à la sonde par la saignée locale qni a dégorgé les vaisseaux de rurèlre {OËu\^r. posth,y t. m, p, 31). On aurait dii, comme le dit Petit, saigner le m dadc avant de le sonder. La saignée était in liquée par la nature de la maladie et par les douleurs qu'il éprouvait an col de la vessie, et qui annonçaient une disposition inflimmatoire. Elle convenait même après l'usaçe de la sonde, Sour prévenir le retour de la rétention, ou vent les malades, étant soulagés, négligent les soins qu'on leur conseille , et, à moins que la difficulté d'uriner ne continue, ils se soumettent difficilement à la diète, au repos, et à l'usage des autres remèdes généraux.
IJe }]onflcment des vaisseaux de l'urètre survient fréquemment à la suite de la débauche, des excès de vin, des actions violentes , surtout aux hommes qui ont des callosités, des brides ou d'autres embarras dans le canal. Il augmente alors la difficulté d'uriner, et cause bien- \ùi la rétention. Plus le malade larde à demander des secours, plus il est dfficile de pfisser la sonde dans la vessie. On a d'autant plus de peine ^ introduire cet instrument que le rétrécissement préexistant est augmenté par le go.iflement des vaisseaux de l'urètre; qui rend ce can:il plus serré et moins flexible. Ou
ne peut franchir le plus ordinairement ces obstacles sans rompre quelques vaisseaux , et sans causer un flux de sang plus ou moins abondant : mais cet accident, qui effraie et inquiète la plupart des malades, n'a aucune suite fâcheuse : ils se plaignent de cuissons dans l'urètre, surtout en urinant: quelquefois la verge se gonfle, parait en demi-érection; il sort du canal une sérosité sanguinolente, puis pnriforme, qui se tarit peu de jours après. Kous pourrions appuyer cette théorie de plusieurs exemples :
nous ne rapporterons que celui d'un compagnon-corroyeur que Saviard a sondé fréquemment pour des accès de rétentions d'urine, qui lui survenaient toutes les fois qu'il faisait la débauche avec ses camarades.
(c Ce malade, dit Saviard, était si difficile à sonder dans ce temps-là, que nous nous appréhendions l'un et l'autre. Il m'appréhendait à cause des douleurs violentes que je ne pouvais m'empôcher de lui faire souffrir, en lui passant la sonde; et j'avais moi-même quelque répugnance à le voir à cause des difficultés que je rencontrais à réussir dans cette opération, que je ne lui faisais pas sans qu'il perdit beaucoup de sang. Cette hémorrhagie n'avait pourtant aucune suite fâcheuse, contre l'opinion de ceux qui croient qu'un homme qui perd du sang considérablement, lorsqu'on le sonde, est estropié ou en danger de mort. J'ai sondé beaucoup d'autres malades auxquels cet accident est arrivé sans autre conséquence fâcheuse ; et à l'égird de celui dont je parle, je suis persuadé que l'hémorrhagie ne lui arrivait poiut par mon défaut d'adresse à bien conduire l'algalie , parce que plusieurs autres chirurgiens bien versés dans la pratique du cathétérisme Tavaient sondé avec si peu de succès, qu'il aimait encore mieux venir à moi, que d'aller à ces messieurs-là, lesquels, aprî's l'avoir fait beaucoup souffrir , l'avaient laissé plus d'une fois sans pouvoir pousser leur instrument jusque dans la vessie. J'étais donc obligé en le sondant de faire des efforts très -considérables, et de pousser le doigt indicateur de ma main gauche dans le fondement pour souteniir l'extrémité de la sonde , de peur que la violence avec laquelle j'étais obligé de la pousser, ne me mît en danger de percer la vessie et le rectum , comme il est arrivé à d'autres chirurgiens. Si l'on, avait eu le Icuips de saigner ce malade,
lorsqie la réîcnliop lui arrivait, ce qui était d*orilin:iire la nuit qui suivait le jour lie sa di*bauclic, le passag^e de la sende en serait devenu plus facile, par là diminution de rinOammalion : mais les douleurs que lui causait la rétention complète d'urine étaient si violentes qa'il criait miséricorde. Il venait h l'Hôtel-Dieu me trouver de grand malin à ma chambre, en se traînant sur les degrés , tant il soufiTrait. Je le sondais et je faisais sortir par ce moyen toute l'urine contenue dans h vessie : ensuite on le saignait, on le rafraîchissait, tant par les lavements que par la tisane ; cl deux ou trois jours après, il s'en retournait travailler k son ordinaire.» {Obs. chir. 73, p. 320.)
Les duretés ou nodosités des parois de l'urclrc» les bride? et les cicatrices djB ce canal forment les rélrécissemenls chroniques et permanents qui s'opposent le plus fréquemment au passage de la sonde. Nous avons dê]k parle de la nature des difl'érences, d(S causes et des signes de ces afTcclions : nous devons maintenant en indiquer les moyens curatifs, et exposer la manière de surmonter ces obstacles. Ces moyens sont des topiques appliqués sur la verge, le scrotum, le périnée, ou introduits dans le canal de î'urèlre. Les uns sont des fondinls, des dissolvants; d'autres n'agissent que par la compression, et excitent l'inflammation, la suppuration; quelques-uns n'opèrent la destruction des rétrécissements du canal que par Tulccration et la corrosion. L^udministration de ces moyens doit être subordonnée h la nature de ces rétrécissements, à leur siège, à leur étendue, à leurs complications, et aux degrés de la difficulté d'uriner ou de la rélen'ion d'urine. Nous déterminerons l'emploi de ces moyens suivant ces diverses circonstances. — Les gonorrhées anciennes sont presque toujours accompagnées de nodosités dans les parois de rurèlre. Si ces nodo* sites sont disséminées dans les tuniques du canal, des injections alcalines, les bains et les fomentations de la même nature, les frictions mercurielles locales suflisent pour tarir l'écoulement gonorrhéique et produire la fonte de ces duretés. En vain attendrait- on le même succès de ces moyens lorsque ces engorf;:cments lymphatiques sont anciens, que les tumeurs qui en résultent sont sail« Junifs et grosses, que les urines coulent avec leftlcur, que leurjel est fin ou délié.
TBAITE
Le calibre de Turètre étant diminué, il faut l'élargir ; et Ton remplit celte indication au moyen des bougies ou des sondes élastiques. Beaucoup de chirurgiens ont alors recours aux bougies ; ils les introduisent peu à peu, et en augmentent la grosseur par degrés jusqu'à ce que le canal ait repris ses dimensions. Quand la bougie peut passer aisément, il n'est pas nécessaire d'employer aucune autre méthode pour guérir le rétrécissement : mais il arrive trop souvent que le passage des bougies est si difficile j qu*on ne doit pas compter sur leur elTct. 81 le rétrécissement n^est pas dans la même ligne que le canal de Turètrei s'il se trouve à la courbure de ce conduit sous le pubis, s'il est irrégulier, dévié de côté comme dans les ouvertures fistuleuses , ou est non-seulement incertain , mais il est quelquefois impossible de faire pénétrer la bougie dans l'orifice du rétrécissement. Cette impossibilité se rencontre aussi lorsque la ma< ladie a oblitéré le canal, ou l'a fermé de manière que les urines ne coulent que par les fistules. Dans ces circonstances, on obtient la dilatation du canal plutôt par la sonde que par la bougie.
L'usage de la sonde est indispensa*ble, si la maladie est compliquée de rétention d^irine. Comme il est urgent d'évacuer cette humeur, et comme la sonde portée à demeure dans le canal est de tous les moyens celui qui réunit le plus d'avantages, et qui favorise le plus la fonte ou la résolution de ces tumeurs, le premier secours que l'on doive porter au malade , est de chercher à introduire cet instrument dans la vessie et de l'y fixer. Les sondes flexibles sont préférables aux algalies : mais on est souvent obligé de commencer le traitement avec les dernières pour préparer et faciliter l'entrée des premières; car ce cas est un de ceux oii l'introduction de la sonde offre le plus de difficulté. Ce n'est sou^ vent qu'en employant beaucoup de force qu^on parvient à surmonter les obstacles que forment ces tumeurs. Pour cet effet» il faut choisir une algalie très-solide et de la grosseur des algalies d'enfant; quelquefois même, malgré la petitesse de cette sonde, on ne peut la faire pénétrer qu'en la tournant doucement sur son axe comme une vrille, dans le canal de l'urètre, en même temps qu^on la pousse contre la résistance : mais, en exécutant ce mouvement, il est essentiel, comme nous l'avons dit} de ne pas perdre de
vue h direction du canal à laquelle doit toujours répondre le bec de la sonde : lorsqu'il existe pluàieurâ de ces tumeurs, le long de Turètre, après avoir surmonté la première on est arrêté par la seconde, et celle ci n'est pas la moins difficile à vaincre. La sonde serrée dans la partie d^ canal (Qu'elle a franchie ne se prêle pas aussi bien qu'auparavant aux mouvements en tours de vrille et aux diiférentes directionssans lesquelles on ne peut quelquefois surmonter ce nouvel obstacle.
De même que le second obstacle est plus difficile à vaincre que le premier, le troisième Test plus que le second, et . plus on avance , plus celte difficulté va croissant; de sorte que, sans une grande 1 habitude de sonder, on parvient rare- 1 ment, dès les premières tentatives, jus* I que dans la vessie : mais, avec de la pai tience et un peu de dextérité, on eu I vient presque toujours à bout par des I essais méthodiques et souvent réitérés. I Les efforts que l'on fait» quand on ne pratique pas de fausses routes, ne sont I pas perdus; ils déterminent souvent I l'écoulement des urines. Cet écoulement^ , peut d'ailleurs être excité par la présence d'une bougie substitué à l'algalie eten- , foncée jusqu'à Tobstacle. En procurant , par ce moyen , la sortie des urines, on , prévient ou l'on modère les accidents dépendants de la rétention, et Ton gagn« un temps précieux durant lequel on peut, par des tentatives réitérées, faire
Ïénélrer lu sonde jusque dans la vessie. 1 est des chirurgiens qui , découragés par les obstacles qu'ils rencontrent , et prenant le défaut momentané du succès pour rimpossibilité d'introduire la sonde, ne balancent pas à faire la pone* lion de la vessie : mais i à moins qu'on n'ait acquis la preuve qu'une bougie laissée dans le canal ne détermine pas la sortie des urines , et k moins que les ae* cidents de la rétention ne soient trèstii^ents, on doit différer celte opération, et ne la pratiquer qu'à la dernière extrémité > car elle est en pure perte pour la guérison de la maladie de l^urèlre; il faudra toujours en venir à l'inlroduclioa de la sonde, et les difficultés qu'on a rencontrées dans les premiers essais ne diminueront pas par la ponction de la vessie.
L'opération connue sous le nom de la boutonnière, quoiqu'en apparence mieux adaptée à la nature de la malade, est, comme nous l'avons dit, presque toujours ou inuiile ou dangereuse. Elle est
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inutile , si , pour la pratiquer, on peut passer un cathéter ou une sonde cannelée dans la partie rétrécie du canal ; et dans ce cas on aurait pu de même y porter une sonde creuse. Elle est dangereuse si l'on ne peut être guidé par ces instruments, puisqu'alors on fait les incisions au hasard, que Ton peut man« quer le canal, et diviiier des parties dont la lésion peut être suivie d'accidents.—* Quand on a pénétré avec l'algalie jusque dans la vessie , on la laisse en place pendant quatre à cinq jours, au bout desquels on lui susbtitue une sonde de gomme élastique plus grosse, et que l'on remplace par une troisième , etc. D'ailleurs on suit, dans le remplacement des* sondes , les règles que nous avons déjà prescrites. — Les sondes à demeure dans l'urèlre produisent la fonte des duretés situées dans ses parois , autant par la compression qu'elles exercent sur ces tumeurs , que par l'espèce de suppu-» ration qu'elles attirent dans ce conduit^ Pour se convaincre de tout l'avantage que doit avoir la compression dans ce cas, il suffit de se rappeler que c'est par elle seule que l'on opère la guérison des engorgements lymphatiques des jambes ; l'analogie qui existe entre l'une et l'autre de ces maladies, permet à peine de douter qu'elles ne cèdent au même moyen. Mais , outre la compression , la présence des sondes , en appelant sur les tuniques de l'urètre^ et particulièrement sur l'endroit correspondant à la tumeur, une sorte de phlogose suivie d'un écoulement puriforme plus ou moins ahmi* dant, contribue beaucoup à hâter le déf gorgcment de cette partie : aussi voit-on presque toujours l'usage bien dirigé de ces sondes produire, dans l'espace d'un mois, la résolutisn de tumeurs trèsdures, qui existaient depuis plusieurs années. Cette terminaison n'a cependant pas toujours lieu. Quelquefois ces duretés s'enflammeat et se terminent par suppuration.
Les dépôts produits par la suppuratioa des tumeurs formées dans les tuniques de l'urètre, ne suivent pas tous la même marche. Les uns, semblables aux dépôts par congestion , ne se forment que len* tement; les autres font des progrès rapides et prennent un caractère phlegmo* neux. Le siège de ces dépôts varie comme celui dei tumeurs qui leur ont donné naissance ; ils sont situés tantôt le long de la verge, tan'ôt vers la racine de cet organe; Créquemmeat ils répoa-
dent aux boarses. le périnée. Leiii* (grosseur n'est pas non plus la môme ; il en est qui ont à peine le volume d'une noisette, d'autres égalent celui du poing^. La formation de ces dépôts s'annonce par la douleur rt la chaleur qui se manifestent dan^ Teu' droit où existaient les duretés du canal ; celles-ci augmentent de grosseur, deviennent sensibles à la vue et au toucher, la pression faite à rextérieiir y rend les douleurs plus vives; la fièvre s'allume , la verge grossit et reste dans un état de demi-érection : la peau qui la recouvre, surtout cflle du prépuce, s'infiltre; les douleurs deviennent pulsatives, la tuméfaction s'étend extérieurement, et l'inflammation g:ignc jusqu'à la peau. La tumeur, qui, pendant son accroissement, était dure et rénitente, s'amollit, et on ne tarde pas à y sentir de la fluctuation. — Si le dépôt est déj^ formé, lorsque le malade réclame les secours de Part, on n'en doit pas mains chercher à introduire la sonde dans la vessie. Li présence de la sonde pourra augmenter l'inflammation; mais aussi elle préviendra tes accidents de la rétention, et empêchera les efforts que ferait le malade pour rendre les urines; efforts qui sont plus capables d'augmen
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plus souvent au- tanément dans le canal; nous en avons ouvert en portant la sonde dans ta vessie. Loin de regarder cet événement comme fâcheux , noas en avons bien auguré pour la guérison. Le pus pouvant fuser entre la sonde et le canal, la poche qui le contient se vide peu à peu ; la nature en opère la détersion, puis la cicatrisation. S'il est arrivé quelquefois que le pus, n'ayant pas une issue assez libre, séjournât en trop grande quantité dans la cavité du dépôt, pour permettre aux parois de ce dépôt de se déterger et de revenir sur elles-mêmes, les suites n'en ont jamais été dangereuses. Alors, ou le pus se porte vers la peau, la perce et se forme une nouvelle issue au de^ hors, ou l'art est obligé de venir au secours de la nature, et d'ouvrir extérieurement le dépôt : dans Tiinc et l'autre circonstance, on n'a perdu que du temps; et la guérison n'offre pas plus de difficulté, que si l'on avait pratiqué de bonne heure l'incision à laquelle on est enfin forcé de recourir. La sonde qui est dans le canal, livrant pa<isage aux urines, les empoche ordinairement de pénétrer dans la cavité du dépôt, et permet à la cicatrice de se faire aussi fj:cilenicnt que s'il n'y avait eu qu^une ouverture externe. D'ailleurs , en ouvrant ces dé-
ter le gonflement et l'inflammation que pôt<( de bonne heure, on ne prévient pas
l'irritation produite par la sonde. Par la toujours leur ouverture dans l'urètre. Le
même raison, on ne doit pas retirer cet
instrument de la vessie , s'il a été in-
troduit avant que le dépôt soit formé ,
2uaud même on serait certain qu'il a éterminé la formation de la tumeur. — Doit-on ouvrir extérieurement ces dépôts , dès qu'on a la certitude de leur existence? Des auteurs recommandent cette opération dans la crainte que te pus ne se porte vers le canal, et ne s'y fasse jour. Nous pensons, au contraire, qu'il faut n'avoir recours à cette opération que le plus tard possible. A moins que le dépôt ne soit très-considérable, et ne tende à s'ouvrir à l'extérieur, il est toujours plus avantageux de ne pas l'attaquer avec l'instrument et de Tabindonner aux soins de la nature. M. Dcsault a vu fréquemment de ces dépôts assez considérables, oii il avait senti une ondulation manifeste, se terminer h la longue par résorption , et les malades guérir parfaitement sans autre secours que la sonde. L'ouverture qu'on aurait pratiquée dans ce cas , aurait été au inoins inutile.
Ces dépôts s'ouvrent quelquefois spon*
pus qui s'amasse dans les tuniques de ce conduit les sépare les unes des autres, détruit une partie des vaisseaux qui les nourrissent, et il se forme, dans quelques points, une eschare qui sVtend jusque dans le canal. On ne retire donc , sous ce rapport, aucun avantage de l'ouverture extérieure qu'on pratique aux dépôts formés dans l'épaisseur des parois de l'urètre : souvent même cette ouverture retarde plus la guérison qu'elle ne l'accélère. Cette vérité est encore le fruit de l'expérience. M. Desaulta constamment observé que, quand le dépôt était situé près de la symphyse du pubis et vers la racine de la verge, ou lorsqu'il s'étendait dans le scrotum, les ouvertures qu'on pratiquait dans ces parties ne se cicatrisaient que difficilement, et restaient souvent listuleuses. On évite cet inconvénient en s'abstenant d'ouvrir ces dépôts, et l'on guérit plus proniptement et plus s&rement. Ainsi, les seuls cas où cette opération peut être utile, sont, lorsque la collection de pus est considérable , qu'elle fait saillie au périnée , et qu'il y a peu de parties à traverser pour
parvenir dans le foyer du dép^t. Il ne faal pas même faire une incision trop grande. Une ouverture de moyenne grandeur se guérit plus tôt, et suf&t toujours pour faciliter la sortie du pus, et pour attendre, avec sécurité, que la détersion et la cicatrisation de la cavité du dépô{ se terminent complètement. — 11 est donc peu de cas où l*on ne puisse opérer la guérison, tint des duretés, que des dépôts formés ddns les tuniques de l'urètre, par l'usage seul des sondes de gomme élastique; mnis ce traiteroeni, quoique simple en apparence , exige de la part du malade et de celle du chirnr* gien les plus grands soins. Il fant veiller avec l'attention la plus scrupuleuse à ce que la sonde ne se dérange pas, à ce qu'elle soit toujours dans la vessie, et quVlie ne s'obstrue pas par quelque corps étranger. Un instant de négligence peut causer le plus grand mal :
par exemple, si le bec de la sonde était sorti de la vessie ou si, la sonde étant restée en place, sa cavité se trouvait remplie soit par des glaires, soit par des caillots de sang, soit par des/incrustations pierreuses, Turine passerait entre elle et le canal, pourrait entrer par l'ouverture interne du dépôt et donner lieu à des épanchements ou à drs infiltrations urinenses, qui rendraient la maladie plus grave. Nous avons traité de tous ces accidents.
On peut aussi détruire les brides et les cicatrices de llntérieur de l'urètre par le moyen des sondes de gomme élastique. La compression que ces sondes exercent sur ces brides les affaisse , et Tinflammation qu'elles excitent dans l'endroit comprimé fait que la portion du canal qui formait le rétrécissement adhère aux parties adjacentes ; adhésion qui empêche le retour de la maladie, ce que n'opère pas l'usage des bougies. D'ailleurs, si ces brides offrent trop de résistance pour céder à la compression, le contact long-temps continué des sondes cause une ulcération dans celte pnrtie.
La nouvelle cicatrice qui succède, se formant sur la sonde à demeure dans iecanal, devient nécessairement aplatie, au lieu d'être saillante comme la première. La seule difficulté de ce traitement consiste dans Tintroduelion de la première Konde. C'est surtout dans ces sortes d'embarras que M. Desault a observé combien on facilitait Teutrée de cet instrument en le faisant tourner, comme une vrille, dans le canal. Par ce
mouvement le bec de la sonJe, ùinQé en tout sens et soutenu par les doigts à l'extérieur contre l'obstacle , se dégnge de la bride, sous laquelle il est arrêté, et rencontre enfin l'ouverture de l'urètre. Ccst aufsi pour ce cas que les auteurs ont recommandé, lorsqu'on ne pouvait réussir en portant la sonde pardessus le ventre , de l'introduire par le tour du maître. Les succès obtenus par le dernier procédé étaient également dus au changement de direction que l'on donnait au bec de la sonde. La manière de sonder en faisant des mouvements en tours de vrille se rjpproche beaucoup de celle-ci, et se déduit du même principe. Elle est quelquefois très douloureuse , surtout si les brides sont épaisses, multi-pliées , et si le malade est très-irritable : il y a même des hommes si sensibles quMs ne peuvent supporter cette opération, quand elle est longue et laborieuse : cependant on remédie promptement aux douleurs et au spasme, par les bains, les boissons antispasmodiques. Le saignement qui suit fréquemment celte introduction forcée de la sonde , ne doit pas inquiéter; il cède au repos. La longueur du traitement doit être proportionnée à l'ancienneté et à la dureté de ces brides. Il ne faut cesser l'usage des sondes que dix à douze jours après qu'on ne sent plus aucune résistance dans le canal ; il est même prudent, pour prévenir le retour de la maladie, de les porter quelque temps au moins pendant la nuit. Ceux qui préfèrent les bougies, n'obtiennent pas ordinairement une guérison radicale. La plupart sont obligés après la cure, pour conserver la liberté des urines à plein canal , d'introduire le matin , de deux ou trois jours l'un, une bougie dans l'urètre pendant une ou deux heures^ Cette désobstruction momentanée suflFit; et, faute de cette attention, on verrait le jet de l'urine devenir plus fin. On a moins à redouter cet inconvénient en se servant des sondes de gomme élastique î l'expérience apprend qu'elles suffi •;ent pour opérer une guérison complète.
La destruction de ces divers embarras de l'urètre peut aussi s'opérer par l'ulcération et la corrosion. On a recours à ces procédés curatifs, lorsque le rétrécissement du canal ne permet pas le passage de la bougie, ni de la sonde la plus petite , et qu'il ne peut être dilaté. Les bougies qu'on emploie pour produire l'ulcération» sont celles qu'on appelle
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fondantea, supparatives» ou qui sont composées d'onguents plus ou moins acres. Il n'est pas nécessaire qu'elles soient très-minces, puisqu'on ne peut les faire passer dans la partie rétrécie du canal. Elles doivent être fermes et d'une grosseur ordinaire, afin qu'elles agissent plus sûrement sur le rétrécissement. On les introduira jusqu'à l'obstacle, sans les pousser avec trop de force; et on les fixera en cet endroit de manière qu'elles ne puissent sortir du canal. Gomme on ne se propose que de produire une simple ulcération , la seule présence de la bougie peut l'opérer par la pression et Tirritation qu'elle exerce sur le rétrécissement qui est la partie la plus dure de l'urètre. Cette pression doit être lente et- modérée : trop forte et continuée long-temps, elle pourrait être nuisible et déterminer lu crevasse du c«tnal à côté du rétrécissement. Cet accident arrive plus facilement , si l'obstacle se trouve à la courbure de Turèlre; la bougie étant trop faible pour suivre cette direction , son extrémité se porte sur le côté du rétrécissement, ou ne peut être appliquée exactement sur l'obstacle , et elle s'ouvre alors une route dans le tissu spongieux du canal : il est même arrivé qu'en continuant la mêmç pression, la bougie a glissé jusqu'au-devant du rectum. Ce procédé a d'autres inconvénients. Il faut l'employer pendant un long temps, pour que la partie que l'un se propose d'ulcérer, le soit au point d'admettre une bougie par le moyen de laquelle on puisse tenter la dilatation, comme dans le cas où les bougies passent dans la partie rétrécie ; et dans cet espace de temps , l'irritation que le canal éprouve est quelquefois si forte, qu'elle y produit un spasme violent , ou de l'inflammation ; que la diffiouUé buriner augmente, que la rétention d'urine peut survenir, et que les malades fatigués de douleurs ne peuvent supporter les bougies, ou ne veulent pas en continuer l'usage. Ces événements se manifestent moins souvent à la vérité, ou sont moins fâcbeux, quand le canal est peu irritable , ou qu'on a commencé par l'accoutumer à la présence des bougies, avant de tenter le procédé de Tuleération , ou la pression nécessaire du bout de la bougie , pour la produire. Au reste, la crainte de faire une f^tusse route, la longueur du traiiement et l'incertitude du succès doivent éloigna de recourir à ce procédé.
-* On a également vante les bougies enduites de médicaments cathérétiques et escharotiques, pour détruire par la corrosion les callosités et les brides de l'intérieur de l'urètre. Les chirurgiens de Montpellier, du temps de Paré, em-»
ployaient les consomptifs, tels que le verdet, l'orpiment, le vitriol, l'alun, etc«) mais les vives douleurs , l'inHammalion, que ces remèdes occasionnaient dans le canal et dan^ les parties voisines , en ont fait proscrire l'usage ( /<V. 1 9, ch. xivii, p. 459). Loyseau s'est sçrvi de la poudre de Sabine incorporée dans du beurre frais, pour guérir Henri IV, roi de France , d'un rétrécissement de l'urètre qui provenait de gonorrhées , et qui lai causait des difficultés d^uriner. Pour appliquer ce médicament sur la partie yiciée, il introduisait dans le oanal une canule d'argent surmontée d'une petite boîte de la forme du manche d'un pharyngotome, et dans laquelle il mettait l'onguent ; puis à l'aide d'un stylet asses gros pour remplir la canule, il le peutait immédiatement sur la partie rétrécie. C'était le soir qu'il en faisait usagi} et le lendemain matin, après que le roi avait pissé , il faisait des injections nfraichissantes avec les trochisques de Gordon on ceux de Rhasis dissous dans l'eau de plantain ou de morelle. Par l'a< sage et l'ordre de ces remèdes, le rétrécissement de l'urètre a été détruit en douze jours et l'ulcère conduit à cicatrice avec de la tuthie et de l'antimoiae mis dans du beurre frais et portés sur l'ulcère par le moyen de la canule. Pw dant la durée de la cure, le roi eut des vomissements et trois ou quatre jours de fièvre : « El lors, dit Loyseau, m« enuieux faisoient courir le bruit que i'estois cause du mal du Roy, par mes re* mèdes et instruments; mais le Roy, asseuré de ma fidélité, et recognoiss-int bien que cela venoit d'ailleurs, me fit U faneur de parler pour moy, et me iastifia » {Obs. méd. et chir,, p. 8 ). Il n'est guère possible cependant que ces remèdes agissent sans oocasionnetf.«oe irrita* tion plus ou moins forte dans le canal; et si l'inflammation fait des progrès, malgré l'usage des injections et des émoi* lients appliqués à l'extérieur, il peut s'ensuivre des accidents graves. Des cathérétiques nous paraissent incertains dans leur effet; ils ne bornent pas leur action à la partie rétrécie, ils l'étcndenl sur les parties saines : ce foi les rend dangereui.
Hunfei^ recommande Papplication de la pierre infernale sur les rétrécissements de l'urètre qui s'opposent au passage de la plus petite bougie, ou qui rendent le canal fermé et obstrué. Il assure en avoir obtenu des succès qui ont Surpassé ses espérances. Pour appliquer le caustique immédiatement sur la partie rétrécie, il introduit jusqu'à l'obsfacle une icànule fermée par un stylet à bouton i et presque semblable aux algalies de Lachaud. Puis il retire le stylet et en substitue un autre terminé à son extrémité par une espèce de porte-crayon dans lequel est ftxée la pierre infernale : ensuite il enfonce le porte-crayon jusqu'au bout de la canule. L'utilité du stylet à bouton qui ferme la canule est d'empêcber qu'elle ne blesse le canal pendant son introduction , et qu^elle ne se remplisse de mucus qui , s'amassant à son extrémité, pourrait dissoudre trop iài le caustique : et au moyen de la ca« nule , Je caustique ne peut agir que sur la partie du canal oii cet instrument est arrêté. Hunter recommande de ne tenir le caustique appliqué que pendant une minute , de le retirer ensuite , et d'injecter aussitôt de l'eau pa^ la même ca* tiule, pour entraîner au dehors toutes les parties du caustique qui auraient été dissoutes dans le canal, et qui pourraient l'irriter. Il réitère cette application tous les deux jours , selon que Vei^ cbare est plus ou moins de temps à se séparer ; et il en oontinue l'usage jusqu'à CQ que la sonde puisse pénétrer dans U Yeisie; Enfin il termine la cure avec les bougies ( Tr. des mal, ven,, p. ldS)« On ne peut disconvenir que ce moyen tie soit très- ingénieux : mais qui garantira que ce caustique agira toujours dans la direction du canal, et qu'il ne produira pas une escbare de toute l'épaisseur des parois de ce conduit? Il est bien à craindre qu'il ne le perce, et ne forme une fausse route. Hunter a senti cet inconvénient , et n'en augure rien de fâ* cheux ; pourvu qu'on rentre dans l'urètre i et qu^on parvienne avec les bougies jusque dans la vessie. Il regarde ce nou<» V0OU conduit comme aussi proprfl k donner passage aux urines que le canal BAtureL Nous croyons aussi que, si l'on eontinue long-temps les bougies, cette portion factice du canal restera pendant leur usage assez dilatée ^ pour que les urines j passent librement : mais il nous paraît fort douteux que cette nouvelle routé se conserve toujours dans le même
état, et qu'il ne s'y forme dans la suite un rétrécissement plus difficile à vaincre que le premier. D'ailleurs n'cst-il pas à craindre que, quand le caustique sera une fois sorti de la voie naturelle du canal, on ne puisse pas le ramener dans la direction de ce conduit, surtout si le rétrécissement se trouve à la courbure de Turètre sous le pubis? Alors plus on avancera , plus on aggravera la maladie. Ces considérations doivent déterminer à ne recourir à ce moyen qu'à la dernière extrémité, et qu'après s'être convaincu, par des essais multipliés, que rintroduction de la sonde est impossible : ce qui doit être infiniment rare pour unC wain babituée à cette opération.
Enfin on a conseillé de percer , selon la direction de l'urètre, les parties rétrécies de ce canal, avec une sonde aigufl ou avec un trois-quarts. Paré , un des premiers auteurs qui aient écrit sur les affections de ce canal, et qui aient admis l'existence des carnosités, se servait d'une sonde dont le bec avait des aspérités semblables à celles d'une lime , ou bien il employait une sonde à bouton aigu.
Voici comme il s'exprime sur cet objet. « Si on cognoist que les carnositez soient calleuses et ayent pris cicatrice (qui sera aisé à voir, parce que d'elles ne sortira aucune bumidité superflue }, alors les convient escorcher et rompre auec vue sonde ou verge de plomb, ayant un doigt près de son extrémité, plusieurs aspérités, comme une lime ronde, et, l'ayant passée dans la verge outre les carnositez, le patient ou le chirurgien la tirera, repoussera et retournera de costé et d'autre tant de fois qu'il verra à son aduis eslre nécessaire pour comminuer les dites carnositez : laissant fluer après assez bonne quantité de sang, afin de descharger la partie. On pourra aussi vser de quelques sondes propres pour tel effet, dedans lesquelles il y aura uu fil d'argent, et à l'extrémité d'iceluy vue petite rondeur qui sera tranchante et caue vers le bout de la sonde, afin qu'elle se ioigne contre, pour la mettre sans violence dedans la verge à l'endroit des carnosités, et alors on pouàsera ladite verge de contre la sonde, tant et si peu que l'on voudra : car l'ayant ainsi poussée , on la retire tant de fois qu'on veut. Ce faisant, on pince et comminue de ladite carnosité, tant qu'il semble estre bon pour vne fois. Je te puis asseurer que l'en ay fait de belles Cures. »
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Les doulears que le premier procédé doit occasionner, en excoriant le canal de Turètre, eropAchaient beaucoup de malades d'en su()i>orter remploi. D'ailleurs il est inutile, si le conduit n'est pas entièrement fermé, puisqu'on peut alors faire pénétrer dans sa cavité une sonde fine, en exécutant des mouvements de vrille ; et il est impuissant, si le canal est calleux et oblitéré. Dans ce dernier cas il y aurait moins d'inconvénients à employer |a sonde à bou'on tranchant, qui a de l'analogie avec Ja sonde à dard : mais elle ne pourrait pénétrer dans le rétrécissement ou dans la partie oblitérée, qu'en la poussant avec une très grande force; ce qui exposerait à faire une fausse route, pour peu qu'on s'écartât do la direction du canal. Il est probable que Paré n'a réussi par ces procédés, que quand le conduit se trouvait rétréci sans oblitération complète de sa cavité. Il conseille aussi Tiisage d'une canule tranchante aux bords de ses ouvertures, et qu'il a fait graver ainsi que les deux sondes dont nous venons de parler. « La cannule, dit-il, est semblablcment vtile pour tel effet. Son vsage est tel : il la faut mettre en la verge, et ses ouuertures seruent pour couper et comminuer les carnositcz, lorsqu'elles sont posées dedans, parce qu'elles sont tranchantes : et alors on doit tourner la cannule, et comprimer des doigts l'endroit de la verge où sont les carnositez. Après faudra user de la poudre suivante: sabine deux gros, ocre, antimoine, tuthie préparée, de chaque un demi-gros ; mêlez. Il faut appliquer ladite poudre auec la susdite cannule, et auec vne petite verge d'argent, qui sera de la proportion de la cauité de ladite cannule, au bout de laquelle tu auras lié vne petite pièce de linge délié de ladite cannule , estant mis la fenestrc contre mont , afin que ladite poudre ne tombe au conduit de l'vrine. Tu addresseras ladite fenestre sur la carnosité : car en poussant auec ladite verge, tu pousseras hors de ladite cannule la poudre : puis après tu retireras ladite cannule, ayant retourné la fenestre de l'autre part de la carnosité , afin de ne rap • porter en ladite fenestre la poudre, ains qu'elle demeure sur la carnosité le plus long-temps qu'il sera possible : et s'ils auroient grande douleur, il conuient vser de l'injection composée de sucs de pourpier, de plantain, de solanum et de blancs d'œufs, pour adoucir la douleur
et fuir l'inflammation » {Uv, 19, ch, 27, p. 458). Ce récit montre l'inulilitc de ce moyen. Si l'on peut faire passer une canule dans U partie rétrécie de l'urètre on doit y introduire une sonde sans une grande difficulté, et la présence seule de cet instrument suffira, pour détruire le rétrécissement ou la carnosité suppoiée.
Les rétrécissements de l'urètre qui s'opposent totalement au passage des bougies et des sondes fines sont si rares (i),
(1) Les observateurs ne fournissent presque pas do faits sur l'obliléraiion compile d'une portion de l'urètre par le rétrécissement de ses parois. Nous n'avons vu ce canal entièrement fermé de celte manière, que sur un cadavre.
C'était un sujet âgé d'environ cinquante ans : il avait des tistules au périnée et au scrotum, compliquées de callosités (rèssensibles à l'extérieur, fort épaisses dans les trajets fistuleux, et qui aboutissaient à une seule ouverture de l'urètre, près de la partie moyenne du scrotum. L'oblitération du canal commençait au-dessus de la fosse naviculaire, et avait plus d'un pouce de longueur. Dans cet espace , le canal était parfaitement interrompu; il n'y avait ni cavité ni sinus : cette partie était dure, calleuse, et d'une forme tendineuse ; le tissu cellulaire qui la recouvrait était épaissi. Au-dessus de l'oblitération du côté du scrotum et du périnée, les parois du canal présentaient des duretés et des nodosités par intervalles; sa cavité était si rétrécie, qu'elle ne permit que le passage d'un menu stylet; mais dans le col vésical ou la portion embrassée par la prostate, une algalie ordinaire put facilement y passer. La vessie était pleine d'urine putride , et sa lunique interne couverte de matière puriforme; les reins étaient d'un grand volume et remplis de la même humeur.
Nous avonsexarniné l'urètre dans d'auires sujets qu'on n'avait pu sonder, et à qui l'on croyait ce canal oblitéré. Presquctous avaient des Osfules au périnée, mais aucun n'avait ce conduit entièrement fermé:
nous avons pu passer aisément un stylet dans la parti'e rétrécie ; les nodosités rendaient le canal tortueux et changeaient sa direction naturelle. Dans un sujet, le rétrécissement avait deux pouces et demi de longueur, commençait vers le milieu de l'urètre et se terminait dans la portion membraneuse où se trouvait l'ouverture interne de la fistule; on ne pouvait passer dans la partie rétrécie qu'un stylet ordinaire. Ces sortes de rétrécissements
que nom avons peu d'exemples à donner sur Tusagcdes sondes aiguës, des sondes à dard et du trois-quarts, pour percer ces obstacles. M. Montaçnon, chirurgien à Nîmes , a rapporté qu'un homme âgé de quarante ans eut, à la suite de go« norrhées arrêtées par des injections , le
occupent quelquefois la portion de l'urètre que la prostate embrasse. — Un homme ftgé de soixante et onze ans avait eu trois gonorrbées à différentes époques de sa vie, il avait^gagné la dernière gonorrhée à Tâge de quarante^cinq ans : l'écoulemcnt dura au moins cinq mois , et se tarit de lui-même. Depuis ce temps jusqu'à sa soixantième année , sa santé parut parfaite; il éprouva ensuite, de temps à autre, quelques difficultés d'uriner. Vers la fin d'octobre 1784, à l'âge de soixante-dix ans presque accomplis, l'éjection des urines devînt plus fréquente et douloureuse : bientôt il y eut rétention complète. On évacua l'urine par le moyen de la sonde; ce vieillard se crut guéri. Quatre mois après il éprouva encore les accidents de la rétention : on ne put alors parvenir à le sonder. On employa les bou* gies ; les urines coulèrent goutte à goutte et par regorgement; la vessie était pleine et tendue : tel était l'état du malade lorsqu'il fut transporté à l'Hètel-Dieu de Paris, le 2 avril 1785. M. Desault tenta l'introduction de la sonde et ne put la faire pénétrer dans la vessie ; mais il perça avec cet instrument un abcès situé près de la portion membraneuse de l'urètre : il s'écoula beaucoup de pus par la sonde, et point d'urine; la vessie était toujours tendue sans être douloureuse; le malade ne rendait de l'urine qu'en petite quantité et en faisant des efforts considérables, aidés d'une forte compression sur le basventre. On mît une bougie dans l'urètre: le surlendemain le malade eut le pouls petit et concentré, la langue sèche, le ventre tendu et douloureux , le scrotum et la verge oedématiés. M. Desault lui fit la ponction au périnée. Le trois-quarts pénétra d'abord dans un abcès situé à la prostate; et , enfoncé plus avant, il fut porté dans la vessie. Le poinçon retiré , H. Desaultpratiquaavecun couteau droit, conduit sur la cannelure de la canule, une incision profonde qu'il dirigea vers la tubérosité de l'iscbion gaucbe. Il s'écoula par la plaie une grande quantité d'urine fétide; on assujettit la canule avec des liens; le malade passa la nuit tranquillement. Le lendemain le ventre était détendu et moins douloureux, mais la verge plus œdématiée que la veille. Le 5, le
canal de l'urètre si rétréci â sa partie moyenne , où elle est recouverte par le scrotum, qu'il ne rendait les urines que goutte à goutte. Après avoir tenté en vain de franchir cet embarras avec des sondes de toute espèce, des bougies fines, des cordes â boyau, il porta jusqu'à l'obstacle une sonde de plomb (I)
malade se trouvait si soulagé qu'on pouvait concevoir des espérances de guérison : les urines continuaient à couler librement par la plaie. Le 6 , il lui survint une évacuation abondante de matière bilieuse par les selles ; elle continua les trois jours suivants, et augmenta la faiblesse du malade. Le 8, il y eut une légère hémorrhagie par la plaie : il parut une eschare gangreneuse à l'extrémité de la verge, qui était restée œdématiée. Le 9, ce vieillard, dont la faiblesse était extrême, mourut. A l'ouverture du corps, on trouva les viscères du ventre dans un état sain ; la vessie , revenue sur ellemême, contenait une petite quantité d'urine sanguinolente et un caillot de sang de la grosseur d'une noix. La tunique interne de ce viscère était ridée mais saine: l'orifice interne de la plaie, en forme de boutonnière, était au côté gauche, au bas du col delà vessie, et dirigé obliquement en dehors et en arrière, dans l'étendue de huit lignes. Après avoir enlevé la peau du périnée on aperçut, vers la fin du bulbe de l'urètre, la cavité de l'abcès qui avait été percé par la sonde, ei l'ouverture de ce canal y répondait. On trouva les vaisseaux honteux au côté externe de l'incision et sans lésion , la glande prostate plus dure, plus volumineuse que dans l'état naturel, et en suppuration. La portion membraneuse de l'urètre et celle que cette glande embrasse étaient si épaissies et si denses, qu'elles avaient une apparence cartilagineuse; on put à peine y distinguer les traces du canal : il était si rétréci en cet endroit, qu'il ne fut possible d'y passer qu'un stylet fin. Cependant M. Desault pensa que, pendant la vie, on aurait pu introduire une algaiie d'enfant dans ce détroit. C'est la seule ponction de la vessie qu'il ait pratiquée depuis qu'il est chirurgien en chef de l'Uôtcl- Dieu.
(1) Astruc attribue l'invention des sondes ou bougies de plomb ù un médecin de Nîmes dont le nom n'est pas connu , et qui vivait en 1565; du moins paraît-il être le premier qui en ait fait mention dans des observations qu'on a recueillies h la fin des ouvrages de Rivière, imprimés â Lyon en 1655. Un religieux de
tRAlfi
éoiit l'eitrémitë interne éuii atgne , et, à i'aîdc des doigts |>t»cës sur le scrotum près de li partie endurcie dn canal , il poussa cet inslmment peu à peu selon la direction de ce conduit, et parvint à surmonter une partie de la r<5sistance t maiS) la sonde trop faible se pliant , il 0n prit une autre de la même espèce avec laquelle il pénétra au delà de Tobstacle , et qu'il laissa quelques heures. Il s'écoula peu de sang: de la verge. Le malade , qui n^avait pas beaucoup souffert de l'opération » urina « M. Montaf non introduisit ensuite une sondé de plomb moUsse. Quelque temps après, il fit usage des bougies. Le passage des tirines devint libre , et la guérlson s'opéra.
Quand le rétrécissement de l'urètre se trouve dans la partie qui répond au corps de la verge ou au-devant du périnéei et que ce conduit n'est pas entièremeut obli*
lérë , la sonde de plomb peut s'engager dans la partie rétrécic^ suivre la direction du canal et le dilater : mais elle est trop souple, se plie ou cède trop aisément aut résistances qu'elle rencontre , pour espérer qu'elle puisse pénétrer dans les rétrécissements qui occupent une grande portion de l'urètre, qui sont avec des duret6t ou callosités, et qui ne permettent que le passage d'ub stjlel. Ces rétrécissementi «ligent une algalie fine et fbrte : si elle est bien dirigée elle les surmontera avee moins de difficulté que la sonde de plomb, et l'on sera plus sûr de la faire passer dans la ])artie rélrécie du canal. £n vain lentcrait-on l'usage de la sonde de plomb , mênie aiguë, si le rétrécissement de l'urètre avait son siège à la partie membrapeuse de ce canal ou à sa courbure sons le pubis : quoique soutenue le long de ce conduit par les doigts appliqués à l'extérieur I cette sonde n'aurait pas asses de solidité peur franchir cet ebstaele; elle
l'ordre de Salnt-Àu^Ustfn souffrait les douleurs les plus cruelles toutes les fois qu'il urinait ; il avait fait usage de différents remèdes , et principalement de là boudée de Sabine , pour détruire lès obstacles qu'il avait dans le canal de l'urètre. Il était au désespoir de n'avoir trouvé duéun soulagement ; ses douleurs devenaient tous les jours plus vives, au point qu'il avait pris la résolution de finir ses jours en se précipitant par la fbnêtre. Ce médecin eut pitié de son état; 11 lui conseilla l'usage des sondes de plomb graduées, et les lui fit porter continuellement huit et jour. Le quinzièmejour, le malade tendit les urines très-librement et sans la tnoindre douleur ; il obtint une guérison parfaite après avoir persévéré long-temps dans l'usage de ces sondes. Elles étaient iin moyen de la pratique ordinaire des chirurgiens du dix-septième et du commencement de celui-ci. Les uns les employaient sur la fin de la cure des rétrécissements du canal pour cicatriser l'ulcère qui résultait des consomptir$,teIs que la poudre de sabine , usités dans la vue de détruire les embarras de ce conduit , et de faciliter la libre émission de l'urine. D'autres faisaient usage de ces sondes dès le commencement du traitement, afin de dilater le canal et de le tenir en forme. Ils en avaient de plusieurs grosseurs et rejetaient toutes celles qui avaient la moindre fêlure. Ils commençaient par la plus menue de ces sondes; ils l'introduisaient lentement et doucement dans l'urètre, après l'avoir enduite d'huile ou db beurre , et la poussaient , à travers les
obstacles , le plus avant qu'il était possible; ils la laissaient ti^bis ou auatre heures par jour, tant que le malade n'avait pas besoin d'uriner. Ils recommeaçaient chaque jour la même opération , jusqu'à ce que la sonde pût entrer et sortir librement et sans douleur; alors ils introduisaient une sonde un peu plui grosse, observant les mêmes précautions.
Ils employaient ainsi successivement toutes les sondes, avançant par degrés, jusqu'à ce qu'ils parvinssent a la plus erosse. Quand celle-ci entrait sans peine, 1 urètre était assez dilaté et la route de l'oriDe
que l'urètre se rétrécissait de nouveau si l'on cessait d'introduire les sondes; c'est pourquoi ils en faisaient continuer longtemps l'usage, d'abord tous les jours, pendant une heure ou deux ; ensuile deux ou trois fois la semaine; enfin trois os quatre fois le mois. La plupart de ces chirurgiens enduisaient ces sondes d'onguent mercurîel ; mais comme le vif-argent qui s'insinue dans les pores àû plomb rend très-fragiles ces sondes, quel»
Î|ues-uns se donnaient de garde de les rotler de mercure. Nous avons rapporté un exemple du mauvais effet de cet enduit. Quoique les sondes de plomb aient été employées sans inconvénient par des chirurgiens très-recommandables, on ne s'en sert plus présentement depuis l'heureuse invention des sondes de gooune élastique.
«^y arrêterait, se replierait sur elle-même, ou, en la forçant de pénétrer, on courrait le risque qu'elle perçât les parois du canal et qu'elle se frayât une fausse route. On sera moins exposé à ces inconvénients en employant une alg;alie ou une sonde élastique munie d'un mandrin de fer(l).
Lorsque le canal de Turètre est en lié* rement ou presque totalement fermé , i^'il y passe très-peu ou point d'urine , et que ni l'algalie ni la sonde élastique ne peuvent être introduites dans la partie rétrécie ou oblitérée du conduit, il faut tenter de s'y frayer une voie avec une sonde à dard ou avec un trois-quarts.
^ous avons donné un exemple du succès de l'emploi de la sonde à dard : nous en avons aussi exposé les inconvénients. Le trois-quarts peut convenir lorsque le canal est effacé du côté du gland ou dans la longueur de la verge. Alliés^ dans son Traité des maladies de l'urètre , p. 73 , dit qu'un homme âgé de trente ans avait une fistule à la fosse naviculairc , et une autre à la partie de l'urètre qui répond au scrotum. Les urines passaient assez bien par la fistule du scrotum ; il s'en écoulait peu par l'autre fistule, et point du tout par le gland ; le canal était oblitéré en cet endroit , de manière qu'il n'en restait aucun vestige jusqu'à la fosse naviculaire. Alliés perfora le gland avec un trois-quarts qu'il enfonça jusqu'à l'endroit de la fistule : il introduisit ensuite une bougie de quatre pouces de longueur, pour entretenir la rou^e qu'il venait de
(1) En 1815, un jeune cosaque d'une constitution vigoureuse voulut saillir une robuste servante de ferme. Celle-ci saisit brusquement le membre viril et le tordit avec force. Le malade éprouva une vive douleur, et rendit aussitôt une assez grande quantité de sang. Néanmoins il remonta à cbeval , et fit plus de trois lieues pour se rendre à son camp, à Brie-Gomte-Robert , où je le vis. L'accident avait eu lieu depuis trois heures.
Toute la verge était tuméfiée , et l'on remarquait à sa partie supérieure un bourrelet très-dur : le cours des urines fut supprimé. Je pratiquai une saignée du bras, et j'introduisis avec peine une sonde dans la vessie. Le malade était très-près d'une guérison parfaite douze jours après , lorsqu'on leva le camp.
M. Richerand, qui rapporte un fait semblable , observe avec raison que les cas de ce genre doivent être extrêmement rares. F. P.
Chopart.
pratiquer. Il continua l'usage des bougies, les fit pénétrer jusqu'à la vessie. Il s'éta.r but une légère suppuration • les sinus fistuleux se fermèrent , les urines reprirent leur cours naturel , et Je malade guérit dans Tespace de deux mois.
Si le rétrécissement et l'oblitération de l'urètre ont leur siège du coté du périnée ou sous le pubis , il est difficile et dangereux d'employer le trois-quarts. M.
Yiguerie, chirurgien en chef de l'Hôtel- Dieu de Toulouse , s'est servi de cet instrument avec succès pour un homme âgé de cinquante-cinq ans , qui avait le canal de l'urètre oblitéré depuis deux mois»
et qui rendait depuis plusieurs années les urines par dix trous fistuleux situés près de l'anus et aux fesses. L'oblitération . du canal existait près du pubis; le tissu cellulaire qui i'avoisine au périnée, formait avec ce conduit un cylindre dur et calleux d'un pouce environ de diamètre.
Pour remédier au rétrécissement de l'u* rètre et aux fistules , on avait employé sans succès différentes espèces de bougies dans les hôpitaux de Lyon , d'Arles , de Montpellier, de INîmes et d'autres villes où le malade avait été successivement soigné. M. Yiguerie, regardant les bougies comme un moyen impuissant dans cette circonstance , se détermina à l'ap* plication de la pierre infernale , selon le procédé de Hunter. Ce caustique causa beaucoup de douleurs et d'irritation dans le canal , et l'obstacle resta dans le même état. Il ne vit alors d'autre ressource que la perforation de la partie rétrécie et oblitérée , au moyen d'un trois-quarts de très-petit diamètre. Après avoir porté la canule de cet instrument jusqu'à l'obstacle, la verge et la région du périnée étant tendues avec la main gauche , il poussa le trois-quarts et l'enfonça avec la canule, en suivant la direction et l'axe du canal, et assez profondément pour franchir l'obstacle. Il retira ensuite le trois-quarts et, quoiqu'il ne sortît pas d'urine par la canule , il l'assujettit à la verge , après avoir reconnu par le moyen d'un stylet que l'extrémité de cet instrument répondait dans la partie du conduit qui était libre. Une demi- heure après , les urines commencèrent à couler par la canule, et continuèrent de sortir par celle voie. Le quatrième jour, M. Yiguerie substitua une bougie à cet instrument. 11 continua l'usage des bougies pendant long -temps et parvint par leur moyen à obtenir la guérison et du rétré . cissement de l'urètre et des fistules.
rtJLné
Quwqnt le trois*qiiArU ait réussi dans le cas rapporté par M. Yiguerie, cet in- •tromentnovs paraît trop dangereux pour en conseiller l'usage dans les rëlrécisse- BienU profonds de l'urètre. Haies mêmes inconvénients que la sonde à dard, et ne peut servir à percer, dans la direction du canal, les obstacles qui ésistent k sa courbure sous le pubis ; il ne pourrait convenir que lorsque Toblitératton se trouverait dans la longueur du canal depuis le gland jusqu'à la portion membraneuse du conduit. Après avoir percé Tobstade et retiré le trois- quarts , il faudrait passer une sonde élastique dans la Canule qu'on ôterait ensuite, et enfoncer cette sonde k l'aide d'un mandrin de fer •u sans mandrin, jusqu'à la vessie. Par ce procédé oiî obtiendrait une guérison
Sus prompte et plus certaine. Comme s rétrécbsements de l'urètre avec oblitération de sa cavité sont toujours ac« compagnes de fistules urinaires, nous allons exposer la théorie de celles qui résultent de ces affections ainsi que des autres vices de ce canal.
Des fistules de l* urètre» — Elles se distinguent en incomplètes et complètes.
Les incomplètes sont de deux espèces ; ou externes, si elles n'ont d'ouverture qu'à l'extérieur \ ou internes, si elles ne sont ouvertes que dans le c^nal. La fistule complète est celle qui, pénétrant par une ouverture dan^ le conduit urinaire, en présente une ou plusieurs à la surface du corps. —Les fistules externes reconnaissent pour cause première un abcès formé près de l'urètre. Lorsque le pus se porte Ters les bourses ou le périnée , et se fait jour à l'extérieur , il n'est pas rare que J'ulcère qui en résulte devienne sinueux, et résiste aux ressources de la nature , ordinairenent si puissante pour opérer la réunion des solutions de continuité.
C^tte espèce de fistule peut-être entretenue par l'amincisse ment et la dénudation des parois de l'urètre : disposition fort ordinaire , quand l'abcès a son siège à la racine de la verge et vers la partie du canal placée au-dessus des boarses , par la raison que leur pesanteur tend continuellement à les écarter de l'urètre.
L^ouverture trop petite de cette fistule y son orifice plus élevé que son fond , sou trajet étroit et tortueux peuvent aussi , en s'opposant à la libre évacuation du pus, occasionner des clapiers et rendre cet ulcère de difficile guérison. Cette fistule peut eneore être compliquée de duvetés et de callosités , de carte aux os du
bassin , d'altération dans ks tmêom su les aponévroses des muscles du périnée; or on sait que ces diverses complications sont autant d'obstacles à la guérison des ulcères sinueux.
Il est facile de distinguer ces sortes de fistules, de celles qui vont aboutir près du rectum. Outre les signes commémoratifs qui suffiraient pour en marquer h différence, on sent avee le doigt porté le long du trajet fistuleux , une dureté en forme de corde qui semble se continner vers l'urètre. Un stylet introduit dans la fistule suit la direction de cette corde, et se trouve arrêté par les parois du canah On s'assurera, d'ailleurs, qu*elle ne com«^ munioue pas dans l'urètre : |o parce que les urines n'ont pas passé par la fistule, ni le pus par le canal ; f parce que le stylet avec lequel on la sonde ne peut ni rencontrer ni toucher k nu une algalie introduite dans l'urètre. Ces signes ne sont cependant pas infaillibles ; car 11 arrive quelquefois dans les^stules complètes » lorsque l'ouverture interne est étroits et quMl n'y aucun embarras dam le canal, que les urines sortent en totalité par ce conduit. Souvent aussi le stylet est arrêté dans les détours du trajet fistuleux, et lorsqu'on parvient à l'enfoncer contre les parois de l'urètre , on ne pénètre pas toujours dans l'ouverture interne , sur* tout quand cette ouverture est étroiU , et qu'elle se trouve placée dans un point de la portion dénudée du canal qui ne répond pas à la direction de la fistule. La sortie d'une plus grande quantité de pus, par une léçi^ère pression faite le long du canal , ne laisse aucun doute sur l'existence des clapiers. Quant aux autres complications, telles que les callosités , la carie des os, elles ont des signes prsprès qui les font reconnaître aisémient — C'est de la connaissance de ces diverses complications que se tirent les indications à remnlir dans le traitement de ces fistules, oont-elles entretenaes par le décollement des bourses? une compression exacte sur cette partie suffit
Suelquefois pour en opérer la réunion.
1 ce procédé ne réussit pas , on fHcilite le recollement par une incision pratiquée sur un des côtés du scrotum , et portée jusque sur la dénudation. S'il existe du clapiers, et s'ils dépendent de l'étroi* tesse de l'ouverture , ou de sa situation dans un Ueu peu favorable à l'écoolement du pus, on agrandit cette ouverts» re en prolongeant l'incision jusque dans le foyer du dépôt. Quand il se renc
^8 callosités qal résistent aux cataplasmes, aux solutions alcalines, un ou plu* sieurs trochisques de minium introduits dans la fistule, produisent en peu de temps la destruction de ces duretés. Si les os sont cariés , les tendons altérés, il faut après avoir inciséles trajets fistuleux, Rendre Texfoliation ; on peut Taccéléler par l'application des spiritueux , des trochisques, du cautère actuel selon le siège de la carie. Dans tous tes cas , on doit varier le traitement suivant la cause qui entretient la fistule.
Les fistules incomplètes et internes de IHirètre ou celles qu'on nomoK borgnes internes se rencontrent asses souvent Presque toutes sont accompagnées de dépôt urine QX ou purulent qui se forme dans une poche du ti^sn ceUulaire vobin de l'urètre : quelquefois il s'y trouve des concrétions pierreuses. L'oaverture d'un abcès dans l'intérieur de ce canal, la cre<vasse du même conduit à la suite d'une rétention d'urine, une fausse route causée par des bougies ou par des sondes, la cicatrice de la plaie résultant de l'ope- Tstion de la taille , si elle se fait en dehors, sans que les parties soient réunies intérieurement y sont autant de causes de ces fistules.
Le diagnostic de cette maladie se tire: i** des signes commémoratifs joints à récoulement du pus par la verge , avant et quelquefois après la sortie des urines; 2» de la présence d'une tumeur le long de Turètre, laquelle augmente pendant que les malades urinent, qui disparaît ensuite par la pression , et dont la disparition procure un nouvel écoulement , par la verge , d'urines mêlées de pus. Ce signe est le seul caractéristique ; car une ancienne gonorrhée compliquée de duretés peut aussi entretenir la suppuration du canal. La douleur, lorsqu'elle existe, n'indique rien de positif, et l'on ne peut acquérir aucune 4^nnaiss«nce certaine par l'introduction de la sonde. Le bec de cet instrument peut, il est vrai, s'engager et être arrêté dans la fistule; mais un grand nombre d'obstacles , de nature différente , peuvent également s'opposer à son entrée dans la vessie. — On ne guérit ces fistules internes qu'en empêchant les urines d'y parvenir et d'y séjourner ; ce qui rend Tusage de la sonde indispensable.
Il est important que les sondes qu'on emploie ne soient ni trop grosses ni trop petites : trop grosses , elles rem pli jaûent exactement le canal ^ alors ni le pus
ni les urines contenues dans le sinus fistuleux ne pourraient s'évacuer : trop pe* tiles, elles laisseraient passer, entre elles et le canal, les urines qui se porteraient de nouveau dans la fistule. On évite ces inconvénients en se servant d'une sonde de médiocre grosseur; il faut en conti* Buer l'usage jusqu'à la parfaite déterston et cicatrisation de l'ulcère. On peut quelquefois , au moyen des bougies , obtenir la guérison de ces fistules et de la tumeur nrinaire qui les accompagne, lorsqu'il y a des embarras dans l'urètre , ou un rétrécissement de ce canal , formé par Fépaississement de ses parois ; mais ii vaot mieux avoir recours aux sondes élast»ques, la guérison est plus prompte et plus certaine.
Les fistules internes de l'urètre qui existent sans qu'il y ait dans ce canal aucun obstacle , par lequel Texcrétion de Turine puisse être empêchée, peuvent permettre l'infiltration lente d'une petite quantité k la fois de cette humeur , dans le tissu cellulaire voisin de la solution de continuité. L'urine, par son âcreté , peut causer dans ce tissu une tumeur phlegmoneuse , dont l'ouverture restera fistuleusesi l'on n'obtient la consolidation de la crevasse ou du trou de l'urètre qui permet le passage contre nature de ce li^ quide. Un homme avait un phlegmon fort rénitent à la marge de l'anus : les saignées, les cataplasmes et le régime calmèrent en partie l'inflammation ; la tumeur prit une circonscription moins étendue et la marge de l'anus parut plus libre. M. Louis, qui donnait ses soins à ce malade, sentant une fluctuation sourde au centre de ce phlegmon dont les bords fort durs ne se ramollissaient pas, malgré les remèdes extérieurs employés k cet effet , attaqua la tumeur avec une pieri^ k cautère. L'escbare tombée, il aperçut un sinus qui s'étendait vers le périnée ; une humeur séreuse en sortait en petite quantité , mais on vit bien que c'était de l'urîne. Le malade affirma qu'il n'avait jamais eu de gonorrhée virulente , il urinait à plein canal fort librement. M. Louis agrandit l'ouverture du conduit fistuleux avec un trochisqoe de minium pour se rapprocher un peu plus du principe dti mal, et faire plus facilement des injections avec le baume vert. Au bout de quinze jours le sinus a été consolidé parfait^ ment : l'urine s'infiUrait par quelques lacunes éraillées , du canal de 1 urètre » et il est vraisemblable qu'elle avait été la cause de la tumeur phlegmoneuie.
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Si rurine st^joorae quelqae temps dans le tissu cellulaire, sans y causer de l*irritation et de l'ioflammation , elle y forme» par la réunion de ses parties sa*^ lines , une ou plusieurs concrétions pierreuses. Ces concrétions peuvent être contenues chacune dans une enveloppe distincte, ou rassemblées dans le même foyer. Leur siège ordinaire est dans le scrotum ou dans le tissu cellulaire du périnée : elles sont susceptibles d'un accroissement plus ou moins considérable.
H y eu a du volume d'un pois , d'une fève, d'une aveline; d'autres sont d'une grosseur moostrucusc. Morand en a tiré une du milieu du scrotum, qui pesait quatre onces six gros , et sur laquelle on voyait une gouttière perpendiculaire qui recevait Turine. On en a vu une du poids de dix onces six gros (1), une de treise onces (2), et une autre de dix-huit
. (1) Un homme de Ponloise, qui avait été taillé ù l'âge de trois ans , et dont la
Ïdaic resta (istulcuse , rendait continuelement ses urines par le périnée. Il parut dans cette région une tumeur cfure , mais qui ne rempêclia pas de travailler aux champs ni de monter à cheval. Malgré ses infirmités , il se maria , en 1727, et eut plusieurs enfants. Devenu veuf cinq ans après, il se remaria en 1775 , et eut encore un enfant. La tumeur du périnée augmenta de volume et s'étendit dans le scrotum ; il y survint de l'inflammation avec des douleurs aiguës ; mais bientôt la gangrène se manifesta aux téguments de ces parties : il s'y forma une crevasse, d'où il sortit une pierre ovalaire, lisse, du poids de dix onces six gros, que M. Leiaumier, chirurgien de Paris , a présentée à l'Académie de chirurgie, en inars 1761. Des cschares gangreneuses se détachèrent ; l'ulcère , qui était large et profond , se détcrgea , et la cicatrisation eut des progrès si prompts , que le malade fut en état do marcher au bout de •ix semaines ; il lui resta une fistule au périnée. Cet homme, d'un tempérament ÎÇTl et robuste , eut encore deux enfants et vécut environ une vingtaine d'années après la sortie do cette pierre volumineuse f qui s'était formée dans le tissu cellulaire du périnée , et qui , par son poids et sa pression , avait causé la gangrène des téguments.
(2) M. Benoît , chirurgien de Dunkerque , fut appelé , en octobre 1712, pour soignerun homme âgé d'environ soixante ans, qui avait une tumeur considérable au périnée et au scrotum , avec fistules urtnairesy inflanuuation des téguments.
onces (i). Ces pierres se forment le plut ordinairement chez les personnes dont Turine abonde en matière lithique, et qui ont, à la.suite de l'opération de la taille, une fistule interne de l'urètre , fistule qui provient de ce que la plaie des tcgamenls s'est consolidée avant que celle de l'intérieur du canal fût cicatrisée. Il est aussi des exemples de la production de pareilles pierres hors des voies naturelles de l'urine, chez des personnes qui n'ont pas été soumises à la lithotomie, mais qui étaient sujettes h des difficultés d^uriner , par des embarras dans Turètre, ou qui ont éprouvé une forte contusion à ce canal , par des coups ou des chutes (3).
fièvre ardente, etc. Dès sa tendre jeunesse , cet homme avait éprouvé de la difficulté pour uriner ; il lui survint quelques abcès au périnée, qui restèrent iistuleux. M. Denoît employa les remèdes généraux pour calmer l'inflammation :
la gangrène parut aux téguments ; il y fit des scariiications ; la tumeur ne diminua pas de volume ; il suinta beaucoup de sérosité fétide. Le quatrième jour, M. Benoit fut surpris de trouver à la surface de l'ulcère une pierre dont il fit aisément l'extraction, et qui pesait treize onces. Les vives douleurs que le malade ressentait cessèrent ; l'ulcère , dont la largeur et la profondeur étaient considérables, laissait a nu les testicules; la cicatrice s'y forma ; mais il resta au périnée une fistule urinaire.
(1) L'Académie de chirurgie a reçu, en avril 1762, de M. Jacque , chirurgien deChalvraine, en Champagne, une pierre de dix-huit onces , formée dans le tissu cellulaire de Turèire; il l'avait extraite, par une simple incision des téguments du scrotum et du périnée, à un homme de trente-cinq ans, qui avait été taillé dans sa jeunesse, et qui ressentait depuis dixhuit ans des douleurs pour uriner eau* sées par la présence de celte pierre, dont l'accroissement excessif s'est fait insen* sibiemcnt.
(2) Covillard parle, dans ses Observations iatro-chirurgiques (obs. 9, p. 44)» de pierres formées dans des sinus fistuleux du scrotum, à la suite de plusieurs rétentions d'urine , et qu'il a extraites; il en fait mention comme d'une chose extraordinaire et merveilleuse, dont il croirait le récit plutôt fabuleux qu'histo* rique , s'il n'en avait été non-seulement spectateur, mais aussi acteur : ce sont ses fermes. « Étant à Lyon , on me fit appeller pour vn homme aagé de soixante et cinq ans y grandement trauaillé d'vno
Alors la portion afiàiblie des parois de ce conduit souffre une sorte d*éraiUemeut
OU une dilacération lente , à travers la-
difficulté d'vrinc ; et, m'ayant découuert la bourse et le périnœe. i'y rccogneus plusieurs fistules, lesquelles penetroient jusqu'au milieu des parties intérieures de l'vne et l'autre cuisse. Toutes ces cunîculations et sinuositez Venoient à aboutir au col de la vessie auec un tel rapport» que l'vrine se rendolt aussi bien par chacune d'icelles que par son tuyau ordinaire. La semence en l'éjaculation prenoit de mesme son issue par tous ces trous, comme on en voit en vn arrousoîr de iardin : en somme , par intervalles , îl rcndoît plusieurs pierres par ces conduits, et tout sur le cliamp ie luy en tiray sept de la grosseur d'vne febue chacune , qui estolent détenues dans le scrotum. > Covillard passe sous silence le détail du traitement, ainsi que le succès qu'il en a obtenu. Voici une observation de Golol , qui est plus instructive sur cet objet : — « Un garçon- de vingt-quatre à vingt-cinq ans , dit Golot (dans son Traité de la taille, p. 16), s'étnnt rendu à Paris pour me consulter sur une tumeur qui lui était survenue au scrotum depuis environ quatre années i et sur ce qu'en la fouchant on ne pouvait pas douter, par le bruit qui s'y faisait , que sa capacité ne fût remplie d'un nombre assez considérable de pierres , d'abord j'envisageai cet accident comme une chose très-particulière» laquelle par conséquent méritait beaucoup d'attention. Avant de prononcer sur ce qui pouvait en être la cause, je m'enquis du malade de ce qui pouvait avoir précédé ce mal, et j'appris de lui qu'environ cinq à six ans avant qu'il s'en fût aperçu , il avait eu un abcès dans la môme capacité, que la matière s'était fait jour tant au dehors que dans l'urètre, en sorte qu'elle s'échappait avec les urines, tant par la verge que par l'ouverture du scrotum. Les chirurgiens du lieu l'avaient pansé, et , après avoir augmenté la plaie, ils l'avaient fait suppurer; ensuite, elle fut très-bien cicatrisée. Je compris par ce récit que ces messitiiirs s'étaient contentés de travailler à l'extérieur, et qu'ils n'avaient pas fait assez d'attention sur ce que le canal avait été percé dans te temps même quo la tumeur l'avait été ei> par conséquent, qu'il était resté une iistule à l'urètre, laquelle avait communication au dedans du scrotum; que par là il s'y faisait un écoulement d'une portion des urines qui, par leur séjour , s'étaient converties en pierres, c'est ce qui dans la suite se trouva véritable. Je lui Us donc une in*
cisfon sur la tumeur , et je lui ôtai près de quatre-vingts pierres grosses comme des pois ; je me donnai du jour davan<* tage, et je portai dans la fistule du canal, par le dedans du scrotum , une pélita tente de charpie pour remplir sa capa-r cité. Cette tente étant trempée d'eau d'une pierre à cautère fondue, fit tomber du contour et de l'entrée une légère escarequi occasionna une louable cicatrice. J'introduisis une sonde jusque dans la vessie; je l'y laissai séjourner l'espace de quinze jours, pour détourner et pour recevoir les urines; en sorte que, par cette mécanique, le malade a été parfaitement guéri. » Nous rapporterons encore une observation qUi fait connaître une fistule interne de l'urètre , compliquée de pierres dans le scrotum , et produite par une cause qui n'a fait aucune solution de continuité extérieure.
Un pilote consulta M. Picrccau, chirurgien-major de vaisseau, sur une tumeur qu'il avait à la partie moyonne du scrotum. Elle avait été prise pour un f roisiômo testicule. Ce chirurgien la jugea d'abord squirrheuse, et il en proposa l'extraction» parce qu'elle incommodait le malade , principalement lorsqu'il urinait ; ce malade ressentait alors un picotement trèsvif dans le canal de l'urètre. Dérerrainô à suivre le conseil de BJ. Pierceau, il fut préparé par les remèdes généraux. Pendant l'opération , ce chirurgien aperçut un canal de communication de la tumeur à l'urètre; il continua d'emporter la tumcur,et pansa la plaie selon l'art. F^n disséquant ensuite la massequ'il avait extirpée, il fut fort surpris d'y trouver une pieri*e du poids de deux onces et un gros. Le malade n'avait jamais rendu aucun gravier; il n'avait pas eu de rétention d'urine, ni de maladie vénérienne ; il protestait même qu'il n'avait jamais eu de commerce avec aucune femme; mais»
six ans auparavant , il avait reçu un coup de pied sur le scrotum, qui avait occasionné une vive douleur dans cette partie. M. Pierceau jugea avec beaucoup de fondement que le canal de l'urètre avait souffert une contusion qui donna lieu à une ouverture par laquelle l'urine s'était fait jour dans le tissu cellulaire, et qu'elle y avait formé cette pierre par addition successive de couches calculeuses les unes sur les autres. Un K^ger caustique mis dans le trajet qui communiquait avec l'urètre, y fit une eschare dont la chute permit la formation d'une cicatrice solide. (Ac, de chir,, tom. viu» p. 558.)
quelle Tarkie peintre comme par iœbt* bilion dans les l'euillets du tissu cellulaire du bcrotum ou du périnée , s'y épaissit et y cause des pierres. Comme ces concrétions se forment lentement , elles ne produisent une tumeur qu'après un long espace de temps, ou plusieurs années après la crevasse de l'urètre, ou Taccidcnl qui l'a causée. Cette tumeur est très-dure, sa dureté pourrait la fnire prendre pour une tumeur squirrheuse lorsque la pierre est enveloppée ou couverte de parties membraneuses épaissies , que le canal de l'urètre est libre et que le malade urine à plein jet; mais sa situation auprès de ce canal , sa rénitence plus forte que celle du squirrhe, les maladies qui l'ont précédée, les symptômes qui se manifestent |>endant l'éjection de l'urine, telles que des douleur^des démangeaisons incommodes, etc. , doivent empêcher de se tromper. Le malade a t-il subi l'opération de la taille , il ne peut y avoir de Joule sur la nature de la tumeur; la pierre née dans les feuillets du tissu cellulaire se trouve plus ou moins près des téguments ou de la cicatrice extérieure, vcàtige de celte opération ; souvent elle Cicile de'rirritalion ; les tégumenU s'en- Hamment, deviennent douloureux , la peau se perce; il sort de celte ouverture un peu de pus sanguinolent , et il reste lia trou fiituleux par lequel une partie de l'urine s'échappe , ce qui établit une fistule complète : quelquefois la pierre fait saillie par ce Irou et peut être facilement extraite (Ij ; d'autres fois, elle reste
0) Un enfant de dix ans avait une fièvi-e assez vive à l'occasion d'une tumeur douloureuse au périnée, du volume d'une grosse noix, et située du côté gauche, sous la cicatrice d'une opération delà taille, qui lui avait été faite deux ans auparavant, pour une pierre dans la •vessie. Le canal de l'urètre éiait libre, et Tentant urinait à plein jet. M. Louis employa la saignée et les remèdes généraux pour calmer la fièvre et les accidents ; il fit mettre des cataplasmes relftchanls sur la tumeur, qui était très-dure. Dès le lendemain , l'inflammation de la peau était tout à fait dissipée ; mais la tumeur restait aussi grosse et aussi dure. Le quatrième jour, en visitant le malade» M. Louis trouva l'appareil mouillé; et, après avoir ôté le cataplasme, il aperçut un trou à la peau vers la partie supérieure de l'ancienne cicatrice» et vil un corps blanc qui faisait saillie par celte
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cachée dans le tissu cellulaire; l'ouverture externe de la fistule se referme , et reparaît alternativement à des intervalles plus ou moins éloignés. Il arrive rarement que la pierre produise , par son poids et sa pression , une crevasse des téguments qui permette la sortie spontanée de U concrétion (l). Enfin, il s'est trouvé des
ouverture. C'était une pierre du volume d'une aveline, qu'il tira avec des pinces à anneaux. 11 sentit avec une sonde que toute la circonférence de la cavité qu'a« vait occupée cette pierre, était fort dore, et que dans un des points , la sondo portait à nu sur une concrétion calculeuse. Il fit une incision longitudinale sur toute l'étendue de la tumeur, et ôta avec une petite curette un calcul vacillant situé vers l'angle supérieur, et qui était à peu près du même volume que celui qd avait usé la peau et qui s'était présenté à l'extérieur. Ayant senti dans la circonférence inférieure de la plaie, des corps durs recouverts d'une membrane, il porta, à la faveur du doigt, la pointe du bistouri sur l'enveloppe membraneuse de chaque pierre; lorsque leur surface la plus extérieure était découverte par une légère incision, l'extraction en était facile au moyen de la curette. Il tira ainsi, successivement, six pierres de l'intérieur de cette plaie. L'opération ne fut ni longue ni douloureuse , quoi qu'il eût été obligé d'inciser h chaque fois le feuillet membraneux qui contenait chacune de ces pierres en particulier, et quf les séparait les unes des autres.. Ces pierres réunies, formaient un corps du volume d'uu noyau de pèche; elles avaient des surfaces convexes et concaves, qui se répondaient les unes aux autres. La cure ne fut pas longue; mais pour obtenir la consolidation parfaite de la fistule interne de l'urètre i dépendant de l'opération de la taillcy faite deux ans auparavant , If. Louis employa des bougies , lesquelles excitèrent de la suppuration à l'orifice de la fistule, et il n'en discontinua l'usage que lorsqu'après avoir séjourné plusieun heures dans le canal , on les en retirait sans être tachées de la moindre marque de purulence. {Ac» de chir,, tom. iiitf p. 355.)
(1) lin homme âgé de cinquante-huit ans, qui avait été taillé par la méihode du grand appareil , à l'âge de dix-huit ans, s'aperçut, dtx-Uuit ans après, d'une tumeur de la grosseur d'une noisette sous l'os pubis. Il se fit au scrotum ua tr^u fistuleux par lequel la plus grande
DES MALADIES DBS ITOIES URINA1RE8. 42$
; qm, leirtant des flrateon et une sence d'ane pierre ftitaëe ptèi de la peau, tumenr au périnée, caïuéet par la pré- ont eu le courage de faire eax-iiié«ie«
partie de Turlne s'échappait. Depuis vingt ans, ce trou fistuleui se rouvrait h peu près de quatre années l'une : après les petites- crevasses dont il sortait un peu de pus sanguinolent, cet homme se trouvait très-bien, et n'était plus incommodé que du poids de la tumeur; il montait à cheval pour ses affaires. Quelques années après» il rendit naturellement par une crevasse du scrotam et du périnée, une pierre du poids de dix onces <et demie , enveloppée d'une membrane large comme la main et fort mince. On aurait pu introduire le poing dans l'endroit que cette pierre avait occupé ; le acroium et le p^érinée en avaient été dîlacèrés. Par des soins méthodiques ,. ces parties se sont rapprochées, les callosités -oe cette ancienne iistule se sont fondues par la suppuration qu'on a excitée; mais les bords aes téguments se sont renversés en dedans, et une partie de l'urine a continué de sortir par le trou fistiileux <qui était dans le fond de cette espèce de Tulve» et qui venait de la fistule de l'urètre, à la suite de l'opération de la taille. L'examen de la pierre a fait voir qu'elle était originairement composée de plusieurs autres formées séparément , et «que ce n'est que par succession de temps qu'elles ont été comprises dans la même masse par le progrès de dilacération des feuillets membraneux qui les séparaient.
(Ac. de chir,, t. viii, p. 343.) — Ledran fournit, un fait analogue à celui que nous 'venons de rapporter. Vers la fin de l'année 1722 un garçon, âgé de seize ans, s'aperçut qu'il avait au périnée une petite tumeur. Comme elle ne lui causait pas de douleur, il n'y fit pas grande ■attention. Quelque temps après , il fit un ▼oyage à cheval ; la pression de la selle «contre le périnée y détermina la crevasse de la peau et la sortie d'une pierre de la grosseur d'un pois, l'urine coula par cette ouverture. Au bout de quelque ^temps, ce jeune homme sentit une tumeur au bas du scrotum, du côté çaucl>e; observant qu'elle augmentait de jour en jour, il la montra à un chirurgien qui la regarda comme un accident vérolique et qui le détermina à passer par les grands remèdes. Pendant le traitement , le trou ^fistuleux se referma , l'urine n'y coula plus; mais la tumeur, loin de diminuer, augmenta encore de yolume. Enfin , en •décembre 1725, le malade faisant effort pour lever un fardeau , ressentit an pé- -linée une douleur considérable : il y poru la main et sentit un corps dur qui
avait percé la peau; c'était la pierre qui formait la tumeur au bas du scrotum.
Ne pouvant Textraire, il en détacha quelques grains avec ses ongles, parce qu'elle était assez molle. II en fut in* commode près de huit jours; il ne pouvait s'asseoir qu'avec beaucoup de peine; enfin, se levant de son siège, il sentit que la pierre sortait tout entière. 11 vint la lendemain à l'hôpital de la Charité, et donna celte pierre à Ledran. Elle pesait une once six gros quinze grains; elle avait une forme à peu près triangulaire , et l'épaisseur de neuf à dix lignes. On jr remarquait une dépression à l'endroit qui était tourné du côté du pubis; il est probable que cette dépression était pro* duite par le cours de l'urine qui passait librement dans l'urètre. Ôuoîque les bords de la plaie par laquelle la pierre était sortie se fussent rapprochés» ce trou, était encore assez grand pour y porter le doigt. Ledran sentit une cavité fort ample dans laquelle la pierre avait séjourné; il crut d'abord que la pierre encore petite était sortie de l'urètre par le trou que le premier calcul y avait fait, et qu'ensuite elle s'était accrue entre oe canal et les téguments; mais, dit-il , mon doigt me détrompa et me fit connaître que la pierre avait grossi dans l'urètre même, qui s'était dilaté , aminci à l'endroit où elle avait séjourné; on sents|it sur les côtés quelques duretés , sans qu'iky eût aucun clapier ni sinus fistuleux. Ce n'é* lait pas seulement par le moyen du doigt , mais à l'aide de la sonde intro* duite dans l'urètre et touchée à nu dans une grande étendue du foyer d'où le pierre était sortie spontanément par la crevasse des téguments, que Ledran aurait dû s'assurer de la dilatation et de la rupture de ce canal ; il aurait alors jugé si la pierre avait réellement occupé cette portion de l'urètre qui répond à une partie du scrotum et du périnéCi et au* rait éludé tous les doutes qui restent à cet égard , et qui sont fondés sur beaucoup de faits bien constatés de la for- mation et du siège de ces pierres , hors des voies naturelles de Turine , ou dans le tissu cellulaire du périnée. Cette coe^' naissance de l'état du canal lui était d'autant plus facile à acquérir, qu'il a introduit et laissé une algalie dans la vessie, pour epipêcber l'urine de séjour^ ner dans le foyer où était la pierre > et» de mouiller les topiques qu^il y applî* quait afin de fondre les duretés et d'ob* tenir la guérison. Toutes les duretés
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une incision en cet endroit , afin d'en procurer la sortie du canal (1). Ces pierres sont des corps étrang^ers dont on doit faire Textraction dès qu'on en reconnaît l'existence. Celte extraction exigée qu'on pratique une incision longitudinale sur toute l'étendue de la tumeur , ou qu'on agrandisse l'ouverture fi&tuleuse externe, fil en existe une par laquelle le calcul se présente ou puisse être senti. Une grande incision est nécessaire, si la concrétion
s'amollirent en moins do trois semaines; mais j'eus beau faire , ajoute-t-il , rien ne put resserrer l'urètre et cicatriser la fistule. (Obs. chir., t. ii, obs. 79, p. 180.) (I) Un sellier, qui avait été taillé dans sa jeunesse, ressentit au bout de quinze ans une douleur avec prurit au périnée, à l'endroit de la cicatrice de la taille. II ouvrit cette cicatrice avec un couteau, et en fit sortir, sans beaucoup souffrir, une pierre longue de trois pouces, et large de vingt lignes; il guérit ensuite heureusement. ( Ephcm, car. nat, dec. 2.
An, 7, 1688, obs, 60. F. Ce//. Ac„ t. vu , p. 628.) — Tulpius raconte (Obs, med, lib. 4, obs. 30, p. 341) qu'un serrurier à qui on avait déjà fait deux fois l'opération de la taille, éprouva une troisième fois les douleurs de la pierre. Il prit la résolution de se faire lui-même Texiraction du calcul , et n'eut pour aide qu'un de ses frères qui lui releva le scrotum. Il fixa d'abord la pierre avec la main gaucbc, et se Gt une incision au périnée avec un couteau qu'il avait préparé pour cette opération. Cette incision étant trop étroite, il y reporta jusqu'à trois fois l'instrument avant do la rendre de la longueur qu'exigeait la grosseur de la pierre; il fut même obligé de mettre deux doigts dans la plaie pour la dilater: le calcul tomba à terre; Il était plus gros qu'un œuf de poule et pesait quatre onces. Tulpius l'a fait graver, ain&i que le couteau (voycz.pl. i5>. La plaie a été réunie par un chirurgien; elle resta iisluleusc. On. voit parle texte de Taiiteur, quoiqu'il ne le dise pas positivement, qu'il ne s'agissait que d'une pierre au périnée, formée sous la cicatrice des premières. tailles ou incisions fuites à celte région , puisque le malade fixa le calcul, qui tomba par terre lorsque la jklaie fut suffisamment agrandie. On con*çoit d'ailleurs que, quelsqucsoientlecourage et la fermeté dont un homme puisse &re pourvu , il lui serait: Impossible d'entreprendre sur lui-même l'extraction d'une pierre qui* aurait son siège 4aQs la vessie»
est volamineuse, eu s'il y en a plusieur» dans des foyers distincts. Après l'eitrao tion du corps étranger, il faut, quoique le canal de l'urètre soit libre, y inlrodoire une sonde élastique jusqu'à la vessie ,. afin d'empêcher les urines de passer par la flstule interne ; on continuera l'usage de la sonde jusqu'à parfaite cicatrisation. Si, après le rapprochement spontané des parties qu'occupait la pierre, il y avait des callosités très-dures qui ne parussent pas susceptibles de se fondre par la suppuration , on les couvrirait d'une petite bandelette, ou de charpie trempée dans^ la solution de pierre à cautère, ou Ton y introduii^ail quelques trochisques de minium. La permanence de ces callosités, même lorsqu'il ne passe plus d'urine par la fistule , empêche la consolidation des parties. Quelquefois la cicatrice se fait du côté des téguments et ne s'opère pas dans l'intérieur du canal de sorte qu^il reste encore une fistule interne, et qas Id guérison est imparfaite. Il convient donc , pourassurer la cicatrice intérieare, d'insister sur l'usage de la sonde.
De toutes les fistules urinaires de l'a* rètre, il n'en est pas de plus fréquentes que les fistules complètes. Elles ont leur origine dans ce canal , et s'ouvrent en dehors au périnée, dans les bourses, le long de la verge , quelquefois aussi dans le rectum, dans le vagin. Il n'est pas rare de voir Torifice externe de ces fistules très-éloigné de Tinterne ; et de le rencontrer à la partie moyenne , et même à la partie inférieure des cuisses , aux aines, aux parois de l'abdomen , et jusque sur les cotés de la poitrine. Souvent il n'y a qu'une ouverture dans l'urètre , tandis qu'il en existe plusieurs à rcstérieur, plus on moins éloignées les unes des autres : elles diffèrent non-seulement ea nombre, mais aussi en dureté, et en diverses complications. Il est peu de cesfistules sans callosité ; souvent elle est marquée par une corde qui s'étend de canal à leur orifice extérieur. Les fistules ahciennes et multipliées ont toujours des callosités qui offrent beaucoup de résistance , et qui quelquefois confondent eir une masse informe les parties qu'elles occupent ; il peut se fqrmèr des concrétions pierreuses dans les trajets fistuleui. Enfin ces fistules sont avec ou sans embarras dans le canal ; elles peuvent être compliquées de maladies de la proslale, delà ves&ie.etc.
La plupart de ces fistules sont les sni-^ tes de rétention d'urine, ou de difiicullé^
d'uriner causées ptr des embarras ou des rétrécissements de l'urètre. Ce canal se erève ou est percé parle pus que renferme un dépôt formé dans ses parois : Turine suinte par la crevasse, ou fuse dans le tissu cellulaire, et va quelquefois profluire des dépôts ou des tubercules qui s'ouvrent e\i des endroits éloignés, de la crevasse de l'urètre , qui leur a donné naissance. Les fistules qui communiquent dans le rectum, chez l'homme , peuvent dépendre de la perforation qu'on a faite de cet intestin , dans l'opération de la taille; elles proviennent aussi de corps étrangers qui percent cet^ intestin et Turètre , et d'abcès stercoraux. Celles qui pénètrent dans le vagin reconnaissent aussi les mêmes causes ; mais elles sont souvent l'eftet d'une contusion violente faite par la tète de l'enfant dans un accouchement laborieux, ou d'une ulcéra* tion occasionnée par la pression continuelle d'un pessaire trop grand et dont les bords sont tranchants et remplis d^aspérilés : le pi ua ordinairement ces sortes de fistules sont vésicales et vaginales. On connaît facilement les fislules corn- I plètes de l'urètre, qui ont leur siège au corps de la verge, au scrotum et à la partie antérieure du périnée ; l'écoulement de l'urine par leur orifice externe en est , le signe le plus positif. Il marque si bien la communication du trajet fisluleux dans ce canal , que l'urine ne sort de ce trajet , que quand elle parcourt l'urètre, ou peu de moments après qu'elle y a été portée par l'action de la vessie. Ce liquide s'écoule ordinairement goutte à goutte de la fistule ; en forme d'arrosoir, s'il paraît plusieurs trous ftstuleux ; en petite quantité ou en abondance, selon la liberté du canal; les embarras ou les vices oui l'obstruent ou le rétrécissent, selon 1 étroilesse pu la granileur de rorifice interne de la fistule, la direction de sop trajet, etc. Il n'est pas rare de voir des malades qui rendent presque toutes leurs urines par les ouvertures fistuleuses qui se sont établies au scrotum et au périnée .* alors l'urètre en transmet très-peu par le gland ; et s'il n'en sort pas du tout, le gland perd de sa. consistance, de sa rougeur; il se flétrit, devient pâle, et sonoriûce se resserre ou paraît plus étroit. Ces Astules ne fournissent souvent que du pus séreux , qui tache peu le linge, et lui donne une légère . couleur jaunâtre : si elles sont étroites et ne laissant sortir qu^une petite quantité d'urine, on reconnaît leur nature en les examinant , ou en y appli-
quant un linge sec pendant que le malade oirine. La sérosité qu'on voit alors s'échapper de la fistule ou qui mouille le linge , a une odeur urineuse qui ne doit pas laisser de doute sur l'essence de cette maladie. D'autres signes concourent encore à discerner la nature de ces fistules. L'ouverture qu'elles présentent est ordinairement terminée par une espècede cul de poule ou de fongoiiilé rougcâtre et ferme : elles sont accompagnées , dans leur trajet , de callosités ou d'une corde assez dure , qui se fait aisément sentir a travers les téguments et se dirige vers l'urètre : lorsque le malade rend ses urines , il éprouve dans l'urètre un sentiment de chaleur et d'irritation qui l'a* vertit qu'une partie plus ou moins grande de ce liquide traverse ce canal et se détourne de la voie naturelle , et la fistule se trouve plus humectée qu'à l'ordinaire; enfin un stylet porté dans le trajet fistuleux pénètre dans l'urètre, et les injections poussées dans ce canal ou dans la fistule sortent par Tune ou l'autre voie. Mais tous ces signes ne se rencontrent pas toujours. Quand ces fistules s'ouvrent au périnée près de l'anus, aux cuisses ou à la région des fesses ; lorsqu'elles sont très-étroites, qu'elles fournissent peu de sérosités et que le canal est libre, il arrive souvent que les urines suivent plutôi cette route que de passer par la fistule. L'espèce de corde que l'on sent le long du trajet fistuleux est un indice incertain de la communication dans l'urètre ; ce symptôme est commun à toutes les fistules compliquées de callositcs , quelle qu'en soit d'ailleurs la nature. La fon^^osité en forme de cul de poule n'existe pas toujours autour de l'orifice externe , et elle se rencontre également dans les fistules stercorales. Lorsque le trajet fistuleux est étroit et tortueux, les injections ne pénètrent pas ou passent à peine dans l'urètre. Il est souvent difficile, quelquefois même impossible, de reconnaître avec le stylet l'orifice interne de la fistule.
Comment donc éviter, dans ces circonstances, de se méprendre sur la nature de ces fistules, c'est en réunissant les signes commémoratifs à ceux qui caractérisent en général cette maladie , en prenant des informations sur son origine, sur ses causes, c^ les accidents qui l'ont précédée ; en considérant les divers symptômes qu'elle présente, et en les distinguant de ceux qui accompagnent les fistules stercorales qui dépendent d'une carie^ etc. La fistule urinaire qui paraît
TEAITÉ
an périnée, aux fesses , peut être vésicale, ou avoir son origine dans la vessie : on la distinguera de celle qui vient de Turètre, par les signes qui lui sont propres, et que nous avons rapportés ci-dessus.
L'écoulement des urinei par la fistule est continuel , lorsqu'elle a son origine dans la vessie ; et il n'a lieu que dans l'instant oit les malades font des efforts pour uriner, quand elle s'ouvre dans le canal de l'urètre : cependant ce signe distinctif n'est pas constant ; nous avons vu plusieurs fois chez les femmes les urines ne sortir par les fistules vésicales que quand elles s'efforçaient d*uriner. Si la Âstule communique dans le rectum ou dans le vagin, on en distingue quelquefois Touverture avec le doigt porté dans ces conduits ; et souvent on peut y toucher à nu une algalie étant introduite par Turètre.
Le pronostic des fistules complètes de l'urètre se tire de leur siège , de leurs causes, de leur simplicité, de leurs complications. On ne peut quelquefois obtenir la gttérison de celles qui sont situées au corps ou à la racine de la verge , et même de celles du périnée qui résultent d'une grande perte de substance des parois du canal. Les fistules urinaires qui communiquent dans le rectum , dans le vagin, celles qui ont plusieurs sinus, qui sont compliquées de rétrécissement ou de l'oblitération d'une partie du canal , de vices de la prostate, sont plus difficiles à guérir que celles qui sont simples , qui n'ont qu'un trajet fistuleux, etd'oîi il sort peu d'urine, parce que le canal est libre, ou n'offre que de faibles obstacles à vaincre. Les callosités qui accompagnent ces fistules f sont accidentelles , et résultent du passage des urines dans les sinuosités fistuleusesetde l'épaississement de l'humeur lymphatique du tissu cellulaire :
elles se fondent et se dissipent ordinairement, lorsque la cause qui les a produites et qiH les entretient cesse d'agir sur elles. Les sujets avancés en âge, ceux qui sont maigres on d'une faible constitution, les darireux, les scorbutiques, ceux dont les urines sont puriformes, qui ont les reins ulcérés ou des affections de vessie , guérissent difficilement.
Pour guérir ces fistule*, il faut les attaquer dans leur source ou lever l'obstacle que les embarras de l'urètre apportent au passage de l'urine , et redonner à ce canal son calibre naturel. Le rétablissement du cours naturel de l'urine peut s'obtenir par l'usage méthodique des bou-
gies; mais elles ne sont néoesnires que lorsqu'on ne pent introduire ni l'algalie ni les sondes élastiques. Ces instruments sont préférables pour dilater l'urètre rétréci, pour en franchir les embarras.
Lorsqu'il est dilaté , ils écartent et sotttiennent les parois du canal , et , transmettant les urines au dehors , ils empêchent qu'il ne s'en introduise quelques gouttes dans l'ouverture interne de la fistule , effets que ne produisent pas ordinairement les bougies. Ainsi ils favorisent plutôt et plus sûrement la réunion et k consolidation des bords de la crevasse interne. A mesure que le cours naturel de l'urine se rétablit, les callosités de la fistule s'amollissent, se fondent et se détruisent; les parois du trajet fistuleux q«l n'était entretenu que par le passage de cette liqueur , se rapprochent et se consolident. Et quand il y aurait plosiews trajets ou sinus fistuleux , dès que le cours de l'urine est déterminé par une seule voie , dès que le liquide cesse de couler dans les brandies contre-nature^ elles s'oblitèrent presque toujours sans aucun soin , l'effet cesse avec la cause. Lorsque la maladie est terminée, il est encore nécessaire d'entretenir l'urètre dans l'eut de dilatation que les sondes lai ' ont procuré : car, pour peu que les urines trouvent d'obstacle à le parcourir, elles agissent sur la cicatrice de ce canal et ne tardent pas à la rouvrir. Voilà les principes généraux qui doivent guider dans le traitement de ces fistules. II convient d'en faire l'application anr cas particuliers qu'elles peuvent présenter, selon leur siège au périnée »
au scrotum ou à la verge, selon qu'eUet sont simples ou composées de plusieurs sinus, et avec ou sans rétrécissement dn canal.
Quel que soit le siège de la fistule , si le canal est libre, sans rétrécissement ou sans obstacle au cours de l'urine , il semble que cette maladie doit guérir promptement ou ne pas subsister lon|^ temps. Ilarrivecependant que, dans cette circonstance si favorable, la cure, quoique méthodique, a été quelquefois trèslongue, et d'autres fois on n'a pu parvenir à la guérison. On a observé que chcs les personnes qui, dans le marasme, otti subi l'opération de la taille , on qui, après cette opération, ont une fièvre continue^ ou une maladie qui les maigrit beaucoup l'incision faite au périnée est tardive à se réunir et à se consolider , qu'elle i même fistuleuse pendantunou deozi
jttsqii^è ce que le malade ait repris des forceset de l'embonpoint. En vaio ferait* on usage des sondes élastiques pour détourner Turtne de la plaie de l'urètre. Il fimt attendre que les parties incisées qui sont flasques et pâles aient recouvré leur force vitale, que le tissu cellulaire se soit rempli de sucs nutritif propres à leur végétation, pour que la nature en opère la consolidation. On doit seulement dans le temps de la cicatrisation , si Ton voit qne le jet de l'urine diminue de grosseur, maintenir une sonde élastique dans le canal , afin d^empêcbcr que la cicatrice ne le rétrécisse. Cet nsage de la sonde est également nécessaire dans tous l«s cas et plaie ou d'ulcère de Turètre, oà la diminution du jet de l'urine annonce que là cicatrisation tend è procurer le res* serrement du canaL
Il arrive bien rarement que les fistules complètes de l'urètre , qui sont situées au périnée, et qui résultent d'une grande perte de substance de ce canal à la suite de dépots gangreneux, elc. , ne guérissent point par Tusage méthodique dé la sonde, lorsque le canal est libre et qu'elles ne sont compliquées, ni de sinus ou clapiers, ai de communication dans le rectum. La nature, qui opère presque toujours la consolidation des solutions de continuité, lorsque aucun corps étranger solide ou liquide n'en maintient pas les parois écartées, trouve dans cette région des ressources qui facilitent leur cicatrisation . Plusieurs parties y recouvrent l'urètre : outre la peau, il s'y rencontre beaucoup de tissu cellulaire, des muscles, des vaisseaux ; et ces parties, qui fournissent dessucs propres à la végétation des chairs, sont très-susceptibles de se rapprocher , de s'unir aux parois du canal , et de suppléer à la perte qu'il a soufferte. Celte disposition ne se rencontre pas au corps de la verge : aussi les fistules de la portion de l'urètre qui y répond, sont-elles le plus ordinairement incurables , quand elles ont une certaine étendue, on qu'elks proviennent d'une crevasse avec perte de substance du canal. En vain avonsnous employé des sondes de différente espèce pour détourner l'urine de ces sortes de fi^ule<;, en vain avons-nous eu recours a des caustiques pour détruire les callosités des bords de l'urètre, et exciter une suppuration favorable à la réunion aidée de la compression ; nous n'avons pu ob* tcinr la consolidation ou la guérison de la fistule. L'urine en passant par l'urètre siMiiHiait dans l'ouverture fistnleuse et
nXS MALiLDlES OXS VOIES UBINAIRES. 4S7
l'entretenait (l). On a proposé d'emporter avec l'instrument tranchant les bords
(I) Un enÊint, âgé de quatre ans, eut une rétention d'urine causée par une pierre arrêtée dans la portion de l'urètre
3ui répond à la racine de la verge, près u scrotum. Le troisième jour, il survint un gonflement considérable à ces parties, produit par un épanchement subit d'urine résultant d'une crevasse du canal par la pierre. On fit plusieurs Incitions qui procurèrent l'issue de l'urine et la sortie du calcul ; il resta une fistule audessus du scrotum, par laquelle les urines ont continué de couler. Cet enfant avait encore à Vàge de neuf ans cette fistule, lorsque ses parents prièrent M. Darrimajou, chirurgien à Grenoble sur l'Adour, d'en entreprendre la guérison. L'ouverture tistuleuse était au pli de la verge près du scrotum, dans une direction verticale; elle avait deux lignes de longueur, et un peu plus d'une ligne de largeur; une chair fongueuse et rougeâtre s'élevait de ses bords, et était entourée d'im bourrelet dur, calleux, et auquel la peau de la verge et du scrotum était très -adhérente. Il n'y avait ni sinus, ni clapiers, ni vices dans les parties adjacentes : une bougie passait difiicilement dans l'urètre, en deçà de la fistule, à cause du rétrécissement de ce canal en cet endroit; mais, au delà de l'ouverture fistuleuse, elle glissait sans peine jus^ qu'à la vessie. L'enfant n'avait pas de symptômes de pierres dans les voies urî« uaires. M. Darrimajon commença le traitement de la fistule par l'usage des bougies, afin d'élargir la pariîe réfrécie de l'urètre, et de rendre libre le cours de l'urine par la voie naturelle. Il les fit porter le jour, six à sept heures pendant trois mois; elles excitèrent une sui>pu> ration abondante, et dilatèrent le canal, au point que l'urine sortait librement, en totalité et en jet par le gland, lorsqu'on appuyait le doigt sur l'orifice ex^ terne de la fistule; mais dès qu'on cessait la pression, l'urine s'écoulait en grande partie par cet orifice. Malgré l'usage des bougies, la fistule restait dans le même état, tant pour les dimensions que pour les fongosités et les duretés. Alors M. Darrimajou me consulta : je lui conseillai de faire usage des sondes de gomme élastique, d'appliquer sur les fongosités et les duretés de la charpie imbibée d'eau de chaux, ou de les cautériser légèrement avec la pierre à cautère, si elles ne s'affaissaient ni ne se fondaient; de soutenir le scrotum et»
enfin, de tenter la compression sor l'on-
, TBAITlft
de la fistule, et de réunir la plaie avec des emplâtres agglutinatifs , et même avec des fils passés à travers les parties divisées. On peut, par ce procédé, réunir etactemeni les téguments de la verge , mais les bords de la division de Turètre ne peuvent être rapprochés sans que le diamètre du canal ne soit diminué: alors Farine, éprouvant de la résistance à son cours naturel, se porte dans la plaie et en écarte les bords. Ainsi les inconvénients de ce moyen , l'insuccès dont il doit être
suivi , empêcheront sans doute d*en faire usage dans cette circonstance.
Un très-grand nombre de faits prouve que les fistules complètes de l'urètre situées au scrotum, au périnée, qui sont simples ou composées de plusieurs sinus ouverts dans celte région et même dans des parties éloignées , se guérissent par le seul usage des bougies , ou , comme nous le préférons , par celui des sondes élastiques (0* Il suffit de dilater le canal, de lui redonner son calibre naturel, d^
verture fistuleuse, pendant remploi des sondes. Je lui fis observer en même temps qu'on n''obienail presque jamais la guê« rison de ces sortes de fistules, et que j'avais employé et vu employer sans suc* ces, en pareil cas, divers procédés curatifs; mais que cependant il ne fallait pas renoncer à un traitement méthodique.
Ce chirurgien se servît de sondes élastiques de moyenne grosseur. Au bout d'un mois de leur usage, voyant qu'elles n'em- I>êchaient pas l'urine de sortir par la fistule , il leur substitua une canule qu'il introduisit sculeq^ent jusqu'à un pouce au delà de l'ouverture fistuleuse. Il em-
Floya en même temps la compression à aide d'un bandage suffisamment serré pour résister au passage de l'urine entre la canule et l'urètre. L'iusuccès de ces moyens le détermina à détruire les fongosités et les duretés avec la pierre à cautère en déliquium. L'eschare étani tombée, l'ouverture fistuleuse parut plus longue et plus large : elle se rétrécit ensuite; et comme il était possible d'en rapprocher les bords l'un contre l'autre» on essaya de les maintenir réunis avec un bandage unissant qui avait pour appui la canule introduite dans l'urètre. Ce procédé fut encore infructueux ; les urines coulèrent par la fistule , dont la canule écartait les bords de l'ouverture interne : alors on proposa de tenter la réunion par un ou deux points de suture. Je rappelai qu'on n'avait pas réussi par ce procédé (voyez les Obs, chir. de Ledran, 1731, t. II, p. 195), lequel me paraissait inutile et dangereux; car si on l'employait pendant que la canule ou la sonde sérail dans l'urèire, on ne pourrait rapprocher exactement les bords internes de la fistule, ou bien il surviendrait du gonflement , de l'inflammation ; les tuniques de l'urètre traversées par les fils se déchireraient. Si l'on ne faisait pas usage de la canule, le canal de l'urètre serait nécessairement rétréci en cet endroit, et ce rétrécissement s'opposerait au cours de l'urine vers le gland ; de là divers ac<
cidents,]a difficulté d'uriner, l'écartément des bords de la fistule, etc. On ne fit pas de suture, et l'on suspendit le traitement de la fistule. L'enfant, qui était très-maigre, reprit de rembonpoinl: lorsqu'il urinait sans avoir introduit la canule, plus d'un tiers de l'urine sortait de la fistule, dont les dimensions étaient toujours les mêmes; au contraire, elle coulait presque entièrement par la canule^ lorsqu'il mettait cet instrument dans l'urètre au moment où il sentait le besoin d'uriner. Il est probable que cet enfant ne guérira point de cette listulc» et c'est une Incommodité d'autant plds désagréable qu'elle pourra nuire à la génération,
(!) Un enfant âgé de dix ans, entra à rilôtel-Dieu de Paris, le 5 septembre 1790, pour se faire traiter d'une rétention d'urine et de plusieurs fistules urihaires qu'il avait au bas-ventre. Dès le plus bas âge, cet enfant urinait difliciieinent ; pendant long-temps une gêne plus ou moins marquée à la sortie des urines avait été la seule incommodité qu'il ressentit. Cette difficulté s'accrut vers II huitième année, et engagea ses parents à demander des conseils. Après l'empldi de divers moyens, on en vint à l'iniroduction de la sonde, qui fut très-laborieuse; et l'on borna les secours médicinaux à l'eau de lin pourboisson habituelle. Pendant un an , le cours des urines fut plus facile; mais il cessa de l'être à l'occasion d'un coup de poing violent que reniant reçut en jouunt au côté droit des bourses. Aussitôt , le lieu frappé devint le sîége d'une vive douleur; bientôt après il y eut du gonnement et un dépôt, et les urines ne sortirent plus qu'à petit jet. On ne chercha pas néanmoins à reconnaître avec la sonde l'état du canal, on ne s'occupa que du dépôt qui suivît la marche ordinaire; à cela près, que le pus demeura toujours séreux. L'ouvertare résultant de ce dépôt guérit, et la difficulté de rendre les urines resta la même. Peu de temps après, il se manifesta dans
rétablir le cours parfait de l'urine par ce conduit, pour que les fongositésextérieu-
I9 partie antérieure de la région lorabaîre gauche une tumeur qui , s'étant enflaœin^e et ayant été ouyerie , donna du pus mêlé parfois de quelques gouttes d'urine, et se convertit en fistule. Après un court intervalle , il parut vers le même endroit, mais un peu en dehors, un autre dépôt dont l'ouverture dégénéra de même en une seconde fistule. Au bout d'un mois, on remarqua dans la même région , un peu au-dessus du pubis , un nouveau foyer, et, après un pareil espace tle temps , un quatrième dépôt qui s'ap* prochait de la région lombaire droite»
et n'était éloigné de l'arcade crurale que d'à peu près un pouce et demi. Ces dépôts étant ouverts , et leur ouverture ne guérissant pas, la région hypogastrique oflrit quatre fistules. Dans les premiers temps, elles laissèrent sortir quelques gouttes d'urine ; bientôt elles en donnèrent davantage , et enfin il n'en passa presque plus par l'urètre. La petite quantité qui eniilait ce canal, n'y coulait que par un filet très-mince et goutte à goutte, quelquefois même par regorgement. L'endroit des bourses, qui avait été le siège du premier dépôt, se rouvrit et produisit une cinquième fistule. — Lorsque l'enfant se présenta à rUôtel-Dicu , les fistules étaient extrêmement étroites, placées au centre de chairs fongueuses et environnées de duretés considérables. Cet enfant ressentait dans tout l'hypogastre des douleurs assez vives, et n'urinait presque plus par l'urètre. D'après l'inspection d.es parties, on fut porté à croire que les urines ne pouvaient parvenir aux parois do l'abdomen que par une crevasse au corps de la vessie; et cette conjecture était d'autant plus vraisemblable, que Ton ne sentait pas de cordon qui se.dirigeAi des bourses vers le canal, ni du côté des anneaux jusque dans le bas- ventre. On ne pouvait cependant pas rejeter la possibilité d'une crevasse à J'urètre, d'autant plus qu'il y avait une llstule au scrotum ; et dans ce cas , les urines eussent pu se frayer des routes diverses, depuis le canal jusqu'à l'anneau du côté droit , et fuser entre les parois de l'abdomen où leur séjour eût déterminé les dépôts qui y étaient sur- Tenus. — Dans la vue de guérir les fistules en rétablissant le calibre do l'urètre et le cours naturel des urines, M« Desault «ssaya d'introduire une algalie dans la ▼essie. Cet instrument se trouva fort serré par le canal jusqu'au périnée; cependant, en le forçant légèrement y il
res s'affaissent , que les callosités se fondent , et que les parois des trajets fista-
avtnça un peu plus loin, sans néanmoins atteindre la vessie. La dilatation opérée par l'algalie, procura la possibilité d'introduire, à l'aide d'un stylet de fer, une petite sonde de gomme élastique, enduite de céral, laquelle, au moyen de quelques légers mouvements de rotation, parvint enfin dans la vessie, qu'on trouva singulièrement racornie. On fixa la sonde avec des fils de coton, les urines y coulèrent facilement, et l'on remarqua qu'elles laissaient un dépôt purulent.
On appliqua sur toute l'étendue des duretés du bas -ventre, un cataplafme émollient, et on donna l'eau de lin pour boisson. Le cours des urines s'établit dès lors par la sonde , et diminua par les fistules; le malade fut ce jour-là plus tranquille et ne souffrit pas do la présence de la sonde. Le lendemain , la douleur dans la région hypogastrique était moindre; le troisième jour, la suppuration se manifestait déjà aux parois du canal : un mélange de pus et d'urine passait par le« fistules; les duretés qui les accompagnaient étaient moins considérables. Entre le quatrième et le dixième jour, il n'y eut rien de remarquable; seulement la sonde fut nettoyée le sixième, et réintroduite assez facilement ; l'enfant se promena avec la même facilité que s'il n'eût pas porté de sonde. Le seizième jour, toute l'urine passait par la sonde, excepté quelques gouttes mêlées au pus , qui sortait assez abondamment par les ouvertures fistuleuses; une partie des duretés était détruite, et il n'en restait qu'à la circonférence des fistules. Le dix-huitième jour, la sonde étant devenue libre dans le canal, on en introduisit une autre un peu plus grosse, presque sans résistance; on reconnut de nouveau, par le moyen de cette sonde, que la vessie était étroite et très-sensible à sa partie supérieure. Le contact de cet instrument y produisait une douleur vive, qui se répandait particulièrement dans toute la région hypogastrique; cette douleur se dissipait dèff qu'on retirait la sonde et qu'elle ne dépassait pas le col. On continua les cataplasmes émollients sur le bas-ventre ; le vingt et unième jour, la fistule qui se trouvait dans la région lombaire gauche ne laissait plus sortir d'urine; ses duretés étaient fondues, et les chairs fongueuses qui l'environnaient auparavant étaient affaissées. Les autres, fistules n'étaient pas aussi avancées, mais il n'y passait que trés-peu d'urine 1 et seule*
TIAITB
lenx se nqpproehent et se consolident. Il est cependant quelques cas oii ces moyens sont insuffisants. 1<> Lorsque la peau qui couvre une partie du trajet iistuleux est amincie ou dénuée éa tissu cellulaire qoi la double , et qu'elle ne peut se recoller ou s'agglutiner aux parties adjacentes, il faut la détruire avec la pierre à cautère, ou la fendre avec le bistouri , et même exciser les bords de l'incision. Ce cas se rencontre rarement dans les fistules urinai res : leur trajet est ordinairement dur, calleux , et la peau s'y trouve très-adbérente. On n'observe cette dénudation et cet amincissement que lorsque des fusées de pus se portent à quelque distance da trajet fistuleux par lequel les urines sortent au dehors , et quand la matière pnmlente s'évacue avec difficulté , séjourne sous la peau et en détruit le tissu cellulaire. En vain attendrait-on le recollement , Tagglutination de la partie cutanée , amincie , en employant la compression , des injections ; c'est une partie comme désorganisée , et dont l'action vitale est trop affaiblie pour en opérer la consolidation avec les parties voisines.
— 2« Les concrétions urinaires ou tous autres corps étrangers situés dans les trajets fistuleux ou dans les parties voisines, et qui entretiennent un écoulement de pus , s^ opposent à la guérison de la fis-
tnle, quoique rmîne ait vn eemrs VS&n par l'urètre. Si ^écoulement purulent est en petite quantité , il arrive souvent que l'orifice externe de la fistule se ferme ; mats an bout c^nn certain temps eUe wt rouvre , on bien il se forme un dépôt dont l'ouverture reste fistnleuse. Dans tons les cas ^ il faut rechercher avec soin la cause qui retarde on empêche la guérison de la fistule. Si c'est mie concrétion orinaire , on la connaît par le tooeber» par la sonde , par les signes commémoratift^ et sa présence indique l'extraction. Les mêmes moyens feront ju|^ qu'une balk, un fragment de bois, etc., séjouraent dans la fistule : en ôtant ces corps éiran* gers » l'effet cesse, eC la fistule se gaérit. -— 3« Il arrive quelquefois q«e , malgré le rétablissement parfait du covn ëc t'ii- . rine par l'urètre, il subsiste des callosiléi
2 ni empêchent la consolidation du trajet stuleux. Lorsque les duretés sont peu profondes, elles se fondent par le moyen des cataplasmes émolllents , des lotions alcalines ; ou elles se détruisent en introduisant dans la fistule , un ou plosieurt trochisquCs caustiques. Il suffit souvent d'agrandir l'ouverture fistuleuae trop étroite , et qui gène la sertie du pus, ponr que cesduretéss'amollissent, aedissipeaty et que la fistule se guérisse. Quand elles sont très-anciennes et s'étendent profon-
ment lorsque l'enfant faisait des efforts violents pour aller à la garde-robe. Le vingt-quatrième jour, la fistule des bour* ses se trouva cicatrisée , et Ton n'y sentait plus aucune dureté , les urines passaient également bien par la sonde. Le trente-cinquième jour, les duretés de tout le côté droit de Thypogastre étaient presque résoutes ; il n'en restait plus que quelques-unes, même très^-superncîelles; les fistules ne fournissaient de l'urine qu'à des intervalles fort éloignés; la sonde était beaucoup plus libre dans le canal. Le quarante-sixième jour, la suppuration de Turèlre était à peu près tarie ; et le quarante-neuvième, le canal parut aussi libre qu'on pouvait le désirer. Â cette époque, on était avancé dans la cure des fistules ; celle de la région lombaire gauche et celle du côté droit étaient tout à fait guéries; les deux autres fistules qui occupaient Tintervalle des premières n'étaient plus fongueuses, ne conservaient que de très-légères duretés, et donnaient rarement issue à quelques gouttes d'urine : cet état resta absolument le même jusqu'au quatrevingt-troisième jour. De temps à autre
il passait quatre à cinq gouttes d'nrine par les deux fistules qui restaient encore^ mais le plus souvent ce n'était qu'on léger suintement de pus. On continua le même traitement; la sond&fut nettoyée tous les six jours et fixée sur le corps de la verge, parce que le gland était devenu d'une extrême sensibilité; plusieurs semaines s'écoulèrent sans qu'il passât par les deux dernières fistules une seule goutte d'urine ; et le cent vingt et unième jour, l'une de ces fistules placée entre celle qui avoisînaît le pubis et celle de la région lombaire droite > était parfiû» tement guérie; l'enfant se trouvait £Nt bien , et la fonte des duretés se trouva complète le cent quarante-cinquiènie jour. Trois jours après , la demfèro ouverture fistuleuse était aussi cicatrisée, et on put alors retirer la sonde ; renfoot urina plus facilement qu'il ne l'avait jamais fait, et à très-gros jet. Depuis cette époque jusqu'au cent qualte-vîngW dix-neuvième jour, le séjour de cet enfant dans l'hôpital permit des'assurer que la guérison était parHiite , et qu'il n'y avait pas à craindre le retour de la maladie.
dément» leur résolatton s^opère lentement ; on doit continuer long- temps Tusage des cataplasmes émollients , des lotions fondantes. Si la fistule fournit toujours du pus , on agrandira son ouver* ture , soit avec le caustique , soit avec le bistouri ; et si dans son trajet on découvre un ou plusieurs sinus , on les incisera Î)our en découvrir la source , et y porter es remèdes convenables. Ledran et ses contemporains ne se bornaient pas à pratiquer ces incisions ; ils excisaient ou retranchaient aussi les callosités qui accompagnaient les trajets fistuleux (l);
(I) Pour mettre le lecteur à portée do comparer la doctrine de Ledran avec celle des chirurgiens modernes, sur le traîtemeot des fistules uriualres du périnée, qui sont compliquées de callosités profondes, nous rapporterons Tobservation suivante. En 1725, un officier anglais, Sgé de soixante-six ans, qui avait ïe scrotum très-gros et très-dur, et percé de trous fistuleux d'où il sortait du pus et de l'urine , se fit traiter par Ledran. Cîe chirurgien commença par introduire une algalie dans la vessie, afin d'empé« cher l'urine de se porter dans les trajets li&tuleux. Ce ne fut pas sans beaucoup de peine qu'il parvint à sonder le malade; ear le canal de l'urètre était très-calleux et tortueux dans toute sa longueur; à chaque pouce de cliemin que la sonde faisait , il fallait changer sa direction , pour qu'elle pût aller plus avant. On la laissa dans la vessie pendant cinq à six jours, et on ne l'ôta, dans l'espace. de trois semaines, que pour la nettoyer et «n remettre sur-le-champ une autre jtemblable. Pendant ce temps, le volume du scrotum diminua beaucoup; il ne se fit plus de nouvelles fistules ; quelquesunes même se refermèrent , et quelques nouvelles callosités se fondirent; il ne resta que celles qui subsistaient depuis long-temps. < Le reste , ajoute Ledran , ne pouvant guérir que par une opération, Je us une consultation avec MM. Petit , Malaval et Boudou : nous convînmes de taire un chemin qui allât droit à la Tessie, pour y mettre une canule, et d'emporter le plus qu'il se pourrait des callosités, étant persuadés qu'il ne serait pas ^fficile de procurer la fonte des nôtres par une ample suppuration. Le malade étant placé sur le bord de son lit» dans la position où l'on met les malades qui subissent l'opération de la taille , je •ubstiloai à l'algalie un cathéter; je poussai dans sa cannelure la pointe d'un lithotome. Comme il y avait, de la peau
elles leur paraissaient être de Tessence de la fistule 9 quoiqu'elles n'en soient qu*une complication accidentelle. Les connaissances plus exactes de leurs successeurs sur la nature et le traitement de ces fistules, ont fait abandonner la doctrine de ces chirurgiens , et ont garanti les malades de ces excisions inutiles et quelquefois dangereuses.
40 Les fistules complètes de l'urètre peuvent être compliquées de l'ulcération de quelques parties molles , voisines de ce canal , ou de la carie d'un os du bassin, dont le pus se porte par un ou plusieurs
à l'urètre, deux pouces de callosités , la courbure de la sonde ne se faisait pas sentir sous le doigt à l'endroit du périnée ; et à mesure que je coupais, il fallait de temps en temps remettre le doigt dans la plaie pour chercher l'urètre, et ne pas porter la pointe du lithotome à côté du cathéter. Je fis ensuite une incision pareille à celle qu'on pratique lorsqu on taille ; et aussitôt^ faisant tenir le catliéter par un aide, f emportai une partie det callosités ; puis, reprenant cet instrument, je conduisis, à la faveur de sa cannelure, un gorgeret dans la vessie, pour y mettre plus commodément une canule. Au bout de huit jours, la suppuration n'avait encore procuré qu'une fonte médiocre des callosités; la circonférence de la plaie qui se rapprochait, allait rendre les pansements très-difficiles, lorsque heu»
reusement il se fit un abcès dans le scrotum. Je l'ouvris et, profitant de V occasion^ j'emportai avec le bistouri tout ce qui était calleux entre la nouvelle plaie et celle que j'avais faite huit jours auparavant. Alors je retirai la canule, et jo lui substituai une bougie de linge , grosse comme le petit doigt et couverte d'onguent. Peu h peu je diminuai la grosseur de la bougie, pour laisser resserrer le canal et permettre à l'urine un cours libre par la plaie. Comme tout le canal de l'urètre était malade, je crus devoir le faire suppurer aussi. Pour cela, j'introduisis une algalie dans la verge ; et la faisant sortir par la plaie , je passai ù travers les deux yeux de cet instrument un séton que je fis couler le long de l'urètre en retirant la sonde. Pendant les huit premiers jours, je garnis le séton d'onguent composé de basilicum et de précipité rouge, pour consumer quelques callosités , et procurer une grande suppuration. Au bout de trois semaines, je retirai le séton et la bougie, parce que toutes les callosités étaient entièrement dissipées. Pour lors ne pansant plus qu'à la réunion , j'introduisis
TBAITi
sinus dans le trajet fisluleux urinaîre« Après avoir rétabli le coars de i*urine dans Turclre par le moyen des sondc'S élastiques , si la fistule ne fournit plus de sérosité urineuse, et s*ii ne s'en écoule que du pus , il est très-probable que son orifice interne, qui aboutissait dans le ca-
nal , est fermé , et que le trajet fistuleni qui subsiste , communique à un foyer purulent , dont il faut tâcher de découvrir le siège et la nature. La connais^mce anatomique des parties, la direclion et la profondeur du trajet fistuleux , U résistance ou la mollesse qu'où sent au
dans la vessie une algalîe de plomb , afin que les urines ne passassent plus par la plaie. » Pendant ce traitement, le malade eut une fièvre très-vive, les fesses presque gangrenées; il lui survint au genou droit un érysipèle qui s'étendit sur toute l^exlrémilé , et qui se termina par un abcès sur la rotule. Cet abcès fut ouvert ; on trouva avec le pus une pierre plus large qu'une lentille, épaisse de deux lignes et fort inégale ; elle semblait être une portion d'os vermoulu : il y avait encore avec le pus nombre de petits graviers qui tenaient à des pelotons de graisse endurcie. Ledran coupa une partie des lèvres de la plaie , et la rendît plate et oblongue. La qualité de cet abcès graveleux, et celle des urines qui étaient bourbeuses et chargées de glaires, firent craindre que le malade ne devint sujet à la pierre, pour peu que le chemin de l'urine ne fût pas entièrement libre et aisé. Alors Ledran, au lieu de chercher à guérir la plaie du périnée qui se rétrécissait de jour en jour, résolut de la conserver : il retira de la vessie l'algalic de plomb; il mit dans la plaie une canule dont l'extrémité allait jusque par delà le bulbe près de la prostate. Cette canule
Î)ermit à l'urine de s'évacuer plus faciement qu'elle ne le faisait par l'urètre (car ce canal n'avait pu suppurer sans se rétrécir); elle laissait aussi au col de la vessie son jeu libre : ainsi le malade retenait son urine tant qu'il le voulait. Après avoir porté cette canule pendant environ huit mois, il l'ôla, parce qu'elle l'incommodait en s'asseyant, et qu'il ne pouvait plus la remettre. Il fut voir Ledran qui trouva le canal fistuleux rétréci. Comme il n'en sortait pas de pus, et que l'urine coulait facilement par cette listule et par la verge, Ledran pensa que ces deux ouvertures suffiraient pour laisser sortir librement l'urine, et prévenir la formation de la pierre : il ne jugea pas à propos de remettre la canule. Plus d'un an après il revit le malade : la fistule s'était resserrée au point qu'il n'y passait pas une goutte d'urine; ce liquide sortait librement par la verge. (Obs. 77, t. II, p. 173.) — On voit par ce fait de quelle manière les chirurgiens du commencement de ce siècle procédaient
h la guérison des fistules urînaîres du périnée, qui étaient anciennes et compli-
auées de calfosités profondes». A quelles ouleurs , à quels accidents , ces opérations par lesquelles ils emportaient les callosités, n'exposaient-elles pas les malades qui imploraient leurs secours ! On ne prendra pas, sans doute, pour modèle de la conduite qu'on doit tenir en pareil cas , celle que Ledran a suivie à l'égard de l'officier anglais dont nous venons de parler. II est étonnant qu'après avoir observé les bons efièts cle la présence de la sonde dans le canal de l'urètre et de la vessie, après avoir remarqué 1% diminution du volume du scrotum, la fonte des callosités récentes, la cicatrisation de quelques ouvertures fistuleuses» ce chirurgien n'ait pas insisté longtemps sur l'usage de cet instrument et sur l'application des cataplasmes émollients; et en supposant que, malgré l'emploi de ces moyens , les fistules eussent continué de recevoir l'urine, il fallait so borner à en procurer l'issue par une seule voie artificielle, en incisant les principaux trajets fistuleux, sans amputer leurs callosités. Le pasiage d'un séton dans le canal de l'urètre depuis le périnée jusqu'à l'orifice du gland . n'était pas absolument nécessaire , puisqu'on a pu y passer antérieurement une sonde»
et même un cathéter. Le séton , surtout quand il est enduit d'un médicament consomplif, est un moyen trop irritant»
et moins avantageux que la bougie et la sonde, à raison des douleurs, de l'intensité de l'infiammalion qu'il excite, et de lu suppuration abondante qu'il provoque; d'ailleurs, il ne peut élargir le canal, ni le maintenir dilaté, comme le fait la sonde. L'introduction d'une canule, d'une grosse bougie dans le col de la vessie , n'était pas plus convenable pour la cure que l'usage du séton. Ces moyens ont contribué à retarder la guérison, qui aurait été accélérée, si l'on n'eût eoAployé que la sonde. Les progrès que la chirurgie a faits depuis cinquante ans» ont rendu le traitement des fistules urinaires les plus compliquées, plus simple» plus doux , plus court et plus sûr que celui qui était usité du temps do Le« dran.
DES MALADIES tks VOIES URINÂIRES.
bout delà sonde, les si^es comméfno* ratifs , rattention au siège de la douleur, la nature du pus , feront juger que la flstule est entretenue par l'altéralion d*un os , d'un cariilage ou des chairs. On peut reconnaître par le moyen de la sonde que la fistule aboutit à un os carié , si Ton y sent des inégalités contre nature; mais on ne peitt pas toujours se servir utilement de cet insfrument, quand le pus s'est creusé des routes obliques et tortueuses dans Tinterstice des parties , et qu'il s'est ouvert raie issue éloignée du principe du mal : alors la direction du sinus, les qualités du pus , donnent de fortes présomptions sur le caractère delà maladie; car Je pus qui vient des os cariés, est puant, et teint les linges en noir , des efi*els semblables peuvent cependant avoir lieu, lorsqu'il est demeuré dans le fond de la fistule un corps étranger , comme quelques portions d'épongé , de charpie ou de linge , qui s'y sont pourris. Dans les cas douteux, les signes commémoralifs sur le siège de la douleur primitive qui a précédé la formation du dépôt, serviront à asseoir le jugement du chirurgien. C'est encore par les signes rationnels qu'on peut recounaître que la fistule , dont la tortuosité du trajet empêche la sonde de pénétrer profondément , n'a son foyer que dknsles chairs , entre des muscles ou entre la prostate et le rectum : le pus est plus ou moins abondant, clair et séreux, ou louable et épais , sans mauvaise odeur. Ces fistules , simples en apparence , ont quelquefois des suites fâcheuses ; il se forme des dépôts purulents qui se succèdent, et qui, ouverts, dégénèrent en fistule; on bien le séjour du pus entraîne divers accidents ; les malades languissent, gagnent la fièvre lente , et périssent de consomption. Dans tous ces cas , on doit commencer par agrandir l'orifice externe àt la fistule, afin de procurer une libre issue au pus , et de découvrir le sinus qui naît du foyer purulent. Cette seule incision suffît quelquefois pour obtenir la guérison de la fistule qui est peu profonde dans l'interstice des chairs , et dont l'ouYerture, trop étroite, empêche le pus de s'écouler librement au-dehors. Si le pus ne change pas de qualité, s'il est abondant et séreux , on a recours aux détersifs , tel que le baume vert porté en iojeetion , ou sur de la charpie , qu'on îtitroduit aussi profondément qu'il est possible ; et on attend que la nature produise une régénération des chairs , propre à la consolidation. La fistule est-elle
C/iopati.
tortueuse? on est obligé d'agrandir de nouveau le trajet fistuleux avec des caustiques, ou avec l'instrumcnl tran« chant. Quand il y a carie , la fistule no peut guérir, sans que le vlcç de l'os ne soit détruit. Ainsi, il faut mcltre la carie à découvert pour y porfer les remèdes convenables à sa destruction , tels que les dessiccalifii, les spiritueux Jes caustiques, et par préférence le cautère actuel. Avant d'entreprendre ces opt^ralions , il est iaiportant de discerner si la carie n'est pas l'effet d'une cause extérieure, d'une chute , ou si elle ne pro\ûent p^is d'un virus vérolique , scrofuleia', ou scorbutique , afin d'employer , dans le dernier cas, les remèdes intérieurs , capables de corriger ou de détruire le vice des humeur*(, concurremment avec les secours extérieurs propres au mal local. Les fistules qui serpentent entre le rectum et la prostate, exigent aussi'^une grande ouverture extérieure, l'usage des détersifs, etc. Quelquefois cette simple incision ne suffit pas. Si la fistule communique dans le rectum, il faut fendre cet intestin avec le bistouri dans tout le trajet fistuleux jusqu'à l'anus, ou employer le procédé de la ligature. Il serait extraordinaire d'obtenir la guérison^ de cette sorte de fistule, si^ns qu'on eût recours à l'une de ces opérations. Sufiposons maintenant que la fistule rest« urinaire et purulente, que, malgré la rétablissement du calibre de l'urètre et la liberté du cours de l'urine dans le canal , il en passe encore quelques gouttes dans le trajet fistuleux , et que ce trajet soit principalement entretenu par du pus qu'un ou deux sinus lui transmettent de la prostate en suppuration ; dans eu cas , après avoir agrandi rouverture extérieure de la fistule, et avoir emplojd sans succès les injections et d'autros remèdes généraux , si les urines passent dillicilement dans le col de U vessie . si elles continuent d'èlre puri formes ou da déposer du pus , si la fièvre subsiste, si le malade éprouve des douleurs au bas da la vessie , surtout à la prostate cl à la région de l'anus , il n*est d'autre ressource curative , que l'incision du col de ce viscère et de la prostate , comme dans la taille, ayant même soin qu'elle comprenne une grande partie du trajet fistuleux qui s'étend sous cette glande. C'est lo moyen le plus sûr de procurer une issuu libre et facile au pus et à l'urine , de favoriser la détersion complète des foyers purulents de la prostate, de corriger l'altération de la vcsâe, au moyen d iu-
j«ctions qu*oo y portera à l'aide d*une caoïile laissée dans la plaie, jusqu*à ce que la nature coiumeDce à opérer la cicatrisation.
b^ La sonde est insuffisante pour la guérison des fistules complètes de l'urètre , et compliquées de celles du rectum. Cet instrument peut bien empêcher les urines de pé&étrer dans les fistules ; mais il ne peut pas s^opposer à l'entrée des humidités stercorales; et leur passage entretiendra la maladie. En vain , continuera-t-on l'usage de la sonde, aura-t-on recours à des injections de différente nature , à des suppositoires emplasliques , on n'obtiendra pas de guérison , si Ton ne fend l'espèce de pont cooipris entre les orifices tant internes qu'externes des fistules et la marge de l'anus. Voici la manière dont on pratique cette opération. Après avoir introduit par la verge un cathéter dans la vessie , on porte par la fistule du périnée une sonde cannelée ; on l'enfonce jusque dans la cannelure du cathéter ; ensuite , à l'aide du doigt porté ' dans le rectum , on conduit la même sonde par la fistule qui s*ouvre dans cet intestin ; puis, après avoir retirer le cathéter, qui devient inutile, et avoir substitué au doigt qui est dans le rectum le gorgeret de bois dont on se sert pour Tincision des fistules stercorales , on engagée dans la gouttière de ce gorgeret le bout de la sonde ; et à la faveur de la cannelure de cette sonde , on divise avec un bistouri droit , toutes les parties comprises entre cette sonde et le gorgeret placé dans le rectum. On passe ensuite par l'urètre une sonde de gomme élastique dans la vessie, et on la fixe. On introduit dans le rectum une mèche de charpie longue, qu'on interpose entre les bords de cette nouvelle plaie, afin de s'opposer à leur réunion , avant que les anciens trajets fistuleux soient détergés et cicatrisés.
Ledran offre un exemple , extrêmement rare, de fistules complètes de l'urètre. Le scrotum et le périnée formaient ensemble une masse informe de callosités, parsemée de trente trous par lesquels l'urine sortait en grande partie. Le canal était si rétréci, qu'on ne pouvait y introduire la bougie la plus petite. Mais rapportons le texte de Tauteur : l'observation est trop , instructive pour ne pas être présentée dans ses détails. « En 1730, dit Ledran ^ je vis : un malade qui avait au périnée et au scrotum tant de callosités , qu'on ne distinguait pas mêmes les fistules; le scrotum et le périnée ne faisant , pour
TBAITÉ
ainsi dire , qu'une masse informe. Cet callosités étaient percées d'environ trente trous fistuleux par oii l'urine ne sortait presque que goutte à goutte. Il n'en sor* tait que très peu par la verge , et je ne pus y introduire la plus petite bougie. Ainsi , je crus que le malade ne pourrait guérir que par une opération. L'ayant préparé par deux saignées, je le mb dans la même altitude que pour faire la taille; et je fis au périnée, à coté de l'endroit oii devait être l'urètre , que je ne pouvait distinguer , une incision très - longue et. profonde de trois travers de doigt dans l'épaisseur de ces callosités. J'emportai d'un second coup une partie des callasités du côté de la branche de l'ischion qui fait l'un des piliers de la voûte du pubist et je remplis aussitôt la plaie avec de U charpie. Le lendemain, je mis le malade dans la même attitude pour lever cet appareil, et ayant ôté toute la charpie, je le fis uriner ; alors je vis sortir l'urine de plusieurs endroits. Je choisis celui qui parut s'approcher le plus de l'urètre ; j'y introduisis, j'y laissai même un bout de bougie de corde à boyau qui ne put avancer plus d'un pouce, à cause de l'obliquité du sinus fistuleux. Je pansai la plaie avec un digestif simple, ayant soin d'en tenir les lèvres écartées. Le lendemain et le surlendemain , je pansai de même, et k chaque fois la bougie avança un peu plus dans le sinus. Enfin^ le cinquième jour, elle entra dans l'urètre» et je connus qu'elle y était , parce qu'en la poussant, elle entra dans la vessie : alorft je fis couler le long de la bougie une sonde cannelée dont le bout était ouvert ; et« ayant retiré la bougie , la cannelure de la sonde me servit à conduire un bistouri , avec lequel je fendis tout le trajet jusqu'au col de la vessie inclusivement « faisant cette incision comme dans la tait* le, et évitant le rectum. Aussitôt, je per« tai, à la fa veut de la même sonde . une canule de plomb dont un bout se perdait dans la vessie, et dont l'autre fut fixé pac le bandage au niveau de la peau du pé«> rinée ; je pansai le reste de la plaie à Tor* dinaire. L'urine coula librement par la canule, et elle ne passa plus par les fausses routes qu'elle s'était faites ; ainsi toutes les callosités se fondirent en partie* L'urètre devint alors pins accessible aux bougies , et je pus y en introduire une petite jusque dans la plaie. Ayant élargi l'urètre jusqu'à un certain point avec lea bougies graduées, je crus qu'il fallait le faire suppurer par un secoues plus el^*
'Cttie q«e' cdù des bov'gies , et j*y introduisis uae petite algalie. Je fis sertir les yBiuL de Talgalie par la pbie, et j*y pas* sai ttB fil que je retirai par la verge , en reliraBt Taigalie. Le fil me servit à faire passer un séton de plusieurs mèehes. Je le» garnissais d'un mâange d'onguent d'altUsea et d'emplàlre divin fondus ensemble. Je les chaogeais à clique pansement. Je fis cela pendant troissemaines, dans lequel temps la plaie suppura beanconp, et toutes les callosités se fondirent. Ainsi la plaie devint une plaie simple , pareille à celle d'un malade qni a été taillé depuis trois semaines. Alors j'ôtai la canulet je passai l'algalie par la verge jusque dans la vessie , et je Ty laissai cinq à six jours, pendant lequel temps la plaie que j'abandonnai , pour ainsi dire , à la nature, se resserra jusqu'à un certani point. J'ôtai ensuite l'algalie, et je laissai fermer la plaie qui aebeva de guérir en moins de quinze jours avec des panse- Aients les plus simples. Je recommandai au malade l'usage des bougies et d'une ^OQde de plomb, pour tenir l'urètre dilaté et éviter l'ouverture de la cicatrice, i» 2'retitt des opérations de chirurgie, p* 368. — On ne voit plus présentement d*liomaes attaqués de ces fistules de l'urètre, aussi compliquées que celles dont nous venons de donner un exemple. Ceux qui ont une fistule urtnaireavec rétrécissement du canal, sont sujets h des difficuUësd' uriner qui les obligent à réclamer les secours de l'art. On leur fait faire usage de bougies ou de sondés élastiques. JLes avantages qu'ils en retirent Us portent à les employer de nouveau, lorsque la difficulté d'uriner se renouvelle y ou que le rétrécissement du canal augmente, lisptréviennentpar U les progrès du mal, la formation de dépôts consécutifs et de nouvelles fistules. S'il arrive cependant que ces fistules se multiplient , qu'elles «eiesit ciHnpliquées de b^mcoup de callosités, et d'un tel engorgement de l'u^ rètre que les urines coulent très-peu ou point par la verge, il faut d'abord tenter l'iotroduction d'une algalie d'enfant ou 'd'une bougie fine de corde à boyau dans l'ori&ce du gland, les enfancer doucement et le plus avant qu'il sera possible , appliquer des cataplasmes ém^lients sur le scrotiûn et le périnée* faire prendre des l>ai]i0» etc. Si ces moyens sont infructueux, si les fistules rendent du pus avec abendance, si le malade a des envies ^ontsaueHes d'uriner, et des douleurs de V9âu»f ^ Kft urines 8^échs|>p€ntdîffiei« »
4ZS
lement par les ouvertures flstuîeoses ; s'il a de la fièvre, de l'insomnie , s*il tombe dans l'amaigrissement; il est à craindre que ces aceidents n'augmentent et ne 1 eiposent au danger dépérir. On ne doit pas alors hésiter à faire une incision pro» fonde et d'une grande étendue au périnée sur le trajet des fistules, comme l'a fait; Ledran. Il ne sera nécessaire d'emporter une partie des callosités, ou des tëgaments endure» et criblés d'ouvertures fistuleuses, qu'autant qu'ils paraîtront désorganisés. Il sufiGtt d'abord de faciliter l'issue des urines , et de tâcher de déconvrir le trajet fistulcux qui répond le plus directement à la crevasse de l'urètre. On met ensuite un peu de charpie entre les bords de l'incision, on continué l'application des émollients, et on a soin^ lorsqu'on renouvelle le pansement, d^cngager le malade à pousser ses urines au dehors, afin de reconnaître l'ouverture fistuleuse d'où elles sortent plus abondamment. Comme celte ouverture répond le plus ordinairement à celle de l'urètre, on y introduit une bougie aussi avant qu'elle peut pénétrer. Lorsqu'au bout de quelques jours , on s'est assuré que la bougie est parvenue jusque dans la vessie , on lui substitue une sonde de gomme élastique ; et on en continue l'asage , si elle donne un libre cours aux urines, si les callosités s'amollissent , si les accidents diminuent. Pendant ce' temps, la suppuration de la plaie favorise' le dégorgement des parois endurcies du.
canal, on éprouve moins de difficulté à introduire des bougies par l'ouverture da gland, et on parvient de jour en jour à les enfoncer pjus avant et à les faire pé* nétrer jusqu'à la partie du canal où se trouve l'ouverture fistuleuse qsH traverse la sonde placée dans la plaie. Cette sonde retirée , on en met une à la place de l» bougie dans la voie naturelle du canal y * et on tâche de la faire entrer dans la vessie. Si on y parvient, la guérlson peut s'obtenir sans employer d'autres moyens, sans faire de nouvelles incisions. Mais si, après avoir introduit la sonde élastique par la plaie jusqu'à la vessie » l'état ne s^améliore pas ; s'il ressent des douleurs au col de ce viscère, à la prostate, si les urines sortent avec dilficullé, sont gUi-^ reuses on puriformes, ai les callosiit's restent dures, si la suppuration est de mauvaise qualité, alors on tockera le cot de la vessie, et on y placera une canule. Pour faire cette incision, on substitue à^ la bougie , ou à la sonde élastique mise
TlUlTi
dans la pitié, ane sonde cannelée, obi asc à ton extrémité ; on conduit le long de sa cannelure un couteau droit avec lequel on incise le trajet iisluleux, ainsi que la
Sartie membraneuse de l'urètre et le col e la vessie. On fait ensuite glisser sur cette sonde une canule qu'on laisse à demeure (1) pour détourner les urines en debors , et empècber qu'elles ne se répandent à travers les trajels fistuleux qui se rendent dans la plaie. Bientôt la suppuration s'établit dans toutes les parties engorgées; et les callosités diminuent
(1) Colot rapporte plusieurs faits qui constatent l'utilité de la canule placée dans l'incision faite au périnée et au col de la vessie, pour remédier à des maladies de ce viscère , et procurer une libre issue des urines et des humeurs purîformes qui s'y trouvent retenues. {Traité de la taille, pag. 276.) — II recommande que la canule sott d'une longueur suffisante pour pénétrer dans la cavité de la vessie, et qu'elle soit courbée par le bout , pag. 318. Des malades peuvent la porter pendant plusieurs années. (Voyez Vobserv, de Ledran.) — « Un vieillard, dit Colot , a été obligé de porter la canule
Four tenir la plate du périnée ouverte r espace de deux ans; par là on donnait une issue favorable aux urines, aux matières puriformes et à des graviers qui s'engendraient assez souvent; il avait quatre-vingt-sept ans lorsque je l'entrepris , et il n'est mort qu'à quatre-vingt neuf ans : p. 284. > Cet auteur cite l'exera* pie d'un homme qui portait une canule depuis douze ans, parce que sa vessie était restée dans une inaction continuelle après deux opérations qu'il lui avait faites en différents temps : p. 283. On a TU aussi des hommes qui ne pouvaient supporter la présence d'une canule, soit d'argent, soit même de gomme élastique , dans l'incision faite au périnée et au col de la vessie. Cet instrument leur causait des douleurs si aiguës à ces par* ties et dans la vessie, maigre l'usage des injections émoUientes et narcotiques, qu'il fi^Iaît le retirer. Aussitôt après» les malades éprouvaient un grand soulagement , qui marquait que ces douleurs ne dépendaient pas d'une autre cause.
Cet accident arrivait principalement à ceux qui étaient très-irritables , ou dont le col de la vessie n'avait pas été suffisamment incisé pour y placer facilement la canule, ou dont la vessie était petite» très-sensible et irritée par l'attoucbe* ment ou la pression du bout de cet instrument.
tant en dureté qu'en voluine. Alors \ts bougies deviennent plus faciles à introduire dans Torètre; et lorsque ce canal ])ettt recevoir une sonde élastique , on y en passe nne, qui, pénétrant dans laves- sie, rend la canule inutile et permet à la plaie de se cicatriser. Telle est la conduite qu'il faut tenirdans ces cas épineni. Si malgré tous les soins qu'on prend pour obtenir la guérison de ces fistules, on oe peut y parvenir , il reste nne ouvertnre fistuleuse plus ou moins large par laquelle les urines continuent de couler. C'est une infirmité désagréable qui exige les soins de propreté, les bains, et avec laquelle on peut vivre long-temps. Un homme âgé de trente ans fut reçu à l'hospice du collège de chirurgie enfévrier 1786. Il avait depuis dix huit mois plusieurs fistules au périnée, aux fesses, par lesquelles il rendait toutes les urines involontairement et presque toujours avec douleurs.
Il fut impossible d'introduire ni bougies ni sondes jusqu'à la vessie ; l'urètre était excessivement rétréci et déformé. Alors on se détermina à faire une incision au périnée parallèlement au raphé. Le canal de Turètre étant ouvert, on y porta une sonde jusque dans la vessie , et sur la cannelure de cet instrument, on conduisit nn lithotome avec lequel on incisa le col de ce viscère. Cette incision permit rintroduction facile du doigt dans la vessie qui était petite et rétrécie. On y laissa à demeure nne canule de gomme élastique au moyen de laquelle les urines s'écoulèrent facilement au dehors. Elle servait aussi à porter des injections dans la vessie, et on ne l'ôtait que pour la nettoyer. Pendant son usage , on tâcha de rétablir le calibre de l'urètre : mais ce fut en vain ; on ne put jamais introduire une sonde par la verge dans la vessie ; les fistules urîneuses se guérirent d'ellesmêmes ; il ne resta que l'ouverture faite au périnée par laquelle les urines continuèrent de couler.
Il se trouve quelquefois des malades qui , ne guérissant pas de leurs fistules de l'urètre par l'usage des bougies ou des sondes élastiques , aiment mieux garder leur incommodité que de se soumettre à Tincision du périnée , ou aux procédés cura tifs par les caustiques. Lorsque ces fistules ne les empêchent pas de se livrer aux exercices modérés de la vie, on peut se borner à un traitement palliatif, introduire de temps en temps une bougie on une sonde élastique dans l'urètre , pour entretenir U dilatation de ce canal et le
DES MAUOIES DSS VOIES URINAIRES.
cours de l'urine. S*il se forme tm nouvel abcès ttrineux, on emploie les cataplasnies ëmoUients, on attend la maturité et l'ouverture spontanée de l'abcès ; ou bien on l'ouvre, s*il est considérable. Après rissue du pus, les urines continuent de couler par cette ouverture : et tant que cet écoulement ne cause pas plus d*in- Gdmmodités que celui des fistules préexistantes, il suffit d'appliquer sur ces ouvertures fistuleusies un emplâtre d'onguent triapharmacum, ou seulement une compresse de linge, si ces ouvertures sont étroites et fournissent peu de pus et d'urine.
' Noos avons encore à parler de quelques idistacles à l'introduction de la sonde, causée par des vices de l'urètre. Goulard dit qu'il a trouvé souvent , à l'ouverture des cadavres, des replis de la membrane interne de l'urètre, qui ressemblaient i des Vdlvulcs (Mal. vénér.y t. ii, p, 222). Lafaye parle de la flétrissure on de l'affaissement de l'urètre comme d'un accident auquel les vieillards sont sujets , et qui, causant la rétention de l'urine, peut aussi faire obstacle au passage de la sonde (Cours iToperat. de chir. t, /. p. 306). Nous avons dit ci-devant que , dans ce cas, une grosse sonde pénètre plus facilement dans la vessie qu'une sonde d'un petit diamètre : il faut aussi avoir soin pendant l'introduction de la sonde, d'allonger ou de tirer fortement la verge sur cet instrument.
Les lacunes de Turètre (() sont quel-
quefois si béantes on si amples, que le bec des sondes peut s'y engager et s'en**
(I) Les lacunes de Turèfre sont les orifices de sinus ou canalicules muqueux qui rampeni sous la tunique interne de ce canal. Ces ouvertures se trouvent en plus ou moins grand nombre, tant à la paroi supérieure de l'urètre qu'à l'inférieure; on les aperçoit facilement, si l'on fenj^ ce canal du côlé des corps caverneux. Elles sont disposées en ligno droite, suivant la longueur du canal ; et dirigées du côlé de l'orifice du gland , selon le cours naturel de l'urine et de la semence ; de sorte qu'elles n'apportent pas d'obstacles à la sortie de ces liquides. Ces ouvertures sont oblongues; leur bord est comme semi-lunaire ou en croissant. Les plus grandes peuvent être couvertes par un grain de froment , et x^rement Morgagnl en a vu d'assez petites pour ne pouvoir pas y introduire une soie. En les pressant, on en fait sortir une liqueur blancljâtre» visqueuse, destinée à humecter la surface interne de l'urètre, et qui vient des vaisseaux
excréteurs, des follicules ou petits corps arrondis» situés dans le corps spongieux de Turèlre. Ces canalicules ne sont séparés de la cavité de l'urètre que par une pellicule extrêmement mince. Morgagni dit que ceux qui sont les plus grands paraissent d'abord attaqués dans les gonorrhées (Advers. anat. 4, animadvers, 9» pag, 15); et que l'humeur qui sort de leurs orifices n'est ni de la semence ni du véritable pas, mais une matière muqueuse puriforme, verdâtre ou jaunâtre, selon le degré d'inflammation. Dans un homme âgé de Irente^rois ans, mort d'une angine, et qui avait une gonorrhée Virulente depuis quinze jours, il a trouvé toutes les parties saines dans l'urètre, excepté que la surface intérieure du canal était plus rouge et plus humide qu'à l'ordinaire aux endroits où se trouvèrent les canalicules. Une des glandes do Cowper manquait ; l'autjre é:ait devenue dure et comme ligamenteuse : la prostate était saine. {De sed., ep, 44, art. 3.) — On ne trouve quelquefois qu'un ou deux canalicules. Morgagni pense qu'alors ils ont pu être déiruifâ par l'inflammation. Un jeune homme de vingt-cinq ans, dont le visage était jaune, avait renouvelé une ancienne gonorrhée par une nouvelle, six mois avant sa mort, qui arriva par une plaie profonde au cou. A l'ouverturo du corps, on trouva le foie dur ; il n'y avait aucun ulcère, ni érosion, ni rougeur au prépuce, au gland et dans l'urètre. On voyait seulement une humidité plus grande qu'à l'ordinaire, depuis la partie moyenne de ce canal jusqu'au gland; et à cet endroit où commençait l'humidité, il y avait une ligne blanchâ^ tre, oblongue, qu'on regarda comme un reste d'excroissance charnue. On ,ne vit qu'un des canalicules de l'urètre ; il était étroit et court. La caroncule séminale et la prostate étaient saines. L'orifice du conduit éjaculateur gauche était oblitéré; le droit était fort rétréci. Les vésicules séminales étaient tellement resserrées»
qu'elles paraissaient vides. Les glandes de Cowper manquaient, comme cela arrive quelquefois. (De sed„ ep. 44, art. 7.) — Un jeune homme infecté du mal vénérien, mourut d'Une blessure à la tête. Morgagni trouva les reins cicatrisés; le gland de la verge l'était à un tel point, qu'il en était devenu informe et rapetissé. L'urètre était fort rétréci jusqu'à la troisième partie de sa longueur, et on ne voyait aucun vestige des cana* licules qui s'y terminent : à leur placQ
YIAIXÉ
foncer jmqa'aa fond du canalicule 09 éinus Muquenx ; mais la pellicule menH braneuse qui forme ce sinus , est trop mince pour ne pas se rompre par la pression de la tonde. Les bougies doivent s'insinuer plus aisément que les sondes dans ces ouvertures : leur extrémité, arrêtée et fixée au fond du sinus, y excite de rinflammation , une ulcération , et peut faire une fausse route dans le tissu spongieux de l*urètre et même dans le tissu cellulaire extérieur de ce canal.
Quoiqu'il arrive rarementque les bougies pénètrent dans les lacunes de l'urètre, les malades seront encore moins exposés k cet inconvénient, û on emploie de grosses boogtes parfaitement cylindriques, ou si, étant coniques, on les introduit par leur grosse extrémité, qui, écartant davantage îes parois du canal, laisse devant elle un vide où elle suit sa route.
Le vérumontanum (1) peut être tumé-
était une ligne interrompue, formée par nne légère excroissance de chair. Le reste , jusqu'à la vessie, était sain. (Ep, 4i, art. 39.) — Morgagni disséqua à peu près vers le même temps le cadavre d'un 'Heiltord étranger qui, entre autres maux» avait aussi le mal vénérien. L'un des feins était très-volumineux, l'autre an «ontraîre était resserré et avait l'urètre dilaté au point de recevoir le petit doigt. La vessie était plus épaisse qu'à l'ordinaire et purulente. Le gland offrait plusieurs cicatrices profondes. Le canal de l'urètre était dans un état de resserre* ihent qui permettait à peine d'y découvrir un des canalîcules {art. 40). Morgagnî eite d'autres exemples de personnes chex lesquelles ces canalicnles étaient défruits. (Ep, 44 , art. 9.) — Il est vraisemblable ftto l'inflammation et l'ulcération de ces conduits affectés par la matière virulente de la gonorrhée, ont produit l'adhésion des parois de leurs pellicules membraneuses et de la destruction de leur cavité.
<(!) Le vérumontanum ou caroncule séminale est une éminence oblongue, blanchâtre, qui s'élève sur la paroi in- ^rieure de la partie moyenne du col de la vessie ou de la portion de l'urètre que kl prostate embrasse. Elle présente la Même substance que le tissu de la tunique interne de ce viscère. On y distingue une partie ovalaîre très-saillante, «in peu épaisse, sitnée en arrière du côté de l'orifice de la vessie, et que Duvemey ■omme la tète du vérumontanum; et nne partie allongée en forme de corde , très-mince, peu élevée, qui se porte en-
fié, et q^poser de la résistaÉoe an pssst^ ge de la sonde. Que cette tuméfaction soif inflammatoire, variqueiise on fonguense»
on ne peut la discerner des tumeurs ds même nature, qui affectent les parois de l'urètre auprès de cette caroncule. Et ^uand il y aurait des signes non éqatro* ques et exclusifs de cette tuméfaction , le diagnostic n'en donnerait pas plus de lamières pour la/Cure, ni pour la mainère de vaincre la résistance que la sonde éprouve à son passage. Si les symptômNesannoncent un état variqueux , on préfë<^ rera nne grosse algatie i au contraire, on emploiera celle d'un petit diamètre, ànoB^ les cas de ré^eissement par des tuneurs dures ou d^ squirrhosités. — Le bec des sondes peut s'engi^er dans le sinus da vérnmontaniim, et s'y arrêter. Quoique la paroi supérieure de ce sihus offre plus de consistance que la pellicule des laciK
devant et en pointe, et qui est d'un tissu plus serré que celui de la portion ovalaire. Entre ces deux parties, ou vers la terminaison antérieure de la grosse por* tion, on voit deux ouvertures latérales, ' une de chaque côté» qui sont les orifice» des conduits éiaculateurs par lesquels le sperme est lancé dans l'urètre. Ces ouvertures sont prociies l'une de l'autre et séparées par. une peUte membrane mince, triangulaire, sous laquelle est uo sinus creusé entre la terminaison des conduits séminaux dans l'épaisseur d% la caroncule. Ge sinus n'existe pas ou est peu visible dans quelques sujets; mais dans beaucoup d'autres il est trèsapparent et s'ouvre en devant par une fente oblongue , bordée en arrière d'une espèce de valvule mobile , et qui parait être la même membrane dont nous veinons de parler, et qui est rompue om détachée à sa pointe. Au bas do cettefiante et à l'entrée du sinus , se trouvent souvent les orifices des conduits éjaculateurs, et alors on ne les aperçoit pasau dehors et sur les côtés de la taroncule.* On doit à liorgagni la connaissanee de ce trïnus qui a trois ; quatre ou cinq lignes^ de longueur et dans lequel s'ouvrent desvaisseaux excréteurs des follicules de la prostate qui y fournissent une humeur muqueuse, blanchâtre {Advert, amat, 4»
animad. 5, p. 6). Ce sinus eit petit dansles sujets où l'on distingue autour de la* caroncule les huit, dix ou douze orifice» des conduits excréteurs des follicules de cette glande; il est au contraire anaple et profond «kins ceux où l'on n'aperçois presque pas de ces orifices, et alors les' oonduits qui aboutissent, djuis le sinus y
DES MALADIES DES TOIES URlrTAlBES. 439
toes de rnrètre, cependant îl n'est pas à\U de la sonde et en poussant son bec en
fteile de la rompre en baissant le pavillon
versent la plus grande partie de Thumetn* TOqa«use, filtrée dans la prostate, et
3UÎ \est destinée è lubrôfier la portion e l'urètre que cette glande embrasse , et à servir de véliicule à la semence qui sort des conduits éjaculateurs pendant l'orgasme vénérien. Morgagni a trouvé dans un homme âgé de cinquante ans* l'oriBce de ce sinus d'une grandeur ex« traordinaire, et dirigé en travers au lieu de l'être en long. Les conduits éjaculateurs s'ouvraient en dehors du sinus.
(De sed.y ep. C9, art, 2.) — lia vu la caroncule séminale mal conformée et viciée (Ep. 40, art, 29), amaigrie ou rape-f tissée (£p. 43, art, 38). ou extrêmement amollie et presque détruite {Ep. 60, a^t, 13 )• Cependant dans quelques-uns de fies sujets on aperçoit le sinus de U caroncule comme dans l'état naturel; mais dans d'autres, iJ était difficile de lé découvrir ainsi que l'oriûce de chaque, conduit éjaculaleur. Le vérumontanum , dit Sharp, peut être afTeclé soit par un squirrhe, soit par un gonnement spongieux avec ou sans ulcère {Bech. sur la chir.,ch.Â, p. 205). A. l'ouverture du corps d'un homme de cinquante-quatre ans, qui avait en dans sa jeunesse plusieursgonorrhées et qui, depuis quelques années, avait an écoulement puri forme par la verge, nous avons trouvé la tunique In- 4eme de l'urètre comme enflammée et livide dans le bulbe, et sa^ts aucune trace d'érosion ; à peine avons*nous pu distinguer le long de ce canal deux ou trois lacunes muqueuses. La portion épaisse du vérumontanum était tuméfiée , rougeâtre , et très-humectée d'une humeur puriforme jaunâtre; son sinus, large ,^ profond, contenait une matière scmblaide. La prostate était gonflée et mollasse; en la pressant, on en faisait sortir une sérosité jaunâtre. Il est probable que cette glande fournissait l'humeur puriforme qui sortait par la verge de cet homme , et que le sinus de la caroncule en était 1« foyer. On observe quelquefois aur le v^umonlaaum et à ses côtés des fibrilles saillanies, dures , et des cicatri* ces qui résultent d'ulcération d'anciennea ^onorrhées, et qui gêïient le cours des luimeurs dans l'urètre , ou qui changent leur direction. Un homme de trente aus eut une gonorrhée mal traitée. II fut
Suéri ensuite; mais il ne pouvait avoir 'enfants, parce que dans le coït, la semence, au Heu d'être dardée, sortait de l'urètre lentement , à mesure que l'érection ditntmiait , et en plus grande
abondance lorsqu'on pressait la verge ou l'urètre. Cet homme avait dans l'éjaoulation moins de frémissement et de plaisir qu'on n'en a ordinairement, snrtout au commencement. Il mourut six ans après d'une maladie aiguS, indé* pendante de son état. Lapeyrooie trouva une cicatrice sur la portion du véromon<» tanum qui regarde la vessie. Elle avait changé la direction des vaisseaux sémi* naux , dont les ouvertures étaient alors tournées du côté de ce viscère. Il s'en assura en injectant les vaisseaux déférents dans les vésicules , et l'injection entra dans la vessie (Acad, de chir., part, 2, p. 348.) Un homme de soixante ans avait eu une goaorrbée virulente, dont l'écoulement avait été abondant. Après su^ mort, Morgagni ne trouva aucune marqne d'ulcération dans l'urètre. L'orifice d»
sinus du vérumontanum était plus large, et ce sinus plus profond qu'il ne l'est ordinairement. De chaque côté de cette, émineuce se trouvaient dos fibres linéaires, parallèles, longitudinales, peu éle* vées, et, sur sa partie allongée, on voyait une espèce de cordon annulaire» transversal , né de la tunique interne de l'urèirc, et assez saillant pour opposer de la résistance au flux de l'urine d^nsce canal. (De sed, , ep, 65, art, 13.) — Blegny dit qu'on a vn le vérumontanum gonflé et dupei. Un homme robusfe se maria en secondes noces, à l'âge de soixante ans; il avait eu plusieurs enfonts avee sa première femme; mais il fut hors d'état d'en avoir avec la seconde. Il ne pouvait éjaculer, quoiqu'il fût en érection et qu'il exerçât le coït. Il mourut d'une maladie aiguë, dix-huit mois après son mariage, vers la fin de l'année 167^* Prou , chirurgien de Paris , ouvrit son corps en présence de Denys et de Roberdeau. On trouva le vérumontanum tuméfié et endurci : cette éminence était de la grosseur d'une petite noix. La semence était épaissie et parut comme pétrifiée; les vaisseaux ejaculareurv étaient remfdis de pierres dures, rondes et grosses comme des pois (Zodiac, méd^ gallioi oint* 2» mari. ob$, 4, p. 74). Utt cas aussi extraordinaire aurait ék êtrftrapporté de manière â ne laisser aucua doute sur le siège positif de ces aflec*^ lions; car on peut prendre un fongua situé à l'entrée du col de la vessie près du vérumontanum pour une excroissance de cette caroncule, et les concrétions calculeuses formées dans le tissu de la prostate près des conduits éjaculateurs»
pour des pierres de ces mêmes conduits*
avant. Cdte rupture n'est pas dangereuse; mais dès qu'on sent une r<5sistance , il v^ ut mieux retirer un peu l'instrument, et Je reporter directement sous le pubis. Morçagni rapporte une observation de Yalsalva sur l'introduction du bec de la sonde dans un des conduits éjaculaleurs. Un homme k^é de cinquante ans , qui avait dans le scrotum une entérocèle avec inflammation , rendit d'abord ses urines avec difficulté, et eut ensuite une rétention complète. Ou ne put parvenir à lui introduire la sonde dans la vessie : cet instrument était arrêté par un obstacle dans le col de ce viscère. Après sa mort, on trouva les intestins qui formaient la hernie , dans un état inflammatoire. La vessie était pleine d'urine, mais elle n'avait aucune marque d'affection. L'obstacle au passage de la sonde provenait, sui^ vaut Yalsalva , de ce que l'un des conduits éjaculateurs était si dilaté, que le bec de cet instrument y pénétrait en lo poussant d^tns le col de ce viscère. On s'en assura, pendant l'examen anatomicue, au moyen d'un stylet qu'on porta dans l'urètre à moitié ouvert (/^e.rea. ep. 34, art. 7). Mais n'était ce pas, comme le dit Mor(i^agni {art. 8), l'ouverture du sinus du vérumontannm, plutôt que Torifice de l'un des conduits éjaculateurs, qui, dans cet homme, élaitextraordinairement t;rantle et permettait l'entrée de la sonde ? Il est vraisemblable que Yalsalva a été induit en erreur à cet égard. Nous avons vu, chez beaucoup de sujets, ces conduits se terminer et s'ouvrir dans ce sinus près de la fenie ohlongue qui conduit dans sa cavité; et nous avons reconnu que leur oriiicp, lors même qu'il était plus ample qu'à l'ordinaire, n'étnit pas susceptible de recevoir le bec d'une sonde. — La sonde peut aussi se trouver arrêtée dans l'un des deux enfoncements, en manière de cul de sac , qui sont sur les côtés du vérumontanum. Si on n'avait soin de relever un peu le bec de l'instrument quand il est parvenu à. cet endroit , on ne pourrait le faire pénétrer dans la vessie. Cette espèce d'obstacle est plus difficile à surmonter, lorsqu'il existe dans cet enfoncement des brides transversales ou de petites membranes sous lesquelles la sonde peut s'engager. D^autres fois l'obstacle provient de la saillie que forme ta partie du vérumontanum, qui est allongée en manière de corde. Cette élévation est assez dure pour la sentir et la reconnaître au moyen de la sonde. Il s'y trouve quelquefois, de chaque côté, de petites
TiAiri
colonnes iibrenses , parallèles , dures et qui offrent de la résistance au passage de cet instrument. Après la mort d'un hom* me âgé de quarante ans , qu'on avait sondé pour remédier à la rétention d'urine dontilétait affecté. Morgagni a vu que ce qui offrait de la résistance au passage de la sonde dans le col de la vessie, provenait de quelques fibres charnues qui descendaient obliquement et parallèlement des parties latérales du vérumontanum, et s'élevaient dans cette partie de l'urètre. (De sed, ep. 10, art. 13.) — Sharp a , dans un cadavre , trouvé près du vérumontanum, un filament situé en travers de l'urètre. Dans un autre cadavre , il vit de petits filaments dont quelques-uns étaient lâches, et dont un avait neuf lignes de longueur, et était attaché à l'urètre par ses deux extrémités {Recher. sur la chirur. chap, 4, p, 203). Dans ces circonstances, il faut porter la sonde plus en devant sous le pubis, et lui faire faire de légers mouvements de rotation ea l'enfonçant dans le col de la vessie. U arrive souvent que la sonde déchire ou rompt ces brides ou ces fibres saillantes: et il n'en résulte qu'un écoulement de sang et une suppuration qui dure peu de temps.
Les fongnsdu col de la vessie ont leur siège près de son orifice, derrière le vérumontanum. Souvent il n'y en a qu'un seul; il se trouve à l'angle antérieur da trigone de la vessie ; et s'il est d'un très» petit volume , il forme ce que Lieutand appelle la luette vésicale. Quelquefois il y a deux et même trois fongus distincts ou séparés les unf des autres. Ceux qui sont sur les côtés sont contigus à la prostate , celui du milieu tient aux tuniques du col vésical. Leur grosseur et leur consistance varient; plus ils ont de volume , plus ils s'opposent au passage de la sonde. Nous avons indiqué la manière de franchir leurs obstacles par le moyen de cet instrument, en traitant des fongus de la vessie. — La crevasse ou la perforation de l'urètre par la sonde est un accident malheureux, qui augmente la difficulté d'introduire cet instrument dans, la vessie. Nous en avons déjà cité plusieurs exemples dans le cours de cet ouvrage. Le siège le plus ordinaire de la crevasse, se trouve à la portion membraneuse de ce canal : c'est la partie la plus rétrécie, la plus faible, et qui offre le moins de résistance aux efforts que l'on est quelquefois obligé de faire pour conduire la sonde dans la vessie. On connaît
DC8 MALADIES Dffg ¥OISS URINAIRES.
C4^ accident par le passage ptus ou moins ^cile et la dircclion de la sonde entre les parties voisines de l'urètre, et par le dé* laut d'écoulement d'urine. Si rinstrumeat est porté du côté du rectum , on le sent sur la paroi antérieure de cet intestin, au moyen du doigt introduit dans l'anus.
S!il est poussé du côté du pubis, la résistance qu'il éprouve en cet endroit , la saiUie qu'il y fait, et sa déviation , ne* laissent pas de doute sur cette fausse route. Divers symptômes et accidents se ■uinifestent alors ou quelque temps après la crevasse. Au moment de la perforation, le malade se plaint d'une douleur aiguë qui subsiste pendant plusieurs heures ; il s'écoule du saug par i'urèlre; quelquefois le sang s^épanchc ou s'inftltre dans le tissu cellulaire voisin de la plaie, souvent il survient un gonflement inflammatoire dans cette partie et à la verge : si le cours des urines n'est pas totalement Intercepté, ou si elles viennent à couler, elles s'inAltrent ou s'épanchent du côté du périnée ou du pubis. Cette infiltration, cependant, n'arrive pas toujours, quoiqu'il y ait crevasse à l'urètre.
Un homme âgé de quarante-six ans , que je n'avais pu sonder avec une algalie ordinaire, le fut en employant une sonde en S, d'un petit diamètre, que je poussai avec force dans la portion du canal embras<iée par la prostate et qui était trèsrélrécie. 11 s'écoula peu de sang et beaucoup d'urine, le malade ne put soutenir la sonde que pendant vingt-quatre heures. Il fut resaigné et mis dans un bain. Le troisième jonr, les accidents de la rétention récidivèrent : le quatrième , il fallut avoir recours à la sonde : je me servis de celle en S, qui m'avait réussi la première fois ; mais le succès ne fut pas le même. Voulant forcer la résistance que j'éprouvai dans l'urètre, je fis une fau^ise route entre la prostate et le rectum. La sonde retirée, il sortit beaucoup de sang par la verge , et quelque temps après il parutdes urines. J'appliquai des sangsues au périnée, et des cataplasmes de mie de pain et d'eau végélo-minérale. Les urines reprirent If ur cours sans s'infiltrçr ni s'épancher. Il se fit pendant quelques jours un suintement purulent par la veirge ; et sans doute la crevasse ne tarda pas à se fermer ; car il ne survint pas d'accidents. Cet homme qui était adonné au vin, en but avec modération ; il suivit uq régime de vivre convenable k son état, et ne fut plus sujet à la rétention d'urine. —Lorsque la crevasse de l'urètre est pe-
tite : et que le canal est libre eu sans rétrécissement en deçà de cette ouverture * les urines peuvent s'écouler sans se répandre dans la fosse route. Un jeune homme eut une gonorrhée qui parut avoir sa source dans le bulbe de l'urètre; car il y sentit long temps de la douleur» et lorsqu'il pressait la région du périnée près de l'anus, la matière gonorrhéique sortait en plus grande abondance. Deux ans après sa guérison , il éprouva de la difficulté à uriner. Les urines sortirent à petit jet, et q uelq uefois in volon tai rement. Son chirurgien passa facilement une bougie dans l'urètre jusqu'au bulbe : mais, ne pouvant aller au delà, il tenta d'introduire une sonde dans la vessie, et ne put y parvenir. Après avoir laisssé couler beaucoup de sang de la verge , il mit une bougie dans l'urètre et l'y 6\a : mais le jeune homme ne put la supporter. On le saigna , il prit des bains , et se trouva ftfulagé. Quoique le cours des urines ne fût pas intercepté , inquiet sur son état , il vint me consulter. Il ignorait qu'il eût une crevasse dans le canal. Je ne la reconnus qu'en introduisant une bougie qui pénétra facilement jusqu'au bulbe « et qui passa ensuite dans une fausse route. La douleur aiguë que ce jeune hom- . me ressentit vers l'anus , et qu'il me dit être de la même nature et dans le même lieu que celle qu'il avait éprouvée , lorsqu'il avait été sondé , me porta à mettre le doigt dans le rectum. Je sentis en effet la bougie entre cet intestin et la prostate : je la retirai sur-lec-hamp ; elle était repliée à son extrémité interne et chargée de sang. J'engageai ce jeune homme k observer le repos , la diète , à prendre des boissons adoucissantes et des bains. Il neut aucun accident. Les urines continuèrent k couler par l'urètre avec la même difficulté , mais sans douleur. Quelques jours après, je tentai l'introduction de la sonde : il me fut impossible de la faire pénétrer dans la vessie : craignant de la pousser dans la fausse route, malgré les soins que je pris pour diriger le bout de l'instrument vers ^a^xe de I'urèlre et suivre la courbure de ce canal, je cessai toute tentative. Ce jeune homme observa encore quelque temps le régime prescrit, et vaqua ensuite à ses occupations. Je l'ai revu un an après; il était dans le même état pour la difficulté d'uriner; mais il n'éprouvait pas d'autre incommodité.
Ces faijts et quelques autres semblables que nous pourrions cileri montreiit que
«RAiré
la erevaise de TtRètre prodaite par la sonde poussée arec force contre les obsta* €le« de ce canal, n'est pas toujours suivie ^'accidents fâcheux , et même qu'elle se ferme assez promptement, quoiqu'on ait liit une route profonde dans le tissu cet- Inlaire. 11 suffit qu'il ne passe pas d'urine dans les parties dilacérées, ou qu'il ne s'y fasse pas de collection de sang, pour qu'elles se rapprochent et se consolident aprèi) que l'irritation est dissipée. Cet suites heureuses n'ont guère lieu qu'autant qu'il n'y a pas ni qu'il ne survient pas une forte inCfammation, que les un* nés ne sont pas totalement interceptées; -ou que, si elles le sont, on parvient, dans une nouvelle tentative, à porter la sonde dans la vessie. Le succès de cette tentative peut dépendre de Técoulemekit du sang qui s'est fait par la verge après la crevasse, et qui a procuré le relâchement des parties qui s'opposaient au passage de la sonde ; il peut encore provenir du changement de sonde , de la direction plus méthodique de cet instrument dans le canal, de la diminution du spasme , et «niin d'autres circonstances qui tiennent peut-être au hasard. Mais il arrive fré« quemment que cette tentative est infructueuse, que le bec de la sonde, au lieu de |>énétrer dans la partie rétrécie du canal, glisse dans la crevasse, et s'enfonce dans la fausse route. Si l'on ne reconnaît pas que la sonde n'occupe pas la voie naturelle, on fuit de nouveaux efforts pour franchir l'obstacle : ne pouvant le surmonter, et le malade éprouvant des douleurs aiguës , on retire l'instrument. Souvent il s'écoule encore du sang par la verge ; et ordinairement l'irritation des parties déchirées s'étend à la prostate, au «ol de la vessie, au rectum, aux testi :ules et à la verge; il y survient un gonfiement inflammatoire qu'on tâche de combattre par les remèdes généraux ; il se forme des dépôts urinenx ou purulents. Pendant ce temps, les accidents de la rétention augmentent et obligent de recourir encore à la sonde ou à d'autres moyens qui puissent procurer l'issue des urines. Si «n tarde à les employer , il se fait nne crevasse gangreneuse au delà de l'obsta-r de de Purètre ; l'urine s'épanche et s'in- ^Itre dans les parties voisines; et trèsfréquemment les malades périssent avant «u peu de temps après cette crevasse gangreneuse.
Après avoir malheureusement pereé l'urètre avec la sonde , et tenté en vain de la reporter par la voie naturelle daios
la vessie, ^ks drimrgiens introduisent nne bougie dans le canal jusqu'à l'obrt»cle et Ty fixent. Ils espèrent par ce moyen élargir la partie rétrécie de ce conduit , et faciliter ou exciter l'issue de l'urine : mais il est à craindre que le boiA de la bougie ne s'introduise dans la cre* vasse et n'augmente l'irritation des parties blessées. Il vaut mieux laisser écon* ' 1er le sang par la verge, employer le bain, les cataplasmes, et suspendre Tintrodttction de la sonde. Si les accidents de la rétention d'urine sont urgents, «m mettra moins de délai à recourir à cet instrument. Gomme la difficulté de sonder est beaucoup plus grande, quand il f a une fausse route dans le canal, que lorsqu'il n'y en a pas , ou qu'il n'enste que l'obstade qui s'oppose au passage de la sonde, il faut, si la crevasse se trouve à la partie membraneuse de l'urètre, introduire l'indicateur de la main gauche dans le rectum , et l'appuyer contre I» paroi antérieure de cet intestin, afin de maintenir le bec de la sonde dans la direction du canal, et de l'empècber de se dévier dans la fausse route : en même temps on soutient cet instrument près de sa courbure , avec le pouce de la même main portée sur le périnée ; puis on fait faire à la sonde tenue de la main dn^te des mouvements de rotation selon la résistance qu'on éprouve ; ou bien après ea avoir baissé le pavillon vers les cuisses, on la pousse avec fcnrce directement , et selon la courbure du canal jusque dans le vessie. Au moyen de ces procédés , em peut éviter de porter le bec de cet instrument dans la crevasse : mais il arrive quelquefois que la sonde parvenue -k l'obstacle de l'urètre ne suit pas la route naturelle du canal, qu'elle en traverse les tuniques, et perce la partie supérienre de la prostate avant d'entrer dans la vessie. Des chirurgiens très-versés dois l'art de sonder aiment mieux courir le risque de pratiquer cette fausse route que d^avoir recours à la ponction, qui ne procure que l'évacuation des urines retenues dans la vessie, Mns remédier aux obstacles de l'urètre. Les douleurs aiguës que cause limpulsion forcée de l'algatie à travers la prostate ou le col de la vessie, et que le malade ressmit sous le pubis, à l'hypogastre et surtout du côté de l'anus^ te tenesme et les autres symptômes d*irrllation se dissipent en peu de jours , an moyen du repos et des remèdes généraux; Talgalie , serrée à peu près cosmie dans tm étau par les parties qu'elle travene »
DES UALADIES DES YOIES URINAIRES.
^hrrfent mobile et libre : on^peutla retirer dès le troisième ou quatrième jour , «t hii snbstîtaer une sonde élastiqoe. Ce firoeéd^ ne doit être employé que par des cfaintrglens très-expérimentés. Ceax qol ii*ont pas encore acquis une grande habi* Mé dans Tart de sonder, doivent préférer ' lu ponction de la vessie au-dessus du puhis , si l'intensité des accidents de la ré- ' ttntîon obHir^ d'évacuer promptement les urines. Ils pourraient porter la sonde par ' la crevasse de l'urètre entre la prostate > et le recta m ; et les efforts qu'ils feraient ' pour percer la base de cette glande ou le I iMs-Hond de la i^essie entre les conduits i éfacultteurs , seraient souvent inutiles â xaison delà résistance que ces parties ' apposeraient à la perforation, et presque I toujours dangereux et mortels par les accents qui en résulteraient. De tous les faits que nous avons recueillis sur cet objet, un seul apprend que le malade qui a subi celte perforation a survécu quelques années ; et encore ce vieillard est-il resté sujet à des difficultés d'iuiner et k rinconttnence d'urine. Les autres malades sont morts peu de jours après ; il en I est un, cependant, qui a survécu envirea I «n mois.
I Les affections de ki prostate rétrécis^
I sent presque toujours la portion de Turè- I tre qa*^\é embrasse, et empêchent ordi- I nairement la sonde de passer dans la ves- I de. On ne reconnaît souvent l'obstacle i que forme cette glande, que quand Tin- I atrument parvenu dans la portion membraneuse de Turètre éprouve une grande I résistance à son passage. On porte alors le doigt dans le rectum ; et si l'on sent la prostate tuméfiée ou endurcie , on rapporte à ce gonflement ou à celte induration (1 ) la cause de Ti^sftacle ; on juge en
fl) L'indm^tion de la prostate est le plus ordinairement squirrheuse. Elle peut aussi dépendre de concrétions pier« v«itses formées dons celle glande. Ces •oncrétions n'ont pas échappé aux reciiercbes pathologiques de Morgagni. 11 a trouvé plusieurs fois de cas pierres dans les cadavres (voyeï De sed. , ep. 7, art, i 1 ; 0f». 24» art. 6; ep. 49, art, 15; ep. 44» orf. 2t, 32). 11 cite les faits suivants, donnés par ses prédécesseurs. Valsalva a "m une pierre dans la prostate d'un cardinal. Marceltos Donatus parle d'un calenl situé dans cette glande, et qui ne* laissait sortir qu'une frès^;>etite quantitô da semence extrêmement liquide et aqueuse. Frédéric Lossius fait mention
même temps si la sonde qu'on emploie convient pour surmonter la résistance.
d'un calcul qui obstruait les communications de la prostate avec l'urètre. Rhodttts expose qu'une pierre foraaée par la semence retenue avait tellement cornpiimé le col de la vessie^ qu'elle avait causé une rétention d'urine. Terraneus»
Ï variant d'un vieillard dont les poumons» a rate et les reins étaient calculeux, dit avoir trouvé les conduits par lesquels la prostate et les vaisseaux déférents se dégorgeaient dans l'urètre, embarrassés de petites pierres d'une surface inégale, qui obstruaient les passages de la semence et de l'urine. Avant lui » Douglass avait va dans un vieillard de pareilles concrétions, dont les unes étaient renfermées dans la prostate même , les autres adhéraient par des racine» fort déliées aut membranes qui enveloppent celte glande (De sed., ep. 42, arr, 37). Ces corps étrangers ont préseniê beaucoup de variété dans leur nombre, leur situation, leur grosseur, leur figure, leur couleur et leur organisation intérieure. On rencontre ordinairement plusieurs calculs ou des grains pierreux dans la prosiate. Les uns sont situés sur les côtés de la caroncule séminale > à l'embouchure des conduits de la glande et à celle des conduits éjaculateurs ; d'autres sont enfoncés plus ou moins profbndément dans la substance de la prostate; on en a quelquefois trouvé qui étaient contenus dans des cavités en forme de sinus {ep. 42, art. Î5). En octobre 1767, j'ai vu à Bîcêtre la prostate d'un homme de soixante-neuf ans, mort d'une fièvre lente à la suite de rétention d'urine. Il avait eu des gonorrhées, et s'était plaint long-temps de difliculté d'uriner. La prostate avait le double du volume qu'elle a ordinairement ; elle était très-dure , et reprébcntaîl une espèce de gésier renrpli de gravier. Elle contenait dans le tissu de ses cellule ou dans de petits kystes une grande quantité de pierres dures, dont les ^us petites étaient comme de petits grains de sable, et les plus grosses comme de gros pois. Ces pierres avaient la couleur et la transparence du grenat. Morgagni a trouvé dans la prostate de plusieurs sujets des pierres dont la grosseur, la forme et la couleur avaient Tapparence de grains de tabac : il en a vu dejaunâtre et d'un brun foncé. Les unes étaient lisses et arrondies; les autres étaient allongées et inégales à leur sur* feice. Celles qui étaient placées dans l'intérieur de la grande, ont paru composées d'wne laati^re semblable à du tuf. Gogh
TSAIxé
Nous avonH dit ci-desias que , dans les Cas de gonflement inflammatoire de cette glande, dans ceux de distension variqueuse de ses vaisseaux, il fallait préférer les grosses sondes aux petites, et nous en avons exposé les avantages ci -devant.
Nous avons dit aussi que, quand la pro« State était endurcie, elle ne cédait pas k la compression, et qu'on devait se servir d'une sonde d'un petit diamètre. Il est donc utile de connaître la nature du gonflement de la glande pour apprécier la grosseur que doit avoir la sonde : et cette connaissance ne sera pas difficile à acquérir en se rappelant les signes que nous avons exposés. La longueur de la
sonde exige aa>si une coasidéralton particulière ; elle doit être subordonnée k l'accroissement du volume ou des dimensions de la prostate. Dans Tétat naturel^ cette glande, très-petite chex les enfants, a chez les jeunes gens de quinze à vingt ans, dix , onze ou douze lignes de longueur, presque autant de largeur, et trois ou quatre lignes d'épaisseur. Elle augmente un peu de volume, quand on parvient à rage de vingt-cinq ou trente ans, et reste dans le même état de grandeur chez les adultes et les vieillards sains. Sa longueur est alors de treize, quatorze oii quinze lignes; sa largeur de treize ou quatorze lignes à sa base , et d'environ
lard a trouvé la substance de la prostate cartilagineuse et remplie d'une matière tJpliacée ( OOs. sur les mal. vénér,, t. ii, p. 2*29). Nous avons vu dans cette glande»
Î>rincipalement chez les vC*roIés, des celules ou des kystes pleins d'humeur athôromateuse, jaunâtre et en partie concrète. On en a observé chez les scrofuleux. Quand ces concrétions ont leur siège le long du trajet des conduits éjaculateurs, elles peuvent n'être que du sperme épaissi : mais ce ca» est très-rare. Celles qui sont logées à la surface de la prostate , ou dans des sinus qui communiquent avec l'urètre, sont quelquefois de la nature de vrais calculs urinaires» formés par la matière lithique déposée dans ces cavités, à la suite d'abcès ou de rétentions d'urine anciennes. Ces sortes de calculs peuvent aussi survenir après les opérations de la taille au grand appareil laléraliàè , lorsqQe la plaie s'est t^rméc extérieurement avant d'être réunie intérieurement. La présence des pierres dans la prostate n'est annoncée par aucun signe pathognomonique. La dysurie, les fréquentes envies d'uriner, l'éjaculation du sperme empêchée, sont des symptômes communs à plusieurs affections de la prostate et de l'urètre. Quelquefois rcxircme petitesse de ces concrétions, ou la manière dont elles sont situées, les mettent hors d'état de beaucoup nuire:
petites ei cachées dans les cellules de la prostate, elles sont inaccessibles à la sonde, et ne peuvent être connues. Le doigt imroduii dans le rectum, peut bien reconnaître l'augmentation du volume et l'induration de cette glande, mais il ne saurait faire distinguer ni la nature, ni la cause d«î cette augmentation et de cette Induration. Lorsque la pierre chatonnée dans la prostate présente une portion de sa surface à nu dans l'urèlre , le choc de la sonde sur cette concrétion prouve bien
l'existence d'un corps étranger, mais il laisse encore beaucoup d'incertitude sur le lieu que ce corps étranger occupe ; il reste à déterminer si la concrétion appar* tient à la vessie ou à la prostate. Car, supposons que la sonde soit arrêtée paff une portion saillante de la pierre enkystée dans la prostate, on peut douter si ce que l'on touche n'est pas un calcul de la vessie engagé dans l'urètre; et dans l'hypothèse où la sonde, au lieu d'être arrêtée, glisserait sur un point à nu de la surface de la 'pierre, il serait encore douteux , si la pierre est dans le basfond de la vessie près de son col» ou si elle est réellement logée dans la prostate. Au reste, cette incertitude dans le diagnostic n'en met aucune dans rindi* cation à remplir, lorsqu'on sent la pierre par le moyen de la sonde, et qu'elle nuit ou cause des accidents. En effet, soit que le calcul ait son siège dans la prostate ou dans la vessie, ou qu'il soit engagé dans le col de ce viscère, on doit chercher à l'extraire, et la même opération convient h l'un et à l'autre cas. Cette opération consiste à faire une incision au périnée et dans la prostate, telle qu'on la pratique dans la taille au grand appareil latéralisé. La pierre estelle dans la vessie? celte incision en rend l'extraction facile. Le corps étranger est-il enkysté dans la prostate? cette, incision est la seule favorable pour le dégager et procurer sa sortie.. Il peut, arriver, il est vrai , que la plaie ne réponde pas exactement au lieu qu'occupe la pierre dans la prostate, mais dans ce cas, après s'être assuré de sa véritable situation, avec le doigt porté dans la plaie, on peut fendre avec la pointe du bistouri 1 espèce de cloison comprise ' entre l'incision et le kyste de la pierre, la. dégager ensuite et l'extraire facile* ment.
DBS MALAMZfl DES TOIES URINAIRES.
neuf lignes à son sommet ou sa pointe ; son épaisseur totale est de sept ou hnit lignes. Ces dimensions sont ordinairement plus grandes chez les hommes qui 80 sont livrés à la masturbation, qui ont abusé des plaisirs de l'amour, qui ont eu des gonorrhées, qui ont été sujets à la constipation, aux hémorrfaoïdes, aux maladies des voies urinaires. Dans l'état contre-nature, la prostate peut acquérir un grand volume. J. L. Petit l'a trouvée plus grosse que le poing à un homme âgé de quarante ans , qui avait eu plusieurs Mennorrhagies et qui était mort de rétention d'urine. Cette glande faisait une saillie considérable dans la vessie, et boudait entièrement le col de ce viscère (OEuv.posth., /. 3,f . 44). M. Boyer, chi- Torgien de Thôpital de la Charité, à ouvert le corps d'un homme de soixante ans, mort de rétention d'urine. La prostate avait trois pouces de longueur, trois pouces et demi de largeur , et deux pouces et demi d'épaisseur. On avait fait trois fousses routes en le sondant, et Ton ii*était pas parvenu dans la vessie. Nous avons donné des exemples de grandeur eitraordinaire de la prostate. Dans ces cas , une sonde qui n'a que neuf ou dix pouces de longueur, est insuffisante : il en faut une qui soit longue de douze à treize pouces, surtout si le malade a la Terge très-longue, s'il a beaucoup d'em. bonpoint, si la vessie est excessivement distendue par l'amas de l'urine. Le bec delà sonde doit aussi être plus long , et avoir une courbure plus grande qu'à l'ordinaire: car la prostate, comme nous l'avons dit, ne peut se tuméfier sans pousser en devant et en haut, ou sur l'un des côtés , la partie de l'urètre derrière laquelle elle est située; elle augmente par conséquent la courbure de ce canal on loi en donne une nouvelle. C'est aussi pour cela que le bec de la sonde doit être tenu plus élevé , quand il est parvenu à Tobstacle qu'il éprouve à son entrée dans la vessie. On ne peut souvent franchir cet obstacle qu'en enfonçant avec force Instrument selon la direction du canal.
Mais il serait dangereux que des chirurgiens sans expérience voulussent suivre le procédé de l'impulsion forcée de la sonde : il n'appartient de sonder avec hardiesse, et d'employer beaucoup de force pour écarter les parois de l'urètre, qu'à ceux qui , joignant à une parfaite <S0litiais8ance des différentes courbures du canal, une grande habitude de pratiquer cette opération , ont enfin acquis
ce coup d'oeil juste qui ne leur permet jamais de perdre de vue la situation et la direction du bec de la sonde : car si, pendant que l'on pousse cet instrument avec force, on en tenait le bec trop bas, ou qu'on l'inclinât de côté , on ne manquerait pas de faire une fausse roule en perçant le canal ; accident grave , qui rendrait l'introduction delà sonde déplus en plus difficile. Il vaudrait mieux pratiquer la ponction de la vessie au-dessus du pubis, lorsqu'on ne serait pas sûr de pousser la sonde dans la direction de Turèlre , que de le percer ou d'exposer Je malade an danger d'une fausse route. — Tels sont les divers obstacles que les vices de l'urètre et les affections des parties voisines de ce canal apportent âi l'introduction de la sonde dans la vessie des hommes, et qu'il faut surmonter pour la faire pénétrer dans ce viscère.
De la conduite à tenir après tinfro* dueiion de la sonde. -— Ça est assuré que la sonde est dans la vessie , par la profondeur dont elle a pénétré , par la cessation de la résistance qu'éprouvait son bec, par la facilité de la tourner sur son axe, et surtout par Técoulement des urines : on retire ensuite le stylet ou le mandrin de la sonde, afin que les urines puissent sortir librement. Quelquefois elles ne s'écoulent pas tout de suite , f>i les ouvertures latérales de la sonde sont bouchées par des caillots de sang ou par des glaires ; d'autres fois leur cours est interrompu par ces substances engagées et fixées dans la cavité de cet instrument : mais on détruit aisément ers obstacles au moyen d'un stylet enfoncé jusqu'au bec de la sonde, ou en portant des injections, ou en employant le pompement. On est souvent obligé de comprimer la région hypogastrique avec la main , quand l'urine sort lentement ou lorsqu'elle coule avec diffficulté. Nous avons dit plus haut, qu'il fallait laisser sortir sur - le - champ toute l'urine retenue, et ne pas lui donner issue graduellement et en petite quantité à la fois. — Après avoir évacué les urines, doit-on retirer la sonde ou la laisser à demeure ? Nous pensons que dans presque tous les cas der étention d'urine, ou qu'à l'exception de quelques-uns très-rares il faut laisser la sonde dans la vessie pendant quelques jours, si le malade peut la supporter : car l'évacuation des urines produite par cet instrument ne procure qu'un soulagement momentané , bientôt il s'en amasse une certaine quantité à la quelle il
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faut donner issae » quand la vessie n'en opère pas Teifuilsion ; alors il est à craindre que , la sonde étant retirée , on ne puisse la réintroduire , ou qu'on n'éprouve de très-grandes difficultés dans son inlroducllon. Nous avons rapporté plusieurs fails qui appuient cette opinion: nous en avons même cité qui appreunent qu'on n'a pu réintroduire la sonde dans la vessie dès le même jour ou le lendemain de la première introduction , sans faire une fausse route , quoiqu'on n'eut pas éprouvé la première fois beaucoup de difficulté à faire pénétrer cet instrument dans ce viscère. Il est donc préférable de ne pas retirer la sonde immédiatement après la première évacuation des urines. — Ou ne doit pas laisser ouverte la sonde placée dans U vessie , à moins qu'on ne l'emploie dans les plaies ou dans les fistules qui s'ouvrent vers le bas- fond de ce viscère , et dont on ne peut obtenir la guérison , qu'en prévenant toute accu-^ mulation d'uriue dnns ce réservoir, et le passage de ce liquide par la fistule. Dans les autres cas, on ne retirerait aucun avantage de laisser la sonde ouverte , et l'on exposerait le malade à de graves ac« cidents. On ferme la sonde avec un bouclion de liège ou de bois. Ledran se servait d'un bouchon fait de linge enduit de cire et roulé. Le bouchon de Hége est sujet à se casser. Le fausset de bois tendre, tel que celui du noisetier, dont se servent les tonneliers , se gonfle dans la sonde ; on l'en retire alors avec difficulté i on ne peut même l'ôter qu'à Taide d'une pince, quand sa base excède très-peu Teitrémité de la sonde. Le bouchon de linge n'a pas assez de solidité ; il se déplace facilement, et laisse couler les urines. Nous préférons le fausset de bois très-dur ou d'un tissu très- serré ; il doit être un peu long, conique, bien arrondi et lisse.
De la manière d'assujettir la sonde dans la vessie. — U faut assujettir la soude dans la vessie; sinon l'action de ce viscère ou les mouvements du malade l'a déplacent. Si c'est une algalie , on la fixe avec deux rubans ou cordonnets attachés aux anneaux de son pa^ villon ; on les fait passer sous les fesses pour les assujettir, l'un à droite, l'autre à gauche, aux parties latérales d'une ceinture ou bandage de corps. Il est inutile d'employer d'autres cordonnets pour fixer la sonde en devant ; car ce n'est qu'en remontant dans cette direction qu'elle peut sortir de la vessie. Mais il
faut avoir soin que les oocdonnets ioC^; rieurs ne soient pas trop courts, et ne maintiennent pas la sotule trop baisiée et fortement fixée contre le scroUua : Wf^ trement son bec relevé vers la paroi tarie ure de la vessie, l'irriterait et pourntt causer des accidents ; et la partie droite de ce t instr urne n t, appuya nt coDstamoieat sur la portion de l'urètre répond au pli de la verge du côté des bourses^y ocok sionnerait Tinflammation et la gangrèoe* J. L. Petit a vu un homme à quictk accident est survenu. Lorsqu'il fut appelé pour le secourir , la sonde était eacote dans la vessie : en la relevant du côté in ventre » comme pour la tirer, il apefçot au pli de la verge une escare ganj^ neuse, noire, qui occupait les tégumeits de toute l'épaisseur de l'urètre et qu^ étant déjà presque toute séparée, laissait voir à nu cinq ou six lignes de la looguent de la sonde. Petit substitua à cette sonde une sonde en S ; et cet homme fat guéri de la maladie de vessie qu'il avait, et du trou que la sonde avait fait à l'urètre » quoiqu'il y eût perte de substance de ce canal (ÛË'uv. posth. t. 3, p, 76.). Oan'a pas ces inconvénients à craindre en tt servant de \k sonde de gomme élastiquCi qui d'ailleurs est toujours préférable à celle d'argent , quand il faut laisser une sonde à demeure dans la vessie. Avaut d'assujettir celte sonde, on a soin de ne l'enfoncer qu^autaut qu'il est nécessaiie pour que ses yeux débordent le col de U vessie, porté trop avant , son bec peut blesser la paroi postérieure de ce viscère, ou entretenir l'irritation et une excrétioa surabondante de mucosité. Si la sonde est trop longue, on en coupe l'excédeilL On se dispense présentement d'y mettie un pavillon d'argent , qui la rend |4flS chère et qui est sans utilité , puis^aoa peut également la boucher et la fixer sane cette espèce d'entonnoir. Le bourrelet de cire à cacheter qu'on y a substitoé, ta inutile : il se casse ou se détache de b sonde par Thumidité et la chaleur. Qaoi« que ces sondes soient moins disposées, à raison de leur consistance, à s'enfoncer en totalité et à plier dans la vessie i comme le font les bougies emplastiqoei»
cependant il faut les assujettir par des liens. D'ailleurs, si on ne les fixait pMj l'action de la vessie ou celle de son eiL et de ses parties voisines les repoussent au dehors.
On assujettit la sonde de goBUM dlil« * tique, chez les hommes, soit aux f9^ * dç la région du j^bis oh jr'cetttjillttl^'
tiiiBy soit au-dessus de la oouronBe du gland enire celte partie et le prépuce, soit sur le corps de la verge. Le premier procédé n'offre que des inconvénients : on ne peut fixer la sonde d'une manière invariable au moyen des fils noués ou agglutinés aux poUs avec de la cire à cacheter ou des emplastiques, sans que ces fils soient . tendus , et que par une suite nécessaire les poils soient tiraillés ; ce qui doit occasionner une sorte de douleur au malade , et faire pénétrer la sonde trop avant dans la vessie : si l'on ne tend pas les liens, la sonde peut se déranger , et même sortir de ce viscère. Le secondprocédé se pratique de cette manière : on rassemble en cordon quatre ou six fils de oolon auxquels on joint un fil de chanvre pour leur donner plus de solidité; on fait avec la partie moyenne de ce cordon plusieurs nœuds circulaires sur l'exlrémité de la sonde : ces nœuds seront à la distance de deux lignes du gland ; on a soin de placer le dernier nœud supérieurement : on conduit les deux chefs au-dessus de la couronne du gland oii on les fixe par un nœud simple : en ramène ces chefs dans la rainure et sur les côtés du gland jusqu'au frein où Ton fait également un nœud simple : on reporte ces chefs vers la sonde où Ton pratique un troisième nœud; puis on fait un nœud circulaire autour de la sonde, et on emploie de celte manière l'excédant du cordon : on doit, tous les deux jours, renouveler cette ligature. Ce procédé n'est point praticable chez les sujets qui ont le prépuce étroit, ou dont le gland ne peut être découvert. Ceux qui ont le gland très-sensible, le frein long et épais, ne peuvent y supporter de ligature; elle cause de l'irritation dans la rainure de la couronne, une excrétion abondante de mucosité et des excoriations. Ces accidents se dissipent par des lotions ou des injectiodis d'eau végéto-minérale. Ou pourrait prévenir ces ineonvéniens , en couvrant la rainure du e^and d'une bandelette de linge enduit de suif ou de oérat : mais il vaut mieux employer le troisième procédé, ou porter les deux diefs du cordon de fil sur le corps de la verge. Après les y avoir fixés par un nœud simple, on les ramène sur les côtés de cet organe jusqu'à la partie opposée à celle où l'on a fait ce nœud; on y pratique un autre nœud un peu serré ; on reporte les chefs à l'extrémité de la sonde » on y fait un nœud simple, et on forme des circulaires. Il faut s^uisl avoir
smn de renouveler cette ligature et de lui donner des attaches et des directions différentes, afin d'éviter les excoriations et d'autres petits accidents que des pressions trop constantes sur un même lieu pourraient occasionner. Cette ligature», trop serrée, produit le gonflement da gland et de la verge, provoque Téreetion et est nuisible : trop lâche, elle glisse et laisse sortir la sonde. Il faut tenir le milieu entre ses extrêmes. Si les circulaires autour de la verge incommodent ou se déplacent, on les fixe avec, des languettes agglutina tives de diachylum ou de taffetas gommé ; ou avec une' bandelette de linge , qu'on retient par des liens attachés à une ceinture decorpa.^ La sonde étant assujettie , il convient de soutenir les bourses avec un suspeursoir , si elles sont grosses , lâches ou pendantes. Les anciens fixaient au pavillon de la sonde une languette de drap , pour empêcher les urines de cou^ 1er le long de cet instrument, et pour les conduire dans un urinai ou autre vaisseau desliné à les recevoir. Lorsqu'elles passent entre la sonde et le canal de i'urêtre, on ne peut s'opposer à leur effusion sur les parties voisines; les soins de propreté sont nécessaires; on changé: fréquemment l'alaise placée sous les fesses du malade; et on veille à ce que les yeux et le canal de la sonde ne soient pas bouchés par des glaires. Comme la sonde laissée dans l'urètre et la vessie cause ou entretient l'irritation de ces. parties, le malade doit observer constam^ ment le repos dans le lit pendant quelques jours ; il tiendra ses cuisses rappro* chées : en les écartant , la sonde sort oa . tend à syrtir de la vessie ; en les rapprochant, elle y rentre. S'il est incommodé de la pression de la couverture du lit sur l'extrémité de la sonde, on soutient' cette couverture au moyen d'un archet ou d'un chapeau renversé , qu'on place sur la région du pubis. On prescrit les boissons et les autres remèdes convenables pour combattre la cause de la ré^ teutien d'urine. — Il faut laisser sortir les urines, dès que le malade sent le be* soin de les rendre* On ne doit pas alten« dre cet avertissement dans les cas de rétention par atonie de la vessie. Il arrive quelquefois que deux èeures après la première évacuation par la sonde, ce viscère se trouve rempli de cclks qui étatCBt retenues dans les urètres et los reins, ou dont la sécrétion s'est opérée promptfiotent dans ots.4>rgaBe8« Il peal
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amsi arriver qae rirrîUtioo produite par la sonde au col de la vessie en impose pour le besoin d'uriner. An reste il n'y a pas de risque , les deux premiers jours, de la débaucher toutes les deui oa trois heures , ayant soin de la fiier avec les doigts contre l'urètre, sans la mouvoir on lui donner des secousses, pendant qu'on retire le bouchon en le toornant légèrement.
Quelque sonde qu^on emploie, die irrite les parois de l'urètre, les premiers jours qu'on la porte; il survient à ce canal un peu de pblogose , et il s'y établit une excrétion d'humeur puriforme qui suinte par le méat du gland et forme stir la sonde un enduit blanchâtre et visqueux. Si l'irritation devient forte et ne se calme pas par le repos, les adoucissants, les injections émolltentes, il faut 6ter la sonde. La manière de la re* tirer consiste, après en avoir ôté les lien», i relever son eitrémité externe , ou son pavillon du côté du pubis, et k la tirer doucement. Si l'on s'est servi d'une aU galie, on peut lui substituer sur-Ie^hamp une sonde de gomme élastique ; elle est plus supportable que celle d'argent ; ce qui détermine âi ne pas laisser à demeure l'algalie plus de trois ou quatre jours. G>mme le malade doit éviter toutes les actions qui peuvent déranger la sonde ou lui donner des secousses , s'il a de la toux , s'il est asthmatique , on l'engage à fixer cet instrument avec la main pendant les efforts de la respiration, ou lorsqu'il se meut dans le lit. Enfin on veille à ce que la sonde ne se déplace pas, et soit toujours dans la vessie. Il y a des cas oii ce soin exige l'attention la plus scrupuleuse, et où il faut prendre garde que cet instrument ne s'obstrue par quelque corps étranger. Il est souvent utile de porter des injecti<ms dans la vessie, soit pour la nettoyer, soit pour exciter son action dans le cas d'atonie, soit pour flébarrasser la sonde des mucosités qai s'y arrêtent : nous avons prescrit la manière de faire ces injections : on les porte aussi sur le gland pour enlever les matières pnriformes qui coulent de l'urètre, et qui , par leur âcreté et leur séjour à l'extrémité du. gland, l'irritent et quelquefois l'exeorient. Il peut arriver aussi qu'après avoir passé le stjlet dans la sonde, et fait des injections qui entraient facilement dans la vessie, ni i'nrine ,.m l'eau injectée ne sortent pas : cela vient souvent de ce que la sonde s'est déplacée, ou que son bec est sorti de ce viscère^il
suffit alors de la repousser plus avant dans le canal; et au même instant les urines s'écoulent.
On retire la sonde élastique tous les quatre ou cinq jours pour la nettoyer, si les urines déposent beaucoup de ma* tières graveleuses et glaireuses ; on la laisse huit ou dix jours de plus dans les autres cas. Portées plus long-temps dans l'urètre, ces sondes se gercent, leur etiduit tombe par écaillen, il se forme à leur bec des incrustations de matière Ktbiqtte(l}; de même qu'aux algalies. Un malade de l'hospice du collège de chirurgie avait des difficultés d'uriner, causées par des rétrécissements de l'urètre. Ses urines déposaient un sédiment mnqueux et abondant. Après lui avoir laissé une algalie pendant quarante-huit heures, je fis usage de sondes de gomme élastique ; je les changeai tous les cinq jours, parce que leur enduit s'altérait par râcrelé ou l'action des matières sa-
(I) On a été curieux de savoir quelle serait l'action de l'urine sur les sondes de gomme élastique. Un bout de l'une do ces sondes, plongé dans de Turioe nouvellement rendue et encore chaude , a surnagé pendant huit heures , et s'est ensuite précipité au fond sans avoir éprouvé d'ailleurs aucune altération.
L urine a été changée; le lendemain on en a substitué de nouvelle; ce qu'on a continué de fuire soir et matin pendant qualorae jours. On a examiné alors le tuyau de sonde. Sa surface extérieure était incrustée en plusieurs endroits d'un enduit jaunâtre et composé de grains de matière calculeuse qui y formaient des inégalités; mais celte incrustation n'était pas trAs-udhérentc ; on la détachait facilement avec l'ongle et avec l'eau tiède. Indépendamment de ces petites aspérités, toute la surface était couverte d'uno croAte légère et plus fine, qui laissait voir la couleur noirâtre du noyau, ec qui brillait au soleil par les reflets de plusieurs petits cristaux blancs qni ont été vus â la loupe : celto incrustation était plus immédiatement adhérente À la surface du tuyau. Ayant ensuite ouvert eo tuyau dans sa longueur, sa partie interne était garnie à peu près des mêmes incrustations que la partie externe; il n'avait perdu qu'une parlio de sa flexibilité. On ne doit donc pas laisser séjourner trop longtemps ' ces sondes dans la vessie , afin d'éviter les inconvénients des incriTstations qui pourraient s'y former.
^lioes des annes, et qu'elles se remplissaient facilement de glaires. Ayant laissé dans la vessie une de ses sondes pendant quatorze jours, j'éprouvai de la difficulté à la retirer. Le malade se plaignit de douleurs dans Turètre; il s'en écoula un peu de sang, effet du déchirement de quelques vaisseaux de ce conduit. Cette sonde que je conserve , était couverte d'incrustations deTépaisseur d'une demiligne, tant à son bec qu'à ses ouvertures latérales. Un autre malade en a porté une pendant vingt-cinq jours: elle ne parut pas altérée; elle aviiit seulement perdu le poli de sa surface. Les personnes économes peuvent encore se ser* vir de ces sondes dépolies. En les frottant avec une pierre ponce ou un charbon, on efface les petites aspérités qu'on aperçoit à leur surface. Après cette opération, on les frotte légèrement avec un morceau de cire, ensuite avec une carte graissée de suif. On doit aussi les courber dant toute leur longueur, et en examiner tous les points : pour peu que leur tissu ne soit pas également solide et continu, ou qu'il y ait quelque éraillure, il faut en employer une neuve ; car il serait à craindre nue celle dont on a fait usage ne se rompit dans l'urètre. On ne peut guère se servir de la même sonde de gomme élastique plus d'un mois ou six semaines.
Dans les premiers jours de l'introduction des sondes , il survient quelquefois un gonflement inflammatoire et trèsdouloureux à l'un des tubercules, et rarement aux deux. Cet engorgement exige la saignée suivant l'état du pouls, et se dissipe au moyen des cataplasmes de farine de lin ou de riz, et de décoction de jpavol; puis, après la cessation des douleurs, à l'aide des cataplasmes de farine de fèves de marais et de celle de lin, ou des quatre farines résolutives et d'eau de savon. S'il reste de la dureté à l'épididyme ou au testicule, on emploie les onctions d*onguent mcrcuriel, etc. 11 n'est pas rare de voir ces engorgements se reformer, quand les malades négligent de porter un suspensoir, d'observer Je régime, de se tenir le ventre libre; lorsqu'ils font des exercices immodérés , qu'ils vont dans des voitures rudes, et surtout après qu'ils ont éprouvé de la difficulté à s'introduire la sonde dans la vessie , et qu'ils ont excité de l'irritation dans le canal. Ces engorgements secondaires sont moins douloureux que les premiers; ils n'ont pas ordinairement
Chopart.
les caractères inflammatoires; mai» ils sont plus difficiles à détruire, plut lents, à se dissiper, et dégénèrent quelquefois en squirrhosité chronique : d'autres foi^ ils occasionnent des foyers de suppuration dans les enveloppes du testicule, ou, causent de petits abcès qui s'ouvrent audehors et restent plus ou moins longtemps (istuleux (l).
Lorsque la présence de la sonde dans l'urètre ne cause pas de douleur, les malades peuvent se lever et marcher dans leur chambre. Comme le monve*
(I) D'autres accidents résultent encore de la présence de la sonde dans le conduit de l'urètre. Ainsi , quelquefois il survient une sorte de fièvre qui se déclare souvent irès-peu de temps aprèar l'introduction de l'instrument. Cette fièvre s'annonce par un frisson pendant lequel la respiration est fréquente, le pouls serré, vite, irrégulier, la langue sèche, la soif vive, et il y a dos nausées, des vomissements, etc.; à ce frisson succède une chaleur générale, halitueuse ou acre et mordicante, et l'accès se termine par une sueur plus ou moins abondante :la durée de cette fièvre est d'un à plusieurs jours; il n'est pas rare de lui voir prendre le caractère intermittent; alors elle se manifeste sous les types quotidien , tierce ou quarte. Dans d'autres circonstances, le séjour de la sonde dans l'urètre s'accompagne de douleurs d'estomac , d'embarras gastrique , de difficulté de respirer, etc. La durée ou l'intensité de ces phénomènes sympathiques de l'irrifaiion de la membrane muqueuse urétrale » dépend beaucoup et des efforts que l'on aura faits pour introduire la sonde , et de la susceptibilité nerveuse du malade, et ils réclament absolument les mêmes secours; savoir :
l'usage des bains généraux, des saignées générales ou locales, des boissons délayantes, des injections et des fomentations de décoctions narcotiques. Mais si les accidents résistent à ces moyens, l'on doit retirer sans délai la sonde de l'urètre; il faut chercher à habituer le malade à supporter la présence de cet instrument. Mais doit-on, ainsi que le conseillent certains médecins, ne retirer la sonde que lorsque les douleurs sont atroces T Une telle conduite ne saurait être avouée par la prudence. On voit bouvent des individus très-in itables cheE lesquels l'introduction de la sonde est toujours pénible, et qui ne peuvent réellement la supporter que le temps nécessaire à l'évacuation de l'urine. F. P.
4i9 iTRATTf
lient de Uvrr cor|t« fait qtiéfrfnefofe vaciller la fMin le. ten I a la déplacer et k rdâclier les Irens, la plupart I'hs ujettissent en la renfermant avec la vergp «lans iittee4|»^ce (iVt>ii ou de fotr rea>i de toile ^*ih fixent à une C€i»«tu*-e de corps S'il ne survient pas irdccdents , ils peuvent se promener, aller en v j ure : mais il en esi beaucoup qui ne jonisoeni pas de ces avartIaKes, surtout les premiers jours de l'intioductioii de cet instrument. Il s*en trouve même dont Turetre est si tfensibte et !$t irritable, qi'il leur est impossible de supporter le «ëjour de la sonde, quoi'|ii'ils observent le repos ^ns le lit. Les injections de lait, de décoction de pavot, di min tient celte sensillîlité ; et peu h peu , le caual s'habitue à la présence de cet in8tr>imei«t Si l'urètre est rétréci dans un ou plusieurs S oints de sa loiif^u ur par des brides, es dureté» ou callosités la sonde y excite de la suppuration; et lorsqu'on la retire de la vessie, o»» la trouve couverte d'une mal 1ère purifurroe, d'abord séreuse, puis épaisse, visqueuse, amassée d fixée en phts f^r»n>\e quantité 8»ir les farties de cet instrurnei^t qui répondaient aux poin's viciés du catial. D'autres fois le mucus puriforme n'est abondant qu'an bec de la sonde et a ses ouvertures lalérali's : il vient alors de la vessie, et en indique l*irrilation. Pendant le traitement, il s'écoule quelqtiefois du sang par la sonde, soit après I avoir replacée, soit apri's des mouvements immodérés ou de^ eiïorts du malade « après des accès de toux. Cet écoulement, méaie abondant, ne doit pas inquiéter, quand il n'y a ni fièvre ni douleur dans la ré- ^on des lomt>es, ni symptômes d'atfection scorlmîiqiie Ce sont des v^tisseaux Variqueux de la vessie, de son col on de i'urèlre, qui le fournissent, et il cesse ordinairement par le repos. Ou fera des injections d'eau tiède, si les caillots bouchent la sonde.
On j'ige, par la diminution de la quantitéde la mucosité purif>»rme, par sa liquidité e' sa transparence, par la grande mobilité de la sonde dans le canal , par l'écoulement des urines ehtre cet instrument et l'urètre, par la force et la rapidité de leur jet, que la gnérson ne tardera p«sà s'opérer. On doitalor^ rtirer plus fréquemment la sonde, apprendre aux malades à l'introduire eux-mêmes , 'SOit à l'aide du mandrin , soit san^ ce moyen, le«ir en faire suspendre l'usage pendant te jour, la leur faire remettre le
soir en se eoncbant, pufs tons Yes deux ou trois jours, et enfin à des ép «qiies plus éloi«néis. Dans les rét<^ntions d'arme CdUiées par l'atonie ou l'inerlie de la ve$:sie, sans complication de corps étranger , ni de vices de l'urètre , il est nécessiiire, après avoir laissé la sonde à demeure dans ce viscère, ou l'y avoir introduite constamment le matin et le soir pendant quelque^ jours, de différer Tusage de cet instrument, ou de s'en serv r moins fréquemment. Par ce procédé, on excite ta vessie à réagir s-irles urines qui s'y amassent, et à ne pas s'habituer à rinaction. Il n'y a pas de risque d'y lai S'T séjourner les urines plus longtemps qu'a 1 ordinaire; elles contractent seulement une sorte d'acrimOMie qui leur f vit faire une impression plus vive sur les parois de ce viscère, et qui en provo(|Me la contraction. Comme les nlalade^ éprouvent alors quel(|ois-uns des accidents de la rétention, il convient de leur fdire part des motifs (|ui déterminent à relarder l'emploi de la sonde.
Quoique cet instrument leur pr«»rure uu grand soulagement, en donnant issue à l'urine, l'espérance de la gnérison les rend or tinaircment assez do îles pour se prêter à s'en passer pendant tre.«te-six ou quarante heures, surtout quant ils sont assurés qu'après cet espace de temps, si la vessie n'est pas encore en étal d'expulser les urines, on n'éprouvera pas de difficulté à les son 1er. I^orsque ce viscère commenre à recouvrer sa sensibilité et ses fonctions, ils y ressentent plus de chaleur, de la douleur et des espèces d'épreinles; les ei«vies d'uriner augmentent et se succèdent promplement j les urines coulent d'abord en petite quantité, goûte à goutte, puis (lar jet, volontairement et en abondance.
Plusieurs vieillards atta({ués de rétention d'urine qui ne dépendait que de l'at'inie de la vessie, ont été parfaitement guéris en s'absienant de leur faire porter la soîide, ou de les sonder fréquemment. D'autres qui étaient dans le même cas, n'ont pas é,'rouvé d'aussi bons effets de ce procédé : il est probable que leur vessie, bibituée depuis long temps à rinaction , nVtait plus sensible à l'impression des urines, ou qu'elle avait entièrement perdu sou ressort : ces vieillards sont obligés d'avoir recours à la sonde touîe leur vie; et la plupart se l'introduisent eux-mêmeschaque fois qti'ils ont besoin d'uriner.
De finfroduciion de la sonde dans
BES MALADIES 9tBf
l^VffMt dta ftmmt^* '^ Le cftili^ié* tèiMe f«* ^»tif iie ch^ leii femmes, ainsi que chez les hommes, avec des sonHes creu es, soil d'argent, soit de gomme élastique, pour donner isMie »ax urines, eu è des humeurs re^enue^ d»n* U ve«* sie, pour porter des injections diins ce viscère, pour connaîire l'eiislence d*an corps étranger siïué dans sa cavité, pour remédier k des plaies ou à des fistules vésicales. Les sondes qu'on emploie communément pour les femmes, sont droites, ou irès-iégèretnent reeourbées \ leur bec. Eile^ ont six pouees de longueur, et leur dianièlre est de deux ligAes et demie. Leur direction , leur liMifueur et leur grosseur sont relatives è la conformftiioti de l'urèire. Ce canal idiez les femmes est presque droit, o« légèrement recourlié en bas entre ses extrémités ; de son orifice e terne, situé au-dessus du cltor'S au bas du vestibule, dans l*intervalle de la parti** supérieure des nymphes ou petites lèvres, immédiatement au-devant et au desf^us de rentrée du vagin, il se porte »in peu obliquement sous la symphyse du pu- ^is (1), va de b«is en haijii s'ouvrir d;tDs la vessie, il est court, et n*a que douze , /fuinze ou dix huit ligues de lougueur.
(1) L'urMre des femmes peut manquer -par vice de conformation ou de naiasanee : alors la vessie s'ouvre dans le Tag<ii , AU nu-dessus du pubis. i»A4.
Petit a vu une tille, à l'âge de quatre ans, qui rendait involonlairemeut ses urines. Rlle n'avait ni urètre, ni nym-
Î>bes, ni clitoris. La vagin était assez ar^e. Il en a vu une autre qui avait les ^andes lèvres^ iesnymplies et le clitoris â>ien conformés, riais i qui' il manquait
.l'urètre et le co! de la vessie : ses urines sortaient à l'entrée du vagin pur un trou assez Inrge pour y mettre Je petit doigt. On ne put remédier à cette conformation vicieuse de ouissance. Petit parle aussi d'une fille qui était née« ayant ^ l'arètre fermé : elle rend.-iit ses urines
-par te nombril; elle faisait usage d'un bandage compressif qui tes retenait assez bien, mais elle était obligée de le lâctier
-smiveat pour vider la vesnie qui ne pouvait contenir au delà d'un demi-verre d'urine sans que la malade ne soutfrit de« douleurs di^ns le ventre , particuliè-
, rentent à la région de la vessie et aux reins. La disposition vicieuse de l'urètre ne permettait pas sans doute à Petit de pratiquera oe canal une ouverture pour rétablir le cours de l'urine par la voie
/iiati^eUe« (Voy^ Tobff. de GabnoU)
V^OIES URTNATRES. 451
}\ eM.pliis large qw celui de l'hamme ? il ne s'y truuve pas de partie rçtréc e ou de f»ortion membr^tneuse; et en place de la prostate , qui n'existe pas chez la femme, il est embrassé stipérieurtfHieiit par du ti»tu oellutatre , épaid, Sf'rré, qui lui donne de la consistance , main qui lui permet de subir une dilatation coa- Bidérahie, soit pour donner pass pe à de grosses sondes ou a des instruments de six, huit à dix lignes de diamètre, soit pour favoriser la sortie spontanée de pierres très volumineuses.
Celle direction et ces dimen«ioDS éprouvent qi»el«ïMe changement dans les hernies de la vesNie, pendant la errosgesse , et surtout vers les dernière temps de la gestation, dins les chutes ^u des-> centes de la matrice, dans les rejtver'-- •ements de ce viscère et du vacin , et enfin dans quelques autres afi^eotiens de ces parties. ïVous avons dit que danc les hernies de la vessie , le bas fond ^t. ce viscère et son col, entraînés par 1» portion vésîcale qui s'étend dans la descente, alloni»ent le commencement de l'nrèlre, le recouibent en le pressant contre la symphyse du pubis, et diminuent ainsi le calibre de ce canal. 11 est remarqué que dans la rétroversion de la matrice, au troisième oti quatrième mois de la grossesse, le col de ce viscèie en se portant au-dessus du pubis eu" traîne avec lui la partie supérieure et inférieure de la vessie, disteml le coi»mencement de l'urètre, le tire en haut et augmente la courbtire que fait te canal au-dessus de la syrnphyse du pul^s, contre laquelle il est alors fortement appliqué : au contraire dans les chutfseï dans les renversements de la matrice , du vagin, la partie supérieure de la vessie, au lieu d'être portée en haut et en devant, est eiitraîuée en bas et en arrière, et la courbure de l'urètre est totilemeni changée ou suit celle dernière diecûon.
Quant aux deruiers mois de la grossesse» l'urètre s'élève presque perpendiculairement derrière la symphyse et lui devient parallèle. Mais si la matrice s'incline ou se dévie en devant et déjette la vessie au dessus du pubis, le canal suit la vessie et s'y recourbe avec elle. Enfin la tuméfaction de la matrice par un po.lype, par un épanchement d'eau ou de sang, l'engorgement squirrhfux ou cancéreux de ce viscère, la distension dm vagin par le sang menstruel (1] , par ub
(i) h^ ri^tentipQ du «(M3g men^trvêl
TBAlTé
pessaire oa tout autre corp« étranger, apportent non -seulement un change-
ment dans la direction babituelle de Ta* rètre , maïs aussi ils le distendent et le
dans le vagin et dans la matrice, dépend le plus ordinairement des vices de con* formation de ce conduit. Fabrice d'Aquapendente (Op. cii., lib* 2, cap, 82); Mauriceau ( Traité des Maladies des Fent" mes grosses, lib. j, p. 60); Borelli {Cent, 4, obs, 20) et d'autres auJeurs fournissent des exemples de filles qui avaient le vagin fermé par l'hymen ou par une membrane plus ou moins épaisse. Parmi les faits que nous avons recueillis sur cet objet , nous rapporterons celui que M. Géraud, chirurgien h Âgen, nous a communiqué. — Une Hlle de quinze ans avait une rétention d'urine depuis deux jours. Son ventre était très-volumineux.
H. Géraud la sonda. Il sortit plus de deux pintes d'urine. Le ventre resta gros et tendu. La malade n'ayant pas uriné dans la journée fut resondée le soir. II Vécoula plus d'une pinte d'urine. M. Gé* raud réitéra la même opération le lendemain malin ; mais après avoir évacué l'urine, il sentit encore une tumeur à la région du pubis. Il apprit que la malade n'était pas réglée. Il examina l'enlréo du vagin, trouva ce conduit fermé par une membrane, derrière laquelle il sentit l'ondulation d'un liquide. Il fit à cette membrane une incision longitudinale qui donna issue à du sang liquide, noirâtre et fétide. Il agrandit cette ouverture par deux petites incisions latérales. La tumeur du pubis disparut à raison de l'écoulement du sang. Les urines reprirent leur cours naturel. Les règles parurent à leur période, et cette fille a joui d'une bonne santé. — Saviard rapporte qu'une jeune demoiselle, non réglée, était incommodée d'une pesanteur sur le pubis. On trouva une membrane qui fermait le vagin : on y sentît une grosse tumeur dont la matière était llotlante sous les doigts : on en fit ouverture avec la lancette à abcès : il en sortit plus de deux pintes de matière semblable à la lie de vin, et d'une telle puanteur, dit Saviard, que la plupart des assistants se retirèrent, n'en pouvant pas supporter ia mauvaise odeur. On fit des injections détersives. La malade guérit. Elle se maria peu de temps après, cl eu plusieurs enfants (Obs. 4, p. H ). Ce fait appuie celui de M. Géraud, relativement à la fétidiié du sang qui s'est écoulé par le vagin. D'autres observations marquent que le sang n'était pas putréfié. Ruisch dit, qu'une fille de vingt ans, malade, se plaignait d'un poids et d'une douleur à l hypogaslre. Ces douleurs se faisaient
sentir tous les mois. On trouva une membrane fort tendue qui fermait eiac* tement la vulve. Il sortit avec impétuosité, par l'incision, environ quatre livres d'un sang noir, mais qui n'était ni coagulé, ni putréfié. La fille fut guérie (06;. 52). — Lorsque les filles attaquées de rétention d'urine ont des accidents nerveux, opiniâtres, et qu'elles se plaignent de la surcharge de la tête, de douleur aux mamelles, on doit s'informer si elles sont réglées; et lorsque les règles n'ont pas paru, il faut rechercher s'il n'y a pas uns membrane qui bouche le vagin. L'exis* tence de cette membrane et sa distension par l'amas d'un liquide dont on sent quelquefois la fiuctuation, détermineront à l'ouvrir le plus tôt qu'il sera possible. Il faut la fendre avec le bistouri, et même l'inciser en croix. J'ai vu un cas où il a fallu inciser celle membrane une seconde fois, deux mois après la première opération, parce que la plaie en se cicatrisant, avait laissé une ouverture si étroite, que les règles ne pouvaient y passer. Guillemeau dit , qu'une fille privée de ses menstrues, malgré tous les remèdes y se maria. L'orifice du vagin était fermé par une membrane si dure et si épaisse, que le membre de son mari ne put la forcer. On incisa cettft membrane, et il sortit trois livres de sang caillé; mais cette incision n'ayant été faite qu'à detci, les bords des parties divisées se réunirent, et il fallut faire une seconde opération. {Trait, des Accouch., liv. IV, eh. 39.) -- Les parois du vagin sont quelquefois unies ou collées entre elles, à l'extrémité, au milieu ou dans toute la longueur de ce conduit, soit par maladie, soit par vice de conformation.
Chez une femme accouché^d de deux enfants, les caroncules myrtiformes s'étaient réunies si exactement que les règles ne pouvaient plus passer. Elle eut une rétention d'urine par la pression que le vagin distendu par le sang menstruel faisait sur l'urètre. On fil une incision cruciale qui donna issue à trois pintes de sang. La rétention d'urine cessa. {Transact. philos. t 1732, p. 45.) — Deux jeunes femmes qui jouissaient d'une bonne santé, qui n'avaient jamais eu de règles ni éprouvé aucun des accidents de la rétention du sang menstruel, consultèrent Morgagni sur un vice àe conformation de leurs parties sexuelles* Il les examina. L'une avait le vagin fermé Ou les parois de ce conduit réunies à près d'un pouce dà <Ustance de son
DBS MALADIES DES VOIES URINAIEBS.
rétriédssent plus oo moins. La cpnnaissance des, dispositions de ce canal, dans ces différents cas, éclaire sur la courbure et la direction qu'il convient de donner à. la sonde pour en faciliter l'introduction. Il est alors souvent nécessaire d'employer des sondes aussi recourbées et même aussi longues que celle dont on fait usage pour les hommes. Elles seront d^MD petit calibre, quand l'urèlre sera rétréci, soit par des brides ou des callosités de ses parois, soit par des tumeurs squirrbeuses des parîies voisines. Les grosses sondes sont préférables dans les «utres cas. Elles doivent être cylindrii]ues, fermées à leur bec, et ouvertes sur idê côtés, comme il est prescrit. On préférera la sonde de gomme élastique à celle d*argent, quand il sera utile 4e laisser une sonde à demeure dans
(Hrifice ; ni le doigt des gens de Tart , ni le membre de son mari , n'avaient pu franchir cet obstacle. L'autre femme n'avait aucune apparence de vagin. Un médecin -chirurgien de mérite Tavaif examinée à l'âge de puberté, et avait pris l'orifice de l'urètre pour celui du Tagin (*); il lui avait conseillé de le dilater peu à peu, et fait espérer que l'âge et le mariage favoriseraient ceite dilatation. Cette femme parvint, en efl^,à dilater cet orifice , et son mari fit pendant trois ans divers essais pour y introdnire la verge; mais il ne put jamais réussir; il est heureux, dit Morgagni, que cette femme n'ait pu souffrir une plus grande dilatation de l'urèlre, car elle aurait été sujette à l'incontinence d'urine. Cet anatomisle lui conseilla de ne plus employer de moyen dilatant ; il ne vit pas de succès à espérer de rincfsion qu'on pratiquerait entre l'orifice de l'u- :i^tre et l'anus, parce qu'on ne pouvait connaître l'étendue de l'union des parois du vagin, et que d'ailleurs on courrait le risque de percer la vessie ou le rectum, et d'ouvrir quelque gros vaisseau. (De sed.q). 46» art. H, 12.)
. (*) Autres exemples de méprise. Plafer dit qu'un chirurgien , après avoir réduit une chute de matrice» mit une tente dans l'arètro, croyant la placer dans le vagin {Ob*. lib. 3, p. 718). Un barbier qui exer* çait la chirurgie • prenant le méat uri- BSire pour une fistule de la vulve, y appliquait des corrosifs; Bfarcbetti, appelé, fit user d'autres remèdes propres à réparer le mal. Ce barbier convînt qu'il n'avait jamais vu les parties d'une femmt (Obê. 60>.
la vessie. Avant de, se servir de ces sondes» on prend les précautions indiquées.
11 n'y a qu*une manière d'introduire la sonde droite dans la vessie des femmes. La malade sera couchée ; elle aura la tête et la poitrine légèrement fléchies, le bassin dans une situation horizontale, les cuisses écartées et un peu fléchies^. On pourrait la sonder ét.mt assise sur une chaise; mais la première situation est préférable. Le chirurgien écartera les lèvres de la vulve avec les doigts de la main gauche ; puis tenaut l'alïralie de l'autre main en're le pouce, l'indicateur et le doigt du milieu, de manière que la concavité de la légère courbure du bec de cet instrument regarde la symphyse des os pubis, il portera cette extrémité de la sonde dans l'orifice de l'urètre, la poussera avec douceur, selon U direction de l'arcade de la symphyse, et en baissant un peu la main jusqu'à ce que l'instrument soit introduit dans la vessie. Il conduira de la même manière la sonde de gomme élastique, quoiqu'elle soit droite ou ne présente pas de courbure à son extrémité interne. Si, par pudeur , la malade s'oppose à ce que ses parties génitales soient exposées à la vue du chirurgien, il lui indiquera la manière de porter le bec de la sonde dans l'urètre, pendant qu'il en tiendra l'autre extrémité; et après qu'elle l'y aura in» troduit, il enfoncera l'instrument jusqu'à la vessie. Si elle ne peut placer la sonde dans l'urètre, alors, s'étant assuré de la situation de l'orifice de ce canal avec l'indicateur de la main gauche, il portera la sonde au-dessous du clitoris, le long de la partie moyenne du vestibule jusqu'à l'orifice du conduit urinaire, dans lequel il la fera pénétrer en la baissant ; puis il l^enfoncera avec douceur , selon la direction de ce canal dans le vessie. Ce procédé nous a réussi plusieurs fois : mais, lorsqu'on ne peut introduire cet instrument sans voir le méat urinaire, la malade se rend ordinairement à de nouvelles instances pour en permettre l'introduction, à l'aide de la vue.
Le cathéterisme est ordinairement une opération plus facile chez les femme»
que chez les hommes. Elles ne sont presque pas sujettes aux vices de l'urètre, qui présentent de grands obstacles au passage de la sonde dans la vessie. Lorsque ce canal est bien conformé, il suffit d'en d^co^vrir l'orifice , d'y porter cet instni-
rtikità
ment et de lui fiire suivre la dir<>ction du conduit urinnire. Quelquefois cet orifii'e ne s^aperçoit pas •acneuienC ; et ' si Ton iirnnre les cli.infrenients de position qii*il I eut éprouver, on a de la peine à le renc«>niter, ou Ton n'y parvient qu'après des tâtonnements «lésagréables. Che2 les filles et les jeunes femmes, il se trouve ptu4 en devant que chez les adultes : à mesure qu'elles avancent en âge, il se porte en arrière , et n'est prt* sque plus SJ^paré de l'entrée du vag^in. Il parait au>s) plus enfoncé et c<<mme déplacé dans 1rs derniers temps de Ih grossesse, souvent «près les accouchements lalK)rieux, même natures dans les hernies de vessie, dans les déplacements de la motrice; alors il faut quelquetois les rechercher datis la pitrtie ant^Tieore et supérieure du vagin, et en quelque sorie derrière la symphyse du pubis. Il e^l souvent arrivé; dans ces chs, qu'on a poHé ta si>n<le dans le vag^in , croyant la faire pénétrer dans l'urètre et que l'erreur de lieu n'a été reconnue qu'après des tentatives inutiles et douloureuses
four procurer l'écoulement de l'urine, .ors 'ue l'uriftce de l'urètre est peu apparent, ou cadié par le Ronflement du boun-el» t qui l'entoure, et que le* lacunes muqueuses situées à ses côtés sont très -béantes, comme on le remarque quel«pief<ïis chei les femmes voluptueuses, et ordina' rement aux approches de racctnichement et dan» les premiers jours <les couches, il peut aussi arrivct qu'on porte la sonde dans Tune de ces lat^me» dont l'ouverture semble éirc celle de Torptre, et qu'on «'ellorce d'y enfoncer l'iustrument : mais l'im^iossibilité de le faire p»4iélrer . et fes dmi* leurs qu'il eause, font b>en di juger qu'il n'est pas dans la voie U'-inaire.
Différents vices de Furèlre formant des obstacles k l'introducttDn de la soiKie. Ce ca'«a1 peut être fermé par une raemlïrhtie, ou bouché par une tihair fojigueiise, pal* le relikhement et le renver-^ sèment de sa tmiique interne, par l'iti* tfoversion de la vessie, pardesbydatides, par de^ (caillviis de sang, p^r des pierres (l) et d'autres corps étrangers. Les
(i) Une Aile, dit Covillard, âgée d'en- Tirun quinze ans, avoit suppurté une enf ère suppression d'urine, causée par «ne pierre arrêtée dans le col de la te^îdoî et i celle ayam demeuré «tuuxe j ourt teatts urinefv s^ti nombril s'ouvrit v
rugosités qu'il présente ifitéfienrenienti et entre lesquelles se trouvent des hK cunes preS'pie sembUbes aux sinns ie l'urètre <le I hoinn»e, deviennent quel-» quefois as^<z saillantes pour gêner ou rendre difficile le passai^re de la sonde. D'autres fois, PépHi^Bissement des paroii de l'urètre, leurs caMo^ités, des brides ou des cicatrices dures rétrécissent ce canal, au point qu'on est ohliué d'avoir recours à une sonde d'un petit diamèlrei et de U pousser avec force, en faisant des mo^ivements de rotation : et comme ces alIVctions changent ordinairement là, dire tiou de l'urètre, on parvient ptnldt' à faire pénétrer une snnde recourbée' qu'nne sonde droite. Les courbures vi-cieu^s du can»l dans la rétrovtrstou de la matrice, dans fa chute ei dans les' renversements de ce viscère , exigeai aussi l'emploi d'une sonde courbe : mais dans le cas de rétro verbion (1), la coi^
par lequel elle rendit son urine dorant une quinzaine de jours. La pierre fut ti-^ rée par un chirurg'ea, et l'urine reprit son ciiemin p^r la voie ordinaire; et le nombril se formant, elle fut entièreoaeot guérie {Obi. lalroehir, 12, p. 53), Un autre exAjinpIo est rapporté dans le /oxr* nal d^\¥e(i. de Paris, t. lxviii, p. ^06.
(t) Une ièmmeâgee de treote-buit ans», tomba de sa hauteur sur ses fesses et sur, la région «les lombds. Elle était au tro4V sienne mois de su cinquième grossesse»- EUe n'éprouva d'abord aucun aceidciit.
de sa cUuio : «nais la nuit suivante «U« eut des envies fréquentes d'uriner »
qu'elle no put satisfaire. Elle se plaignit eniKiite de diHiieurs vives dans toutes les^ parties d« btissiil; ces douleurs, qui s^ dirigeaient vers le rectum, augiuenièrent pendaut vingt-quatre heures, sans laisser aucune rénussi<Ni. Les urines retenu— .
dans la vessie commencèreni à couler par regorgement. La malade les prît pour les eiMàx de l'-iimnios, et crut qu'elle était sur le point d'accouclier. FUle se fit traiift*. porter a l'Ijôtel-Dieu de Lyon. M. Dus* sanssoy, cliimrgien en ciief* de cet ti6^i« ta), ta vit quamnte-cinq h«*vres 4iprè« s* chute. Il trouva l'abd««i%en soute vé»
comme il l'est ordinairement sur fa fin de la grossesse; ^t s*il n'eût éhé mfarofeé par 4a malade que le soulèvemeiM n'élit» t^it que depuis deux jours, et qu^elto n'était enceinte qiie de lt\»is mois, il •«• rail pti prendre is déveloopemeni extra* ordinaire de ta vessie pur la nél«nfl«a de rurine, pour celui q«i est particulier à la matrice au ueuvième n^sd# léi
BES MALADIES BSS "«OIES UEINAIRES. 4^^
cavité de Tinsframent doit regarder les doit être dirigée vers l'anvs. H arnve jpubis, et ditDs les deux autres cas, elLe quelquefois qi»e, oe pouvant pénétrer
tation. L'indîcarion qui se présentait, était de sonder la malade. Ce ne fui pas sans peme qu'il trouva le méat urinaire, qui était remonté dans te vagin derrière rarcade du pubis. Il ne parvint à y pla- 'Oer le bec de l'algalie qu après avoir fait jpetirer la peau du pénil vers l'ombilic; •ml la sontle pour femme , ni celle pour Jiomme, ne purent pénétrer au delà de trois pouce» : il sortit à peu près un denûsetier d'urine» et cette évacuation ne produisit aucun cliangemenl dans la lulaeur qui s'élevait depuis l'hypogastre jusqu'à la région épigasirique. Pour ju- __^er de la nature de l'obstacle, M. Dussaussuy porta bes reclierclies dans le va- . gin. 11 trouva la paroi antérieure de ce conduit teuilue et douloureuse . la paroi postérieure relâcliée inférieuremeni , et formant des plis et des vides à t'enirée de la vulve : rextrémité supérieure de œ eotKluit offV«àit un corps sphéroïde résitenl et iminubile qui remplisaari exacieflaeui l'encavation du bassin . excepté ^n devant et derrière la symphyse où il existait ^n vide capable d'admeitre deux doigts, il essaya, à leur faveur, d'atteindre le col de la matrice; mais ses tentatives furent infructueuses. Il jugea qu'il y avait rétroversion de ce viscère, et s'en assu:'a en portant le duigt dans le -rectum : \*t fond de la matrice reposait £ur cet intes'in. Â.près avoir fait apiiuyer celle fema^csur ses coudes» et de m^iuière ' que ses fesses étaient plus élevées que le Irouc, il tâcha de ramener ce viscère à .;sa position naturelle en en repoussant le fond avec rin'licaieur et le duigi du milieu de la ni:iin droite, introduits dans le recium. tandis qu'avec l'indicateur de la main gauche, porlé dans le vagin , il 'essaya de faire descendre le eol utérin. Ce procédé ne réussissant pas, il dirigea ses fenratives du côié du fond de b matrice, sans s oecuper du col de ce viscère, «qui était inaccessible aux doigts. Il introduisit alors les cinq doigts de sa «nain droite dans le recium; et après les avoir tplacés sur loiU le contour de la tumeur, tde manière à emb *asser sa circouféreucc, il la lepoussa avec force de bas en haut et de derrière en devant , ei opéra la ré- 'duction de la mairice. il évacua ensuite l'urine de la vessie^ au moyen de la .soade qu'il in.roduisit avec lacilité. ta .jnaladf prit un lavement, rendit beau- 4)oup d'exci'émeoLs endurcis; elle n'eut j>lus besoin d'ôtite sondée, et se trouva si , lieu le lendemain, qu'on eût de la peine à lui faire garder le repot» £lie jortit^de
riiôpîtal le sixième jour après y êtiro entrée. Cet exemple de la rétroversion de de la matrice prouve que la rétentioa d'urine, qui est un des premiers effets de ce déplacement, n'arrive pas toujours par la pression He ce viscère sur le commencement de l'urètre ou le col de la vessie, dans l'endroit où il rampe derrière la symphyse des pubis, puisqu'fly existait mi vide as«ex grand ^MHir y mettre deux doigts : c'étuii sur le liers inférieor de la ves:tie que le col de la mstrica faisait une coui r«s*«ion immédiate et afuez forte pour appliquer exaciement les parois vésicales l'une contre l'auire, et Giiriuer par là deux poches. C'est à ee changemeni de cou forma tiou que sont dues les diflicuiiés qu'on éprouva à faire p^» nétrer la sonde dans la poche supérieure. Nous avons cité plus haut un l'ait ana* logue , relativement à l'impossibilité dd portt-r la sonde dans la vessie , pour remédier à une rétention rl'urine causée par la rétroversion <le ta matrice. La iDalade se refusa à la ponen'on au-detius des pubis. Il se fie une crevasse gang^fieuse à ce viscère, sarvied'épancbemttit d'urine dans le ventre et de la mort, da difficulté de sonder, dans ce ca«, n^tst pas souvent aussi grande, surtout si l'on emploie une algalie courbe > et si on la •dinge comme n«Mis l'avons indiqué. Apcès avoir évacué l'urine^ on dUt procéder sur-le-champ à a réductiou de la matrice» Si on ne peut l'obtenir, les accUleots s'accroissent,, la femme périt, ou ne pe^t échapper à la mort que purl'avortemeilt. — Voici un fait iuiéressaat et capable de donner des lumières sur la réiruverslMl- Unejemie femme, de Londres, étant à peu près dans le quairième Auois de ^ première gri>sse8<:e, eut une frayeu> et jie trouva mal. Klle ne put ensuite lOidre ses excréments ni ses urines sans une ^grande difficulié. Son incommodité augmejita , et il y enl réien.ion complète d'urine el d 'excréments. Le «eptièaae jour de cette rélent ion, on ap(>cla M, Wall> chirurgien à Londres* 11 sjnda cette femme, et donna issue à environ trois pintes d'urine: il essaya en>uite de èui doimer un lavement, mais il passa peu d'eau dans le rectum. Le ^ir il la liesonda, el il sortit plus d'une pinte d'urine :Saiiguinolente. Pour découvrir la cause de ces acciderits, M. WuU introduisit le doigt dans le vagin, il y trouva une groise tumeur située derrière ce conduit, et ^î Je 4îumpr'moit contre la face nteroedu pubia, au point qu'il ne put ipucUer ATo*
4S6 tKAiti
aatis la vessie avec une sonde solide, vagin on y fdit entrer aisément une sonde de
gomme élastique, sans mandrin : celleci, par sa flexibilité, s*accommode mieux • 3i la déviation et aux courbure» vicieuses du canal. — Après avoir introduit la sonde dans la vessie pour remédier à la jétenlion des urines , on les évacue surle-champ et en totalité. Il est alors rarement nécessaire de laisser cet instrument à demeure dans ce viscère : on doit même ït retirer, si la malade est dans le travail ile raccouche<nent, s'il faut procéder à la réduction de la matrice déplacée , s'il y a inflammation, affection carcinomateuse, etc.; il vaut mieux alors réintroduire la sonde toutes les fois que la vessie iera remplie d'urine ou qtie la malade aura besoin d'uriner, surtout si cette introduction n'est ni douloureuse ni difficile. Du reste, les règles que nous avons posées pour le choix et l'emploi des rejnèdes propres au traitement de la rétention, selon ses différentes causes, trouvent ici leur application.
Les cas principaux où Ton ne peut épargner à la malade la gêne de porter la sonde k demeure dans la vessie, sont les rétrécissements de l'urètre par des brides, par des squtrrhosités, et surtout ies fistules vésicales, ouvertes dans le
rîfice de îa matrice. 11 porta ensuite le doigt dans le rectum, et sentit la même tumeur placée au-devant de cet intestin, et qui le pressait contre le coccyx. Ces circonstances rappelèrent à ce chirurgien un exemple de rétroversion de la matrice, dont Grégoire, professeur d'accou-
• cbemenls à Paris, avait fait mention dans ses leçons. 11 tenta en vain de replacer ce viscère, et pria G. Hunfer de venir voir cette femme qui était très-faible. Ce "médecin, portant le doigt dans le vagin , un peu sur le côté , éloigna la tumeur du pubis et procura la sortie d'une grande quantité d'urine. Après avoir fait ap- -puyer la malade sur ses genoux et ses
' coudes, il tenta de repousser de bas en ^aut le corps de la matrice , au tnoyen de deux doigts portés dans le rectum, et d'attirer en bas le col de ce viscère avec les doigts de l'autre main introduits dans
" le vagin. Ces tentatives réitérées furent Infructueuses. Celte femme mourut le *
' >urlej[)demain. Huntcr lit l'ouverture du corps. La vessie , excessivement remplie 'd'urine, occupait presque toute la région âtiférîcure de l'abdomen : étant ouverte, son col parut soulevé au-dessus des pu-
^ bis par Une grosse tumeur ironde , qui
et produites par des accoucîietfients laborieux. Alors, on emploiera ^ sonde de gomme élastique : mais il est difficile de la fixer solidement^ Il est cependant très- essentiel, pour la cure de ces fistules, que la sonde soit disposée favorablement dans la vessie, pour doaner issue aux urines, aussitôt qu'elles arrivent dans ce viscère, et qu'elle soit invariablement assujettie dans cette place. Aucun des moyens qu'on met ordinairement en usage, ne remplit complètement cet objet. Les fils noués ou agglutinés aux poils des grandes lèvres, n'offrent que des inconvénients. On ne rcussitpas mieux en attachant ces fils aux sous-cuisses d'un bandage en double T; car les sous-cuisses se trou vent tendus ou relâchés, selon que les cuisses sont daus l'extension ou dans la flexion. 11 en est à peu près de même, lorsqu'on assujettit avec des emplâtres agglutinatifs les cordons de la sonde . à la partie interne et supérieure des cuisses. Guidé par la raison et l'expérience, M. Desault a vu qu'on ne pouvait éviter les inconvénients attachés à chacun de ces moyens, qu'en fixant la sonde à un point qui c mservâl toujours la même position par rapport ati méat urinaire. Pour cet efiTet, il s'est servi d'une machine en forme de brayer, dont le cercle, assez long pour embrasser la
était la matrice renversée , de manière que le col de ce viscère faisait le sommet de cette tumeur, et était appuyé sur le bord supérieur du pubis, et que son corps et son fond étaient tournés en arrière et en bas, au-devant du rectum et vers l'anus. La matrice ainsi renversée avait augmenté de volume, et s'était enclavée dans le bassin , au point qu'on ne put la tirer au dehors, qu'après avoir coupé et écarté la symphyse des os pubfs. On trouva la tôte de l'enfant portée en bas dans le fond de ce viscère. Dans ua cas aussi fâcheux, où la réduction delà matrice est impossible par les procédés ordinaires, ne conviendrait-il pas, dit Hunter, de faire la ponction au corps de ce viséère , soit par le vagin , soit par le rectum, afin de diminuer son volume e»
procurant l'évacuation des eaux del'ainj nios, et de faciliter son replacement? H faudrait pratiquer cette opération avant l'épuisement des forces de la ï»»'^® (Médical obs. and inquir., vol. iv, p. wi» 406). D'autres exemples de rétroversion de la matrice pendant la grossesse swt cités dans le même ouvrage (vo/. v, p. 101. 5t8, 581,588).
partie sapërieare da bissia» supporte ik sa pirtie moyenne ooe plaque ovalaire ^i doit être placée sur le pubis. Au milieu de cette plaque est une coulisse dans laquelle glisse use tige d'argent recourhée^ de manière qu'une de se» extrémitel f percée d'un trou , tombe au-dessus 4e la vulve, au niveau du méat urinaîre. Cette tige peut être fixée sur la plaque, au moyen d'un écrou. Après avoir introduit et disposé la somledans la vessie, de sorte que son bec et ses yeux se irou- >vent dans la partie la plus basse de ce TÎscère ; on engage le bout de cet instrument dans le trou de la tige qui est mo- Iule dans la coulisse, oii elle est ensuite assujettie, cemB»e nous Tavons dit plus haut. A Taide de cette macbine, la sonde têi invariablement Axée, sans incommoder la malade, même pendant la marche; ce qui rend ce moyen très-précieux ; car la sonde , n'étant pas solidement assujettie par les autres procédés, vacille dans ja vessie pendant les mouvements du corps, se déplace, ou blesse les parois de ■ce viscère, et cause le pissement de sang ou des douleurs aiguës qui obligent delà ^retirer.
La plupart des femmes que nous avons -soignées de ces sortes de fistule», et chez .lesquelles la sonde n'était fixée qu'avec -des liens ordinaires, ont éprouvé ces ac- •cidents, et n'ont pli^ voulu se soumettre ^ la porter que la nuit, ou lorsqu'elles rxeslaient dans le lit. Quelques-unes, eiir .auyées de la longueur du traitement, y ont renoncé ; d'autres ont fait usage de la sonde pendant plus de six mois, et 7ii*ont pas guéri. Cependant, nous avons eu soin, dans les premiers temps du trai^ -^tement, de tenir les sondes constamment ' ouvertes, e^ nous n'avons employé que celles dont le calibre était grand et les 'jetu bien percés afin que les urines faussent plus de tendance à y passer qu*à "tomber dans le vagin : en même temps, mous avons tenté de rapprocher les bords "de la fistule et de fermer son ouverture .'dans le vagin, en remplissant ce conduit d'nn gros tampon de charpie renfermée • dans un lioge fin (i) : plusieurs femmes
(1) Lorsque les urines sont graveleuses ou déposent beaucoup de matières calcu- Icuses ou des humeurs glaireuses, puri- "formes, on ne doit introduire dans le va- ''gin ni tampon de lînge ni aucun autre "corps de forme cylindrique qui fasse l'of- ''6ce d'obturateur, à moins qu'on n'ait -^éproui^ qne ce tampon ferme exactement
DES MÀLàDlES DES VOIES URlNàlSES. 457
n*ont pu supporter ce corps étranger , ^ cause des cuissons qu'elles éprouvaient » lorsqu'il était imbibé d'urine. JNous at-
la fistule dans le conduit, et qu'il empêche l'urine d'y tomber; ce qui ne peut avoir lieu que quand la fistule est étroite. Cette circonstance se rencontre très-rarement dans les fistules produites par des accouchements laborieux, parce qu'elles sont avec plus oU moins grande perte de substance. Une dame eut , à la suite d'un accouchement , une fistule vésîcale et vaginale, par laquelle toute l'urine s'écoulait. Au bout de deux ans, elle vint consulter J.-L. Petit. Il trouva dans le vagin une ouverture presque ronde et assez large pour passer deux doigts dans la vessie. Le bord de cette ouverture et une partie du vagin étaient âpres , raboteux et incrustés de graviers. Cette espèce de croule calculeuse qu'on détachait avec l'ongle était épaisse. Il n'y avait pas de pierre dans la vessie : sa cavité était très» petite; les urines s'en écoulaient presque à mesure qu'elles y entraient. Celte dame portait ordinairement uniampon de linge dans le vagin pour retenir quelque temps les urines. Elle pouvait, au moyen de ce tampon , se tenir assise en compagnie ; mais elle était obligée de le changer fré- -quemment, quelquefois tous les demi^ -quarts d'heure. Petit , ne voyant aucune ressource pour obtenir la guérîson d'une fistule aussi grande par la perte de substance que la vessie et le vagin avaient souCTerte, borna ses soins à délivrer cette dame de l'incrustation pierreuse de ce «conduit, et à rendre son écoulement d'vh rine moins incommode. Il loi fit cesser l'usage des tampons qui, retenant les uri- ^ nés, favorisaient les dépôts calculeux. Il lui conseilla de faire , plusieurs fois par jour, des injections émollientes, lesquelles produisirent de si bonscfièts, qu'au bout de huit jours il n'y eut plus d'incrustation pierreuse. Malgré les soins de propreté que prenait cette dame, une • odeur urineuse se faisait sentir autour d'elle; ce qu'on tâchait de corriger en ajoutant aux injections un peu d'eau de -latvande distillée. Il ne s'agissait plus que ' de rendre supportable l'incommodité de l'écoulement de l'urine. Petit fit faire une espèce d'urinal, au moyen duquel cette dame pouvait uriner sans crainte de répandre une goutte d'urine. Cet urinai, dont il ne donne pas. la description, était Inapplicable à tous les cas. Une autre dame, à qui Petit en conseilla l'usage pour une maladie semblable, ne put s'en ' accommoder. Bile avait, â la vérité, une fistule vésicale et vaginale d'une espèce
tribuong tn grnnde pairtte le d(^faut de succès de ce traitement à ce que nous ne pouvions htfr invartablt^ment la sqndé dans U vessie : mnis, a l'ai>le df la m«chine inventée par M. Desault, on y parviendra sans doute ; et un aura plus d*espérance d'obleuir la guérison de ces fistules.
SES PIEBIIS DANS LA YESSlB ET DE LÀ LITUOTOMIB.
Celte opëralîon est connue sons le nom dé litko'omie, quoique, k proprement parler, ce terme ne signifia que l'aclion par laquelle on diviserait une pierre.
On la nomme encore Vopcraiion de la iaiiie.
Les pierres qui se trouvent dans la vessie peuvent s'y être formées par Tamas deii graviers que dtarrient les urines. Le plus suuvenl etles ^vietmenl des reins, et ont été condiites dans cette poche par les uretères. Leur volume est
particulière* quoique produite par un ac» couclnsment laborieux. Après la cbuie des escbares des parties coniuses de la vessie ei du vngin, les parois de ce conduit s'étaient réunies en deçà deTouveriure Ii>tuleu6e de lu vessie, au point qu'il ne res?ii entre elles qu'un canal sinueux «n fo»me d'urèlre, par lec|uel rurit*e s'é- -coulali, ainsi que le sang des règles. Ce «anal, long d'un pouce et demi , éiail ai ^roii, qu'à peine pouvait -on y passer un ••tyJet de m. diocre grosseur. À son extrémité su^^érieure ou inierne, près de l'ori- Ûce de la fistule, il y avait un** pierre de la grosseur d'un œuf : il fallut en faine i'ex,iraction. Cette opération était d'autant plus difSc'lo, qu'outre le volume du 4iàïc\jd leaptiruis du canal fisiuleux étaient Caisses, dures, cajteiuies et incapables de «'étendre. Petit les incisa en haut et sur les côtéi» avec un bistouri droit et mousse» -conduit sur une sonde cannelée. Gomme Ja pierre était molle, il la romp't en la «aidissant avec la lenette, et la tira pur fragmeo4«. Il tâcha ensuite de m:t in tenir ies parois de ce canal écartées à l'aide '^'une canule, puis d'un cylindre de liège -enduit de cire; mais, pendant et après la Cîcafrlsaiiun, le canal se rélré^îit, redovtnt calleux» et laissa c* pendant luie ouverture assez large pour permettre l'écoulement •des urines et des règles. Cette dame re- |M>it de l'embonpoint ei vécut avec oetie anfirmité. {O^uvr. poêth^ t. ju. p, 98,
WLkwrà
d'abord prop«rti«niié aa dtamèlre de ce conduit; mais il augmente bienldl, parce qn'il se fait de nouvelles couches de matière tar tarent. Ces conehCH sont faciles à diëtinguer. Celles qui sont exté«* Heures sont molles et fn.«b:es, aa lieu que les intërimres «fit plus de solidité. Le centre ou le noyau de la pierre en a encore davantage, et il est d'ene coalcot diffén nie.
On voit «nssi des pierreg nrioairet qui ont pour noyau un corp* étra»»
ger introduit dans la vessie. 1^ première opération de taille que j'aie fait" a été sur un liumnie de soixante ans, sujet de-* puis long-temps à d« s difficultés d'urînet as?«ez considéra b es , qet , s'étant veala sonder lui-a^èaie avec une soade dt plomb , ne put la tirer , et négligea dt demander du secours. Cette so'de paaaa dans la yesaie, oii elle ne tarda pas à s'incruster et h e»user au malade dec douceurs si pre8sanle% qu'il futt obligé de se soumettre à l'opéra lion. On peut voir dans le Mémoire de Morand, sur da eori>s e/ronyer^ appliqués aux parties naturelles , ou introduits dans k vessie et dans le f«mdenient, pub ié dans le troî«sième vêla oie de ceux de l'Académie de chirurgie » une suite d'i>bser va tiens tar des pierres qui avaient peur nayau dei morceaux de sondes de plomb , des aâguiltes à cbeveui, des fèves, des épia de iilé, des boHçies, ées canules , dee te»les , des aiguilles de tète eti Ivoire, il des cure-oreilées portés ou lombes dam laYessie.
L«es pierres de la ves ie ne diff^reaft pas seulement en égsrd k la manièfe dent ellrB se forment , elles varient e»> core par teur volume, lear nombre, leer •odiditéet la liberté avec laquelle eÛesK meuvent, on leur immob.tité.
En eff^d : l» les unes sont petites, et les autres d'une frossear plus 014 naoias consvilénible On en a va qai remplitsaient tonte la capacité de la vessie. Ces sortes de pirrrei^ ont erdinaireaneat sac les cdtês des ^oaltières creusées par \m oriaes , •et desiMiées à les conduire dtpiiiB 4*eilrémfté des uretères josfa'à l'emboucbure de l'urètre.
20 La forme des pierres est tantôt régulière et tantôt irrrgnlière, quel(|tiefois leur surface est lisse et polie, et quelquefois elle est parsemée d'as^'érités. Lorsqu'elles sont armées de pointes, on les nomiue pierres murales, adcui tchn nati, k raison de leur ressemblance aatc mut niùoe eu avec an hrtriirsae Ces mt-
têê de pieivev sont ordi» irement uni* qiies : HQ itea que les autres peuvent èlre plusteiirt à U fois «iaits U vessie. Lort done qu'on Mt iVxtraelion de pierres* de cette espèce , on peut se dispenser de efaerciier s*il y en a d'auires; au lieu qu'on ne peut omettre ce(4e précaution diins les cas où la pierre que l'oo vient de tirer préseote q4iel<|ue surface lisse. Il n'ejil cependant pas itnpoh8>ble q«^«ne pareille pierre soil seule. Housiet rapporte une ebservattou qui le prouve*. U dit, dans son mémuire sur It-s^ pierres et^kjstëe» de la vensie, qu'ayani ouvert celle d'an caicoleax où tl j ay.iit plusieurs cellules remplies chmoune d'utie pierre, ces iiierres présentaient des fa* celles trèS'^lwseâ. C>r il est clair que, dans ce cas , leur aplatissement ne dé* pendait pas de ce qu'ellrs avaient Crotté r«ne contre l'autre , et qa*ii reconikaissait une tout autre cause.
3* Les pierres ne diffèrent pas moins par leur rH>fift>re que par leur volume et leur foeme; on en trouve qu«it|uelois jmqa'à viost o« iMnte dans une wèiue vessie^
<|o Lear soUdiCé n'est pas la même; il y en a de fort dures^ l»endaat que d'au-* très «ont mottes et friables , et se brisent aa* moindre «ttoacbencnt; cet les-ci doo« nent foeaueoap de peine à extraire. J'^ai taillé plusienTB naUdes qui avalent des pierres de cette espèce ; et odmnie leur Toluoie était assez c«»nsidérable ^ j'ai été
I obti^ de reporter plusieurs fois les èenettet dans la vessie, et. en quelques circonstances, de différer l^xtractiou de pl«sie«i« morceau^ à un tetnp> plus Ca- ▼orabte, pot^ ne pas trop t'atiçutr les naïades.
, 5* Enftn le phts grand nombre des
pierres est lit>re dans la vessie , de sorte qu'elles cbangeat souvent de place « à
, IMMM que leur vel«me eicessif ou leur ptsaatear ne s'y oppiise; mais il y en a qui sont tellement fixées à la surface Mierne de œ Tisoère » qu elles sont pour ainsi dire immobiles : c'est ce que I on sovMne pierres atiké entes , cbatunnées #o eiikysiéet, en/cii/<^'2Câ'C<'na/<!, Leur namobiliié peut venir de ce q Belles ont contracté des* adhérences avec la ntemkrane interne de la vessie ; de ce qu'îles eant enfermées dans une puclMf parl»cu»
lière ; de ce qu'elles ont glissé conl= e es oeuolies membraneuses dont la vesse est enmposée ; ou enfto d«* ce qu*. lies ^ent
I engafées a l'exllrémilé des uretères, d'où 4dèe» se peuvent sortir àniseade >leiu
figure asses semblable à celle d'un csuf ou d'un cornicbon. Il est facile de conc<-voir comment ces quatre espèces d'im* mubiliié peuve»*t avoir lieu.
Si une pierre de surface in^^galr, rabo* teuse et pesniite en mène tempu, se eau* tenue dans un endroil de la vessie , elle y produira des excoriations, desquelles il |>ourra s'élever des chairs molles et fongueuses, qui s introduisent dans les vides de ses aspérités, et donnent lieu à une adhérence plus ou moins étendue.:
Celle sorte d'adUérence est prouvée par un assez grand nombre de faits; mais quand elle ne le serait pas, im ue pourrait se dispenser de l'admettre, puisqu'on a vu des pessaires d'argent corrotiés et percés après uu long: séjour dans le vagin , et contracter une adhésion de cette es>,*èce avec la ffice interne de ce conduit» M'trand en ra(»porte un CAeniple inlé* ressaut dans le mémoire oté plus haut; j en ai vu de sembla bt«:S. Le pessaire était devenu si inég^il , et il tenait S) forte^^ mentaux parois du vagin, c^u'il fdluft employer de fortes teneties pour l'es-»
traire, parce que les doigts étaient blssr. ses par ses aspérités > et qu'ils n'avaient pas assez d'aciioa sur lui.
Ou tiouve Houveut Tintérieur de la:
vessie garni de colonnes charnues pla& ou moins saillantes, et dis|Hisées d'une manière fort irréguliè>e. Ces colonnes laissent entre elles des enfoncements dans lesquels ii peut s'engager des g aviers quft, par leur accruissement, farsMTaient des pierres logées dans den poclies pai ti« cuiiàri'S. Outre ces vessies à colon ne^, il y en a d'aotr* s qu4 ont dans Tépaisseuc de leurs pa oi^ de véritables prnUmgements en manière de cul-ile sac> tims lesquels il peut seofancer des pierres avec plus de ficilité encore Ou voity daus le premier tome des Vl^moires de l'Académie de chiiucKie, la fivuie d'une vessie dont l'iutt rieur présent «it |dii* S4«urH ouvertures qui conduisaient a des cavités dont le fond était plus large que l'entrée : piusieu<s ae ces cavités ou cel* i4tles contenaient d<'s pierres.
Littre, faisant l'ouverture du corps d'un jeune botiime de vingt a«8, trouve le rein gauche et rembouchure de l'uretère dans la vessie du même cdté ulcérés; outre cela, il y avait eu cet endroit de la vessie un trou et un conduit de tm'^ mtlliniètres de diamètre , lesquels répondaient a une poche éloi»uiée de qutnse millimètres, dans Uqoelle étaieel enfermées deux petites pierres. Or ii eit
TRAlTé
fort vratsemblaMe que ces pierres avaieni pris naissance dans le rein g^auche ; qu'eU les avaient excité à Textréniité inférieure de l'uretère, une inflammation suivie d'ulcération, et qu*elles s'étaient avancées peu à peu entre les membranes de la vessie, jusqu'au lieu oii elles s'étaient arrêtées. Cette explication semblait si naturelle à Littre, qu'il pensait que toutes les pierres enkystées étaient de la même nature, parce qu'il ne concevait pas que des pierres pussent contracter des adhérences antrement , ni qu'il pût se former des kystes dans un viscère lavé continuellement comme l'est la vessie.
Enfin Ledran a communiqué h TAca* demie de chirurgie une observation sur une pierre oblongiie arrêtée k Texlrémité de l'urètre. Ce fait est si bien exposé dans tous ses détails, et l'autorité de Ledran est d'un si grand poids, qu'on ne peut le révoquer en doute. D'ailleurs il n'a rien qui choque la vraisemblance ; il en sera question lorsque je parierai des moyens de faciliter rexiraclioa des pierres enkystées.
Lorsque les piçrres de U vessie sont d'un volume peu considérable , ou que.
leur surface est lisse , elles peuvent ne causer que peu d'incommodité : on en a trouvé d'assez grosses dans la vessie de personnes qui ne s'en étaient jamais plaintes; mais lorsquVlles sont grosses, pesantes ou de surface inégale, elles donnent lieu à des symptômes dont le nombre et la force varient suivant les circonstances. Le plus ordiuairement les luatades éprouvent Je longr de la verge une sorte de démangeaison qui répond principalement à l'extrémité du gland, et qui les force à tirer continuellement cette partie qui en est allongée et gros->^ sie; ils ont un sentiment de pesanteur incommode au périnée ; les envies d'u-^ riner et d'aller à la garde-robe sont fréquentes; le cours des urines s'arrête quelquefois, quoique la vessie en contienne encore beaucoup, de sorte qu'elles doivent êtres expulsées à plusieurs reprises ; Itur sortie est douloureuse , surtout à la fin ; elles sont blanches , glaireuses, chargées de parcelles écailleuses, et quelquefois sanguinolentes, lorsque les malades ont fait un peu d'exercice à pied ou qu'ils ont été en voiture; il y a de Fengourdissemetit dans les cuisses, de la douleur et de k rétraction aux testicules, des insom** nies, etc.
Ces symptôoica sont autant de signe»
qui avertissent de la présence de la pierre dans la vessie ; mais comme ils peuvent avoir lieu dans quelques aflfections de ce viscère et dans celle dea reins, il faut en cliercher un plus sur dans l'introduction d'une sonde ou alga* lie dans la vessie.
Quand on sonde un malade pour une rétention d'urine, il. faut qu'il soit sur le bord de son lit , la tête et la poitrtoe un peu élevées , et les jambes et les cuisses légèrement fléchies. Si on le sonde pour s'assurer de l'existence de la pierre , après avoir introduit l'algalie pendant qu'il était dans cette situaiion, il faut le faire mettre debout, afin que le corps étranger, entraîné par sa pesanteur et par le flot de l'urine , vienne frapper le bec de cet instrument. Il faut aussi que la vessie contienne de l'urine ; on a quelquefois manqué de sentir la pierre faute de ces précautions.
On est averti que la sonde est entrée dans la vessie par le défaut de réÂstance et par la sortie de Turine qui s'échappe par le pavillon de la sonde : alors oa tourne cet instrument de côté et d'autre pendant la sortie des urines , et on ne tarde pas k reconnaîure la pierre par la résistance qu'elle offre k l'extrémité de la sonde et par le bruit qui résulte de sa coUiûon contre cet instrument. Cependant il arrive quelquefois qu'elle ne se lait sentir que dans le temps oii les urines sont prêtes à cesser de couler^ quelquefois aussi on ne peut la décoavrir : plusieurs personnes se sont trouvées avoir la pierre , quoiqu'on n'eût pu s'assurer de sa présence par le catbétérisme. L'illustre La Peyronnie était dans ce cas ; il était si persuadé d'avoir la pierre, quoique ni lui ni plusieurs de ses amis n'eussent pu la sentir, qu'il recomrmanda en mourant que Ton eàt soin de s'en assurer. C'est pourquoi lorsque les symptômes que le malade éprouve indiquent l'existence d'une pierre^ il faut réitérer plusieurs fois l'introduction de l'algalie avant d'assurer qu'il n'y eaa pas. Lorsque la vessie ne contient pins d'urine et qu'on n'a pas soin d'en bu»* cher le pavillon avec exactitude en posant un doigt desàus, les parois de lu vessie viennent frapper le bout de ht sonde de manière à faire croire qu'il j • dans sa cavité quelque champignon on quelque corps médiocrement dur ; et l'on a vu des malades qui ont été taitléf sur ce seul indice, et à qui l'on, a'n pi»
DBS MALADIES DBS IPOIKS DRINAIRKS.
trouvé de pierre. Ces sortes âe mqMrises ne peuYCTt inspirer trop de circoospec-
tiOD.
On ne parvient pas seulement à s^as* snrer de la présence des pierres par l'iatroduction de la sonde. Cette opération fait aussi connaître quel esl leur volume; si leur surface est polie ou garnie d'aspérités; si elles sont molles ou dures; enfin s'il n'y en a qu'une ou plusieurs. Quand la pierre est grosse on la sent toujours au bout de la sonde, quelque position que Ton donne à cet in&lrument. Au contraire , lorsqu'elle est petite elle lui échappe à plusieurs reprises , et ne se fait sentir que pendant des moments forts courts. Si sa surface est lisse, la sonde glisse dessus avec facilité ; le bec de l'instrument est souvent arrêté sur celle qui est raboteuse. Une pierre molle n'offre presque pas de résistance et rend un son obscur , une pierre solide résiste plus, et donne un son ckir. Enfin, lorsqu'il y en a plusieurs, on sent aisément qu'on passe d'un de ces corps étrangers à un autre.
Le seul moyen de guérir les malades -qui ont une ou plusieurs pierres dans la vessie, est de les leur tirer en lestail'i- 4ant; en vain se flatterait-on de les détruire par des' injections ou par des mé- 'dicaments intérieurs. Les pierres urinaires se dissolvent assez aisément quand on les fait macérer dans des menstrues très-acides, teis que l'acide nilreux ; celles qui sont molles se réduisent en une espèce de bouillie quand on les agite •dans de Feau chaude. Mais la vessie urinaire ne pourrait soutenir la présence <le ces liqueurs sans en être profondément excoriée. Les médicaments intérieurs sembleraient offrir une ressource plus assurée et moins dangereuse. Il est certain que les diurétiques font quelque- 'fois rendre aux calculeux des mucosités abondantes , et même des matières gra- "veleuses, qui paraissent comme les fragments de la pierre dont ils sont attaqués; le soulagement momentané qu^ils éprouvent pourrait favoriser l'illusion, parce que leur pierre recouverte d'un nouvel \îiiduit qui n'a pas eu le temps de se durcir, les incommode beaucoup moins :
mais l'usage continué de ces remèdes -pourrait altérer leur constitution ; et lorsqu'ils cessent de s'en servir, leur pierre^ devenue plus grosse par Taddition de nouvelles couches , attire des symptômes plus graves que ceux qu'ils •éprouvaient avant.
On A cf tt long-temps que le printemps et l'autosane étaient les deux seuls temps 011 l'on dût pratiquer la liihotomie, à moins qu'on n'y i(ki déterminé par des circonstances très pressantes, ce qui a fait distinguer, pour cette opération, le temps d'élection et celui de nécessité ; mais il n'est aucune saison de l'année qui n'y soit propre, surtout chez les personnes chez lesquelles ou peut se procurer toutes les commodités dont on a besoin.
Les préparations que l'on doit faire subir aux malades exigent plus de soin que le choix de la saison. S'ils ont des douleur» néphrétiques , il faut attendre que ces douleurs soient passées pour opérer.. £n effet, elles indiquent souvent la présence d'une pierre qui est encore dans les reins, ou qui est engagée dans les ure* tères , et il serait fâcheux que cette pierre vînt tomber après coup dans la vessie. On préviendra cet inconvénient en faisant saigner les malades une ou deux fois, en les mettant à l'usage des boissons adoucissantes et en leur faisant prendre des bains domestiques qui relâ-p chent les parties et permettent à la pierre de glisser avec plus de facilité. Si les malades ne sont pas dans ce cas, il faudra également les saigner si la plénitude des vaisseaux l'exige; les purger une ou deux fois et les assujettir à un régime doux et humectant. Le veille de l'opération, on fera donner un lavement pour vider les gros intestins ; on fera ra*ser le périnée, les bourses et le voisinage de l'anus; enfin on préparera un endroit convenable.
Il ne reste plus qu'à opérer ; ce qui se fait d'une manière différente chez les hommes et chez les femmes.
11 y a quatre manières de pratiquer la lithotomie chez les hommes, savoir : par le petit appareil , par le grand appareil* par le haut appareil et par l'appareil latéral.
lo Le petit appareil. Cette manière de tailler est communément appelée la méthode de Celse , meihodus Celsiana^ parce que cet auteur est le premier qui l'ait décrite. Il est cependant vraisemblable qu'il n'en est pas l'inventeur, et que cette opération était connue longtemps avant lui. Hippocrate engageait , par serment, ses disciples à ne point entreprendre la lithotomie; et Florus, historien latin , rapporte que le fils d'Alexandre, roi de Syrie, âgé d'environ dix ans, périt des suites de la taille qui lut avait été faite par des médecins gagnés.
TSAffé
et Oiot)ore, non tuienr. Le petit ai|ipa« reil H été »U!«i nommé, pendant quelque temps methftdux Gu doniaua , «tu nom à» Gui de ChHuMac. qui l't relevée» da ëÎAcr^dit nii etl«^ était tomlN^e Ce n'etil qu*aH comme» cerne ut du seizième sièele, temps auqutl le çrnnd ap|>iireil fut ingénié, qu'il a pris le uom souh lequt'l on le désigne à présent , eu é.^ard au petit nombre d'inslruroetils et d'aides uéces* saires pour It» prdt«qu«r.
En effet, il ne faut que deux înstru- ■NHits , savoir : un btstoMri bien tranchant, une cnrette. et deui aides; l'un éesqnelH soulieut et assujettit te maiade, et l'autre re^ve les bourses. i>e pre(*»ier dott être gran«t et fort : il s'ass'ed sur une chaise élevée, et, après avoir fait mettre tm oreiller S'r ses genoni et pardessus nn drap e» plusieurs doubles qui pendent jusqu'à terre . il fait placer le malade sur lui, de manière que «es fes* ses po**terit sur le bord de Tureiiler, que son dos soit renversé en arrière , que ses cuisses soient éoarlée» l'une de l'aufre et que ses bras soient placés dans leur hitervalle. Cet aide saUit alors de chaque main le poip^net et le bas de la jambe du malade, et le retient ainsi dans la situation où il se trouve. Les bourses relevées par le second aide , le chirurgien assis sur une chaise moins haute, ou as^»
nouille du côté gauche visa vis du malade, lai introduit le doigt indicatt ur et celui du milieu de la main gauche bien giais-sés dans le rectum , avec la précaution de tourner la paume de ta main en haut; il lui met en même temps la main droite sur Thypogastre, aiin de |>ousser la pierre de haut en l>as et de ia faire descendre vers le col de la vessie avec les doigts placés dans le rectum. Lorsqu'il a pu lui faire prendre celle position , il la pousse de dedans en dehors, afin de lui faire faire saillie au périnée. Cela fait, il coupe tout ce qui se présente par une inciswM profonde et logement oblique. Il ne doit point craindre d'appuyer le tranchant de l'instrument, de peur de Témousser : il faut au contraire fendre , avec exactitude , justf u*au col de la vessie, afin que rien ne s^oppose à la sortie du corps que 1 on veut extraire. Lorsque rmcision est achevée , le chirurgien quitte leibistouii pour prendre la curette , qu'il pose derrière la pierre ponr la pousser de dedans en dehors, en quoi il est aidé par les deux doigts qui sont dans 1^ fondement, il
eherebe 6Mmte s'il n'y «n atmt pu quelque autre qu'il tirerait 4e «ène, après quoi il fait por er le maUde dam son lit , et se coi^doit pour W reste oomme il ser4 d*t après la descriptimiëe l*ap|iareil latéral k la méthode de Qieselden.
Les parités incisées dftns le petit appareil saiK , les t^^guments , le nufidc transversal «u triaAgulatte de Vurèlre»
le4 graisses profondes du périi«éc et le eot de la vessie. Celte opération senble avantageuse à quelques éffards : elieeit beauc Hip moins eflrray4nte pour les naïades qui ue doiventètre ni liés ni asuijet* tis, comuie je le dirai en parlant des autres méthod*'»; elle exifire mains â'is- 0tt«nM*nts ; ce q^H la rend d'une exécutioi ptus fa<;ile et plus prompte; l'urètre et le coi de la vessie ne sont pas exposés aux Citntnsions et aux déehireaienti for* ces qui sont la suite de beaueoap d'antres manières de tailler; t-nfio l'exlnctio-i de ta pierre se lait de la manière k plus favorable, c'est à-dire par hiection du col de la ves ie et par la partie la plus lanre de l'angle des os du pubis.
Ces avuntages sont compensés par trois inconvénients bien eonsidéraUcfc Le (>remier est la lésion du col de la vsr sie par les aspérités de la pierre, qai doit être poussée avec force de dedaas en dehors , et meurtrir les parties sic leiiquelles on l'appuie, et par l'actios di bistouri qui, n'étant dirigé que par h pierre, dont la position n'est p»» couslanle, peivt être incisé pitis haut,phts bas. et quelquelois en travers, st de bmnière à être totaleuient séparé de Torètre. Le second est la difficulté découper avec exactitude la ve.ss»e sur la pierre lori»que celle-ci est raboteuse, parce que la I «ointe du bistouri a de la peineàs'iatroduire dans les enfoncements qu'elle présente, et s'éroousse nécessairenent avant que Tinctsion soit acbevéc. Le troisième est l'impossibilité de rameser la pierre vers le col de la vessie dans les personnes d'une stature rai8<mDable; ce qui b me l'usage de cette opération attt enfants et empêche de la pratiquerai!
adultes, ii moins qu'ils ne soient de fort petite taille. Cet inconvénient de h méthode de Celse était si bien connu des ai»ciens, qu'ils ne la mettaient ea usa^ que sur les enfants qui n'avaient pas atteint leur quatorziàfue année, et qoaa delà de cet âge les malades attaqués de ^a pierre n'arvaient plus nea à attendre de la chirurste. Il est biea vrai q«HlT<
DES NALàDIBS Wm
9a éeà fpni$ ^ m> tout Tuntéi «le pMi- Toir ta pratiquer sur de« pf*rsonnes «le tout âge et «te loule grandt^ur ; maièft e*é« taienl dt'S charlatans et des imposteurs. Tel était ce R40U11, dont ptHsenrsjiuieurs iiot^s ont eotisenré Ttiisfore, le-* ^»el, après avoir fiiit aux matade< une incision aM pennée, comme pour l*opé- Tation de U tailte, y mettait adroitement «ne pittrre qu*it avait soin de couvrir du aamft qui sortait de la plaie, pour faire croire aux malades et aui assistants qu'il venait é«* la tirer de la vessie. Cet tiômme s^aitira d'abord quHqHe consisteration par la harlie^se avec laquelle il parlait et par la promptitude d< ses guérisons. Mais les douleurs qui restaient au plus ^rand nombre de ses malades commencèrent à donner des s upcons qui furent vérifi s. On dit qne Fr^nçtâs Coltot, assistant à Topération qu'il faisait à un vi(>illard. s*ap<-rçul de la fiMirberie, et qu'il s'écria que le malade n'était |ias taillé. En effet ses douleurs se renouvelèrent, Collo' fui obligé de Vo^ pérer, et Raoux évita (»ar la fuite le eliâtiment qu'il avait si bien mérité.
Quels que soient les inconvénienfs dont il vient d'ê re parlé , il y a néanmoins un cas où le yi^it appareil doit être mis en usage sur les adultes, et même préférahlement à toutes les autres méthodes de tailler : c'e.U lorsque la pierre s'est pratiquée dans le col de la ' vessie, un logement oii elle a pris des
' -accroissements tels, qu'elle fait en même ' temps tine saillie au périnée, il faut
I -pour lors fixer et assujettir le malade ' comme dans l'appareil latéral, et prépa-
' per, avant d'opérer, un bouton et plu-
f sieurs teneltes de diif'-rentes grandeurs,
^ afto de faire Textradion des pietrai qui
* pourraient se trouver dans la vessie et
> qui seraient situées trop profondément
' pour pouvoir être tirées avec la cu-
i rette.
2® Le grand appareil. Il n'a été ainsi nommé que parce qu'il exige un plus grand nombre d'imsl rumen Is que le petit. On l'appelle encore sectia Mariana^ du nom de Marianus Sanctus, d Barletle, qui en a donné la première description. Ce mé<tecin n'en était pas l'inventeur ; il la tenait de Joannes de Romanis, de Casai, chirurgien de Crënone, qui l'imagina, dit on . vers Tannée 1&23 ou t52S; mais cette époque est fort incertaine. On ne sait pas non ' plus en quelle année u^ariamis publia le traité Pc calçuia e çesica txirahcndo ,
▼•IBS URINAIBES. 4tft
dans lequel it déofit ceMe métliode.
Quelques-un^ croient que ce fut en 1 535, mais l3ouKla8 pense que ce fut en 1522. Mon exemplaire ne porte ni l'année ni le Heu cil il a été imprimé : ee ne peut pounant pas ètie avant 1540. car on y voit une lettre adressée à Marianus Sanctus» laquelle est datée de cette année. Il y en a uneai^ire de Joannes de Rnmanis qui félicite Mar<anu3 sur Texactitude et l'élégance de son ouvrage, en Uième temps qu'il lui fait des re|»rocb*'S d'avoir publié sa mé'hode, parce qu*il craint que des gens ^ans adresse et sans savoir ne se mènent de la pratiquer. L'événement a justifié Mananus à cet é^ard; car, quoique sa description du grand appareil soit fort bieu faite, personne, dit-on, n^osa l'entreprendre, et il en resta le seul possesseur. Il en fit part, avant de mourir, ii Ociavien de Ville, chirurgien de Rome, lequel s'acquit une réputation fort é'tnlue et qui le faisait appeler de tout côté.
Ociavien de Ville fil plusieurs voyages eu France, où les calculeitx sont fort commun*} , et il y eut des succès étonnants Il avait souvent passé à Ti'aînel, près de Troyrs en Champagne, et ce fut là qu'il dontracta une amitié ét'orte avec Laurent Coilot. médecin, qui faisait des opérations de chirurgie les moins usitées el les moins communes. Ociavien de Ville mourut peu de temps après, ce qui fit qu'tn 1556, Laurent Coilot, qui était le seul qui praltqw^t la méthode en question , fut obligé de s'établir à Paris par or Ire exprès de Henri II. qui Tho*nora de sa protection et qui créa pour lui une charge d'opérateur de sa maison pour la taille.
Trois de ses descendants ont joni de celte charge après lui. Ph lippe Coliot^ son petit-tils. se trouva seul capable de continuer la profession de lithotomiste ; m.tis le fardeau élait trop pesant : le nombre des malades élait excessif; d'ailleurs il était valétudinaire et ne pouvait se dispenser de suivre ta cour, ni de s*attacher à la personne de Henri IV, qui lui avait donné sa confiance. C'est pourquoi il prit la' résolution , pour se soulager et pour se rc^ndre utile au public . d'instruire deux sujets ; t nu d'eux fut Restttut Girault, aaq>«el il donna sa fille en mariaf;^^, à condition qu'il donnerait des leçons à son fils, nommé aussi Philippe. Celui ci, ayant reçu de Girault des instructions suffisantes, devint bientôt fort habite; ils s'associèrent entre
Digitizèd by VjOOQ IC
S9AITÉ
eQx et firent entrer dans lear société Jacques GirauU, fils deRestitiit
L'autre élève de Philippe Gollot fut Severin Pineau, chirurgien de la cour, à qui il fit épouser sa cousine. Du Lau* rent , alors premier médecin , persuadé qu*il était du devoir de sa charge de con« server à la postérité un secret d'aussi grande importance, représenta à Henri lY la nécessité d'avoir des opérateurs pour ceux qui étaient attaqués de la pierre; ce fut la raison pour laquelle ce prince ordonna que Severin Pineau, qui ne pensait qu'au présent parce qu'il n'avait pas d'enfants, instruirait dix jeunes chirurgiens choisis, et qu'on lut donnerait une récompense proportion* née à ses peines et au mérite de la chose. On passa contrat en conséquence ; Pineau prit des mesures pour y satisfaire avec honneur et bonne foi: mais soit qu'il mourût peu de temps après, ou que ses élèves ne répondissent pas à ses soins, le public ne tira pas de cet établissement les avantages qu'on s'en était pro- .mis, ce qui fit que Restilut Girault et ses deux élèves restèrent seuls en état de pratiquer la méthode de Marianus. Ce ^'ut d'eux que le dernier des CoUot, nommé François, reçut le secretde cette opération , qui ne serait pas devenue si commune, si la compassion naturelle aux hommes ne les «ûl engagés à tailler les pauvres qui se présentaient à la Charité et à l'Hôtel «Dieu de Paris. Les chirur- :giens de ces deux maisons s'instruisirent en le surprenant : ils firent en secret quelques ouvertures aux planchers , directement au-dessus de la chaise où Ton plaçait les malades pour y être taillés , et apprirent sa méthode qu'ils enseignèxent à d'autres. Il est cependant vraisemblable que Laurent Collot ne fut pas Je seul élève d'Octavien de Ville, et que Marianus et lui en avaient fait d'autres en Italie. Le grand appareil était connu «n France et ailleurs avant la fin du seizième siècle , puisqu'il est décrit , comme une méthode ordinaire de tailler, par Ambroise Paré, Fabrice de Hilden, Couillard et d'autres.
L'auteur des Recherches critiques sur l'origine et les différents états de la chi~ rurgie en France, fait remonter l'invention du grand appareil ii la fin du quinzième siècle, et l'attribue à Jérôme Collot, le même qu'on dit avoir opéré le Franc-Archer de Bagnolet; il pense que ce fut ro|>éralion qui fut faite à ce malbeureux \ plusieurs admettent cette opi-
oion^mais elle par«it tr^ peu fondée pour enlever à Jean de Romanis un honneur qui ne lui a jamais été contesté.
Les instruments dont on se servait pour le grand appareil sont : le cathéter, le lithotome, les deux conducteurs , Tua mâle et l'autre femelle , et à leur place le gorgeret, les tenettes et le bouton, à qnoi il faut ajouter le dilatatoire. Il est d'autant pl'4S essentiel de faire connaître ces instruments, que la plupart sont en usage dans les méthodes de tailler les plus accréditées.
Le cathéter est une sonde solide qui , par sa longueur, sa grosseur et sa forme, ressemble aux algalies dont on se sert pour s'assurer de Texistenoe de la pierre» il en diffère cependant , en œ qu'il est d'acier, pour conserver invariablement sa courbure, et pour qu'il ne se laisse pas entamer par le lithotome , qui doit glisser avec facilité le long de sa cannelure. Celte cannelure règne sur sa convexité jusqu'à sept ou dix millimètres de son extrémité; il faut qu'elle soit parfaitement évidée. Je me suis trouvé trèsembarrassé en taillant un malade à la méthode de CheselJen , parce qu'il y avait dans la cannelure du cathéter une paille qui ne me permettait pas de pousser le lithotome en avant. L'extrémité de cet instrument doit être exactement arrondie et son manche plat, pour pouvoir être tenu avec plus de fermeté.
La forme du lithotome varie beaucoup. Ordinairement il est à double tranchant et d'une largeur médiocre. L'un de ces tranchants est médiocrement convexe et l'autre légèrement concave.
Sa lame est enfermée entre deux pièces mobiles qui forment une châsse. Lorsqu'on veut s'en servir, il faut l'assujettir de manière qu'il ne puisse se fermer.
Pour cela on prend une bandelette de linge longue de trente-deux centimètres et plus, fendue par une de ses extrémités de la longueur de cinq à six travers de doigt. On roule cette bandelette autour du lithotome ouvert, en commençant par celle de ses extrémités qui n'est pas fendue, et on l'arrête en nouant ensemble les deux chefs qui la terminent. La lame de l'instrument ne doit rester à décoavert que dans un pouce d'étendue.
Les conducteurs sont deux sondes droites , surmontées chacune d'une vive arête sur leur longueur, et terminées d'un côté par une sorte de croix qui leur sert de manche. Il n*y at que leur extré-
]>E8 MAhàhlEB ttS VOIES UKINAlRXf •
mité qui lès dtttingiié. Dans 1« e6ii4uctettr mâle elle forme une languette polie ^ arrondie 9 afta que eet iostrumeot poisse glisser le long de la cannelure du tatbéter jusque dans la vessie « sans ccainte de la blesfier , et dans le conducteur femelle elle porte une échaocrure •sses profonde.
Le gorgeret que Ton substitue aux «onducteurs est d'une invention plus Yéceole : on l'attribue è Fabrice de Hildlen. Cet instrument forme une gouttière qui va en diminuant de largeur depuis «H bout jusqu'à l'autre. Sa partie la plus étroite est garnie d'une languette sem* lnlaUe à celle du conducteur mâle , et la
eis large aboutit à un manche dont la ure varie beaucoup. Une chose digne d'attention, c'est qu*il faut que le gorgeret sait d'une longueur et d'une largeur suf- Asantcs pour entrer dans la vessie et pour y coQduire la tenette d'une main sûre.
Les tenettes sont de grandeur et de iorme différente. Les unes sont petites «Hl médiocres et les autres sont grandes : celles ci sont droites et celles-là sont courbes. £n général , elles doivent être asses fortes pour ne pas se fausser lors de l'extraction de la pierre. Il faut aussi qu'elles soient fort polies et bien é vidées a Tendroit de leur jonction. Enfin les Bsors ou cuillerons qui les terminent doivent être légèrement courbes , garnis d'aspérités en dedans, surtout à leur extrémité» e\ disposés de façon qu'ils ne ouïssent approcher entièrement l'un de l'autre , de peur qu'ils ne pincent la ves* iie dans les différents mouvements qu'on est obligé de faire pour saisir la pierre. Outre les tenettes dont je viens de par« 1er, CD doit en avoir d'autres dont les aw>r8 s'approchent dans toute leur Ion-» gueur et qui représentent un bec de cane. Celles-ci sont utiles et même absolument nécessaires pour Pextraction dçs pierres de forme plate et pour celle des pierres d'un petit volume qui passeferaient entre les mors des tenet(es ordi* aaires et qui leur échapperaient.
Le bouton est une longue tige d'acier terminée d'un côté par un bout arropdi , et de l'autre par une espèce de cuiltery qui porte sur sa longueur une vive arête semblable à celles qui règoent le long des conducteurs.
EujÀB le dilatatoire est un instrument essentiellement composé de deux branches d'acier parallèles, longues et convexes •n dehors, qui, par un mécanisme fort «impl^ , s'écarteai aij^, me . (orcc asses
Chopwt.
grande et sans jamais perdre leur position respective. Les modernes avaient abandonné l'usage du dilatatoire, auquel ils suppléaient par l'introductioD lente et graduée du doigt indicateur de la main droite , le long de la gouttière du gorgeret, jusqu'à ce qu'ils eussent élargi le trajet de la plaie, de manière à permettre aux tenettes d'entrer aisément.
• Ces instruments devaient être rangés sur un plat, suivant l'ordre où il convcr nait de les employer. Il fallait aussi disposer l'appareil qui devait servir au pansement. Cet appareil consistait, 1 • en des canules , les unes solides et les autres flexibles, c'est-à<dire faites d'une lame d'argent tournée en spirale, et couvertes extérieurement avec une bandelette de linge effilé roulée autour; S« en des bourdonncts, dont quelques-uns devaient être trempés dans une forte dis* solution de sulfate de cuivre , et fortement exprimés, et en des plumasseauxde diverses grandeurs ; a» en des compresses, les unes ohiongues et les autres disposées en triangle; 4» en un bandage en double T, avec une bande simple, qu'on sommait collier et qui faisait fonction de scapulaire , et une autre qu'on appelait jarretière, parce qu'elles servaient à tenir les genoux l'un contre l'autre ; 5o eu quelques morceaux de flanelle asseï grands pour couvrir le ventre , s'il était nécessaire d'y faire des fomentations ou des embrocalions; G^ en un rouleau qui pût être placé sous les genoux du malade, pour lui tenir li*s cuisses )et les jambes médiocrement fléchies; 7o eu plusieurs draps, dont les uns étaient destinés à servir d'alèses , et les autres à couvrir le ventre et la poitrine du malade, pour le garantir du froid; 8» enfia en deux terrines , Tune remplie d'huile pour y tremper tous les instruments , excepté le lilhotome; l'autre plus grande^ pleine d'eau tiède avec une éponge pour nettoyer la plaie et pour faire des injections dans la vessie avec. une seringue qu'on tenait prête pour cet usage.
Ces choses préparées, on garnissait le lit qui devait recevoir le malade avec um grand morceau de toile cirée , que l'on couvrait d'un drap plié en. plusieurs doubles. On disposait aussi la table sur laquelle devait être placé celui que l'on allait tailler. Dans les hôpitaux» oii ces sortes d'opérations sont asaex communes , on avai^ une table faite exprès, laquelle était surmontée d'un dossier que Ton pouvait éleuc ou baisser 4
VtlAtt^
TûKmté «ù moffn d'une orémanUlëre.
Chez les partiocilier», cm y supptëatt avec tme table ordinaire près Ttitie des etité" m'iiék de laf^uelle on , renversait un< chaise que l'en y assujettissait «vee des eordes. Ces tables étaient eou vertes d'un oreiiler pour recevoir le mtilade, cft de> plusieurs dra^ pires eu double , et qui pendaÂent jusqu'à terre»
' Il ne restait Tptus qu*à y placer le malade et à l*y assujettir avec des liens convenables. Ces' lieits étHienl faits de deut larges cordons de iîl de laine ou de soie, longs «de trois mètres chacun, et cousus ensemble par leur milieu. Le malade assis au bout de' la table et reversé sur le dossier , on lui appliquait le milieu de^ liens à la partie postérieure et inférieure du cou, de sorte que les chefs qu'ils prë^setitaient pendissent sur ses épAUles , VvLW en devant, e* l'autre en arriéré. CeS chefs étaient croisés iWusieurs Mi, et comme covdelés sous ses aisselles. On faisait fléchir les cuisses du malade pour cot^eler de même les liens au-dessons; puis, faisant srpprocher le^ talons des fesses et allonger les bras, on recommandait au malade de saisir ses pieds avec ses mains , et chai'ctiti de ceux qui étaient chargés de le lier iikait la main au pied, en les entourant plusieurs fois avec ce qui restait des liens qui étaient enfin arrêtés par «mè rosette double. '
Le malade ainsi attaché était retenu pvf 'trois aides, dont un monté sur la table appuyait des deux mains sur ses épaules, et les deux autres écartaient seà genoux et ses pieds. Un quatrième, placé à la droite du chirurgien > était charge de hii présenter les instruments et dé les'frecevelr de lui. Alorrs celui-ci prenait le cathéter tju^l introduisait dans lu vessie, suivant l'uu des procédés indiqués en parlant de la manière de son-^ dcr. Il cherchait de nonveàu la pierre, et après l'aVdir sentie, il faisait relever les bourses ^var un cinquième aidé destiné "k cet emploi. Celui-ci monté sur uu siège médiocrement élevé et placé k la droite du malade, prens^it ie scrotum #une main , 1^ relevait doàceinent , ei •pUkol ces deut derniers doigts, il appuyait l'es d*Aix autres sur le périnée, de manière qiie ceux de la main drtiite couvrissent le raphé ; et ({ue ceux de la nrain gauche s'en éiiartasseiit à gaU*drt;" ' ■ ' .« =
Cependant !e Chirui^en prenant le cathéter i4e ta main çauche, sans Tinclî^ Mt d'iMtim eélé^ lid Msaiffàlre uimt
au périnée, et après a'ètsé bkn ass«é de sa position et de celle de sa canae* lure, il se saisissait du lithofoMO ^uH tenait comme une ptame à - écrire , ef avec lequel il iiicisait h» téguments dt htlut en bas, depuis le dessods desbour* ■es Jusqu'à' un travers de daigt de l'aïus^ eu présentant son tranchant aux f«tict qa'il se' proposait de diviser. Cetinstruuient, porté' une seconde fois et plus foh fbndément^afïs la pUîe; coupait fte ttuO' ^e bulbo-cavemeuic du cdté gaudict le trssu spongieux de l'urètre et pénétrait jiTsquedahs ce uondutl. Qiàmà oa était sûr d'y ^tre parvenu et de l'avoir «ouvert dans toute l'étendue de la plaie «des téguments, on relevait le cathéter pour l^loigner du rectum , et^ le rame** nant nn pe» à soi par nue sorte 4e Ws* ^ule de derrière' en devant, ou y fan^ glisser l^ pointe du IH^otome que l'oft porlaH aussi loin qu'il était po^ële d« celé du col de la vé«He. C'est ce qu^on appelait donner ïecckij^ de maure. Om ramenait ensuite l^inslrument de bas cft haut en suivant la eannelunâ du cathéter» dont sa pointe ne devait pas ^sortit, et oa le reportait vis-à-vis -Tdngte supérieur de la plaie des tégfuments où on le donnât è tenir à un aide, ju«qu-à ce qu'à sa fa- 'veuron eût introduit le bec du conducteur mâle ou ctelni du gorgeret datas cette cannelure. L'un où Taatre de ces instm^ ments placé, le chirargien faisafit retirer le litliofiôme , devenu inatile , puis , faisant f^iré au cathéter tiiie nouvelle tM»*cule, i! poussiiit Fun ou l'autre daiia la Vessie, après quoi il dégageait et retiratt le cathéter ài^ tonr.Qaàud il se ser« voit du eonducleur', il en prenait le fetianche de la main fauche; et faisnt g<tsser le condàcteur femelle Je long de lavive a^e qtii règne sur sa longueur; après qttoi,'H les ééartait Ttin de l'autre de haut en bas, et termmait enfin Pepératicm en: portant Tes teneftes dans lear iiUervoIle. Quakid il em|4oyail le gm-go^ ret ,''il lé prenait ^e même ^ la main gauche^ portait le doigt indieatéor de la main droite dans sa gouttièro, avec Tàtteotioh de^ mettre la paume de sa main eh hàtit,'ditatttiC la plaie et hissait par riulroductîon dés tëuettes. Qnelqueo-ani écartaient les «érs de ce dernier instrument de haut en bas, pour augmenter la dikttttîoiv de la pUîe avant d^atier à la reéhdréhede la pierre. Dans les prcttieis temps, on enrayait le dilatatoiré à cet ésage. Enfin, si on était obtigé de porter leslenttMàmil^^lseOrèpriiies; oiréei
DES MALADIES Dit VOIES URINAIRES,;
Viit d a bouton <iu^oiii istroduisaii pro^ fwaàémeni sur le 4»igt indicalciir cte la mtàm gaucl^ el os les iaiaail glisser suc sa TÎ¥C arête.
LoiJsque r^pération était acbe^^, on déliaii le malade et on le faisait i^orlct dans son lit, oÂt on le .laieBaijI pesdanà denx eu trois^ lueuBCs sans le panaer, afrn de donner le temps à la vessie et. à la phôe de se éég9TgQV* Oe pimaenent cod**^ aîiftait à remplir la plaie de .qaelques^ l^oavdofHsets, à la couvrir de phnna»* seaux et de compresses, cf«'Oo aasujetftts*. sail aveo uo bandage en double T, qni lai-mèiiie était sonientt par le collier aitt soafMlaire, puis à maiotenÂr attachées les. cuisses l'une à l'autre au-deissus des ge^ nom. Enfin en pourvoirait aax accidcfiffs. Ceux dont Le gfcand appaeeil était or-*, dioaireinetit suivi, étaknt Tecch^fiOMs^ do si»otu«i, rinflaïuaation de la vessie et des parties cpaà V&ràiBm&^i^ les iïs><. tnles eooipfcètes et inconapièiteft de l'urè-* tre, Fécottlemeat imraiontaire deftueincs^i tfl'itn puissance.. •> «'
On avait lofig^-temps imagiiné spie Teoi ^ibymose ■ du ssrofiun dépendait de la maladresse de Taide cltargé de sovteDor^ les Ivoucies, kqnci' froissait: et ooniondail cette partie. A|ais il.pàrait sur qu'elde> dâpendaft de .tout autre tausè. L'inci*^ sion -se faisait le ion^daféeimée, parais lèlement au repli. La.craiinfe de blesser. le rectum eqripêchaât de k piwlo««:ee assez bas. On était obligé, poue lui dont uer noe étendue canvenabiî^ dt la cemmencer fort kanl,. ce. (fu'oa ne pouAraib faine sans relever les bosrrses^ Bfeveaue» à ieur situation nauireile après^ i'oipéran tien, elles couviaisnt presque toute la. -phàe faite à Tiurctire, et le sang et les urines ^ui s'échaip^aient de. te caïad si'inâltraseQt daos leur tissin Gri » va. eette infiltration devenir ascsK^onsidé^ saèle ptMir CiHiser des alieès et déiermiv ner la gangoène.
L'inflaBubatiofi de 1» vessie et des^ parties voisines était une suite du déia>kvememt que la partie: membraneuse de rvrètclj, le col dtt la vesaie«i la «laade peostaAie épreafl^atenl. £n effet, ees parties «'étaient pas iJBtéressées]uiir TinstirU'*
mevit tcancbasit^ B n'f s^''it^'*'<^i^ <I^^ }m peao, le tissu cellulaire, le ««ecki l^mibo^eaveraetti; du côté gau^i^., Ic^ tissu spoogieux de l'urèti'e, et cequ'oa appdie .le buibek ijb cxmp de mesliMw pesfiecbioa cpis les; modéra es cromaAt 4M^otr ajoutée à f epération du: grand sf^'K pfffeitrietfacitfpd ;ifi5 ftûs^sdjfvffr
pencher du col de la vcsni», — tâmnit-d^ peine le commenceaient de Ja ^pertiont membraBeiftse de l!utètpe* Il fallaitdfllMs qnt H reste, de cette ^rtioa dtt canal et les autres parties nommée ei-fikrMeufr^> fttssent dilatées, pour se prêter. à l'in»^ teodocllion.dea instruments avec lesqieei|k on procédait a ja reeberdfae eta l'eiteaom tion de la^eree. Pnur peu que oe «srp^ étranger eût de^ vokime et d'astMntésv^ dlfis étaient froiasées. oantoses et déohi«> nées , ce. iqtii attirait de l'ialkaimaiisA ,i de la âèvre,, d^s do«rleurs, de ia tenaieni du ventre^ des.bfO^uets, des vomisse^»
ments, et enâa des su|kpuratidns< iaté>^ lieures «fui fi^iisaienl) périr le pim çtEas^ noo^Nre des malades, a
Leâ ist«lea «omplètesdu caÉiai de»
Turètre sonl celks ^m lausenf éckappecr ais dehprs les ujines par wie oId pKi--> skurs ouvërtums: an pérbi^, aU: iseik que les isheomiiJèfes ike se mtttifesAeBfr par aucune ouv€riuiteiexlérieur&, etco^^ sistent .dans la seuèe perforation de \î^f^ rètre. Les wies:et Mis autres procédaient» de, la même cause que rinflammatûlD do Is'vclsi^ie* La «saHisioa et le «déclûris^i. mexk\ tte poettrient pas seutecnent snr leg^ parties . intérieures. GooMne rouTCrtaeei fa«tfit<au périnée cépeedaii à h. parité W pUM étooite de l'anf lerdés os du pubis ,f sedl bords ne se prêtaient qn'av^ la plafe grande peine k fintnodiuetèstt des isistou^ ments et à la sefHe de la pienrei ils eft> étaient froissés. et. meurtris. U t'j for^ mait des «uppiiitatieas. abendiaites , ep souvenA anasi des.escbares grang^énens.-»
La manière vicieuae de^^nfier, qvd étaîA^ en usage, ajoatait eattoee à ces eanaea.» L'usage des imujdddnliets , leeigotempii continué, la canule qu'on se croyais obligé de laisses séjeuciiep danÂla plaie, en coudaient les iMedoL caUenx.etfai guéf mo» dkObcile y «t^ si quelque 'psiht de t4 fdaie tardait pUis <qjiiie tes anines ii ,se cil^ catriser, le passage desumes'^^Wvai^ de les rei»dre ÂstWeilt. , .«^
Les Âsluies.eomplièles étalait feetiof* commodes aux malades qui se troux»aiciii^ ptus. «4 m«saift snHs «besoeciéSipar Le poi et par les» urines s.oskteii a mâne vu fpA ne les rendit! esrt f me fipr cette iMne^ei de diCK^i^tessottaienl ittv^ÉontMrei»
meastj.desotiteqn'ilf ne pottvasoBt]Mirtcff aucune, espèoe de «èttment; Les iistiijitts lincomp^es. n'étaient ^uère moins fibcbeuscA, ^ ee ^'elJjBii donnaietti Iîiml quelquefois à la formation de pierbo dt^na.le t&swt./aeUultiin! du périnée; niais I»iic,oeli ^ %Mit te ftwanira fie ^àm*
T&Airi
sfenra circonstances. On sait que, quand les urines sortent de leurs voies natuveUes, et qu'elles se déposent dans les cellules du tissu adipeux, elles causent des abcès pSus ou moins considérables » et qui sont souvent gangreneux. Pour que le séjour de cette liqueur n^attire pas d'accidents de cette espèce, et qu'elle ne fasse que s*épaissir et former des concrétions pierreuses , il est nécessaire qu'elle soit en fort petite quantité, que l'action par laquelle elle s'échappe soit peur ainsi dire imperceptible , et qu'elle charrie d'ailleurs beaucoup de graviers et de matières propres à se conglutiner. Aussi les'^ierres de la nature de celles dont il s'agit ici sont-elles très-long*. temps à croître, on croyait qu'elles avaient pris naissance dans la< vessie ,'et' que, chassées k travers l'urètre, elles avaient rompu ce canal, dotit la capacité ne répondait pas à leur volume ; mais il est facile de voir que l'étiologie que je "viens de leur, donner d'après Louis,' dans son Mémoire sur les concrétions Odculeuses formées hors des voies uri< iiaires, inséré dans le troisième volume de ceux de l'Académie de chirurgie, est plus simple et plus naturelle. Il fait observer que ces sortes de concrétions peuvent arriver en toute autre circonstance qu'après l'opération de la taille, et qu'il suffit que le canal de l'urètre ait été entamé par quelque cause que ce soit pour qu'elles puissent avoir lieu ; ce qu'il confirme par l'exemple d'un pilote ektz qui il se forma une pierre de cette espèce, à la suite d'un coup de pied aneiennement reçu sur le scrotum , et qui avait occasionné des douleurs très-vives en cette partie. •
L'écoulement involontaire des urines mi succédait au grand appareil, venait de la dilatation forcée et du déchirement du col de ia vessie qui avait perdu une partie de son ressort. Quelquefois cet accident se dissipait avec le temps ; quelquefois il était permanent, et durait autant que la vie. L'impuissance procédait 41e la contusion du vémmontanum et dea ulcérations gangreneuses dont elle était suivie. Lorsque la perte de substance avait été considérable, les parties se npprochaient et se consolidaient de manière à fermer exactement les embouchures des vaisseaux éjaculateurs, et le malade avait perdu pour toujours la faculté d'engendrer. >
Ce que j'ai dit de la nature det aociéeuts qui sur?eoaitet au grand appareil
et des causes qui les produisaient, solBt pour porter son jugement sur cette opération, et pour faire voir quelle est jos* tement abandonnée. Elleaeu long temps^ une réputation qu'elle devait à l'haÙlelé de ceux qui la pratiquaient, aox succès nombreux que cette habileté lear procurait, et au manque de méthodes' mieux concertées et ptus sûres. A présent qu'on connaît tant d'autres manières de tailler, il y aurait plus que de l'imprudence i s'en servir; cependant,, comme la plupart des instruments atec lesquels elle se pratiquait, et plusieurs de ses procédés sont encore en usager je n'ai pu m 'empêcher de la décrire dans tous ses détails, i • ''
Tolet, venu en 1 693 dans les Pays-Bas, par ordre exprès de Louis XIV; poer y opérer plusieurs calculeux, en tailla quarante-quatre, et n'en perdit que sept, ce qui fait uq peu plus d'un sur six. Un de ces malades avait une pierre de grosseur mionstrueuse; sa forme étaii ovale, .et son petit diamètre avait près de troiidoiglS' de long; la guérison se fit loD|rtemps attendre, et ne fut complète qu'au bout de cinq mois.
Cet auteur parle d'un usage singulier établi alors k Gand : personne ne pouvait se faire tailler c sans avoir présenté requête au corps municipal, dont trois membres assistaient à Topération avec les médecins et les chirurgiens pensionnaires' de la ville. <
3» Le haut appareiL, On donne ce nom à l'opération au moyen de laquelle on tire la pierre de la vessie, par mie incision que l'on a faite à son fond, audessus du pubis; Cette manière de tailler est due à Franco, chirurgien de Tourrière en Provence, qui rimagina et osa la pratiquer sur un enfant de deux ans confié à ses soins, dont la pierre ne pouvait être amenée vers le périnée, eu égard à son volume. Voici comme il raconte le fait dans son Traité des hernies, imprimé à Lyon en I56i. <c Je rapporterai ce qu'une fois m'est advenu en voulant tirer une pierre i un enfant de dear ans ou environ , auquel ayant trouvé la pierre de la grosseur d'un œuf de poule ou à peu~pr^, je fis ce que je pus pour la mener en bas; or, voyant que je ne pou vois rien avancer par mes efforts,, avec ce que le patient étoit merveilleusement tourmenté, et aussi ses parents, désirant qu'il mourût plutôt que de vivre dans un tel travail ; joint aussi que je ne v^ttlois qu'a me lût reproché de nt l'a-
voir ta Urer, ce qui ëtoitè moi grande f«Ue, je délibérai, avee Timport unité des père et mère et amis, de couper ledit enfant par-dessus le pubis, d'autant que la pierre ne vouloit descendre kas , et £ut ceupé sur le pénii, un peu dé côté et sur la pierre, car je la le vois ayec mes doigts qui étaient au fondement, et d'autre côté, en la tenant assujettie avee les mains d'un serviteur qui comprimoil le bas-ventre au-dessus de la pierre , dont elle fut tirée par ce moyen ; et puis après le patient fut guéri, nonobstant qu'il en fut bien malade, et la plaie consolidée. D .
Un succès aussi heureux ne suffit pas pour rassurer Franco sur le danger des plaies de la vessie, et il crut devoir uvertir de ne pas l'imiter. Ce conseil intimida sans doute ses contemporains , car personne ne parla de cette façon de tailler jusqu'à François Roosset, médecin du duc de Nemours, homme d'un lugement et d'un savoir au-dessus de son siècle, qui en soutint les avantages, et qui enseigna plusieurs manières de la pratiquer, duos un excellent ouvrage sur l'enfantement césarien , imprimé *Yingt ans après le traité de Franco. Il paraît même certain, par le texte de l'ouvrage, que Rousset avait des idées très-nettes sur la possibilité de tirer la pîecre par une incision au-dessus du pubis, avant qu'il eût connaissance de l'opéra (ion de Franco. Fabrice de Hilden^après lui, blâma d'abord, puis adopta l'opération dont-il s'agit, dans le cas où 1« pierre serait d'un volume considéra 'ble. Riolan la loua dans ses remarques sur Tanatomie de Yeslingius; et Simon Piètre, médecin de Paris, la défendit dans une thèse soutenue en t636 , aux écoles de la Faculté, sous sa présidence, dans laquelle on demandait : An ad ex* irahendum calculum dissecanda ad pubem vesica? Depuis ce temps, plusieurs ont fait mention du haut appa- >eil ; mais peu de personnes ont osé l'entreprendre. On lit pourtant dans Tolet, qu'un ancien chirurgien de l'Hôtel- Dieu de Paris, nommé Bonnet, avait employé cette manière de tailler, et que Pe^t, antre chirurgien du même h6pi-« tal, la lui avait vu faire à une jeune hlle. Ce furent sans doute ses succès et sa facilité qui déterminèrent à peu près dans le même temps les médecins de Paris i faire ét% représentations an parlement, sur la nécessité de rétablir le lurat appareil. Le premier président de
Lalnoignon donna ordre à François Co* lot, auteur d'un Traité sur l'opératioft de la taille, publié en 1727, plus de vingt ans après sa mort, lequel depuis longtemps était chargé de toutes les opérations de la taille a l'Hôtel Dieu, de faire des épreuves et des eipériences convenables. Son avis fut que cette opération était extrêmement dangereuse, et qc^ n'y allait pas moins que de la vie; il fat arrêté en conséquence qu'on ne la mettrait plus en usage.
- Cependant, quelques praticiens s'en servaient encore ; on trouve dans les Transactions philosophiques pour l'an 1700, que Probi, chirurgien de Dublin»
l'avait pratiquée sur unefillede vingtansy d'un tempérament fort robnste, pour lui ôter de la vessie une aiguille à cheveux, longue d'environ six travers de doigty et recouverte d'une couche pierreuse, qu'il avait inutilement essayé d'extraive par l'urètre. Groenvelt, Hollaiidais, dit^ dans un traité de lithotomie publié en 1710, en anglais, quMl fut contraint aussi de tirer une pierre de la vessie par une incision au-dessus du pubis ; mais il ne dit pas la raison de oette nécessité. En* fin le docteur Douglas lut, en 17i8 è IK Société de Londres, une dissertation dans laquelle il établit les avantages da haut appareil ; bientôt après, son frère le chirurgien fit des épreuves de cette méthode, en quoi il fut suivi par plusieurs de ses compatriotes et par des Al* lemands. Les Français imitèrent cet exe«>ple, et le haut appureil fut prati<(ué à Saint-Germain-en-Laye, par Berryer^ chirurgien de cette ville, et à l'hôtel des. Invalides, par Sauveur- François Mo^ rand, sur un. officier qui, après aveif donné les plus grandes espérances de guérison , mourut à force de commettre des imprud«'nces. Ces deux dernières opérations furent faites en 1727, et Mo-» rand en rendit compte dans un traitd sur cette matière, imprimé la même année, dans lequel il avait rassemblé tout ce qu'on avait écrit à ce sujet.
Soit que les succès du haut appareil n'eussent pas été aussi heureux qu'on se l'était persuadé , ou que l'attention dct gens de l'art se fût poriée vers i'appareik latéral qui commenç^iit k s'établir, et qui en prometta>t de plus grands , cette ma** nière de tailler a été totalement aban^ donnée, et il n'en serait plus question^ sans la nouvelle méthode de la pratiquer, imaginée par le frère Côme , religieux de l'ordre des Feuillants, et publiée pat
Ivâieû .17T9» dâBStm •ovrÉfetA il £âit ëant Vàof^e »wpé\ oomaitre Je8*éprêuvés nombreases qu'il m ftfaittf et lear réussite.
Il y a dMic pluâieiirs procédés penr iaîre Topération' àt la taille par le hant appareil , siYoir : ctkii de Ftatico, eelui de Ronsset et celai du frère Qome.,
.PraïKO a incisé sur la pierre oiénie qa'il avait sottlevée avec deui dûigts introduits daas le fondeiMDt; en quoi il a étié inoilié par Bonnet, et depuis par Heister, dans un cas oiu n'ayaat pu tirer un gr9« /ragnent de pitTre par Tapparal Utétiil, il ee détermina le lendemain %omvrir la vessie au^^dessus da pabis.
J^es Mûtes de cette opération furent d'àiMMrd heureuses; ttais le malade, épuisé pèt la fièvre et par lés douieurs, mourut an bout de quatre seoMioes. 81 la pierre qu'on se propose de Urer était excessivepetfel groase, cette Biéliiode serait présume la seule que l'eti pût suivre. Le malade couché sur le côté de son lit, et sc^samment assujelti^ le chirurig^n fêtait IcviW la pierre par un aicte pour avoir la liberté de^es deux mains ; puis^ tendant les :téguments avec les doi^ de la naim ipauche^ il inciserait la peau, la partie intérieure 4e la ligne blanche, et eo&n la vessie^ dont il pourrait, pour plus de commoâiix!, agrandir la plaie »^ee un bistouci boutonné porté de haut ftt bas à travers la première «onverture qu'il y aurait faifé, et il procéderait à l'exiraetioa de la pierre et au pansement 4o la plaie.
• Dans le procédé de RouS9et, on 4lis« -^nd la vessie avec de l'eau qu'on y in* jlecte, aân de poutoir l'ouvrir avec plisr de Caoililré; Le maiade situé et retenu œaraie il vient 4'ètre dit, il faut intro^ 4liire une algalie dans ce yiseère et y pousâor knteniîent ile l'eau tiède avec une serisgae , poor imiter autant qu'il eatf>ossibie la mafrche de la natuive qui ne la remplit que ^utte à goutte. La:
quantité ne4oit pas être moindre que de ie^M. ce»t.ciiu{Bante-six gvammes, et plus considérable que de cinq eent douze.
Lorsque la ves^iie est &u£Îsamment distendue et qu'elle fait saillie au dessus du pubis, ^ chirurgien ôtc la sonde, et il donne la A^erge à contenir à un aide qui Jfk comprime enâré ses doigts, paur empêcher la sortie de l'eau, et qui l'abaisse satre les cuisses du malade ; pais il tend «t «oupe les tégoneats et lu ligne hïtm* çhe de la même «anière que s'il opérait aur la pierre même. Cela lait, il porte k doigt ii|dt£atdwt' de là main igaucbe
de -far plaîe, li> ptinniie de cette main tournée en haut, et l'appuie sur la partie supérieure de h ves^, pendant qu'il y j>iaBge lu poinlt du bistouri qu'il tient cosMue ime plume à écrire, ei dont le tranchant regarée le pubis. L'eau s'échappe et la v«ssie ne larderait pas àâ'affaisser;mais il enfouee le doigt indicateur gauche dans la plaie ée^ce viscère, et il courbe ce doigt de bas eu haut, pour en soutenir les paroie comme a^ec un crochet , pendant qu*S achèire de l'inciser de haut en bas, et jittM}ue dessous le puJ»is. Enfin il rethre le bistouri sans cesser de tenir la vessie suapendue, et, cherchant la pierre avec les doigts de la main droite on avec urne tenette appropriée,, il termine i'opéralioB. Midleton^ chirurgien anglais^ pour être sèr que la vessie fàt pleine, n'dtait peint Tali^lie pendant Tinciiiion dev parties eitér ieares ahn d'avoir la facilité de pousser une plus grande quantité d'in}ection s'il le j ugeait néc^s^aire ; ti Douglas ne plaçait Taigalie qu'aprèe atoir mis la vessie à découTiert; matscee précautions sont inutiles, puisqu'on n'a jamads conseillé de pratiquer le hânt a|>pareil par la méthode de Tinjectioa que sur des sujets, dont on savait que U vessie étuit suffisaounent grande pon<: qu'elle p&t s'^élever au-dessus du pubis. Quelques-uns veulent aussi que Toit onvre la vessie de bas en haut, procédé dangereux, en ce qu'il expose à entamer ce viscère au 4elà de ses adhéreuces avec le péritoine, et qtk'il peut donner Heu à répandbesient des uriues dans le ventre..
On a repreché à Topération du haot appareil de n'être praticable que sur œux dont rembonpoist est médiocre et dont la vessie est spacieuse^ Mais malheureusement cela est rare, et ce viscère esà oouvent racorni, ou tout au moins forte» Bïent contracté sur iul-méme, dans les personnes attaquées de la pieHre. On u dit aussi que la miélhode de l'injectias était douloureuse et incertaine, en ce qu'on ne pouvait pas toujours 'pousser une asses grande quantité d'eau 4ans in vessie, de sorte qu'on co«rrt risque dTo** vrir le péritoine. Enfin on a observé que cette méthode est très- ordinaireasent:
suivie di'inhtlrations urioeuses, par»~ lentes et gangreneuses dans le tissu otAr* Inlaire du bassin, parce que les «rinesont plus de &cilité à s'éclKipper par tn plaie de la vessie qu^à se porter an 4tebor& parle caaadl de rn^ètre, e^pnice
r oilil éc'pènébtt «Miloatt(îaM> àtOkt liii*méitie ««ait fail le doBiki, et f«t ooetenait la dltofcriptiMi de ta WKé* àkoâe de ifère> Jacques pecfectioimée an pohaâi qvC'û était sûr de couper toujaun îet mènes iMurtIes* Get ouvrage ne f«t pas impsàmé. Mais Irère Jacques fnh* àttsy-en net* un éccit dons lequel il txpmc 0a BMDièoe d'opérer, et dont il n^a été IM qa'ttn :petit Bombiie d'esMin-* pluMs.
L'kistoire d« c<t beoime singaèver «i*»f* te plue rien' qui paiste picfocr Jacurio* BÎti. U cbBtiima 'pendant quelque tfaifpt à mener la tîc errante qu'il avait em» Wasaée, et à exercer aes ta4enls surtena ne«ix qui se présentaient, sans en •exiger et sans en recevoir la moindre i^om-' pense. Sa minière -de viVpè était ain-* ule et feugate , ^n bêtement gt-ussier:
Il n appartenait à aueun ôrdve nitigèew^* •t nesumAt d'autre tiègle que celle qu'il s^ëtait prescràle. Né à l'Estcndoone, pa« croisse de fiea«lort, kiilliage de Lons4e-* Sanlnier en FrancJie- Comté, il ava&l aervi quelqae temps dMis la carralçriev en sans doute il a^vait ports le nom de Beanliea, «pil nVtaU pas le sien. Il avait enanite qoitté le service BMlitaire pour s'altacber è «n «lertain «pérateor, nommé P^uly, ide ^lai il atraii reçu les premiers prinoÉpeS' de «on art. Enfin ^ lus de Ira-' vaiiler, et parvenu k Vàge de soixnnie uns, il revint:, en 1712, à Besancon, s» pattée, oii peut-être il était moins connu que paitontiàlleurs, util f mourut quel-^ que temps après, chez un de ses amisV aaiprèsdeqni il s'était iiié. /
Duos le temps oii- frère lacqnes pass»
en Hollande, Rau, devenu depuis très-' célèbre, donnait k Amsterdam des leçons particulières d'anatomie et d'opératimM, et il y faisait la graiMle chiducgie avee suocèa. Ce usédeôin le. vit opérer; et aoit iqoe le frère Jacques eàtdéfà coriâgé au méibode, on que Rau connût les oii^ servataons que ftlérj venait de ptd)lier, il ooiieut qu'elle devait l'emporter de llMUcoup fliar le gsand appareil, et il oe mit à en faire des, essais surdes>cada« wca. Bientôt il fut en étal de la pratiqœr eur des vivants, et s'en servit sur les omlcttleux qni se mettaient entre ue^ ■miuu.^ Jaaiiais réussite ne fut égafe à U meoBrT tNon-^seulemeut il tirait leapier** Ni 'fort aisément /mais il (j^uéris&aii tbua UBi uaoiades. Sa rëputalion devint «xeesv mucw On se rendait de toutes parla à Amjh «Irudum pour le voir et pour l'entendre;. Il opérait en présence de toutlcaiqade^
^roiES URINAIRES. %7ê
■Éiâ ne o'ciqdiquait dwuc ptenirtac «ue •ou prdeédé : il n'étâitpaspomible'de le pénétrer. iÉterrogé.pai'oesélèvOO'et pae iés omis ^ it répondait que sa manière de taiiPer était 9on s«voir-*ïaire, ittuepeu'* vaitla coaMÉuniquer. Lorscpi^ma le prei^ sait davantage, il r^ivoyait'à Celw. Cei* stenrUgùott était sa réponse ordinaire, par oii il donnuit à entendre qu'il enta* mût les mêmes partiel que duns le petit appareil. On dit que quinze ceul quarante malades opérés par lai sont tous g^uéris, etqucjiMnais oun^ as l'occasion d'ouvrir le corps 4'uuctfn de «eux qu'il a taillés.
Les' iastrumeiits dont él se servait étaient les mêmes ^ue ceux du^rand ap^ pareil; eacepté ie caill^ter, dont la oonr»* kare éiait plus«atllauite et le Ikc plus allongé , et son lithotbme, qui, reniêrmé daas une'chftàse moktle coofune ceux qui étaiedtd.-'usage; avait une forme plot allongée et étatît plus aigu.
Le maiade couché à la renverse avec un orieiller sous sa tète comme ceux de frère Jacques, et assujetti par deux iiene d'un mètiie et demi de long<chacun , qui attadiaient-les deux poignets «vec le but des jambes entre le mollet «t le pied, Rau introduisait le cathéter en indinanl le manche vers l'aiae droite ^ faisait le*-^ lever les bourses, et iucâsaît iea tégu^ meuts à la partie inférieure du périnée Commençant auprès du raphé, à vingt** septmillimètres>efl[viffon de l'aouS) etaK lant finir uu bas et à la partie interne de la tubéeosité de à'isoltkion du côté qm^ due. Les graisses étaient ooupéès pbse profondément, après quoi Rau intréflkii«* sait le doigt indicateur ^le la main droite dans le fond de la plaie , pour mieus ju** ger de la position de la sonde, et pour lu replacer si elle était dérangée. Repre* nant ensuite le litfaotome, il recommao^ dftit au malade de rester le pins tra»quiUe qu'il le pourrait, et à cens qui étaient charges de le tenir, de l'empèdier de faire le moindre mouvement, et il portait son instrnotent profondément dans la plaie. Il incisait sur lu sonde et pénétrait plaque dhius la vessie. Alors il donnait la.soiMie k tenir, prosiait' le ii-» tàiotonie de ia main gauche, et glissait èf sn. faveor un conducteur mâle:. Le litluH tome ôté, ce çondncteor servait à. en iw* Irbduireun fomeile, et il achevait l'opé-* ];aCiioa oosune il a été dit en parlant dsi gfiandappaneil.
. On a long-temps prësuffléque Rua pav-* vebait au corps de la vessie teno cnlan mer le col de œ viscère:, etisans coudée
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la prMtate. Cett du moins Vavis d'Albtnus le pèr€, de qui l'on tient tout ce que Ton sait à ce sujet. Mais depuis on a pensé qu'il devait inciser le coi de la vessie comme cela se pratique dans toutes les autres manières de faire l'appa* veil latéral. Rau ne s'est jamais ouvert à personne. Il est mort avec son secret et même sans avoir rien publié. Son des* sein, dès l'année 1707, était d'écrire une dissertation, De negUclis quibusdam in oculo et aure^ qu'il n'a point fait paraiire. Il y aurait sans doute décrit Tapo* physe du manche du marteau , qui porte son nom. On ne connaît de lui que le discours qu'il a prononcé à l'ouverture des écoles, lorsqu'il succéda à Bidloo dans la place de professeur d'anatomie et de chirurgie à Lejde.
Après la mort de ce médecin, arrivée en 1719, on se mit à faire des tentatives de toute espèce pour retrouver sa méthode, mais elles ne conduisirent point au résultat qu'on lui attribuait. Cheselden cependant était parvenu à l'aide des injections, dont il remplissait la vessie, à ouvrir le corps de ce viscère sans en entamer le col. Ayant fait usage de ce procédé sur quelques malades , il éprouva bientôt qu'il donnait lieu à des ir)6itra<tions mortelles dans le tissu cellulaire du bassin, et il y renonça pour toujours; néanmoins il continua ses recherches, et se convainquit enfin qu'en opérant avec les instruments, et suivant le procédé de Bau, décrit par Atbinus, on ne pouvait parvenir à la vessie sans inciser la partie membraneuse de l'urètre et de la prostate. Il n^alla pas plus loin et n'eut plus d'autre désir que de remplir ce but avec facilité. Le couteau dont il avait coutume de se servir dans le plus grand nombre des autres opérations, lui parut plus commode que le lithotome aigu du médecin liollandais, et il lui donna la préférence. Il pensa aussi qu'il se trouverait mieux dé substituer le gorgeret aux conducteurs, avec la précaution de changer la forme du manche de cet instrument, qui^ avant lui , représentait une espèce de croix, et qu'il lit faire en ovale, en même temps qu'il fit incliner à gauche, pour la facilité de l'introduction des doigts et des tenette» dans la vessie.
Sa manière d'opérer était celle-ci : le malade couché à la renverse et retenu , et le cathéter introduit dams la vessie,. Gheselden inclinait le manche de cet instrument vers l'aine droite du malade,et (e donnait à tenir à un aide qui de-
yait l'empoigntr fietnienént d'une i pendant que de l'autre il relevait Un bourses. Alors, tendant les tégumeali du périnée avec le pouce de la aain gauche, il prenait le couteau, dont la lame, longue d'environ trente-six milU-' mètres, convexe sur son tranchant, concave sur son dos, était supporté sur «ne tige de vingt-sept millimètres de long, et sur un manche de quatre-vingt -nn, fl faisait avec cet instrument, qu'il tenait à pleine main, et sur le doi duquel il étendait le doigt indicateur, une incisioii oblique , semblable à celle de Rau. Les graisses étaient ensuite conpées^ profon* dément ; puis , portant le doigt indicateur de la main gauche dans la plaie près son angle supérieur, et cherchant la cannelure de la sonde, il y introduisait l'angle de ce doigt à travers l'épaissenc des parois de T urètre , et faisais gHuet la pointe de son instrument dans ce ca» nal , à la faveur de ce doigt. Quand il j était parvenu, il recommandait à Faide^ chargé de la sonde , de la relever pour en appuyer la concavité sous celle de la voûte des os pubis, et pour l'écarter an<* tant qu'il était possible de l'intestin rectum. Il ne s'agissait plus que d'inciser la partie membraneuse de l'urètre, et le coi même de la vessie; ce qu'il faisait ea conduisant de la main droite la pointe de son couteau le long de la cannelure de la sonde, pendant qu'avec le doigt ia^ dicateur gauche il pesait sur le dos de cet instrument pour en faciliter la mar«' che. Enfin, arrivé à la prostate, il achevait l'incision en retirant soà couteau ea dehors et en bas, le tranchant tourné vers la tubérosité de l'ischion.
Le doigt indicateur gauche, resté dans la plaie, servait à conduire |e bee du gorgeret dans la cannelure du cathéter. Gheselden prenait le manche de cet instrument avec la main gauche, et^ le ramenant à lui par une espèce de bascule, il faisait glisser le gorgeret jusqae dans la vessie. Il dégageait et dtait le cathéter, prenait le manche du gorgeret de la main.gatiche, portait le long de sa cannelure le doigt indicateur de la mam droite , dont la paume était tournée ea haut^ dilatait ainsi la plaie intérieure, et la disposait à permettre l'introdiKtiea des tenettes, qu'il portait dans la .
en leur faisant faire un angle vert avec le gorgeret, dont le éUit fort bas, àuït le gofgeret et procédait enfin à la recherche et à i'extraclîoa de la pierre.
