SIS

moyen âç deux poîs pour uo cautère.

Deux mois après , il reprît de l'embon-

Soint, ses urines fournirent peu de seiment muqueux, et commencèrent à redevenir acides. Sa santé s'est soutenue'

dans cet état pendant un an. Se portant mieux pendant lYtc , je l'engageai ii yi« vre dans un pays chiud; il s*cst retiré en Provence.

L'excrétion abondante de la mucosité

munique une légère opacité. Dans l'eau cliaucle , il ne se dissout pas davantage , il est au contraire opaque et se relire sur lui-même en s'attacliant 4 la baguette qui l'agite; cette eau prend aussi une eouleur opaline ou blanchâtre. Lorsque le sperme est devenu liquide à Tair» il se combine très-facilemeiit & l'eau froide et à l'eau chaude. Quand il est desséché « après avoir subi la liquéfaction , il est également dissoluble dans l'eau. — l2o L'alcool épaissît le sédiment muqueux de l'urine, et lui donne plus de consistance. Il coagule le sperme en flocons blancs; et si le sperme est combiné h l'eau» il le sépare de ce liquide sous la forme de flocons. — 13* La solution de la potasse dans l'eau donne au sédiment muqueux de la liquidité-, de la transparence 9 et développe beaucoup d'ammo- Qîaque. L'eau de chaux rend cette matière floconneuse, et lui donne une couleur laiteuse. Tous les alcalis qui ont un certain degré de concentration, facilitent la combinaison du sperme avec l'eau. La chaux vive ne dégage point d'ammoniaque du sperme récent ou frais : mais lorsqu'il a resté quelque temps à l'air chaud et hunifde , elle en dégage une grande quantité. Il se forme donc de l'ammoniaque pendant l'exposition du sperme à l'air.— 14» L'acide sulfurique versé sur le sédiment muqueux de l'urine y dégage du calorique, de l'air, Il produit uue effervescence, qtielquefois des flocons condensés; d'autres fois il le coagule en une masse de la consistance d'un blanc d'œuf cuil. Les acides dissolvent le sperme avec beaucoup de facilité, et cette dissolution n'est pas plus décomposée par les alcalis que la dissolution alcaline du sperme ne l'est parles acides. Lo vin, le cidre, l'urine, dissolvent aussi le sperme en raison de l'acide que ces liqueurs contiennent; car quand l'urine, le vin, ont été privés de leur acide libre par quelque cause que ce soit , ces liqueurs ne dissolvent plus le sperme.

C'est pourquoi l'eau rendue aussi acide que 1 urine par l'acide sulfurique a la

Propriété de dissoudre le sperme» Mais acide murialique oxygéné » au lieu de dissoudre cette humeur comme les autres acides , la coagule en nocons blancs qui ne sont point dissolubles dans l'eau, ni même dans les acides qui auraient dis-

sous le 8|>erme auparavant. Cet acide le coagule aussi lorsqu'il s'est liquéGé à l'air. Si l'on verse une grande quantité de cet acide sur l'humeur séminale, il lui donne une couleur jaune. Cette différence d'action de l'acide muriatique oxygéné d'avec celle des autres acides , tient sans doute à la fixation de l'oxygène de cet acide dans l'humeur séminale, puisqu'il perd son odeur dans cette cir« constance. — 15* Les sels bary tiques ne sont décomposés par le sperme que lorsqu'il a resté quelque temps à l'air, et au'il s'y est formé des cristaux rhomboîaux. Les sels calcaires et les sels métalliques sont décomposés par le sperme frappé du contact de l'air et par celui qui n'y a pas été exposé. Ces faits démontrent que le sperme contient une substance alcaline pure et non combinée avec les acides, et que cet alcali enlève peu k peu à l'air atmosphérique l'acide carbonique : aussi devient-il » après un temps déterminé, susceptible de décomposer les sels de baryte. — 16o La naiuro intime du sédiment muqueux de l'urine n'est pas encore exactement connue.

D'après l'analyse du sperme humain faite par M. Vauquelin, les principes de cette humeur sont dans la proportion suivante: eau, 0,90; mucilage unîmal, 00,6.; soude, 00,1; phosphate calcaire, 00,3. Cet habile chimiste pense que l'aîcalescenco constante du sperme est due à la soude qu'il contient dans la proportion d'un centième. — Il résulte de tous ces phénomènes que le sédiment muqueux de l'urine a quelque analogie avec le sperme, par sa viscosité, par son alcalescence, et peut-être par les substances qui le composent : mais le sperme eu diflèro essentiellement par sa couleur, par son odeur, par la propriété qu'il a de se liquélicr , par son indissolubilité dans l'eau avant de s'être liquéUé, par sa dissolubilité dans ce liquide après avoir subi ce changement, et par sa cristallisation après cette légère évaporation {a).{N, de Vaut.)

(a) Le principal signe distinctif du sperme, celui qui est le plus facile à saisir, aujourd'hui que le microscope devient un instrument d'un usage général parmi les médecins, c'est sans contredit la présence des animalcules propres à ce fluide. S*

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rtjLttt

pare ou ilmple de U vessie par I.i voie des urines n'altère point autant les forces âvL corps que cefF^ éti mucus purulent ou mêlé (le pus. Les malades supportent mieux la perte ^e cette mucosité, quoiqu'elle soit plus çrandis; ils maigrissent sans avoir les accidents du marasme ; ils li*ont ni fièvre lente ni douleurs eontimues dan^ les voies urinaires; la plupart n'éprouvent d'incommodités qtte lors de l'excrétion de l'urine. EWe sort quelque* §9n avec tant de difiicsUé qu'il fi»iii avoir fccanrt à la sonde. J'ai éké fttrcé de sonder tm çrand nombre de fois «n komme tkez le(|uel eelte espèce et. ninco«i!d l^itehaît de temps en temps le col de ïn imsre et l'urètre, au point qu'elle inferceplait le pas aje de Turinc. Apres Avoir rende un deraî-verre d'urine, ce liquide s'arrêtait tout h coup ; en redoublant d'efforts pour expulser le reste , ï! sortait, comme par flocons» de riirctre une matière gluante, puis il sVcoulaii VO peu d'urtnè, mais la vessie en contenait trop encore pour que le malado liii soulagé ; il lalUit le sonder, faite det injections d'eau pour délajer la mi»co« •ilé qui bottchait la sonde et pnttr en f^ •tliter Ift sortie , et par ce moyen l'éeoo-» Icment de l'urine. C«t homme a vécu si« «Ht dans cet état. Trois mots avant sa ttioi't il a eu une fièvre presque continue, ges jirmbes se sont enflées, il y a paru des facbes gangreneuses et des ulcèreft putrides; les urines ont été chargées de mucosité purulente et qui n'était plus visqueuse. J'ai ouvert son eadavre. Lea viscères du ventre étaient sains, lei reins très-volumineux et sans aucune al« fératJon morbiûque. La vessie contenait beaucoup d'urine (éiide et de mneus pn* mient ; il n'y avait ni pierre ni fonguOé Ses paroi* étaient fort épaissies ; en les eoanprimftDt , il en suintait une bnmeuf h peu près semblable à la mucosité épanchée dans sa cavité. La prostate avait tt double de son volume ordinaire; efle était mollasse et rougcâtre. Cet homme avait eti plusieurs gonorrhées. — Quoiqu'on puisse vivre plusieurs années et sans accidents graves avec le catarrhe chronique de la vessie» on doit tenter la cure de celte maladie importune, qui rend l'exerétlon de l'urine plus ou moins difficile. Il faut d'abord tâcher d'en cou naître la cause^ et a'astnrer par la sonde si elle n« dépend point d'une pierre on d'autres cerpt étrangers qu'on puisse extraire.

Après cette extraetion, la vessie n'étant plus hrritée devient moins glaireuse, e\h

fournît peu de mticosHé, et te malade guérit sans employer des remèdes particuliers. S'il n'y a point de corps étrangers dans U vessie, on recherchera si le malade n'a pas les humeurs affectées dé l'un des vices dont il a étd fait men^^ tion ci- dessus, et on les combattra par Les spécifiqueii;. mais souvent l'i^ 4m sujets » la faiblesse de leur cnrps* en* pèchent de les employer t on est forcé de se borner à un traitement potttatitr au moyeu dmiuel on \mu% dimdûuer l^nboudante ou l^attt» de la mucosité è lu vessie. Ce trattement consiste, dans les eas d'heiueur darlrense, rhumalrsmvle, à app^quer un vésîeatoîre on â faire un cautère, h donner des boissons d'eau dé gomme arabiqtie avec la décoction de scitbictise , de sureau on de squioe» 1

Soi'ger le malade , enfin à lui fuire prénre Us pilules antimoniales de Kunckel»

ou celles de Beilosle. Si la mucosité continue à sortir avec abondance, on fiiil dans k vessie des injectioue propres à en réprimer l'afflux. On cnuMueaee ares* naireaienl par celles de décoction d'orge# puis d'eau de Barvèges e04»pée av«e la préoédentr, ou d'eau de Butinrc, s'il y u paralysie de la vessie, l'en ai fait d'eair végéto-minérale pour un vreillard de soixante- qui nse ans, épuisé pnr t^ perte excessive de cette mucosité. TI n'en i éprouvé aucun accident, ses urines sont devenues moins chargées deglaires^ il a repris des forcea, et a vécu deux années dans cet élat. Iji boisson qui lui réussissait le plus, était la limonade cuite. Il avait pris long- temps éM bols du savon* différents balsamiques, la décoetien de vaisin d'ours, le parîera-brava. Tons ect remèdesy loin de le soulager, sembtaieni nrriler et aggraver sa maladie. Un objet important à considérer pendant le traitement , c'est rétat des fonctions de l'estomac et des autres viscères propres k la digestion ; il faut soutenir et même stimuler les forces digcstives qui s'affai* blissent ordinairement dans ces cas. Les acidulés, l'ipécacuanha à la dose d'un demi-grain et même d un grain plusieurs fois dans la journée, la thériaque iointe au quinquina et donnre le soir eu opiut sont les remèdes les plus eunvunables pour remplir cette indication.

Du spasme et de VmJlamrMUoH dé U» vessie» -^ La vessie est un vtseère membraneui , musenletix et très-lrrita'»

ble. Lorsque son frritnbillté est excitée par une canse contre nature, la vessie se ctmtracte plus on moins virement et

DES MALADIES DtS

reste tfans un (et éiat de resserrement oa ie tenrfaince k la contractioD, qu'tl lui est Impossible de souffrir ta distension or < jrnairc de ses parois par Tamas de Turîiie. €et état est accompagné de fré- ^cnfes envies d*arîner, de téncsme , empreintes ou de douleurs aFguës eu ctmirrrerçani h uriner, principalement vers la fin et peu de temps après. Alors la maladie se nomme spasme ou affection iptsM^d^ire lU ki tetiie. Mm si ces sfmpiâfMs tfo^mentvnt d inle»»ilé , %'ik stiTf te»t de la Aèvre, de I» dificvtté à"w* maetf une cànleur sréenle en ùrintint » h spaSBie est inAaminatelre, e« c'est aire imaiHMrtiofi ai la Tessîé; Ces detrc af« feclioBs ont de si grands rapports entre éRes qti'on peut tes considérer sous une seule dénomination, cotnme celle dé cystite. ËUeâ se distinguent de la même manière» en sytnptomatî(;ucs ctidiopa- (hiqucs; elles ont le mcine siège et les mêoaes cau.<u:s; leurs différence» p(»ur ia diai^nofttic et la cure dépendent do leiurs degrés d'intCBsité» Jti il infU de Uc Mermiiier.

- La qfstite symptamalWiaepetit iépt»^ drt de laffection des parties v^itiiiet d«f . li vessie , d*Mm«f reïdes eniammées » d^B abc^ an fondement eu à ta prostate» d'un épanchcment de sanç ou de pus dans le ventre. L^irritation commu-' niqaéeà ta vessie par te vice de ces par- ^peut y déterminer le spasme où une inflammation asses vive pour causer des douleurs aiguës, la difficulté d'uriner el; I» rétention d'urine, ^ou;» citerons un seul eiemple 4e celte cystite symptomatique produite par rinllammatioii d'bé^ swrrhoïdef trèft>vo)nmis^uses. Un juif ilgéde ein(}«ai»le^m{ ans, é' un tempe** usent see et bitietii, sR|et à des hémor* Aoïdes fini bordaient et rétréefsiatenl t*ann8, n^avair jamais éprouvé de diffi-» ealté d^ôrîner. iSes hémorrhoïdes s'enflammèrent ; dès le troisième jour de cet accident , ri eut de frénaenles envies fl*uriner ; il ne put y satisfaire qu'avec douleur, et quelquefois en urinant goutte à goutte. On employa les saignées et les antres remèdes propres à combattre les progrès de rinflumnuktioa. La difficulté d'uriner augmenta ; la rétention de Tulioe devmt eom|4ète ; la vessie, remplie 6t distendue par ce liquide , forma une ttBwnr à l'bypotftslre, Oo tàcba d'ia-.

trodunre nite sonde dans ee vtseère ; en ftt tme fausse rente h l'arèlre ; ta sonde I»stt etttre la prostate, et te rectum j comme elle était mobitc dans !c tisstt

^OfFS CRINAIRSS.

éellulaîre, on pensa ^u^eîte était portéei dans la vessie et qu'il n'y avait point d'urine. La sonde retirée , il s'écoula beaucoup de sang de l'urètre et point d'urine. Les accidents augmentèrent : le malade eut le hoquet , des nausées » le poufs petit et serré. Le soir on vint cher* cîier M. Tîttard, mon élève. Il jugea que la maladie était une rétention d^irîne et non pas une snpj^ressîon ; il s'opposa à Tusage d'une boisson dans laquelle entrait la teinture des cantharîdes , et que Ton était disposé à donner pour provoquer la sécrétion des urines, qu'on croyait supprimée. Il ne put réussir à introduire la sonde dans ta vessie ; cet instrument se porta dans ta fausse route qui était dirigée du cdié droit de l'urètre, derrière* fa prostate ; te gonflement hi^morrhoifdat ^opposait à rintroductioQ du doigt dans l'anus. It fit discontinuer l'usage des Boissons; il conseilla de tromper ta $oif du malade par de petites cuillerées dé petit laît ou d*eau acidulée. Le lendemain matin îl réussit à porter une grosse sonde en S dans la vessie, et donna issue à deux peintes et demie d'urine très-fétide et rou^eâtre. Il appliqua des sangsues sur les hémorrlioïdcs j le pouls du malade s^ développa; le hoquet et les autres symptômes diminuèrent ; mais le malade » en se retournant dans le lit ^ i^t sortir ta sonde de la vessie : it fut impossible de Fy remettre. Les accidents recommencé* rent , bi vessie se remplit d'urine. L0 fendenfain j'allai voir ce malade; il avait le hoquet, des envies de vomir, le pouls petit, les extrc^mîtés froides, le scrotum tuméfié , te ventre météorisd, la région hypogastrique tendue comme un ballon par la rétention de l'urine dans la vessie. Ne pouvant réussir à te sonder, Je mô déterminai, en raison de la gravité dei accidents ^ à lui faire la ponction de la vessie au-dessus du pubis, et je me scrtIs d'un trois-quarts droit propre à la paracentèse du ventre. Le malade fui soulagé après l'évacuation de l^urine. Il but de l'orangeade ; pendant la nuit if rendit par Tanus beaucoup de matières bilieuses ; les urines continuèrent à s*écouler par ta canule du trois-quarts^ qui était fixée à l'abdomen. Trois jours après, le malade , agité et très impatient , fit sortir cette canule de la vessie. Cependant, taurine continua à 8*écouler par la fiiqùre du trois-quarts pendant deux ours. Alors je fus averti que la canule était sortie ; t'introduisis assez facilement une sondé d*argenl en S par Turè-

TKAlli

tre dans la vessie. Il y avait autour de la piqûre, au-dessus du pubis, une infiUration urineusequi se dissipa au moyen des compresses imbibées d*eau et d'eau-devie. Les urines s*éeoulèrent entièrement par la sonde ; les accidents causes par rirritation intestinale cessèrent. On fit des injections d*eau d*orge dans la vessie. Comme une partie de cette eau sortait par la piqûre de l'hypopraskre, on eut soin de ne point en injecter une trop grande quantité. Le malade prit une dé* coction de tamarin dans du petit-lait qui révacua copieusement. Ou la réitéra deux jours après. Les urines restaient troubles et rougeâtres. Des douleurs aiguës et brûlantes se faisaient sentir dans toute rétendue de Turètre. Il sortit une matière purulente entre ce canal et la sonde. On retira cet instrument après avoir fait une injection dans la vessie ; mais ce viscère n'avait pas encore recouvré son action. On essaya d'y introduire une sonde de gomme élastique pour évacuer et la liqueur injectée et r urine nouvellement amassée. Quoique cette sonde eût le même calibre et la même courbure que celle d'argent, elle présentait moins de solidité,* se déviait vers l'obstacle et se portait dans la fausse route. Il fiillut remettre la sonde d'argent, qui pénétra avec facilité dans la vessie. Les urines devinrent blanchâtres, déposèrent beaucoup de matière puriforme. Il continua à s'écouler du pus entre la sonde et l'urètre. Le périnée, le scrotum et la verge étaient tuméfies avec dureté, tension, douleur et chaleur. Les cataplasmes émollients calmèrent ces symptômes. Le vingt -sixième jour il s'ouvrit spontanément un abcès situé sur le trajet de l'urètre et immédiatement au - dessus du scrotum : Tccoulement abondant du pus procura le dégorgement de ces parties. Il «ortit de cette ouverture, qui avait un pouce d'étendue, plusieurs lambeaux de tissu membraneux. Il y avait une grande" perte de substance à l'urètre. La sonde s'y voyait à nu. Les urines continuèrent ensuite à s'écouler librement par la sonde ; l'état du malade s'améliora de jour en jour, il reprit des forces. Je fus rappelé pour substituer une sonde de gomme élastique à celle d'argent qui était depuis dixneuf jours dans la vessie, et qui incommodait par sa pression, sa pesanteur et sa solidité. Je me servis d'une grosse sonde de gomme élastique dont le mandrin de fer remplissait exactement la ca*

vite ; elle entra facilement dans la vessie. Celle d'argent était incrustée de matières calculeuses (l). Lorsque toutes les parties extérieures furent dégonflées, l'ulcère de la verge et de l'urètre se rétrécit, mais il resta fistuleux. Cependant les forces du malade augmentèrent ; il put se lever.

On retira de temps en temps la sonde

(!) Cette sonde d'argent a présenté les phénomènes suivants, après avoir été retirée de la vessie. La portion qui rem-

Ï dissait la eontinuité de l'urètre juaqu^à a partie membraneuse de ce canal était noircie et bleue. La portion comprise dans cette partie membraneuse n'était altérée que dans la partie convexe de sa courbure, tandis que les surfaces concave et latérale étaient sans altération et avaient tout l'éclat métîillique. L'extrémité antérieure qui se trouvait dans la vessie était noircie comme la portion contenue dans l'urètre; elle portait dans l'espace d'un pouce et vers le bout une incrustation grise* brillante, cristalline» d'environ une demi-ligne d'épaisseur.

Cette incrustation n'occupait que la partie concave du bout de la sonde , et y formait un petit anneau de l'éiendue ^ d'une ligne et demie. Vers les yeux de rinstrumcnt la même incrustation se re« courbait dans leur cavité et paraissait plus épaisse dans celte partie qu'ailleurs. On ne peut douter que la couleur noire de la sonde ne soit due au gaz hydrogène sulfuré formé par la décomposition de l'urine. C'est le propre de toutes les matières animales sans exception de donner ce gaz pendant leur putréfacilon, et de noircir l'argent. Ce gaz est produit par la dissolution du soufre qui existe dans ces matières, laquelle s'opère à l'aide du gaz hydrogène qui se dégage toujours pendant leur décomposition. La partie noire de la sonde était du sulfure d'argent. Mais il est à observer que la partie la plus noire de cet instrument occupait l'espace large de l'urètre, et que la portion étroite de ce canal n'a pas admis une pareille coloration de l'argent, tandis qu'on la retrouve dans l'extrémité de la sonde plongée dahs la vessie et nageant dans l'urine. Il paraît donc que le séjour de ce liquide sur la sonde est une condition nécessaire pour cette coloration. M. Yauquelin a examiné la nature de la matière calculeuse incrustée. Cette incrustation était manifestement formée par l'acide urique qui est contenu dans toutes les urines humaines, et qui se dé* pose sur tous les corps qui séjourneni dans ce liquide'.

pour la nettoyer ; on continua les injections dans la vessie; les urines furent d'une meilleure qualité; on tint le ventre libre, soit par des lavements, soit par des minoratifs , soit par la nature des aliments. Voyant enfin, au bout de trois mois, les urines sortir par la fistule de l'urètre, on retira la spnde; mais la vessie était encore sans action; on fut obligé d*y remettre cet instrument pour évacuer Turine retenue et amassée en grande quantité dans ce viscère. Après plusieurs jours de repos , ce juif put vaquer à ses affaires. Je l'ai revu au bout de sept mois ; il avait de Tembonpoint, il jouissait en apparence d'une bonne santé ^ mais il ne pouvait uriner sans la sonde qu*il portait constamment. La fistule de l'urètre était dans le même état ; elle prë.^entait une ouverture ovalaire de la longueur de six lignes, de trois lignes de largeur, et dont les bords étaient amincis. Comme ce canal a subi une grande perle de substance, il est probable, d'après les faits que j'ai recueillis, qu^ou n'obtiendra jamais la guérison de cette fistule.

Les suites de la cystite symplomatîque sont rarement aussi graves. Ses progrèsL sont môme ordinairement moins vifs que ceux de la cystite idiopathique. Pour la combattre , il faut calmer les douleurs fiar les antispasmodiques, faciliter et rendre libre le cours de l'urine par les diurétiques mucilagineux , et donner issue à ce liquide par la sonde , quand il est retenu. On est rarement obligé de sonder dans les cas de grand abcès au fondement, dont le progrès de l'inflammation s'étend à la vessie, parce qu'on se bâte d'en faire l'ouverture; et dès que le pus est évacué de son foyer, ]€3 symptômes de la cystite se dissipent. Mais la sonde est nécessaire dans les autres cas, et surtout loriqu'il y a dans le bassin un épancbement de sang ou de pus qu'on ne peut évacuer. Il est important d'observer, pour la curation, de ne point laisser séjourner longtemps l'urine dans la vessie, de ne point la retenir dès qu'on sent la moindre envie de l'expulser, et d'éviter les grands efibrtsqui peuvent favoriser son expulsion. La cystite idiopatbique ou propre à la vessie affecte le col, une partie ou tout le corps de ce viscère. Elle peut dépendre de causes extérieures, de l'équitation, de contusions , de la suppression de la transpiration, de la répercussion des humeurs rhumatismale, goutteuse, dartreusci pso-

VOtEjB VAINAIAES.

rique, vénérienne, ou de gonorrhëcs, cl du progrès de l'inflammation de l'urètre* Mais ses causes ordinaires sont des corps étrangers contenus dans la vessie, comme une pierre, l'urine retenue et que le malade ne peut expulser, une sonde trop longue ou dont le bec agit constamment sur un point de ce viscère , une bougie introduite trop avant, et l'usage des cantharides. Dans ces cas, l'irritabilité est augmentée, la vessie est dans une tendance continuelle à la contraction; elle éprouve une affection spasmodique avec les symptômes du spasme ; elle devient dans un état inflammatoire; elle filtre une plus grande quantité de mucus qui se môle à l'urine et la rend trouble et glaireuse ; ses parois s'épaississent, elles sont plus ou moins rougeâtres ; ses vaisseaux reçoivent plus de sang , et queU quefois une partie de ceux de sa tunique interne se rompent et laissent Iranssuder ce liquide ; ennn son action s'affaiblit, se perd, comme dans toute autre inflamma* tioa qui attaque un muscle, un organe moteur.

Les caractères généraux de la cystite sont : une douleur vive à la vessie et qui s'étend le long de l'urètre ; le ténesme, l'envie fréquente d'uriner avec difficulté, chaleur et cuisson ; la dureté et la fréquence du pouls; l'augmentation de la fièvre, la soif, l'insomnie, la tension du ventre, et surtout de la région hypogast rique ; les symptômes de la strangurie et de l'ischurie inflammatoire ou.de la rétention d'urine par inflammation, tels que la sortie goutte à goutte de l'urine avec cuisson, chaleur et douleur plus fortes , puis l'impossibilité de la rendre malgré les efforts du malade, la continuité et le progrès de la fièvre ; l'élévation de l'hypogastre ou une tumeur ovalaire au-dessus du pubis et produite par l'urine accumulée et retenue dans la vessie, etc. Les caractères particuliers de la cystite varient suivant se» causes et son siège primitif. Quand elle a commencé par le col de la vessie et qu'elle vient de l'urètre, comme dans la gonorrhée inflammatoire, la marche des symptômes est celle qui a été tracée cidessus , en ajoutant que l'homme a des érections fréquentes et douloureuses, et que les proij^rès de l'inflammation sont rapides s'il est vigoureux , sanguin , et s'il néglige l'usage des antiphlogistiques. Dans le eus de canlharides, de pierre mobile, le ^iége du spasme est 4>rdinairement au col de la vessie, et il y a souvent

$f26 TAAiTé

éhsemettt 8ë Mngr oti d^arines sdngtilMK lentes avec àovAevtn pîas on moins aî- Jraês en urinant , et quelquefois après aroîr arrné.

' Si la cystite dépend de la prc^sence ft^une bongie ou d'ane sonde trop lon-

fne, la doaleut est locale comme le stégç e t'hritatron; les symptômes sont moins fîfs , et ceai de Tischuric n'existent point. Mais il survient quclquefors dans le point enflammé de la vessie une uleëration ou une crevasse ça ngrétreuse canine par la pression constante du bo-it de la sonde, et él^(A suivent des accidents relatifs à rinftltration ou à répanche-

Î tient de l*nrîne, et à l'afFection des par* ies voisines. Les bougies enfonct^es trop ftvant dans la vessie y occnsionneront plutôt un spasme et une pfitogose qui pourra s'étendre & ta pro^atc et ad tissu eeUutaire, et donner tien k un abcèi que Tan reconnaîtra par les symptômes qui lui sont propres. J'ai vu des malades se blaignant de douleurs vives à la vessie, être tourmentés d'envies fréquentes d'uriner, de téoesme au fondement , par la présence de bougies portées au delà du col de la vessie , et ces mêmes malades Ittpportarent sans peine le séjour d*one sonde solide : peut-être le bout de hi bougie agité dans les mouvements du tofps causait-il à la vessie une titillation Importune qui provoquait ces accidents.

Oelafaye , qui avait une grande réputation pour le traitement des maladies des ▼nies urfnaires, m'a dit avoir observé ^Tte les bougies de Daran introduites jusqu'il Ja vessie irritaient souvent ce viscère et les parties voisines de son col, de manière qu*il survenait quelquefois un engorgement inflammatoire dans le tissu ieeiiulaire de la prostate, et un abeès dangereut et quelquefois mortel, lorsque la collection purulente s*étendait dans le bassin. Les caractères de la cystite provenant de la répercussion d'une bumeur morbifîque se tirent des signes commemoratifs, en s'informant si le malade a eu des dartres , la g île , la goutte, et Vil a employé des remèdes répercussifs.

A tors le spasme et Tinflammation occo- '^ant tout le corps de la vessie , leurs svmptômeâ ne sont point si vifs , ni la "Inèvre et les douleurs aussi aiguës que lorsque la cystite affecte le col de ce vitcère ; rnaî^ l'ischurie ou la rétention td'urîne est plus prompte. Cependant ses progrès ne sont point rapides, parce que les reins Ctant ordinairement affectés par la même humeur en même temps que la

yesste, la s^rétlon de Turine est moini abondante, et il s'en porte une moindre quantité dans ce réservoir. Les observations que nous rapporterons dans la cure de la cystite feront connaître les autres signes particuliers qui peuvent la faire distinguer, et serviront aussi h établir le pronostic de eette maladie.

On remédie à la cysHte par les antipblogistiques ou par les saignées plus eu moins répétées, suivant l'état du pouls ;

Îmr les boissons rafraîchissantes, comme e petit-lait , Teau de poulet simple oa émulsionnée, Teau d'orgea^ et de gomme arabique; par les bains Ou les demibains, les cataplasmes ou tes vessies pleines d'eau tiède et appliquées à iTiyposrastre et au périnée; par les lavements, par les antispasmodiques opiacés ; enftn par les saignées, par les sangsues au fondement, au périnée, et quelquefois par les vésicatoires à celle région, au pubis ou aux lombes. Tel est le traitement général ; mais il y en a un particulier qui est relatif à la cause de la cystite et k Fintenstté des accidents. Si la gonorrhée inflammatoire cause la cystite du col, et même du corps de la vessie, les antiphlogistiques désignés ci-dessus sont nécessaires ; si lés symptômes ne cèdent point après deux sai^^nécs du bras faites dans l'espace de quinze à vingt heures, il faut appliquer des sangsues au périnée, à l'anus, ou bien ouvrir la veine dorsale de la verge , et insister sur les hivements émollients et narcotiques, sur les boissons adoucissantes, sur les bains, etc. Kl est alors très-rare que la rétention d'urine soit complète on qu'elle le devienne. Si elle awit lieu dès le premier temps, il faudrait tenter Teffet des saignées avant de recourir à la sonde, il faudrait exposer le périnée à la vapeur de l'eau ou d'une décoction d'herbes émollienteS| plutôt que de baigner le malade. J'ai vu^ en pareil cas, qne les bains augn^entafeiit les symptômes de la rétention d'urine, loin de soulager et de favoriser Técoulement de ce liquide. Si , après avoir employé ces moyens, le malade ne peut uriner, il faut promptement le sonder , eC après l'évacuation de l'urine , laisser la sonde quelque temps, faire prendre ui^ demi-bain ou un bain, et continuer Tu-sage des boissons adoucissantes. Malgré l'écoulement de l'urine, qui est d^abord brûlante, rouge, trouble, puis qui dépose un mucus blanchâtre et entraîne quel-^ quefois des flocons glaireui , comme membraneux, la persévérance des don-

UaH dans k bassm exîf e eii«<«re la sai- ^i^e cli€z les sujets robustes et sauguins. S'ils sont très-scmiblesou très-irritables, oa préférera les calmants ; et ce jqui m*a paru le imeox réussir, c'est un mélaogc 46 goauae adraganle^ d'une once de si^ rop dûcode , d'un gros d'acide nitrique alcoolisé ou esprit de niire dulciâé, dont oa n^t une cuillerée à bouche dans va verre d'eau pour prendre toutes les deux heures. Lors«i'on ne peut introduire la sende dans la vessie, e| que l'ussge dek bougie pendant qucbiues heures dans Turâre jusqu'à l'obstacle ne procure point la sortie de l'uriue, on y dooBe iisue en pratiquant la ponciion.

Pendant le traitemeoi de la p^onorrhce oordée« 4on^t les symptômes inflammatoires sont dissipés, mais qui est encore avec cuissoin en urinant« et douleur pendant l'érection d« la verge, quelques malades éprouvent des épreintes vésicales, MU tout après avoir uni d'uriner. Ces épreintes annoncent une aft*cction spasmodique de la vessie, dont il f<>ut pn: venir la durée et les progrès. On la combat par les ca!nuob« par les préparations d'opium données en lavement et en bois* WL Si l'irrita lion de la vessie subsiste après la disparition de la gonorrhée, on s'assurera par le récit du malade s^il n'était pas Sujet à cette affection vésicale avant l'écoulement; on jugera par ta foade ou la bougie s'il n'y a point de rétrécissement daas l'urètre ou d'autres obstacks au passage de l'urine; enûn , M examinera par le toucher l'état de h dande prostate. L'irritation vésicale élaui idiapalbîque ott indépendante de maladies des parties voisines, on pourra y reittédier par des lavements opiacés, par l'usage des pilules de ciguë. Des praticieas recommandent le quinquina et les bains de mer lorsque cette irritation spasmodique résiste aux autres moyens, Cesépreinles vésicales ont quelquefois lieu ikns les gonorrhées chroniques ou babituelles : elles subsistent après avoir nriaé, et quoiqu'il n'y ait plus d'urine à expulser. Elles sont occasiounées par l'irritation de la vessie, dont la tunique laasculaire contmue sa contraction après l'expulsion de Turine. La cure est la aéme que dans les deux cas précédents.

La cystite qui provient d'un corps étranger contenu dans la vessie exige ^extraction de ce corps. Si c'est une pierre» on taillera le malade ; si c*cst une bougie introduite trop avant dans la ves- •k^ on la rti^§x» i si c'est M^^^spudè

mi

courbe ei à long bec, on r4<^ra ft on f^ substituera une flexible. En 177 2^ faî assisté à Touverture du bas- ventre d mi homme mort des suites d^une rélenlioii d'urine causée par un fongus du col ia la vessie avec gonflement de la prostatcu On n^avait pu le sonder qu'avec une sonde à long bec. On fut obligé de h fixer à la verçe. Pendant six semaines qu'il la porta, il se plaignit de douleurs au-dessus du pubis, dont il n'était son* lagé que quand on la retirait pour 14 neltoyer. Deux jours avant sa mort, on Uloi avait ôtée, et on n'avait pu la réintro-* duire. JVous avons trouvé la vessie très*ample et dbleodue par beaucoup 4*U' rine. Ses parois étaient épaisses, excepta la partie moyenne de sa paroi antérieur^ qui était allongée, amincie, et où il y avait une lâche livide, noiiâtre, commje une eschure gangreneuse, et qui ^ç vomr pit facilement. Les vaisseaux sanguins étaient très-apparents dans la circonférence de celte parlie, qui était enflamr mée. Ayant vu que le bout de la m(me sonde placée dans la vessie répondait |^ cet endroit , nous avons pensé qu'ellf éiail la cause des douleurs et de rinflam^ maiion gangreneuse de cette partie^ UfiS malades ne sont plus exposés a cet acci^ dent depuis l'heureuse invention des Sondes de gomme élast que.

On emploiera pareillementles remède# généraux pour la cystite récente , et qui dépend d'une humeur répercutée ou transportée sur la vessie. Biais s'ils nfi procurent point un prompt soulagement, si l'urine est retenue, il faut lui donner une libre issue par U sonde. Plus on ap: portera de délai, plus hi vessie s^aOair plira par Tamas de Tunne , et par rim-r pression continue de l'humeur morbî-' nque sur ses tuniques, qui perdront lenr faculté conlractive et expulsive. L^urin^ étant évacuée, on appliquera atlx piedsy aux jambes, des sinapismes, des vésica?

toires ou d'autres remèdes irritants ; oà donnera des boissons diaphoréliqueS| des lavements purgatifs pour détourne^r l'humeur portée sur la vessie. Ces moyens doivent être employés, avant d^ sonder, quand la vessie n*est pas beau* coup distendue par Turine . ou que 1^ rétention de ce liquide est incomplète* On les a même vus réussir lorsqu'il cour venait de sonder, et qu'on ne pouvait y parvenir. On s'est servi par préférence du vésicatoire avec les cantharides lorsqu'il y avait métastase dliumeur rbuu^ismalç sur la vessie. Oa Fsppliqu^

tEAlTi

eommanëment aux jambes, ou à ]a partie qui a été le plus souvent frappée de rhumatisme, ou qui en élail primitivemout affectée avant qu*ii se portât sur les voies urînaires. L'expérience a appris que ce vésicatoire appliqué à Thypogastre en pareille circonstance avait fuit recouvrer à la vessie son action, et rétablir le cours de rurine,sans produire aucun accident.

Un homme fut transporté à l'hôpital de la Charité pour une rétention d'urine qui parut causée par une humeur rhumatismale. On avait tenté de le sonder, «I l'on n^avait pn y réussir. La région ^fpog^êiriqae était tendue |»ar la vessie pleine d'urine; cependant ce malade urinait de temps en temps, peu à la fois et par regorgement. Feu M. Desbois, médecin de cet hôpital, ayant pris connaissance du tempérament du malade sujet au rhumatisme, et trouvant qu il était sans fièvre , qu'il n'éprouvait point de douleurs pour uriner, conseilla d^appliquer sur i'hypogastre un large emplâtre vésicatoire saupoudré de cantharides. On l'y laissa vinti^t-quatre heures. Le malade n'éprouva aucun accident. Il commença à uriner en plus grande quan^ tité et volontairement vers la dii huitième heure de l'application de cet emplâtre; et il continua de rendre beaucoup d'urine , de sorte que le lendemain l'hypogastre ne parut plus tuméfié. L'action de la vessie s'est parfaitement rétablie, ainsi que le cours àes urines. On a entretenu pendant quinze jours la suppuration causée par le vésicatoire, et ensuite on a employé les dcssiccalifs.— Ce médecin m'a dit avoir obtenu le même juccès en pareille occurrence sur un aulre malade plus âgé, et dont il fit couvrir également l'hypogastrc d'un large emplâtre vésicatoire. Il pensait que les particules de cantharides résorbées pendant l'application de l'emplâtre aux jambes ou aux cuisses, se portaient et agissaient plutôt sur le col de la vessie, que sur son corps , et qu'elles ne provoquaient point aussi efficacement l'action de ce viscère, que le topique lui-même sur l'hypogaitre. D'ailleurs il espérait qu'en irritant la peau la plus voisine du mai, l'humeur rhumatismale se détournerait plus facilement de la vessie, se mêlerait plus promptement à la suppuration cutanée »

ce qui hâterait la cessation des accidents. Quoique l'événement ait justifié son opinion , il ne faut point appliquer le vésicatoire en cet endroit, sans avoir employé les remèdes propres à combattre

les symptômes inflammatoires , et tâché d'évacuer Purine par la sonde. L'observation suivante prouve qu'on peut aussi donner avec avantage des purgatifs pour rappeler sur les intestins un levain morl)ifique qui s'en est déplacé , et qui s'est porté sur la vessie. — < Un peintre vint à l'hôpital de la Charité pour être traité de la colique de Poitou. Après avoir rendu un lavement purgatif , ses douleurs de ventre cessèrent , il se trouva soulagé et comme dans un état de santé. Le lendemain il se plaignit de douleurs à la vessie et de difficulté d'urtner : bientôt H eut une rétention crnsf^ète d'nrîne avec douleurs plus aiguës , des nausées et des mouvements convulsifs. On le saigna et on lui donna des boissons propres à calmer ces accidents. La rétention d'urine subsistant , on tâcha de le sonder, mais l'on ne put y réussir. Alors on se détermina à faire boire à ce malade l'eau bénite, qui est un purgatif violent doiït on fait usage avec succès pour la guérison de la colique des peintres. PendantrefTet de ce remède, ce peintre eut des coliques, quelques envies d'aller à la selle ; les douleurs diminuèrent , l'urine commença à couler et sortit le lendemain avec liberté, et à plein canal. On con* tinua le traitement de la colique , et il guérit parfaitement.

Il est bien constaté que les cantbarides en poudre et appliquées sur la peau à une dose un peu forte affectent les voies urinaires et les parties génitales, et qu'elles causent la difficulté d'uriner, le pissement de sang, le priapisme, Tardeur et le prurit aux parties de la ▼ulve. J*ai vu des malades attaqués de fièvre maligne pisser le sang api^ l'action des vésicatoires appliqués aux jambes ; j*en ai vu d'autres avoir la strangurie et un écoulement glaireux par l'urètre. Les observations de Paré sur les effets et les accidents des cantharides appliquées au visage , méritent d'être rapportées. — « Vue damoiselle Tint à Paris fort couperosée au visage , y ayant de gros saphirs ou boutons auec grande rougeur» ensorte que plusieurs qui la voyoienf , l'estimoient estre lépreuse jusques à laj interdire de non plus entrer en l'église , de peur qu'elle ne gastast les saints. Icelle appella auec moy plusieurs médecins et chirurgiens, pour donner aide à son mal. Après l'avoir exactement examinée, fut conclu et accordé qu'elle n'estoit aucunement lépreuse ; par quoy poar guarir sa couperose, on lui appliqueroit

BtS MALADIES htS VOIES UEIITAIRES*

un vesiccatoire fait de cantharides sur toute la face, afin d'attirer la matière des boutons et l'humeur superflue qui estoit pareillement imbu en tout son visage; ce que je feis : et trois ou quatre heures après que le Tesiccatoire fut réduit de puissance en effect, elle eut yne chaleur merveilleuse à la vessie, et grande tu* meur au col de la matrice avec grandes espreÎDtes; et vomissoit , pissoit et assel« loit incessamment, se jettant ci et là comme si elle eust esté dans un feu , et estoit comme toute insensée et febricitante : dont je fus alors esmerveillé de telle chose. Partant je rappellay tant les médecins que chirurgiens. £t vpyant que tels accidens venoieut à raison des cantharides qu^on luy auoit appliquées pour faire le vesiccatoire, fut adttisé qu'on luy donnçfroit du laict à boire en grande quantité ; aussi , qu*on luy en bailleroit en clystères et injections tant ao col de la vessie aue de la matrice. Sembiablement elle fut baignée en eau émollienle, et s'y tint assez long-temps à cause qu'en iceluy elle perdoit sa douleur. Par ces moyens les autres accidens furent cessez. Et quant à son visage , il fut entièrement vessie, et jetta grande quantité de sanie purulente ; et par ce myjen perdit cette déformilé de la face quille avoit auparauant. Et guarie , tost apfei estant retournée en sa maison fut mariée, et a eu depuis de beaux enfans, et «it encore sans qu'on l'apperçoive avoir eu la face escorchée. »

Sk its cantharides appliquées sur la peau produisent quelquefois ces accidents, on voit combien leur usage intérieur doit être dangereux. Elles ont tant de pouvoir sur la vessie et sur les parties génitales que si Ton en prend deux aq trois grains, elles y causent bientôt des ardeurs suivies de dysurie, de pria- Mime et d'autres symptômes fâcheux, ibis voici des faits sur les accidents graves et funestes produits par les canthalîdes prises ini^tienrement et à une dose pins forte qne ]^ précédente. — Un^ personne pour avoir pris du tabac dani leauel •Bavait mMé^i^ poudre de cantiurides, fnt sur-le-clMUBp attaquée d'un mal de tète violent et eut ensuite un pissement de sang dangereux. Une autre ayant pris pMr s'exciter à l'amour une légère infuiion de cantharides dans du chocolat, eot une dysurie redoutable et une grande ardeur dans la verge. Un homme , dit Boerbaave (Jnsiit. méd., 1144), à qui «I charlatan donna des cantharides.

sentit les parties de ion corps depuis la bouche jusqu'à la vessie comme corrodées : son haleine avait l'odeur de la résine de cèdre , ou de telle autre substance semblable. Il rendit son urine avec peine et mêlée de temps en temps avec du sang ; et par les selles , des matières pareilles à celles que jettent ceux qui ont la dysenterie. Il tomba dans des syncopes fréquentes, et fut à la fin saisi d'un vertige violent qui lui fit presque entièrement perdre l'usage de la raison. — Paré rapporte , liv. xxi , chap. 35 , « qu'vn abbé de moyen aage estant en cette ville ( Paris ] pour solliciter vn proces, sollicita pareillement vne femme honeste de son mestier, pour deuiser une nuict avec elle ; si bien que marché fait» iLsarriua en sa maison. Elle recueillit monsieur Tabbé amiablement , et le voulant gratifier, luy donna pour sa collation quelque confiture, en laquelle y entrait des cantharides pour mieux l'inciter au déduit venerique. Or, quelque temps après, à sauo.ir le lendemain, les accidents que i'ay par cy- devant déclarez » comme inflammation , excoriation et ulcère auec une extrême douleur, érection de la verge, advinrent i monsieur l'abbé, et encore plus grands , parce qu'il pissoit et ielloit le sang tout pur par le siège et par la verge. Les médecins estant appelez , voyans Tabbé auoir tels accidens avec érection de verge, cogncurent à le voir qu'il auoit pris des cantharides. Ils luy ordonnèrent des vomitoires et clystères faits d'orge mondé , de riz , et de décoction de plantes émolienles , et puis après vn peu de theriaque pour faire sortir la poison de dehors. Pareillement on luy donna à boire du laict , et on luy en fit aussi des injections en la verge et aux intestins. D'avantage il fut baigné pour cuider donner issue au venin par les pores du cuir : mais pour tous ces remèdes faicts selon l'art , monsieur l'abbë ne laissa de mourir avec gangrené de la verge. Et partant ie conseille à telles dames ne prendre de telles confitures , et moins encore en donner ik homme viuant, pour les accidents qui en aduiennent. > Ce conseil convient aussi aux libertins qui , affhiblis par la débauche » ont recours à ce remède irritant pour te donner les signes apparents de l'amour : souvent ils trouvent la mort dans ce qu'ils croyaient devoir les conduire à une nouvelle eiistence.

Les remèdes capables de réprimer la.

violence des accidents causés par les caa-

tharides . lorsqu'on a eu le malheur d'en prendre inlérieuremeiU. /il que leur ap-

pKcition a des suites fâtbeuses, sont les emutsions avec les amandes douces et le sirop de diacode^ une tisane de o^raine de lin et de gomme arabique, la boisson d*oxymel ; de lait en grande abondance, les injections adoucissantes dans la vcsflde, dans le rectum et le bain. On lâchera de provoquer le vomissement chez ceux qui anront pris depuis peu de temps des cantharides en optai ou en pilules. L'uftnge intérieur du camphre n'est point aussi utile pour combattre ces accidents,'

Sue les narcotiques, qui conyiènncnl *a«itant mieux que faifection des parties urinaires et génitales est d^abord plus souvent spasmodique qu^inflammatoire.

On ajoute communémfijit le camphre k l'emplâtre vésicatoire, comme préservatif des impressions fâcheuses que les can* Iharides peuvent faire sur ces parties : mais rexpérience a plusieurs fois appris

?[u'îl n*a pas toujours cet avantage. Quand e traitement est méthodique, et employé avant que les accidents soient portés :m phis haut degré d*intensité , on peut parvenir k une çuérison parfaite, comme dans le cas suivant communiqué k TAcademie de chirurgie, par M. Rcync. — Le 12 février 1772 , une demoiselle âgée de quinze ans, prit, après son diner, du eafé dans leqtiel des jeunes gens avaient mis, & son insu, des cantharides en pou* dre« On ne sait pas positivement quelle en fut la dose. Les accidents qui survin* rent firent conjecturer qu'elle était trèsforte, n est constant qn'its en avaient acheté un gros qu'ils avaient fait mettre en poudre. La demoiselle trouva son café fort amer et ne le prît qu'avec dégoût. BTe se doutant de rien, elle alla k un bal: là elle commença à ressentir des douleurs éans f estomac et dans la région hypogastrique; ses yeux devinrent étincelants , ses jouet rouges et enflammées ; die répandit même en dansant beaucoup d'urine , sans s* en apercevoir. Ixs dôulenrs devenant de plus en plus vives ^ ctle fut obligée de quitter le bal, et de revenir chez elle. En arrivant, elle urinai beaucoup ; mais ce flux d^urine fut bientôt suivi d'une strangurie violente. On appela M. Reyne qui trouva ia malade au Kt , se plaignant d'uhe chaleur insupportable dans toutes les parties du corps^ et surtout dans l'œsophage et l'estoiiiac. Le visage était enflammé, le pouls dur et lent. Les urines ne sortaient plus, quelle efPort qu'elle pût faire. Les instruc-

lions qu'elle donna sur la -naissance de ces accidents, sur ramerlumc du café

qu^ellc avait bu, et que des jeunes gens lui avaient porté ; les propos de ces jeunes gens, qui étaient venus demandera M. Reyne ce qu'il faudrait faire à une

Scrsonne qui aurait pris des canthirides, onnèrent lieu de croire qu'elle eu avait effectivement pris et que les accidents ne dépendaient point d^aulre cause. £n conséquence,ce Chirurgien lui fuboiredu lait; elle le vomit aussi iôl avec du sang. On en continua cependant l'usage, quoiau'elle le rendit toujours caillé et avec du sang clair. Ce ne fut qu'environ trois heures après, ou sur les dix heures du soir, qu'elle cessa de vomir et (pie le lait passa ; ensuite les douleurs furent moiiif violentes et It's urines plus libres. On At des injections émoltienlcs dans la vessie, des fomentations sur le venlre;onIui donna des lavements ; elle prit des bains; elle continua de temps en temps le lait; e!le but des potions huileuses et cam* phrées, de l'eau de poulet émulsionnée, datait d*amande avec le sirop peclonl et la liqueur anodine d'Hoffmann. Malgré ces soins , le troisième jour lu malade eut une syncope avec dos convulsions si fortes dans les membres qu'il fut impossible de les faire plier, tjes convulsions revinrent pendant quatre jours à la même heure, et leur accès durait plusieurs heures. Comme le pouls était dur, élevé et eonvulsif, on la saigna; mais cette saignée ne la sonlagca point. Le sixième jour, ^ lui fit boire de Feau de casse camphrée et de la manne ; elle la vomit une demiheure après. Le onzième jour elle vomS deux caillots de lait de la grosseur d'une muscade avec des glaires verdâlres de II couleur des cantharides. Depuis ce temp h malade n'eut plus de convulsions; elle fut purgi^e le lendemain avec de l'eau df casse et de manne camphrée, qui fit évacuer beaucoup de glaires semblables 1 celles qu'elle avait vomies la veille. Ensuite elle alla toujours de mieux en mieoX| quoique peu sensiblement ; car elle ressentit encore pendant deux mois de fréquentes coliques d'estomac jointes à une grande faiblesse dans tous les membres, qui la mettait hors d'état dé sesoutenift Le traitement fut lé même qu'au commencement de la maladie. On j«jouli seulement un opiat balsamique. £"fi* cette demoiselle reprit ses forces et son embonpoint.

Les cantharides réduites en poud^ grossière agissent comme un corrosif

»tô

•«r h peau nk^ée eu dénudée d'épideraie ; eUes y fout une espèce d'eicbare et affectent moins vivement les parties «rinaires et génitales que lorsquVllts sent en poudre impalpable, qui les rend pltis faciles à êlre absorbées et k pénétrer daas le e«fps* On en a la preuve en «ppliquant «n différents temps Tune et Vautre de ees poudres sur les uleérulioos de la poon qui résultent des vésieatoires : la poudre impalpable irrite l'uleère, sans eorred«r, sans désorganiser U tissu des ptriios , «I4 suivant la quan«tité, elle agit promptement sur les orgsees urinsHres ; c'est le eonlraire quand •0 eoipiote oetlo qui n'est point passée sa tamis fin* Cette différence de l'aotioa de ees poudres eon tribus peut-être, lorsqu'on en « pris intérieurement, à ce que ks voies alimotitaires soient quelquefois ptij» affectées c|tte les organes des urines SI de la génératioBi et que d'autres fois est» -ci le soient plus que l'œso*pbage ec reslomSC Quoi qu'il en soit , les cantbarideS prises à forte dose sont iti poisoa très -redoutable 5 et qui prestque iQ^jours donne la morU Elles portsot avco f urour leurs e^U sur les parlas uritiairos et génitales ; elles ea usent riib|lamittati«a gaafrétieuse de ces par* tHts, le »at|rria4fs mortel. Tel a été lé sert de detu bomaios dont Cabrol nous aeouservé Tbisloire dans ses obsefva*iiaasaualoaaîqties. (Oif^erv. 17.)

4 En i673, nous fttsmes, dii«ili visi^ 4tf t« pmimw bofumo d*Orgon en Fn^ ^êoùm, aii^iH du plus borrible et ospeu^ <sutshle êéitfrimH9 qu'on saurait voir •u penso#. Là Caict est l«l i il auoit les tfmios i paur en gitérirt prend conseil d>»« vieiile sorcierO, laquelle lui tist ^e potion d'vna once de s< mence d'orlies, de deux draibines de oantharidos , 4'uue drueànse et dtm| de eyboules , tt •B^pos. Ce ^vkï le rendit si furi#ux à l'aete weerieBi quo la femme nous tura soe Biee qu'it rauett cbtvaueliée dSÉs dot»x «uiets q«tatre«^iegts et sept fois, sans j tompremlre pies de dix quil s*estoit ttrreesp», et «esutes dans leteiii|>sque BOUS eonsollaaiiies , le psHiure bomsae spermatM trois lois à notre présence ^ embrassant le pied du Uel , et agitant tœtre ieeliû comme si e'east esté sa iemme. Ce apectaele nous estonea » et aeua béate à lui faire tous les remèdes peer ebatre eeate furieuse chaleur ; mais qetl reanètie qu'en hii scéust faire, ai psssat il le pim. Yn sembjaUe fait m'a méwétitâ si»»|unNte«r Cbewnlf piro«-

ChoparU

fesseur ordinaire à rvinve^silé d'Avir gnon. Il faisoit pour lors la uiéJcciue à Orengc en l'aunée 1 670, au n^ois d'aoust^ et fust appelé à Caderousse, petite viUt: proche, pour visiter vn atteint de niciine satyriws; à Tentree de la niaison Ir^uiw: la femme dudict maUde, laquelle se plaignit à luy de la furieuse iubricité de son nary, qui l'anoit cheuauchée quarante fois pour une nuiet , et auoit toutes sets parties gastces» estant contrainte les liti montrer, afin qu'il lity ordonna dof remèdes {tour abatre l'inflammation et is^ treme douleur qui la tounnenloit ; le mal du mary estoit venu du hreuuagc semblable à l'autre» qui luy fut donné par vue femme qui gardoit rhospitiU, pour guérir k fieure tierce qui TalSigeoit, de laquelle il tomba en telle fieuri?, qu'il falut l'attacher^ comme s*il fut esté possédé du diable t le vicaire du lieu fut présent pour l'f xorter à la présence mes • me dudit sieur Ghauuel, lesquels il prioit le laisser mourir avec ee plaisir ) ^es femmes le plièrent dans vnlinseul mouillé ed eau et vinaigre, eu il fui laissé jusqu'au lendemain qu'elles aloycnt le visiter : mats sa furieuse chaleur fut bieti abatue et tsteiete» car elks le treuuè* rent rede mort, sa bouche riante^ motiv trant les d^nts» et son membre gaf^* grené. »

De /<s g4mgrèn$ éélti Veésit- *«• t'iniammatieo de la vessie est reeSmeât stiivie dé gang rêne- On pnîvieei eewj6unément cette terminétseii ëti eomh battant les syieptêtees inAa4»mateires , et en reiÉédiant à leurs causes, ëi l'Ile fttrvtent , c'est prteeifMllement danS le ess de réteirtiôti cotnpièie d'uribe q^ subsisie pendant plusieurs jours. 1/urltie itetenue ekcite ou entrelient riiflaet*mation des parois de la vessi^^ augmente celle de là partie la plus irritée où qdi dtait primilîvement affectée « et la rend pUttridc et gangreneuse. Alors il s'y fer^ me une eu plusieurs eselrares* ddht la erevalse laisse infiltrer èa ëpnneher i'u«riee dans les partiea voisines. J'ai couvert le corps d'un homme oii cet aCei«dent était survenu d'après une rétPhtioh d'urine eansée par ulte tuméfaction de la prottale. On n'avait pu le sondci*, et Ton avait négligé les autres moyens promptes à donner issue à l'urine. Une partie de ce liquide était épanchée dans le bassin « et venait de la creva$;se d'une esebare gangreneuse située à la partie latérale gauébe de la vessie et qui avait enviroar six lignes de dîamètK'e. lA tnui*

que interne de ce viscère, qui contenait encore beaucoup d'urine Irèsfétide, était livide, noiiâlreen différents points, et si putréfiée qu'elle se détachait facilement avec les doigts. Les intestins étaient gonflés d'air et parsemés de taches rouges. Cette eschare se trouve quelquefois au sommet de la vessie et d'autres fois à son col ; il est rare que tout son corps soit frappé de gangrène. Morgagni dit {De sed.^ ep. 41, art. 10) qu'il n'en a jamais vu de plus considérable que dans le cadavre d'un paysan, qui avait une entérocèle dans le scrotum, où il y avait eu étranglement suivi de gangrène. Ce paysan avait été sujet à des maux de reins et de vessie, et il n'avait pu rendre d'urine plusieurs jours avant sa mort, quoique sa vessie trèsdisteAdue en contînt une grande quantité. Tous les viscères de la partie inférieure du ventre, ainsi que le scrotum , étaient noirs et sphacelés. La gangrène s'étendait même jusqu'à la partie moyenne des cuisses.

La gangrène peut aussi survenir au fond et au sommet de la ve^ie des femmes attaquées de rétention d'urine. Nous en levons cité un exemple. La rétention d'urine avait pour cause la rétroversion de la matrice dans l'état de grossesse. Le fait suivant , communiqué par G.

Hunter à la Société des médecins de Londres, mérite autant d'attention. Il concerne une crevasse gangreneuse de la partie supérieure de la vessie après un accouchement pénible et naturel.

Une dame , âgée de trente- huit ans , et dans sa première grossesse, fut quatre jours dans le travail de raccouchement.

Dès le premier jour, les membranes des eaux s'étaient rompues, l'orifice de la matrice paraissait très- dilaté, et la tété de l'enfant fort avancée dans le bassin , de manière que le verlex répondait à la partie inférieure du rectum, et l'une des oreilles était contiguë à la symphyse des os pubis. Mais le travail restant dans le même état, la sage-femme fit appeler, le troisième jour, M. Hey, chirurgien à Léeds, pour savoir s'il fallait accoucher sur-le-champ cette dame parles secours de l'art ou attendre que la nature opérât l'accouchement. M. Hey conseilla de prendre le dernier parti. Elle accoucha le lendemain naturellement d'un enfant mort. Après l'avoir délivrée, on remarqua que son ventre restait extraordinairement tumôfié. Etant debout, avant de la mettre dans son lit , elle eut envie

d'uriner; maïs cette envie cessa lorsqu'elle fut couchée : deux heures après, elle rendit environ une pinte d'urine. Elle passa Ja nuit suivante et le lendemain dans un assez l)on état ,* elle alla deux fois à la selle , et urina en petite quantité. Le troisième jour, elle commença à se plaindre de douleurs dans le ventre, particulièrement à l'hypogastre et à toute la région du bassin ; elle fut très altérée , et cependant elle ne put prendre beaucoup de boisson : elle eut de fréquentes envies d'uriner et ne rendit que rarement de l'urine, et à chaque fois la valeur d'une cuillerée h café : le besoin d'uriner étftit si subit qu'elle était obligée de laisser couler l'urine dans le lit; souvent même ce liquide s'échappait involontairement. Ses mamelles n'étaient devenues ni gonflées, ni douloureuses, et il n'en était point sorti de lait. Les lochies avaient coulé en petite quantité, et étaient séreuses dès le lendemain de l'accouchement. M. Hey fut rappelé chez cette dame le quatrième jour de la couche. Une heure avant qu'il la visitât, elle dit avoir senti quelque chose se rompre dans le ventre vers le nombril pendant qu'elle se levait, et ajouta que depuis ce temps la douleur était devenue plus vive dans cette partie. Cechirurgiea lui trouva l'abdomea excessivement ta* méfié et distendu : elle avait la respiration laborieuse ; elle ne pouvait rester couchée sur le dos à cause de la douleur et de la difficulté de respirer; elle se plaignait d'une forte oppression à la région de l'estomac , rendait beaucoup de rots, avait une grande soif et le pouls li fréquent qu'il battait cent vingt-quatre fois par minute. Apr^s l'avoir saignée, lui avoir appliqué sur le ventre une vessie remplie d'eau chaude , et lui avoir donné un verre d'une eau minérale purgative, elle se trouva soulagée et respira assez librement pour pouvoir rester couchée. On la resaigna, on lui fit prendre un dTemi-bain, et pour boisson une émalsion. Enfin , comme elle n'avait point uriné depuis trente heures , on la sonda quoique avec peine , et il sortit environ six onces d'urine noirâtre et bourbeuse. Le sixième jour, son pouls battit cent quarante fois par minute; son ventre était aussi distendu et tuméfié que les jours précédents; mais elle n'en souffrait que quand on le pressait : cependant l'anxiété et l'oppression étaient plus fortes. Les symptômes continuèrent à pe« près dans le même état jusqu'à sa mort,

)|ai arriva 1c neuvième jour de sa pouche. M. Hey ouvrit le corps de celle dame. En palpant le ventre , il sentit qu'il y avait beaucoup de liquide épanché dans cette cavité. En effet, il en tira environ quatorze pintes île sérosité qui avait Todeur de l'urine ; cet épanchement venait d'une crevasse gangreneuse dans la )»artie supérieure de la vessie ; rouverlnre était assez large pour y introduire le doigt ; ses bords étaient comine dentelés et d*une couleur noirâtre.

pu reste, la vessie était saine ; aucun des intestins n*était gonflé ; au contraire, ils parurent d'un dianiètte plus petit qu'ils ne Tont ordinairement. L'estomac était considérablement distendu par de l'air.

{Médical, obseiv.y t, iv, p. 68.)

Il est évident qu'on a ni(!connu, après l'accouchement de cette dame , la cause de la tuméfaction permanente de son ventre. 11 y a bien des exemples de rétention d'urine produite sur la fin de la grossesse et pendant un accouchement long par la pression de la tête de l'enfant sur le bas-fond et le col de la vessie, soit que la tête reste long temps retenue sur les pubis ou enclavée , serrée entre les os du bassin sans aucune mobilité , ou qu'elle soit arrêtée au passage, c'est-àdire au détroit inférieur de cette cavité. Les accoucheurs, instruits des accidents fâcheux qui peuvent résulter de cette ' pression, tâchent de les prévenir en sondant de bonne heure la femme, soit que Furine sorte par regorgement ou qu'elle soit complètement retenue, et en accélérant l'accouchement par les secours de l'art. Ils se hâtent de sonder avant l'enclavement; car la tête de l'enfant étant enclavée ou fixée dans le bassin , il est impossible d'introduire la sonde dans la vessie.

Un "phénomène remarquable dans le fait que nous venons de rapporter, c'est la situation de la gangrène à Ja partie supérieure de la vessie ; situation bien foneste à cause de l'épanchemtnt mortel de l'urine auquel elle donne lieu. Comme dans ces sortes d'accouchements cette affection gangreneuse se trouve ordinairement au bas-fond et au col de ce viscère, il est probable qu'elle est plutôt survenue à la malade par les effets de la rétention de l'urine que par la pression de la tête de l'enfant. En effet, la plupart des femmes accouchées qui ont eu le malheur d'avoir la vessie frappée de gdLTkQthney n^ont presque point eu de dérangement dans le cours de leurs urinesi

pu ne l'ont éprouvé que pendapt la durée du travail, et ce temps n'est point assez long pour que la rétention de l'urine cause la gangrène à la vessie. D'ailleurs ce viscère n'en est affecté qu'à son bas* fond, qui est soumis à une forte pression delà tête de l'enfant, et qu'elle écrasa eu quelque sorte comme les autres parr ties molles du cercle intérieur du bassin, qui subissent la même pression. Alors il survient dans les parties voisines une vive inflammation, les urines sortent difficilement et cessent de couler, la fier vre s'allume, le ventre devient tendu et météorisé ; les symptômes inflammatoires se calment, se dissipent ; il se détache di| vagin des eschares gangreneuses; leur chute laisse des ulcères rebelles , et une ouverture plus ou moins large à la vessie et quelquefois au rectum ; les excréments tombent par cette ouverture dans le vagin, qui leur sert comme de cloaque. Si la femme survit , elle est tourr mentée de cuissons et d'excoriations boutonneuses aux parties génitales et aux cuisses, quelle que soit sa propreté : ces parties répandent une odeur infecte qui marque la pourrijHire ; le vagin se remplit de callosités et de fongosités ; il peut devenir carcinomateu]^ ; il s'en écoule une humeur sanieuse, d'une âcreté presque corrosive; et ce mal, s'éten^ dant dans les parties voisines , termine la vie de ces malheureuses femmes. J'en ai vu deux qui , après un accouchement laborieux, ont eu une grande partie dtj^ vagin et du bas-fond de la vessie entièrement détruite par la gangrène, de sort(Ç qu'avec le doigt porté dans le vagin je pouvais toucher toute la cavité de 1^ vessie. Dans cette circonstance, l'ouverture vésicale se rétrécit à la vérité par l'affaissement et le rapprochement spon*? tané des parties ; mais il y a eu une trop grande destruction par la gangrène pour parvenir à la guérison de cette ouverture urinaire, qui reste large et compliquée d'inflammation , de callosités dans le trajet de l'urètre et du vagin, On ne peut espérer de guérir cette fistule que lorsqu'il y a peu de perte de substance, et que l'ouverture fistuleuse se trouve près du col de la vessie ou de Turètre; alors la cure consiste à détourner l'urine de la route étrangère, et à lui donner une libre issue par sa voie naturelle.

L'observation suivante fait voir qu'on ne guérit qu'en remplissant cette indi^ cation.

Une dame, âgée de vingt-^-deux ans «

zM

TEÂlti

d^an bon tenipérament et bie^i conformée, accpacha d'un premier enfant Jç )«' septembre 1781. L'accouchement fut laborieux ; on se servit du levier pour le^ terminer. Peu de temps après , elle eut les accidents qui dépendent d'une ii;ftammation dç la vessie et des parties génitales : on les combattit par les antilihlogistiques , qai produisirent les etfets désirés : le ventre , tendu et météorisé, fè ramollit ; les ui^ines , qui avaient été retenues pendapt trois jours, s'écoulaient; mais la malade sen|ait qu'^u lieu de sortir par l'urètre elles passaient par le vagin, tl se détacha de ce conduit une èschare gang;réneuse de la grandeur d'un demi-pouçe , et l'urine, qui sortait toujours i}i volontairement par Iç vagin, eut tipe issue plus libre. La couche étant âvaiicée , on reconnut , par l'inspection des parties et par des injections faites dans l'urètrç et qui sortaient par le vaêln, qu'il y avait effectivement une ou- ▼eriure qm communiquait l'urine de la ve^ie dans ce conduit. A Paide d'un doigt plaeé dans cette partie et d'un gros styfet porté dans l'urètre, on jugea que

Îictte ouverture, qui pouyait ayoir trois isnies d'étendue, était située ai^ col de \^ v^sie du côt'é de son bas-fond , et mi'elle av^t une forme allongée et une QirectioH transversal^ : déjà ses bord»

étaient épais, durs, calleux ; le vagin , ^es gravides lèvres e^ les parties ei^viron- Hautes étaiept excoriées et douloureusçs, édites de l^écoutement Involontaire des ^rines^ qui les abreuvaient continuellement.

Cettç dsime ^tait en province. Site j èônsnlta plusieurs chirurgiens , qui furent 4*avr$ qu'elle fît usage de pessaires it telle formé qu'ils p^s^er^t agir sur les bords de l'ouverture fistuleuse, et (endr^ k ta fern^er en le^ affaissant, ^près avoir ièssajé dif^rentes espèces de pessaires , 6t\ en mit un cvlindrique qui parut remtïi^ tx^ partie robjet qu*on avs^it en vue. |.es i^es ne coulèrent plus dans )e va^ ein pendant la nuit, ni même pendant le jour, si la malade restait dans une situa-r tion horizontale: mais lorsqu'elle était debout, elles s'écnàppaiept toujours malgré le? efforts qu'elle faisait pour les retenir. Ce pessaire ayant été employé pendant près de deux mois sans opérer d'i^utre effet que celui qu'il avait produit les premiers jours^ on tenta l'usage des bougies, tantdt pleines, puis creusas. Elles gênèrent bei^ucQup la mj^ade, et IV^bHgèretit de garder le Ut. il n'en iré-

sulta gfuère plus d^avantag^; il parut seulement qu au moment oii on les retirait les urines s'écoulaient plus libre<* ment du méat urinaire qu'elles venaient de dilater, et sortaient quelquefois même ph( jet ; mais bientôt après les choses revenaient dans.4e«r-{)remier état. On se proposait de tenter encore quelque autre moyen, lorsque cette dame, lassée de tous ceux qu'on venait de mettre ea usage sans succès, prit le parti de ne plus rien faire, el de confier pendant quelque temps sa guérison aux soins d^ la nature. Elle eu éprouva peu de bienfaits; elle put retenir son urine plai long-temps , et en plus grande quantité lorsqu'elle était couchée ou assise } m^iii dès qu'elle marchait ou se tenait debout, l'urine s'échappait toujours învolonlai-»

rement par l'ouverture âstuleuse , priacipalçment aux approches des r^Ies, et pendant leur durée.

L'année suivante on la détermma II consulter M. Desault. D'après le. mi* inoire ^u'il reçut, il marqua qu'on devait avoir la plus grande espérance d'ob* tepîr )a cure radicale de cette iistnle, ea laissant constamment dan^ l'urè^ç unç sonde creuse de gomme élastique, ajWt soin qu'elle dépassât 4'env|fon un pQUçe l'ouverture fistuleuse^ et qu'elle fiit û^^f pendant son séjour. l\ conseilla ausft ae fréquente^ injections i|i\içi|9gineus^ft dans le vagin, Iç repps i« plus éfact, et Iç coucher sur le cpté, autant qu'il 40^^ posisible. Celte dame prit le p^rti de venir k Paris , et se confia auf soins 4e M. Desault. Après avoir reconnu le si^je de la fistule au lieu indiqué » il pçnM

Î[u'i| n'y avait pjoint d*autr« trftitcme^t i aire que celui qu'U avilit çouselUé* Quoiqu'il y eût beaucoup de callosités au vaçin et daus le trajet de Vurèbre* il 8 occupa à maintenir ce canal dilaté par 4es sopdes de gomme élastique^ dout l\ s^S' mei^ta par degrés la grosseur i k nrocu' çer une issue libre et ço^slaiite i vucin* par cette voie , en laissant la sonde ouverte et sans bouchon, en prenant soia qu'elle restât fixée de manière que son extrémité interne dépassât l'ouverture ftstuleuse de la vessie, et enfin à remédier au:^ callosités par des injections fré^ quentes d'eau mucilagineusè, et auxev corlations et boutons érysipél<iteu^ dje U peau de la vulvç çt des cuisses par des ablutions d'eau de n^auve. ou de sureaUi ou d'eau végélo-minérale, et en y (aisant des onctious avec du c/ér^i de satuPue. Cette dame resta au ut pendant deux

DES MÂLADIIS BE9

mois, en se tenant couchée très-souvent Sût le cMé. Comme la sonde laissée outerte fatig^uait sa vessie et y excitait des doaleurs, et que l'écoulement continuel de Turine sur la peau augmentait lés euissons et entretenait les excoriationsi Où y mil un bouchon. Mais on eut solb de roter d'abord toutes les demi-heures,

fais toutes tes heures^ pour laisser sortir urine amassée dans la vessie : ce viscère n'étant point pressé par ceux du ventre, comme lorsque cette personne se tenait debout^ il retenait plus de liquide dans sa cavité» ou en laissait échapper une moindre quantité dans le vagin.

Ce traitement a été suivi avec exactitude l^endant trois mois : la fistule s*cst presr ^ue totalement fermée ) les callosités se lûot amollies et détruites; Turine a coutifïué de prendre son cours par l^urèire, ou il n*en est sorti quelques gouttes par l£ vagin que pendant la marche. Cette 4arae, de retour dans son pays» a conti- Atté encore quelque temps Tusage de la Sondé ; elle est devenue deux fois en»» ceinte» et est accouchée heureusement :

elle parait parfaitement guérie de S9 kule(l).

Cette cure, <|ui fait honneur au jugement et au savoir du célèbre chirurgien qui Va entreprise, montre la solidité du précepte donné pour obtenir la guérison dei fistules urinaires. En vain tenterait^-

(I) Le^eitëmplesde gangrené partielle de la vessie à la suite d'accouchements laborieux sont thalhebreusenlent fréquents) mais les feiis de guérison dé fis»* tolet vétreo^vaginales produites par c6i(« Muse sont loin d'être nombrout, malgré lea louables et constants efforts dés éni» rurgieos de toutes les époques, et de ki ^re en partieolier, pour arriver à ee but. Ausfti cr^is-je devoir citer lé suivuni cbes une femme affectée d'une fistule semblable . et chez laquelle je viens de j[>ralîquer. la lithotritie ares un pleit^ succès; j's^î eu le bonheur d'obtenir la

fDérIson de cette seconde maladie i aide d'un moyen que l'exploration dû Vagla tu'a indfqué. Dans le but de bien eonnaître les conditions de la partie lésée, Je fti'èttiis sef Vi d'un spéculum plein à qdatfe^ TalVes et à développement que t'ai préteRié il y a quelques années à rAcsdénie de médecine, et j'avais rë* Inar^é que pendant Tapplication dé eef iBsiruoneot les urines ne coulaient plus t elles qol juequo-U ôtaleoi sorties d'une ioaqièr# ç9^in^9, piaigré le . pr^)9t»9e

VOIES UAlKAimES. ^9^

on les compressions stir l'onveiêiire fisfuleuse, si te eanal de l^urètre par lequel l*urine doit naturellement passer n étaiî point libre ou suffisamment dilaté pouv que la vessie n'en éprouvât pas de rçsis-r tance, et qu'elle pût expulser l'urino paf cette voie. Les callosités si fréquentes et si multipliées dans ces sortes de ftstulef ne sont qu'accidentelles ; elles se dissjf pent souvent d'elles-mêmes en détour^»

nant l'urine de la route contre nature; alors Tefifet cesse avec la cause. La ves* sie peut encore être aA'ectée de gangrène par la présence d'un corps étranger dans sa cavité. Les pierres urinaires et les corps introduits par l'urètre ont queU quefois produit cet accident en e^itan^ une pression constanie et fixe siir UQC partie de ce viscère, en y causant ut^fi indammation gangreneuse suivie d'tilr cère et de fistule urinaire. Mais souvent la gangrène ne survient que ver^ Icfl derniers temps de la vie des malades , après un long s^our des corps ^trail'^ gers, après qu'ils ont produit divers ae« cidents qui ont aff<iibli et dépt'avé lef forces vitah^. Coi^iine elle est alors pré* cédée de suppuration putride , de fièvrif lente, du marasme , elle parait dépendrif autant de la dépravation putride qui S4| porte k la vessie que de la présence db corps étranger qu'elle contient ; on peu| du moins le présumer d'après quelquef observations de Moi^gagni.

d'uiié sonde dans là Vessie. Cette observation fut pour moi une raison détermU nanle pour laisser et) place le spécti!un| oblurateur, et de le feîre coinîoUrîf âtii iraîtemènt avec là sonde de gomme élaè^ tique. Sotfs rinOoeiYee de ëes deux fn» itruments et de plusieurs eautérlsetfonl avee le nitrate d'argent » j'ai vu la fis» tule, qui avait plus d'un demi^pouce dé diamètre d'aberd. perdre très*vilA kn deux tiers de son étendue, puis se téVti^ air peu à peu, enfin se fermer tout à fai|t et la femme recouvrer entièrement 1^ (s^ culte de conserver et de nçndre les urinés à volonté. — Mon spéculum oGfrc deai^ formes bien distinctes. L'une est cylîrt^ drique , raulré est celle d*un cône lÉ'oti''qué dont là base est en avant et te som» liiet en arriére. Le spébdlutn de eêtté dernière forme qui , quand K est ibrindf pénètre faeilement dans le vagiMé y ^st« de lui-même quand une fois il est dé^^ loppé, et peut sotts ee rapport ftiM asti* mité à ua pessaire en iHNidon; C'est «ehli que j'ai mis en tisege daiis k cas dont I s'agit. . , *» .

ad

THAlri

Une fille de quatorze ans s'enfonça dans l'urèlre une aiguille à cheveux faite de laiton. Quoiqu'elle Teùt courbée dans le milieu , cependant elle la sentit s'éehapper de ses doi(;ls et entrer entièrement dans la vessie. Retenue par la honte, elle ne voulut point dire la cause de ses maux, et surtout des douleurs qu'elle éprouvait en urinant. Enfin, il se, forma à l'hypogaslre un abcès qui s'ouvrit à chaque côté des iles. Alors elle fut transportée à l'hôpital de Padoue. On vit sortir du pus et de l'urine par les deux ouvertures fistuleuses de Thypogastre, et principalement par celle dii côté gauche, qui communiquait sous les téguments à un foyer oii s'ouvrait également la fistule du côté droit. On y porta une sonde, et l'on sentit un corps dur. Morgagni, consulté sur cette maladie, se rappela un cas presque semblable. Apprenant que cette iille était tourmentée de douleurs en urinant, qu'elle rendait peu d*urine, et qui était purulente, il lui demanda si elle n^avait point introduit, par hasard, dans Turètre, une aiguille de tête ou quelque autre corps. Elle le nia jusqu'à ce qu'on eut agrandi, par une légère incision des téguments, la fistule du côté gauche, et que l'on vit manifestement une grande partie de l'aiguille qu'elle avait poussée dans l'urètre^ Alors elle fit l'aveu de ce qu'elle ne pouvait plus laisser ignorer. On ne put faire l'extraction de ce corps, qui s'était incrusté d'u'ne substance calculeuse. De nouveaux symptômes fâcheux se manifestèrent, tels que la lièvre lente, ^abondance d^un pus fétide, le marasme, le dégoût pour toute espèce d'aliments, le vomissement, le dévoiement, la perle des forces, la faiblesse du pvuls. Cette iille mourut un ou deux mois après avoir été reçue à l'hôpital. Son cadavre représentait un squelette couvert de peau. On lit l'ouverture du bas - ventre de cette manière. Après avoir passé une sonde dans le trajet fistuleux du côté droit, on le fendit; il était entre les téguments et les muscles abdominaux ; la cavilé à lat[uelle il répondait, et qui avait trois doigts de largeur en s'élendant de la région iliaque gauche vers la ligne blanche, n'était séparée de celle du ventre que par une paroi mince , formée par le péritoine ; elle communiquait avec le fond de la vessie par cette même paroi, qui était percée du côté droit. C'est dans ce foyer de l'ulcère que se montrait une grande partie tte l'aiguille du côté de la pointi^. La vessie, quoique petite, s'éie-

tait au-dessus des os pubis, et avait contracté adhérence avec la face interne de l'abdomen, seulement à l'endroit où elle s'ouvrait dans la cavilé de l'ulcère; de sorte qu'aucun liquide ne pouvait s'en épancher dans le ventre. Ayant écarté les os pubis pour voir toute la vessie dans su place, on l'ouvrit. Sa cavité, qui était très étroite, co:itenait un calcul de la longueur de deux travers de doigt, dé l'épaisseur d'un pouce, de la forme d'un œuf, et qui avait pour noyau le reste dé l'aiguille, depuis l'angle de sa courbure jusqu'à sa tête. Les tuniques internes de ce viscère adhéraient au calcul, étaient inégales, ulcérées en plusieurs endroits, et gangrenées, de même que le foyer de l'ulcère. Les uretères et les reins étaient pleins de pus {De sed. ep, 42, art» 20).

Morgagni cite une autre observation dé la même nature. Une jeune fille s'était introduit une aiguille à cheveux par l'u* rètre dans la vessie. Quoiqu'elle souffrit beaucoup, elle ne fît l'ayeu de ce faitqué lorsque les douleurs furent insupportables. On'l'esamina, et l'on sentit que là pointe de l'aiguille avait percé l'urètre et faisait saillie dans le vagin. Cette fille, abandonnée à son sort, eut des accidents^ très-graves et mourut, A l'ouverture dtt ventre, on trouva du pus dans le bassin; il parut être épanché des reins, qui étaient en suppuration. La vessie était sphacelée, et contenait un calcul de forme pyramidale qui s'était élevé autour de la tête et d'une grande partie de Taiguille. {De sedib. epist, 42, ar. 25.)

Morgagni rapporte encore un exemple de vessie gangrenée, et qut<;ontenaitune aiguille à cheveux. Mais ce fait ne prouve pas plus que les précédents; la gangrène n'était pas un effet immédiat de la pré" sence du corps étranger. On aurait sans doute prévenu cet accident et ceux qui l'ont précédé si l'on eût fait de bonne heure l'extraction de ces aiguilles avant qu^elles fussent incrustées de matière calculeuse. C'était la seule voiedegaérison. Mais quand la gangrène est survenue, il n'y avait plus d'espérance d'y remédier; la vie des malades était presque éteinte. L'inflammation de la vessie se termine moins rarement par la suppuration que par la gangrène ; il peut résulter de celte terminaison un abcès, un ulcère ou une fistule. La suppuration produit un abcès quand le pus formé dans les tuniques de la vessie se porte au dehors de ce viscère > dans le tissa cellulaire des parties voisines | oii il se

DES MALADIES DBS VOIES DRlfiAlRES.

rassemble et s*«icc(imule en ufi ou plusieurs foyers. La maladie prend le nom 4'ulcère de la vessie si les tuniques internes de ce viscère sont en suppuration, et si le pus s'écoule avec l'urine par l'urètre, sans s^ètre amassé dans d'autre IjOyer que la cavité de ce réservoir. Elle s'appelle fistule lorsque Tulcère traverse les parois de la. vessie et s'étend par un ou plusieurs sinus qui s'ouvrent à la peau, dans le vagin ou dans le rectum, et qui transmettent au dehors le pus et l'urine.

Des abcès de la vessie, — Le pus s^amasse rarement dans les tuniques de la vessie au point d'y former un abcès circonscrit; il fuse ordinairement dans le tissu cellulaire voisin , et y produit par sa collection une tumeur qui peut s'élever et se manifester au-dessus du pubis, ou plus fréquemment du côté du périnée. J'ai ouvert le cadavre d'un homme dont le fond de la vessie près de l'ouraque avait un abcès purulent , bien caractérisé, et dont le foyer était borné dans l'épaisseur des parois de ce viscère. La paroi interne était si mince qu'elle se rompit en la pressant , et qu'elle laissa écouler dans la vessie le pus, qui était blanchâtre et d'une odeur peu fétide ; les autres parties de ce viscère parurent saines^; la fin de l'iléon était rouge, livide et parsemée de taches ftngréneuses. — J'ai donné long-temps des soins à un horloger sujet à la réten- * tion d'urine. Il se sondait lui-même, rendait quelquefois du pus avec l'urine, d'autres fois du sang et des graviers.

Après sa mort, j'ai ouverts» vessie: elle Contenait environ deux cuillerées de pus très fétide et un verre d* urine. Elle avait du côté droit, près du cœcum, deux loyers de pus séparés l'un de l'autre , et situés flans Tépaisseur de ses parois, qui étaient tellement ramollies qu'il était facile de les déchirer, en sorte qu'une pression légère de l'angle suffisait pour y Caire une ouverture. 11 n'y avait point de pus épanché ni infiltré dans les parties voisines. Nous n'avons trouvé ni pierres ni graviers dans aucune des parties des voies urinaires. — Bonnet cite des exemples de vessie dont les tuniques étaient infiltrées de matière purulente qui en augmentait beaucoup l'épuisseur [Sepulc. anal. lib. 3, sect, 23, p. 690). Ces cas ne sont pas très-rares : mais on ne peut connaître rcxislcnce de ce^J loyers puruk-nls , lorstju'ils sont petits et multipliés. Ils peuvent se rompre

spontanément dans la vessie , ou par le moyen de la sonde qu'on y introduit pour faciliter le cours de l'urine » et qu'on porte en différents points de sa cavité pour l'explorer. Il sort plus ou moins de pus avec l'urine : mais les accidenis subsistent et les malades meurent.

Le pus qui provient de rirritat>on et de l'inflammation de la tunique eité^ rteure de la vessie, s'amasse le plus ordinairement dans le tissu cellulaire voisin. L'abcès ou le dépôt qu'il forme peut, suivant le siège qu'il occupe, s'élever du côté du pubis, et Qième vers Tombilic , se porter vers le périnée , ou se montrer en mêuEie temps dans les deux régions lorsque la collection purulente est considérable. Si l'abcès se manifeste au dehors, on aura moins de peine à le reconnaître, et plus d'espérance d'en obtenir la guérison. Il faut se hâter, comme dans les grands abcès au fondement , de djnner issue au pus, et lorsque la tumeur se présente au-dessus du pubis, après ravoir ouverte, on fera une contre-ouverture vers le fondement, si le foyer purulent est profond et s'étend dans le petit bassin. Cette contre-ouverture est principalement nécessaire lorsque U douleur locale, les symptômes inflamroa* toires , ont commencé du côté du fondement. Telle est l'opération hardie que Moreau, chirurgien en chef de i'Hôtel- Dieu de Paris, a faite à un notaire âgé de trente-sept ans, qui avait un abcès considérable dans le petit bassin à la suite d'une inflammation très-vive vers l'extrémité du rectum. On ne voyait à l'extérieur qu'un peu de rougeur aux environs du fondement, sans gonflement ni dureté. Les douleurs dans le bassin devinrent excessives; il y eut difficulté d'uriner et d'autresaccidents qui ont menacé la vie du malade. Enfin la suppuration s'étendit dans le tissu cellulaire qui environne la vessie et le rectum. EUIe se manifesta d'abord au-dessus du pubis par une tumeur avec fluctuation, que Moreau ouvrit, et de laquelle il sortit une très-grande quantité de matière fétide. Mais cette ouverture, qu'il avait fallu pratiquer à la partie la plus supérieure du foyer de la suppuration, eut été infructueuse si cet habile chirurgien n'en eût pas lait une autre vers le fondement , qui epipccha que le pus ne séjournât dans la cavité du petit bassin, et qui hâta la guérison d'une maladie très-dangereuse.

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tRAITÉ

f^s abcès d« 1.1 vessie Aont le plus souvent des abcès urineux ou formés ea partie de pus et d'nrinet Ils peuvent survenir dans les rëienliotis d'urine par cause fnihmniatoire, dans les cas de pierres engag<^es au col de la vessie, où de calculs Apres, pointus et Axés constamment à une partie de ce viscère. lis peuvent se former dnns les hernies de sa tuMirpie interne, dan* C< Iles de toutes ses tfi niques, enftn à la suite de plate ou cHinrision faite à 1» vessie. Leur si^j^e ordinaire est du rtôtë du. périmée. Ils predui^enl dos ed^ots différents, suivant )a f]uanlilé d'urine qui afflue dans le foyir, et suivant W lieu qu'ils occupent. C%t ordinairement pr^s du col de là vessie que l;t suppuiiilion sVtiblit et q'ue Turine s^iinte on ftV>|)iinche dans les p»r(ics voisines 8i ce liquide se répand en peu de temps (t en abondance, il cause Un abcès gangr^^neux qui porte la gutigrène sur les parties qui forment ses pnrois. Si l'amas de l'Urine est lent et presque insensible, e*est nn abcès purulent et urinGiifc qui tsrde ti se maniles.^ ter, qui est moins dangereux que le pré-^ cèdent, et dont la matière peut se frayer une route vers les téguments, le réétum ou le vaj^in, 6*7 ouvrir et laisser une fistule urinaire. — « Nous ne connaissons point d'exemple de g^uérison d'abcès urineux et gangreneux formé dans le tissu cellulaire du bassin. La plupart des sujets qu'on a taillés nu-dessus du pubis, sans avoir pratiqué de contre-ouvert iire iiU périnée pour faciliter l'issue de Turiné et empêcher son aceumulalion dans là vessie jusqu^ati temps de la cicatrisation de la plaie , sont morts de l'elTet de nnftIlratioB et de l'épanchement dé ce liquide dans le bassin. Cet épanchemeni provient de ce que l'urine , ne pouvant èite expulsée par la vessie dont la force contractile est affaiblie â cause de l'incision faite à son corps , s'écoule pendant i^on accumulation à travers la plaie qui . lui offre moins de résistance que le col de ce viscère et l'urètre. Dès que l'infiltration urinaire s'est étendue, elle^ïaùse 1.1 destruction et là gangrène des parties voisines * le principe vital s^ffaiblit, et la mort survient du cinquième au treizième jour. Nou^ avons vu mourir deux sujets opérés de la taille au-dessus du pnbis. l'un le quatHème jour et Tauire le septième «près l'opération. Tons dfu» ava'ent le tissu cellulaire du bsissin inAllré «l'urine, et de petits foytrs uri- »cux près du col de ta vessie. L» flac-

cidité, la lividité et la fétidité des parties infiltrées marouaient leur grangrènes à l'un de ces sujets la faee interne é« la vessie était saine ; dens l'antre sujet elle présentait plusieurs points nei* râtres et des vaisseaux remplis de san;. Les intestins étaient gonflés d'air et sans autre altération de leur état oHh naire (1).

(I) On a vu dés Itystes Se développer dans lès parois de la vessie, et occasionner de graves accidents. Les Bulle* tins de la Faculté de médecine (t. ni) contiennent une observation qui mérite d'être rapportée; elle peut jeter beaucoup de 'iumières sur le diagnostic de ces afTeciions.-^Un homme de soixante et un ans, d'une aases forte eouslifutioo, éprouva, è l'âge de quarante ans, uaa augmenlaiion do volume de i'abdomem Quelques années après, celui-ci étant encore devenu plus considérable, plu* sieurs tumeurs se dessinèrent à travers ses parois, Il survint une ischurie; l'on sonda le malade avec beaucoup de peine: la sonde resta quinze jours dans la vessie. On réitéra depuis ce moyen, et tou* jours avec une grande difficulté. A la (ht de mai 181Î, la rétention d'urine étant complète, oh essaya en vain de pratiquer le eatttétérismci Le malade faisait de vains efTorts pour uriner. Une des temeurs qui proéminait un peu au-dessus •do l'arcade crurale du côté gauche, était le siège de douleurs aiguSs.^On sentait dans le rectum, une autre tumeur volumineuse, lisse, uniforriiément tendue»

qu'on déprimait facilement par une lé* gère pression. L'algalie introduite dans le canal de l'urètre parvenait sans obstacle jusqu'au col de la vessie, où elle rencontrait un corps peu mobile, mais qui cédait également â une faible pression, pour revenir avec une sorte d'élasticité lorsqu'on discontinuait de pousser avec la sonde. On (it la ponction de la vessie par le rectum, qui donna issue à un fluide limpide, incolore, légèrement salé. Presque en même temps l'uriBê coula par la verge avec facilité et â plein canal. Lorsqu'elle eut eesaé de couler, on introduisit par l'urètre une sonde qui pénétra avec facilité dans la vessie* et par laquelle il sortit une nouvelle quantité d'urine. La différence qui existait entre le fluide qui sortait par la canule du trois-quarts avec lequel on avait fait la ponction , et le fluide qui coulait par l'urètre , fit soupçonner à M. Lesauvage, auteur de cette observation, l'existenée d'un itvste entre la vessie et la rectum*

DES MALADIES DM

Deê ahcès uràuux ei purulents* — ' Lea abcès urineui et pu mien ts de la Ytasii sont moias dangereai. L'inflammatidB qui lea aeoompagne ftiil adhérer k partie vésicaie affectée aui viscères #« parties voisines. Cette adliérenee cir« leeserit le foyer purulent ; et lorsque la Nmëfoction se fait eonnaiire sôos les lé{faaienls , on peut obtenir la guérison sa prolongfer long-temps la vie du na« kde. Si ees abcès surviennent à la suite de difficulté d'uriner ou de rétention d'arine, ils ie forment quelquefois vers reaibiilc , et leur ouverture est plus fa^ elle. Après avoir évaeué le pus et l'urine par ube incision convenable, il faut reecaper à rétablir le cours de Turine

Kr la voie naturelle , comme l*a fait . Anthelme duns le cas suivant.-^ Une femme âgée d'environ trente-sept ans , svsit eu, au mois de mai 1781 , une perte Considérable, à la suite de laquelle eHe devint grosse de son septième en* f^nt. Au commencement du mois d'août laivant, elle eat une rétention d*uriné tfec des accidents très graves t doute jours après, elle rendit avec peine quelques gouttes d'urine puriforme; ce qui la - Mmla^ i mais tous les iiocidents repa«

Le naïade suecomba, quelque te««ps spfèi, à une péritonite, et ronverluro du Ssdflvre ofTril les faits suivants s la partie topérieure de la vessie éi ail spbaceli^e) la reste de cet organe était tellement dé« jeté adroite et désorganisé» que, pour bieo s'assurer que c'était lui , on fut obligé d'introduire une sonde dans l'u* rètrc. La distension de la vessie était peu considérable; la membrane muqueuse, épaisse et marquée de tadies noirâtres; à un pouce du col et du côté gauche existait une ouverture qui conduisait dans une cavité qui aurait pu Contenir on verre de liquide. Gette ouverture était avala ire ei avait environ un pouce de hauteur : la circonfêrenee était comme fMngée dans quelques points, et les por^^ tiens de frange, qui étaient nne conti<i> najté de la membrane muqueuse , en avaient la eouleur noirâtre. L'arrièresavitôqui répondait à la paroi antérieure du rectum , était formée aux dépens du corps même de la vessie; et les fibres musculaires y étaient aussi apparentes qu'à l'intérieur de la cavîiô principale. On observa » en outre , plusieurs autres tumeurs dans différents points de l'ab* domcn; quelques-unes étaient énormes, et toutes contenaient des hvdatldcs.

{Met9 et M, FtUx Pn^cùi.)

VOIES UAINAIRES. ^St^

rnrent bientôt avec force. lA ventre d« cette femme augmentait tous les jours \ et au moment où elle entra à l'hôpital Sainte* Poi 4e Romans en Dauphiné, le 7 septembre 1781 , il était tendu Ctdou*' loureui I les tég^uments étaient enflant' mes; on sentait une fluctuation très*^ marquée surtout auteur du nombril. La malade rendait des urines en petite quan^ tité ; la fièvre était aiffuë, la langue %h» che, la soif ardente. M. Antbelme, chi«* rurgien en chef de cet hôpital , donnt issue à la matière épanchée en pratiquant le long de la ligne blanche, entre l'om* bilic et le muscle du côté droit, une in-*" cision de quinze lignes de longueur ; it sortit par cette ouverture beaucoup è% pus et une grande quantité d'urine fétide* Le lendemain les aectdenla parurent di<« minutes; l'appareil et le lit de la malade étaient inondés d'urioe et, pendant l« ]tensemettt , il sortit encore par la plalé beaucoup de pus et d'urine. Les jeuiy suivants, la malade, dont les lingei étaient toujours mouillés par le suinta meut de Ces humeurs , n'urinait que pa^ la plaie; et è chaque pansement, e« preséant de bas en haut , M. Anlhelmis fiiisail sortir sept Ou huit onces d'urine purulente. La fièvre et les autres aeci« dents avaient cessé. Alors ee chirurgien tâcha de rétablir ie eours de l'urine paf l'urètre. Ne pouvant introduire une sonde dans la vessie. Il eut reecMirs I des bougies qui forcèrent l'obstacle qu'il avait éprouvé avec la sOnde, et qui pro* curèrent la sortie d'une petite quantité d'urine par l'urètre. Il eontinna leur usage; et la quantité d'nrine qui s*éva* cuait par ce canal devint à peu près égale à celle qui sortait par la plaie* Après avoir employé les bougies pen«> dant dix-sept jours, il put introduire dans la vessie une sonde de gomme élastique qu'il y assujettit. Quelque temps après il ne sertit plus d'urrne par la pluie, qui se cicatrisa : cependant il ne cessa l'usage de la sonde que lorsque les Urines, qui déposaient totijours une tXknr tière puriforme, forcent de bonne nature^ Citte femme reprit de l'embonpoint î avan^ heureusement dans sa grossesse»

sertit de l'hôpital parfaitement guérie au eommencemcnt du mois de novembre, et accoucha facilement le 13 février 17S9, d'un enfant bien portant et qu'elle a al^ laite.

Des ulcètts de In itâst'e. — L^il«èr« de la vessie est une érosion purulente de ses tuniques et le plus souvent de sa tiH

S34 TAAitB

nique interne. On a observé elle érosion dans quelques cas de pierres ou de corps étrangers retenus dans s» cavité , de rétention d'urine, de fonîj^us, après Tusage des cantUarides ou l'action des substances corrosives. I^es ulcères des reins précèdent quelquefois ceux de la vessie, et y donnent lieu par le séjour et Tacrimonie du pus et de Turin;!, de même que le séjour du mucus et de Turine dans les sacs herniaires de la membrane interne de la vesiie excite aussi son ulcération. Mais les causes les plus ordinaires sont les calculs. Les auteurs en fournissent plusieurs exemples. Mous en avons déji cité deux de Morgagni (Ep. 42, arl, 20 et 25). lien ajoute un troisième d'une jeune femme âgée de vingt ans, qui depuis long- temps se plaignait de douleurs de vessie en urinant, dont Turine était purulente, qui avait une fièvre continue et qui mourut dans le marasme. Sa vessie était ulcérée, épaisse et en partie squirrhcuse; elle contenait une pierre longue de trois travers de doigt sur deux et demi de largeur et qui était couverte de beaucoup de mucus visqueux et sanguinolent. — On peut se tromper sur l'ulcération de la vessie dans le eus de pierre. La présence d'un corps étranger en irritant ce viscère y excite une sécrétion muqueuse très -abondante, qui a l'apparence et mêmçlcs caractères du pus sans qu'il y ait érosion à sa tunique interne. J'ai assisté à l'ouverture du corps d'un homme de soixante ans, qui, depuis plusieurs années, se plaignait de diflicuités d'uriner; on n'en avait attribué la cause qu'à un rétrécissement de l'urètre vers le bulbe, survenu à la suite de gonorrhées, et pour lequel il avait fait usage de bougies. Mais sa vessie contenait une pierre noirâtre , hérissée de pointes et couverte de mucosités. Toute la tunique interne de ce viscère était eoduite d'une humeur semblable, très-fétide et plus abondante du côté gauche du bas -fond oii la pierre était située. On regardait cette partie de la vessie comme ulcéré ; mais, après l'avoir lavée dans l'eau, il n'y parut pas plus d'érosion ulcéreuse qu'aux autres parties de la tunique inlerne; il y avait plus de rougeur, comme dans un état inflammatoire, et une plus grande épaisseur de la paroi qu'elle formait. — Il est également facile d'êire induit en erreur sur Texistence des ulcères de la vessie qui peuvent survenir à la suite des rétentions d'urine sans calcul, et de

ceux qui se forment dans les sacs herniaires, ou qui dépendent d'ulcères des reins. La purulence des urines est ua signe équivoque : car elle peut provenir d'une métastase du pus formé dans la poitrine, dans les viscères du ventre , et porté aux organes urinai res. Elle est aussi quelquefois trompeuse en ce que ce n^est point du vrai pm^ mais une mt« tière muqueuse et puriforme comme celle des calarrhe» de la vessie. Le pus que les urines déposent se fait connaître, parce qu'il est en petite quantité ou moins abondant que la matière qui vient de la mucosité vésicale, qu'il a uneféli* dite putride, qu'il est plus grisâtre que blanchâtre, friable, peu visqueux; que ses parties ont une faible cohérence, et qu'étant battu dans l'eau chaude, il J forme des flocons,^ tandis que le mucus s'y délaye et s'y môle intimement eo U blanchissant. Il ne suffit pas de recoànaître par ces signes que la maiière purulente est réellement du pus; il faut en rechercher la source. On luge que c'est du pus par métastase, d'après la dimipution des symptômes de ralTectioii du poumon, du foie, etc.; d'après la manifestation de ceux qui accompagnent l'affection des voies urinaires , et d'après le mélange intime de l'urine avec le pus dont le dépôt est lent à se former. Ce cas rare n'est pas le plus difficultueux. On a plus de peine à discerner si le pus vient d'un ulcère des reins ou de la vessie. Paré dit que le pus qui sort des reins forme un sédiment sanieux et ronge* présente quelquefois de petites pellicules, des portions de chair, des liUments rougcâtrcs, et n*cst pas de si mauvaise oJeur que la sanic qui vient d< l'ulcère de la vessie. Cette sauie, ajoute* t-il, est fort fétide; en la ieltaut. U verge le plus souvent se roidit. Outre plus on void dedans L'urine de petites peaux blanches déliées , et non rouges ou peu souvent, et void-on icelle sanie estre a la fin ieltée après l'vrine, et non tant meslée auec l'vrinc comme lorsqu'elle vient des parties supérieures ( Liv, 17, chap. 56). Tons ces signes seraient infidèles sans le concours des symptômes qui accompagnent toujours ces ulcérations. Les symptômes fiénéraux sont la fièvre lente et quelquefois avec redoublement , l'amaigrissement, l'ardeur des urines, la difficulté de kureicrclion, la diarrhée, rinsomnie, le marasme et la prostration des forces. Outre cis symptômes, on aura égard à la douleur lo-

DES MALADIES DES YOlES URINAIRES

Cale pour juger du siège de l'ulcère. S'il

réside dans les reins, le malade se plaint de chaleur et de do a leur dans la région des lombes, et de douleur aux jambes, suivant Paré. S'il siège dans le corps de la vessie, il y a tension de Thypoi^astre, avec douleur plus sensible lorsqu'on y touche, ou que le malade urine. Paré dislinguel'ulcère qui est fait au profond et capacité de la vessie, et celui qui est àuxol. Dans le premier cas, le patient sent perpétuelle douleur au profond du pénii ; dans le second, il ne sent que peu de douleur , si ce n'est alors qu'il pisse , et un peu après avoir pissé. La plupart de ces symptômes se trouvent réunis , quand les reins et la vessie sont en même temps ulcérés ; mais il y a quelquefois des complications de maladies qui rendentle diagnostique plus difficile : comme dans le cas suivant, où la prostate éiAt affectée.

Un homme âgé de quarante ans se plaignait, depuis huit années, d^une ùonleur vive à la région lombaire droite.

Cette douleur s'étendait le long des vertèbres lombaires et des muscles fléchiS'» seurs de la cuisse : tantôt elle était légère, et tantôt si violente que« pour en être un peu soulagé , le malade était forcé de te^ nir le tronc fléchi sur le b-issin. Il y avait dysurie et strangurie; l'urine déposait «ne matière purulente. On eut retours aux bougies pour dilater l'urètre ; celle qu'on employa d'abord ne pénétra point dans !a vessie; en l'introduisant, elle ex-* cita une douleur très-vive ; on la retira toute courbée , et il s'écoula , pendant plusieurs heures, beaucoup de sang de l'urètre. Ensuite on réussit à mettre des h(M>gies; l'excrétion de Turine fut moins difficile, mais toujours mêlée de pus. Il te manifesta, au côté droit du ventre, nne tumeur oblongue qui s'étendait vers le pubis , et qui était douloureuse et tendue. Le malade se plaignait aussi d'une pesanteur au périnée; au moyen du doigt introduit dans l'anus, ou y sentait un corps dur. De tous les remèdes qu'on lui administra , il n'éprouva de soulagement que des lavements opiacés, dont on augmenta par degrés la force narcotique* £niin , les difjeslions devinrent mauvaises; la fièvre hectique , le marasme et la diarrhée précédèrent sa mort. Il avait ordonné qu'on ouvrit son corps , pour qu'on put reconnaître la cause de ses maux.

M. Sandifort trouva cette cause dans les voies urinaires. Le reio droit était

mollasse à sa partie antérieure et k son bord convexe, et très-dur du côté de la colonne vertébrale. Il adhérait fortement au diaphragme, au fuie et au duodénum»

En l'ouvrant , il sortit beaucoup de pus qui remplissait les calices de la substance mamelonnée , lesquels étaient d'une dvL* reté cartilagineuse , surtout du côté du bassinet. L'uretère de ce rein était trèsdur, presque cartilagineux et très-adhérent aux parties voisines. Le rein et Turetère du côté gauche étaient sains. La ves-ie formait un corps extrêmement dur ; ses parois avaient plus d'un demi* pouce d'épaisseur : sa capacité était si pcti« te qu'elle aurait à peinerenfermé une noix commune; elle contenait une matière semblable à celle du rein. Sa face interne était corrodée. Il y avait près du col de la vessie une ouverture qui pénétrait dans le tissu le plus dense de ce viscère , ou dans l'épaisseur du trigone, et qui conduisait dans une petite cavité ou dans un cul de sac vers l'endroit où la vessie est couchée sur le rectum. On a attribué ' cette fausse route à l'impulsion d'une sonde ou d'une bougie dure. La prostate était gonflée , dure , dégénérée , et comprimait tellement le col de la vessie qu'elle en rétrécissait considérablement le conduit. L^urètre était sain (Extrcilat. acad.y Ijb. ii , cap. xi, p. 103). — L'ulcère des reins se guérit très -difficilement ; il est même incurable lors-»

qu'il provient de calculs ou de graviers fixés dans ces viscères. On ne peut espérer leur guérison que quand ils sont récents et ne font pas de progrès, ce que Ton peut présumer d'après la diminution des symptômes et des accidents. Les ulcérations de la vessie produites par une pierre se guérissent moins diflicilement, parce qu'il est possible d'enlever le corps étranger , et d'y porter des remèdes par les injections: mais, quoiqu'on ait extrait U pierre, si le sujet est dans un âge avancé, il traîne une vie languissante et meurt dans le marasme.

Lé traitement de ces ulcères varie sui* vant leur siège et leurs causes. Ceux des reins exigent les remèdes généraux , les adoucissants , les tempérants et les narcotiques , quand ils sont avec fièvre ardente, douleurs aiguës, etc. Alors on donnera des boissons d'eau de fleurs de mauve, de graines de pavot, de gomme arabique, de petit-lait; on saignera le malade suivant l'état du pouls ; on lui prescrira des potions opiacées, des lavemeiits> des bains, etc. Aprèt la rétnissioa

ttjLijà

des accidents, on administrera les savonneux et les balsamiques à petite dose , comme la tërëbenthine , le baume du Pc^rou ; on y joiudra les vulnéraires, les détersifs , tels que l'eau de Milleperiuis, de véronique, de pariétaire , et les eaux minérales de Spa, de Contrexeville : oii donnera des bxatifs, suivant Tétat des premières voies. On a employé quelque?

fois avec avantage l'eau de chaux seule i pu coupée avec du lait , de Teau de mauves. Elle augmente ordinairement la sé^ Crétion de l'urine, et affaiblit par la suite la digestion ; d'où suit la nécessité d'en discontinuer l'usage pendant quelques jours et de prescrire quelques tonique*^ , comme ie kina. Un homme avait les symptômes d'une suppuration dans les reins. 11 ctait très -amaigri; il avait une Àèvre lente , une douleur vive dans la région lombaire; il rendait des urines

Îmrulentcs. IVI. Ollenroth, chirurgien alemand, lui lit prendre le matin une chopine et demie d'eau de chaux coupée • avec du lait ; quinze jours après, il ajouta h l'eau de chaux le kina. Le malade fut guéri dans l'espace de trois mois s au bout de quelques années, il éprouva une récidive , ^ui disparut par l'usage du même médicament. (BibL du nora^ 1. 1.

p, 283.) — ' Le môme traitement convient pour les uloères de la vessie qui ne proviennent point d'un corps étranger. S'ils dépendent 4'un calcul, il faut l'oter. On insistera sur les injections , tant adoucissantes que déterstves, comme l'eau de chaux coupée avec du lait, ou une dé* OQCiion émollienle. Paré conseille une injection d'eau de plantain, oii Ton aura dissous quelques trochisques de Gordon»

« Ces ulcères étant douloureux , le chi<* rurgicu doit avoir égard à apaiser la douleur. J'ai approuvé et souvent expé^ rimenté une injection d'huile de jus* quiame cstraile par expression (lib. xiii ^ cap. xviu). *> Il recommande la boisson d^hyiiromel ou d'eau d'orge miellée , le lait d'ânesse ou de chèvre , suivant le tempérament des malades, et la nature dos symptômes ou des accidents. Mous rapporterons ici l'observation qu'il donne 4ur une vessie qu'il croyait ulcérée , ei qui était pleine de pustules qui fournis* «aient du pus.

« l'ai souuenance auoir traicté auec M. Houlier, médecin très docte, M . Goycr^ eduocat du Boy au Chaslelct de Paris , lequel auoit vue strangurie, et pissotoit ordinairement tant le iour que la nuict, euec ires grandes douleurs i se plaignani

sentir grande chaleur et cuison k la vessie , et à l*extrémité de le verge, et iettant ses vrines laicteuses , et à la fin de l'vrine , du pus. On luy fit beaucoup de remèdes : et pour luy appaiser la don-* leur , ie luy faisois , par l'aduis dudit Houlier, des iniections auec eau de plan*' tain , centtnodium, ausquelles estoit dissoult de la craye el terre sigillée. Autres» fois ie luy faisois des iniections faites .de mucilage de coins , et de psyllium auec eau de plantain et de rose* lesquels re« medes tendaient à fin de rafraischir Tintemperle de la vessie , et desseicher les vlceres. Deuisant auec ledit Houlier, pour sçauoir la cause des susdits acci« dens , il me dit que Goyer auait la vessie rongneuse et teigneose , auec petits ulcères, et lorsque l'vrine tombait à la ves^ sic, elle mordiquoit les ulcères, Ledi( Goyer estant decedé , ie fis l'ouverturf de son corps à la présence dudit Houliefi et trouuasmes la vessie toute calleuse et pleine de pustules ) de grosseur d^un pe« tit pois , et lorsque ie les comprimeis, en sortoit du pus tout blanc » tel que celuy qui estoit ietté auec les vrines pendaol sa vie« » (Lib* xvii ^ cap. 59.)

Les pustules purulentes dont parlf Paré sont-elles une ulcération semblabù à celle de la gale ou de la Ceigne? Il p^-* Fait que les anciens regardaient les ulcères de la tunique interne de la vessift comme ceux qui se forment dans ces maladies cutanées j et ils étaient induits à le penser d'après l'aphorisme d'Hippoorale, qui porte que ceux qui rendeni une urine épaisse , avec des substaneet furfuracées ou écailleuscs en forme dO son , ont la vessie affectée , comoM dans la gale ou la teigne (sect, 4 , aphor< 77)« Nous avons besoin d'observations non** velles , pour apprécier leur opinion sur ce point.

Il est peu d'exemples d'ulcères oancé* reux de la vessie (1). Le lait siaivantt

(f) Le cancer de la vessîo est heureusement une maladie très-rare, puisque l'art ne possède aucun moyen pour le com* battre. Il est l'npanage de la vieillesse; la suite d'autres affections des voies urlhaires, ou des cancers de Tuiérus, dd rectum ou du (issu cellulaire voisin de la vessie. Il est trës-difficlle, surtout dent son principe, de le distinguer d'autres maladies des voies urinaires, et , à une ^oque plus avancée» de certains ulcères oe mauvais etracière^ on do eerlains

DES MALIMKS Ml V6tU CBIITAnES.

rapporté pkt Talpius sous h dënomina^ tîoQ de cancer de la vessie, concerne une ftstule urinaire dans le rectum qui pro* venait de l'opération de la taille, et dont h trajet était entouré de callosités iné<* gales et sordides. Un marchand du Brabant avait été taillé de la pierre dans son enfance. Depuis ce temps il n'avait Jaiqais uriné par la verge ; son urine était sortie par I anus ; il lui était resté aprës ropération une ouverture qui communi*

?uait du cob de la vessie au rectum. A exception de cette infirmité , il se por-* tait assez bien , et il parvint è Vàçe de Quarante ans. Alors il sentit des douleurs dans les reins ; il eut une ardeur d'u^rine, le tënesme, et un prurit continuel dans la verge, de laquelle cependant 11 ne sortait pas la moindre goutte d'urine. Ayant caché ces incommodités pendant dix ans, if invoqua enfin le secours de Tari; mais ce fut trop lard, car il était impossible de détruire sa maladie. Il n'urinait Jamais sans ressentir de grandes douleurs , et l'urine qui sortait par le /ooiieDient entraînait toujours du gravier ou quelques membranes couvertes je concrétions calculeuses. Il avait un tremblenient dans les bras, une insomnie habituelle, çivec une fièvre lente, et un dégoût si grand pour les aliments, que Ittur mention excitait en lui des nausées. On lui dpnna deux grains d'opium, qui lui prociirèrent pendant trois jours on P^u de c^Iqfie ; ipais ses forces étaqC epuisdeSf son corps n^inë par la diète et par les douleurs;^ fa mort survint. On ouvrit son cadavre, on n'jf trouva point de im ^\l côté droit ; celui dt| cdté çauche i\^\l çléâtomatcux et plein de pus. Mais |g principale cause de tous les ihaux qu'if avait soufferts était un carcinome inégal c( ^rdide, lequel entourait le trajet fistuleux urinaire, qui s'étendait de la ves- Me au rectum, qui avait un travers dç doif t dç Içng^ueurj çt par lequel l'urinq

PMpiê qui ne sont pat plus guérissiiblef que lui. On ii#peet, peur ainsi dire, être aiMiré de ton eaiitenee que lorsque les malades rendent avec les urines, dea poitioQs de putHUge Céilde. 0aQS tous IM cas, ie traitenaeut ne saurait être que palliatif, ^ Vçn doit §e borner à l'emi pku de& boissons adoucissantes, de$ cal" iUDts,des aliments tirés du régna végétal» de quelques injections sédatives. Vusaee intérieur du lait a é^ préconisé parrîédérîc Hotftnann. P. P.

avait passé à peu près pendant dit ans, en causant des douleurs violentes. Ce fait montre qu'il est dangereux d'al>andonnef & la nature les fistules urinaires vésicales, qui communiquent dans le rectum, puisque les callosités formées dans leurs pa«« rois par le passage continvel de l'urine peuvent devenir careinomateuses , sur** tout à cause de l'irritation produite par les matières Acres qui sortent de cet in-» festin, et par les efforts du malade peut leur expulsion.

Quoiqu'il y aitbeaaconp d'exemples de fongus et d'excroissance sarcomateuse de la vessie, très-peu apprennent que ces tumeurs soient dëgënërées en cancer. Le seul que nous puissions citer est relatif k ttn homme âgé de soixante-six ans. Vers l'âge de cinquante ans, il commença à se plaindre de difficultés d'uriner. Il avait eu plusieurs gonorrhëes. On attribua sa dysurie è un rétrécissement de l'urètre. Il fit usage de bougies qui pénétrèrent facilement jusqu'à la vessie, et ne remë^ dièrent point à la difficulté d'uriner. Re^ connaissant que l'urètre était sain , on n'employa plus que les diurétiques , les bains, etc. Il prit pendant long- temps de Teau de pariera-braVa, puis de la eoque» rette, ensuite de l^uva-ursi. Ces boissons, loin de le soulager, parurent aggraver sa maladie , car la difficulté d'uriner au^« ménta ; il se plaignît d'une pesanteur au fondement, surtout en urinant. Quelque* fois il rendit du Siing avec l'urine, d'au-* très fbis son urine fat jaune et très*fé* Ude. Enfin, il eut une rétention complet^ d'urine qui obligea de le sonder. On eut de la peine à faire entrer la sonde éar[i la vessie, et il s'ëeoula beaucoup de sang. L'évacuation 4^ l'urine retenue procura quelque soulagement. Mais bientôt les douleurs , qu*on n'attribuait qtl'à la rétention de ce liquide dans la vessie, devinrent plus fortes. Comme elles se fai« salent ressentiir principalement vers la fin du rectum , elles parurent dépendrci de grosses hémorrholdes qui étaient au fondement, et sur lesquelles on appliquait des sangsues tous les trois ou quatre mois. On eut encore recours à leur application ; mais le malade n'en éprouva aucun soulagement. Il ne pouvait garder la sonde dans la vessie, et toutes les fbis

3u'on le sondait, il sortait plus ou moins e sang ; il s*en est écoulé une fois envli^on quatre palettes. Dans les derniers temps de sa vie, il eut une fièvre lente, un ténesme continuel et des mouvements Oonvulsifs dahs les eïtréflif tés tnfërieures.

^8 TftAITE

On sentait sâ vessie élevée et lendue audessus du pubis. La muUiplicilé et la grosseur de^ liémorrhoïdes empêchaient d'introduire le doigt dans le rectum. Il mourut dans ie délire ; il n'avait point rendu d'uiine depuis trois jours. J'ai été appelé pour ouvrir son cadavre. La région bypogastrique était tuméfiée par la vessie, qui était élevée jusqu'auprès de rombilic. Ce viscère était dur et tendu par un amas de matières contenues dans sa cavité. L^ayant ouvert» nous y av9ns trouvé une masse de caillots de sang de la grosseur des deux poings, et dont les dernières couches couvraient une tumeur carcinomateuse située au côté gauche de la base du trigone vésical. Cette tumeur, dégagée de ces caillots, avait la forme et le volume d'uue grosse pomme. Elle était dure et rénileute à sa base, par laquelle elle était intimement unie à la vessie ; mais sa partie supérieure était mollasse » inégale , et présentait plusieurs fongosi* tés rougeâtres qui se déchiraient fdcile-^ ment. Ayant soufflé de l'air dans l'uretère du côlé gauche, on vit sortir des buUçs aériennes au milieu du sommet de la tumeur; ce qui prouva qu'elle avait pris naissance à l'insertion même de ce canal dans la vessie. Plusieurs sections faites dans cette tumeur montrèrent que sa substance était blanchâtre et d'une dureté presque tendineuse à sa base. Le col de la vessie était sain, de même que Turètre , les uretères et les reins. L'analogie de cette tumeur avec le cancer des mamelles, des testicules et de l'estomac ; les fongosités qui étaient à sa surface ; l'effusion du sang et les différents symptômes qui se sont manifestés pendant la maladie m'ont donné lieu de penser que c'était un sarcome dégénéré en cancer.

Le cancer du rectum et celui de la matrice se communiquent quelquefois à la vessie. Un homme âgé de cinquante ans, sujet aux hémorrhoïdes, ressentait beaucoup de douleurs au fondement toutes les fois qu'il allait à la selle. On lui administra différents remèdes sans qu'il en éprouvât du soulagement. Tl ne paraissait point d'hémorrhoïdes gonflées hors de l'anus; mais à environ un pouce de distance de cette ouverture , on sentait deux corps tuberculeux de la grosseur d'une cerise, durs, douloureux , et qui rétrécissaient le rectum au point qu'on ne pouvait , sacs beaucoup d'efforts, enfoncer le doigt plus avant. Les douleurs augmentèrent et furent accompagnées de ténesme , de cuisson et de chaleur brû-

lante au fondement et dans l'étendue du sacrum. 11 s'écoulait par Tanus une matière séreuse, jaunâtre, fétide, et si acre qu'elle en excoria les bords. Le malade cul le dévoiement , la fièvre, de la difficulté à uriner. Les efforts qu'il faisait pour rendre l'urine augmentaient les épreintos du fondement. Il tomba dans le marasme le plus triste; il parut presque décharné, et expira après avoir souffert pendant six mois les douleurs les plus aiguës, soit en urinant, soit en allant à la selle. On a fait l'ouverture de son corps ; on en a séparé le rectum et la ves* sic, que j'ai examinés en présence de plu^ sieurs élèves. Le recUitn présentait dans sa longueur six excroissances sarcomateuses dont une adhérait à sa paroi antérieure. Les deux plus grosses répondaient vers l'anus, avaient la forme, le volume et la couleur d'une cerise ; elles étaient ulcérées. Les autres étaient plus élevées, moins grosses, plus fermes et sans ulcération. La tunique interne de l'intci^tin était d'un rouge livide, enduite de mucosités très fétides ; ses parois avaient six lignes d'épaisseur en différents points ; elles étaient calleuses et rendaient sa cavité si étroite qu'à peine le petit doigt pouvait y passer. Le tissu cellulaire qui environne cet intestin du côté des vési-* cules séminales, de la vessie et de la prostate, était endurci, et unissait si intime<« ment ces parties qu'elles ne formaient qu'une seule masse d'une dureté squirrheuse surtout vers la base de la prostate ou la terminaison des conduits déférents. La vessie ne contenait aucun corps étranger; elle était petite, racornie principalement à son bas-fond du côté du trigone vésital, ovL ses tuniques paraissaient désorganisées et semblables à une couenne de lard de l'épaisseur de sept lignes. La prostate était plus grosse que dans l'état naturel; elle contenait plusieurs petits foyers ou des cellules remplies d'une humeur sanieuse et jaunâtre. L'état d'épaississement, de désorganisation et d'adhérence intime du bas-fond de la vessie à la paroi antérieure du rectum annonnonçait bien que ce réservoir participait de l'affection carcinomateuse de l'intestin.

Le vagin et la matrice frappés du can-» cer peuvent aussi communiquer ce mal à la vessie. Etant élève en chirurgie à Bicêtre , j'ai vu dans la salle des vérolées une femme d'environ trente ans qui avait toutes les parties de la vulve rongées par un cancer. Il n'y restait qu'une portion

DE! MALADIE» DBS

externe des grandes lèvres ; le périnëe était détruit, ainsi qu'une grande partie du vagin; ce n*était plus qu^un antre large dont les parois, d'un rouge livide, fournissaient une sanie fétide , et au fond duquel on voyait le col de la matrice dont l'orifice était bordé de tubercules. Cette malheureuse femme présentait le tableau le plus affreux des infirmités humaines. Minée par les douleurs , par la fièvre , par Tinsomnie , malgré l'usage des calmants ; éprouvant les cuissons les plus ardentes en urinant et en allant à la selle , tourmentée par le téoesme et un dévoiement colliquatif, ayant la partie supérieure et interne des cuisses et la région du sacrum ulcérées, conservant cependant toute sa raison , elle n'aspirait qu'à la mort pour mettre fin à tous ses maux. La fétidité de son cadavre empêcha de le transporter à la salie des dissections pour en faire l'ouverture: mais d'après les progrès de ce cancer au vagin , il est probable qu^une partie de la face externe du bas-fond de la vessie était affectée d'ulcère cbancreux.

Morgagni {De sed, epist, 39, art. 33), Dodonœus(Ôô^. mtd, cap. 34), et d'autres observateurs, ont donné des exemples du cancer de la matrice compliqué de celui de la vessie. On sait que la correspondance et l'union de ces deux viscères facilite leur contagion, mais le cas suivant peut apprendre combien cette contagion est déplorable.

Une femme qui avait eu plusieurs enfants, qui était d'un tempérament bilieux, très- irritable, et sujette à des douleurs rhumatismales, avait encore à cinquante ans des règles abondantes qui l'obligeaient de garder le lit les premiers jours de leur apparition. S'apercevant que son ventre grossissait, et ressentant des douleurs et une pesanteur incommodes vers la région inguinale gauche et dans les parties génitales, elle consulta un accoucheur, qui jugea que la matrice était tuméfiée et inclinée à gauche. Le col de cet organe était épaissi, élargi et porté vers le rectum du côté droit. Il lui conseilla de se faire saigner, de prendre les bains, des bouillons amers et des purgatifs. Elle suivit ses conseils pendant deux mois. JN'étant pas soulagée et ayant une perte assez grande, avec difficulté d'uriner, elle demanda un médecin. Il la mit à l'usage de l'eau de riz et de gomme arabique, des farineux, et lui conseilla un repos exact. La perte di*

VOIES UniNAIRl». 339

minoa , il ne s'écoula plus qu'one eau sanguinolente et fétide ; mais la difficulté d'uriner subsistait. On eut recours aux diurétiques ; ils ne rendiilent pas le cours de l'urine plus facile. Les douleurs de la matrice devenant plus vives, et ce viscère augmentant de volume, cette femme se confia à un empirique dont les remèdes excitèrent une perte avec des caillots de sang, qu'il prenait pour des portions de polype sorties de la matrice. Il l'assura qu'en continuant ces remèdes, qu'il faisait payer fort cher, il parviendrait à lui faire rendre les autres polypes contenus dans ce viscère, et qu'il la guérirait. Dans cette espérance, elle eut le courage de suivre ses avis pendant plusieurs mois, quoiqu'elle éprouvât des douleurs plus aiguës, surtout en urinant, . et qu'elle sentît ses forces s'abattre , et les accidents de sa maladie s'accroître : car elle avait une fièvre continue, des digestions mauvaises, le dévoiement; et il s'écoulait par la vulve une humeur sa* nieuse , sanguinolente , de l'odeur la plus infecte et qui annonçait une affection cancéreuse très-putride. Enfin elle eut une rétention complète d'urine qui obligea d'avoir recours à la sonde ; mais on ne put l'introduire dans la vessie. On était disposé à faire la ponction au-dessus du pubis , lorsque , levant la malade de son lit, il se fit tout à coup par la vulve un écoulement abondant d'urine, qui venait d'une crevasse du bas-fond de la vessie. Cette femme tomba dans une syncope assez longue ; ranimée par les spiritueux, elle se sentit tellement sou* lagée qu'elle crut être promptement guérie. Le ventre était très-affaissé, les urines continuèrent à sortir par le vagin et par l'urètre; elles entraînèrent de temps en temps des portions de membrane putride : mais les douleurs de la matrice et des parties voisines recommencèrent avec force , la fièvre persévéra avec l'insomnie et les autres accidents. La confiance de la malade dans l'empirique se ralentit ; elle renonça à l'usage de ses drogues et s'en tint à celui des remèdes simples et connus. Un mois après , on me pria de la voir. On me fit le récit de sa maladie , qui durait depuis trois ans et demi ; des consultations , du traite^ ment qu'on avait fait. Je touchai cette femme. Les parois du vagin étaient couvertes de bosselures et de rugosités calleuses , le col de la matrice était bas , élargi^ et formait une masse de chair tuberculeuse où je ne pus distinguer l'ori-

§40 TRAiri

âee. Att^^VAOt de ee(f6 mtss^ lUait «ne oaveirture dans laquelle je portai une grosse sonde, qui pénélra dans la eavilé de la vessie. Le eerps de la matrice fai^ «ait saillie au^dessiu du pubis était dur, Inégal , et douloureui au toucfier. Ces parties exhalaient l'odeur du oanoer, la^ quelle affecte d'une œn»lère particulière l'odorat et le prineipe de la vin» Cetle •ffeetioA oarcinonateuse ne me parut indiquer que des calmants ou des ren^èdes propres à lainer vourtr tranquillement la malade* Je lui conseillai une boisson id'fau de gomme arabique avec le sirop d'écorce d'orange » des bouillons au ria^ un grain d'opium toutes les sis beures i et des injections d'eau d'orge avec un gros do laudanum liquide sur une pinte»

£es remèdes répondirent h mon attente* es douleurs furent moins forlesi les ex^ «rélions utérines moins fétides, le pouli se ranima , k malade dormit , mais elle oontinua à rendre presque toute l'urine parle vagin, elle eut la languo sèebe.

une soif ardente } une transpiration ttè»- ^ abondante k la tète et à la poitrine , puis une eueur presque froide sur tous les membres* J'augmentai eependant par de* . grés la dose de l'opium suivant raooroii* leutent ^ doulours' i^ur la ftn de sa vie» cette femm^, qui était da^is le marasmot tu prit un demi^gros par jour ; son ve«* Ire so constipa, et les gros inteaiins por«> 4tr^t leur forée oonlraoUlo 1 4e manière f u'eile ne rendait les exorémonlt im^ durcie, i]u'ap9èi benueeup d*effort« tvès^ doulourtux<

Lt otnoev de la vessie n'est pat pdua sMoepiible do guérison que celui de la malricfl et des- autres viscères. Il exige las remèdes généraux , les nerooliquoe « Ot des soins fréquents de propreté pour •mpèeber oa retarder rexcoriakion des parties génitales et dos cuisses,

Deafisiitlet de kt w^m. -^La tslulo iiriAaire qui provient de la vessie est un iilcèi« sinueux ou une ouverture plut #« ttoias étroito qui traverse les paroi g de ce viscère, et d'oit l'urine s'écoula dang les parties voisines. Cette ouvet* Mite peut communiquer directement dans le vagin , dans un intestin ou dana le tissu cellttlairo du pérUoine , et donner lieu à une fistule urinaire et vagi* nele I à une fistule urinoire ot intesti** nale, et è des fistules urinaires eitérieu* MO ou ombilicales , bypogastriques , du périnée, du fondement, suivitut leur terminaison è oes différentes régions* La ftatolo urinoiro do If vosaio oH iâmplo ofe

n'a qu'une seule istgo } on bien eUe osC oom{>osée de plusieurs sinus ou trigetf Astuleus » de listnlo uré traie aveo une ou plusieurs ouvertures extérieures; entftn elle peut être compliquée de virus ^ do corps étrangers, de carie. -^ Avant de parùr do cei espècoa de 6stules do la vessie» exposons lœ oaraetèrM géndraOK qui diitinê^ent la Mule vésieale de colle de l'urètro* La première o^ lidrnéo aux pareil do U «évité de la vessie ot do son col. ^le liiisse couler continueUeniont l'urino par l-orifieo tletnleOi du vagin , de l'intestin ou de U pftau s ce liquide sort goutte à goutte > seuvent sans l'aO'* tien de la vessie, Sons volonté cbes le malade pour uriner i quelqueCeis dims les mouvements du oorps, par la proseion 4e» viseères abdominaux, lia Astule de l'urètre » cbee la femme , est plus rare que celle du corps ou du ool de la vee« aie et peut s'ouvrir dans le vagin r ou contraire obeai Ibomme elle est plus fré^ ifuente c(ue la vésieale et , ai elle a son opiSce inierne près du vofumontanum»

è U porlion membrsneuse de Turètre, elle peut communiquer dans le reetum gens avoir d^issue i la peaui ou INen elle s'ouvre seuleasent è là peau do II région antérieure do l'abdomen t è celle du périnée^ des cui^ms, des fosses t mais ^ qui la caractérise , c'est que T urine peut 6tre retenue, et s'amaaser dono le vessie comme dans l'état naturel, d qu^elle no a'éooule des euvoftufee âstur leuses que par intervalleo, aprèa qu'elle o été expullée de eo viscère « et soul^nt après les eS'orta du meladc pour uriner, m Les fiaiules nrinoir*s aituéea à l'oaa« bilte ou prèa de ooHo portio provieii^ iMnt d'une ouvertnre ou sommet de la vessio, de l' ouverture de l'ouroquo dl-* loté , ou de celle d'u» prolongement d# k tunique interne de ce viaeère élendu le leng de ce cordon membranoui. Elles dépendent eommunén^eut d'en oUs^ole » l'issue de l'urine par Turètre, obotacdo produit par une meaabrone contre Oa« ture qni ferme ce canaL en par ma fbiH gus qui boucbe le col do le vessie, on par une pierre engagée dano l'ori&ee do ce ool. La euro de œa ftstulea eonstate à rétablir le cour» de l'urine par la voie naturelle , en détniinnt le eense qui 8* oppose h la sortie do ee liquide par l'urètre. Nous en avons cité pluaieurt ekemplee ci-dessus; et bous avoino vn que dans quelques Cas il SO fornko nn abcès qui s'ouvre apo^tenéHeni ek qni reate 6ijtuleut#

Cel accident peut survenir dans un âge très-avancé. Un chirurgien âgé de quatre-vingt-douze ans , après une vie laborieuse et beaucoup de voyages k cheval, ressentit à la verge des douleurs vives , qu*il rapportait tantôt au gland, tantôt au col de la vessie. Ces douleurs cessèrent quelques jours après ; cependant Turine qui avait eu un cours Abre par Turètre, diminua en quantité. On employa en vain les diurétiques les plus actifs. On allait recourir aux bougies, lorsque le malade se plaignit que son ventre était mouillé. On TejLamina , et Ton vit une liqueur claire s'en écouler; on ne douta point que Turine ne se fût frayée une nouvelle route : elle coula pendant dix jours par l'ombilic et par la verge en égale quantité; celle qui venait pa^ l'ombilic augmentait par degrés aux dépens de la quantité fournie par la voie naturelle» et qui fut enfin totalement supprimée le quinzième jour. Le malade vécut six mois , urinant uniquement par l'ombilic : il ne ressentit aucune douleur; et l'on doit attribuer sa mort plutôt à son extrême vieillesse qu*à l'incommodité qu'il avait soufferte.

(M^m. fie tAcofl. ries sctann. 1769.)— Les fistules urinaires de la région hypo- Eastrique au-dessus du pubis ou dans le» régions inguinales, peuvent venir de la vessie ou de l'urètre. On connaît celles ^ dépendent de ce canal par les affections nrécédentes et présentes ^ par la difficulté d'uriner, par la direction des trajets fistuleux^ etc. Lorsque la fistule naît de la vessie, on en juge par les causes qui l'ont produite , par la sonde , par l'écoulement de l'urine, etc. Ces causes sont : 1® une tumeur de ce viscère ouverte par méprise pour un abcès, pour une tumeur enkystée ; 2° un abcès formé dans le tissu cellulaire, à la suite d'une contusion profonde à rhyp0gaslre et à une portion des parois de la vçssicî^ «• une plaie ou une ponction faite à la partie antérieure de ce viscère dans le Cas de rétention d'urine , et dont l'ouverture subsiste tant que ce liquide n'a jas un cours libre par l'urètre. -^ Il faudrait être peu attentif aux caractères de la rétention de l'urine dans la vessiç , et ignorer ceux d'qn abcès, d'un dépôt par congestion dans le tissu cellulaire, d'une tumeur enkystée, pour confondre ces tumeurs avec celle que ce viscère ^stendu par Turine forme au-dessus du Jubis. On pourrait seulement être induit en erreur lorsque les malades uri-

ChoparL

nent par rrgorgcmrnt ou rendent de l'urine en quantité à peu près égale à ta boisson dont ils usent, sans que la vessie se vide et qu'eUe cesse de former une tumeur à Thypogastre. François Collet dit que de son temps cette circonstance a trompé auefques gens de l'art. Prenant pour un ancès la (uneur formée par la vessie remplie d'urine, ils auraient ouvert le prétendu abcès, s'il ne s'y était opposé, ou s'il n'avait fait avertir le^ malades de la méprise dont ils allaient être les victimes. Voici dtux exemples qu'il en donne dans son traité de la taille, au chapitre des suppressions d*iirine, p. 264.

Un trésorier fut attaqué d'une fïèvrç suivie de délire, et dont il guérit en peu de temps. Il n'avait point uriné pendant sept à huit jburs qu'il avait perdu cuiinaissance ; mais l'ayant recouvrée, il avait des envies très-fréquentes d'uriner. L'urine qu'il fendait surpassait la quantité de ses boissons, et il s'en échappait involoutairement assez pour mouiller sa chemise et les di-aps de sou lit Dans cet état on fui surpris de lui voir une tumeur à rhjptgHStie, à la région de la vessie, Ceîte tumeur fut prise pour un abcès, on se servit de cataplasmes pour avancer la maturité dç la matière. Enfin, on était disposé | rouvrir, lorsque Colloi , maiidé pqur assister a cette opération , reconnut que la tumeur était produite pi|r l'uriae retenue dans la vessie. Il sonda le malade , et donna issue à trois pintes d'urine. La tension du bas -ventre et la tumeur disparurent k l'instant. — ^ Lç second exemple concerne un maître des requêtes , qui avai( depuis plusieurs jours un flux d'urine sans douleur et sans qu'il but plus qu'à l'ordinaire ; presque toutes les heures, le malade rendait un grand verre d'urine; cependant il en restait une grande quantité dans la vessie. Il parut une tumeur ù la région hypogaslriquc. Un chirurgien tenta de Iç sonder ; il ne put faire entrer la sonde dans la vessie : alors il assura qu'il n'y avail rini dans la cavité de ce viscère , et appuya son opinion sur la quantité d'urine que le malade rendait. Prenait celte tumeur pour un abcès naissant, il employa les remèdes usités pour favoriser la maturité du pus. Quelque temps après, il était disposé à faire l'ouverture de l'abcès prétendu : mais Collôt, bien instruit de ce mal, prévint les amis du malade de s'opposer

à Topération. Ce malade voulut encore êlre sondé avant qu'on ouvrit cette tumeur. Son chirurgien fut plus heureux que la première fois, il introduisit la soude dans la vessie, tira huit grands verres d'urine, et à Tinstant il ne parut

Îlus ni tumeur ni tension du bas-ventre. 1 est encore rapporté dans le même ouvrage de CoUot, pag. 268, que la vessie d'un homme, quoiqu'il rendit une assez grande quantité d'urine chaque jour, forma une tumeur, qu'on attribua à une obstruction du bas-ventre. Un médecin suisse donna un précipité mercuriel pour enlever Tobstruction. Le malade mourut.

Lorsque la vessie forme une hernie dans la région des aines , on s'est aussi mépris quelquefois sur celte tumeur.

Yerdier en cite deux exemples dans son Mémoire sur la hernie de la vessie {Acad, de chir,, tom. vi, pag. 19 et 23). Un paysan, après quelques difficultés d'uriner, eut une rétention d'urine. Il se manifesta à l'aine droite une tumeur, qui, augmentant de volume, fut prise pour un abcès, et fut ouverte après y avoir reconnu de la fluctuation : mais, au lieu de pus, il ne sortit que de l'urine. Un autre homme avait une tumeur inguinale, circonscrite, dure, et sans changement de couleur à la peau.

On la crut un bubon vénérien. Ennuyé du peu d'effet des tppiques émollients, on y appliqua un caustique, et l'on incisa ensuite l'eschare. On aperçut alors une pierre dans le sac qu'on avait ouvert, et la sortie continuelle dé l'urine par cette ouverture ne laissa aucun doute sur le vrai caractère de la maladie. Ces plaies seraient restées ftstuleuses , si l'on n'en eût détourné l'urine vers sa voie naturelle , au moyen d'une sonde introduite par l'urètre dans la ves^ sie. — La fistule urinaire qui se manifeste après l'ouverture d'un abcès formé à l'hypogastre dans le tissu cellulaire qui couvre la vessie, ne provient presque jamais de l'érosion de ce viscère par le pus. Elle naît quelquefois d'un corps étranger introduit dans la vessie , et qui , après en avoir enflammé et percé la paroi sur laquelle il est fixé , détermine une suppuration dans le tissu cellulaire extérieur, et un abcès dont le pus peut s'ouvrir une ou deux issues au dehors, comme on l'a déjà vu; ou bien elle dépend de la suppuration d'une partie des parois de la vessie^ h la suite d'une contusion profonde à l'hypoga-

stre , surtout lorsque l'urine se trouve retenue ou amassée en grande quantité dans ce viscère. Cet accident peut arriver pendant la grossesse, sans qu'il s'ensuive un événement mortel pour la mère ou pour l'enfant, ainsi que le montre une observation communiquée par M. Vallée, chirurgien enchefjde THôtel-Dieu de Meaux.

Une femme de vingt-six ans, enceinte de deux mois, fit une chute de six pieds de haut. N'éprouvant point d'accidents graves, elle continua ses occupations ordinaires. Au bout de six semaines, il lui survint des douleurs vives à la région hypogastrique et à la vessie ; bientôt elle eut une rétention d'urine. On la saigna, on' lui conseilla des boissons mucilagineuses, des bains et des fomentations émoilientes. Les urines s'écoulèrent par regorgement. On insista sur les mêmes moyens! 11 se forma deux abcès, fun à ombilic , l'autre au dessus du pubis. Ces abcès s'ouvrirent spontanément, et leur ouverture resta fistuleuse. L'urine sortit en partie par ces deux voies contre nature et en partie par l'urètre. Elle continua de s'écouler de cette manière pendant la grossesse et jusqu'au quinzième jour de l'accouchemeiit, qui fut à terme et heureux.

Ensuite elle reprit entièrement son cours par l'urètre. Les fistules se sont fermées, et cette femme a été parfaitement guérie de son incommodité. Il est vraisemblable que , dans ce cas , les fistules urinaires de l'abdomen n'ont subsisté si long-temps , que parce que la matrice élevée au-dessus du pubis, et augmentée graduellement de volume par le progrès de la grossesse , a gêné le cours de Turine vers l'urètre , en comprimant le col de la vessie contre le pubis. Lorsque cette pression a cessé après l'accouche* ment, le cours de l'urine est devenu libre par l'urètre , et les ouvertures fistuleuses n'étant plus entretenues par le passage de ce liquide, se sont fermées. — Il arrive quelquefois , après la ponction hypogastrique de la vessie, que la canule du trois-quarts étant sortie ou retirée, la piqûre reste fistuleuse, et donne issue à Turine jusqu'à ce que le cours de ce liquide soit entièrement rétabli du côté de l'urètre. En 1781 j'ai fait , en présence de M. Desault , avec un trois-quarts droit la ponction hypogastrique à la vessie d'un homme attaqué de rétention d'urine. La présence de la canule dans ce viscère causa beaucoup

de douleurs : le malade ne pouvant la supporter, je l'ôtai. Alors l'urine s'accumula dans la vessie, qui forma le surlendemain une tumeur très-élevée audessus du pubis. II fallut réitérer la ponction ; je me servis dun trois-quarls courbe, dont j'assujettis la canule d'une manière convenable. Le malade ne put encore la supporter; son agitation, ses douleurs me déterminèrent à la retirer : mais l'urine s'écoula par cette piqûre; et le lendemain en pressant le ventre, H en sortit aussi par la première plaie. Le suintement de ce liquide a continué jusqu'au cinquième jour, que le mnlade est mort. Après la relalion succincte de ce fait, nous présenterons le suivant avec quelques détails ponr en apprécier davantage les objets Ica plus dignes d'attention.

Un homme de soixante-dix-huit ans, sujet à des difficultés d'uriner, eut une rétention complète d'urine. Le 6 septembre 1787, M. Léger, chirurgien de Paris , fut appelé pour le sonder. Le malade n'avait point uriné depuis deux jours. Sa vessie trcs-distendue formait une tumeur saillante à Thypogastre.

Après plusieurs tentatives infructueuses

Sour introduire la sonde dans ce viscère, L Léger engagea ce mnlade à se laisser faire la ponction à la vessie, afin d'évacuer l'urine, amassée en si grande quantité que la rétention pouvait lui causer la mort. Il fil cette opération ^ avec un trois-quarts droit, usité pour la ^ ponction du périnée. L'urine étant éva- ^ cuée , il fixa la canule à Pabdomen , et ^ recommanda de la déboucher toutes les ^ deux ou trois heures pour laisser sortir ^ ce liquide. Le malade soulagé n'éprouva ' presque plus d'accidents : la présence ^ de la canule causa seulement une in- ^ ilammation et une suppuration légère * des bords de la piqûre. Après le dessé- ^ chement de leur ulcération il put se f lever, il prit une nourriture convenable, ! recouvra ses forces, et porta constamment cette canule pendant quatre mois î* et huit jours sans rendre de l'urine que par ce moyen. Instruit de ce cas extra- ' ordinaire par M. Léger, je me rendis f avec lui, le 12 jjtnvier 1788, chez le ï maludc. Nous le déterminâmes à souffrir de nouvelles tentatives pour le sonder et rappeler le cours de l'urine par Tu- ' rètre. Je me servis d'une sonde de f gomme élastique d'une moyenne grosseur et d'une légère courbure ; je la con- ^ doisis sans peine jusqu'au bulbe de l'u-

rètre, oh je sentis une forte résistance à son passage. Pour vaincre cet obstac)^,' j'employai un procédé dont M. Desault retire fréquemment beaucoup d'avantages. Il consiste à porter la sonde dans l'urètre jusqu'à l'obstacle, à l'y tourner circulairement, en pressant sur le point résistant , pendant qu'avec le pouce et l'index de la main gauche on comprime les côtés de ce canal , à l'endroit ou le bec de Tinstrument est arrêté , afin de l'empêcher de se dévier et de faire Une fausse route. Ce procédé me réussit; je sentis la sonde glisser dans une partie libre; mais, à un demi-pouce de distance, il se présenta une autre résistance que je ne pus vaincre par le même procédé. Le malade fatigué ne voulait point permettre d'autres tentatives; il préférait d'uriner par la canule : cependant, après de nouvelles instances, il j consentit. Je portai la sonde sans mandrin dans l'urètre, et je la poussai suivant la direction du canal. Elle s'arrêta au delà du bulbe; alors j'introduisis dans la cavité de cet instrument son mandrin que j'avais rendu presque droit; je ne pus l'enfoncer que jusqu'au tiers de la longueur de la sonde ; puis , en le poussant avec force, je sentis la sonde glisser et pénétrer dans la vessie. M. Léger, témoin de ces procédés, a jugé»

comme moi, par la mobilité du bout de cet instrument dans la cavité de ce viscère et par l'écoulement de quelques gouttes d'urine, qu'il y était réellement introduit : mais , pour en être plus assuré, j'ai fait par la sonde une injection d'eau , qui est sortie par la canule audessus du pubis. M. Léger retira cette canule, qui était noircie, et sans incrustation calculeuse. Je fixai la sonde à la verge, l'urine s'écoula par cette voie pendant la journée ; mais le soir il en sortit par l'ouverture fistulcuse de l'hypogastre, et presque point par la sonde. Jugeant que cet instrument contenait des glaires ou du sang, j*y fis des injections; il s'en évacua une partie par l'ouverture supérieure. La sonde débarrassée de ces corps étrangers, l'urine reprit son cours par cette voie; il ne s'en écoula plus par la fistule. Le lendemain , la verge était gonflée ; l'urètre tendu, douloureux, fournissait une humeur puriforme. Le malade ressentant beaucoup de cuissons et de douleurs dans cette partie, ôta ta sonde pendant la nuit. L'urine continua de couler par l'urètre. Le jour suivant, sa quantité fut

inoîndre ; puis elle fut entièrement relègue. Alors on vint me chercher : la vessie remplie de ce liquide formait une tumeur tendue au-dessus du pubis; la fistule était fermée et ne paraissait pas disposée à se rouvrir. J'introduisis assez facilement la sonde de gomme élastique dans la vessie, et il s'écoula environ une chopine d'urine. Le malade ne put garder cette sonde que pendant deux jours s cHe lui causait trop de douleurs dans rurètre et à la vessie. L'urine s'écoula librement pendant quelques jours sans le secours de cet instrument; puis on fut obligé d'y avoir recours, et de rci« lérer trois fois l'opération dans l'espace de dix jours. Ensuite le malade s'habitua k se sonder, et il faisait usage de la sonde lorsqu'il sentait que l'urine ne sortait point facilement par l'urètre; aoiivent il éprouvait beaucoup de diffî* cnUés à rintroduction de cet Instrument dans la vessie. Ënûn fatigué de ses tentatives « il ne voulut plus se sonder ni employer les secours des maîtres de l'art. 21 se eon&a à un empirique , quiiui appliqua différents topiques sur l'hypo- Ifaatre. L'urine cessa de couler par l'urètre, et fut retenue complètement dans la vessie pendant trente-six heures. Le malade souffrait beaucoup , et , en faisant des efforts pour rendre l'urine , la cieatrtce ôstuleuse de l'hypogastre se rompit ; l'urine s'évacua encore par cette vote : c'était le 27 février» quarantetrois jours après la cicatrisation ou l'ob- InratiOn de la fistule. Il fallait laisser cmiler quelque temps l'urine de cette maiûère ; mais le désir d^entretenir son •ours par la voie naturelle porta un chirurgien, mandé en notre absence, à tâcher d'introduire une sonde par Turètre dans la Vessie. Il 6t une fausse route v^rs la proêtatOy et , son instrument retiré^ il s'éeoula beaucoup de sang de l'itrètre. Je vis le malade quelques jours •près : il était faible y il avait de la âèvrc ; ses urines» qui ne sortaient que par l'ouverture de l'abdomen , étaient fétides. Je lui conseillai une boisson d'eau d'orge wiellée , un opiat de quinquina , dtis bouillons un peu succulents, et les soins de propreté pour empêcher l'urine, qui suintait continuellement de la fistule, d'excorier les téguments. Il mourut le 19 mars 1788. — J'ai fait l'ouverture de Son corps. Voici ce que les organes urinaires ont présenté de particuUer* L'on- Irârlorc faite à l'abdomen par la ponction éti^ à deux pouces Au-dessus du

pubis i elle avait trois lignes de diamètre ; ses bords étaient noirs, gangrenés; elle conduisait par une espèce de canal  la partie antérieure et moyenne de U vessie au-dessous de la cloison du péritoine. Ce canal était formé par une adhérence solide et serrée de la peau avec Taponévrose des muscles droits , et par la partie postérieure de ces muscles avec la vessie. Le tissu cellulaire de ces parties et celui qui couvre ce viscère du côté du pubis étaient épaissis et fermes, comme dans le^ engorgements lymphatir ques. La vessie contenait environ deux cuillerées de matière purulente, fétide ; sa capacité était petite ; sa face intérieure , livide , noirâtre, présentait plusieurs vaisseaux dilatés ; ses parois avaient quatre lignes d'épaisseur du côté de l'ouverture fistuleuse ; elles étaient moins épaisses à son bas-fond.

Il y avait au sommet du trigone vésical un fongus noirâtre de la grosseur d'une aveline , et rétréci à sa base. Le verumontanum formait une crête mince, d'un pouce et demi de longueur, et de trois lignes de hauteur ; à chaque côté de cette crête était une ouverture qui conduisait à un canal commun , lequel traversait la partie moyenne de la prostate à la^distance de deux lignes de l'urètre, et elle allait s'ouvrir à la partie postérieure du fongus. Dans cette partie de l'urètre et du côté droit, au-dessus du canal contre nature , il y avait une bride membraneuse, mince, dirigée transversalement , et d'une ligne et demie de longueur ; la partie membraneuse de l'urètre était percée, et ouvrait une fausse route, qui, du bord antérieur de la prostate, se continuait dans l'épaisseur de la partie inférieure de cette glande, et dans Pétendue d'un pouce et demi : de sorte qu'il ne restait que quatre lignes à traverser pour en percer la partie postérieure et pour pénétrer dans la vessie. Cette fausse route a été faite peu de temps avant la mort. La prostate avait te double de son volume ordinaire, était saine et sans dureté squirrheuse.

Cette observation présente un exemple rare et peut-êlre unique de l'usage d'une canule droite et longue, portée pendant quatre mois sans accidents à travers les parois de l'abdomen et la partie antérieure de la vessie, pour entretenir le cours de l'urine qui ne pouvait sortir par la voie naturelle. On se sert ordinairement ^ après la ponction bypog^-

DES MALADIJSS DES VOIES UBINAIRES.

itrîque de la vessie, d'une canule courbe, afin que le bout interne de cet instrument , dirigé vers le col de ce viscère, n'en blesse point la paroi postérieure, et n'y cause point d^ulcération. D*après ce fait, on pourra donc employer aussi avec le même avantage la canule droite, surtout chez les sujets gras , en la mainleoaot inclinée vers l'ombilic. L'ouverture du cadavre a montré les moyens dont se sert la nature pour unir la paroi antérieure de l'abdomen avec la portion de la vessie traversée par la canule, et pour empêcher que ce viscère, en se contractant, ne s'éloigne de l'ouverture extérieure, et ne favorise par sa piqûre l'infiltration de Turine dans le tissu cellu* laire du bassin . Elle a fait connaître en même temps la cause de la rétention de l'urine et de la difficulté à passer la sonde dans la vessie , savoir le foiigus , le rétrécissement de l'urètre , et l'espèce de canal situé au verumonlanum , et paf lequel la sonde de gomme élastique a pénétré dans ce viscère. Ce qui est encore digne de remarque , c'est que la fistule hypogastrique s'est guérie naturellement, et eii peu de temps, dès que le cours de l'urine a été rétabli par l'urètre, et, qu'après avoir été fermée pendant un mois , elle s'est rouverte spontanément lorsque ce même liquide n'a pu s'écouler par la voie naturelle. Il aurait été plus convenable , relativement au grand âge du malade , de le laisser uriner par la voie artificielle, puisqu'il n'en était pas beaucoup incommodé depuis quatre mois.'' — La fistule vésicale et vaginale peut dépendre : 1<» d'une pierre fixée au bas-fond de la vessie ou I son col, et qui, par ses aspérités ou sa l^ression constante, cause une ulcération a ce viscère et à la paroi antérieure du vagin ; 2» d'un ulcère cancéreux du col de la matrice et de la vessie ; S^ d'un accouchement laborieux qui exige Tusage du levier ou du forceps : cette dernière cause est la moins rare. Lorsque la tête de l'enfant reste long-temps fixée au détroit supérieur du bassin , elle exerce une forte pression sur le bas-fond dé la vessie près de son col , et sur la partie supérieure du vagin contre le pubis ; cette pression peut y produire une affection gangreneuse, qui est suivie de fistule après la chute des eschares. Nous avons cité ci-dessus des exemples jde cette espèce de fistule, et nous avons indiqué les cas oh Ton pouvait en espérer U goérisoo , et les moyens de l'obtenir.

Les circonstances favorables à la guérison ne sont pas les plus fréquentes. Il s'est présenté, depuis quelques années, à l'hospice du Collège de Chirurgie^ trois femmes qui avaient une fistule urinaire et vaginale à la suite d'un accouchement laborieui ; elles y ont été traitées sans succès, parce que l'ouverture fistuleuse^ située au delà du col de la vessie , était si grande par la perte de substance deS parties , qu'on pouvait y introduire It doigt.

Une de ces femmes était âgée de vingt-sept ans; parvenue an neuvième mois d'une première grossesse, elle eut un accouchement laborieux , qui , après trois jours de soufirance, fut terminé par le forceps. Avant le temps de Taccou*chement, elle n'avait point eu de diffi*» culte d'uriner ; elle retenait ses urines k volonté. Apres l'accouchement , elle eut un gonflement considérable aux parties génitales , avec douleurs algues , fièvre, etc.; elle fut vingt-quatre heures sans pouvoir uriner , malgré le besoin qu'elle en sentait ; puis il se fit un écoulement abondant de lochies et d'urine par le vagin ; plusieurs eschares gangreneuses se détachèrent de ce conduit, et les urines continuèrent de s'écouler entièrement par cette voie. Au bout de buit mois, cette femme, très-pauvre, se présenta à l'hospice pour y implorer mes secours. Elle avait la partie interne des cuisses , les fesses , les parties génitales externes excoriées et couvertes de bou* tons rouges ; ces parties exhalaient une odeur infecte ; la malade n'urinait point par l'urètre ; toute l'urine s'écoulait par le vagin, dont l'entréeétaitulcérée. Aun pouce et demi de distance de Torifice de ce conduit, je sentis une cloison membraneuse, solide, qui avait du côté gauche une ouverture ronde où le bout da doigt ne pouvait pénétrer. Le col et To* rifice de la matrice ne paraissaient point exister, ou du moins il n'était pas possible de les reconnaître par le toucher.

Ces circonstances et l'état misérable de celte femme me déterminèrent à la recevoir dans l'hospice. I^e repos, les soins de propreté, les bains, les injections émoUientes dissipèrent dans l'espace de huit jours les excoriations et les boutons érysipélateux , produits par l'effusion et le séjour de Turine dans le vagin et sur la peau des cuisses. Etant couchée, cette femme retenait pendant quelques heures l'urine dans la vessie ; mais dès qu'elle se levait) ce liquide s'étacuait ea tots^-

246 TlUITÉ

lité par le vagin. J'introduisis une sontic par Turèlre dans la vessie, et une aulre par le vagin dans Touvcrlure de la cloison qui en. bornait la profondeur; ces deux instruments, se touchant facilement , indiquaient une ouverture assez large à la portion de la vessie qui couvre la paroi antérieure du vagin vers le col de la matrice. Quoique celte ouverture parfit grande et éloignée du col de la vessie , je tenlai l'usage de la sonde par Turètre; j'en mis une de gomme élastique, d*un très gros calibre, et suffisamment longue pour que son exlrémilé interne dépassât le trou (istuleux de la vessie. Cette femme la port-i constamment pendant six semaines, se tenant coucliéc ^principalement du côte droit, à cause de l'ouverture de la cloison vaginale située du côte gauche. L'urine alors s'écoulait en très grande partie par la sonde; il en passait peu par le vagin. Les règles, qui n'avaient point paru depuis l'accouchement, survinrent; j'observai qu'elles s'écoulaient par le trou de la cloison du vagin, et qu'une partie du sang passait aussi dans la vessie par l'ouverture qui répondait à son bas-fond; car' la sonde introduite dans ce viscère par l'urètre donnait issue à de l'urine sanguinolente et à de petits caillots de sang. Deux autres mois se passèrent sans qu'il se manifestât aucune amélioration. La femme se leva, l'urine reprit son cours par le vagin , il n'en sortit plus par l'urètre. L'ouverture de la cloison vaginale restait dans le même état. N'ayant plus d'espérance d'obtenir la guc^rison par le seul usage de la sonde , et n'éprouvant aucun avantage des mèches et des tentes pour dilater cette ouverture, je proposai â cette femme de laisser agrandir avec l'instrument tranchant le trou de la cloison vaginale, afin de découvrir la crevasse vésicale et d'y tenter les effets d'une compression directe, pendant que la sonde, introduite par l'urètre, entretiendrait le cours libre de l'urine. Elle se soumit à cette opération. Je portai dans ce trou l'extrémité boutonnée d'un long bistouri concave sur le tranchant, et, après l'avoir enfoncée un peu avant et dirigée vers la partie postérieure du vagin, pour ne la point faire entrer dans l'ouverture vésicale, j'incisai cette cloison de gauche à droite, obliquement de haut en bas, dans l'étendue de cinq à six lignes. Cette ouverture fut assez grande pour y porter facilement le doigt. Je reconnus alors que je m'étais trompé, que

la paroi antérieure du vagin se bornait à ce que j'avais regardé comme une simple cloison , qu'une partie du bas-fond de la vessie près de son col était unie â cette paroi va{finale, et qu'une autre partie de ce même bas-fond avait été détruite par la gangrène, ce qui avait donné lieu à une large fistule. Mon doigt pénétra librement dans la cavité de ce viscère, et, le retournant du côté du pubis, j'en portai le bout dans l'orifice interne de l'urètre, qui avait été dilaté par la sondé. Je recherchai en vain le col et l'orifice de la matrice, ou du moins je n'en senti* qu'une petite portion peu allongée, dirigée du côté du rectum, unie à la paroi postérieure du vagin , sans pouvoir y reconnaître l'orifice utérin. Il me parut que, dans le temps de l'accouchement , la gangrène avait détruit tine partie du col de la matrice, la portion du vagin qui l'entoure, et celle de la vessie qui lui est adhérente ; qu'après la chute des eschares les parties ulcérées ' s'étaient rapprochées , réunies et consolidées les unes aux autres, mais que là grande perte de substance de la vessie étant irréparable, il était resté une ouverture très-ample par laquelle l'urine se portait dans le vagin, et y avait entretenu le trou de l'espèce de cloison transversale formée par la terminaison de la paroi antérieure de ce conduit. Après l'incision de cette cloison , il s'écoula peu de sang ; toute l'urine s'évacua par le vagin. Ne pouvant plus employer la compression dans ce conduit, je me bornai à l'usage de la sonde par l'urètrf; mais la malade eut de la peine à la supporter. L'extrémité interne de la sonde se portait dans le vagin , y causait des douleurs, et, en la retirant, elle semblait déchirer ou entraîner les parties qui s'y adaptaient. Je renonçai pendant plusieurs semaines à son usage. Cette femme prit des bains ^ fut réglée à l'époque ordinaire. L'ouverture dans le vagin parut se rétrécir ; elle donnait issue à toute l'urine. Enfin, la trouvant plus étroi'è, j'introduisis par l'urètre une seconde sonde courbe d'argent, propre aux hommes, afin que son bec ne pénétrât point dans le vagin. Cette femme la supporta mieux que la sonde droite de gomme élastique; mais, n'en retirant pas plus d'avantage, elle y renonça ; eti quelque temps après, elle sortit de l'bospice , rendant entièrement l'urine par lé vagin comme dans les premiers temps de son infirmité. — Ce fait appuie ce que

nous avons déjà dit, que les fistules vésicales et vaginales sont incurables lors-< que l'ouverture fistuleuse résulte d'une grande perte de substance de la vessie, et qu'elle est un peu éloignée du col de ce viscère. Il faut alors se borner aux soins de propreté , à l'usage des injections dans le vagin , des bains , d'une éponge dans la vulve pendant le jour, pour absorber l'urine et fempècher de se répandre sur les cuisses. On aura soin de changer souvent cette éponge. On fera porter pendant la nuit une sonde de gomme élastique, dont le bout interne dépassera Touverlure fistuleuse ; il sera mile de la fixer au bassin avec des liens; on pourra la laisser débouchée ; alors ion pavillon sera reçu dans un urinai situé entre les cuisses. Si l'ouverture de la fistule vésicale est petite et située près du col de la vessie, on la guérit jiar Tusage constant de la sonde pendant plusieurs mois, et par les soins prescrits cidessos. L'indication curative est la même

?ae pour 1^ autres fistules : détourner urine de la rOnte étrangère, et lui donner Qiie libre issne par sa voie natnrelle.

La fistule vésicale et intestinale peut être située au sommet de la vessie , et eommuniqiner dans l'intestin iléon ou ditti le colon. Un homme adonné dès sa jeooesse à 1^ boisson , sujet à des maux d'estomac et à la jaunisse , est mort à lige de soixante ans. Depuis quelques innées , il rendait des matières fécales iTec les urines ; six semaines avant sa mort, il n*en était passé aucune par Tanas ; toutes étaient sorties par l'urètre. M. Garlich, chirurgien à Marlboroug. fit l'ouverture de Tabdomen. Il trouva l'épiploon endurci, épaissi et rempli d'humeur gélatineuse; les intestins adhérents au péritoine en différents endroits ; sur le diaphragme et sur le foie, plusieurs l^ystes qui contenaient une humeur lympbiitique. La partie supérieure de la vessie la fin du colon et le péritoine fornaient une masse de parties unies et adhérentes entre elles. — La vessie étant oaverte,on vit à sa partie supérieure une large ouverture qui communiquait dans le colon , vers l'endroit où cet intestin se continue avec le rectum. Les parois du colon et de la vessie dans ce lieu étaient très-épaisses, et cet intestin se trouvait fort rétréci au-dessous de cette Mferture. La communication de ces deux viscères fit connaître pourquoi les nuticrçs fécules ne sortaient point par

l'anus; le rétrécissement de la partie inférieure du colon rendait leur passage plus facile par le trou de la vessie que par le rectum. Les autres parties de la vessie, l'urètre et le rrclum, étaient dans Tétat le plus sain (Journ. de med, de Londres, année 1784, partie 11). — L'observation suivante, quoi(]ue moins décisive , annonce aussi la perforation de l'iléon ou du colon dans la vessie. M. Hill, chirurgien à Dumfries en Ecosse, rapporte, dans les Commentaires de médecine d'Edimbourg (t. 11, part. 11), qu'une femme de moyen âge eut une constipation opiniâtre. Elle prit différents laxatifs qui la soulagèrent, mais qui ne détruisirent pas son incommodité* Quelque temps après, elle fut pendant huit jours sans rendre ni urine ni excréments. Son ventre, devenu très-douloureux , se gonfla à un degré surprenant. Elle eut un vomissement presque continuel : ensuite elle rendit des urines mêlées d'une grande quantité de matières fécales ; elle en rendit aussi par l'anus, et le gonflement du ventre diminua.

Cette femme vécut encore trois mois, et, pendant ce temps, il ne sortit jamais une goutte d'urine , sans un mélange de matières fécales. On a aussi remarqué que les vents formés dans le tube intestinal passaient promptement dans la vessie; ils y étaient retenus jusqu'à ce que la femme urinât, et ils sortaient toujours en faisant grand bruit. Quelques jours avant sa mort, son ventre se distendit beaucoup; et cette distension a paru provenir d'un épanchement de matière excrémentitielle. On n^a pu obtenir la permission d'ouvrir le cadavre. Il est vraisemblable qu'un des intestins iléon ou colon était percé , et communi* quait dans la vessie. — Les fistules de la vessie qui aboutissent dans le rectum ne s'observent que chez les hommes; elles ont leur siège à la paroi postérieure de ce viscère, plus ou moins près de son col, et dépendent ordinairement d'un corps étranger ou d'un calcul fixé à une partie de cette paroi.

J'ai vu, en 1772, un économe du collège Louis le-Grand, âgé d'environ quarante cinq ans, qui, depuis plusieurs années, se plaignait de difficulté d'uriner et de pesanteur au fondement, qu'on attribuait à des héniorrhoïdes dont il était souvent incommodé. Il lui survint une fièvre continue, le dévoiement; et il tomba dans le marasme. Sa chemise, ses drapsy étaient presque toujours mouil-

248 ' TAÀITÉ

lés, malgré les soins de propreté qu'on lui donnait. On remarqua un suintement séreui par l'anus, et Ton pensa que Tulcération de quelques hémorrhoïdes pouvait produire cet effet : mais comme les remèdes propres à combattre la ftèvre et les autres accidents ne réussissaient point, on devint plus attentif sur la nature des excrétions. On obserra que les selles étaient souvent séreuses, que le malade urinait très-peu par la verge, et qu'ail n'éprouvait plus, en uriniint, les mêmes nfreclions qù se manifestaient avant l'eiislence de la fièvre; ces remarques portèrent à soupçonner quelques vices dans la vessie, et à engager le malade de se laisser sonder. M. Travers , chirurgien de ce collège , reconnut, par la sonde, la présence d'une pierre. Quelques jours après, Moreau, cïiirurgien en chef de l'Iiôlel-Oieu, confirma Texistence de ce corps étranger, et jugea qu'il était d'un grand volume, et qu il y avait une fistule urinaire qui communiquait de la vessie dans le rectum.

Lu présence de la pierre dans la vessie indiquait sans doute l'extraction ; mais l'élat d'épuisement du malade , la pro- .slration de ses forces, la fièvre contr'indiquèrcut cette opération. Ce fut dans ces circonstances fâcheuses qu'on me conduisit chez ce malade, et qu'on m'instruisit de ce que je viens de rapporter. Sa faiblesse était extrême. Il mourut deux jours après. A l'ouverture de son corps , on a trouvé dans la vessie une pierre murale de la grosseur d'un œuf d'oie. Ce viscère était resserré autour de ce corps étranger, ses parois étaient épaisses, dures, comme racornies; sa face interne parut dans un état de suppuration, et Von vit, vers le milieu du bas-fond de la vessie, une ouverture qui communiquait dans le rectum, et par laquelle les urines coulaient dans cet intestin.

Nous rapporterons encore un fait sur l'existence des fistule; vésicales et du rectum produites par une pierre. En J 769 deux habiles chirurgiens furent appelés en consultation pour un jeune homme qui éprouvait de vives douleurs en urinant, et qui dans les eflforts ren-» dait ses urines par l'anus. Ces chirurgiens sentirent dans le rectum, à près de deux pouces de l'anus et du côté de U vessie, un assemblage de petits tu* hercules mamelonnés et durs, dans le centre desquels i!s distinguèrent une cavité, lis injectèrent dans la vessie Uiic li(]ucur colorée, laquelle sortant pur

l'anus ne laissa auçon doute tur U communication de la vessie dans le fectum.

Malgré toutes leurs recherches avec la sonde, ils ne purent sentir la pierre* Un mois après, un autre chirurgien fit plusieurs injections dans U vessie; il reconnut l'existence d'une pierre, dont il fit l'extraction par l'opération de b taille : le malade guérit parfaitement et de l'opération et de la fistule urinaire. Dans ces cas, il suffit d'extraire le corps étranger qui est la cause de U fistule» pour qu'elle se guérisse » ainsi que ses complications accidentelles et ses callosités. Il est donc important de oonDtilra de bonne heure la présence c^ la pierre dans la vessie. Cette connaiasaoce eit quelouefois difficile à acquérir lorsque le calcul est d'un petit volume ou siUki dans une expansion particulière des pa* rois de la vessie en forme d^ po<^e qoi« le recelant, empêche la s#ade d'y agir et de le faire distinguer. A|Nrès ki bois* i sons abondantes, le moyen le plus utils i pour relâcher et àéy^ifpef les parais i de ce viscère resserrées sur elles-mèoM i à raison de l'écoulement eentinoel 4s i l'urine à travers l'ouverture fistuleo^SiSt i pour déplacer le calcul, c'est de faire ] deux ou trois iigections d'eau roocili^ i gineuse dans ce réservoir. Cette prati* que m*a plusieurs fois réussi pour reeeS" i naître par la sonde l'existence de pief- i res que je n'avais pu sentir dans la vessie, avant l'usage des injections.— > Les corps i étrangers introduits dans la vessie, aigus ou raboteux, peuvent percer le bufond de ce viscère et la partie antérieure ëa rectum, .et y causer un ulcère fistuleai qui donnerait issue à l'urine. On guérit cette fistule en faisant l'extraction du i corps étranger.

Les ulcères fistuleux de la vessie peu* vent aussi provenir d'ulcères profonds du rectum, et surtout de ceux qui sont carcinomatenx ; mais il est eitrèmeseat rare que la maladie de l'intestin se communique au bas-fond de la vessie et y détermine une ulcération fistuleuse. U perforation de la vessie se forme près* que toujours vers son coi ou bien «s commencement de l'urètre dans la par* tie de ce canal située derrière les mus* des transverses de son bulbe, qui eit appliqué sur la paroi antérieure du rectum ou qui n'en est séparé que par ua tissu cellulaire* Tel est le si^e le plas ordinaire des fistules urinaires qui cobh muniquent dans cet intestin » et qu'on regarde souvent comme des fistules yé*

DES MALADIES BKf VOIES DRINAIRE8.

sicalei, qaoiqu'^Ues soient urétrales.

Ces fistules peuvent avoir une issue extérieure à U peau conjointement avec celle du rectum , après l'ouverture d'un dépôt urineux, après Topération de la taille ou d'une incision faite au périnée. Nous traiterons seulement ici de celles qui, du col de la vessie ou du commencement de l'urètre, communiquent dans le rectum sans avoir d'issue aux téguments. -T* Cette espèce de fistule provient moins souvent d*one affection ou perforation primitive du conduit urinaire que de celle du rectum. Les faits rapportés par J.-L. Petit et par d'autres praticiens autorisent cette assertion. Les maladies du rectum qui causent cet accident, sont, tout ce qui peut exciter l'inÛammation et la suppuratioB de sa partie antérieure, des h<îmorriio'ides alicédées ou ulcérées, des corps élranf ers retenus au-dessus du spUincter ou fixés dans cette partie , une humeur virulente portée sur les tuniques de rintestin, dans leurs lacunes muqueuses; des foBgus , des excroissances sarcomateuses et cancéreuses, dont la matière acre et putride ulcère ou corrode les tuniques. L'inflammation et la suppuration s'étendent plus ou moins dans le tissa cellulaire qui règne entre cet intestin et la portion membraneuse de l'urètre. Si le fo^'er purulent est petit et circooscrit par des adhérences inflammatoinés, si le pus se porte et agit spécialement sur la face externe de ce canal, la dénude, Tamincit, en altère l'organiaatioB, cette portion membraneuse sera bientôt percée , ou bien il se fera une crevasse par laquelle le pus s'évacuera, et qui sera entretenue par le cours de l'urine dans le rectum , et des matières fécales.des Tents,de petits corps é( rangers oui passeront de cet intestin dans l'urètre. Quelquefois cette perforation, cette ouverture fistuleuse de l'urètre, se forme sans être précédée des symptômes généraux de suppuration , ni d'abcès, ni de dépôt purulent.

Un bomme âgé de cinquante4eaxans, m|et à des difficultés d'uriner causées par des rétrécisseuients dans l'urètre « rendait des urines glaireuses. Il vint me consulter pour remédier à ces incommodités et à un ténesme qu'il éprouvait depuis qnelque temps en urinant. Ce ténesme s'étendait vers Tanus et lui faisait faire des efforts comme pour aller à la selle. Il n'avait ni dureté ni tumeur au périnée, ni bémorrhdides externes : l'abus était (ori étroit e| enfoncé. Je sentis

h la partie antérieure du rectum un gon* flement hémorrhoïdal sans dureté, ni tension, ni chaleur extraordinaire. Je lui conseillai des remèdes généraux, des suppositoires de beurre de cacao, des cataplasmes anodins s^r la région du périnée, des bains . la sa'gnée ou l'application de sangsues à l'anus si le téocs* me ne cédait pas aus premiers moyens.

Il désirait employer les bougies pour dilater l'urètre; mais je l'engageai à en différer l'usage jusqu'à ce que le spasme fût diminué. Un mois après, voyant sa chemise tachée de sérosité {Hiriforme»

et se sentant l'anus mouillé, il vint me revoir. Le ténesme avait diminué pen<* dant quelques jours par l'emploi des r4<* mèdes indiqués, et s'était dissipé depuis le suintement séreux à l'anus, Je ne sentis plus de gonflement hémorrhoïdal au rectum et, ne trouvant point d'ulcère ni de fistule , je proposai à ce malade l'usage d'injections d'eau végéto-minérale, et je le déterminai à préférer les sondes de gomme élastique aux bougies. P^^^ mois se passèrent sans qu'il survint d# nouveaux accidents. Le suintement par lanus était arrêté; la chemise n'était plus tachée de sérosité purulente; les urines sortaieut avec moins de peine; les sondes paraissaient avoir élargi l'u* rèlre. Au commencement du troisième mois, la difficulté d'uriner augmenta; elle fut avec douleur, chaleur et cuissons. Quelques jours après, cet homme* faisant des efforts pour uriner et pour aller à la selle, rendit des urines fétides çt mêlées de matières fécales. Inquiet sur son état, il m'appela, ^es uriuM étaient troubles « avaient l'odeur de ma* tières fécales et présentaient un dépôt brunâtre et un peu visqueux. Je fis des injections dans le rectum , il n'en passa point par l'urètre; et eelles de l'urètre ne s'écoulaient point par l'anus. Je n'avais encore que des présomptions sur U^ communication du rectum dsns le canal urinaire. Le quatrième jour de cet accident il ne me resta plus de doute ; je vis sortir de l'urètre quelques petits gro* meanx de matières fécales et d'autres portions liquides expulsées avec de l'air* Je fis en vain des recherches avec le doigt dans le rectum et sur hi région du péri* née , pour découvrir le siège de la fistule ; je ne sentis dans l'intestin aucune crevasse, ni la dureté que présente ordi* nnirement la partie oii siège Torifict interne des fistules stercoraks. La pression du doigt n'excita point d'écoulement

TBAtlé

purulent par Tanus. Il n'y avait au périnée ni tuméfaction ni traces d'un trajet fistuleux. Je recommandai au malade de se tenir le ventre libre par des lavements, de se purger, de prendre des aliments relâchants, de faire usage d'une sonde d^argent à double courbure, pour tenir les parois de l'urètre plus écartées, pour comprimer l'orifice de la fistule lirélrale , et empêcher le passage des matières fécales et des vents dans ce canal. Il suivit seulement le régime prescrit; il ne voulut point employer de sondes, prétendant que celles de gomme élastique avaient produit une crevasse à Turètre. Il resta un mois à observer les phénomènes de sa maladie. Jamais il n^est sorti d'urine par l'anus. Les matières fécales ne s'échappaient par l'urètre qu'après des efforts pour aller à la selle; elles étaient en petite quantité, molles et souvent liquides. Elles succédaient à l'éjection de l'urine ; quelquefois elles en interrompaient le cours, et it sortait en même temps des vents ou des bulles d'air. Lorsque le ventre était libre, la difficulté d'uriner moins forte, plusieurs jours se passaient sans que le malade s'aperçût de l'éjection de ces matières par l'urètre. Ces phénomènes autorisaient à penser que le trajet de la communication du rectum dans ce canal était étroit et oblique, et qu'on en obtiendrait la guérison par l'usage des sondes. Cet homme préféra les bougies èmplastiques. Elles excitèrent une inflammation vive dans l'urètre ; la verge devint très-pTonflée , très-douloureuse ; les douleurs les plus aiguës avaient leur siège au gland et vers le col de la vessie ; cependant Tusage des bougies fut continué ; il y eut une excrétion abondante de mucus purulent par l'urètre , comme dans une forte gonorrhée. Celle excrétion diminua vers le quinzième jourj alors les urines coulèrent avec facilité ; elles étaient toujours troubles et glaireuses ; mais depuis ce traitement elles n'avaient plus l'odeur des excréments, et on n'y remarquait aucune substance fécale.

Ce malade a continué Tusage des bougies pendant trois mois, et a guéri. Je l'ai revu six mois après; il n'avait plus alors de difficulté d'uriner et ne se ressentait point de ses autres incommodités. Je l'engageai à mettre de temps en temps le matin une bougie pour prévenir Bn nouveau rétrécissement de l'urètre.

L'usage des sondes de gomme élastique a-til coniribtté à la crevasse de l'u-

rètre? Il est possible que leur impulsion, trop forte et mal dirigée dans ce canal, ait produit une rupture ; mais il survient ordinairement en pareil cas des accidents qui ne se sont pas manifestés dans celui-ci. Il n'y a eu ni flux de sang par l'urètre, ni infiltration d'urine, ni dépôt urineux. N'est-il pas plus probable d'en attribuer la cause à la maladie du rectum, laquelle existait avant l'usage des sondes ? Soit que la matière séreuse et purulente, sortie pendant plusieurs jours par Tanus , coulât d'une hémorrhoïde interne ulcérée, soit qu'elle vînt des lacunes muqueuses qui se trouvent audessus du sphincter, cette matière a pu couler dans l'épaisseur des tuniques delà paroi antérieure du rectum, dans le tissu cellulaire qui l'unit à la portion membraneuse de l'urètre, affecter ce canal et le percer. Cette perforation a sans doute été excitée par les efforts du malade pour uriner et pour aller à la selle. Ce qu'il y â de plus extraordinaire , c'est que cette crevasse se soit faite au commencement de l'urètre sans accroissement d'accidents , puisqu'il n'y a point eu d'abcès, de dépôt à la marge de l'anus, ni de tuméfaction au périnée. — Les auteurs qai ont rapporté des faits sur ces fistules n'ont point exposé les phénomènes qu'elles ont offert lors de leur formation. Il serait utile de savoir si , dans la plupart des cas , la communication du rectum dans l'urètre s'établit sans les accidents qui accompagnent ordinairement l'inflammation et la suppuration de ces parties. On connaît seulement les symptômes qui caractérisent cette communication. Les urines se partagent quelquefois entre Turèlre et le rectum; le pl«w souvent il ne passe point d'arine dans cet intestin, tandis que des matières fécales, des vents, des vers, despépinsdc fruits et d'autres petits corps étrangers traversent le trajet fisluleux établi entre le rectum et l'urètre. J.-L. Petit, qai semble avoir pensé que la vessie était percée en pareil cas , a observé ce fail: « Ce qui m'a étonné, dit-il, c'est que les » urines sortent rarement par le rectum. » Il parait cependant qu'étant plus flni- » des que les excréments, elles devraient » passer par le rectum plus facilement » que les excréments , qui sont solides, M ne passent par la vessie. » Petit a remarqué que si le trou de communication du rectum à la vessie est oblique ou n'est pas direct, les malades sont quelquefois plusieurs jours sans rendre de malièrei

avec les urines. Il rapporte e»»suite une observation sur cette maladie. Un homme vint consulter ce célèbre chirurgien sur «ne douleur à Thypogastre , qu'il disait être causée par des vents , parce que, immédiatement après les avoir rendus, sa douleur cessait. Il avait de plus des hémorrhoïdes internes qui rendaient en abondance du sang et du pus. Petit lui demanda par oîi sortaient ces venfs. Ih sortent, lui dit-il, par le nez, par la bouche, par le fondement et par la verge.

Il en rendit eu effet par la bouche et par le nez avec beaucoup de vitesse et de bruit. Deux jours après, souffrant considérablement de coliques dans le rectum et dans la vessie, il rendit aussi, en présence de ce chirurgien , des vents par l'anus; et fut soulagé de ses douleurs; et, pendant qu'il urira environ plein un verre, il péta, pour ainsi dire, quatre ou cinq fois par la verge (l). L'odeur de ces vents sortis par Turètre instruisit sur leur source, et tit juger que le rectum élait percé dans la vessie. Après l'usage des bains, des bouillons amers, des eaux toinérales ferrugineuses, que Petit lui conseilla, il fut entièrement guéri de son Affection mélancolique; les hémorrhoïdes internes cessèrent de couler, il alla

(!) On rend des vents par la verge, sans qu'il y ail communicadon fîsiuleuse entre quelques parties que ce soîl du Canal digcsiif et des voies urinaires. J'ai connu un individu chez lequel on ne pouvait soupçonner l'existence de pareilles lésions, qui de temps en temps éprouvait une douleur particulière dans l'hypogaslre, que la pression et quelques frictions sèches et chaudes soulageaient ordinairement, et qui se terminait par la sortie de plusieurs vents par le canal de l'urètre. Cet homme, livré aux rudes travaux de rugricuUure, jouissait d'ailleurs d'une s.anlé vigoureuse, et son indisposition (qu'il appelait sa colique) le jorçaii très-rarement à suspendre, pour quelques heures seulement, son occupalion habituelle *. F. P.

* Je viens de voir un fait de ce genre. Un archifecte d'environ soixante-dix ans, affecté d'une réteniion pariielie des urines avec catarrhe vésical , a rendu à plusieurs reprises du gaz par une sondé que je lui introduisis dans le but de vider la vessie; et cette expulsion de gaz j a cessé que lorsque le catarrhe ayant wdé aux injections émollientes et à des soins hygiéniques, les urines ont repris leur acidité et leur odeur naturelle. S,

régulièrement à la selle, et, de toutes ses indispositions , il ne lui resta que la colique de la vessie, qui, cependant, était moins vive et moins fréquente. Pour guérir la fistule du rectum dans la vessie. Petit lui fil porter pendant six semaines une sonde en S. L'ouverture ii>tulcuse s'est fermée, les vents ont cessé d'y passer. (OEuvr, posth,, /. 2, p. 93.) —Il est probable que dans ce cas le rectum était percé dans le col de la vessie ou dans le commencement de l'urètre. La rareté des fistules de la vessie et du rectum , le nombre plus grand de celles de Turètre et de cet intestin, la suppuration des hémorrhoïdes internes dont ce malade était affecté , qui ont leur siège le plus ordinaire à Teitrémité inférieure du rectum , et qui paraissent avoir été la source de la maladie fistuleuse ; ces circonstances induisent à penser que la fistule de cet intestin ne communiquait point dans la vessie mais dans Purèlre. Quant aux coliques venteuses dont ce mélancolique rapportait le siège à Thypogastre , n'étaient-elles pas produites seulement par l*air retenu dans le rectum ? Ses douleurs diminuèrent après avoir rendu des vents par Tanus. En admettant que ces optiques provenaient aussi de la distension nies parois de la vessie par un amas d'air, ce fluide ne pouvait-il pas pénétrer dans la cavité vésicale, quoiqu'il n'y eût point une communication directe de l'intestin avec ce viscère? Lorsque l'ouverture fistuleuse est située dans le commencement de l'urètre, Tair qu'elle y transmet de l'intestin peut trouver plus de facilité à se porter par le col de la vessie dans la cavité de ce viscère, qu'à parcourir la longueur de l'urètre, qui présente diverses courbures , et dont les parois sont plus on moins resserrées.

Les^fistules qui communiquent de la vessie ou du commencement de l'urèlré dans le rectum, se connaissent à la sor- tie de l'urine ])ar l'anus, et à celle des vents et des matières fécales par l'urètre. Si la fistule a son siège dans la vessie, l'urine coule presque continuellement dans le rectum, et cause une espèce de diarrhée qui peut en imposer aux personnes inaltentives ou ignorantes. On remarque que Tanus est toujours mouillé et quelquefois bordé de boutons érysipélateux. Les vents et les matières fécales passent en partie dans la vessie, l'aiir gonfle et distend les parois de ce viscère ; rbypogastre est douloureux. Les excré-

menU mêléi à l'urine la rendent bourheme et fétide. Ti est difficile et souvent impossible de connaître le siège de U

Ïier fora lion, par le doigt introduit dans e rectum. On distingue, au contraire, Sar ce moyen, la fistule qui communique e Turèlre dans cet intestin, parce qu'elle s'ouvre dans les replis ou au-dessus da sphincter de l'anus. On peut aussi s'en assurer par l'algalie ou la sonde portée dans Turètre, lorsqu'on la touche à nu dans le rectum, ou que , passant par la iislule, elle s'engage dans cet intestin, au lieu de pénétrer dans la vessie. D'ailleurs, les symptômes de cette espèce de lisiule, diffèrent de ceux de la fistule vésicale. On observe, en effet, que les urines ne sortent par Tanos que lorsque le malade a envie d'uriner et qu'il urine. Les vents et les excréments exigent plus d'efforts pour passer dans l'urètre; li arrive même qu'ils sortent seuls ou sans urine, à moins qu'ils ne pénètrent dans la vessie; l'urine est moins fétide ; les douleurs, le ténesme et les efforts

?)0ur aller à la selle et pour uriner, por* ent essentiellement aux environs de i'anus et vers le périnée. Les malades, pour favoriser l'expulsion des vents et des excréments hors de l'urètre, sont quelquefois obligés d'exercer, avec leurs mains, différentes pressions sur la région du périnée et le long de ce canal. Les çxcréments sont-ils solides, ils sortent eu forme de cylindre ou de bougie; pas* sant comme par une filière, ils se moulent au calibre de l'urètre. Lijjuides, ils ^'échappent plus promptement, souvent avec des vents, quelquefois avec l'urine dont ils arrêtent le cours. Lorsque les malades rendent, par ce canal, des vents sans excréments, cette circonstanœ annonce la liberté du cours des matières fécales par l'anus, et l'étroitesse de la perforation du rectum dans la voie urinaire. Le mélancolique qui fait le sujet . de l'observation citée plus haut , avait probablement une fistule de cette espèce; ou si étroite, qu'il ne pouvait y passer que de l'air intestinal. Le fait suivant e^ fournit un second exemple.

Un homme de soixante-dix ans vint consulter, en i762, M. Fothergill, médecin à Northampton , sur une diarrhée chronique et des coliques venteuses dont $1 était très-incommodé. Il avait aussi une difficulté d'uriner, accompagnée de circonstances particulières ; il ne pouvait uriner sans faire des efforts qui lut causaient beaucoup de douleurs, et qui

étaient souvent infructueux. Les efforts provenaient de ce que des vents, au lieu de sortir par l'anus , se portaient dans l'urètre, et s'opposaient à l'issue de l'urine : les vents sortaient ensuite par bulles , en produisant un bruit semblable à celui que ferait un liquide versé sur du feu ; puis l'urine couUit librement, jusqu'à ce qu'il y eût dans l'urètre une nouvelle quantité d'air qui en arrêtât subitement le cours. Ce rapport d^ malade excita l'attention de M. Fothergill pour découvrir la cause d'un phénomène si extraordinaire. Avant de s'en aller, le malade eut envie d'uriner; et le médecin observa qu'en faisant effort pour rendre l'urine, il sortait de l'urètre une fiie de bulles d'air avec un bruit Irèfr-sensible : ce qui donna lieu de penser que cet air venait de la vessie, et lui était transmis par quelque communication du rectum avec ce viscère. On conseilla en vain différente remèdes. Les forces du malade s'épuisèrent. On adoucit les accidents par des médicaments mucilagineux, qu'on joignit à l'usage d« kina et de l'opium. Il traîna une vie biuguissante pendant deux mois. Dix jours avant sa mort, il sortit beaucoup d'air par l'urètre , avec douleurs et ténesme ; il s'évacua, avec l'urine , du pus et des matières fécales. On n'a pas eu la permission de faire l'examen analomique des parties viciées. (Comment, med.

and philosoph. of Edimbourg, t. il, part. 2.)

Ce n'est point par des médicaments pris intérieurement qu'on peut obtenir la guérison de ces fistules. EUes exigent des moyens mécaniques qui rendent libre le cours de l'urine par l'urètre, et qui s'opposent au passage des matières fécales et des vents par l'ouverture fistuleuse. Le meilleur moyen est la sonda conduite dans ce canal jusqu'à la vessie, et laissée jusqu'à ce que la voie contre nature soit oblitérée ou détruite. Les sondes de gomme élastique sans mandrin, ont l'inconvénient d'être bouchées facilement par des glaires; de s'affaisser un peu sur leur axe ; de ne point être assez fermes pour comprimer l'oriftc* urétral de la fistule : j'en conseillerais cependant l'usage dans les premiers temps du traitement, pour accoutumer le malade à leur présence dans l'urètre et pour tenter leurs effets sur la fistule; je n'aurais recours h la sonde d'argent et à double courbure, qu'après avoir reconnu l'inefficacité 4es premières. Si

Tarètre est rétréci dans un ou plusieurs points de ses parois, et si son rétrécissement ne peut être vaincu par des sondes d'un petit diamètre , on emploiera les boug^ies e m plastiques ; elles réussissent guciquefois, comme nous l'avons déjà vu. Des fistules de la vessie compliquées de squirrhosite's du rectum. — L'usage desbougies, celui de la sonde sont insuffisants lorsque ces fistules sont compliquées de Tépaississement squirrlieux des parois du rectum , ou de tubercules durs, douloureux, qui remplissent presque toute la capacité de cet intestin, et qui le rétrécissent de manière que le passage des matières fécales est très-pénible, et même qu'elles ne sortent qae par une filière plus ou moins étroite et plus ou moins difficile à franchir. Il faut aussi un traitement mécanique pouraffaisser et faire disparaître ces squirrhosités. M. Desault a guéri par la' compression plusieurs malades, qu'elles avaient réduits dans un état déplorable. Celte compression se fait au moyen de mèches ou tentes formées de charpie longue, pliée en double, et assujettie par un fd qu'on noue autour de leur tête. Ce fU doit être assez long pour en fixer les extrémités à la région des fesses, et retirer facilement la mèche hors du rectum (t).

VOIES UaiNAIRES. 253

La longueur ordinaire des mèches est de quatre à cinq pouces ; on Taiig^mente suivant la profondeur de la squirrliosité ou durétrécissementdel'intestin. M. Desault en a porté à dix pouces au-dessus de la marge de Tanus. La sensibilité des parties exige que la compression des mècheà soit légère dans les premiers temps :

celles que l'on emploiera d'abord seront d'un petit diamètre, de la grosseur d'uii tuyau de plume ; on augmente graduellement leur grosseur jusqu'à plus d'un pouce de diamètre , selon que le malade peut les supporter. Avant de les intro^ duire , il est utile de donner un lave-» ment pour nettoyer le rectum de fhitmeur sanieuseqai en découle. La mèche^ enduite de cérat , sera portée dans cet intestin à l'aide d'un stylet inflexible» fait avec un fît de fer , de laiton ou d^ar* gent , • aussi long et aussi fort qu^on le juge convenable , ou avec un morceau de, bois dur et poli ; ce stylet sera fourchu , ou légèrement échancré à Tune de ses extrémités, pour y passer le fil fixé au sommet de la mèche.

L'inlrodiàction des premières mèches est quelquefois très-piénible et peu pre^ fonde , à eauae de l'inégalité dés tuber* cules qui empèehe de les porter dans une ligne droite , et qui les Ikit dévier en di»

(1) On ne doit potfit négliger d'assuiettfr hors de l'anus les fils de la mèche introduite dans lé rectum, surtout lorsque le rétrécissement de cet intestin est profond : elle peut y être entraînée, se ramasser au-dessus de l'obstacle, et former un bouchon qui, s'opposant au passage des matières stercorales, donnera lieu aux accidents de leur rétention. Un marchand âgé de quarante-cinq ans, demeurant rue Saint-Martin, a été la victime de cette négligence. 11 était d'un tempérament mélancolique, avait des digestions pénibles, rendait des excréments aplatis, souvent sanguinolents, et éprouvait beaucoup de douleurs dans le rectum : on sentait, vers la fin de cet Infesiin, des tubercules héniorrboidaux et un rétrécissement qui empêchait Pintrodtiction du doigt. N. Desault fut consulté; il conseilla l'usage de la compression k l'aide des mèches graduées. Un jeune chirurgien se chargea du traitement. L'introduction des premières mèches, quoique d'un très-petit diamètre, fut très-douloureuse. Lorsque le suintement purulent fut établi, elles passèrent avec moins de difficulté; le malade les supporta sans peine ; on les augmenta

de grosseur et de longueiir. Après deiîi mots de soins i l'intestin «vdit presque recouvré son calibre naturel ; les excré^ ments en sortaient asses librement. Ce marchand pat vaquer à ses affaires, H reprit on peu d'embonpoint ; il avait de bonnes digestions : rintrodociion et l'extraction des nsèches no le faisaient plus souffrir. Il engagés son ebirargieu à ne les pas assujettir avee des fils aussi longs et qui le gênaient; ils furent coupés à peu de distance de l'anus. Une mèche introduite fe soir dans le rectum ne pm être retirée le lendemain. Ile sentant pas de charpie dans cet intestin, on pensa qu'elle s'était échappée de l'anus sans que le malade s'en fût aperçu. Dans la journée il eût des coliques , des envies d'aller à la garde-robe, et ne put rendre aucuns excréments. On lui donna des lavements, mais la liqueur Injectée ressortit sur-le-champ. Le Surlendemain on introduisit fort avant dans le rectum une longue canule de gomme élastique, à l'aide de laquelle on injecta une décoction émolliente et huileuse. Une partie de cette décoction pénétra dans le canal intestinal; il S'étacdi une très -petite quantité de Ittfttièirts ftçales nve^ queN

yen sens : celle des autres mèches devient moins difficile, à raison de FaiFaissèment des squirrhosités.

Lorsqu'elles sont placées, on applique à rextéricur, sur la marge de l'anQs, un peu de charpie qu*on couvre de corn-

gresses fort épaisses et soutenue.^ d'un andage triangulaire : cette compression extérieure a l'avantage de soutenir le périnée et la région de l'anus, dont le poids et les tiraillements fatiguent le malade, et peuvent entretenir l'afflux des humeurs

ques filaments de charpie : le malade ne fut point soulagé. On lui donna une médecine composée de deux onces de manne et d'une once de catholicum double; il y eut très-peu d'évacuation

Ï>ar l'anus, beaucoup de douleurs dans e rectum; la fièvre s'alluma; le ventre devint tendu ; les symptômes d'une inflammation des intestins s'aggravèrent ; le hoquet survint. M Carré, chirurgien, fut appelé. Après avoir employé, sans succès, des pinces pour extraire la mèche qui interceptait le passage des matières fécales, il conseilla de se servir d'un fer à toupet de sept pouces de longueur; on en porta les branches profondément jusqu'à l'obstacle; les ayant écartées, on saisit et l'on entraîna une mèche repliée en forme de tampon, qui avait environ un pouce de diamètre et trois pouces de longueur; il s'évacua beaucoup de matières. Cependant les progrès rapides de l'inflammation du ventre continuèrent, et le malade mourut le 51 octobre i791, sixième jour de l'introduction de la dernière mèche. A l'ouverture du cadavre, faite par M. Carré, en présence de plusieurs personnes , on trouva dans la cavité abdominale un épanchement d'humeur puriforme extrêmement fétide, l'estomac ample : les intestins distendus par le dégagement d'un gaz, enflammés, et couverts de taches livides et brunâ< très; le foie et les autres viscères trèssains. On remarqua de plus, une infiltration purulente dans le tissu cellulaire qui se rencontre entre la vessie et le rectum; cet intestin était dans une- direction longitudinale, d'une couleur naturelle en dehors, très-lisse et un peu rougeâtre à sa face interne, où l'on vit seulement deux taches noirâtres comme celles de meurtrissure, lesquelles répondaient au siège du tampon de charpie et pouvaient dépendre des instruments employés pour en faire l'extraction; mais il n'y avait ni tubercules, ni rétrécissement , et ses parois étaient d'une épaisseur ordinaire. Le récit de tk fait sufQt pour montrer l'utilité du précepte énoncé ci-dessus.

et leur congestion. La présence de ctt mèches l'incuramode les premiers jours, Toblige d'observer le repos , et même de garder le lil; mais lienlôl il s'y habitue^ et il souffre davantage lorsqu'clleâ soot retirées : elles se chargent de matières purulentes , les squirrhosités s'amollissent; au lieu de tubercules , de bourrelets durs, on ne trouve plus que des replis mollasses , affaissés , et qui ne sont plus douloureux au lonclier ; les excréments sortent avec facilité, cl l'intestin ri'COttvre par degrés sa c.ipacité naturelle, quelquefois dans l'espace d'un mois, de six semaines ou de deux mois, et d'autres fois plus lard. Pendant l'usage des mèches, on continue celui de la sonde de gomme élastique dans l'urètre et la vessie. Si l'on ne remédie point à temps à ces squirrhosités , si on les regarde audessus des ressources de l'art, et qu'on les abandonne à la nature ou à l'empirisme, la maladie se termine par des accidents funestes: le rectum, si susceptible d'irritation et d'engorgement , par st texture et sa position , s'enflamme, s'ulcère ; les douleurs sont continuelles et lancinantes par intervalles ; elles se prolongent le long du sacrum et dans les parties voisines ; elles deviennent plus aiguës, lorsque les malades font des efforts pour expulser les excréments oa qu'ils vont à la selle ; les urines qui s'échappent par l'anus augmentent l'irritation et les cuissons; il s'écoule, par cette ouverture une sanie putride et presque corrosive ; le mal a les caractères d un vrai carcinome accompagné de lièvre, d'insomnie, de marasme, de mouvements convulsifs , et qui fait périr les malades avant d'avoir passé par tous les états que parcourent ordinairement les tumeurs da même genre situées à Textérieur du corps. Il donne la mort , mais d'une manière d'autant plus cruelle qu'il la fait plus long temps attendre.

M. Desault a été consulté, en 1787, pour un homme de quarante et un ans, qui avait celle horrible affection- Elle lui était survenue après une forte irritation dans les intestins : le rectum devint le foyer du mal eh le siège d'un ulcère carcinomateux qui perça cet intestin et le canal de l'urètre , dans l'endroit où ers deux parties sont appliquées l'une contre l'autre. A l'époque de cette perforation , le malade ressentit des douleurs aiguës qui répondaient à la partie supérieure dn sacrum ; il eut de la fièvre , le ventre tendu , douloureux , rénitent au-dessus

des pubis ; la plus légère pression augmentait les douleurs ; les urines étaient noires et d'une odeur infecte , il sortit beaucoup de vents par la verge et avec explosion , puis des matières glaireuses et ensanglantées : à ces symptômes succédèrent des convulsions avec soubresauts dans les tendons, le marasme , rinsomoie, la prostration des forces »

les sueurs, Toedématie des extrémités inférieures. Tel était le degré du mal lorsqu'on consulta M. Desault. L'indication qui se présentait à remplir était de calmer les douleurs et de s'opposer aux progrès du cancer par les médicaments que Texpérience a £iit reconnaître comme les plus efficaces. D'après ces vues, ce chirurgien conseilla l'extrait de ciguë en pilules , une boisson de scrophulaire , des injections dans le rectum avec une solution d'opium dans une décoction de ciguë et de graine de lin, le régime adoucissant, Tusage d'une petite quantité d'aliments à la fois, la proscription de ceux qui par leur qualité ou la nature de leur assaisonnement pourraient porter de l'acrimonie dans les humeurs. Le malade éprouva du soulagement par Tusage de ces remèdes et vécut encore quelques' mois. Les progrès de l'ulcère avaient agrandi dans les derniers temps la communication entre le rectum , Turètre , et même la vessie, au point que les urines s'écoulaient par l'anus f et que les matières fécales entraient dans la vessie.

us LA PARALTSIS DE LA VESSII.

La physiologie apprend que la vessie jouit d'une force contractile , et que sa contractilité est absolument nécessaire pour l'expulsion des urines. — Celte force peut être affaiblie ou détruite. L'affaiblissement de la contractilité se nomme faiblesse, atonie. Dans cet état, la vessie expulse lentement l'urine et se vide incomplètement ; de sorte qu'après avoir Qriné le malade en conserve encore le besoin, et est obligé de se présenter souvent pour y satisfaire. L'impuissance ou la perte absolue de la contractilité de la vessie se nomme paralysie : ce viscère cessant d'agir, les urines sont retenues dans sa cavité ; et leur rétention , sans autre obstacle à leur sortie que la résistance naturelle de l'urètre , constate la réalité de la paralysie de la vessie. Quoique la rétention de l'urine ne soit toujours qu'un effet de l'affection des voies uri-

naires , on la regarde souvent comme la maladie principale ; parce qu'elle occasionne des accidents plus ou moins îkri cheux. Il convient cependant de distin-> guer la cause et l'effet : aussi nous traiterons ici expressément de la paralysie de la vessie.

Cette affection est accidentelle et subite , ou bien elle se forme lentement et est précédée de la faiblesse de la vessie. Elle peut survenir sans qu'il y ait aucun vice préexistant dans ce viscère , ni embarras particulier dans Turètre , ni obstacle à la sortie des urines, quoiqu'elles ne puissent forcer la résistance de ce canal : ces complications peuvent aussi se trouver réunies à la paralysie, et elles la rendent plus fâcheuse et souvent plus difficile à guérir. Tout ce qui peut affaiblir, ou faire perdre l'irritabilité de la vessie , en occasionne la paralysie. Les sujets de tout âge y sont exposés, lorsqu'elle provient d'une affecr tion du cerveau ou de la moelle épinière. Ses causes les plus fréquentes sont : la distension forcée des fibres de la vessie , l'inflammation de ce viscère ; une humeur rhumatismale, goutteuse, dartreuse ou psorique, fixée sur ses parois; la débauche et la vieillesse. Un caractère distinctif de cette maladie lorsqu'elle es( simple, sans vice dans l'urètre est, la facilité avec laquelle on introduit la sonde jusque dans la vessie. L'âge des malades» leur tempérament, l'histoire de leur vie» peuvent concourir à la faire connaître et à juger de ses suites. Elle offre deux indications curatives principales; procurer l'évacuation des urines, et redonner du ton à la vessie , ou lui faire recouvrer sa contractilité. Ces indications peuvent se remplir par les mêmes moy^s , selon les causes qui produisent la paralysie de ce viscère. Considérons ces causes séparément ; apprécions leurs effets t% les moyens d'y remédier.

De la paralysie de la vessie par r affection du cerveau , de la moelle épinière f et des nerfs de la vessie à leur origine ou dans leur trajet, — Les personnes frappées d'apoplexie et de paralysie du corps , lorsqu'elles sont avancées en âge , ont quelquefois le canal intestinal et la vessie en même temps paralysés. Elles ne rendent ni excréments ni urines; si elles survivent, les urines commencent à couler en petite quantité vers le quatrième ou le cinquième jour de Taccident ; les linges , les draps en sont imbibés : on sent même qu'elles

TRAMTÉ

torltùt de Turètre en remuant le corps dtt malade , eu en lut comprimant le ventre. Que les jeunes chirurgiens ne se laissent pas induire en erreur par ce léger écoulement d'urine; il y a sou^»

Veat nn grand amas de cette humeur dans la vessie : elle n'en sort que par regorgement. Morgagni Cite de^ exemples de ceCle raéj^risé (De sed, ep, 5, art. 6; et ep, 56, art. 12). Comme ces sortes de rdalades boivent peu, il se filtre une très-petite quantité d'urine dans les reins ; elle s'amasse lentement dans la vessie, qai, privée de son irritabilité, ifè peut réagir. Après avoir rempli et distendu ce viscère, celle qui afflue de noaveau par les uretères force la partie sur* abondante de ce liquide à s'échapper j^nr le eol vésicat et par l'urètre oh elle ne trouve d'autre obstacle que la résistance naturelle du sphincter de ce col et celle du canal. Ainsi la vessie se vide à proportion qu^elle s'emplit, l'urine s'éeottle presqtie contintiellemént; et cet écoulement trompe les personnes qui assistent ces malades , et les gebs de l'art qtii se fient à leur rapport et qui n'exa^' minent point attentivement la tumeuir que forme la Vessie au-dessus du pubis. J*ai été appelé en 1779 pour saigner àvL Cou an apoplectique âgé de cinquante ans. Depuis quatre jours, Il était sans tonnaiSsance et paralysé. On l'avait saigné au pied; on loi avait donné, lei deux premiers jours de son attaque, doute grains de tartre stibié , des lavements très-stimulants, sans avoir pu pro* curer d'évacuation, ni par haut ni par bas, et sans qu'il eût uriné. Ce ne fût qu'après l'action des vésicatoires mis aux }ambes et aux cuisses , qu'on trouva sa iiibemise et les draps imbibés d'urine. On ne pensait point qtie les urines fussent reténues dans la vessie: leur rétention était cependant sensible , car la vessie formait au-dessus du pubis une tumeur oii l'on lentait l'ondulation d'un liquide; je fis Inême couler l'urine par la -verge en comprimant la région hypogastrique.

On consentit à laisser sonder le malade. Pendant qne je fus chercher des sondes il rendit un peu d'urine, et l'on eut encore des doutes sur la nécessité de le ikonder. Après avoir démontré que les urines ne sortaient que par regorge < ment, je le sondai , et il s'évacua plus d'une pinte d'urine. Cet homme était très-replet ; il avait la verge longue et le canal de l'urètre ample. Je me servis d'une sonde en B, k gros diamètre et à

long bec. Etant parvenu dans le bulbe de r urètre et l'ayant abaissée pour suivre la direction du col de la vessie, elle ne put y pénétrer de suite; et, en la mouvant, il me sembla que son extrémité interne se trouvait dans une espèce dé vessie, tant ce canal était large et mobile en cet endi^it (I). Il faDut tirer fortement la terge sur la sdhde en Tembivssant k pleine main t>our éviter les replis de Turètre, et pour conduire, cet instrument dans la vessie. Le niahide recouvra la connaissancci les éyâeuations alvines devinrent abondante» ; le* nriiies continuèrent à couler librement par la sonde, qui ne fut retirée que le dixième jouir |K>ur la nettoyer* On la laissa datis k vessie pendant trois semaines, ayant soin de faire des injectinnt d'eaux de Ba«laruc mêlées avec la décoction d'orge.

L'action de ce viscère se rétablît par degrés à mesure que les mnscles des extrémités recouvrèrent leur force motrice.

Il est hors de doute que la vessie de cet homme a été paralysée à l'instant de Fattaque at^oplectique sttrvenue pendant la nuit h la suite de l'ivresse. Il ne s'é* tait Jamais plaint de difficulté d'uriner. Les vésicatoires ont pp. ranimer rirrîtabilité de la vessie, et déterminer l'expal* sion d^une partie de l*nrinc retenue!

mais Faction da eantharides sur ce ris*

(1) Cette circonstance ae roncontri principalement ehea les hommes très* gras, dont la prostate plue volumineosé u'à l'ordinaire soulèv.e et enfonce le col le la vessie derrière le pubis. Les gens de l'art peu expérimentés , voyant la sonde tiaisaée obéir h dos mouvements latériui et de bascule qu'ils lui impriment, croient qu'elle est dans la vessie» tandis qu'elle n'en a pas franchi le col, et que son ev tréraité interne se trouve bornée dapsls bulbe. Leur erreur peut être pr^u<U* ciable au malade, si la rétention de l'urine est complète : il arrive quelquefois que l'irrîtatlon produite parla sonde sur l'urètre excite la contraction de la vessie, au point de surmonter l'obstacle que son col oppose à l'issue de l'urine; il s'en écoule une petite quantité qui soaloge le malade, et elle oontinue à s'aehapper jusqu'à œ que les accidents de U rétention, devenant plus graves, obli* gent d'avoir encore recours à la sonde* On emploiera alors une algalie plus loo« lue, et qui ait environ onse pouces; oa [a dirigera dans le col vésical , en l'appuyant du côté du pubis et en la soutenant à l'aide du doigt enfoncé profondément dans le rectum.

tkt n^t ^siàé et letlgne idtiféé} ni às- Ht puitMnte pour rappekt* toutes ses forces t^iilniclitei , p«iiBqa*ii contimait plus d*nnê pinl« «i'uiMnc iersqae la sonde a éié inlfoëtiHe. Les «riitts a'ont coin» meficéà t^nAer enite oêt instrtiBreiit et J'ur^re que le ^oiiitièiiie jotiir.

J'ai TU un anlre <é4aiée pardysîe de la vessie^ dans Un eas d'apepléiie) che< traé {ÎMHne âgée de soi xa nie-huit ans. C)n tm matidà le troisième ji9(ir tle son altaqne peuf luî.apftliquer d^ vésicalOires aux jdifibesv Occttpé de l'étude de ià natore it» ariites dans l'-élat de ntiladte, je dé^ itrat examitiet celles dfe celte femme.

Où me dit qu'elle il 'avait point uriné ilepttis soo accident. Comme elle n'a valait presque pas dis lioisaoa ^ on n'était passatpris de ha suppression d'Hriite. Je tfMvai la région hypotastriqn^ tenduCf et proéminente par la vessie tamcftée et pkine d')irifie. On reconiïntlh n^eeasité de donner issne à ce4te humeur. Je sondai la nu^làde; ii s'évacua environ deux pintes d'urin« roufeÂ4re d'une odeur d'ammoniaqne , et qui vendit le pstpttr teint de fienrs de mant^» Cette malade e&t morte le neuvième jour sans èvoir wriné que par la sonde-. — Nous ne con- Baissons pas de faits de paralysie de la ve<sie à l'occasion de coups violents à la tMe, suivis de commotions du oerveani d'^panchement de sanir on die pus dans le crâae (1). Nous avons observé cette paralysie on ses elTets sur \de8 si^etstom- In*) de haut, dont le crâne avait soufiTert une forte permission-, et qui avaient des contusions en différentes parties dn corps. Ce n'est point alors Taffcotion dn

TVIES URINAIRES. CÔ7

eorveau, mats 11 cmhmoliou de la moelle épinièire, ou la lésion des nerfs du bassin, qui affaiblit l'action de la vessie, et fait cesser la eontractililé. — Un enfant de dix ans tomba en mars 1781 d'environ douze pieds de banleirr sUr le pavé. Je le vis le cinquiènre jotlr de stt chute. Il était dans Vassonpisseibent ; il jetait qalelqaefoib dek cris très-aigus; ii avait le côté droit du corps paralysé. On avait pratiqué une inCisiôn cruciale sur mie tnmctirsangfuine située è la partie moyenne du pariétal droit ; il n'y parut point de fracture. £>eut sàigrnées avaient élé fit îles. On donnait une boisson émétisée h Ia()uel4e on venait d'ajouter dq nitre ^ parce que l'enfant n'avait point uriné depuis deux jours. Le ventre était tendu. En palpant la région hypo^astrique, je sentis au-dessus du pubis mie tunicut ovataii^C) peu sbuple , et formée par la vessie remplie d'urine. Je sondai cet en* faht; il s'évacua près d'une livre d'urinfc rougeâtre et trouble. La lunieor dispa»

tut, et le venirc fut moins tendu. Il lie s'éeoula point d'urine pendant bi joûr-^ née, quoique le blessé eût bu abondam^^ nient. Je lé sondai de nouveau le soir, et il sortit .1 peu près la même quantité d'urine. Les syUiptômes de la compression du 'cerveau étaient d.inS le m^mC état. Il ne paraissait k la tète aucun indice qui pût déterminer à trépaner dani tin lieu plutôt que dans un antre. On lu couvrit d'un cataplasme; le lendemain il flTécoulit de l'urine par l'urètre , eu pressant lu r^ion hypogislr^ue. L'en* ^nt mmirut dans la nuit. Son corps fut ouvert ; il se trouva un épanchemeitt de sang sur là pie-mère dans la fossé ocei*

(f) Je |nK« cfiof l'obiértaiilnn «ni- ^paate» d'un jeune homme de quatorze aASy quiy frappé k la tête par ki pbrte d'ono grfMSgo d'un très-graf«d poids, qd! s'était écbiippée do ses gonds , et sous laquelle il fat pris» perdit connaissanoe et demeura quatre jours dans un assou* pîssement profond > avec respiration stertoreuse, pouls faible et rare, mouvements tonvulsifs des membres supérieurs ; sup- |)^esSion des nrines , qui , ainsi que leS sfelles, avaient été învoloniâîremént rendues an moment de l'accident. Ce ma-.

hée avait, en outre, une plaîe demî-cirtulaire qui intéressait la pean ei les muscles soos-jucents , et qui s'étendait de l'es occipital , en passant sur la partie inférieure du pariétal gauche, jusqu'au frontal ; et une forte èontusion avec frao* Ivre de l'os de la posamctte du mémo

Chopari,

eftté. On eombàttlt les aecidcfnts de là iBommotion cérébrale par lès saignées i les TésîcàtoireS à la liuque et sur U tête» et les sinapismes aux jambes. Le deuxième Jour, la vessie, remplie outre mesure, formait une tumeur arrondie, très-sensible au toucher, et qui. occupait touie la région tiypogastrique. Je sondai ie malade avec une grande, facîliié, je tîraî environ un litre d'urines noirâtres. Je lis faire quelques ft'îctions Sur ï'dbdothen avec un linîment ammonîacé, ao« quel j'ajoutai un gros de teinture de cantharides. Je renouvelai le lendemain t'opérai ion dé la sonde. Le quatrième jour l'assoupissement se dissipa; lea urines reprirent par degrés leur cours ^ et après divers accidents le malade a re« «ouvré la santé. - F. P.

pitale du côté gauche. Le lobe postérieur et gaudic du cerveau était mollasse, livide; les poumons gonflés de sang. Tout le tube intestinal parut trèsdistendu par un fluide aériforme ; il était blanc, sans altération particulière. La vessie contenait beaucoup d'urine ; ses parois étaient flasques, minces, blancbâtres comme dans l'état naturel. L'ori Ace des uretères avait acquis un tel diamètre qu*it fut facile d'y introduire une grosse sonde. Ces conduits étaient remplis d'urine ainsi que les reins, qui avaient le double de leur volume ordinaire. Le tissu cellulaire du péritoine , It; long des vertèbres lombaires et du sacrum, était inhllré de sérosité rougeâtre. J'ai regret de n'avoir point ouvert la colonne vertébrale ; on aurait pu y découvrir la cause de la paralysie de la yessie dans cet enfant. La rétention de Turine qui en était l'effet provenait sans doute de la lésion des nerfs de ce viscère , puisqu'il n'avait aucune marque d'inflammation, ni d'autre vice apparent qui pût retenir les urines. L'indication de les évacuer a été remplie un peu tardivement. On avait observé la tension du ventre sans distinguer la tumeur que formait la vessie au dessus du pubis ; mais quand on aurait reconnu l'existence de cette tuméfaction , et procuré plutôt l'évacuation de l'urine retenue, on n'aurait pu sauver cet enfant, qui était blessé mortellement.

La commotion de la moelle épinière, par l'effet des chutes sur le dos ou sur le bassin , occasionne souvent la paralysie de la vessie et la rétention de l'urine. Nous n'en citerons que deux exemples. Le premier a été communiqué à l'Académie royale de chirurgie en 1776.

Un bomme voyageait dans une chaise de poste. Sa voiture est renversée. Il tombe dans un fossé profond. 11 éprouve une secousse violente dans tout le corps. 11 a différentes contusions aux extrémités , au dos et aux fesses. On le saigne et on lui administre d'autres secours convenables. Les urines, dont le cours avait été interrompu pendant vingt-quatre heures, coulent en petite, quantité à Ja fois et après efforts de respiration. Au bout de six jours, le blessé se trouve en état de continuer sa route. Arrivé à Paris, il consulte sur la tuméfaction de son ventre et sur la difficulté qu'il éprouve à uriner. On remarque au-dessus du pubis une tumeur molle , indolente, et OÙ Ton sentait un liquide. La situation

et la nature de cette tumeur, la fréquent ce et l'écoulement presque involontaire d'une petite quantité d'urine, ne laissent aucun doute sur l'uccumulation et la rétention de cette humeur par la paralysie de la vessie. On conseille l'usage de la sonde. Cet homme, qui urinait, mais par regorgement, ne croyait point être attaqué de cette maladie. Il se soumet enfin à se laisser sonder , et reconnaît, par révaciiation abondante de l'urine et la disparition de la tumeur du ventre, la justesse du jugement du chirurgien qui le soignait. Comme il n'y avait aucun vice préexistant dans la vessie , ni lésion dans les parties voisines, et que peut-être tous les nerfs de ce viscère n'avaient point été affectés par la commotion, sa contractilité se rétablit par degrés dans l'espace de six semaines à l'aide de la sonde et d^injections légèrement stimulantes avec la décoction d'orge et les eaux de Balarue.

Le second exemple offre plus de circonstances à rapporter. En septembre 1784 un couvreur, âgé de vingt-cinq ans, tomba à Belleville, près Paris, d'un toit élevé de quarante pieds sur des pierres dans une cour. Il fut quelque temps sans connaissance. On lui trouva les extrémités inférieures paralysées, le poignet du côté droit luxé, et une plaie de ce même côté à l'occiput ; ce qui Ht juger qu'il était tombé principalement sur le côté droit du corps. Le blessé venait de dîner : il ne fut saigné que dans la nuit. Le lendemain on remarqua une ecchymose considérable à la verge, au' scrotum, le long du dos jusqu'à la partie moyenne des cuisses. J\ 'ayant point uriné, on le sonda, et il s^évacoa près de trois pintes d'urine rougeâtre. 11 fut saigné trois fois dans la journée; on appliqua sur les ecchymoses des résolutifs. Pendant deux jours, il n'y eut aucun changement ; la vessie et les extrémités inférieures restaient dans Tinaction ; on substitua une sonde en S à la sonde courbe ordinaire, et l'on évacua les urines toutes les trois heures. Après avoir fait un Uniment d'ammoniaque, et d'huile sur la région des lombes et du sacrum, il s'éleva beaucoup de phlyctènes, qui étant percées fournirent environ une chopine d'eau sanguinolente. Comme le malade n'allait point à la selle, quoiqu'on lui donnât des lavements stimulants, on lui fit boire une eau minérale avec le tartre stibié et le sel d*£psom, ce qui prooura une évaeuation considéra*

BXS MALADIES MS VOIES ITEINAIBES.

>1e de matières fëcales. Il parât sur la région du sacrum uoe eschare gangreneuse, large de quatre travers de doigt; on y fit des scarifications, et l'on pansa avec un digestif composé d'onguent «gyptiac, etc. Le huitième jour de la chute, les extrémités inférieures recouvrèrent leur force motrice; les urines, qui avaient été bourbeuses et rougeâtres, devinrent noires comme de l'encre et continuèrent d'avoir cette couleur pendant six jours , on jugea que c'était mi effet de la résorption du sang infiltré dans le bassin. Le 25, je vis ce blessé; la vessie était paralysée ; les urines ne sortaient que par la sonde; en ôtant le bouchon de cet instrument, une par* tie s'écoulait sans efforts par leur propre poids, et le reste s'évacuait par l'action des muscles abdominaux et du diaphragme ; elles étaient alors d'une couleur naturelle, mais très-glaireuses. On faisait depuis quelque temps dans la vessie des injections avec l'eau d'orge, le miel rosat et l'eau vulnéraire. Je conseillai l'usage des eaux de Balaruc, tant en boissons qu'en injections. Le blessé n'en retira aucun bienfait. Je lui mis une somie de gomme élastique, au lieu de celle d'argent ; il la. trouva plus commode, moins pénible , surtout quand il se remuait dans le lit, ou qu'il se levait. L'action des gros intestins restait toujours faible; les évacuations stercorales ne se faisaient qu'au moyen de lavements, et encore était-on souvent obligé de tirer avec les doigts les excréments endurcis qui bouchaient l'anus; la perte de l'irritabilité de cette partie était si grande que le malade n'y sentait pas l'introduction des doigts, et ne souffrait aucunement des efforts qu'on faisait pour extraire ces excréments. Après la gaérison de l'ulcère du sacrum , il put vaquer à ses affaires ; mais il n'urinait point sans la sonde. Pour faciliter l'expulsion complète de l'urine , il faisait agir si fortement les muscles du ventre et le diaphragme, que son visage devenait très-rouge; il s'y éleva beaucoup de boutons, et les vaisseaux de la tète furent très-dilatés p}r le sang. Ce couvreur, se trouvant le quatrième mois de sa chute dans le même état de paralysie de la vessie et du rectum, je l'engageai de subir le traitement électrique du sieur Ledru aux Célestins. J'ai assisté plusieurs fois à l'administration de ce traitement. On tirait des étincelles électriques du iroQt| des iempes» du cou , du dos, du

saemni; celles de ces dernières parties causaient une commotion dans le bassin, au pubis et è la verge. Elles excitaient des tressaillements convulsifs et la sueur. Le dixième jour, ce couvreur urina sans sonde et presque à volonté, mais en faisant des efforts violents de contraction des parties abdominales; il n'évacuait qu'une partie des urines, car en remettant la sonde dans la vessie après avoir uriné de cette manière, il en rendait à peu près la même quantité; avant ce traitement, quels que fussent ses efforts, il ne pouvait uriner sans la sonde. Yoilà le seul effet qu'il ait éprouvé de réiectricité continuée pendant trois mois; elle n'a rétabli, ni l'action de la vessie, ni celle du rectum ; la constipation a été la même ; les excréments ne sortaient souvent qu'à l'aide des doigts' ou après avoir été délayés par des lavements; ce malade en rendait quelquefois de liquides , mais involontairement et sans avoir la sensation de leur expulsion. Une partie de ses urines s'écoulait par regorgement et sans qu'il le sentît; et il était obligé de se sonder plusieurs fois dans la journée. L'année suivante, il alla prendre les eaux de Plombières, et n'en éprouva aucun bien ; on lui conseilla celles de Bonrbonne, elles le soulagèrent. Après vingt-sept jours de don ches sur la région des reins, du sacrum, il commença à jouir de la sensibilité dans ces parties ; il a eu de faibles érections de la verge ; l'éjaculation séminale s'est faite , mais la semence sortait en bavant. Le ventre est devenu un peu libre, les lavements d'eau ont favorisé • davantage l'expulsion des matières fécales ; les urines étaient moins rouges, plus abondantes, mais elles ne s'écoulaient qu'au moyen de la sonde. Les boutons du visage se sont dissipés; enfin il a acquis de l'embonpoint, de la force. Le soulagement qu'il a éprouvé des eaux de Bourbonne, tant en douches qu'en injections et boissons, l'a |>orté à y retourner pendant trois ans dans le mois de mai. L'action de sa vessie ne s'est point rétablie; il est encore obligé de se sonder trois ou quatre fois dans la journée; il rend peu d'urine par regorgement ; il ne peut retenir les lavements; il est quelquefois très-constipé , d'autres fois il a des débordements bilieux, et souvent des sueurs abondantes; ce qui l'attriste le plus , c'est d'être privé des facultés viriles. Malgré ses infirmités, il eterce son état.

imAinà

Ilréralte de «t (ail » Ifue U ptfilytî^ dtt citrénilët kiférieitm ptut Meoai* j^^nér celle dt U vessie dftDS les eom-^ MotioBs vilenies de la moelle épinièrd •a des nerfs da bessin, et qu'alors Vae* tioii de la vessie ne penk se rétablir ni pat rélectrkifé ni par les iDJeclions sU-* malantei » et que k sonde est absolu* ment nécessite pottf évacuer Turine ftecumultée et retenue dans ce viseère* •^ La paralysie de la vessie survient en-» èore dans les imatîens et dans les frac* Itires des verlèbres dorsales et lombat»* res (voves les observations de Morgagrni» i7e fm, i ep» 53 , art. 24 ; ep. 54, ori, ^0} ep, 56) art. 45}» Elle a quelquefois ileti dans la eourbure violente de 1 épine, lorsqere la Substance ttéduHaire a souf^ fort une grande distension. Cette lÈMk^ ladie peut attssi être l'effet de la coin* pression de la moelie épinière par d« sasy, do pue eu de Teau, épanchés dans le eanal vertébral; par le gonflement 4c8 os qui forment ee conduit ; par leur aflliisseiBeBt et leur éfaangement de for* me à la suite de Térosion, de la carie de leur edrps ; enfin par des tumeurs squifjrbeoses, stéatomafeuses en de toute attire nature, situées sur le trajet des nerfs ^ui se distribuent à la vessie. U n^est pas nécenaire que tons h» nerfs qui se rantient dans ce Vbcère soient affectés p^iw que Cet êStt ait lieu. La compression de quelques-uns de ces filets nerveux suffit pour affaiblir l'action de la vessie et la rendre impuissante contre la téaislavce nainrelle que les urines trouvent à leur passage.

L'insensibilité et la faiblesse des éifrémîtes inférieilres accompagnent preei[tie toujours la pafalysie de la vessie dépendante de Taffectton de la mœile é|^ nHrre du de ses nerfs. Quelques malades ont d*abord une In continence d'urine, |futs ils n'en rendent qtie peu Ou point; d'autres, après ht rétention de ee liqitide, Brinent par regorgemenL Gomme ils ftouffrent peu^ ils ignorent leur état : il en esl même qui ne se plaignent d'atitMiB dérangeraeni dans les fonctions des totes urina irH^ quoique la vesëiè soit |4ettte d'urine et Âfritte uiie tumeur audessus du pubis. Instruit que cet aceideÉft est ordinaire daàs ces sortes de ffialaétes, le ébiifurgie& doit s'infdrmer si le cours des tirines n'est point ahéré ou interrompu, et s'assurer, soit en toncbant la région du fïSm, sort en inlrddoisant une soBde davs la vessie, si elles n'y sont pas accumulées et ttlemfgs.

Cette etpèee de pAtafysic et h tlufé n'étant que symptomatique , est peu grave en elle'-mérae ; mais eHe est trët» dangereuse relativement à la éaMe qui IHi produite. L'observation A appris qot les affections de la cokmne vertébrale ^ compliquées de k lésion de la moella épinière, sont souvent Aortdles. -« fi est toi^odrs facile de Suppléer « par l'n* sage de la sonde, au délnut de eetitrae^ tion de la vessie et d'évacuer les urioeS i mais ce secours n'est que paUiaiff. Ia Vessie ne recouvrera ià faculté de sa contracter, que loi'lqu'on amra fait cet» ter la cause de sa faiblesse. G*est doué vers cette Cause qu'il faut diriger 1« traitement principal, et il doit varief selon la nature et l'étendue du désofdri» Dans les chutes srur la eoloilne véiflé* brale avec affection de la lAoelle épi* nière , qui se manifeste pat la paralj^ de la vessie et des eitréoHifés inférieu*res , M* Desault emploie avec s#ceès lA Ventouses scarifiées. Il en fait appliquât è la fols trois ou qairtre tur l'endroit eii le coup a porté et sur les parties voisi» nés $ et il multiplie les searifieationft te^ Ion les forcée du malade. Il réitère quel' quefois dans le même jour l'applicatioR de ees ventouses^ et en cotitinue l'olige plusieurs jours de suite» U emploie lés ventouses sèches lorsque la faiblnse da malade ne permet plus de répéter les saignées loeales. Led eontoéions profondes et les fractures des vertèbres peuvent exiger des incisions pour dMMr issue au sang extravasé, et pour exthnfe des frtigmeivts qui blesseirt la môeHe épinière. Nous n'entrerons pas iei dais le détail des remèdes qu'exigent les diverses affections de la coietmé verte* bralè : cette exposidon notm éenrlefiit trop du but que nous nous proposous.

Pendant le traitem^it loeail de ees i^altdies» la vessie peut recouvrer son atlion, et l'on en juge par la sortie des inrines entre la sonde et le eanal de Vu' rètre. On discontinue alors l*nsage éoastant de eél insirumrent dans ee viscèn. Le malade doit satisfiiire stir-4e-ebaap aux besoins d* uriner ; et si la vessie ne peut expulser la plus grattée pallie de rurine qu'elle contrent, il aura reeours h la sonde pour l'évaeuer complètement, et empêcher que par sdn séjour elle n'entretienne la faiblesse de ce viscère. Malgré les seeoni^ de l'art les plus appropriés, on ne peut quelquefois obletiir la goérison de cette espèee de parai j#ie. Yoyés ol^dessus Fobsgrfation d^ «tti«

BBS MALADIES 9^^

f r«or d<Mit le r^norl de la vessie lut perdu sans ressovrce , et à qui la sonde fut nécessaire le reste de sa vie.

De la paralysie de la vessie par la disiension forcée de ses fibres, -* Les penonnes qui, par lionle, par paresse « par distraction ou par tout autre motif, néf lis;eat de satisfaire le premier besoin d'uriiier } «elles qui se trouvent pendant quelque temps , par un embarras passa*^ ger de Turèlre , dans l'impuissance de remplir cette fonction , s'exposent à la faiblesse et à la perte de rirritabilité de la vessie par l'allongement forcé de ses £bres, L'urine n'étant point expulsée et s'aceomulant dans la cavité de ce vis* cère en dilate excessivemeut les parois, en aff<iii>lit le ressort tt la contractilité. la vessie ^ quoique saine d'ailleurs , ne pe«t plus alors se contracter avec asses de force pour revenir entièrement sur elle^mèoie et pour chasser l'urine qu'elle contient. Il en résulte la rétention de ce liquide qui, dans cette oceurrenoe, pourrait ^e appelée secondaire , puis* qu'elle eet toujours précédée et produite psr iMie rétention primitive. Paré a ob* lervé cette maladie s « Four auoir re* tenu trop longuement l'vrine, au moyen de quoy la vessie estant extrêmement pleine , l 'vrine ne peut sortir, à cause qae le conduit est restrecy et rendu plus aagttste \ loinct que la vertu expultriee lie peut comprimer la vessie pour ietter es qui est contenu, à raison de la grande dilatation d^icelle, et de la douleur qui débilite et abbat incontinent toutes les vertus de la partie assiégée : et partant il se fait entière suppression d' vrine. Ce qu'on a veu aduenir à plusieurs : et enoores nagueres 4 vn ieune seruiteur qui reoenoit des cbamps, menant eu croupe vue honoeste demoiselle sa muistresse bien accompagnée; et estant à cbeual luy priât vauloir de pisser : toutesfois n'osoit descendre , et moins encore faire son vrine à cbeual. Estant arriué en cette ville^ Paris, il voulut pisser, mais il ne peut nullement i et auoit de très-gran** des douleurs et cspreintes» auec vue sueur vniuerselle, et tomba presque en syncope. Et alors l'on m^enuoya quérir : et disoit-oa que c*estoil vue pierre qui Teagardoit de pisser : et estant arriué luy mis vne sonde dedans la vessie , et pressai le ventre i et par ce moyen pissa enuiron isae pinte d'eau : et n'y trou^o uay aueuoe pierre, et depuis ne s'en est Scnly. M {Li\^, 17, chap. âO, pag. 412.) «<- La réleatiott d'urine qui pcodait ettte

VOIXS UMNAIRKS. MV

psvalfsie m détr«î| pejust m^mmmml la sensibilité de la vessie^ Ce viscènb dont les parois 'Sont excessivement diln*tées, éprouve de l'irritation par le séiour et Tacrimonie de l'urine*; il f smvk^t de l'inflammation , le malade y ressem des douleurs vives ) il a des envies fréiquentes d'uriner, auxquelles il ne pe«t satisfaire ; et , si l'on ne se bilte d'éva* cuer les urines , les accidents les plus fâcheux de la rétention de cette humeur se manifesteront. Fabrice de Hilden ra* oonte, d'après Toxotius, que Tyche Brahé , étant d'un banquet à Prague , se trouva retenu plus de temps que ses forcées et son genre de vie ne lui permet*taient. Ce célèbre mathématicien s'ef* força , par scrupule , de retenir w^ uri* ses. Après les avoir gardées long-temps^ il vit un lieu propre à débarrasser sa vessie ; mais il ne lui fut plus possible d'uriner. Sa vessie s'enflamma, et il mo«* rut (De lilh&t. lib, eap. 3, p. 710} (1).

L'indication que présentent eetle es<pèee de paralysie et la rétention de Turine , est d'évacuer prompteoMut ee liquide au moyen de la somie. On fMV' rait souvent attendre en vain l'effet des toniques appliqués à l'extérieur ; et rii«ssge des boissons diurétiques pro|Hres è éveiller l'action des âbret de la vessie »e ferait qu'augmenter raeoumulatton de l'urine sans eu produire reserétion* Gomme il n'y a point de vice étranger à

ri) J'ai observé bien des fois la rétention d'urine produite par la cause doat il s'agit. En voicPun exemple qui se rapproche assez de celui de Fabrice de Hilden et par le sujet et par le résultat. Le secrétaire perpétuel de l'Académie des Inscriptions et belles^lettres que naguère on a eu tant do peine à reraplaeôr, Daif* non, a sueeombô aux effets d'une réten* lion d'urine survenue de cette manière* . Un jeune ministre dont il ressoriissaic comme directeur des archives do France l'ayant, pour visiter de nouvelles coi^ structions , tenu sur pied près do cinq heures, l'illustre vieillard se trouva après cette staiioQ prolongée , dans l'impossibilité absolue de satisfaire au besoin d'uriner. Sondé avec habileté par son médecin ordinaire, M. le docteur Artaut, il voulut garder plusieurs jours de suite une grosse sonde à demcnre; et soit pour cette raison, soit pour d'antres» il fut bientôt atteint d'une urétro-cystlte des plus intenses* et à quelques semataes de là il n'existait pêus. ift.

combattre, Tëvacuation prompte de Tarine hâtera le rétablissement du ressort et de la contractilité de ce viscère ; on y laissera quelque temps la sonde à demeure. Quoique son seul usage puisse suffire pour obtenir la guérison, on seconde ordipairement ce moyen par lés diurétiques chauds, pourvu toutefois qu'il n'y ait point de symptômes inflammatoires. Ces diurétiques sont la pariétaire, les baies d^alkekenge , le cerfeuil, le chardon roland, l'oignon de scille, etc. On les donne en décoction dans de l'eau, qu'on édulcore avec du miel ou du sirop des cinq racines apéritives. Si ces boissons et Pusage bien dirigé de la sonde ne suffisaient pas pour exciter les contractions de la vessie , on aurait recours aux bains froids, à l'eau à la glace jetée sur le bas-ventre , sur le périnée et la partie supérieure des cuisses ; on appliquerait sur ces mêmes endroits des compresses trempées dans du vinaigre ; on ferait sur la région hypogastrique des frictions sèches ou avec un mélange d'un gros d'ammoniaque et d'une once d'huile d'amandes douces , ou avec un scrupule de teinture de mouches cantharides sur deux onces de cette huile. Si ces moyens ne réussissaient pas encore pour faire recouvrer à la vessie sa force contractile , on appliquerait un large emplâtre de cantharides vers la partie inférieure des lombes et la partie supérieure du sacrum, ou, ce qui serait aussi efficace et moins incommode pour le malade, sur la région hypogastrique. Comme on ne se proposerait, dans remploi de ce vésicaloire, que de stimuler les fibres de la vessie, on le laisserait douze à quinze heures, et l'on éviterait de le faire suppurer en n'enlevant point l'épiderme sur l'endroit oii il aurait été appliqué; et en recouvrant cette partie de linges secs, on pourrait, sous peu de jours , reitérer sur le même lieu Tapplicaiion de cet emplâtre de cantharides. Avant de cesser l'usage de la sonde, il faut s'assurer si Ja -vessie se vide, sans le secours de cet instrument, de toute l'urine qu'elle contient; car on ne saurait fixer le terme oïl ce viscère aura recouvré la faculté de se contracter. Ce terme varie suivant l'ancienneté de la maladie , l'âge et le tempérament des malades : chez les uns, la guérison s'opère en quelques jours ; chez les autres, elle se fait attendre plusieurs semaines et plusieurs mois. Quelqu'trfois même le ressort de la vessie est perdu sans ressource, et la sonde devient

nécessaire le reste delà vie. Lorsque, dans cette maladie, la vessie s'enflamme, on combat Tinflammation , après Tévacuation des urines, par les adoucissants, les relâchanls, comme il est marqué plus haut, et l'on n'emploie les toniques qu'après la disparition de ces symptômes.

De la paralysie de la vessie par l'inflammation de ses parois, — Eu traitant de l'inflammation de la vessie, nous avons dit que l'action de ce viscère s'affaiblit par cet état, qu'il perd sa contractilité de même que tous les orga* nés musculaires enflammés. En effet, on ne voit jamais un muscle enflammé se contracter ; si on le force d'agir, il ne peut exécuter que de faibles mouvements. Les chirurgiens, en ouvrant des cadavres , ont remarqué que dans les inflammations de bas- ventre les intestins phlogosés n'étaient ni rétrécis ni resserrés sur eux-mêmes; ils les ont trouvés constamment distendus. Ils ont pu observer aussi que chez les sujets morts de rétention d'urine , occasionnée par l'inflammation de la vessie, ce viscère était d'une grandeur extraordinaire et disproportionnée à la quantité du liquide qui restait dans sa cavité. On ne doit donc plus croire présentement que la vessie enflammée et plus sensible acquiert plus d'énergie , et se contracte avec plus de force qu'avant cet étal ; elle est au contraire impuissante et cesse d'agir jusqu'à ce que la phlogose de ses parois soit dissipée. Cette faiblesse au paralysie qui dépend de l'inflammation , survient promptement chez les personnes pléthoriques, d'un tempérament sanguin et bilieux , surtout après un excès de vin ou d'autres liqueurs spiritueuses , après l'abus des diurétiques échauffants. Elle produit la rétention de l'urine. Cette espèce de rétention se déclare subitement et se reconnaît : !<> aux envies fréquentes d'uriner; 2o à la douleur aiguë que le malade éprouve dans la région de la vessie, douleur qui augmente par les efforts qu'il fait pour uriner, et qui s'étend dans la région des reins, et le long deTurètréjusqu'à l'extrémité du gland; 30 à la fréquence et à la dureté du pouls et aux autres symptômes de la fièvre; 40 au redoublement de la douleur, quand on touche et qu'on presse la région hypogastrique; 60 à l'introduction facile de la sonde dans la vcosie; 60 aux douleurs vives qu'excite le contact de cet instrument contre les parois de ce viscère ; 7<^ à la couleur rouge et enflam**

D£à MALADIES B£8 VOIES URINAIRES.

mëe des urines ; 8® enAn ï l'absence des lignes propres aux autres espèces de ré- Icn lions.

Celte maladie exige les plus prompls secours. Il esl urgent d*évacuer les urines dont la présence est une nouvelle cause d'irritation. L'introduction de la sonde doit se faire avec beaucoup de ■lënagement , et surtout avec l'inlention de ne l'enfoncer qu'autant qu'il est nécessaire pour que ses yeux ou ses ouvertures latérales débordent- le col de la vessie; afin d'éviter que le bout ne touche les parois de ce viscère, dont la sensibilité est alors eitréme. Après avoir donné issue aux urines , on ne retirera point sur-le-champ la sonde, 4 moins que le malade ne puisse la supporter. On combattra les symptômes de la cystite par les saignées du bras répétées /les sangsues appliquées au périnée, les lavements éttiollients , les fomentations sur le basventre, les baini et les boissons adoucissantes , comme les émulsions , le petitlait, Teaa de veau, celle de poulet ou de gomme arabique.

Un jeune homme d'une forte constitution avait une gonorrbée inflammatoire avec cuissons en urinant , et des érections très-douloureuses, etc. Un soldat qui s'était guéri plusieurs chaudepisses en buvant de l'huile de térébenthine, lui en fit prendre trois onces dans l'espace de douce heures. Il survînt une vive inflammation aux voies urinaires. Ce malade jetait des cris perçants, et faisait de violents efiforls pour uriner; cependant il ne rendait point d'urine. Il avait une fièvre ardente, la gorge sèche , quoiqu'il b4t abondamment. On lui tira six palettes de sang dans l'espnce de trois heures : on lemitdansunbain; mais il ne put y rester. Le soir, on m'envoya chercher pour le sonder : il n'avait point uriné depuis trente-six heures ; son ventre était tendu, la région hypogaUrique si douloureuse , qu'on ne pouvait la toucher Sius augmenter ses douleurs : il me parut urgent de donner issue aux urines, je le sondai avec une algalie ordinaire et d'un moyen calibre; il sortit près d'une pinte et demie d'urine très-chaude , rouge et trouble ; je fixai la sonde d'une manière lâche et sans qu'elle îdt enfoncée trop avant : le malade ne put la supporter plus d'un qnart-d'heore ; il sentait de vives nuisions dans la vessie et dans l'urètre. Après av(^r retiré cet instrument , il s'écoula beaucoup de sang de ce canal : je n'a- . vais cependant pas éprouvé de dURcalté

pour y conduire la fonde. Ou fît une nouvelle saignée , des fomentations sur le ventre , et on continua la boisson d'orgeat. Au bout de trois heures on vint rae chercht'r. Le malade soufirait horri*biement à la ri^gion dfs reins et de la vesde : il faisait de vains eftbrts pour uriner. L'hypogaslre était tendu et encore très-douloureux. Je le sondai avec une sonde de gomme élastique remplie par un mandrin de plomb ; malgré l'écoulement du sang par l'urètre, la verge était gonflée, et le canal tellement contracté ou rétréci , que j'eus de la peine à introduire cet instrument dans la vessie. Il s'écoula à peu près la même quantité d'urine, aussi ardente, aussi rouge que la première. Le malade soulagé supporta celte sonde. Je poussai doucement dans la vessie une injection faite avec une forte décoction de graine de lin et de tètes de pavots. Il n'y pénétra pas deux cuillerées, qu'il ressentit dans ce viscère une douleur si vive que je discon^tinuai l'injection. J'avais drjà observé que »

dans l'inflammation de la vessie, l'injection la plus douce eicitait souvent de lii douleur. La sonde étant fixée et bouchée» le malade fut resaigné ; on lut donna un lavement de la décoction émoUiente, el il prit vingt quatre gouttes de liqueur anodine de Sydenham , dans deux cuillerées d'eau sucrée. Il passa tranquillement la nuit. On eut soin de laisser sortir les urines, dès que l'envie de les rendre se manifestait. Le lendemain , ii put supporter un bain d'une demiheure. Il eut un redoublement de fièvre avec une grande chaleur , suivi d'une éruption de larges pustules rotiges sur tout le corps. Il but une infusion de bourrache et de graine de lin. Il transpira. Les symptômes inflammatoires des voies urinaires diminuèrent , les urines devinrent troubles', glaireuses: les pustules se dissipèrent le septième jour de leur apparition. Voyant l'urine sortir entre la sonde et l'urètre , j'ôtai cet instrument; on ne fui plus obligé d'y avoir recours. Le bon état du malade continua, et il guérit dans l^pace d'un mois sans que sa gonorrbée reparîlMr

Ce jeune homme a risqué de perdre la vie en prenant une dose aussi forte d'huile de térébenthine. Celle substance très-active, très-échauffante, a irrité violemment la vessie, et l'a enflammée au point de la rendre impuissante à la contraction. Il était temps d'évacuer les urÎQes. Le délai de leur éY«ca«tion est

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»lers tiès-nuiiibk » parce que l'iriftai»* m»lion s*accroît , gixane les autres viftcè* rc8 du ventre et 4M*eiil morielle. Lors* qu'après quclque:Uenlutivcs dirigées métU«diqu«mcnt , mi ne peut sonder le ma- Ude, il vaut mieux faire la ponction de la vessie aii*dessns du pubis , que d'aW iendre les efforts de la nature ,. ou d'em** ptftyer des remèdes dont l'action serait «lors trop lente et de fatiguer rurètre avec la sonde, par de nouvelles épreuves toujours très-douloureusas, souveut da«n gereuses,4ît qui pommaient ne poinl réussir. Les urines étant évac<iées,on liisaera quelques minutes la sonde ou la canule du trots^ quarts. Si leur présence eioite 4c la douleur, c'est une eausc d'irri* latioii qu'il fëut éloigner ; ensuite on ré> miroduit la sonde toutes les trois ou quatre heures pour ne point laisser se-. iournev l'urine, dont l'acreté entretien^ drait r inflammation. Cette réintrodtt&lioB de la sonde est ordinairement plu» facile que la première s elle est aussi quelquefois plus pénible, il j a même 4ts circonstauees ou Ton ne peut k'opé*' Irtr sur-l«<ebamp , quoiqo*on suive le nène proctMé.

Un boBiMe âgé de quarante -six ans, é^une eonstitutiea athlétique , eut une fétcntioR d'urine à la suite d'un excès de« plaisirs de l'amour, de boisson de 'vie, de liqueurs spiritueuses. Nayaot peint uriné pendant toute la}ournée, et souffirant à la région des reins et de la f essie , il demanda mes secours. Il avait Voeii des aliments eon digérés , et beaueeup évacué par l'anus : son pouls était dur, fréquent, sa peau sèche, son visage reuge , son ventre uniformément tendu et deolourcux ; il faisait des efforts pour uriner , sans pouvoir satisfaire ee besoin* ^e trouvant point la vessie proéminente au-dessus du pubis , je pensai qu'elle n'était pas distendue par une grande quantité d'urine , et que tet douleurs dé^ pendaient plutdt de l'irritation des iu« lestins et de ee viscère, par la débauche, que de la rétention de ce liquide ; je l'engageai à se laisser saigner , mal^é lea tymptdmes de l'indigestion; je prescrivit des fomentations émollientet sur le ven«* Ire, des lavements et une boisson théisme de fleurs de mauve. Ses aouf* frances augmentées pendant la nuit, le déterminèrent à m'envoyer chercher: je le sondai avee facilité. Quoiqu'il eût eu plutiours ionorrhécs, et que souvent son urine sortit difficilement à petit jet, et en se bifurq^iant, il n'avait pas cependant de

rétrceissemcnt dans le canal de ISirèlrt » Il s'écoula environ une chopine d'ur'we ardente, pourprée; la vessie me parut petite. Je retirai la sonde. On continua les fomentations , etc. Le malade ne fitt pas beaucoup soulagé de l'évacuation de l'urine. Je le vis dans la matinée; il avait Un redoublement de fièvre, dis nausées, et les symptdmes d*nne inflaaH roatioH de bas>ventre; il fut resaigoiL Comme il avait des envies frét^uentes d'uriner, et qu'il soulTrait autant de la vessie que des autres parties voisievs, je tentai de le sonder ; mais il nM fui isipossible d'introduire dans la vessie la inème sonde en S qui m'avait réussi pea« daut la Rttil , ui deux autres sondes àt ootMbure et de diankëtre difi^renis. Us médecin lui fit prendre un grain de tartre stibié dans une pinte de petit lail* le malade évacua par haut et par bas. A BÛdi je le sondai , sans éprouver beae« coup de difficulté ; son nvine était esi* ràtre et peu abondante. Il ne put garder la sende que l'cipaced'un quarè d'heurs» Le soir il eut le hoqueta II fallut eacors le sonder. Je lui mis une sonde Qexikle d'argent; oelies de gemme élastique a'é»

taieni pas encore inventées. Je 6s dans li vessie une injection mucilagineuse que le malade supporta sans aceruissrment es douleurs. La sende flexible étant assujei^ tie, on appliqua des sangsues sur des hé« merrhojtdesqu'il avait à l'anns; il firt moins agité dans la nuit. Le ventre s'amoUil , et le hoquet cessa pendant plusieurs hee^ res; ensuite les symptômes inflammatoire! reprirent de la force. Oa eut encore re« cours am sangsues. Le hoquet devenant plus fréquent, les urines et la roatièra. stercorale étant tou jours noirâtresetd'sss odeur très fétide, on employa le camphre, le kina , les acidulfs. Ces -fcmèdes , lois de soulager le malade, semblèrent aggrtver ses maur, ou du moins la maladie p«^ tride résista à leur a(!tion ; elle fit des progrès. Le ventre se météorisa davaotage , une grande partie des boissons fut rejetée par le vomissement, il survist des sueurs; les extrémités se refroidirent; et après une agonie longue y cet homais mourut le septième jour de m mabdis»

Comme le publie attribuait cette nortk la saignée faite dans le temps de risdi* gestion, les parents me permirent l'ouyer* ture du cadavre. M. Asselin , médeeis t qui avait été appelé en consultation , y assista. Les parois du veutre étaient len* dues comme un ballon, l'éstosMcet l'aro du cel«n étaient excestivenent disleodM

DES MALADIES DSS TOIES URINAIRES.

para» ftolde «ériforme jlee autres iatcctins avaient moius de volume, mais il y paraistait dei tacher raugeâtres, livriet, surtout à la Bb de riléuHi et au cœcum ; ils renffFBiaieAt une matière Ikjiiide , Doiràlre et très-fétide , et beaucoup d'aip ou de luide élastique. La vessie était enfoncée dans le bassin , ses parois avaient six k sept pouees d*^aissear , «t ées marques de pblogoae moins apparentes en debera fa'è la bioe interne , oîi l'on voyait beau- «tup de vaisseaux capillaires remplis de MBg. Le bout de la son4e flexible qui •vail été lafsaé en place, ii'exeédait le eol de ce viscère que de trois à çuatpe lignes: M col était rougeàrre de même queU taaifoe interne de l* urètre) il ne parut pas dWre vice à ces parties. Les reins avaient au moins le double de le»r vobHne ordinaire, leurs cavités étaient p|ei- ■es d^urine trouble et fétide; Us uretères tQ eonlenaieitt atissi de la même nature. h parut évident que eet bomme était mort d*ime iuflammatton putride des vie^ eères du ventre , et que Tépaisseur des parois de ta vessie avait résiaté à ut^ grande aoeumulation de ^'urine retenue daas ee réservoir lovs 4e l'inflammation tarvenue après la débauebe«

Il serait ftiStidteux d'ajouter ici lee faits que donnent Bonnet, Morgafnisur Viaftaiàinatioii de la vessie avee réte»-> liée de Tunive ; ils ne serviraient qu'à *PP«jer la théorie que nous avons expsâée. Quant aux suites de cette infiam- Biation; lorsqu'elle s*accr<Mt malgré l'ad*- BMoistration métbodique des secours de Tart, lorsqu'elle est accompagnée de boqaelset de vonâssements et se continue au delà du ^xième jour de son invasion, la vie da malade est dans le plus grand <IsBger, et la mort presque inévitable.

-^Le eol de la vessie (i) est plus sujet à l'ioflammatian que le eo/ps de ee vis*

(t) Comme les anatomistes ne s'accor-»

dsBt pas sur r<HoQciue de lu partie de la Teisie de riiomo^e à laquelle on donne le nom de col , nous comprenons sous celte dénomination la portion du conduit urinaire qui est embrassée par la prostate depuis rorifice formé par ce qu'on appelle le sphincter vôsical jus(|u'au sommet de cette glande. La longueur du col de la vessie est relative à celle de la prostate, et varie suivant Tâge des sujets, les maladies de cette glande, etc. Cbez les femmes, retendue du eol de ee vtsoère eat très^petite; elle se borne à ialle du a^buMief •

cère« Lorsque ee Mndott est enflammé^ ae^ parois se gonflent ainsi que la prostate qui l'embrasse, et résistent à son élargissement ou à sa dilatation ; soa rétrécissement augmeatant, la rétention de l'urine dans la vessie survient , des douleurs aiguës se font sentir vers le périnée et le fondement » elles se fixent de ee'câlé dès les premiers moments, puis elles s^étendeut à la vessie , à raison du progrès de l'iniammatiou de ce viseère.

Les urines s'écoulent en petite quantité, sont brûlantes , sortent goutte k goutte avee beaucoup de douleurs, d'efforts, de léoeame ; elles se supprimeiU enftn, et ht rétention complète subsiste plus longtemps que lorsque riuflammation atta-t q«re primitivement le corps de la vessie.. On emploiera les remèdes conseillés plus baut, et surtout la saignée locale par le moyen des sangsues } les cat»plasmea émoltients sur la région da périnée , les bains, les fumigations, les injections da»« l'urètre , faites avee du lait , une décoction de tètes de pavots. Si les uri-' Uts ne eoulent point , ou sont retenues, on les évacuera par la sonde. L*eipé« rienee a appris que l'introduotion de cet mstrument dans la vessie était alors àïU iîcile, très •douloureuse, et que souveut on ne peut y parvenir avee une grosse algalie : or aura recours k une sonde d'un moindre diamètre, qu'on enfoneera avee précaution pour ne pas faire de fausse route. Si elle cause la rupture ou U déchirement de quelques vaisseaui de la tunique interne de l'urètre , l'é-> eauleinent de sang qui en résulte est une saignée locale avantageuse qui peut di« minuer Taffeclion inflammatoire.

Da la paralysiie de la v^ssfê par unut humeur âcrt ftxét sur hs nerf 9 et les fibres de ce viscère. — On a cru que la vessie , irritée par l'âcreté des bumeurs déposées dans l'épaisseur de ses tuni« ques, devait se eoatraeler aossitét quHl y avait quelques gouttes d'urine rassem^ blées dans sa cavité , et procurer leur sortie ; mais on n'a considéré que l'irri* iatioR de ce viseère , sans faire attentioii k l'état de ses fibres dont l'action est Bé« cessairement gênée ou empècbée par reagorgemeut inséparaMode l'a Itéra tien des bumeurs qui les parcourent. Cette paralysie produit aussi la rétention d« l'urine ; elle est asses fréquente ebes les personnes affectées de rbumatismes, cbe( les goutteux ; elle est encore l'effet asses ordinaire du vice dartreux, psorique, v^ méiiMB, et quelquefois de la matière mer«

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bifique des fièvres putrides déposée sur la vessie. — Il est toujours facile de discerner, par les signes commémora tifs, celui de ces vices auxquels la maladie ur inaire doit sa naissance. Elle est ordinairement précédée de la disparition du vice de Tendroit où il s'était âié aupar* avant : c'est ainsi qu'on voit cette espèce de rétention d'urine survenir immédiatement après la cessation des dou« leurs rhumatismales , à la suite des dartres répercutées, des gonorrhées supprimées, etc. Elle s'annonce ordinairement par deis douleurs vives dans la région de la vessie, par des envies fréquentes d'uriner, et par la plupart des symptômes propres à la rétention d'urine que produit l'inflammation de ce viscère. — Nous avons rapporté dans cet ouvrage plusieurs faits relatifs à la métastase ae l'humeur rhumatismale et de la goutte sur la vessie. L'humeur dartreuse se porte presque aussi souvent sur ce viscère que sur les poumons. Après avoir combattu les symptômes inflamma* toires de la dysurie et de l'ischurie, commençant par la saignée , les bains, les boissons adoucissantes , le vice dartreux qui affecte la vessie cède à l'usage du lait d'ânesse, des pilules de Belloste, et des boissons d'eau de fleur de sureau et de scabieuse. Lorsque ces moyens sont insuffisants , on a recours aux vésicatoi« res. Je les ai employés avec succès pour un homme qui avait une dysurie presque habituelle , à la suite de la disparition de dartres situées au périnée et à la par« tie supérieure interne des cuisses ; éprouvant beaucoup de cuissons et d'ardeurs dans les parties, il les lava avec l'eau végélomioérale, et les frotta d'une pommade mercurielle ; les dartres se desséchèrent et disparurent i mais , au bout d'un mois , il fut attaqué de difficulté d'uriner ; ses urines , toujours troubles, déposèrent une matière muqueuse blanchâtre. Après cinq mois d'un traitement infructueux par les remèdes indiqués cidessus , il se détermina à souffrir l'application d'un vésicatoire à la partie supérieure de la cuisse, que l'humeur dartreuse affectait ordinairement dans une Îlus grande étendue que l'autre cuisse, 'entretins une suppuration abondante pendant trois semaines, au bout desquelles la maladie de vessie fut guérie complètement. Cet homme est sujet tous les ans, dans le printemps et dans l'automne, à une éruption dartreuse sur les cuisses; il prend quelques bains, ^ne infusion de

sureau, le lait d'ânesse, et jouit d'ailleurs d'une bonne santé.

L'humeur psorique produit quelquefois les mêmes effets sur la vessie que l'humeur dartreuse. Morgagni rapporte, d'après Yalsalva , un exemple bien fâcheux de cette affection , puisqu'elle a causé la rétention de l'urine et la mort. Un jeune homme, laboureur, attaqué de la gale, la fit disparaître on ne sait par quel onguent. Il eut bientôt après une rétention d'urine avec vomissement et douleur ï la région lombaire du côté gauche. L'urine, cependant, s'écoula ensuite par intervalles, mais en petite quantité , et d'une couleur semblable à celle d'une forte lessive ; cette excrétion était douloureuse. On tenta en vain de lui donner issue par le moyen de l'algalie. On ne put faire pénétrer cet instrument dans la vessie. Enfin tout le corps s'enfla, la respiration devint laborieuse, et le vingt et unième jour de la suppression de Pu* rine , le malade mourut. Les reins et la vessie étaient sains. Ce viscère contenait environ deux livres d'urine de la même nature que celle qui sortait dans les derniers temps de la vie. On trouva dans la cavité abdominale une humeur qui avait l'odeur d'urine et qui était limpide comme de l'eau : c'était une iiqueur albumineuse. Yalsalva Tayant mise sur le feu , la vit devenir trouble, semblable à du petit lait, puis à du lait ; elle se coagula ensuite comme le blanc d'œuf-f/^c sed. ep.Al^ art. A), Il est évident, dit Morgagni, que l'humeur acre de la gale s'est portée sur la vessie de ce jeune homme, qu'elle en a irrité les tuniques , et qu'en ^ causant l'inflammation, il s'en est suivi la rétention de l'urine. — La matière morbifique des fièvres putrides ou malignes peut se fixer sur les nerfs et les fibres de la vessie , et occasionner la paralysie de ce viscère.

Un homme âgé de trente-six ans se trouvait au quinzième jour d'une fièvre maligne, lorsqu'il fut attaaoé d'une rétention d'urine. Les symptômes de cette fièvre étaient une affection comateuse, des mouvements convulsifs dans les muscles, des redoublements fébriles, des déjections bilieuses et très-fétides, la lanqiie sèche et noirâtre , des urines rougeâtres et en petite quantité. On lui administrait des remèdes convenables à son état. Des vésicatoires aux jambes fournissaient une suppuration louable. Le cours des urines se supprima ; la vessie forma une tumeur au^rdessus 4i| pi^s.

Oo différa encore lin jour à y introduire Ji sonde ; enfin on s*y détermina. J'assistai à cette opération , et je fus frappé de la facilité avec laquelle le chirurgien conduisit la sonde dans la vessie , et de l'entrée subite de Tair avec bruit dans ce viscère , après l'évacuation des urines.

Cet instrument fut retiré. Trois Leufes après il fallut le réintroduire ; la vessie était presque aussi pleine d^urine. On laissa la sonde ; on eut soin de la déboucher toutes les trois ou quatre heures. On continua les boissons émétisées et nitrëes. Cinq jours après on relira la sonde, parce que sa présence paraissait causer de la douleur au malade. La vessie n'ayant pas encore recouvré son ressort , Turine fut retenue. On prit alors le parti de sonder le malade trois fois dans l'espace de vingt-quatre heures. Je fus chargé quelquefois de cette opération, et je m'aperçus vers le douzième jour, par l'expulsion moins lente de l'urine, que la vessie reprenait peu à peu sa contractilité. Ses fonctions se rétablirent entièrement lorsque l'affection comateuse fut dissipée, et que la fièvre maligne prit une terminaison beureuse. Je présumai d^abord que les cantbarides employées pour les vésicatoir«s avaient produit la rétention de Turin e ; mais je changeai d'opinion en réfléchissant que ces substances agissent princripaiement sur le col de la vessie, que Vi rritalion qu'elles y excitent amène ordinairement l'inflammatioti de ce conduit, ce qui empêche l'introduction très facile d'une grosse sonde. D'ail* leurs la vessie conserve sa contractilité, les urines soni expulsées avec force dans la cavité de l'algalie, et dès qu'elles sont évacuées, il arrive rarement une rétention secondaire.

Ceux qui fréquentent les hôpitaux oii l'on traite des malades attaqués de lièvre maligne, peuvent rencontrer l'occasion d'observer la rétention de l'urine produite par le défaut de contractilité de ce viscère dont les nerfs ou les fibres sont affectés par la matière morbifiqtie qui entretient cette fièvre. M. Boyer, ciiirur^rien g^agnant maîtrise à l'hôpital delà Charité de Paris, a été appelé plusieurs fois pour sonder des malades de cet hôpital qui avaient l'urine retenue par cette cause. Un homme , âgé d'environ trente ans, attaqué d'une fièvre nialigne, était dans un état comateux.

On lui avait appliqué des vésicatoires aux jambes. Il resta plusieurs jours sans uriner. On fit avertir M. Boyer pour le

sonder. La vessie était extrêmement distendue; elle formait une tumeur circonscrite depuis le pubis jusqu'auprès de l'ombilic: la main appuyée sur cette tumeur paraissait faire souffrir le malade. Ce chirurgien passa avec facilité une grosse sonde dans la vessie ; il donna issue à une grande quantité d'urine fort rouge. Le lendemain et les jours suivants, il fut obligé de réintroduire la sonde. Le malade mourut. M. Boyer attribue cette rétention d'urine à la paralysie de la vessie produite par la ma* tière morbifique de la fièvre maligne, qui peut, en se portant sur ce viscère, en affaiblir la contractilité , de la même manière qu'elle cause la surdité en se fixant sur les nerfs auditifs. Si la rétention de l'urine eût été l'effet d'une iu« flammation du col de la vessie occasionnée par les particules acres des mouchei canlharides absorbées, ce chirurgien n'aurait pu faire pénétrer qu'avec difficulté une sonde aussi grosse que celle qu^il employa. Il a remarqué que lorsque les urines cessèrent de couler par la sonde, il en fit sortir encore une asses grande quantité en pressant fortement sur la région de la vessie ; et aussitôt qu'il cessa de comprimer il entendit le bruit que fit l'air en pénétrant dans ce viscère, dont les parois n'avaient pu revenir sur elles-mêmes. — ^^ Quelque temps après on avertit M. Boyer qu'un malade du même hôpital, atteint d'une fièvre putride, n'avait point uriné depuis plusieurs jours. La vessie était extrêmement pleine et saillante au-dessus du pubis.

Une grosse sonde fut introduite avec ui:e facilité étonnante, et il s'évacua plus d'une pinte et demie d'urine. M. Boyer fut obligé de le faire sonder encore pendant quelque temps et tous les jours. Ce malade sortit de l'état comateux où il était ; les symptômes de la fièvre putride diminuèrent, et bientôt il urina sans le secours de la sonde. Comme on n'avait point appliqué de vésicatoires à ce malade, on ne pouvait se tromper sur la cause de la rétention d'urine, c'est-àdire sur la paralysie de la vessie par la matière morbifique de la fièvre putride. Quelle que soit Thumeur acre qui occasionne la paralysie de la vessie, il convient d'évacuer promptement les urines pour prévenir les accidents qui dépendent de leur accumulation. Il est presque toujours facile, en celte circonstance, oyinlroduire la sonde; mais cet instrument ne procure qu'un secours

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ptiie^er. L*»ilfoctioa de la vetsie doit èlre Fobjet prineipiil du traitement. Lors^ qu^uae hameur rhumatisinale, goutteuse»

psorique au dartreuse roccaslonne, il eu urgent de la déplacer. Eu général , ee dépiacemeak est d'autant plus di&x oile que la métastase est plus anotenne. Les bains y les boissons délayantes et lé^emcut éiapborétiques suffisent sou* vent pour rappeler cette humeur k la peau ou aux parties qu'elle avait aban-' ëonn^a. On pourra calmer rirritatio»

de la vessie en frottant toutes les qualro beuresla région du pubis et la partie in« terne des cuisses avec un Uniment com« posé d'huile d'amandes doucci et d'au-* tant de oampUre que cette huile peut en tenir en dissolution. Si ces moyens ne réussissent pas y on a recours à des renèdes plus actifs. On applique sur Ten^ droit on existait précédemment la cause matérielle de la maladie , ou sur celui qu'elle occupait habilite llemeak, des ven« totises sèches, des sinapismes, des épi* appliques, un cautère, le moxa ou d'aU" têes révulsifs puissants. Lorsque cette «a«se est une humeur dartreuse , j*ai vh de bons effets de vésicateires aux jambes ek aux cuisses, quoiqu'ils fussent animés par les oantharidei. On a même conseillé, •i cette cause était une humeur psorique répercutée, de contracter de nouveauté même vice, soit en couchant avec des galeux, soit en portant leur chemise ou quelqu'un de leurs vêtements. —«Après avoir délivré la vessie du principe acrimonieux, on tâche de le détruire par des méiUoaments internes appropriés ^ «haque espèce de vice. Ce traitement est même le seul auquel on puisse avoir reeoora, lorsque l'humeur acre a séjourné long-temps dans les tuniques de ta vessie, et qu on n'a pu parvenir à l'en chas« •er. Malheureusement l'expérience jour^ nalière apprend combien peu l'on doit «ompter sur cette ressource, et avec quelle lenteur on parvient à changer une disposition kcrimonieuse. Il est fort à craindre alors que le long séjour d'une humeur viciée n'attire sur la vessie des inâiimmations opiniâtres, des ulcérations fongueuses, des suppurations , des infiltratious purulentes, le racornisàcment et Tengorgement des tuniques de 4sa viscère. Ces complications deviea- »#flt de nouvelles causes de rétention é'urine, et ne peuvent qu'en aggraver la terminaison.

De la paralysie de la pesste par la 4ébaueh§, «-i- Do tous l^s excè» aiaqueto

rhomme pe^t se livrer, il n'en est poini de plus préjudiciable que ceux de la masturbation et même des plaisirs de Tamour. Rien n'épuise aussi promptement les forces que les pertes fréquentes de la liqueur séminale. Le spasme qui accompagne son émission énerve les solides, et jette le corps à la fleur de Tâge dans toutes les inhrmités de l'âge caduc. Tissot a tracé dans l'Onanisme le tableau des maux affreux qu^entraine l'abus de cette passion. La vessie, comme tous les autres organes, devient moins irritable; elle n'a plus asses d'action pour expulser la totalité des urines, ek sa faiblesse cause la rétention de ce liquide. Cette espèce de paralysie attaque rarement les jeunes gens. J'en ai vu un exemple chei un jeune homaae de vingt-deux ans. Dèssa tendre jeunesse, il s'était livré à la masturbation. La faiblesse, la débilité de son eorps en accusaient l'intempérance ex-eessive. Il avait la peau molle, le teint pâle, la vue faible, les mains tremblantes, la démarche lente, les digestions pénibles, souvent te dévo'ement, le sonmeil lourd et long , peu de mémoire et peu d'énergie dans les facultés intellectuelles; cependant l'idée du pkaisk et un léger attouchement suffisaient pour provoquer l'émission de la semence.

Cette émitôion fréquente avait peu de force, et la liqueur était claire ek près* que inodore. Il avaik aussi un suintement continuel de sérosité blanchâtre et ma« queuse par Turètre^ Ce suintement ne ]>ouvait être suspecté vérolique; ec jeune homme n'avait eu commerce avec aucune femme. Il avaik fait usage de beaucoup de remèdes tempérants, rafraîchissants, et même toniques, tant pour résister à la mauvaise habitude qu'il avait contractée, que pour empêcher l'écoulement muqueux produit par le relâchement des lacunes de l'urètre.

L'indisposition |urincipale pour laquelle il demandait mes conseils, était une difftcullé de rendre toutes ses urines. Lorsqu'il sentait le besoin d'uriner, il expulsait d'abord ses urines avec asaez de force et à plein jet, puis elles sortaii^il lentement et goutte à goutte ; en redoablant d'efforts, elles dardaient; bienk^ après elles s^arrêtaient. Il éprouvait dan le fond du bassin, vers le périnée , nne pesanteur avec envie d'uriner. Il avait remarqué que ce sentiment de pesanteur était plus pénible lorsqu'il avait uriné étant couché. Diverses questions snr la Rature de iet urines me donaèreiil lieu

DES MALADIES Mi

Û9 péflttttcr qu'il fi'avAit f^okit la pi€rr«) cependant je désirai le sonder. Il venftit d'uriner. La sonde iulroduite sans résistance dans l'urèlre laissa écouler pins d'urine qu'il ire venait d'en rendre. Go« ne il n'éprouva point alors la pesanteur ordinaire après le pissement, je jugeai que la vessie était faible, et n'expuUâit point la totalité des urines i je rengageai à quitter l'habitude d^uriner étant couché ; je lui conseillai de pisser debout, d'appliquer contre ses cuisses le VMç qui devait recevoir ses urines ( et M ces moyens ne réussissaient pos^ de 8|introduire une sonde de goran^e élastKjue dans la vessie, lorsqu'il aurait satisfait à l'envie d'uriner. Il suivit mes conseils, et pour ne point Hre tenté d'uriner étant couché, il laissait son pot de chambre éloigné de son lit, ce qui Tob- Jig^eait de se lever : par ces soins il éprouva du soulafemenl dans l'espace de quinse jours ; il rendit è la ibis une plus grande quantité d'urine. J'ai revu ce jeune .homme au bout de six mois, il ne se plaignait plus de cette indisposition : il lui restait encore un suintement séreux par Turètre; je l'invitai k faire usage de bougies dessiccalives ou de ceU les de gomme élastique, maie il ne voulut pemt se soumettre à leur usage.

Les adultes^ les vieillards qui n'ont point été continents pendant leur vie, ceux qui ont fréquenunent exercé le coi't étant debout, sont plus sujets à cette faiblesse de la vessie que les jeunes gens. M. Mauduy a rapporté, en février 1787, tlaSociété royale de médecine, l'bistoire d'une para1y«i« partielle dont il avait élé témoin. Un homme, Âgé de soixante ans, s'était fort adonné au coït, qu'il exerçait débout ; il lui survint une. paralysie qui n'occupait exaeiement que le conteur du bassin : la peau pincée était insensible, l«s muscles paraissaient de nême^ la vessie et le rectum étaient paralysés; il n'urinait que par le secours de la sonde. L'anus et le rectum étaient si dilatés qu'on y introduisait la main poar en retirer des excréments secs et durcis s les extrémités jouissaient de leur mouvement et de leur sensibilité.

— La plupart de ces hommes intempé* rants ont la prostate tuméfiée^ les parois de l'urètre épaissies, ou ce canal rétréci par des brides, par des cicatrices qui résultent d'ulcérations véroliques. D'autres n'ont aucune affection dans ces parties, et la faiblesse de leur vessie a beaucoup d'aaalogie avee «elle qui dépead

de k vieillesset et qui Ht sUppOié mi« cuA vice préexistent dahS les voies urî* naires. Ces deux espèces dé paralysies doivent leur origine à un litat de lan» gucur et d'épuisement général! ellek diffèrent seulement por leur eause^ en et qtie la première est le fruit de l'ineonti* nence , et l'autre est le résultat des att-* néei. L'histoire de la vie des Malades eu les signes eemmémeratHs peuyt»!

seuls les faire distinguer l'une de l'an* ihe. Toutes deux piodulsent le niéme effet, la rétention lente de l'urine, délit IM>U8 exposerons les signes diagnosâq^es en traitant de la paralysie par la vieiA^ lesse» Le pronofttic de celle qui est ee^ easionnée par la débauche est moins là** cheux que celui de la précédente. Om peut en obtenir la guérison radical^i lorsque le malade est jeune ou aduUe^ d'une forte constitution , et qu'U n'est pas tombé dans le dernier degré de iMrasme.

La sonde de gomme éleslif ne laissée à demeure dans k vessie, est un des plus puissants moyens de gocrisoD qu'e»

puisse employer. Non-seulement elHe a l'avantage de donner une issue prompte aux urines, d'exciter l'irritabilité de la vessie, et de faciliter l'action de ses i^ bres inusculaires) mais, de plus, se présence continuelle dans l'urètre erapé^M les malades d'obéir au penebant dépravé qui cause leur malheur. Ce dernier bienfait de, la sonde est d^autant plus digne de considération, qu'on sait , par expérience, que la plupart des malades, lorsqu'ils ne sont pas retenus par cet obstacle, ne peuvent réailter à la fbroe de l'babitiide , quoiqu'ils en cennalsssUit tous les dangers; d'ailleurs l'irritelm que cette sonde excite dans l'urètre y le propageant jusque dans les eouduils éjlculateurSj redonne du ton à ces canaus, dont la faiblesse et le relàeheincnt eaissent les pertes de la liqueur séminale , qui se répand au plus léger prurtt, à fk plus faible érection, et néne au meiudt^ effort pour aller à la garde^obe. Sous to seul rapport, les sondes de goflMne élastique sont si utiles pour prévenir et guérir l'épuisement qui est la suite ie ces pertes, qu'on devrait y avoir receurs, quoiqu'il n'existât point de rétention.

Pendant qu'au moyen de ces sondes Toii remédie à l'affection locale il faut, d'ailleurs, employer le traitement convenable pour réparer les forces du malade, et combattre le relâchement général et raffaiblissetttnt de toutes les parties*

Les bains froidf , les eaux martiales, le kina, doiireiit faire la base de ce traitement; l'effet de ces moyens sera secondé par l'usage bien dirigé des objets de rhygiène, teis qu'un air pur et frais, des aliments succulents- et de facile digestion, un sommeil tranquille, des exercices du corps presque continuels, des évacuations modérées, des passions douces, et surtout Téloignement de celle qui a été la cause de la maladie.

De la paralysie de ta vessie par la vieillesse» — Les vieillards sont si sujets à la faiblesse de ce viscère qu'on a classé la rétention d'urine qui en résulte parmi les incommodités attachées à leur âge.

La vessie , devenue , comme les autres parties du corps , moins irritable , n'est plus stimulée pat* la présence des urines : elle n'est avertie du besoin de les rendre que par le sentiment douloureux qui nait de la distension de ses parois. Elle se contracte alors; mais ses fibres allongées ont à peine assex de force pour surmonter la réaction naturelle que leur opposent le sphincter de son col et le canal de l'urètre. 11 y a presque équilibre entre la puissance et la résistance , et les urines ne sortent plus qu'à l'aide de l'action forcée des muscles abdominaux :

alors leur expulsion n'est pas complète ; la vessie n'a plus ce degré de contractilité suffisant pour revenir entièrement sur elle -même. Ne pouvant plus donner le coup de piston par lequel elle se vidait des dernières gouttes d'urine, celles - ci restent et constituent déjà une rétention commençante. Leur quantité augmentant chaque jour, et les fibres de la ves- •ie s'habituant à leur présence, il arrive enfin qu'il n'y a d'évacué que la moitié des urines contenues dans cette poche. — Tous les vieillards ne sont pas également exposés à cette maladie. Elle attaque particidièrement ceux qui sont d'un tempérament phlegmatique , les personnes replètes, sédentaires, les gens de cabinet, lesjoueurs, lesenfanlsdela joie, comme le dit J.-L. Petit , qui ne s'ennuient point à table , ceux qui , par paresse , par négligence ou par vivacité , ne se donnent point le temps de vider jusqu'à la dernière goutte de leur urine; enfin ceux qui urinent la nuit étant couchés sur le côté , au lieu de se lever ou de se mettre à genoux sur le lit. Ainsi l'âge, le tempérament et l'histoire de la vie des malades forment autant de préjugés sur l'existence de la faiblesse de la vessie et de la rétention d'urine qu'elle produit ,

TBAtTÉ

et l'on en acquiert la certitude par les signes suivants.

Cette maladie est d'abord si peu de chose qu'on ne s'en aperçoit point. S'il n'y a point de vice préexistant dans la vessie, ni aucune affection dans l'urètre, ni dans les parties voisines , capable de gêner l'issue des urines , elles sortent librement et à plein canal; mais leur jet , quoique toujours de la même grosseur, n'est plus poussé avec la même force ni à la même distance qu'auparavant : les urines, au lieu de former l'arcade en sortant, tombent perpendiculairement entre les cuisses des malades , de sorte qu'ils

pissent , comme on le dit trivialement , sur leurs souliers. Ils ne sentent plus , en cessant d'uriner , ce dernier coup de piston qu'ils sentaient dans leur jeunesse. Lorsqu'ils se présentent pour rendre leurs urines , ils sont obligés d'attendre long- temps avant qu'elles commencent à couler : bientôt ils ne peuvent leur donner issue qu'en faisant des efforts considérables. La quantité d'urine qu'ils rendent chaque fois diminue insensiblement ; en même temps le besoin d'uriner devient plus fréquent : s'ils prennent avec excès des boissons spiritueuses, et s'ils dorment longt-temps ou passent plusieurs heures sans sentir le besoin d'uriner, les urines cessent de s^écouler au dehors , elles se suppriment tout - àfait , la vessie se remplit , se distend et s'élève an - dessus des pubis , oit elle forme une tumeur ovalaire dont la grosseur et la tension sont plus ou moins considérables. Cette tumeur est presque indolente dans les commencements ; elle devient souvent douloureuse par la suite, si la suppression complète des urines continue. Quelques malades font alors beaucoup d'efforts pour uriner, d'autres sont plus tranquilles ; et cet état dure un, deux oii trois jours , après lesquels les urines commencent à regorger par l'urètre, oii elles ne trouvent d'autre obstacle que la résistance naturelle de ce canal. Ches ceux qui sont sobres et attentifs à satisfaire le besoin d'uriner, la rétention complète des urines est lente ; elle ne se manifeste même pas entièrement : les urines sortent goutte à goutte, quelquefois d'une manière continue et souvent à la volonté des^ malades, et elles s'écoulent en quantité égale à la boisson dont ils usent, sans que la vessie se vide. Dans cet état, les malades souffrent peu: la vessie remplie d'urine forme une tumeur au-dessus des pubis ; et si on U

DBS UALADllS htÈ VI>ISS ÙRINAIBBS.

comprime avec un peu de force , on fait sortir une certaine quantité d'urine par l'urètre.

La paralysie de la vessie par la vieillesse et la rétention incomplète d'urine qu'elle produit ne sont pas ordinairement accompagnées d'accidents fâcheux. La vessie se vidant à proportion qu'elle s'emplit, les crevasses de ce viscère, les épanchements , les infiltrations urineusfs sont moins à craindre que dans la rétention complète. La tumeur urinaire que forme la vessie au - dessus du pubis peut durer long - temps sans que les malades en soient incommodés autrement que par le sentiment de pesanteur vers cette rég^ion et vers le périnée, et par le fréquent besoin d'uriner qui accompng^ne cet élal. M. S:ibatier a vu des malades qui en étaient attaqués depuis plus de six mois et qui ne s'en doutaient pas. La sortie de l'urine par regorgement a quelquefois trompé les gens de l'art , au point de leur faire méconnaître la nature de la tumeur uri- Baîre. — Ce célèbre chirurgien a été conlolté pour une femme qu'on se proposi^it d'envoyer aux eaux, dans la vue de fondre une tumeur dure qui lui était surveane à la suite d'un accouchement laborieux, et que l'on croyait avoir son siège à la m atrice. Cette tumeur n'était autre chose que la vessie gonflée par l'amas des urines, puisqu'elle disparut surle-champ par l'introduction d'une sonde : on ne s'était pas douté de sa nature , parce que, depuis cinq à six semaines qu'elle avait commencé à paraître, les arines sortaient à volonté, et , dans un temps donné, h quantité presque égale que dans l'état de santé. Nous avons déjà vu des eiemples de méprise de celte nature. On trouve beaucoup de vieillards qai ont depuis long-temps de ces rétentions et qui urinent par regorgement.

U plupart croient que c^est une des infnnités naturelles à leur âge, et ne de- ■landrnt même pas de secours. Comme il reste toujours dans leur vessie une plus ou moins grande quantité d'urine , il est à craindre que , croupissant dans ce viscère , elle n'j forme un dépôt abondant, ne s'y putréfte, et n'en altère à la longue les tuniques.

On peut prévenir cette espèce de paralysie , et même la guérir, lorsqu'elle est commençante ou que la vessie n'est encore que paresseuse : il suffit souvent , pour réveiller l'action de ce viscère , «appliquer an corps froid soit sur la

région hypogastriqne, soit sur les cuisses. J. - L. Petit a quelquefois réussi en jetant de l'eau sur le visage , en faisant mettre les mains dans un seau d'eau de puits , à faire uriner des personnes qui en avaient envie, et qui ne pouvaient y satisfaire. Fondé sur ce que le besoin d'uriner prend en passant d*un lieu chaud dans un lieu frais, il a conseillé à des malades qui avaient une rétention incomplète, par faiblesse de la vessie , de pisser dans un lieu frais , et d'approcher le pot de chambre de leurs cuisses et du scrotum. Ces malades , dont la vessie ne jouissait point d'une contractilité suffisante |>our expulser la totaliré des urines, croyant avoir tout uriné ont rendu encore plus ou moins d'urine qui , sans ces soins , serait restée dans ce viscère. J.-L. Petit dit avoir guéri un cabaretier, dans un cas semblable, en le faisant descendre dans la cave pendant le jour pour pisser, et en lui conseillant de se lever pieds nus pendant la nuit , et d'appro* cher le pot de chambre contre ses cuisses. Cet homme en moins de deux mois s'aperçut que ses dernières gouttes d'urine étaient pins vivement chassées; et il s'habitua si bien à cette manière de pisser qu'il l'a toujours continuée (OEuvr.

poith.^ t. m, p. 57). Les malades doivent observer avec soin de ne point uriner étant couchés, de pisser debout ou à genoux, et surtout de ne pas résister à la première envie d'uriner. En n'obéissant pas à cet avertissement, la vessie se remplit , ses fibres allongées perdent de plus en plus de leur sensibilité, l'envie d'uriner se passe; et la rétention, qui, dans le principe n'était que de quelques gouttes d'urine, devient bientôt complète. Alors on aurait en vain recours aux moyens indiqués cidessus. Il n'est plus de stimulus capable d'exciter une assez forte contraction dans les fibres de la vessie pour chasser la masse d'urine qu'elle contient, et Ton n'a de ressource, pour donner issue aux urines, que dans l'introduction de la sonde. Les boissons diurétiques ne feraient qu'aggraver la maladie en augmentant l'afflux d'une plus grande quantité d'urine dans les uretères et dans la Tessie.

On peut se servir d'une algalie d'argent ou d'une sonde de gomme élastique, garnie d'un mandrin de fer recourbé comme les algalies; et l'on préférera une grosse sonde à une petite. L'expérience â appris que chez les vieillards, dont k

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(MmI 4e VwhM «st énM tme Mrte d« flaceîditët une greMe sonde entre plus facilement et cattse moins de douleur qu'une sonde d*un petit diamètre. On est assuré que la sonde est dans la vessie i pm* U profondeur à laquelle elle « éii enfoncée» par la cessation de. la résistance que l'on éprouvait sur son bec , en la fainint tourner sur son axe, et par le jet des urines. — Faut- il évacuer sûrie-champ toute Turine que renferipe la vessie, ou doit-on ne lui donner issue que graduellement et en petite quantité chaque fois? Les partisane de cette dernière opinion craignaient qu'en vidant entièrement la vessie , elle ne tombât dans rabaissement : mais en suivant leur conseil, les fibres de ce viscère ne cessant pas d'être allongées ne peuvent revenir sur elles-mêmes. D'ailleurs, en ne faisant sortir qu'une partie des urines, celle que Ton conserve forme au fond de la vessie un dépôt épais , qui , devenant putride par son séjour, produit souvent des impressions fâcheuses sur les parois de ce viscère. Nous croyons donc qu'il vaut mieux donner issue à la totalité des urines.

L'évacuation des urines ainsi produite iMrtificiellement ne procure qu'en souiagement instantané. Gomme les fibres de la vessie relâchées ne recouvrent qu'à la longue leur ressort naturel, les malades ne lardent pas à retomber dans le mêm% accident, si Ton discontinue l'usage de la sonde. La plupart des praticiens laissent dans les premiers temps cet instrument dans la vessie : aussi emploient-ils par préférence une sonde dé fpomrae élastique, qui est en général

Sus supportable que celle d'arg-ent»

rsqu'elle doit être à demeure dans ce viscère pendant quelques jours. On a soin de né l'enfoncer qu'autant quUI est nécessaire pour que les yeux débordent le col de la vessie ; si elle est trop longue, on en coupe la longueur excédante* On la fixe sur la verge avec des fils de coton, ou bien on l'assujettit avec deux longs rubans de fil, larges d'une ligne et demie, qui, traversant les anneaux dent son pavillon est garni , et passant audessus et au-dessous de chaque cuisse, viennent s'arrêter à une ceinture ; on en ferme l'ouverture avec un bouchon de liège ou de bois, afin que le maUde ne soit pas incommodé piir la sortie continuelle des urines. Des praticiens veulent que le sonde, laissée dans la vessie, reste ouverte^ afin que l'urine s'éeoulant

à mesure qu*elle arrive dani ce vbo^re» U recouvre plus promptemeot sa forée contractile. Mais les fibres de l:t vessis étant toujours relâchées seront moins susceptibles de reprendre leur ressort; toujouri vide, elle pourra s'appliqder contre le bout de l'instrument t ce qui ea osera l'irritation, la douleur et des nlcérations dans les lieux de contact. D ailleurs la sonde se remplit de gliircsict s'incruste plus têt que lorsqu'elle eit ff.rmée ; car, si on la laisse ouverte, les urines y passent goutte à goutte, et kar cours lent facilite le dépôt de la mitière lilhique, tandis qu'elles le reiarduot oa Tempéckent lorsqu'elles coulent en grande masse ou qu'elles sortent à plein oanal et par jet. Enfin les malades soat obligés dé garder le lit, eu de porter sans cesse un vase pour recevoir les urines. Il est donc préférable de fermer la sonde.

Si la maladie a duré quelque lempS) si la région de la vessie est douloureuse^ s'il y a de la lièvre, on fait tirer dti saog du bras, cl, dans tous les cas, on prescrit des boissons délayantes et légèrement diurétiques ; on vide les intestins par des lavements) on règle le régime dt malade d'une manière relative à la situation dans laquelle il se trouve. On donne issue aux urines toutes les deux ou trois heures , selon qu elles sont plus ou moins abondantes, et le besoin de les rendre plu< grand. Il ne faut pas cependant attendre toujours cet avertissement La vessie, peu sensible, se laisse qoeU quefois dislemlrc outre mesure, avant de faire naître l'envie d'uriner, et ries n'empêche qu'elle ne reprenne son élai' licite naturelle, autant que les disCenstons forcées t mais il faut n'évacuer de Houveau l'urine que lorsqu'il s ee ser4 amassé une quantité suffisante pour ëleadre modérément les fibres de ce viscère. Les alterhatives d'eitcnsion médiocre et de relâchement font sur la vessie ce que fait l'exercice modéré sur les autres parties du corps. On retire la sonde ls« le$ huit i dix ou douswj jours pour la aetteyer et pour empêcher qu'elle ne s'incruste. Il y a des personnes dont les urines «ont tellement charg<^es de mucosités, de matières calculeuses ou litbiques, que cet instrument ne tarJcrail point à s'incruster, si on n'avait soin de le retirer de temps en temps pour le petloyer. Il y a d'autres malades ches qs» la sonde de gomme élastique peut être Uisftée ésiw la messie pendant pltt« «<

DTS MALADIES DIS

qainze jours» sans qu'il lui arrive d'altération sensible, ou qu'el'e diffère d'une sonde neuve autrement que par la perle du poli. Comme cette sonde se moule pendant son séjour à la courbure de Turètre on la réintroduit souvent sans stylet, avec la plus grande facilité. — Le temps où la vessie affaiblie par la vieillesse recouvre son ressort, varie beaucoup. Chez quelques vieillards, sa force contractile se rétablit dans Tespace de six semaines; chez d'autres, lar^uérison est plus tardive, et plusieurs ne peuvent Tobtenir. M. Sabatier a vu des malades qui ont porté la soude pendant quatrevingt-dix jours et plus, et qui se sont bien rétablis. Lorsqu'il se passe plus de cent jours, sans que les urines reprennent leur cours ordinaire, on peut assurer que le ressort de la vessie est perdu pour toujours. On juge qu'elle le reprend et qu'elle peut même se vider sans secours étranger, lorsque les urines sortent de la sonde par un jet rapide, et qu'il en passe entre cet instrument et l'urètre. On peut , au bout de quelques jours, ôter la sonde ; mais on aura soin d'observer l'état du malade. S'il est lent à uriner, s'il est obligé de s'y présenter souvent, s'il éprouve un sentiment de pesanteur vers le col de la vessie, ce viscère n'a pas repris tout son ressort, et la sonde est encore nécessaire.

Comme le traitement de cette maladie est ordinairement long, et que la vessie ne recouvre pas entièrement sa contractilité dans la vieillesse, on apprend au malade à se sonder lui même; quand il en a acquis Pbabitude, au lieu de porter la sonde constamment, il ne l'introduit que lorsqu'il veut uriner. Il n'est pas rare de voir des vieillards qui portent une sonde renfermée dans son étui, pour a*en servir chaque fois qu'ils ont besoin d'uriner. Quelques-uns urinent passablement bien le jour sans cet instrument, et ne s'en survent que pendant la nuit. Lorsqu'un malade peut uriner sans la sonde, il doit s'assurer, de temps en temps , avec cet instrument, si la vessie s'est vidée des dernières gouttes d'urine ; s'il en reste, il faut qu'il continue encore l'usage de ce moyen. Sans cette précaution, la rétention serait bientôt parvenue au même degré où elle était lorsqu'on avait eu recours pour la première fois h la sonde. — On a coutume de faire, dans la vessie affectée de cette espèce de paralysie, des injections , soit

Chopart.

VOIES URIIiAÏRES. 273

avec l'eau de Balarur, ou celle deBarrèges, soit avec la dc^coclion de kina ou de plantes toniques et vulnéraires. On emploie souvent ces injections sans en retirer aucun avantage. Elles excitent ordinairement une excrétion abondante des mucosités vésîcales; les urines deviennent plus (roubles et plus chargées de glaires. J'ai été obligé de discon(i-> nuer l'usage des eaux de Balaruc à un vieillard dont la vessie était réceramei»^ piralysce; elles causaient de la douleur, la fièvre, et rendaient les urines puriformes. J'ai fait long-temps des injections d'eau végélo-mincrale à un homme très-âgé, dont la vessie paralysée fournissait une mucosité si glaireuse et s\ épaisse qu'elle interceptait le passage de l'urine par la sonde. Il en a éprouvé du soulagement. La mucosité est devenue moins abondante et moins filandreuse. Ce vieillard, que j'ai sondé longtemps trois fois par jour, ne pouvait s'introduire lui-même la sonde, et il lui était impossible de supporter plus d'un quart d'heure la présence d'une sonde d'argent solide ou flexible. Ce n'est qu'après l'heureuse invention des sondes de gomme élastique par M. Bernard, que ce vieillard a été moins sujet a avoir recours à \]n chirurgien pour le sonder. 11 a pu introduire lui-même une de ces sondes dans la vessie, et la garder pendant un certain temps. C'est un des preniiers malades qui ait éprouvé les bienfaits d'une découverte si importante pour l'humanité, fille aurait du faire obtenir à l'it|venteur une récompense du gouverne-»

ment, tant le nombre d'hommes dont elle a rendu la vie plus longue, moins souffrante et moins mallfieurcuse , est grand. Nous pensons que les injeclions ne sont utiles dans la paralysie de la vessie que pour nettoyer ce viscère , et le débarrasser des matières muqueuses et puriformes qui pourraient y être déposées.

On a aussi conseillé , pour combattre cette espèce de paralysie, les diurétiques chauds, les balsamiques, les bains froi îs, les frictions sur les cuisses, sur le ventre et sur la région du sacrum avec la teinture de mouches canlharides ; mais, dans la vieillesse, ces remèdes nuist^nt fréquemment, et sont rarement utiles.

Les vieillards doivent se contenter de boissons légèrement diurétiques, et faire usage de la sonde : ce secours, lorsqu'il est bien dirigé, suffit souvent pour rendre à la vessie sou ressort; et quand il

est insuffisant, on n'obtient pas plus de succès des autres moyens. — La faiblesse ou la paralysie du sphincter et du col de la vessie accompagne ordinairement dans la vieillesse celle du corps de ce viscère. Le sphincter u*est pas un muscle particulier, mais un faisceau de fibres charnues formé par la réunion de celles qui composent le plan interne de la tunique musculeuse de la vessie; sa faiblesse doit donc être commune et proportionnelle à celle de ce viscère : aussi l'inertie du sphincter permet- elle l'écoulement involontaire de l'urine retenue par la paralysie de la vessie , et qui en distend excessivement les parois. Ce viscère restant toujours plein, à raison de la perte de son action, ne peut recevoir Turine qui aborde par les uretères, sarts qu'il en sorte une égale quantité par l'urètre. Les vieillards qui ne connaissent pas cet effet, ne pouvant retenir leurs urines, prennent alors pour une incontinence ce regorgement qui n'est qu'un symptôme de la rétention ; mais les chirurgiens qui savent que l'écoulement involontaire des urines peut exister avec la rétention, ne tombent pas dans cette erreur.

La vieillesse peut cependant occasionner la paralysie du sphincter et l'inertie du col de la vessie, sans que ce viscère ait entièrement perdu son action, et qu'il y ait rétention des urines. Leur incontinence est Feffet de cette paralysie. Dès qu'il s'en est amassé une petite quantité dans la vessie , elles s'écoulent involontairement, sans que le vieillard puisse les retenir, et quelquefois sans qu'il les sente sortir. Leur écoulement se fait par leur propre poids, par les mouvements du corps, psir la pression des viscères abdominauii, et par Taction de la vessie. Quoiqu'il ne paraisse pas de symptômes de la rétention, il convient de s'assurer par le toucher, par la sonde, qu'elle n'existe pas, surtout dans les sujets gras, dont le ventre est volumineux. Si l'on ne sent point la vessie tuméhée au-dessus des pubis, et si, la sonde pénétrant très-facilement dans la cavité de ce viscère, il s'en écoule peu d'urine, on doit rapporter l'incontinence à la faiblesse ou à l'inertie du sphincter et du col. Cette maladie bornée à cette partie est très-rare. L'incontinence d'urine qu'elle produit n'expose pas à des accidents aussi graves que la rétention , mais c'est une incommodité bien fâcheuse pour l'homme obligé à vivre dans la société ; ses

vêtements, continuellement mouillés par l'urine , répandent une odeur si forte qu'il devient à charge à lui-même et à ceux qui vivent avec lui. S'il néglige les soins de propreté, comme de changer souvent de linge,de se baigner,illui survient aux parties génitales , aux cuisses, des boulons érysipélateux avec cuissons, des ulcérations sinueuses avec épaississement et racornissement de la peau du scrotum, et quelquefois des couches de matière lilhique. — L'incontinence peut dépendre dans la vieillesse, de même que dans l'enfance, d'un excès d'irritabilité de la vessie et du défaut de réaction du sphincter ou des puissances qui forment la résistance dans l'urètre. Les vieillards éprouvent alors un léger besoin d'uriner ; mais ils urinent involontairement. J'en ai vu qui étaient sujets à des rhumatismes ou à une humeur (ia^ treuse , goutteuse, se plaindre de ne pouvoir retenir leurs urines, et en rendre fréquemment, quelquefois à plein canal et aveajet, d'autres fois goutte à goutte sans les sentir couler. Attribuant celte incontinence à l'excès de l'irrilabilité de la vessie par une humeur acre, je leur ai conseillé l'usage des boissons mucilagineuses et diaphorétiques, comme l'infusion légère de bourrache et de graine de lin, les bains tiédes, les frictions sèches , les vêtements de flanelle, un régime doux, le repos. Quelques-uns ont guéri j à d'autres l'incontinence a cessé pendant quelque temps , et a récidivé au renouvellement des saisons, tlans les temps de pluie, lorsqu'ils négligeaient d'entretenir leur transpiration , ou faisaient des excès préjudiciables à leor santé. Si ces moyens sont insuffisants, on appliquera un vésicatoire à la région du pubis, comme il a été conseillé cidessus, nubien on eu mettra aux jambes ou aux bras, et l'on entretiendra la suppuration pendant plusieurs mots> Les bons effets qu'elle produira détermineront à l'entretenir par un cautère.

— Lorsque l'incontinence d'urine n'est occasionnée que par la faiblesse ou la paralysie du sphincter de la vessie et par le défaut de réaction des muscles releveurs de l'anus, on emploie les toniques tant intérieurement qu'extérieurement; mais les vieillards n'en retirent aucun avantage, surtout si la maladie est ancienne. On doit alors se rendre maître des urines, s'opposer à leur écoulement continuel , en comprimant l'urètre sur le corps de la verge avec un bandage

DES If ALADIE8 DES

à crëmaillère, nommé constricteur de la Tcrge, ou à la région du périnée au moyen d'une pelote oblongue, attachée à une lige élastique recourbée et fixée à une plaque qui sera assujettie au milieu d'un cercle élastique suffisamment longr pour faire le tour du bassin. Si les vieillards ne peuvent supporter ces machines, on leur adaptera à la verge une bourse ou urinai de cuir verni, de gomme élastique, ou de métal , qui servira de récipient à Turine (1).

Un homme âgé de soixante-cinq [ans , qui avait beaucoup abusé du coït, et dont la faiblesse des extrémités inférieures rendait la démarche lente et pénible, avait une incontinence habiluelle d'urine. Malgré les soins de propreté , ses vêlements, continuellement mouillés par l'urine, répandaient une odeur très désagréable. Il avait fait usage de bandages compresseurs de l'urètre pour suspendre lepassage de l'urine; mais la gêne qu'ils lui causèrent le détourna d'en continuer l'emploi. Consulté sur son état , je lui proposai de tenter Teffet d'une grosse sonde de gomme élastique , dans la vue d'empêcher le passage de l'urine entre elle et l'urètre, et d'irriter les parois du col de la vessie pour en rappeler l'action tonique. Je lui introduisis cette sonde sans éprouver aucune résistance dans le canal urinaire. Il s'écoula de la vessie une très petite quantité d'urine. Après avoir tenu la sonde bouchée pendant trois heures , l'urine retenue dans la vessie s'écoula entre cet instrument et l'urètre, ce qui annonçait l'action de ce viscère et unegrande faiblesse delà part despuissances qui forment la résistance dans le canal urinaire. Cet homme se plaignit de chaleur et de douleur dans l'urètre. Ces effets de la présence de la sonde se dissipèrent en peu de jours ; et les urines continuèrent à couler entre l'urètre et la sonde. Reconnaissant l'inutilité de ce ^oyen , j'engageai ce vieillard à ne faire usage que d'un urinai; il a préféré celui ue gomme élastique, étant plus souple que celui de cuir et moins coûteux que 1 urinai de métal. Il l'assujettissait au jnoyen d'une ceinture fixée autour du hassin , et en évacuait l'urine toutes les

(1) On fait aujourd'hui, en gomme élastique, des urinaux à soupape Irôs-commodes, très-faciles à appliquer, à porter, a vider et à nettoyer. Nul doute qu'il ne ▼aille mieux s'en servir que de recourir « une compression de Turôlre» S,

trois ou quatre heures. Deux de ces machines lui suffisaient pour un an.

Les femmes avancées en âge , qui ont une incontinence d'urine produite par la paralysie du sphincter de la vessie , éprouvent une incommodité d'autant plus fâcheuse qu'on ne peut leur adapter un urinai au méat urinaire : mais on peut intercepter le passage de l'urine en comprimant l'urètre dans le vagin au moyen d'un boulon mollet, formé de gomme élastique, appliqué sur la paroi antérieure du vagin et surmonté d^une tige élastique, courbée et assujettie supérieurement au milieu d'une plaque fixée d'une manière invariable sur le pubis par une ceinture. Lorsque le besoin d'uriner se fait sentir, il est facile de relâcher ce bandage et de le remettre au degré convenable de compression (l).

Des varices de la vessie. — L'anatomie apprend que les artères et les veines de la vessie répandent des ramifications nombreuses dans la couche cellulaire qui sépare la tunique musculeuse d'avec la tunique interne, et q ue les vaisseaux du coté

(i) Il y a une incontinence d'urine dont Ghopart ne parle pas ici et que j'ai eu occasion d'observer souvent : je veux parler de celle qui est produite par un rétrécissement de l'urètre. Quand ce rétrécissement est fort et qu'il est situé dans la partie antérieure de l'urètre, les urines, arrêtées en partie pendant les efforts d'expulsion, s'amassent dans la partie du canal intermédiaire à ce rétrécissement et au col de la vessie comme dans un réservoir secondaire, et s'en écoulent ensuite goutte à goutte dans les intervalles des excrétions. On remédie en général sans peine à cette incontinence d'urine, il suffit de désobstruer l'urètre par un moyen approprié; parles bougies, la sonde, la cautérisation, ou l'instrument tranchant. Une fois j'ai pu, sous les yeux de M. Rullier, guérir en moins d'une minute, par une légère incision faite sur le méat urinaire, un jeune homme d'une haute naissance qui perdait les urines d'une manière continue depuis plus d'une année, et s'était trouvé par là dans l'obligation de se séquQ,strer entièrement de la société. — Le même résultat a lieu quelquefois et de la même manière par suite de l'étroitesse extrême de l'ouverture du prépuce. Le remède en ce dernier cas est toujours prompt et facile, il consiste dans l'agrandissement de l'ouverture du prépuce par le bistouri. S.

oyÇ^oogle

de son col forment un plexns sensible à l'œil, même dans l'état naturel et sans le secours des injections. Celte structure vasculeuse est encore plus apparente dans l'inflammation : il semble que la tunique interne de la vessie ne soit composée que de vaisseaux. Morgagni a vu plusieurs fois ces vaisseaux si distinctement qu'on n'aurait pu mieux apercevoir leurs communications s'ils eussent été injectés (De sed. ep. 5, art. 6 ; ep. 29, art. 20 ; ep, 40, art. 23, 24; ep. 47, art. 12, 34, 3u). On conçoit bien que la pbloffose de la tunique interne de la vessie doit rendre ses vaisseaux plus dilatés et plus manifestes : mais cet état inflammatoire ne doit point être regardé comme une affection véritablement variqueuse ; il n'y a ni dilatations partielles des veines, ni nodosités saillantes comme celles qui caractérisent les varices situées dans les autres parties du corps , ou comme les gonflements des veines qui rampent à la surface des grosses tumeurs squirrheuses ou carcinomateuses.

Les varices de la vessie étaient peu connues des médecins de l'antiquité.

Cœlius-Aurelianus en a traité sous la dénomination d'hémorrhoïdes.«De même nu'à l'anus , dit il, il se forme des hémorrnoïdes à la vessie. Elles coulent , mais par intervalles; et c'est à quoi le chirurgien prudent doit être attentif. Lorsque le sang est retenu , la douleur à la région du pubis , la tension des aines, la pesanteur du bas des bancUcs et l'Hfifection synipalhique des reins avertissent que le sang s'accumule dans la vessie.

La cessation de tous les accidents, lorsque le sang recommence à çoulir , comnlète le diagnostic de cette maladie :

inais si les hémorrhoïdes s'engorgent et se tuméfient de plus en plus , elles causent la difficulté d'uriner, que les Grecs nominent dysurie, pu la suppression du cours des urines qu'ils appellent ischurie... » ÇChronioriy lib, 5, cap, 4, de tarais vej^icce passionibus). La théorie que donne Auréiianus sur les hémorrhoïdes de la yessie n'est étayée d'aucune observation. L'analogie du fluxbémorrhoïdai de l'anus avec le pissement de sang qui revient par intervalles, et qui est quelquefois périodique , n'a-t-elle pas sugf^éré à cet auleur l'idée d'hémorrhoïdes vésicales? Ne nous livrons pas aux conjectures. Tâchons de découvrir dans les observateurs quelques faits pratiques qui constatent l'existence des varicef ou des hémorrhoïdes de la vessie.

Bonnet rapporte qu'après la mort d'un homme qui avait eu pendant long-temps les symptômçs ordinaires aux calculeux, on trouva seulement les veines du col de la vessie variqueuses et très-distendues par le sang [Sepulch. lib, 3, sect, 25, p. 263). Les varices de ce viscère n'ont point échappé aux recherches pathologiques de Morgagni. 11 a ouvert le corps d'un homme âgé de soixante ans , dont les tuniques de la vessie étaient épaisses. Des vaisseaux sanguins répandus sur la face interne de ce viscère se portaient vers l'orifice de son col. Ils étaient tellement distendus par le sang, qu'au premier abord on aurait cru qu'il y avait autant d'hémorrhoïdes qui recouvraient cet orifice , que d'amas de vaisseaux parallèles. {De sed. ep. 63, art. 13.)— VoiU les faits les plus authentiques que nons ayons trouvés dans les observateurs sur les varices de la vessie, Nous avons eu aussi l'occasion d'observer cette affection variqueuse, et nous en avons parlé plus haut. En 1786 j'ai assisté à l'ouverture du corps d'un cafculeux, âgé d'environ soixante ans , qui avait été sujet au pissement de sang , et dont l'anus était bordé de grosses bémorrhoïiies. Sa vessie contenait une pierre murale, noirâtre, de la forme et de la grosseur d' un œuf de poule, et du poids de deux onces six gros. La tuni(|ue interne de ce viscère offrait des espèces de colonnes charnues semblables à celles des cavités du cœur, et présentait des vaisseaux variqueux qui se portaient en serpentant vers l'oriAce du col de la vessie et se prolongeaient dans ce conduit. Le plexus veineux qui rampe autour de la prostate et les vaisseaux hémorrhoïdaux étaient très - dilatés par le sang. Si cet homme eût subi l'opération delà taille, la section du col de la vessie aurait pu causer une hémorrhagie dangereuse.

Ces faits sufilsent pour ne laisser aucun doute sur la possibilité de la formation de varices à la vessie et particulièrement à SAu col. Cette affection variqueuse se forme principalement lorsque les parois de ce viscère sont épaisses , dures ou racornies ; quand il contient des pierres , des fongus , ou que son col, la prostate et ses enveloppes sont tuméfiés par un engorgement de leurs vaisseaux. Celte tuméfaction est assez fréquente chez les vieillards , chez les per sonnes qui babitent l^s pays chauds, chez celles qui ont eu des gonorrhées, ou qui sont affectées d'htoorrhoïdes com-

pliquëes d'obstructions dans le bas-ventre , et même chez les jeunes gens qui se sont livrés avec excès aux plaisirs de Pamour, ou qui ont abusé des liqueurs spiritueuses.

Le gonflement variqueux des vaisseaux du col de la vessie a beaucoup d'analogie avec les tameurs hémorrhoïdales; il présente à peu près les mêmes variétés que ces tumeurs , lesquelles le compliquent très-fréquemment. Il s*accroit progressivement par les causes prédisposantes , surtout par les efforts que les malades font pour uriner et pour aller à la garderobe: alors la contraction violente des mascles abdominaux, comprimant fortement les viscères contenus dans le bas ventre, et rendant plus difficile le retour du sang par les vaisseaux iliaques et méseutériqaes , augmente la stase sanguine dans les veines du périnée et du col de la vessie. Cette aug^mentation da gonflement variqueux rétrécit l'orifice de ce col, le ferme , s'oppose à l'issue de l'urine, en intercepte tout à fait le passage, et cause la rétention de ce liquide dans la vessie. Cet état est souvent accompagné de symptômes inflammatoires. On peut y remédier par le repos , les boissons adoucissantes prises en petite quantité , les saignées du bras , l'application des sangsues au périnée ou à la marge de Tanus; et enbn par les sondes élastiques, qui, au moyen de la pression qu'elles exercent sur les vaisseaux variqueux du col de la vessie, les affaissent et peuvent rétablir leur force tonique. M. Desault a guéri, par Tusage de ces sondes, plusieurs soldats reve^ nant des grandes Indes , qui étaient sujets au pissement de Sving provenant de vaisseaux variqueux de Turètre et du col de la vessie. Le changement de climat , l'abstinence des spiritueux , des aromatiques, des plaisirs vénériens , un régime adoucissant suffisent quelquefois pour obtenir la guérison de cet accident fréquent ches les habilants de l'Ile-de- France.' J'en ai vu les bons effets sur deax hommes de l'Age d'environ trente IBS , de retour de cette île à Paris , qui pissaient souvent le sang pur , même après avoir rendu des urines clnires. — Si les urines sont totalement retenues par le gonflement variqueux du col vésical , il est urgent de leur donner issue en introduisant une sonde qui doit être d'un gros diamètre et dont le bec , répondant à la direction de l'axe de Turètc€> sent appayé av«e force contre l'ob*

stacle pour affaisser les parties tuméfiées, et pour avoir plus de facilité à l'enfoncer dans la vessie. Il arrive ordinairement que la sonde heurtant contre les vaisseaux dilatés les décliire , et produit un écoule aient de sang plus ou moins abondant. Cet accident, loin d'être nuisible, est souvent utile ; c'est une saignée locale qui dégorge ces vaisseaux, et qui peut dispenser de réitérer la saignée.

Les vaisseaux variqueux de la vessie peuvent se rompre ou laisser traussuder, à travers leurs parois , le sang qui les distend. Leur rupture, moins rare que la diapédcse ou la transsudation , est souvent occasionnée par la présence d'une pierre dans ce viscère , surtout si le malade fait des exercices immodérés, s'il va en voiture dans des chemins raboteux , s'il monte à cheval, s'il fait usage de diurétiques acres: elle survient aussi par la pléthore ou la surabondance du sang dans ces vaisseaux , par l'équitation seule, par un effort, une chute, un coup, par l'introduction de la sonde dans la vessie. L'effusion du sang dans la cavité de ce viscère rend les urinei sanguinolentes, et produit le pissement de sang. Lorsque cet accident se manifeste , on ne peut juger qu'il provient de la rupture de vaisseaux variqueux , qu'après en avoir recherché la source , les causes et examiné les phénomènes, Iss symptômes qui l'accompagnent.

Du pissement de sang ou he'malurie, — Le sang rendu par la voie urinaire peut venir des reins, des uretères, de la vessie ou de l'urètre; il sort pur ou mêlé avec les urines. On peut assurer qu'il a sa source dans les vaisseaux de l'urètre quand il sort pur de ce canal, suns aucun mélange d'urine, et qu'il coule pendant un certain temps sans interruption et sans être précédé d'envies ni d'efforts pour uriner. C'est alors une hémorrhagie de l'urètre appelée hœmaturia slillatitia par Sauvages, NosoL rHeth,t tom. 2, p, 49 ; stymatosis par Vogel, Dissert, de hœmorrheig, pénis : Goi^ tingcBy 1765. Si le sang sort avec l'urine ou sans urine, mais par l'action de la vessie avec envies et efforts pour uriner, c'est un pissement de sang, ou bien ce liquide vient d'ailleurs que de l'urètre, qui , dans ce cas , le transmet et ne le fournit pas. Il peut cependant arriver que le sang partant de l'urètre , près du col de la vessie , reflue dans ce viscère, d'où il ne sort qu'avec les urines. Ua caillot formé dans ce canal , ou tw ob;-

stacle de toute autre nature , peut occasionner ce reflux ; mais on saura, par les signes commémoralifs et par ceux qui constatent Texistence des affections de l'urètre, que le sangp rendu avec les urines provient de la lésion de ce canal. Il est plus difficile de connaître la source du pissenient du sang fourni par les au* très organes urinaires. — Le sang qui vient des reins passe quelquefois , par anastomose, des artères rénales dans les conduits urinifères. La laxité et la dilatation de ces conduits, ou Tcxtrême ténuité et la dissolution div sang , comme dans le dernier degré du scorbut, favorisent cette espèce de transfusion. 11 suffit alors qu'une cause quelconque augmente la force de la circulation dans les reins, pour que les globules du sang , au lieu d'être arrêtés à l'extrémité des artères, soient poussés jusque dans les conduits urinaires, et de là dans la vessie. C'est ainsi que le pissement de sang survient après un effort violent dans la région des lombes , une longue course à pied, à cheval ou en voiture; après Tusage des boissons échauffantes, des diurétiques stimulants, des lérébenthinacés pris à forte dose (1), des drastiques, et quelquefois par un effort critique dans la petite vérole, la rougeole, la fièvre maligne, la pleurésie dorsale, le scorbut. On juge que le sang vient par Tanastomose des artères rénales avec les conduits sécréteurs des urines , lorsque le malade n'a éprouvé auparavant aucun

(1) Un Suisse, âgé d'environ quarante ans, robuste et d'une bonne constitution, se plaignit de douleurs à la région des lombes et du sacrum. Un empirique lui conseilla de prendre, en une dose, deux onces d'huile de térébenthine avec un peu de vin blanc. Ce Suisse eut bientôt une douleur violente à la région des reins, avec beaucoup d'ardeur et de chaleur.

Cinq heures après avoir pris cette térébenthine, il pissa le sang mêlé d'urine, goutte à goutte, involontairement, avec douleur et ardeur. Ces accidents subsistaient encore deux jours après, lorsqu'un médecin de Berne lui fit prendre divers médicaments. La douleur, le pissement de sang cédèrent à ces moyens. Il lui ^ resta, pendant plusieurs années, des douleurs dans le bassin. Fabrice de Hilden lui conseilla les eaux acidulés de Griesbach, qui rétablirent entièrement sa santé. (Fab. Hild., cent. 5, obs. 62, p. 442.)

accès de colique néphrétique , qu'il a fait des courses violentes et soutenues, et qu'il ne ressent presque pas de douleur dans la région des reins , ou n'éprouve que les symptômes de pesanteur, de chaleur qui annoncent un engorgement dans ces organes.

Le pissement de sang provenant des reins dépend communément de l'ouverture accidentelle de quelque vaisseau sanguin. Ce symptôme est presque inséparable des plaies qui pénètrent dans ces viscères. Une forte contusion sur les lombes , une chute sur le bassin peuvent aussi par contre-coup le déterminer ; mais il survient le plus ordinairement , lorsqu'il existe une ou plusieurs pierres dans les reins : la plus légère secousse imprimée à ces corps étrangers peut alors déchirer quelque vaisseau sanguin. Les signes commémoralifs instruisent sur la cause immédiate de l'effusion du sang, et peuvent faire connaître le lieu d'oii il sort. C'est ainsi que, lorsque les urines sont sanguinolentes à la suite d'un coup d'épée porté dans la région lombaire , on ne peut douter que la plaie ne pénètre dans les reins, et qu'il ne faille attribuer à cette plaie l'écoulement du sang. On sera de même fondé à croire que le pissement de sang provient de la rupture des vaisseaux des reins, produite par une pierre arrêtée dans leurs conduits , si le malade a rendu de petites pierres , s'il a éprouvé des accès de colique néphrétique, s'il ressent des douleurs aiguës dans la région de ces viscères , et si le pissement de sang est survenu à la suite d'exercices immodérés, etc. (lisez l'article des pierres rénales, inséré avec détail dans cet ouvrage). — Des observateurs assurent que le sang qui vient de la rupture des vaisseaux rénaux sort tout à coup de la vessie avec abondance , qu'il est mêlé avec l'urine, que sa couleur est d'un rouge clair, égal, uniforme, et que son excrétion est très-peu ou point douloureuse. On errerait souvent si l'on se fiait à cette assertion : car le sang rendu par la voie des urines se trouve dans différents états, suivant le nombre et la grosseur des vaisseaux ouverts , son séjour dans la vessie vide ou remplie d'une certaine quantité d'urine , son expulsion prompte hors de ce viscère , sa liquidité ou sa consistance, etc.; circonstances que nous développerons en traitant du pissement de sang fourni par la vessie. Nous exposerons en même temps le pronostic et h

DES MALADIES Ùtà

cure du pisiemeat de san>j, selon le viscère d'où il coule.

i.e.i uretères sont rarement la source du pissement de sanjj; l'état membraneux et le tissu serré de ces conduits, le petit nombre et la finesse de leurs vaisseaux les rendent peu propres à ces sortes d'hémorrhagies. S'ils fournissent du sang , c'est ordinairement à Toccasion d'un calcul âpre, anguleux, qui, arrêté, ou traversant avec peine ces conduits, diîehire ou blcsie leurs vaisseaux. Le malade sent alors une douleur aiguë à la région iliaque , dans le trajet du canal affecté ; il a les symptômes de la népîirile calculeuse. (Voyez le chapitre des pierres des uretères , dans cet ouvrage.) — Le pissement de sang tire fréquemment son origine de lu vessie.

Le gonflement variqueux des veines qui rampent à la face interne de ce viscère ou près de son cul , les fongus situés dans sa cavité peuvent produire l'effusion du sang par diapédèse ou par rupture à la suite de la pléthore de ces vaisseaux , d'une secousse violente . d'un contre-coup, de Téquitalion seule, de l'abus des plaisirs vénériens, de l'action des diurétiques acres, des drastiques, des canthnrides , de corps étrangers introduits ou formés dans la vessie, d'efforls critiques dans une maladie, de la suppression des règles , d'hémorrhoïdes, etc. Ou ne peut guère recounnître, lutîme après la mort, si cette effusion provient, dans ces circonstances, de la diapédèse ou de la rupture des vaisseaux. — J'ai ouvert la vessie d'un homme â>jé d'environ soixante dix ans , qui était sujet à des pi.sseuien!s de sang. Les reins, plus volumineux que dans l'état ordinaire, avaient les calices amples et pleins d'urine rougcâlre, ainsi que les uretères. La vessie en contenait beaucoup-, il n'y avait aucun corps étranger, il n'y parut point de vaisseaux variqueux : mais sa face interne présentait du côté du basfond plusieurs points rouges inhérents à sa tuni'|ue interne , et qui semblaient être des orifices vasculaires. Le col de ce viscère était sain , de même que l'urètre; la substance de la prostate, d'une apparence squirrheuse , était parsemée de gr.iins pierreux , et le tissu cellulaire qui environne cette glande avait la couleur inflammatojre. M'est-il pas vraisemblable que le sang que cet homme rendait avec les urines sortait par transsudation des orifices ou des porosités des Veines vésicales ? J'ai assisté à Touver-

Voies urinaIee^. i79

lure du corps d'un homme de l'âge d'environ soixante ans qui depuis long-temps pissait le sang. Sa vesiie contenait un fongus qui occupait la base du trigone entre les deux uretères, et s'étendait suc le corps de ce viscère. On voyait à la surface de cette tumeur des vaisseaux uns , unis par un tissu cellulaire trèslâche ; mais il n'y parut aucune rupture ni déchirement. Comme la tumeur laissait libre l'orifice du col de la vessie, cet homme n'était point sujet à la rétention d'urine, ni à de fréquents accès de difficulté d'uriner. Il pissait le sang avant qu'on fît usage de la sonde pour juger de la cause de ce pissement et savoir s'il ne dépendait point de la présence d'une pierre. On sentit bien que la sonde rencontrait dans la vessie un corps ferme qui en soulevait le bec et qui l'empêchait de pénétrer profondément; mais on ne put s'assurer de la nature de ce corps. Les accès de pissement de sang devinrent plus fréquents; la faiblesse, l'œdématie des extrémités inférieures précédèrent la mort.

Il est probable que le pissement de sang provient du déchirement des vaisseaux de la tunique interne de la vessie, lorsqu'il s'y rencontre des pierres murales ou d'autres qui sont flottantes et qui froissent ses parois. Les plaies pénétrant dans ce viscère, les opérations qu'on y pratique, et qui sont suivies de cet accident, ne laissent aucun doute sur la division des vaisseaux. Lorsque les causes immédiates de l'effusion du sang dans la vessie ne se manifestent pas ou sont méconnues, on rapporte communément la source du pissement de sang à la rupture de vaisseaux variqueux de ce viscère. On ne peut cependant s'assurer de l'existence de ces varices. Comment les reconnaître ? Ce ne sera point par l'introduction de la sonde. Elles n'ont ni le volume ni la résistance propres à les faire distinguer. Le pissement de sang quisurviendraitaprèsi'usapredelasondey même portée avec force contre les parois de la vessie, pourrait dépendre de la lésion d'un fongus, de la déchirure de quelques vaisseaux qui ne seraient pas variqueux. On ne peut donc avoir que des présomptions sur l'existence de ces varices, même de celles qui sont au col de ce viscère : ces présomptions seront fondées sur les difficultés d'uriner antérieures au pissement de sang , sur la sup— pression des règles , d'hémorrhoïdcs ou d'autres évacuations sanguines , la réci^.

dive spontanée et le retour quelquefois périodique du pissement. Ce dernier indice doit empêcher de porter un jugement positif quand cette excrétion se manifeste pour la première fois ; il faut aussi suspendre son opinion jusqu'à ce qu'on soit assuré qu'il n'y a dans la ves— «ie ni pier.es ni fongus , car ces corps étrangers peuvent occasionner le pissement de sang, même périodique, sans q't'il y ait complication de varices. Le fait suivant montre (|u'il est quelquefois difficile de rcconuiilre la présence de ces corps dans la vessie , et que, leur cxislcnce étant mécojinue, les circonstances du pissement de î^ang peuvent faire r.ippoiler à h rupture de varices 0!i do vaisseaux variqueux lu cause de rexcrélion san;;uine.

Un épicier â;;é de quarante ans eut plu^i{'urs ac'".cs de népUrile. La sortie d'une pierre de la grosseur d'tiiie petite olive, par l'urètre, sembla le délivrer de cci accidents. Qiiel'îues années apris, lorsqu'il était eu voiture d.m^ des chemins raboteux, il ressentait de la dou— leur dans la verge , et avait de fréquentes envies d'uriner avec cuissons :

«es urines devinrent sanguinolentes ; cependant elles coulèrent à plein canal.

Cet accident cessa dès le môme jour , mais il revint quatre à cinq fois pendant le cours de Tannée ; on employa la saignée , les bains , les adoucissants. L'année suivante, le malade éprouva des douleurs très-vives au col de la vessie ; il rendit des urines sanguinolentes dont les dernières gouttes ne sortaient qu'après des efforts violents et accompagnés de convulsions. Les mêmes 8ymptô:nes se manifestèrent tous tes deux mois pendant ]»rès de deux ans. M. Ysabeau, chirurgien à Gien, et plusieurs autres chirurgiens introduisirent en différents temps la sonde dans la vessie, et n'y sentirent point de j)ierre. Le passage de la sonde é ait quelquefois douloureux et suivi d*hémorrha{?ie. On jugea que la maladie dépendait de vaisseaux variqueux qui se tuméliaient à des temps réglés.

Les accèî, qui avaient toujours été périodiques tous les deux mois, cessèrent, et ne reparurent qu'au bout de six mois révolus; puis ils revinrent tons les mois presque à la minute. On réitéra les saignées. Le milade tomba dans un assoupissement léliiarffique, le> urines se supprimèrent. M. Ysabeau réitéra l'introduction de la sonde sans éprouver de difficulté, sans qu'il survînt d'héraorrha-

gie ; il donna issue à de l'urine , il sentit un corps mollasse qui empêchait de tour- * ner librement la sonde dans la vessie, et toucha par trois fois un corps dur comme une pierre. Le cours de Turioe devint naturel. De nouveaux accès survinrent encore, mais sans rétention d'urine; puis les urines furent retenues. On ne put introduire la sonde dans l'urètre sans que le malade éprouvât de violentes convulsions ; il vécut encore huit jours. A l'ouverture du corps , M. Ysabeau trouva la vessie petite, dure, resserrée dans le milieu , et dont les parois avaient un travers de d )igt d'épaisseur. Le fond de ce viscère embrassait une pierre cordiforrae, du poids d'environ quatre onces, dont la pointe était dirigée vers l'ouraque , et dont la base, formant deux lobes un peu allongés, appuyait sur deux corps fongueux, amygdaloïdes, nés du col de la vessie , et prolongés jusque dans le milieu de la cavité vésicale. L'oriûce de l'uretère droit était assez élargi pour permettre l'introduction du doigt; celui de l'uretère gauche parut dans l'état naturel. Ces canaux étaient amples ou dilatés considérablement dans leur longueur, et avaient des vaisseaux aussi distincts par leur rougeur que dans l'état inflammatoire. Les reins formaient de grandes poches divisées par des cellules amples, et qui contenaient, ainsi que les uretères, de l'urine sanguinolente. On ne vit point de varices, ni de vaisseaux dilatés à la vessie. Il est vraisemblable que les accès de difficulté d'uriner provenaient de la tuméfaction des corps comme glanduleux situés à la partie inférieure et au col de la vessie, et que le pissement de sang dépendait de la rupture de quelques vaisseaux de ces espèces de fongus , ou de ceux des reins dégénérés, puisqu'on a trouvé dans les conduits de ces viscères de l'urine sanguinolente, même après la mort.

Le sang qui est rendu avec les urines se trouve dans différents états. Quand il n'y a qu'un ou plusieurs petits vaisseaux ouverts , et que la vessie contient une certaine quantité d'urine , le sang se délaie dans ce liquide , qui prend une couleur plus ou moins foncée , semblable à l'eau dans laquelle on aurait fait une saignée du pied. J'ai vu plusieurs malades, et surtout des calculeux , sujets au pissement de sang, rendre d'abord des urines noirâtres, puis uriner le sang presque pur avec beaucoup d'efforts et de téuesmc. Lorsque les vaisseaux oa-

verfs fournissent beaucoup de sang dans la vessie vide , s'il conserve sa liquidité, il est expulsé presque sans aucun mélange d'urine aussitôt qu'il a rempli suffisamment ce viscère pour en solliciter la contraction ; si au contraire le sang vient à se coaguler, les efforts pour l'expulser deviennent souvent Inutiles , et il cause alors une rétention d'urine dans la vessie. Après avoir donné issue aux urines retenues , celles qui s'écoulent ensuite sont sanguinolentes pendant ]ilusieurs jours, quoique le sang nes'écluppe plus des bouches qui le fournissaient , parce que les urines lavent et entraînent avec elles une portion des caillots restés dans la vessie. — Le pissement de sang est un accident plus ou moins fâcheux, selon les viscères d'où il coule et la cause qui produit son effusion. Le danger est plus grand quand le sang vient des reins que quand, il vient de la vessie. Les suites sont également plus à craindre quand le pisse nent de sang est produit par une plaie des reins ou par des pierres fixées dans ces viscères, que lorsqu'il est occasionné par une longue course à cheval , par Tabas des boissons échauffantes, et qu'il n'existe aucune affection contre nature daus les reins. Le pissement de sang qui a pour cause une pierre dans la vessie est moins dangereux que celle qui dépend d'un fongus de ce viscère. Il est un symptôme des plus déplorable dans la petite vérole , la rougeole , la hèvre maligne. Les pissements de sang périodiques ou qui reviennent par intervalles, quelquefois tous les mois ou plus tard, ceux qui succèdent à la suppression des règles , des hémorrhoïdes , sont ordinairement salutaires : ils suppléent à ces évacuations et préviennent les accidents que leur défaut entraînerait. Ils sont dangereux quand i'hémorrhagie est abondante ou qu'il y a complication d'ulcères ou d'autres affections des organes urinaires. Les sig^nes qui indiquent que le danger est pressant sont les nausées , les anxiétés , la petitesse et Tobscurité du pouls , la faiblesse, les défaillances, les sueurs froides : la mort suit quelquefois ces symptômes sinistres. Fabrice de Ililden raconte qu'un noble de Lausanne, parlant en public à ses vassaux, tomba en défaillance et mourut d'un pissement de sang qa*il avait depuis trois semaines, et dont il n'avait point parlé par pudeur {cent, 6 , obs. 45 ). Il est rare qu'il y ait une perte de sang assez considérable pour

que le malade périsse d'hémorrhagic.

Des malades ont rendu avec les urines, dans l'espace de vingt-quatre heures , deux à trois palettes de sang sans éprouver de faiblesse. Un homme qui avait un fongus d^ius la vessie a perdu par la voie des urines au moins deux palettes de sang en un jour, il a cependant conservé ses forces et n'a été incommodé que de la dillicullé de pisser. Lorsque la perte du sang est plus grande, il y a prostration de forces. — Fabrice de Hilden donne l'histoire d'une héuiorrhagie vésicdle dont uu jeuue homme de vingt ans, robuste, pléthorique, fut attaqué peu de temps après s'être frappé le périnée contre Tangle d'un banc en sautant.

Il n'y avait point de plaie aux téguments. Quoique la douleur fût sur-lechamp Irès-vive, leJGunc homme, n'ayant pas encore d'hémorrhagic , ne s'inquiéta point de son accident. La douleur s'étanl un peu calmée , il reprit sa gaieté avec ses camarades , qui s'amusaient à sauter et à courir. La nuit suivante, la douleur augmenta; il commença à pisser du sang en abondance, et ep peu de jours il en rendit quelques livres par la verge. Ses forces diminuèrent beaucoup. Lorsque Fabrice le vit , leur prostration était très-grande à raison de la perte du sang. Le malade en avait pissé ce même jour, et pendant la nuit , environ deux livres , qui étaient séparées de Turine. El ce qui est digne de remarque , dit Fabrice , c'est qu'il rendit en ma présence par l'urètre, sans efforts et sans beaucoup de peine , des grumeaux de sang qui excédaient la grosseur d'un œuf de poule : ce sang , pendant l'écoulement, était comme de la gélatine , puis il se condensait prompte— ment en caillots épais. Au moyen du régime, de légers astringents, de fortjhants , de cataplasmes émollients et carmiuatifs sur la région hypogaslrique , oïl le malade se plaignait d'une douleur tcnsive à cause de l'amas du sang dans la vessie, Ihémorrhagie a cessé , les accidents ont disparu, les forces se sont rétablies , et la guérison a été parfaite. {Cent, C, obs'. 46, /7. 556.) — Van Swicten parle d'un écuyer qui se plaisait à dompter des chevaux très-fougueux , et qii eut un pissement de sang si abond.inl qu'il en rendit plus de huit livres , tout liquide , en peu d'heures ; puis il sortit des caillots en causant beaucoup de douleurs. Après avoir observé le repos, et pris des remèdes convenables , il

échappa d'un si grand dang:er, cl véc it sans iiicommodité plusieurs années. Méprisant les conseils qu'on lui donnait pour sa San lé , et se fiant trop à la force de sa constitution et à son agilité, il s'exposa tous les jours aux mêmes dangers : il eut eniin une bémorrliagie plus forte et plus longue que la précédente. Il mourut hydroptque. {Comment, in Aph.

Pat, H22, p. 251.)— Ou a observé que les personnes sujettes aux hémorrhagics des voies urinaires qui ne sont ni critiques ni dépendantes d'évacuations supprimées, perdent leurs forces, tombent dans la langueur , deviennent cachecliqu. s et hydropiques.

Le pissemcnt de sang accidentel ou produit par une cause extérieure, par un efTort, une chute, par l'introduction d'une sonde dans la vessie, celui qui est critique ou qui supplée à des évacuations supprimées n'exigent que des remèdes généraux lorsque l'excrétiou de l'urine et du sang se fait librement , sans beaucoup de douleurs , lorsqu'il n'y a ni ardeurs ni inflammation , et que l'hémorrhagie est peu considérable. On prescrit alors le repos , la saignée, les lavements émoUienfs , les boissons adoucissantes avec les fleurs de mauves , de violettes , l'orge , le riz , la grande consoude. S'il se manifeste des symptômes inflammatoires , si le malade est d'une constitution sanguine , on réitère la saignée du bras, on applique des sangsues au périnée, au fondement , on fait des fomentations sur le ventre. Que le pissement de sang soit spontané , qu'il provienne de la rupture de varices vcsicales , qu'il soit périodique , qu'il revienne par intervalles et sans de vives douleurs, il ne demande point de remède particulier : ce serait contrarier le vœu de la nature que d'employer des astringents (l). — Une demoi-

selle , qui n'était pas encore réglée k l'âge de dix-sept ans , eut à la p.<rlie antérieure et inférieure de la jambe droite un ulcère variqueux , qui fournissait du sang tous les mois pendant trois ou quatre jours. Tant que dura cet écoulement, elle jouit d'une parfaite santé. Onze ans après cette prouiière époque, le tibia, qui était dénudé, s'exfolia, l'écoulement sanguin s'arrêta , l'ulcère guérit. 11 survint alors des maux de tête, des anxiétés, et surtout , par intervalles , cet orgasme qui annonce et prépare les évacuations critiques. Les saignées , les fomentations , les martiaux , les boissons gazeuses, etc., n'eurent d'autre effet que d'occasionner ou au moins de favoriser une sorte d'éruption érysipélateuse sur tout le corps , laquelle cessi au moyen de quelques saignées tant du bas que du pied. Vers la vingt-neuvième année, les règles parurent ; mais elles furent peu copieuses : elles gardèrent entre elles des intervalles de cinq à six mois. La malade traînait alors une vie languis-

(1) Voici une observation remarquable d'hématurie, communiquée à la Société médicale d'émulation en 1800, par M. le docteur Chaumeton , et rapportée par M. Félix Pascal : « Le nommé Grosjean, soldat, né en 1778, tomba, à l'âge de dix-neuf ans, dans un état de langueur, d'abattement et de malaise, semblable à celui qui précède, chez les lilles, la première éruption menstruelle. Une tumeur parut à la région bypogastriquc; quinze jours après, elle s'accompagna de douleurs et il se manifesta une dysurie insupportable. L'opération de la sonde ayant été pratiquée, il sortit une grande

quantité d'urine mêlée de sang, en partie fluide et en partie coagulée. Âfors la tumeur hypogastriquc, la douleur et la dysurie disparurent comme jyar enchantement. Depuis ce temps Grosjean a toujours joui d'une bonne santé, et chaque mois II rend, par l'urètre, dix à douze onces d'un sang irôs-pur. Cet écoulement a la plus grande analogie ou plutôt une identité parfaite avec le flux menstruel : des phénomènes semblables précèdent t accompagnent et suivent son apparition, et il est influencé par les mêmes circonstances. C'est ainsi qu'une fois entre autres cet homme, à l'époque de son écoulement périodique, fut obligé de traverser une rivière à la nage; le flux se supprima , le malade éprouva une vive douleur aux lombes, une céphalalgie cruelle, et resta six mois faible, languissant, tourmenté par des nausées, des vomissements et de fréquentes attaques de dysurie qui exigeaient l'emploi de la sonde, et se terminaient par l'évacuation d'une urine sanguinolente. — Grosjean est d'un tempérament lymphalicosanguin, comme la plupart des femmes; il possède d'ailleurs tous les attributs de la virilité, est grand, vigoureux, a la voix mâle, la figure ornée de barbe, les mamelles non proéminentes, les parties de la génération très-bien développées:

il est marié et père de deux enfants saius et robustes.

santé; la dige&iion était difficile, le sommeil agité , avec des bourdonnements dans la tèle. A trente-trois ans , elle faisait encore usage des apéritifs et des martiaux, à cause de rirrégularité de ses règles et de leur petite quantité. Un pissement de sang assez léger leur succédait et continuait alternativement pendant trois ou quatre mois. Il augmentait successivement sans aucune interruption , puis il s'arrêtait et les règles reparaissaient. Cet étal a duré près de dix- huit ans. La malade a pris beaucoup de remèdes pour arrêter le pissement de sang, les pilules alumineuses, les boissons acidulées avec Teau de Rabel. Lorsque cet écoulement par les voies urinaires s'arrêtait ou diminuait , elle éprouvait des douleurs violentes à la tête , un sentiment gravatif dans tous les membres; elle avait alors recours à des pilules savonneuses , qui rappelaient cette espèce de flux naturel. On lui donna aussi des antiscorbutiques : cependant ses gencives étaient fermes et saines, ses dents blancbes et bien affermies dans leurs alvéoles ; il ne paraissait sur son corps ni taches exantliématiques, ni marques d'eccbymoses, et le sang qui s'écoulaii avait une louable consistance. Agée de quarante-cinq ans , celte demoiselle s'est mariée et a continué l'usage de différents remèdes pour arrêter le pissement de sang. Quelque temps après, elle perdit le sommeil , elle eut des envies fréquentes d'uriner ; sa peau était sèche , la fièvre survint avec des frissons , les agitations du corps furent plus considérables. Les urines , qui étaient rarement claires, ne donnaient point de se- ^ dlments graveleux. La malade se plaignait souvent d'une pesanteur dans les lombes, qui s'étendait vers la région hypogastrique. Elle consulta M. François , chirurgien à Pontigny en Champagne.

Il porta une sonde daits la vessie, et n'y reconnut pas de pierre. Les douleurs devinrent violentes par la difficulté de rendre les urines ; leur cours fut intercepté par des caillots de sang : on en procura la sortie au moyen d^une algalie qu'on laissa dans la vessie pendant plusieurs jours. Pensant que le pissement de sang provenait d'un ulcère variqueux de ce viscère, on y fit des injections avec une décoction d'orge , de lin , de miel rosat, et un peu d'eau - de - vie, ce qui procura quelque soulagement. Lorsque le sang recommençait à couler en abondance , il se reformait des caillots qui >

s'errgageant dans l'iirètrc , interceptaient la sortie des urines et nécessitaient l'introduction de la sonde. Malgré les pertes de sang par les voies urinaires, cette femme a conservé son embonpoint; mais il avait une apparence morbifique : la T>eau était pâle et la graisse mollasse. Elle est morte à Vhge de cinquante et un ans. A l'ouverture de son corps, on n'a trouvé aucune marque d'affection particulière. La vessie était petite; elle contenait environ trois onces d'urine brunâtre. Il n'y avait ni ulcération, ni fongus, ni varices. Les autres voies urinaires étaient saines. Les vaisseaux rénaux ont seulement paru plus volumineux qu'à l'ordinaire.

Il est très-probable que la nature avait porté du côté des voies urinaires de cette demoiselle le sang qui devait s'écouler menslruellement par les voies génitales:

c^était donc agir contre son but que d'user de moyens propres à arrêter le cours de ce liquide. Nous pourrions réunir ici plusieurs faits analogues à celuici sur des hémorrhagies périodiques , ou qui se renouvellent irrégulièrement pendant un certain temps de la vie sans troubler la santé des personnes qui y sont sujettes. Nous nous bornerons à rapporter une observation intéressante que Nesler, mé lecin célèbre de Berwald, a donnée sur un pissement de sang périodique , et survenu après la suppression d'un flux hémorrhoïdal. — Un homme de lettres , âgé d'environ cinquante - trois ans , qui avait beaucoup d'embonpoint, et dont le tempérament tendait à l'affection hypochondriaque , eut pendant grand nombre d'années un flux hémorrhoïdal modéré qui , loin de l'incommoder , contribuait au bon état de sa santé. Celle évacuation s'arrêta d'elle - même. Il eut pendant l'automne un frisson et des mouvements fébriles accpmpagnés d'inflammation aux amygdales. Après une saignée du bras, il parut soulagé ; mais la nuit suivante il lui survint un pissement de sang : il en rendit plus d'une livre sans aucun mélange d'autre liqueur, sans aucun sentiment de pesanteur ni de tension douloureuse au foie , aux reins ou à la région hypogastrique. Ce phénomène jeta le malade dans la plus grande consternation. Les trois jours qui suivirent , son urine ressemblait à de l'eau dans laquelle on aurait lavé des chairs d'animal nouvellement tué; Texcrétion ne pouvait s'en faire qu'il ne ressentit des douleurs

aiguës à la vergre : Farine s'arrêtait quelquefois tout à coup et ne sortait plus que goulle à goutte , comme dans la strangurie ; ce qui fît présumer au malade qu'il avait une pierre dans la vessie. Il usa pendant quelque temps de remèdes émoUients , puis des lithonlriptiques, et il n'en reçut aucun soulagement. Enfin, l'ardeur et les douleurs s'étant fait sentir plus vivement encore qu'auparavant, il rendit en urinant quantité de caillots de sang qui ressemblaient par leur forme à des foies de brocLet. L'instant d'après, toutes ses douleurs cessèrent , l'urine parut claire et colorée comme dans l'état naturel, sans aucun mélange de sang. Le malade se crut guéri ; mais il se flatta trop tôt, car, deux mois après, cette difficulté d'uriner, accompagnée d'un sentiment douloureux, lui revint comme It première fois. Il a été sujet à celle incommodité sans que les retours eussent des périodes réglées et que les symplônes fussent les mêmes. 11 rendait d'abord une grande quantité de sang pur et briiUnt , sans mélange d'urine , sans douleurs de reins : ce sang se coagulait très - promptement. L'urine paraissait ensuite teinte de sang noir, et ne changeait de couleur que lorsque les caillots étaient sortis de la vessie. Il est inconcevable combien le malade en a rendu par cette voie. Il a pris différents remèdes, des styptiques, des astringents, des consolidants , des altérants , sans en éprouver aucun soulagement. Les saignées n'ont pas mieux réussi. Ce qui a paru surprenant , c'est que l'hémorrhagie était d'autant plus abondante que les saignées étaient plus fréquentes. L'application des sangsues ne lui a pus été plus utile ; c'est pourquoi on lui conseilla de s'abstenir de tout remède et de laisser agir la nature. On jugea que cette bémurrbagie était une crise salutaire qu'il serait dangereux d'arrêter, la surabondance du sang pouvant , par rcfifet des remèdes , se porter sur quelque viscère et mettre le malade en danger de périr. Il abandonna le soin de sa guérisou à la nature. Depuis ce temps , à l'exception de celte hémorrhagie, sa santé a été aussi bonne qu'elle pût être, jouissant d'un sommeil tranquille et de loulesses fonctions naturelles comme dans l'état le plus désirable. Les retours du pissement de sang élaient annoncés par une pesanteur dans tous les membres, par un sentiment de tristesse et de mélancolie ; mais dès que riicmorrhagie cessait, ces symptômes

disparaissaient et le malade reprenait ta gaieté ordinaire.

Quoique le pissement de sang n'ait rien de dangereux , quand il n'est pas fréquent, ni accompagné de douleurs aiguës , de lièvre, et lorsqu'il fait cesser les lassitudes du corps ; cependant les personnes qui y sont sujettes doivent observer un régime de vie sobre : elles éviteront avec circonspection tout excès dans le vin et les plaisirs vénérieus ; l'exercice doit être modéré et celui da cheval absolument proscrit. Elles auront soin de ne pas trop se couvrir dans le lit et de ne pas rester trop long-temps couchées sur le dos. Avec ces attentions elles préviendront le retour fréquent des accès , les pertes abondantes de sang. Mais il est bien important d'avoir égard aux causes du pissement de sang et à ses symptômes, pour en distinguer les différentes espèces , pour connaître quand il est critique, dangereux ou salutaire , et apprécier les circonstances oii il exige des remèdes et celles oii il n'en demande point. Si l'hémorrhagie est considérable; le repos absolu , la diète sévère, l'abstinence des boissons, l'exposition du corps à l'air froid, les lavements à l'eau froide, l'application de linges ou d'épongés trempées dans le vinaigre , sur le ventre et au périnée , seront les premiers secours à donner. Si l'hémorrhagie persévère y et qu'il soit à craindre que le malade n'y succombe, on emploiera les astringents les plus accrédités par l'expérience , tels que les sucs d'ortie , le lierre terrestre , l'eau de Rabel , le sang-dragon , le bol d'Arménie. Leur usage n'est pas sans inconvénient quand ils sont donnés àuue forte dose (1) : la crispation qu'ils oc-

(t) Un goutteux, âgé de soixante-treixe ans, était sujet depuis long-temps à des douleurs de vessie en urinant» et au pissement de sang. Il n'avait pas do pierre dans la vessie. Gomme il ne souffrait presque pas des reins, on attribua le pissement de sang ù la rupture de vaisseaux variqueux du col de la vessie. On lui fit prendre divers astringents, et enfin Teau de Rabel à la dose d'environ un demigros dans un verre d'eaû sucrée; tandis qu'on n'en mettait ordinairement que huit à dix gouttes. Le pissement de sang, qui était très-abondant, s'arréia. Dès le lendemain de cette suppression, ce vieil* lard se plaignit de douleurs de tète ; il devint assoupi , eut des mouvements convulsifs» et mourut promptement. J'ai

DKS MALADIES IHU TOIES URINAiRES.

CMionnent est une cause fréquente des ulcères qui succèdent à ces hëmorrhagies. La crainte de cet accident doit céder à Tassurance d'une mort prochaine , si l'on n'emploie pas les astringents les plus actifs. De deux maux il fuut toujours éviter le pire; et rien n*est plus conforme aux lois de la nature que de s'exposer à faire un petit mal , lorsque cela est indispensablement nécessaire pour en éviter un plus grand. Heureusement ces hémorrhagies si dangereuses sont rares. La plupart occasionnent plus de sollicitude et de crainte aux malades et aux assistants qu'aux chirurgiens expérimentés. Elles s'arrêtent souvent d'elles-mêmes après une grande effusion de sang. La prostration des forces du malade , le repos , la formation et l'amas des caillots dans la vessie favorisent beaucoup la suppression du flux de sang.

Les caillots amasses dans la vessie occasionnent quelquefois une maladie aussi redoutable que les hémorrhagies. Ils irritent ce viscère » et peuvent l'enflammer. Engagés dans le commencement de i'urè Ire, s'ils éprouvent de la résistance à leur expulsion , ils causent la rétention de l'urine. Quelques-uns cependant sont expulsés sous forme solide , et passent dans l'urètre comme par une filière. Ou en trouve un exemple dans les Mémoires de l'Académie des sciences de Paris, année 1735. Un Hollandais âgé de cinquante ans , assez sanguin et un peu mélancolie que, sujet, depuis plusieurs années, à la gravelle, et qui avait rendu jusqu'à près d'une once de graviers à la fois , fut toutè coup saisi d'uue rétention d'urine après un violent exercice de corps. A.u bout d'un peu de temps , et après de vives douleurs dans l'urètre, il sortit de ce canal un corps noirâtre de ta grosseur d'une plume d'oie , et de la figure d'un ver. Ce

ouvert son corps. Sa vessie était vaste : elle avait à la base du trigone une ulcération fongueuse, arrondie, d'environ six lignes de diamètre > entourée de veines variqueuses et de petites fongosités mollasses. Les autres viscères du ventre et ceux de la poitrine étaient sains. Les vaisseaux du cerveau contenaient beaucoup de sang : ce viscère ne présentait d'ailleurs aucune altération particulière. La mort prompte de ce vieillard a paru dépendre de la suppression subite du flux de sang qui venait des vaisseaux ulcérés et variqueux de la vessie, et de sa métastase for le cerveau.

corps long de vingt pouces ayant été tiré doucement, il sortit de l'urine mêlée avec beaucoup de sang. Un quart d'heure après, il en vint un second d'une aune de longueur i depuis ce temps , pendant jours et nuits, il est sorti , presque tou« tes les demi-heures, de pareils corps inégaux en longueur et dont le plus long avait jusqu'à douze aunes. C'était visiblement du sang auquel l'urètre servait de filière. 11 était très-brun,. et devenait plus vifen couleur dès qu'ilétait exposé à l'air; sa surface reprenait alors, par nuances successives, sa couleur naturelle.

Le sang épanché dans la vessie , et pro ' venant de la rupture de vaisseaux variqueux ou d'autres causes, peut, en se condensant, former des caillots assez gros et assez solides pour ne pas s'engager dans l'urètre. Les douleurs que le malade éprouve dans l'hypogastre, par la distension de la vessie , par le poids des caillots, par les difficultés d'uriner , déterminent à introduire une algalie dans ce viscère , pour évacuer le sang coagulé. Si les caillots ne pouvaient pas couler par cet instrument , il faut tâcher de les diviser et de les délayer, en poussant dans la vessie des injections d'eau tiède pure , ou mêlée avec un tiers d'eau de chaux ou d'une dissolution très-légèrement alcaline. On conseillera en même temps une boisson abondante, afin que les urines concourent, avec les injections, à délayer les caillots et à en favoriser la sortie. Si l'action de la vessie est affaiblie et ne peut en procurer l'expulsion, on pourra tenter, au moyen d'une seringue adaptée à l'algalie, de pomper les caillots amollis et le liquide retenu* A4. Maigret, associé à l'Académie de cliirurgie, a évacué , par ce procédé, du sang épanché dans la vessie, et qui ne pouvait sortir par la sonde (]).

(1) Cette manière de procéder n'est pas tout à fait sans inconvénient; la succion par la sonde peut s'exercer sur un point des parois de la vessie et y appeler le sang, comme cela s'observe sous la ventouse appliquée à l'extérieur. M. Rigal, de Gaillac, a eu l'idée de substituer i ce moyen un autre de son invention , une sorte de vis d'Arclilmède; c'est une sonde de gomme élastique dans l.iquelle il fait tourner un fil de fer disposé en spirale, et à l'aide duquel il espère pouvoir ramener au dehors tous les caillots de sang. Ce moyen, qu'il est venu soumettre à l'Académie royale de médecine.

En 1 763 un curé âgé de cinquante-sept ans , d'un tempérament sanguin , après sept mois d'une attaque d*hémiplégie , eut un pissement de sang , lequel cessa tout à coup par la présence de caillots qui bouchèrent le col de la vessie. L'hypogastrese tendilexcessivement, la iièvre augmeuta , un léger boquet survint. Les saignées , les demi-bains , les boissons de pariétaire , etc. , furent rois en usage sans fruit; le cathétérisme et les injections n'eurent pas plus de succès. Les symptômes s^aggravaieut, Tinflammation du bas- ventre s'annonçait, et il y avait à craindre la mort du malade. M. iVlaigrot ne vit d'autre ressource, dans un danger aussi imminent, que d'essayer de pomper le sang ; il se servit d^une seringue à lavement. Après avoir ratissé le bout de la canule de bois, pour l'ajtister dans l'algalie, il les assujettit avec la main gauche , penJant qu'avec la droite il tint la seringue lixée à la canule. Un aide chargé du corps de la seringue , tira avec célérité le piston , et , de ce premier coup , qui fut très-preste, il pompa environ deux palettes de sang que l'on versa dans une jatte. M. Maigrot lit répéter le pompement plusieurs fois de suite, avec le même succès. La vessie fut vidée , l'bypogastre se détendit, et le malade entièrement soulagé s'endormit. L'épanchement cependant continua. On répéta le pompement. L'urine, après cette seconde opération, commença à couler goutte à goutte , elle fut quelque temps sanguinolente ; peu à peu elle reprit sa couleur et son cours naturel. Ce curé a été entièrement guéri. Le pompement ne peut être utile pour extraire les liqueurs retenues dans la vessie , que lorsqu'elles sont trOp épaisses pour couler par la sonde , ou qu'elles forment des grumeaux qui boucbent la cavité de cet instrument , et que le stylet ou des injections ne peuvent les diviser ni en favoriser l'expulsion.

et qu'il a eu la bonté de me démontrer en particulier, est fort ingénieux; mais outre qu'il est douteux qu'il atteigne bien son but, rarement, si je ne m'abuse, il y a lieu à y recourir. J'ai rencontré dans ma pratique un grand nombre de malades affectés d'hématurie , et chez

Ïdusieurs d'entre eux j'ai dû recourir à a sonde pour donner issue au sang; mais toujours elle m'a suffi, avec le concours des injections d'eau tiède : l'emploi d'un diviseur solide des caillots sanguins ne m'a jamais été nécessaire. S.

De la ponction de la vessie, —Lorsque le cathétérisme est impraticable (1),

(i) M. Desault pense qu'il n'y a presque point de cas où un chirurgien exercé à sonder ne puisse pénétrer avec l'algalie jusque dans la vessie. Depuis buil ans qu'il est chirurgien en chef de l'IIôlel- Dieu de Paris, il n'a pratiqué qu'une seule fois la ponction de la vessie : c'était

Î)eu de temps après son entrée dans cet lôpital ; et il avoue que s'il eût eu alors l'expérience et l'habitude de sonder qu'il a aujourd'hui, il aurait peut-être épargné celte opération. J'ai été témoin plusieurs fois de son hiibileté et de ses succès à l'égard de malades que ni moi ni d'autres chirurgiens exercés au cathétérisme n'avions pu sonder (a).

(a) Un chirurgien haut placé et reconnu pour être d'une extrême adresse, exprimait un jour devant un nombreux auditoire l'opinion que Chopart attribue ici à Desault; le cathétérisme pratiqué avec une sonde d'argent conique chez un malade de l'hôpital, était devenu roccasion de cette déclaration de principes : après des tentatives vaines faites par d'autres chirurgiens pour pénétrer dans la vessie, celui-ci y était arrivé assex promptement , et avait donné issue à une grande quantité d'urine. L'exemple en faveur de l'opinion émise était des plus remarquables; malheureusement il ne devait pas être long-temps à parler le langage opposé : un jour après, le malade était mort de péritonite, suite d'une infiltration d'urine dans le tissu cellulaire du bassin, et vingt-quatre heures plus tard l'examen du cadavre nous montrait en plein amphithéâtre que la sonde était sortie de l'urètre dans la portion bulbeuse, avait marché entre la portion membraneuse et le rectum, avait traversé la prostate à sa partie postérieure et était rentrée dans les voies de l'urine par le trigone vésical. De ce fait et de quelques autres,je conclus, pour ma part, que le cathétérisme forcé est une opéra* tion dangereuse, alors même qu'il est pratiqué par les mains les plus habiles, et, jusqu'à présent je me suis soigneusement abstenu d'y recourir. Je n'ai guère plus eu recours à la ponction de la vessie, je ne l'ai faite qu'une fois, et cette fois à mon corps défendant, à la demande expresse du médecin ordinaire d'un malade chez lequel plusieurs fausses routes venaient d'être largement ouvertes.

L'emploi méthodique des bougies fines»

des bougies coniques et des moyens antiphlogistiques m'a constamment réussi dans les cas les plus difficiles, S>

oa qu*on n'est point assez exerce à cette opération pour franchir les divers obstacles qui peuvent se rencontrer dans Turèlre et le col de la vessie , sans s'exposer au dang^er très-grave de faire de fausses routes, ou de causer d'autres accidens ; enfin , lorsque l'état du malade eiigeune prompte évacuation du sang ou des urines retenues dans ce viscère , la ponction devient alors urgente, pour faire cesser les accidents dépendants de celte rétention , et prévenir la rupture de la vessie. Cette opération a été faite avec succès par M. Hoin, chirurgien de Dijon, à un fermier âgé de soixante huit ans , sujet, depuis un an, à des difficultés coDtiDuelles d'uriner , mais sans rétention totale d'urine , et qui parurent dépendre de l'état variqueux du col de la vessie et des parties environnantes. Attaqué d'une rétention complète d'urine, le malade fut sondé, et il sortit, parla sonde, beaucoup d'urine très-claire. Le lendemain , le même chirurgien qui l'avait sondé la veille, introduisit très-aisëment la sonde dans la vessie, d'où il s'évacua une égale quantité d'urine, mais trouble et de couleur de café^ après laquelle le sang sortit à flots. Ce chirurgien , effrayé, retira la sonde aussitôt ; deux heures après , il s'aperçut que la vessie était aussi distendue qu'avant la sortie de l'urine. Il passa alors par la verge des caillots qui continuèrent à sortir pendant toute la journée, en assez grande quantité; ce qui détermina ce cliirurgien à demander un conseil. M.

Hoin vit le malade le lendemain, le trouva très'faible , et apprit qu'il avait eu pendant la nuit plusieurs syncopes dont on avait eu beaucoup de peine à le faire revenir, et qui étaient entretenues par le continuel écoulement du sang; cependant le sang fut arrêté par l'application répétée de linges trempés dans l'eau froide, sur la région hypogastrique. M. Hoin tenta aussitôt de faire passer la sonde dans la vessie ; mais il rencontra tant de difficultés à lui faire franchir le col , qu'il ne voulut rien forcer. Il se détermina en conséquence à faire sur-le-champ la ponction par le rectum. Après avoir plongé un trois-quarts à canule flexible dans la vessie , au lieu d'urine il ne sortit par la canule que quelques filets de sang caillé: espérant que le flux continuel d'urine dans la vessie , et le temps , si Ton parvenait à en gagner , pourraient favoriser la dissolution de la masse énorme de sang caillé contenu dans ce viscère , qui faisait

pour lors l'office de tampon a l'ouverture des vaisseaux, il laissa la canule après l'avoir fixée par un bandage convenable mais sans la boucher. Il ht donner au malade tout ce qui pouvait ranimer ses forces abattues, et soutenir le peu qui lui en restait : effectivement, dans la soirée, ce malade se trouva inondé dans son lit par un mélange de sang et d'urine qui avait passé par la canule, ce qui continua jusqu'au troisième jour qu'enfin l'urine parut seule. Les forces revinrent assez vite pour lui permettre de se lever à ce terme, et de se promener dans sa chambre. Deux jours après, en se remuant, il tirailla le bandage qui soutenait la canule, et le fit assez violemment pour la faire sortir du rectum. L'urine continua de couler par l'ouverture du trois-quarts jusqu'au lendemain qu'on lui introduisit la sonde dans la vessie, non sans crainte du retour de l'hémorrhagie. On détermina le malade à la garder , et les seules vingt-quatre heures quUl ait voulu la conserver ont suffi pour permettre la cicatrisation de la petite plaie faite au rectum et à la vessie par le trois-quarts. Cette consolidation était néanmoins si solide que ce viscère , fortement distendu par l'urine dont la rétention a subsisté encore pendant quelque temps, ne laissait échapper aucune goutte du liquide qu^il contenait, quoiqu'il ne fût évacué que toutes les vingt-quatre heures, vu l'éloignement du chirurgien et l'opiniâtreté du malade à ne vouloir garder la sonde que le temps nécessaire à la déplétion de la vessie. ^- La faiblesse extrême de ce malade, l'impossibilité d'introduire la sonde dans sa vessie , qui était remplie et distendue comme un ballon par du sang caillé, ne laissaient point d'autre moyen curatif à employer que la ponction à ce viscère pour en évacuer le sang. Devait-on pratiquer celte opération de préférence par le rectum ? Nons pensons qu'il aurait été plus facile pour le chirurgien et moins gênant pour le malade de la faire au-dessus du pubis.

Quant à la facilité de la ponction hypogastrique, on peut la pratiquer le malade étant debout; mais il reste ordinairement couché sur le bord de son lit : par conséquent il n'est ni effrayé ni fatigué parcelle position. Le chirurgien n'a pas besoin d'aide. Après l'avoir trempé dans l'huile on enduit de beurre frais un trois-quarts droit ou par préférence un trois-quarts courbe , plus ou moins long suivant l'embonpoint du sujet, et dont il tient

le manche dans la paume de la main droite , ayant soin que I » concavité ile cet instrument soit lourni^e du côté du pubis , il fenfonce immédiatement audessus de celle partie jusque dans la vessie qui est alors appliquée sur les muscles droits, h moins qu'elle ne soit racourcieet réduite à un Irès-pelit volume; mais cette exception est exlrêmcment rare lorsque ce viscère est très distendu par les urines ou par du sang. Cet instrument

fiasse presque toujours sur les côtes de la igné blanche, et divise les téguments , Tapouévrose des muscles jargcs du basventre, les muscles droit'», quelquefois l'undespyramidaux, et la paroi antérieure de la vessie. Le peu d'épaisseur des parties à traverser rend cette opération prompte et peu douloureuse : d'ailleurs il n'y a dans cet endroit ni nerfs ni vais* seaux dont la lésion soit dangereuse. On ii*a pas à craindre de pénétrer dans la cavilédubas-ventre,parceque la vessie, disfendue et appliquée immédiatement sur les muscles droits, refoule en haut et en arrière le péritoine sous lequel elle se développe , et éloigne ainsi de plus en plus la pointe du trois -quarts de la cavité de 1 abdomen. Instruit par le défaut de résistance, et quelquefois parla sortie des urines le long de la gouttière de la canule, que le poinçon est entré dans la vessie, le chirurgien le relire et lui substitue une sonde de gomme élastique ou une seconde canule flexible de même longueur et de même grosseur que le poinçon , mais dont le bout qui doit être à nu dans ce viscère sera arrondi, et percé sur ses côtés de deux ouvertures elliptiques, comme les aïgalies ordinaires (1). Après avoir enfoncé les deux canules jusque près du bas-foud de la vessie qui ne peut être blessée , à raison de l'arrondissement du bout de la seconde canule , il laisse sortir la totalité des humeurs contenues dans ce viscère, retire ensuite la première

(!) 11 est vraisemblable que le bord aigu du bout de la canule correspondant à la pointe du poinçon du trois-quarfs, et son enfoncement trop profond , ou sa pression sur le bas-fond de la vessie, ont. causé, dans le cas rapporté par Siiarp (Recherches critiques sur la chirurgie,

Î). 158), la perforation de ce viscère et de a portion correspondante du rectum. On avait enfoncé la canule au-dessus du pubis, deux pouces et demi au-dessous de la surface de la peau. L'extrémité de cet instrument s'insinua, au bout de six ou

canule, et bouche la seconde avec un petit fausset de bois blanc, et la fixe au moyen d'une bandelette assez-longue pour fiiire le tour du corps; il assujettit à cette bandelette , près du bouchon et de l'extrémité saillante de la canule, un petit bourrelet ou anneau de linge d'environ deux pouces de diamètre sur un pouce d'épaisseur, propre à les entourer et à prévenir le dérangement que pourrait occasionner un bandage de corps ou une servieîte pliée en trois dont il recouvre ensuite le tout, après l'avoir passée sous les reins , et qu'il fixe sur le coté du ventre par trois cordons.

La ponction par le rectum se pratique avec moins de facilité que par la région hypogastrique. Le malade couché en travers sur le bord de son lit doit avoir les cuisses et les jambes fléchies et écartées Tune de l'autre; s'il a l'anus rétréci, bordé de tumeurs hémorrhoïdales, la prostate très-gonflée, le rectum squirrheux, le chirurgien a beaucoup de peine à introduire le doigt dans cet intestin, et à l'y porter assez haut pour reconnaître la tumeur formée par la vessie, et pour gtisser sur la paroi antérieure du rectum le trois-quarts courbe dont la pointe est cachée dans la canule. Lorsmie cet instrument est parvenu vers l'extrémité du doigt, il en pousse le manche avec l'autre main pour dégager la pointe ; et l'appuyant avec le même doigt contre le milieu de la paroi antérieure de Tintcstin, afin de ne point blesser les vésicules séminales , il l'enfonce en cet endroit, en poussant le manche de cet instrument, tandis qu'un aide fait une compression légère au-dessus du pubis.

On ne traverse dans cette opération que le rectum et la portion du bas-fond de la vessie qui lui correspond. Comme ces viscères sont unis dans cet endroit par un tissu cellulaire assez dense , ils conservent toujours entre eux la même situation respective. La vessie est percée

sept jours, dans le rectum. Comnae le malade ne rendait plus d'urine par la canule, et qu'il était aitaqué d'une diarrhée, Sharp pensa qu'il s'était fait une crevasse à la vessio et au rectum, et que l'urine passait par cet intestin. L'ouverture du cadavre confirma son opinion.

On ne sera point exposé a cet accident en mettant une seconde canule ou une sonde élastique clans la première, et en renfonçant suffisamment pour qu'elle réponde vers le bas-fond de la vessie.

»u-d€8Btit du irlgont vésical, qm, dans les rélentions d'urine complètes, est fitué plus bas que dans T^îlat naturel.

L'of>éralioo est s(ure et peu douloureuse. La canule est placcSe d^ns un iteu favorable pour rëvacuation des urines. Quoiqu'elle soit flexible pour se mouler aux différentes inflexions de l'intestin, et se prêter au passage des matières fécales i elle incommode pins le malade que celle

Îni traverse la vessie au-dessus du pubi». Ille relient d'ailleurs les malades au lit; elle excite le ténesme ou de fausses envies d'aller k la garde-robe ; elle exige beaucoup de soins pour qu'elle ne s'é-^ cbappe point de la vessie lorsque le ma* lade va à la selle ; elU €st aussi une cause de malpropreté. Ces inconvénients ne se reoconlrent point dans l'usage de la ca- Bule au-dessus du pubis» On n'éprouve aucune dilIcuUé à la l^ier» Enfoncée jusqu'auprès du bas -fond de U vessie^ elle n'en sort point, quelle que soit la contraction ou l'affaissement de ce vis* cère. Sa présence n'enpècbe pas le mulade d'être levé ou assis , ni miêa»e de marcher dans sa cbambre. Lorsqu'il désire uriner, il dénoue les trois cordons de la serviette ou bandage de corpst il ôte le bouchon de la canule, et peut facilement en s'inclinant sur le côié ou sur le ventre donner issue à toute l'urine contenue dans la vessie. S'il est nécessaire d'y faire des injections , on n^éprouve aucune difficulté, et la liqueur injectée ressort de la canule sans se répandre dans la cavité abdominale.

U sera aussi d'autant plus facile de diviser les caillots de saug amassés dans la vessie qu'on peut y mouvoir librement U canule« Emfin le malade peut garder long-temps et sans incommodité cet instrument, jusqu'à ce qu'on soit parvenu à porter par l'urètre dans U vessie une sonde suffisamment grosse pour procurer aux urines une issue facile.

Lorsque la canule est supprimée, l'ouverture qu'elle laisse se ferme et se oicatriée promptemoit, dès que l'urine a «u ceurs Hbre \twt la sonde, et celte eioatrisatioii s'y opère plut^ enoere que si la vessie eût été percée dans tout autre cadroil (f). La ponction de la vessie

(I) On ne pratique plus la ponction de la vessie par le périnée. Celle opéralion exige une main plus exercée que pour les deux autres espèces de ponctions. La position dans laquelle oo place le malade

Chopart.

chez les femmes se pratique avec un trois-quarts courbe, au dessus du pubis

qu'on se propose d'opérer, est aussi beaucoup plus gênante que pour la ponction au-dessus du pubis. Il doit être couché sur un plan horizontal , les ]am« bes et les cuisses fléchies comme dans l'opération de la taille. Il Hiut plusieurs a4<les pour le fixer. Pendant qu'un aid« comprime légèrement la vessie à la ré* g$on hypogasiriquo, et relève les bourses avec l'autre main, le chirurgien applique le doigt^ indicateur de la main gauche sur le côté du raphé« entre l'urètre et la brancbe de l'ischion, à trois ou quatre lignes au-devant de l'anus, pour tendre le périnée et diriger plus sûrement l;i pointe du troîs-quarts; ou bien il met ce doigt dans le rectum pour éloigner cet intestin du lieu où se fail la ponelîon; puis 11 porte un trois-quarts clroït , lon^ de sept à huit pouces, dans îe mîHeu d'une ligne qui, partant de latubérosfté dé l'ischion, se terminerait ao rap4ié, deux lignes devant la marge de Tafius^ 14 enfonce d'abord l'instrument suivant une ligne parallèle k l'axe du corps : il en dirige ensuite un peu U poiifte en dedans pour pereer la partie du bas-fond de la vessie située du côté du col de ce viscère. Comme la portion de ce viscère qui a été percée se trouve dans le lieu le plus déclive , et ne change point de position relativement aux autres parties dil périnée, il n'est pas nécessaire d'en* foncer la canule du trois-quarts aussi avant danÀ la vessie que lorsqu'on fait lu ponction au-dessus du pubis : il suflQt qu'elle déborde de quelques lignes dans la cavité de ce viscère pour n'en pas sortir, n y aurait de l'inconvénient h ce qu'elle fût plus enfoncée : son bec, appuyant contre la paroi postérieure de la vessie, ferait souffrir le malade en pure perle, pourrait attirer une inflammation suivie de suppuration, qui. agrandissant 4e trou fait par le trois-quarts, laisserait échapper les urines, et leur permettrait de s'infiltrer dans le tissu cellulaire. On fixe la canule, ou les canules, si l'on en met une seconde dans la première , aux sous-cuisses d'un bandage en double T.

Les parties divisées dans cette ponction sont la peau, beaucoup de tissu cellulaifo et de graisse, le muscle releveur de Tanus et le bas-fond de la vessie près de son col. On peut ouvrir les vaisseaux du périnée et piquer les nerfs qui les accompagnent. La pointe du trois-quarts, dirigée en dehors, peut glisser au côté externe de la vessie; poussée en avaut, elTe peut passer entre ce viscère et lo

mais on est rarement pies parmi les ealculeux que parmi cent

ou par le vagin

obligé d*y avoir recours; les observateurs en fournissent très-peu d'exemples.

Des fongus d^la vessie, — On nomme fongus de la vessie les excroissances charnues , vasculeuses , cellulaires et membraneuses, qui s*élèvent de la paroi interne de ce viscère. Quelques auteurs leur ont donné les noms de tubercule » de caroncule et de squirrhe. Il ne faut pas confondre ces tumeurs avec la carnosité morbiûque ou Tépaississement squirrheux des parois de la vessie. Nous avons rapporté plusieurs exemples de cette squirrhosité. (Voyez la dissertation de M. Rudolph de Bingen, De carnosi^ taie vesicce, Aliorfii^ 1759) , voyez aussi une observation de M. Barry sur une vessie humaine qui pesait trente onces deux gros, dont les parois étaient devenues dures et squirrheuses à la suite d'une fistule, et où Ton ne voyait d'autre cavité qu*un petit espace que l'urine s'était conservé pour son cours {Essais d Edimbourg^ t. i, p. 388). — Les fongus de la vessie ne sont point une maladie rare. Les femmes y^ sont moins sujettes que les hommes. Ces tumeurs ne se rencontrent guère que dans Tâg^e adulte et dans la vieillesse. Morgagni n'en a point vu chez les enfants ni chez les jeunes gens {De sed. ep. 66, art. If). On en trouve presque autant d'exem-

pubis ; trop inclinée en dedans» traverser fa glande prostate; portée en arrière, blesser les conduits déférents, le rectum, la fin des uretères, les vésicules séminales. Tant que la canule reste en place, le malade ne peut marcher, ni rester assis; il est obligé de garder le lit. Ces inconvénients ont fait abandonner cette opération, qui, d'ailleurs, est contre-indiquée par des tumeurs ou autres-affections, très-fréquentes dans cet endroit, à la suite des rétentions d'urine. La ponction de la vessie par le périnée serait peut-être plus sûre, si Ton faisait d'abord une incision profonde à cette partie, comme dans la taille latérale. On porterait le trols-quarls dans ce viscère, après s'être assuré, au moyen du doigt, de la disposition de la prostate, etc. Cette incision préliminaire procurerait uii dégorgement sanguin et ensuite purulent , qui pourrait être salutaire pour Taffection qui a déterminé la rétention des urines; elle préviendrait aussi l'effet de leur infiltration , en leur donnant une voie libre h mesure qu'elles sortiraient de U vessie.

qui, sans avoir de pierres dans la vessie, sont sujets depuis long-temps à des difficultés d'uriner. Le 5 octobre 1791 , M. Deschamps, chirurgien en chef de l'hôpital de la Charité de Paris , après avoir extrait de la vessie par l'opéntion de la taille, à un garçon âgé d'environ douze ans, une pierre de la grosseur et de la forme d'une noix , a senti avec le doigt une tumeur d'une dureté squirrheuse, située à la partie antérieure et IIP peu latérale droite de ce viscère. Cette tumeur, de la grosseur d'une cerise, était lisse, avait une base large, et paraissait excéder d^environ un demipouce le niveau de la paroi interne de la vessie. M. Boyer et moi nous avons aussi reconnu cette espèce de fongus sarcomateux. On ne fit aucun traitement particulier. Cet enfant n*a point eu d'accidents. Il est sorti de l'hôpital le vingtième jour de Topération , étant guéri.

Nous citerons ci-après d'autres observations de ealculeux qui avaient des fongus dans la vessie. — Les fongus de la vessie peuvent se former dans tous les points de sa paroi interne. Ils se trouvent moins souvent à son sommet et à sa partie antérieure qu'à son bas-fond.

Leur siège le plus ordinaire est au trigone et au col de ce viscère. Ils naiS' sent de la tunique interne ou de la partie membraneuse qui tapissel'intérieur de la vessie. On en voit qui sont recouverts par cette tunique, qui ont pris naissance et se sont étendus dans le tissu cellulaire interposé entre elle et la tunique musculeuse. Quelques auteurs ont pris les fongus du col de la vessie pour na gonflement de cette espèce de tubercule charnu et arrondi qui existe quelquefois au col de ce viscère ou à l'angle antérieur du trigone, et que Lieutaud a appelé luette (i), par la ressemblance qu'il

(1) Cette éminence , nommée luette véncale, n'existe que dans un petit nom* bre de sujets. Sur soixante-dix vessies humaines que Morgagni a examinées, il en a trouvé trois qui avaient une excrois* sance de ce cette nature {De sed. ep, 60f art. 12; ep. 76, art. 4, 5, 9). Je n'ai vu aucune trace de cette luette sur la vessie de plusieurs enfants, de jeunes gens, oi sur celle de beaucoup d'adultes des deux sexes et d'âge différent. Quelques-uns de ces sujets avaient les parois de ce tîSt cère très-épaisses, et des colonnes fibreu* ses très-saillantes dans sa cavité. Lors-

DKg MiUDiKS bËB fon» UltflflIRfii.

lui a trouvée, pour la fi^re et les fonctions, avec la partie qui porte ce nom dans le gosier.

La paroi interne de la vessie est quelquefois parsemée d'un grand nombre de petits fongus. M. Desault a vu toute la cavité de ce viscère remplie de ces tubercules. Lobstein a trouvé dans la vessie d'un vieillard trois excroissances fongueuses qui bouchaient le col de ce viscère. La prostate était très-grosse et dure {Diss, dt dysuria, Argentor.^ 1779). Il y avait, dit fiartholin, deux tubercules squirrheux à l'orifice du col de la vessie d'un vieillard. Ces excroissances cédaient à l'introduction de la sonde ; mais dès que cet instrument était retiré, elles se relevaient, se rapprochaient et bouchaient cet orifice (Anat, cent, î, hist. 62, p. 243. — Un homme, iffé de cinquante-deux ans, fut transporté à l'Hôtel-Dieu de Paris en avril 1774, pour être traité d'une rétention d*urine. Oa eut de la peine à introduire l'algalie dans la vessie; il s'en écoula beaucoup d*urine et du sang. Le malade ne put garder la sonde plus de cinq heures. Dès qu'elle fut ôtée, les douleurs vives qu'elle lui causait à la vessie, le frissonnement, les mouvements coQvulsifs qu'il éprouvait par tout le corps, diminuèrent. Il urina naturellement pendant la nuit , mais en rendant peu d'urine. Le lendemain la rétention fut complète ; on fut obligé de le sonder dans la soirée. L'évacuation de l'urine le soulagea ; mais les symptômes d'irritation, de spasme, se renouvelèrent. On tâcha de les combattre par les fomentations sur le ventre, en ôtant la sonde ; ce fut en vain. Les frissonnements, la lièvre, le délire, précédèrent la mort du Balade. J'assistai à l'ouverture du corps. On trouva la vessie élevée jusqu'à l'om* ^ilic, et remplie d'urine, ses parois peu

4u'on rencontre un tubercule à l'angle antérieur du trigone vésical , l'éminence qu'il forme peut s'élever de quatre, six ou huit lignes au-dessus du niveau de la Vessie; elle disparaît insensiblement en s'a Tançant vers le vérumontanum : sa largeur s'étend quelquefois de quatre ou six lignes; sa surface est tantôt lisse, tantôt inégalement bosselée; sa couleur blanch&tre et sa consistance plus ferme Oue celle de la vessie. Elle parait fornaée d'un tissu fibreux, serré, continu el seni'blaUe à çeloi de la prostate.

épaisses, sa tunique interne rougeÀtre et parsemée de petites taches livides, et trois tubercules charnus situés à l'entrée du col de ce viscère. Le plus gros de ces tubercules, de la forme et du volume d'une cerise, répondait vers la pointe antérieure du trigone ; il naissait du tissu de la vessie par un pédicule épais; il était très-mobile d'avant en arriére, pouvait s'abaisser et se relever. Les deux autres étaient situés latéralement près de l'orifice du col vésical, visà-vis l'un de Vautre, étaient moins gros, peu mobiles; ils avaient une base plus large que celui du milieu , et paraissaient continus avec la prostate. Les reins très-tuméfiés contenaient de l'urine purulente. La vessie étant séparée du bassin, j'ai fait en présence de quelques élèves l'examen anatomique des trois tubercules. Leur surface était rougeâtre; on y distinguait des vaisseaux capillaires. Leur substance blanchâtre présentait un tissu membraneux assez dense :

celui du tubercule mitoyen se continuait avec la substance du trigone , sans s'étendre dans la tunique musculeuse , ni dans la prostate. Les deux autres tubercules avaient une continuité de substance bien marquée avec les parties latérales de cette glande, et étaient recouverts par la membrane qui tapisse le col vésical et le commencement de l'urètre ; leur tissu était plus dense et plus ferme que celui du gros tubercule. Il n'existe le plus ordinairement dans la vessie qu'un seul fongus, soit au corps de ce viscère, soit à son col. Quelquesuns prennent un volume considérable , d'autres restent petits. Morgagni a vu au col de la vessie d'un vieillard une protubérance piriforme, blanchâtre, un peu plus grosse que la caroncule sémi^ nale ou le vérumontanum , avec lequel elle se prolongeait {De sea. ep. 57, art, 80;. Un laboureur âgé de soixante-quinze ans en avait une dans ce même lieu, qui était arrondie, de la grosseur d'un médiocre grain de raisin, et recouverte par la tunique interne de la vessie [ep, 4i, art, 18; ep, 45, art, 24). Morgagni en a aussi trouvé de la grosseur d'une cerise iep, 66, art. 6), du volume d'une fève \ep, 42, art. 13). La vessie d'un homme âgé de soixante ans contenait une tumeur squirrheuse, très-dure, de la grosseur d'un oeuf de poule, et qui pesait deux onces {Fahr. Hildan, cent, % obs. 65).

rious avons cité l'exemple d'un fongus de la forme et du volame d'une grosst

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«AMi

. Colme Slotêa a rapporté ï Fa* brice de HiMeo qu'an noble avait tous les symptômes d'une pierre dans la vessie, et que par le nioyen de la sonde on n'«vait jamais pu y découvrir la présence d'aucun calcul. Après la n>ort du malade, on trouva dans la vessie une tumeur dure qui avait pris un tel accroissement , qu'elle ea remplissait toute la capacité ; à peine y avait-il un espace pour le cours de l'urine, des uretères vers l'urètre. (Uildan. de UihoL vcsicte ^ p. 711.)

Quelques fongus de la vessie naissent d'un pédicule étroit ; d'autres ont une base large. La plupart ont une surface lisse ; quelquesHins présentent des tubercules, des iuégalités. Ceux qui ont un petit pé^cule s'élèvent ordinairement de la tunique interne de la vessie , et sont mobiles ; situés près de son col, ils for-* ment une espèce de valvule qui s'abaisse et se relève. Les fongus qui se forment dans l'épaisseur de la tunique interne de la vessie, ou sous cette tunique, ont «ne base plus ou moine étendue. Presque tous les fonirus ou tubercules durs que Morgagui a trouvés au ool de la vessie des hommes, étaient continus avec la prostate , et lui ont pa4*u tirer leur origine de cette glande. {Dt std. tp^ ^7, KU 42, 48, arU a<0, 18, 13, 24.)

Parmi ces lonfpuf, les «os sont mollasses ; les autres, plus ooosistants, acquièrent q«ielquefots la dureté du squirrl^, du cartilage. A l'ouverture de la vessie d^un homme qui avait été sujet è la difficulté d'uriner, et an piasement de sang par in* tervalks, j'ai trouvé à la base du trigooe un fongus du volume d'un «uf de poule: sa surface était mollasse , rougeâtre et vascttleuse ; sa substance blaocbâtre devenait d'un tissu phis dense et plus serré en approchant de«a base, qui était confondue dans les tuniques de la vessie et avait une appavenoe «qutrrheuse. Za* cutus rapporte qu'après la mort d'un homme dont on avait attribué les vioktttei douleurs qu'il ressentait ea urinant à la présence d'«ine pierre dans k vessie on trouva dans ce viscère uoe masse de chair si dcue, qu'on eut de la peine à l'inciser *, il y avait anssi près du ool vé- Mcal «ne tumeur de la grasseur d'un ceuf d'oie, et remplie de matière visqueuse et épaisae (Prax, Uù, 2, oùs, 7 1 ). La plupart des sarcomes qui naissent aotts la tuniqne interne de la vessie sont 4'iine consistaiice .presque aemUaUe à «tte de la yirmàiU. fia «énÉtat à h

pression du doigt, sont rénllentc, et m peuvent être percés par les sondes d'un petit diamètre , qu'en employant uoa grande force. Ces tumeurs, ainsi que nous l'avons dit, dégénèrent quelquefoif en carcinomes , et causent des maux affreux. On a trouvé des graviers ou dcf concrétions urinaires sur des fongus mol* lasses , et dont la surface présentait def inégalités. En 1776, M. MontagnoUf dû* rurgien è Nîmes, fut appelé pour sonder un homme de soixante-cinq ans qui avait les symptômes de la pierre. U eut de la peine à faire pénétrer la sonde dans la vessie, à cause d'une résistance qu'il éprouva au col de ce viscère. Ayant introduit cet instrument, il sentit un corps dur qui rendait obscurément le son d'mia pierre. Quelques jours après, il entendit distinctement le son qui résulte du eboa d'une sonde contre un corps pierreux ; mais la faiblesse du malade empêcha de tenter l'opération de la taille. Après la mort on trouva dans la vessie un ibngttfi de la grosseur d'un petit ceuf, dont la surface inégale était incrustée de graviers.

Il est moins rare de rencontrer dani la vessie des pierres mobiles ou enkys* tées, et compliquées de fongus. On voit même des fongosilés vasculaires s'iminuer entre les inégalités de la surface de ces calculs. Cette disposition a trompé quelques chirurgiens et leur a fait croire qu'il existait des pierres adhérentes aux parois de la vessie , mais cette adhérence n'est qu'apparente ; c'est , pour ainsi dire, une espèce d'engrenure , il n'y a aucune continuité entre les partia molles et les calculs. Si la tumeur foo* gueuse est placée au col de la vessie, ks pierres peuvent séjourner dans un sa* foncement plus ou moins profond de oi viscère, derrière l'éminence fongueuse; elles sont difficiles è reconnaître par la sonde, à moins qu'on ne les soulève au fi»oyen 4u 4oigt introduit dans le rectum, ou qu'on ne tâche de les déplacera l'aide d'injections dans la vessie. U eomptfcation de pierres et <te fo«gus eit erdinaireatent très -dangereuse. La pla** part des cftlculeui qui ont subi l'opération de la taille en pareille occorreneCi sont morts.

On ne connaît pas la cause qui produit les fongus de la vessie. Us se forment de même que ceux qu^on voit s'élever dans les oreilles, les narines, l£ vagin , l'aAus. On ignore dgilement ks signes qui ponumaiit «ttattor l'ciialMi

MES MALiBlBS Mi miES UBlNAimlf.

témes «ont très-itlusoireft. Situés au delà du col de la vessie, et parvenus au yo* lame d'un œuf, les fongus peuvent gêner Faction de ce viscère, ralentir rexerélioa de lettrine sans en intercepter lo cours* Qu'ils soient irrités , ils causeront des douleurs vives; quekiuelbis analogues à celles de la pierre , il se manifestera des symptômes d'iniammation semblables à ceux qu'elle prodoit lorsqu^l n'y a pas de feiM;osité : leur irritation peut exciter une sécrétion abondante de mucus , et teudre les urines visqueuses, puriformes; leurs vaisseaux peuvent se rompre ou laisser transsuder le song dans la vessie, d'où s^ensuivra le pissement de sang :

mats ces accidents n'annoncent pas la présence d'un fongus. On ne peut guère tirer plus de lumières des effets de ces protubérances quand elles se trouvent au col de la vessie. Celles-ci , agissant sur l'orifice de cette partie , causeront la difficulté d'uriner, et successivement la rétention de l'urine. Les symptômes de cette dernière maladie ne donneront au»

cun indice de la cause qui la produit, ou ces indices seront très-équivoques. Mais en remplissant l'indication curative que présente la rétention de Turine, ou en procurant l'écoulement de ce liquide au laoyen de l'algalie introduite dans la ves^ sie, ne pourra-t-on pas parvenir à la eoDoaissance de la fongosité vésicale?

Supposons que le canal de l'urètre soit libre jusqu'au col de la vessie, et que le chirurgien éprouve à ce col une grande résistance pour porter la sonde dans ce viscère 2 il discernera difficilement si l'obstacle provient d'un fongus qui obstrue le col, ou du rétrécissement ]de celte p.irtie causé par Tépaississement et le racornissement de ces parois, par l'endarcissementde la prostate; même quand il introduirait le doigt dans le rectum pour reconnaître l'afTection de cette glande, qui est souvent tuméfiée et augmentée de volume lorsqu'il existe de pareilles excroissances vésieales. Admettons que la résistance soit surmontée, ou que k sonde pénètre sans beaucoup de difficultés dans la vessie , le contact de cet instrument sur ces protubérances peut bien faire soupçonner leur présence, parce qu*on sent qu'il rencontre quelque cbose d'extraordinaire qui te soulève ou qui le fait dévier de côté, et qui offre une résistance particulière ; mais le racornissement de ce viscère, des brides ou des colonnes dures dans sa ca^

▼ké, des tttttéurs dt l«il« autre iu^bu% formées dans T^îsseur de ses parois e€ dans les parties qui l'environnent peu* vent en imposer, et rendent très-équivoque le rapport de la sonde. Le diagnostic de ces fongus est donc obscur. Ce n'est qu'après la mort des malades qu'on a des connaissances positives sur rexia^ tence , le siège et la nature do ces ex^ croissances.

On n'est pas plus avancé sur le traito* ment de cette maladie. Tous les remèdes internes sont impuissants. En vain aurait-on recours à ceux qu'on nomme fon* dants, aux alcalins, etc. Les Injections dans la vessie sont, ou trop faibles pour opérer un effet marqué , ou trop fortes pour qu'on n'ait rien à craindre de leur action sur les tuniques de ce viscère.

Lorsqu'on présume l'existence d'un fon^ gus dans la vessie, les vues générales de curation doivent tendre à tenir libre le cours de l'urine et à empêcher l'accroissement de la tumeur, la dilatation de ses vaisseaux ou leur varicosité , et sa dégé* nérescence en carcinome. Il est donc utile que les malades évitent tout excès dans leur régime de vie ; les exercices immodérés , les secousses du corps, les grands efforts de la respiration, les plaisirs vénériens, tout ce qui peut irriter la vessie. Ils auront soin d'entretenir la li* berté du ventre, de prendre des bois»

sons légèrement diurétiques , de satisfaire le besoin d'uriner, et auront l'at» tention de pisser debout. Si les urines coulent difficilement, ils feront un usage fréquent d'une sonde de gomme élastique, surtout le matin et le soir, lorsqu'ils seront couchés , et ils emploieront par préférence une grosse sonde à celle d'un petit diamètre; elle sera suffisamment longue pour dépasser la tumeur située au eol de la vessie. — Un sexagénaire était sujet à des difficultés d'uriner, et quelquefois à la rétention de l'urine. Appelé pour le sonder, je n'ai pu y parvenir qu'en employant nne sonde très-longue et d'un gros diamètre. Porté au delà du bulbe, cet instrument parcourait un trajet d'environ trois pouces, pour entrer dans la vessie, et Ton sentait que son bec était soulevé du côté du pubis et dévié à droite. La prostate ne m'ayant point paru très-tuméfiée, autant qu'il était possible d'en juger par le doigt introduit dans le rectum» j'ai présumé que la difficulté d'uriner provenait d'une tumeur fongueuse située au col de la vessie. Cet bomme était fort irritable ; il ne pouvait

garder long-temps la sonde. Après l'a- Toir sondé plusieurs fois, je lui appris A faire usage d'une sonde de gomme élastique avec un mandrin de plomb qui en remplissait exactement la cavité. Il s'en servait toutes les fois qu'il éprouvait de la peine à uriner. Ses urines étaient quelquefois claires , souvent sanguinolentes, d'autres fois très-glaireuses. Quoiqu'il se sondât assez facilement, il craignait de prendre des boissons pour ne pas surcharger sa vessie. Il a vécu plusieurs années dans cet état, et il est mort d'une maladie de poitrine. A l'ouverture de son corps, j'ai trouvé sa vessie épaisse et ample ; elle contenait près de son col, et un peu du côté gauche , une tumeur sarcomateuse à base large de la grosseur d'un petit œuf. La substance de cette tumeur, formée dans l'épaisseur du trigone, était compacte, analogue à celle de la prostate, et se continuait avec le bord postérieur de cette glande. Sa surface présentait des vaisseaux gonflés de sang, comme ceux du plexus veineux qui environne le commencement de Turètre.

Quoique ces espèces de sarcomes du col de la vessie offrent une grande résistance à l'introduction des algalies , on doit tenter l'usage des sondes longues et d'un gros diamètre avant d'avoir recours à celles qui en ont un petit. J'en ai vu plusieurs fois de bons effets en forçant robstacle dans la direction du canal urinaire. £n mai 1779, j'ai été appelé à £tampes pour un homme d'environ soixante-dix ans qui avait une rétention d^urine. Il était dans le délire , il avait des mouvements convulsifs et d'autres symptômes fâcheux. Plusieurs chirurgiens avaient essayé de le sonder : on avait introduit avec force une algalie d'une longueur et d'un calibre ordinaires, mais il ne s'écoula point d'urine ; la sonde retirée, il sortit beaucoup de sang de l'urètre. Quelques heures après, on éprouva en vain l'effet d'une autre sonde. Instruit de ces faits , j'employai une algalie beaucoup plus longue et plus grosse. Parvenu vers le col vésical , je dirigeai la sonde sous l'arcade du pubis , en appuyant et en forçant la résistance que j'éprouvai à son passage vers la vessie. Je vins à bout d'y pénétrer. 11 s'écoula beaucoup d'urine et de sang. Le malade fut soulagé. J'assujettis la sonde après avoir fait quelques injections pour débarrasser ce viscère des caillots de sang qu'il me paraissait contenir. L'usage de ces injections fi^t coatii^ué. Le |ende

TftAITK

main le malade eut de nouveaux accès de fièvre, et il mourut le troisième jour de l'introduction de la sonde dans la vessie. MM. Buttet et Dureuil ont fait l'ouverture de son corps. Ils ont troavé au col de la vessie une tumeur sarcomateuse , grisâtre , du volume d'un petit œuf de poule, formée entre les membranés de ce viscère ou de son trigone, et qui était d'une substance semblable à celle de la prostate. Ils remarquèrent à sa partie antérieure et près de sa base un trou fait par la sonde, lequel formait l'entrée d'une fausse roule prolongée dans le milieu de la substance de la tumeur, sans pénétrer, à sa partie postérieure, dans la cavité de la vessie. Ils n'aperçurent pas de vaisseaux sanguins à la surface de la tumeur, ni de varices à la paroi interne de la vessie, qui était dans un état phlogosé, et qui contenait des caillots de sang noirâtres peu volumineux et peu solides. Derrière cette tumeur était un enfoncement en forme de cul-de-sac produit par un prolongement de la paroi postérieure de la vessie. Si le chirurgien qui apporté avec force la sonde dans la tumeur du col de la vessie eût enfoncé plus profondément cet ia»

slrument ou en eûtemployé un plus long, il aurait probablement pénétré dans la cavité de ce viscère ; il lui restait à peine un quart de l'épaisseur du sarcome à pe^ forer pour porter le bout de Talgalie dans le réservoir de l'urine. On trouve dans une Dissertation de Lugwig, imprimée à Leipsik en 1761, sur Tischurie produite par les tumeurs de la vessie, un fait analogue à celui que nous venons de rapporter.

Un homme de soixante-trois ans , vigoureux, d'une bonne constitution, qui n'avait jamais eu de symptômes vénériens, se plaignait quelquefois de difficultés d'uriner; il ne pouvait rendre promptement, le matin, l'urine contenue dans la vessie. Quelque temps après , il eut une ischurie complète qui dura jusqu'à sa mort. Il n'y avait ni tumeur, ni dureté au périnée. On avait tenté de sonder le malade , et l'on était parvenu, par une pression modérée, à surmonter en partie l'obstacle que l'oa sentait au col de la vessie : mais le stylet retiré de la sonde, il s'écoulait quelques gouttes de sang sans urine et sans que le malade exprimât de douleur. On éprouva sans succès l'effet de différents remèdes, la vessie se tuméfia de plus en plus par la rétention derurioe;la0evre

DEg MALADIES DES YOIEfl UBINIIRES.

aaçmenta avec une sueur qui a^ait l'odeur d'urine, et le malade naourut le cinquième jour. A l'ouverture de l'abdo* men on trouva les viscères sains, les intestins gonQës d'air; la vessie était plus flasque après la mort, ou moins tendue que pendant la vie : elle contenait cependant une grande quantité d'u* rioe. On ne découvrit aucune affection dans les reins ni dans les uretères. La section cruciale de la vessie laissa voir deux tumeurs situées devant le col de ce viscère : la plus petite , de la grosseur d'une aveline, placée presque dans le milieu et un peu à droite de l'oriÂce de ce col , avait une ba^e assez large ; la plus grosse, du volume d'une noix, située plus à gauche , s^élevait sur une base un peu étendue. Ces tumeurs, denses au toucher, résistantes, d'une surface inég^ale, avaient les caractères de fougus. On découvrit dans la tumeur la plus grosse une ouverture qui avait été faite par la sonde. Il n'y avait aucun vice ni marque d'inflammation dans le col de la vessie , au vérumontanum ni dans toute l'étendue de l'urètre. Celte ouverture, pratiquée dans le fongus, aurait conduit la sonde dans la cavité de la vessie, si cet instrument eût été plus longuet enfoncé avec une force suffisante en le dirigeant suivant les rapports de l'urètre et du col de ce viscère avec sa cavité remplie d'urine. Que les chirurgieos timides , ou qui craignent d'employer la force convenable à l'introduc- (ion de la sonde dans la vessie, se servent d'abord d'une algalie d'un gros diamètre et à longue courbure ; ils seront moins exposés à faire uue fausse route , et parviendront peut-être plus facilement à conduire la sonde dans la vessie. Fabrice de Hilden a publié sur cet objet et sur les effets des fongus de la vessie une observation assez intéressante pour en donner tous les détails.

Un homme âgé de plus de quatrevingts ans se plaignit de coliques et de suppression d'urine à la suite d'un excès de boisson de vin nouveau. Il resta douze jours sans prendre aucun remède. Les accidents Tobligërent enfin d'appeler à ion secours Fabrice de Hilden ; ce fut le 24 novembre 1G06. Ce célèbre chirurgien le trouva dans un accès de fièvre avec douleurs excessives, prostration de forces, tension, rénitence, dureté et tuméfaction du ventre depuis l'os pubis jusqu'aux régions épigastrique et hypocbondrlaque^ à peu près comme dans la

grossesse. Il lui introduisit uue sonde dans la vessie, d'où il s'écoula cinq livres quatre onces d'urine. La tumeur du ventre s'affaissa, et le vieillard fut soulagé* On employâtes émollienls, les adoucissants, etc. Le lendemain Fabrice sonda de nouveau le malade , et il ne sortit point d'urine; la douleur augmenta ainsi que la tension du ventre. Le 26, nouvelle introduction de la sonde dans li vessie, évacuation de stx livres d'urine, cessation de la douleur et de la tension du ventre. Le 27, il s'écoula encore six livres d'urine par le moyen de la sonde, que Fabrice réintrodubait toutes les fois qu'il fallait évacuer ce liquide. Le S8 y après l'issue de quatre livres quatre onces d'urine , il parut environ une once de matière puriforme ; le soir , il sortit quatre livres d'urine : et Fabrice ajoute qu'il s'écoula celte fois beaucoup de sang, de même que dans les circonstances précédentes. Le S9, il y eut dans la matinée quatre livres six onces d'urine et un verre de pus ; le soir, quatre livres huit onces d'urine et peu de pus. Le 30, deux livres d'urine et beaucoup de sang qui parut venir de la rupture de quelques veines vésicales. Avant de terminer le récit de cette maladie, Fabrice dit qu'il était difficile d'introduire l'a'galie dans la vessie ; et qu'il n'a jamais pu y péné-> trer avec une sonde grêle et d'un petit diamètre, à cause des obstacles qui se trouvaient au col de ce viscère : tandis qu'il faisait entrer plus facilement et avec moins de douleur une algalie delà grosseur d'une plume de ciguë , parce qu'elle ouvrait et dilatait ce col qui était rétréci par une tumeur squirrheuse si« tuée derrière son orifice. Le l^^^ décembre y les obstacles du col empêchèrent l'introduction de la sonde. On eut recours aux lavements, aux fomentations, aux demi-bains. Le soir, le malade étant dans le bain, urina spontanément, et fut soulagé. Le 2, il prit le matin deux gros de térébenthine ; il rendit abondamment de l'urine et une matière épaisse, blanchâtre et très-fétide. Le 3 , mêmes remèdes et même état du malade ; cependant la région de la vessie restait élevée et dure. Cet état a continué pendant quinze jours : puis la tumeur de cette région s'est affaissée insensiblement, les urines sont redevenues claires et moins fétides ; elles sont sorties sans difficulté, mais involontairement. Le 6 janvier 1607, le malade a eu une légère diarrhée qui a subsisté quatre ou duq jours. Le 9 , les

thà\tà

urines se sont écoalëea par l'anus^ Untèt seaîest, tan tôt mêlées avecles eicn'mentsj et il n*en sortit plus par l'urètre. Open* liant le malade ne ressentait aucane ôo\ileur, ses forces se soutenaient , il avait de l'appétit. Le 18 , il eut une toux sèche , ses forces et son appétit diminué^ i*ent, et il mourut paisiblement le 30 janvier t ou le soixante -dix-huitième jour après la première attaque de sa maladie. A Couverture du corps on trouva dan»

là vessie une tumeur squirrheuse, adhé-* rente au col de ce viscère, de la grosseur d*un œuf de poule, et du poids de deux énees. On aperçut aussi un ulcère rond qui communiquait de la cavité de ce vis« cère dans le rectum. Le corps de la vessie près de son col était livide, de même que cet intestin. Les deux reins, d'une grandeur extraordinaire, présentaient à l'intérieur beaucoup de vésicules remplies de sérosité. ( Cent^ 3 , obs. 65. i». 136.)

Il est peu de faits sur les fongus de la vessie qui donnent autant de connais* aance des effets progressifs de ce mal accompagné de rétention d*urine, que ce<* lui dont nous venons de donner les détails. La remarque de Fabrice sur la f référence des sondes à gros diamètre , mérite toute Tattention des chirurgiens.

Mais lorsque la tumeur sarcomateuse occupe une partie du col de la vessie, mi en obstrue tellement roriAce, qu'elle t'oppose au passage de l'instrument ; on ne peut quelquefois le faire pénétrer dans ce viscère, sans se frayer une roule dans la substance de la tumeur, en sut«» vant la direction du canal urinaire. Lalaye s'est servi avec succès d'une sonde à dard pour traverser ou perforer ces sortes de^ tumeurs qui causaient la rétention de Turlne, et qui s'opposaient à Tiotroduction des algalies ordinaires dans la vessie. Voici un fait importani (}u*il nous a rapporté. — Âstruc , après avoir éprouvé long temps des difficultés d'uriner^ eut une rétention complète d'urine. Il fit prier Lafaye de venir !• sonder. Ce chirurgien, après plusieurs tentatives infructueuses avec des sondes de différent diamètre, jugea par l'intro* duction du doigt dans le rectum , et par la résistance que les sondes éprouvaient vers le col de la vessie, que Tobstacle provenait d'une tumeur située dans cette partie. Il se décida pour lors è le franchir par le procédé suivant. Il prit une algalie légèrement courbe , ouverte seulement pur les drax ettrétaités^ et qui

contenait un stylet fert eu Àiandrîa d'argent , terminé extérieurement d*uik e6té par un anneau, et de l'autre p»r m dard ou poinçoin triangulaire , qui ei« cédait d'environ quatre lignes l'ouverture de Talgalie. Avant d'introduire M sonde dans 4*urèlre , il tint le manéria retiré à peu près d*un pouce de Teitrénité interne de eet instrument, et il evi soin de ne point agir sur ranneau éit stylet pendant l'introduction deTalgalie dans ce canal. La sonde étant parvenue h l'obslacle , Lafaye introduisît le doigt index profondément dans le rectum pour la diriger vers la vessie , et éviter de la par ter entre la prostate et cet intestin; puis il poussa le mandrin jusqu'à eel obstacle et, voyant que l'anneau du stylet n'excédait plus le niveau de l'ouver^ ture externe de la sonde qu^à peu prb de la longuenr du dard ou de quatre li** gnes , il l'enfonça avec force et, poctani en même temps la sonde dans la direelien du col de la vessie , il traversa les parties rénitentes et parvint dans la cs' vite de ce viscère : ce qu'il reconnut par le défaut de résistance que la sonde éprouva, et par une espèce de liberté dont jouit alors le bout interne de eet instrument. Le mandrin étant retiré, il s'écoula par la sonde beaucoup d^nrine.

On assujettit cet instrument , et on se le retira qu'au bout de quinze jours.

Lafaye en substitua un autre d'un ploi gros diamètre; et lorsque les urines commencèrent k s*éoouler entre la sonde et l'urètre, il ne Tintroduisit plus que le matin et le soir pour vider entièrefflent la vessie. Enfin Astruc put s'abstenir pendant quelque temps de l'usage de Talgalie. De ueuvelles rétentions à'vt* rine survinrent. Il n'y avait que Lafaye qui pât y remédier. Il se servait d'usé sonde ordinaire. Quand elle était par* venue au col de la vessie , il la dirigeait du côté gauche, seule route que Ton pouvait suivre pour pénétrer dans ce viscère. Astruc vécut encore dix as* nées sujet à des difficultés d'uriner, et obligé d'avoir souvent recours à ^ sonde. Après sa mort, sa vessie fut oa** verte. Lafaye y trouva un fongus sarcomateux , dur, rénitent , de la grosseaf du poing, dont les deux tiers se voyaiest dans la cavité de ce viscère, et fastre tiers s'étendait dans le col vers le té* rumontanum. Il vit la route qu'il avait feite avec la sonde sur la partie latérale gauche de cette tumeur, et par laquelle les «rkies i^écoukieiit.

^ Le succès que Lufaye a obtenn par le moyen de !n sonde à dard, pourrait déterminer les jeunes ckimrgiens à se ser- TÎr de cet instrument lorsqu'ils ne partiendraîent point à franchir avec l'ai* galie ordinaire les obstaeUs qui s'op-»

poserarent à son introduction dans la vessie. Il convient de leur indiquer les principaux inconvénients de cette sonde.

te?e exige une force d'impulsion presque aussi grande que ceWe qui est ndeessaire pour faire pénélref l'algalie m(Hi.«>st à travers les obstacles du col de la Vessie. Si elle n'est pas employée par une main très-exercée au cathétérisme , et si Ton s^écarte de la direction du canal urinaire, la déviation du dard hors de la route convenable peut causer des accidents fâcheux , en bleisant des vaisseaux, des intestins, et en favorisant f infiltration et î'épanchemenl de l'urine dans le bassin : et le chirurgien expérimente qui conduit cette sonde jusque dans la vessie, n'a-t-il pns à craindre de Vj enfoncer trop avant et de percer les |iaroisde ce viscère? Comme ce dard, en forme de poinçon triangulaire à sa

S ointe , est vissé ou soudé à Textrémité n stylet de la sonde, ne serait-ce pas un accident bien malheureux que, se cassant ou se séparant du stylet pendant le temps de son introduction , il restât fiché dans les parties qu'on se proposerait de traverser? Ces inconvénients ont sans doute éloigné les ehirurgiens de l'usage de la sonde à dard. Ils préfèrent avec raison l'algalie mousse, grêle, et d'une telle épaisseur de parois qu'elle ne plie pas contre les obstacles du canal urtnaîre : mais pour employer celte espèce d'algalie, il faut une grande expérience et une longue habitude de sonder ; il .faut aussi être éclairé des lumières de Tanalomie pour suivre la direction du col vésical, laquelle varie souvent par l'état pathologique de l'urètre , par les tumeurs de la prostate ou df*s parties voisines , par des fongus situés vers le sphincter de la vessie, et par la rétention de l'urine dans ee viscère» Ces dispositions vicieuses rendent quelquefois impraticable l'introduction de Falgalie , ou si on la force de pénétrer dans la vessie, il peut s'ensuivre des accidents sinistres. Je crois devoir rapporter ici quelques faits qui me sont propres.

Un homme de cinquante- cinq ans avait une rétention d'urine qui me pa«* rul provttkir d'un rétrécissement du c<^